Особливості лактаційної функції в породіль із цукровим діабетом і тиреоїдною патологією

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 618.73:[616.379-008.64+616.441]

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОСОБЛИВОСТІ ЛАКТАЦІЙНОЇ ФУНКЦІЇ В ПОРОДІЛЬ ІЗ ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ І ТИРЕОЇДНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ

Сі Ює

Харків

2010



ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Роботу виконано в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ЩЕРБАКОВ Андрій Юрійович,

Харківська медична академія

післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології №1.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

ПОТАПОВА Лілія Вікторівна,

Харківський національний медичний

університет МОЗ України, професор

кафедри акушерства та гінекології №1;

кандидат медичних наук, професор

ЖАРКИХ Анатолій Васильович,

Запорізький державний медичний

університет МОЗ України, завідувач

кафедри акушерства, гінекології та

репродуктивної медицини.

Захист відбудеться "18" травня 2010 року о13³⁰годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському національному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий "10" квітня 2010 року.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор В.В. Лазуренко



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема грудного вигодовування завжди була в центрі уваги акушерів і педіатрів. Грудне вигодовування є найкращим способом надання ідеального харчування для здорового росту й розвитку дітей грудного віку; воно також є складовою частиною репродуктивного процесу з важливими наслідками для здоров'я матерів. Незважаючи на зростання інтересу до питання грудного вигодовування дітей, число жінок, що страждають порушенням лактації, неухильно росте й коливається від 26 до 80% (Т.Д. Травянко та співавт., 1991; Л.І. Тутченко, 1992; Л.Б. Маркін та співавт., 1996; С.Н. Гайдуков, 1996; І.Б. Вовк, 1997; О.О. Бобкова та співавт., 1999; А.В. Жарких та співавт., 2001; В.І. Грищенко, 2005; В.Е. Дашкевич, 2005).

Згідно з даними різних авторів (А.Я. Сенчук, 1996; В.А. Маляр, 1999; М.М. Шехтман, 1999) різні екстрагенітальні захворювання і патологічні процеси, що ускладнюють перебіг вагітності, пологів і післяпологового періоду, сприяють порушенню лактаційної функції породіль. Серед них одне з перших місць посідає ендокринна патологія, особливо цукровий діабет і гіпотиреоз.

Важливим фактором нормального розвитку новонародженого є забезпеченість його природним вигодовуванням, що перебуває в прямій залежності від стану лактації у матері.

У 1990 році учасниками наради ВООЗ/ЮНІСЕФ "Грудне вигодовування в 90-і роки: глобальна ініціатива" прийнята декларація що до захисту, пропаганді і підтримці практики грудного вигодовування. Декларація визнала, що " усі жінки повинні мати можливість здійснювати грудне вигодовування, і всі діти повинні вигодовуватись лише грудним молоком, від дня народження до 4-6 місячного віку ". Програма "Підтримка грудного вигодовування дітей в Україні в 2001-2005 роках " розроблена й широко впроваджена в усіх регіонах країни.

Відомо, що настання та розвиток вагітності супроводжується змінами функціональної активності залоз внутрішньої секреції, що забезпечує адаптацію організму жінки до нових умов. При цьому до щитоподібної залози пред'являються підвищені вимоги - необхідне посилення її функції з метою активізації обміну речовин в організмі матері для росту плода. Захворювання на цукровий діабет та гіпотиреоз зумовлюють різні порушення репродуктивної функції жінок, у тому числі й лактацію.

Поодинокі роботи, що стосуються вивчення лактації в жінок, вагітність яких ускладнилася цукровим діабетом і гіпотиреозом, виявили загальну закономірність порушень у цій ланці репродукції. Поряд із цим, не знайшло достатнього відображення в літературі вивчення гормональної ланки регуляції лактації, немає чіткого уявлення про якісну структуру грудного молока, відсутні дані про захисні властивості молока, немає раціональної схеми корекції порушень лактації у породіль із цукровим діабетом і гіпотиреозом.

