Клініко-імуно-морфологічне обґрунтування застосування системних і топічних імуномодуляторів в комплексному лікуванні хворих на атопічний дерматит

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

“ІНСТИТУТ ДЕРМАТОЛОГІЇ ТА ВЕНЕРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ”

УДК: 616.516.5-076-091.8-085.262.1-085.37

КЛІНІКО -ІМУНО-МОРФОЛОГІЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ СИСТЕМНИХ І ТОПІЧНИХ ІМУНОМОДУЛЯТОРІВ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА АТОПІЧНИЙ ДЕРМАТИТ

14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

САФРОНОВА ЯНІНА МИКОЛАЇВНА

Харків - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: кандидат медичних наук Рижко Павло Петрович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри соціальної медицини, управління та бізнесу в охороні здоров'я.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Дудченко Микола Олексійович, Українська медична стоматологічна академія, завідувач кафедри шкірних та венеричних хвороб з курсом судової медицини;

доктор медичних наук, професор Романенко Всеволод Миколайович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, професор кафедри шкірних та венеричних хвороб.

Захист відбудеться “26” травня 2010 року об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.603.01 при ДУ «Інститут дерматології та венерології АМН України» за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут дерматології та венерології АМН України» (61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9).

Автореферат розісланий “15” квітня 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

канд. фарм. наук, с. н. с. Т.Д. Носовська



АНОТАЦІЯ

Сафронова Я. М. Клініко-імуно-морфологічне обґрунтування застосування системних і топічних імуномодуляторів в комплексному лікуванні хворих на атопічний дерматит. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби. ДУ «Інститут дерматології та венерології АМН України». - Харків, 2010.

Дисертація присвячена вирішенню актуальної наукової задачі, що полягала у підвищенні ефективності діагностики та лікування хворих на атопічний дерматит на підставі з'ясування патогенетичної ролі дисфункції місцевого та системного імунітету.

Подані нові відомості, що дають більш широке уявлення про патогенез атопічного дерматиту. Імуногістохімічним методом вперше вивчені особливості місцевих імунних реакцій шкіри хворих на атопічний дерматит в залежності від ступеня тяжкості захворювання. Виявлені особливості колагеноутворення та апоптозу епітеліоцитів шкіри хворих на атопічний дерматит. атопічний дерматит імунний дисфункція

На підставі виявлених порушень, розроблено та науково обґрунтовано метод комплексного лікування хворих на атопічний дерматит з використанням системного і топічного імуномодуляторів - імунофану та еліделу. Вивчена динаміка показників системного імунітету та імуноморфологічних параметрів шкіри хворих на фоні лікування, показана висока терапевтична ефективність запропонованого методу.

Ключові слова: атопічний дерматит, імунітет, патогенез, системний і топічний імуномодулятор, імуноморфологія, лікування.



АННОТАЦИЯ

Сафронова Я. Н. Клинико-иммуно-морфологическое обоснование применения системних и топических иммуномодуляторов в комплексном лечении больных атопическим дерматитом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 - кожные и венерические болезни. ГУ «Институт дерматологии и венерологии АМН Украины». - Харьков, 2010.

Диссертационная работа посвящена решению актуальной научной задачи, в основе которой лежит повышение еффективности диагностики и лечения больных атопическим дерматитом путём выяснения патогенетической роли дисфункции местного и системного иммунитета.

Работа выполнена по результатам обследования 104 больных атопическим дерматитом в стадии обострения в возрасте от 15 до 36 лет. У всех больных дерматоз имел хроническое рецидивирующее течение. Легкая степень тяжести определена у 19,2% больных, средняя - у 56,7% больных, тяжёлая - у 24,1% больных.

В диссертационной работе изучались изменения иммунного статуса больных атопическим дерматитом как на системном, так и на местном уровне. Представлены новые сведения, дающие более широкое представление о патогенезе АД. Впервые иммуногистохимическим методом изучены особенности местных иммунных реакций в коже больных АД при разных степенях тяжести заболевания. При этом отмечалось преобладание CD4- лимфоцитов среди элементов воспалительной инфильтрации, отложение иммунных комплексов, содержащих IgE и С-3 компонент комплемента, на базальных мембранах сосудов всех групп больных, а также недостаточность CD8-супрессоров и CD16-макрофагов на фоне усиленной экспрессии HLA-Dr-антигена при средней и тяжёлой степени заболевания.

В зависимости от степени тяжести АД выявлены особенности коллагенообразования в коже больных. Показано, что при средней и тяжёлой степени заболевания наблюдались фибриноидные изменения с набуханием интерстициальных коллагенов I и III типов, фрагментация коллагена III типа, что является проявлением дезорганизации соединительной ткани.

Впервые изучена степень выраженности апоптоза в коже больных АД, выявлено увеличение апоптозного индекса пропорционально тяжести течения заболевания.

При исследовании системного иммунитета у больных АД в период обострения выявлено выраженное нарушение иммунного баланса только при средней и тяжёлой степени заболевания. Наблюдается достоверное (p<0,05) снижение пула общих тимусзависимых клеток (53,4±2,1% - при средней степени и 49,7±1,07% - при тяжёлой), перераспределение субпопуляций еффекторных Т-лимфоцитов и признаки несостоятельности В-системы, которые проявляются знижением абсолютного количества В-лимфоцитов и определяют дисбаланс сывороточных иммуноглобулинов с дефицитом иммуноглобулинов классов G, A и гиперглобулинэмией Е.

На основании выявленных нарушений разработан и впервые обоснован метод комплексного лечения больных АД с использованием средств системной и топической терапии иммуномоделирующего действия, препаратов Иммунофан и Элидел соответственно. Иммунофан назначался в виде 0,005% раствора по 1мл в/м через день, 5-10 инъекций на курс лечения в зависимости от тяжести заболевания. Препарат Элидел назначался в виде 1% крема дважды в день до достижения выраженного клинического еффекта.

Перед началом лечения больные были распределены на подгруппы в зависимости от метода терапии. I группа состояла из 50 человек, которым назначали традиционную терапию (антигистаминные, гипосенсибилизирующие препараты, ферменты и пробиотики, а также топические кортикостероиды). Во II группе было 54 человека, которые наряду с традиционной терапией получали парентерально Иммунофан (при среднем и тяжёлом АД) и наружно 1% крем пимекролимуса (при легком и среднем АД).

Использование предложенного метода показало високую терапевтическую эффективность по сравнению с традиционным лечением (клиническое выздоровление и значительное улучшение достигнуто у 94,5% больных по сравнению с 82,0% больных, получавших традиционную терапию), способствовало сокращению длительности лечения в 1,5 раза, удлинению ремиссии и более легкому течению обострений, частота которых снизилась в среднем в 2,1 раза, а длительность - в 2,3 раза.

Позитивный клинический результат лечения больных АД сопровождался нормализацией иммунологических показателей крови и иммуноморфологических параметров кожи.

Ключевые слова: атопический дерматит, патогенез, системний и топический иммуномодулятор, иммуногистохимия, иммунитет, лечение.



ANNOTATION

Safronova Y. N. Clinical immunological morphological substantiation of the application of systemic and topical immunomodulators in complex treatment of the patients with atopic dermatitis. - Manuscript.

The dissertation for the scientific degree of the candidate of medical sciences in speciality 14.01.20 - skin and venereal diseases. SE «Institute of Dermatology and Venerology of Academy of Medical Sciences of Ukraine». - Kharkiv, 2010.

Dissertation work is devoted to the decision of actual scientific task, which is based on increasing the effectiveness of diagnosis and treatment of patients with atopic dermatitis on the basis of ascertaining the pathogenetic role of dysfunction of local and systemic immunity. The new information that give a broader understanding of the pathogenesis of atopic dermatitis is presented. For the first time studied the local features of the immune reactions in the skin of patients with atopic dermatitis with varying degrees of severity of disease by the immunohistochemistry method. Especially kollagen formation and apoptosis in the skin of patients with atopic dermatitis is revealed. Based on violations which are exposed, developed and grounded method of complex treatment of patients with atopic dermatitis with the use of the systemic and topical immunomodulators - immunofan and elidel. The evolution of immunity and morphologic changes in the skin on a background treatment is studied. Shown the high therapeutic efficiency of the offered method.

Key words: atopic dermatitis, pathogenesis, systemic and topical immunomodulator, immunohistochemistry, immunity, treatment.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на велику кількість досліджень, атопічний дерматит (АД) залишається важливою медико-соціальною проблемою, значимість якої визначається неухильним ростом захворюваності дерматозом, його хронічним рецидивуючим перебігом та труднощами у проведенні терапії. За даними вітчизняних та зарубіжних дерматологів, захворюваність АД серед дорослого населення складає 1,5-2% від загальної популяції, відрізняючись в різних країнах в залежності від рівня урбанізації та стану екологічної чистоти життєвого простору [Е.М. Солошенко, 2000; І.І. Мавров та співавт., 2003; J.M. Hanifin, 2002].

Дослідження останніх років доводять, що в патогенезі АД одну з провідних ролей відіграють імунологічні порушення. Проведені численні дослідження системного імунітету при АД дозволили визначити певні закономірності, притаманні для даної патології: гіперпродукція IgE, порушення цитокінової регуляції та співвідношення субкласів Т-хелперів - Th1, Th2 [В.В. Гервазієва та співавт., 1999; Л.А. Болотна, 2004]. Але вивчення системного імунітету не дає можливості встановити залежність між характером імунологічних порушень та поліморфізмом клінічної картини АД і тяжкістю перебігу захворювання. Встановлено, що імунологічні зміни в шкірі більш виражені і не тотожні змінам системного імунітету [D.Y. Leung, 2001].

В теперішній час шкіра розглядається як самостійна імунна система, що складається з кератиноцитів, клітин Лангерганса, опасистих клітин, лімфоцитів, що мігрували до шкіри. Взаємодія цих клітин забезпечує важливу та унікальну здатність шкіри реагувати на антигенні стимули, в основі якої лежить алерген-специфічна IgE відповідь. Встановлено, що домінуючим в патогенезі АД є підвищена активація Т-клітин, альтернативною точкою зору є гіперстимуляція клітин Лангерганса, які здатні презентувати білки антигенів, що взаємодіють з IgE, а також підвищена чутливість до IgE та викиду гістаміну [Н.В. Кунгуров, 2000; Ю.В. Сергєєв, 2002; A.D. Hogan, 2005].

Роботи присвячені цьому питанню поодинокі, іноді суперечливі, в них не простежуються зв'язки імуноморфологічних і клінічних особливостей захворювання. На наш погляд, подальше вирішення питань імуноморфології шкіри відкриє перспективи для розширення уявлень про патогенетичні аспекти цієї хвороби, буде сприяти удосконаленню діагностики та надасть можливість призначати більш раціональну патогенетично обґрунтовану терапію.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана у рамках НДР ХМАПО «Клініко-імуно-морфологічне обґрунтування застосування системних і топічних імуномодуляторів в комплексному лікуванні хворих на атопічний дерматит» (№ державної реєстрації 0107U011873). Дисертант був основним виконавцем цієї роботи.

Мета роботи: Підвищення ефективності лікування АД шляхом розробки та впровадження патогенетично обгрунтованого методу терапії, а також удосконалення діагностики хвороби на підставі вивчення системного імунітету та імуноморфологічних змін в шкірі.

Завдання дослідження:

Дослідити характер порушень системного імунітету у хворих на АД.

Провести морфологічне дослідження біоптатів шкіри хворих на АД.