Усе вищевикладене свідчить про актуальність обраного наукового напряму - визначення особливостей лактаційної функції у жінок із цукровим діабетом і гіпотиреозом, профілактика та лікування її порушень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота є фрагментом комплексної теми кафедри акушерства і гінекології № 1 Харківської медичної академії післядипломної освіти "Перинатальні аспекти вагітності при ендокринній патології" (№ держ. реєстрації: 0107U0026-19). Автор визначив особливості становлення лактації та якісного складу молока у жінок із цукровим діабетом і гіпотиреозом, розробив метод профілактики та корекції виявлених порушень.

Мета дослідження - визначити особливості становлення лактації та якісного складу молока у жінок із цукровим діабетом і гіпотиреозом, розробити методи профілактики та корекції виявлених порушень.

Для досягнення мети поставлені такі завдання дослідження:

1. Дати оцінку ендокринної регуляції лактації породіль із цукровим діабетом і патологією ЩЗ.

2. Вивчити якісно-кількісні показники молока породіль із цукровим діабетом і гіпотиреозом.

3. Оцінити результати дослідження захисних властивостей молока в обстежених жінок.

4. Розробити комплекс лікувально-профілактичних заходів відносно зниження гіпогалактії у жінок із цукровим діабетом і гіпотиреозом.

5. Оцінити вплив складу молока на стан новонароджених в обстежених жінок.

Об'єкт дослідження: вагітні й породіллі із цукровим діабетом і гіпотиреозом, перебіг гестаційного періоду та новонароджені.

Предмет дослідження: лактаційна функція породіль при захворюваннях ЩЗ і цукровому діабеті.

Методи дослідження: для досягнення поставленої мети в роботі використані клініко-лабораторні, функціональні, біохімічні, імунологічні, радіоімунологічні та статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше вивчені особливості становлення лактації і її стану у жінок із цукровим діабетом і захворюваннями ЩЗ. Уперше показана роль змін, які відбуваються під час лактації в жінок із цукровим діабетом і гіпотиреозом. Уперше визначений якісний склад молока в обстежених жінок. Уперше вивчені параметри захисних властивостей молока у породіль із цукровим діабетом і патологією щитовидної залози. На підставі аналізу даних якісного складу молока, гормональних та імунологічних показників розроблений метод корекції та профілактики порушень лактаційної функції у породіль із цукровим діабетом і гіпотиреозом. Уперше дана оцінка перебігу раннього неонатального періоду у новонароджених від матерів із цукровим діабетом і тиреоїдною патологією.

Практичне значення отриманих результатів. Проведене дослідження дозволило виділити групу ризику, пов'язаного з розвитком порушень лактаційної функції серед обстежених породіль. Доведено доцільність дотримання принципів раннього прикладання новонароджених до грудей матері. Запропоновано новий, патогенетично обґрунтований, препарат "Лактостимулін" для стимуляції лактації та оптимізації якісного складу молока. Розроблений і впроваджений у практику комплекс лікувально-профілактичних заходів дозволив знизити частоту порушень лактаційної функції та збільшити тривалість грудного вигодовування у породіль із цукровим діабетом і захворюваннями ЩЗ.

Основні положення, розроблені в процесі дослідження, впроваджені в роботу міських клінічних пологових будинків №1, 2, 5, 7, 6 м. Харкова. Наукові розробки та практичні рекомендації використовуються в педагогічному процесі кафедр акушерства і гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведений патентно-інформаційний пошук, визначені мета, завдання та методи дослідження. Дисертантом самостійно проведені клінічні дослідження, аналіз і узагальнення лабораторних та інструментальних даних, статистична обробка даних. Усі розділи дисертації написані здобувачем самостійно, сформульовані висновки й практичні рекомендації, підготовлені до друку наукові публікації. У роботах, виконаних у співавторстві, дисертантові належить проведення клініко-лабораторного обстеження вагітних, обробка та аналіз результатів, оформлення статей.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені та обговорені на пленумі Асоціації акушерів - гінекологів України (Дніпропетровськ, 2008), на І з'їзді перинатологів "Актуальні питання акушерства, гінекології та репродуктології" (Судак, 2008), на всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Допоміжні репродуктивні технології в лікуванні безпліддя" (Київ, 2008), на міжвузівській конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти (Харків, 2009), на засіданні Харківського науково-практичного медичного товариства акушерів-гінекологів (2007, 2008). Апробація роботи проведена на спільному засіданні співробітників кафедр акушерства і гінекології № 1 та № 2, кафедри перинатології і гінекології, кафедри медичної генетики та ультразвукової діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти (2009).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 4 наукові праці у спеціалізованих журналах, зареєстрованих ВАК України.