З'ясувати особливості місцевих імунних реакцій в шкірі хворих на АД в залежності від ступеня тяжкості захворювання.

Виявити особливості колагеноутворення в шкірі хворих на АД.

Визначити ступінь апоптозу епітеліоцитів шкіри хворих на АД.

Розробити ефективний комплексний патогенетично обґрунтований метод лікування хворих на АД.

Оцінити клініко-лабораторну ефективність запропонованого методу терапії у співставленні з традиційним.

Об'єкт дослідження: атопічний дерматит різних ступенів тяжкості.

Предмет дослідження: стан системного імунітету та місцеві імунні зміни шкіри, комплексний метод лікування хворих на АД, ефективність запропонованого методу.

Методи дослідження:

I. Клінічні.

II. Лабораторні: 1. Загальноклінічні (аналізи крові та сечі, біохімічний аналіз крові, дослідження калу на дисбактеріоз, яйця гельмінтів).

2. Імунологічні (визначення імуноглобулінів (Ig) E, А, M, G, кількості В-/Т-лімфоцитів, їх популяцій, показників неспецифічної резистентності).

3. Гістологічні.

4. Імуногістохімічні (визначення CD4, CD8, CD16, колагенів, апоптозних клітин (CD95), HLA-DR-антигену (HLA-Dr-аг), IgE і С-3 компоненту комплементу (С-3кк)).

III. Статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначено особливості місцевих імунних реакцій в шкірі хворих на АД залежно від ступеня тяжкості захворювання. Відмічено перевагу CD4-лімфоцитів серед елементів запального клітинного інфільтрату, відкладення імунних комплексів (ІК), що вміщують IgE та С-3кк на базальних мембранах (БМ) у всіх хворих, а також недостатність CD8-супресорів та CD16-макрофагів на фоні посиленої експресії HLA-Dr-аг при середньому та тяжкому ступені АД.

Вперше виявлені особливості колагеноутворення в шкірі хворих в залежності від ступеня тяжкості АД. Показано, що при середньому та тяжкому ступені спостерігається дезорганізації сполучної тканини у вигляді фібриноїдних змін з набуханням колагенів I та III типів та фрагментацією колагену III типу. Встановлена висока інтенсивність свічення колагену IV типу при середньому та тяжкому ступені АД, яка свідчить про його надмірне накопичення у складі БМ при найбільш тяжких проявах захворювання.

Вперше визначено ступінь виразу апоптозу в шкірі хворих на АД, виявлено зростання апоптозного індексу пропорційно до тяжкості захворювання.

Науково обґрунтовано застосування системного і топічного імуномодуляторів (імунофану та крему пімекролімуса) залежно від ступеня тяжкості АД.

Вивчена динаміка показників імунітету та морфологічних змін в шкірі на фоні запропонованого лікування.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведеного аналізу імуноморфологічних та гістохімічних параметрів стану шкіри визначені показники, які можуть слугувати критеріями диференціальної діагностики в клінічно складних випадках дерматозу, а також визначати ступінь тяжкості захворювання та відображати ефективність терапії.

Розроблено новий комплексний метод лікування АД з використанням системного і топічного імуномодуляторів. Метод сприяє нормалізації клініко-лабораторних показників, скороченню тривалості лікування в 1,5 рази, подовженню періоду ремісії та зниженню частоти рецидивів у 2,1 рази порівняно з традиційним.

Поліпшення терапевтичної ефективності лікування АД завдяки новому методу дозволило рекомендувати дану схему терапії для широкого використання в дерматологічній практиці. Запропонований метод впроваджено в практику Харківського обласного клінічного шкірно-венерологічного диспансеру, шкірно-венерологічного диспансеру Харківського району та обласного шкірно-венерологічного диспансеру №3 м. Ізюм, шкірно-венерологічного кабінету спеціалізованої медико-санітарної частини №13 м. Харків.

Особистий внесок здобувача. Автором складена та виконана програма досліджень, обґрунтована мета та задачі роботи, проведений огляд літератури. Спільно з науковим керівником розроблено і впроваджено новий спосіб лікування АД. Автор особисто здійснила клінічне обстеження хворих та їх лікування, приймала участь у виконанні лабораторних досліджень. Дисертантом інтерпретовані та викладені у відповідних розділах дані досліджень, сформульовані висновки.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи доповідались на засіданнях товариства дерматологів та венерологів (Харків, 2005-2007), науково-практичних конференціях: «Шкіра та внутрішні хвороби, дерматологічні синдроми» (Київ, 2005), «Актуальні питання лікування та профілактики захворювань в практиці сімейного лікаря: досвід впровадження та перспектива» (Одеса, 2008), «Санкт-Петербурзькі дерматологічні читання» (Санкт-Петербург, 2008), «Наукові розробки молодих вчених дерматовенерологів післядипломної освіти» (Київ, 2008).

Публікації. Матеріали наукових досліджень повністю висвітлені у 10 друкованих працях: 4 статті в спеціалізованих наукових виданнях ВАК України (2 - в моноавторстві), 1 стаття у збірнику наукових праць, 4 - у тезах доповідей конференцій, 1 - деклараційний патент на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою на 157 сторінках, з яких 20 сторінок займає список літератури, і складається зі вступу, 7 розділів (огляд літератури, матеріали і методи досліджень, 4 розділа власних досліджень, обговорення отриманих результатів), висновків і списку літератури, що містить 252 джерела (160 - кирилицею і 92 - латиною). Робота ілюстрована 29 рисунками та 17 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Робота виконана на підставі результатів обстеження 104 хворих на АД, яким проводили традиційне клініко-лабораторне обстеження. Для кількісного визначення тяжкості процесу при первинному огляді, а також у динаміці спостереження, застосовували бальну систему оцінки тяжкості дерматозу SCORAD. Для аналізу ефективності терапії використовували коефіцієнт ефективності лікування (Ке), який розраховувався за формулою: Ке = SCORAD до лікування / SCORAD після лікування.

Імунологічне дослідження крові проводили у 60 хворих на АД до лікування і через 3 тижні після його закінчення.

Основні популяції лімфоцитів визначали за допомогою панелі моноклональних антитіл (МКА) «Клоноспектр» (Російський онкологічний центр, Москва) методом непрямої реакції імунофлюоресценції. Визначення рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) проводили спектрофотометричним методом. Концентрацію Ig G, A та M визначали методом радіальної імунодифузії за Манчіні. Визначення загального IgЕ проводили імуноферментним методом за допомогою тест-системи «Хема-Медика», Росія.

Матеріалом для морфологічного дослідження слугували мікробіоптати шкіри вражених ділянок 26 хворих до і після проведеного лікування (на 14 день). При заборі матеріалу були використані голки для малотравматичної біопсії шкіри діаметром 1,6 мм (Miltex, Японія).

Гістологічні методики виконувалися за рекомендаціями, викладеними в керівництвах з гістологічної техніки і гістохімії [Р. Ліллі, 1960; Е. Пірс, 1962]: оглядові препарати забарвлювались гематоксиліном та еозином, сполучнотканинні структури визначались пікрофуксином за методом Ван Гізона.

Імуноморфологічне дослідження проводили непрямим методом Кунса за методикою Brosman. Показники CD4, CD8, CD16, CD95, HLA-DR-аг, IgE та С-3кк визначалися за допомогою МКА фірми Novocastra Laboratories Ltd (Великобританія). Колагени типували МКА до колагенів I, IV типів (Novocastra) та Ш типу (IMTEK, Росія). Інтенсивнісь свічення колагенів визначали на мікрофлюоріметрі та відображали в мікроамперах (мкА).

Апоптозний індекс підраховували з урахуванням кількості апоптознозмінених клітин на 1000 клітин шкіри.

Статистична обробка даних здійснювалась засобами пакета програм STATISTICA 5а. Отримано значення середнього арифметичного (М), середнього квадратичного відхилення (), помилки визначення середнього арифметичного (m). Визначали рівень статистичної значимості відмінностей (р) порівнюваних групових середніх за допомогою параметричного критерію Стьюдента (t).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Під нашим спостереженням знаходилося 104 хворих на АД віком від 15 до 36 років, з них чоловіків - 58, жінок - 46. Середній вік пацієнтів склав 25,2±4,3 років. Діагноз установлено за наявністю скарг і клінічних проявів, які відповідають основним діагностичним критеріям АД, виділеним Hanifin та Rajka. В усіх хворих дерматоз мав хронічний рецидивуючий перебіг. Найчастішими провокуючими факторами були сезонні зміни погоди (54,8%), рідше - стресові ситуації та психоемоційні перевантаження (12,5%), інфекційні захворювання (8,7%), лікарські засоби (6,7%). Спадкову детермінованість АД виявлено у 60,6% хворих, переважно першої лі нії споріднення. У 20,2% пацієнтів установлені інші прояви атопічного синдрому: поліноз (8,6%), алергічний риніт (6,7%), бронхіальна астма (4,8%). Супутня патологія визначалась у 82,7% хворих на АД. Найчастіше діагностувалися захворювання шлунково-кишкового тракту (78,8%), нервової системи (23,1%), органів дихання (15,4%), ЛОР-органів (6,7%).

Сезонність захворювання характеризувалася найбільшою частотою АД взимку (24,0%) та весною - осінню (19,2%). Безперервно рецидивуючий перебіг відзначено у 10,6% хворих.

За ступенем тяжкості дерматозу і відповідно значенням індексу SCORAD хворі розподілялися таким чином: легкий ступінь тяжкості визначено у 19,2% хворих (18,5±0,9 балів), помірний ступінь - у 56,7% (52,4±4,3 балів), тяжкий ступінь - у 24,1% (82,7±6,1балів).

В процесі досліджень були з'ясовані особливості імунних порушень у хворих АД в залежності від тяжкості клінічних проявів захворювання.

При оцінці стану клітинної ланки імунітету хворих на АД легкого ступеня встановлено нормальний вміст загальних Т-лімфоцитов (CD3+) - 60,6±1,8%, Т-хелперів (CD4+) - 39,9±1,3% і Т-супресорів (CD8+) - 19,0±0,8% порівняно з показниками у здорових осіб.

Для середнього і тяжкого ступеня АД характерним з'явилося достовірне (p<0,05) зменшення відносної та абсолютної кількості загальних Т-лімфоцитів (53,4±2,1% (1,0±0,08х10⁹/л) і 49,7±1,07% (0,57±0,05х10⁹/л) відповідно), що супроводжувалося зниженням пулу Т-хелперів при тяжкому АД - 26,1±1,9%, з одночасним незначним підвищенням Т-супресорів, яке обумовлювало зниження імунорегуляторного індексу до 1,1±0,7у.о.. Такий перерозподіл регуляторних субпопуляцій Т-клітин свідчить про розвиток стійких імунозапальних процесів та пов'язаний з виходом і накопиченням Т-хелперів in loco morbi.

При дослідженні В-лімфоцитів (CD19+) в усіх хворих спостерігалось збільшення їх відносної кількості. Так, при легкому ступені експресія CD19+ склала 18,3±1,9%, середньому та тяжкому - 23,1±0,8% та 22,5±1,3% - відповідно, p<0,05. Цікаво, що абсолютна кількість В-лімфоцитів знижувалась пропорційно до ступеня тяжкості (0,26±0,02х10⁹/л, 0,21±0,02х10⁹/л, 0,15±0,01х10⁹/л - відповідно) та була вірогідно нижчою за контрольний показник - 0,39±0,04х10⁹/л. Це можна вважати ознакою неспроможності В-системи імунітету на фоні значної антигенної стимуляції [Г.Н. Дранник, 2003].

Для визначення функціональної активності В-клітинної ланки проведено аналіз концентрації Ig класів G, А, M, Е. Встановлено достовірне (p<0,05) зниження рівнів IgG при тяжкому ступені дерматозу (8,7±0,2 г/л) та IgА при всіх ступенях тяжкості АД (1,8±0,4 г/л, 1,4±0,5 г/л, 1,5±0,9 г/л - відповідно). Останнє явище, на наш погляд, пов'язано з інтенсифікацією запалення в епідермісі.

Аналіз вмісту IgE в сироватці крові хворих на АД показав, що нормальні рівні IgE найбільш притаманні хворим з легким ступенем тяжкості - 63,6% хворих, тоді як гіперглобулінемія Е зареєстрована у 73,3% хворих середнього та 73,7% - тяжкого ступеня АД. На фоні пригнічення В-ланки імунітету це свідчить про поляризацію імунної відповіді при АД у бік переважного утворення IgE.

У обстежених хворих виявлено достовірне (p<0,05) збільшення концентрації ЦІК. Так, при легкому ступені АД показник склав 97,5±6,6 у.о., при середньому - 102,7±17,7 у.о., а при тяжкому - 132,3±15,2 у.о.. Проте, важливою умовою апатогенності ЦІК при АД є їх швидка елімінація з кров'яного русла, обумовлена добре функціонуючою макрофагально-фагоцитарною системою, оскільки фагоцитуючі клітини є основною ланкою каскадного процесу елімінації ЦІК [Г.Н. Дранник, 2003].

На наступному етапі досліджень були з'ясовані імуноморфологічні особливості шкіри хворих на АД залежно від ступеня тяжкості.

У хворих на легкий ступінь АД (n=8) в епідермісі спостерігались проліферативні процеси. Епідермальна БМ без змін, містить колаген IV типу, який виявляється у вигляді свічення 1,29±0,2 мкА (у здорових осіб - 0,92±0,02 мкА). У складі БМ виявлено відкладення ІК, що містять IgE та C-3кк (0,3±0,01% та 0,4±0,01% відповідно) (табл. 3). Слід зауважити, що при дослідженні біоптатів шкіри здорових донорів останні імунокомпетентні клітини не визначались. Кількість клітини з ознаками апоптозних змін становила 24,0±0,6‰, що вірогідно (р<0,01) перевищувало показник в контрольній групі (18,0±0,4‰).

В дермі спостерігалась осередкова інфільтрація клітинами лімфоїдного ряду з перевагою CD4-хелперів - 40,0±2,0%. Також були виявлені початкові ознаки дезорганізації сполучної тканини у вигляді мукоїдного набухання колагену III типу. Колаген I типу як найбільш дозрілий ознак дезорганізації не мав. Певно, в першу чергу дистрофічні зміни розвиваються в більш молодшому колагені. Імунопатологічні процеси характеризувались в 2,5 рази інтенсивнішою експресією HLA-Dr-аг (0,3±0,01%) порівняно з контролем (0,12±0,03%), що пов'язано з активацією кооперативних взаємин імунних клітин ідентичних у відношенні антигенів системи HLA II класу [В.І. Коненков, 2003].

У хворих середньої тяжкості (n=12) в епідермісі спостерігались порушення процесів проліферації, диференціювання та зроговіння у вигляді акантозу, осередкового гіпер- і паракератозу на фоні посиленого апоптозу (26,0±0,7‰). БМ нерівномірно потовщена. У її складі виявлялось свічення колагену IV типу (2,44±0,4мкА) та відкладення ІК, що містять IgE і C-3кк (0,5±0,02% та 0,7±0,03% відповідно). Також як у хворих з легким ступенем дерматозу визначалися клітини Лангерганса з поверхневими рецепторами до IgE і C-3кк та HLA-Dr-аг, експресія останніх була вірогідно (р<0,05) посилена - 0,8±0,02%.

В дермі виявлялися морфологічні ознаки запального процесу з осередково-дифузною лімфоцитарною інфільтрацією, а також ознаки дезорганізації сполучної тканини, які були більш виражені: набухання колагену I і III типу, фрагментація колагену III типу. Серед елементів запальної інфільтрації переважали CD4-лімфоцити - 45,0±3,0% на фоні недостатності CD8-супресорів - 18,0±1,5% (табл. 3).

Дані морфологічного дослідження препаратів шкіри хворих з тяжким АД (n=6) свідчать про найбільш виражені в порівнянні з попередніми групами зміни. В епідермісі спостерігався виражений акантоз, гіпер- і паракератоз, дистрофічні процеси у вигляді осередкового акантолізу і спонгіозу на фоні посиленого апоптозу (28,0±0,8‰). БМ епідермісу потовщена, місцями зруйнована. В її складі спостерігалось інтенсивне свічення колагену IV типу - 3,44±0,8мкА, р<0,01, що свідчить про його надмірне накопичення та призводить до порушення трофіки епітеліоцитів [В.В. Сєров, А.Б. Шехтер, 1981].

В дермі виявлялась дифузна лімфоцитарна інфільтрація з явищами екзоцитозу, а також ознаки дезорганізації сполучної тканини у вигляді мукоїдного і фібриноїдного набухання пучків колагенових волокон обох типів. У складі запальної інфільтрації звертало увагу переважання популяції СD4 (47,0±4,0%) та зниження відносної кількості CD8-супресорів (12,0±1,0%) та CD16-макрофагів (3,0±0,7%), р<0,05. Імунопатологічна реакція характеризувалась значним посиленням експресії HLA-Dr-аг та відкладенням на БМ судин ІК, що містять IgE і С-3кк (0,9±0,02% та 1,2±0,05% - відповідно). Відносна кількість останніх в 1,8 разів перевищували відповідні показники при середньому та в 3 рази при легкому ступені захворювання.

Виявлені порушення системного імунітету та імуноморфологічні особливості шкіри хворих стали підставою для використання в комплексній терапії системних і топічних засобів з імуномодулюючою дією (Імунофан та пімекролімус).

В лікуванні АД нами вперше використано імунотропний препарат Імунофан - регуляторний гексапептид, що являє собою синтетичний аналог активного фрагмента гормонів тимуса. Імунофан призначався при помірному і тяжкому ступені АД у вигляді 0,005% розчину по 1мл в/м, на курс лікування 5-10 ін'єкцій через день (залежно від тяжкості процесу).

1% пімекролімус крем (Елідел) призначався хворим з ушкодженням шкіри легкого і помірного ступеня при перших ознаках загострення двічі на день до досягнення вираженого клінічного ефекту (14-21 день). При тяжкому АД застосовували топічні кортикостероїди для зменшення тяжкості процесу, потім - Елідел.

Перед початком лікування хворих на АД розподілено на підгрупи в залежності від метода терапії. I група складалася з 50 осіб, яким призначали традиційну терапію (антигістамінні, гіпосенсибілізуючі, седативні препарати, ферменти і пробіотики, а також топічні кортикостероїди). У II групі було 54 особи, які поряд з традиційною терапією отримували Імунофан та Елідел.

Терапевтичний ефект розробленого методу починав проявлятися вже через кілька днів після початку курсу лікування. Поступово спостерігалась нормалізація сну, загального стану і самопочуття хворих II групи, завдяки припиненню свербежу на 3-5 дні терапії. Достовірно раніше (на 4,5-4,7 дня) зникала еритема в осередках враження порівняно з аналогічними даними у хворих I групи. Скоріш епітелізувалися екскоріації, зменшувалась ліхеніфікація, однак достовірних відмінностей між термінами регресу цих проявів не встановлено. Терміни досягнення терапевтичного ефекту в I та II групах хворих встановили відповідно 25,1±2,3 і 17,1±1,6 дні.

Коефіцієнти ефективності комплексної терапії з використанням Імунофану та Еліделу були вищими за аналогічні у пацієнтів, які лікувалися традиційно. Імунокоригуючий ефект сильніше проявлявся у хворих II групи з легким та помірним ступенем тяжкості (Ке відповідно 3,56±0,52 і 2,72±0,30), слабше у хворих з тяжким перебігом (2,17±0,25).

Позитивного ефекту (клінічне видужання та значне поліпшення) після лікування вдалося досягти у 82% хворих I групи та 94,5% пацієнтів II групи. Усі хворі добре переносили запропоноване лікування, ускладнень або побічної дії не визначено.

Оцінка віддалених результатів терапії протягом 12 місяців свідчить, що загострення АД під час диспансерного спостереження спостерігались у 92% хворих I групи, в той час, як серед пацієнтів II групи рецидиви зареєстровано у 42,6% випадках. Середня тривалість рецидивів у хворих I групи дорівнювала 27,2±1,4 дня, II - 12,1±0,9 дня.

Позитивний клінічний результат лікування хворих на АД супроводжувався змінами показників імунного статусу та імуноморфологічних параметрів шкіри.

Результати імунограм після лікування показали зростання відносної кількості загальних Т-лімфоцитів і Т-хелперів. Імунокоригуючий ефект при терапії з використанням Імунофану був достовірно більш виражений порівняно з традиційною терапією. Відмічено зростання CD3+ у хворих II групи з помірним ступенем тяжкості до 67,6±2,5%, тяжким - до 59,6±4,3%, у хворих I групи до 58,2±1,4% та 51,0±2,5% відповідно. Зростання хелперної активності в II групі було також більш значуще (при помірному ступені - 38,5±1,4%, тяжкому - 36,3±2,4%) порівняно з I групою (відповідно 36,8±1,5% та 30,5±1,2%, p<0,05) та супроводжувалось зниженням CD4+ in loco morbi.

При дослідженні В-лімфоцитів відмічалось достовірне (p<0,05) зниження їхньої кількості. Показники CD19+ у хворих помірного ступеня досягли норми незалежно від способу лікування (12,1±2,4% та 12,0±2,3% відповідно). У хворих на тяжкий АД запропоноване лікування було більш ефективне (CD19+ в I групі - 17,9±2,5%, в II - 12,9±2,6%). Незважаючи на зниження відносної кількості В-лімфоцитів, при обох методах терапії ми констатували факт зростання абсолютної кількості В-клітин та відновлення їх протективної активності, що проявлялось наростанням антитіл класу G та А.

Кінцевою метою імунологічної корекції, що очікувалась під впливом запропонованого методу терапії, було вірогідне зниження IgЕ як найбільш патогномонічного маркеру атопії. Результати досліджень щодо IgЕ, а саме зниження його концентрації в більшості випадків, підтвердили багатогранність імунокоригуючої дії Імунофану. Так, у 87,5% хворих з помірним ступенем та 80% - з тяжким ступенем зафіксовані нормальні рівні IgЕ на фоні розробленого методу, тоді як після традиційного - лише у 71,4% хворих з помірним та 55,6% з тяжким АД.

Таким чином, додаткове призначення Імунофану в складі комплексного лікування є цілком ефективним та патогенетично обґрунтованим.

Вивчення біоптатів шкіри хворих з легким ступенем АД після лікування Еліделом свідчить про нормалізацію процесів проліферації, вірогідне (p<0,05) зменшення апоптозних клітин (22,0±0,4‰) та клітин Лангерганса, що експресують рецептори до С-3кк, IgE, HLA-DR-аг (0,2±0,01%, 0,2±0,03%, 0,25±0,02% відповідно). Ознаки дезорганізації сполучної тканини в дермі були відсутні, запальної клітинної інфільтрації не спостерігалось. Звертала увагу тенденція до зниження відносної кількості CD4-лімфоцитів - 36,0±3,0% та вірогідне (p<0,05) наростання CD8-супресорів - 29,0±1,5% .

У хворих середнього ступеня зберігалось потовщення епідермісу за рахунок акантозу. Проте, нормалізувались дисрегенераторні та апоптозні процеси (20,0±0,5‰). У складі БМ виявлялось більш рівномірне, ніж до лікування свічення колагену IV типу - 1,64±0,2мкА. Клітини Лангерганса рідше експресували рецептори до IgE, С-3кк, HLA-Dr-аг.

Відмічалось відновлення структурної організації шарів дерми з різким обмеженням запального процесу. Незважаючи на переважання CD4-лімфоцитів у складі запальної інфільтрації, вірогідно (p<0,05) зросла популяція CD8 - 22,0±2,0% та CD16 - 7,0±0,1%. Зменшилось відкладення на БМ епідермісу та судин ІК, що вміщують IgE і С-3кк та експресія HLA-Dr-аг (0,4±0,01%, 0,5±0,02%, 0,5±0,03% відповідно). Ознак дезорганізації колагену I типу не виявлено, лише осередкове набухання колагену III типу, що підтверджує відсутність впливу 1% пімекролімуса на синтез колагену фібробластами.

Імуноморфологічне дослідження препаратів шкіри тяжкого ступеня АД дозволило зробити висновок про незначну позитивну динаміку. В епідермісі зберігались ознаки акантозу, розповсюдженого гіперкератозу. Разом з цим відмічалось обмеження паракератозу до осередкового характеру, зменшення виразу апоптозу (22,0±0,5‰) та дистрофічних процесів - спонгіозу та акантолізу. БМ епідермісу нерівномірної товщини, проте без ознак руйнувань. В її складі виявлялось нерівномірне свічення колагену IV типу - 2,12±0,5мкА.

В дермі мало місце обмеження запальної інфільтрації до осередкових скупчень, відсутність екзоцитозу. Ознаки дезорганізації сполучної тканини були менш виражені: відмічалось набухання обох колагенів, зрідка - фрагментація колагену III типу. Тим не менш, зберігались виражені, порівняно з попередніми групами імунопатологічні процеси у вигляді відкладення ІК, що вміщують IgE і С-3кк як на епітеліальних так і на судинних БМ, високого ступеня експресія HLA-Dr-аг (0,7±0,03%, 0,9±0,04%, 0,9±0,09% відповідно). Позитивним являлось вірогідне (p<0,05) наростання супресорної активності (19,0±1,5%), а також збільшення дермальних макрофагів - CD16 - 6,0±0,4%. Останнє явище спостерігалось нами в усіх хворих, що додатково отримували 1% пімекролімус. Відомо, що дермальні макрофаги (гістіоцити) виконують в шкірі ряд найважливіших функцій: сприймають антигенну інформацію та представляють її лімфоцитам, приймають участь в реалізації цитотоксичного нагляду, детермінують перехід Тh0-клітин в клітини I та II типів [G. Girolomoni, 2001]. Тому наростання відносної кількості CD16, на наш погляд, свідчить про позитивний терапевтичний ефект запровадженого методу лікування, який враховує патогенетичні особливості АД.



ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення наукової задачі, що полягає у підвищенні ефективності діагностики та лікування хворих на АД на підставі з'ясування патогенетичної ролі дисфункції місцевого та системного імунітету та призначення імуномодуляторів системної і топічної дії.

1. У зв'язку зі значною поширеністю АД (1,5-2% від популяції), відсутністю достовірних даних щодо ролі імуноморфологічних змін в шкірі, недостатньою ефективністю традиційної терапії, поглиблене дослідження нових патогенетичних ланок і розробка удосконалених схем лікування АД є надзвичайно актуальним питанням сучасної дерматології.

2. У хворих на АД спостерігається виражене порушення імунного балансу лише при помірному та тяжкому ступені захворювання. Виявлено вірогідне (p<0,05) зниження пулу CD3-клітин (53,4±2,1% при середньому та 49,7±1,07% - при тяжкому ступені, у здорових осіб - 62,4±1,2%), перерозподіл субпопуляцій ефекторних Т-лімфоцитів та ознаки неспроможності В-системи, які проявляються зниженням абсолютної кількості В-лімфоцитів (0,21±0,02х10⁹/л, 0,15±0,01х10⁹/л - відповідно у хворих, при 0,39±0,04х10⁹/л в контрольній групі) та визначають дисбаланс сироваткових імуноглобулінів з дефіцитом Ig G, A та гіперглобулінемією Е, яка зареєстрована у 73,3% хворих середнього і 73,7% тяжкого ступеня АД. Дані зміни відображають процеси хронічного імунного запалення за участю клітинної і гуморальної ланок.

3. Встановлено особливості імунопатологічних процесів в шкірі хворих в залежності від ступеня тяжкості захворювання, що є додатковим високоспецифічним критерієм для постановки діагнозу. CD4-лімфоцити переважали серед елементів запальної інфільтрації при всіх ступенях тяжкості, зростаючи від 40,0±2,0% при легкому ступені до 45,0±3,0% та 47,0±4,0% при середньому та тяжкому (у здорових осіб - 3,0±0,02%), p<0,05. Особливістю місцевих імунних реакцій при легкому ступені АД є відкладення на базальних мембранах судин ІК, що вміщують IgE та С3-компонент комплемента, відносна кількість яких зростала в 1,8 разів при середньому ступені та в 3 рази при тяжкому. Особливістю при середньому та тяжкому ступені є недостатність CD8-супресорів (18,0±1,5%, 12,0±1,0% - відповідно) та CD16-макрофагів (6,0±0,3%, 3,0±0,7% - відповідно) на фоні посиленої експресії HLA-DR-антигену (0,8±0,02%, 1,5±0,4% - відповідно), p<0,05.

4. Виявлено вірогідне (p<0,01) посилення апоптозних процесів серед епітеліоцитів пропорційно до ступеня тяжкості захворювання: при легкому ступені апоптозний індекс склав 24,0±0,6‰, середньому - 26,0±0,7‰, тяжкому - 28,0±0,8‰, у здорових осіб - 18,0±0,4‰.

5. Визначено, що при легкому ступені АД ознаки дезорганізації сполучної тканини проявлялись мукоїдним набуханням колагену III типу, при середньому та тяжкому - фібриноїдними змінами з набуханням колагенів I та III типів, фрагментацією колагену III типу, а також надмірним накопиченням колагену IV типу у складі базальних мембран, що призводить до порушення трофіки епітеліоцитів.

6. Розроблено комплексний патогенетично обґрунтовананий метод лікування з диференційованим призначенням імуномодулюючих засобів системної і топічної дії (Імунофан, крем 1% пімекролімус). Метод передбачає при легкому та середньому ступені поряд з традиційною терапією призначення крему 1% пімекролімусу двічі на день, при середньому та тяжкому - імунофану 0,005% по 1мл в/м через день 5 ін'єкцій при середньому та 10 - при тяжкому ступені АД.

7. Використання запропонованого методу виявило високу терапевтичну ефективність порівняно з традиційним лікуванням (клінічне видужання та значне поліпшення досягнуто у 94,5% хворих порівняно з 82% хворих, що отримували традиційну терапію), сприяло скороченню тривалості лікування в 1,5 рази, подовженню ремісії та більш легкому перебігу загострень, частота яких знизилась в середньому у 2,1 рази, а тривалість - в 2,3 рази, p<0,05.

8. Використання Імунофану в комплексному лікуванні сприяє коригуванню клітинної ланки імунітету та шляхом відновлення функції В-лімфоцитів призводить до підвищення продукції Ig G, A та зниження IgE. Це підтверджується зростанням відносної та абсолютної кількості Т-лімфоцитів (CD3+) на 26,6% при помірному та на 20% при тяжкому ступені порівняно з 9% та 0,6% при традиційній терапії та зростанням хелперної активності на фоні зменшення випадків гіперглобулінемії Е в 6,1 рази при середньому ступені та в 3,7 рази при тяжкому ступені АД порівняно з 2,6 та 1,6 разів відповідно при традиційній терапії.

Ефективність зовнішньої терапії кремом 1% пімекролімусу підтверджується нормалізацією процесів проліферації, диференціювання та дисрегенерації в епідермісі, різким обмеженням ознак запалення і дезорганізації сполучної тканини в дермі, зменшенням відкладення на базальних мембранах ІК, що вміщують IgE і С-3 компонент комплементу, зниженням експресії HLA-Dr-антигену та посиленням супресорної активності.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Рыжко П. П. Рациональность применения нового нестероидного крема елидел в лечении атопического дерматита / П. П. Рыжко, Я. Н. Сафронова, Л. В. Рощенюк // Український журнал дерматології, венерології, косметології. - 2005. - № 1(16). - С. 46-49.

2. Сафронова Я. Н. Современный подход к назначению иммунотропных препаратов при атопическом дерматите / Я. Н. Сафронова // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2007. - № 1-4(10). - C. 316-320.

3. Сафронова Я. Н. Эффективность топического иммуномодулятора в лечении атопического дерматита / Я. Н. Сафронова // Дерматологія та венерологія. - 2008. - № 3(41). - С. 36-39.

4. Сорокина И. В. Иммуноморфологические и гистохимические особенности кожи при атопическом дерматите / И. В. Сорокина, Я. Н. Сафронова // Експериментальна і клінічна медицина. - 2008. - № 3. - С. 13-16.

5. Пат. 30188 Україна, МПК (2006) А 61 К 31/00. Спосіб лікування хворих на атопічний дерматит / Рижко П. П., Сафронова Я. М.; заявник та власник Харківська мед. акад. післядипломної освіти. - № U200712926 ; заявл. 22.11.2007; опубл. 11. 02. 2008, Бюл. № 3.

6. Сафронова Я. Н. Новые возможности патогенетической коррекции атопического дерматита у взрослых / Я. Н. Сафронова // Сучасні проблеми дерматовенерології, косметології та управління охороною здоров'я : зб. наук. праць / наук. ред. П. П. Рижко. - Х.: Прапор, 2007. - Випуск 5. - С. 75-81.

7. Сафронова Я. Н. К вопросу о наружном лечении атопического дерматита / Я. Н. Сафронова // Шкіра та внутрішні хвороби, дерматологічні синдроми : матеріали наук.-практ. конф., 24-25 лют. 2005 р. : тези доп. - К., 2005. - С. 59-60.

8. Сафронова Я. Н. Атопический дерматит - актуальные вопросы патогенеза и лечения / Я. Н. Сафронова // Актуальні питання лікування та профілактики захворювань в практиці сімейного лікаря: досвід впровадження та перспектива : Всеукр. конф. з міжнар. участю., 25-26 вер. 2008 р. : тези доп.- Одеса, 2008. - С. 137-139.

9. Сафронова Я. Н. Изучение иммуногистохимических маркеров кожного воспаления при атопическом дерматите / Я. Н. Сафронова // Санкт-Петербургские дерматологические чтения : II Российская науч.-практ. конф. с междунар. участием, 16-17 окт. 2008 г. : тезисы докл. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 63.

10. Сафронова Я. М. Використання імуномодуляторів у складі комплексного лікування атопічного дерматиту / Я. М. Сафронова // Наукові розробки молодих вчених дерматовенерологів післядипломної освіти : наук.-практ. конф., 20 лист. 2008 р. : тези доп. - К., 2008. - С. 62-64.

Размещено на Allbest.ru

...