Структура дисертації. Матеріали дисертації викладено на 119 сторінках друкованого тексту. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, обговорення та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Робота ілюстрована 21 таблицею та 3 малюнками. У списку літератури на 19 сторінках наведено: 132 вітчизняних та російськомовних, 73 англомовних джерел.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для виконання поставлених у роботі завдань обстежено 159 жінок, у яких у динаміці в післяпологовому періоді була вивчена функція становлення лактації. Основну групу склали 129 жінок, які мали ендокринну патологію: 43 - цукровий діабет (І група), 39 - гіпотиреоз (ІІ група), 47 (ІІІ група) - поєднана патологія (цукровий діабет і гіпотиреоз). Групу контролю (IV), склали 30 вагітних без ендокринної патології, аналогічного віку й паритету. Діагнози цукровий діабет і тиреоїдна патологія встановлені ендокринологом, підтверджені клінічно, лабораторно, а також УЗД ЩЗ. Усім жінкам основної групи діагноз виставлений до настання нинішньої вагітності, проведене відповідне лікування.

При надходженні в стаціонар усім жінкам було проведено комплексне обстеження: загальний аналіз крові, аналіз сечі, вміст білка та білкових фракцій крові, цукор крові, коагулограма, цитологічне дослідження шийково-піхвових мазків, ЕКГ, за необхідності дослідження електролітів плазми, креатинін, сечовина, печінкові проби, аналіз сечі за Нечипоренко та Зімницьким.

Внутрішньоутробний стан плода оцінювали за допомогою фетального кардіомонітора та ультразвукового дослідження на апараті ''Aloka-1700''.

У крові обстежуваних жінок напередодні пологів, на 3 і 5 добу після пологів визначали вміст пролактину з використанням набору реактивів РІА виробництва ''Immunotech''(Чехія) з радіоактивною міткою I125 на аналізаторі ''Гама-800''. Кров для дослідження брали з ліктьової вени у вагітних і породіль ранком натще.

Для підрахунку кількості молока, необхідного дитині в першу добу життя, використовували формулу Л.П. Фінкельштейна.

Вміст білка, білкових фракцій, ліпідів, лактози молозива та транзиторного молока визначали за уніфікованими та специфічними для жіночого молока методиками, розробленими в Білоруському науково-дослідному інституті охорони материнства й дитинства (Мінськ, 1984).

Вміст первинних продуктів ПОЛ - дієнових кон'югатів - визначали за методом І.Д. Стальної (1977) в модифікації В.Г. Гаврилова та М.І.Мішкорудної.

Для визначення малонового діальдегіду застосовували метод Jadi у модифікації Ishihara (1978).

Визначення активності каталази проводили методом М.О. Королюк і співавт. (1983).

Визначення вмісту заліза й цинку в грудному молоці проводили за допомогою стандартних наборів " Био-Лахем-Тест" (Чехія), а вміст міді - методом Шмідта в модифікації А.Г. Рахманкулова та І.О. Коптєвої (1981).

Аскорбінову кислоту визначали титруванням фарбою Тільмана, альфа-токоферол досліджували за методом А.Ф. Ємеліної (1982).

Концентрацію секреторного IgA, IgA, IgM, IgG в грудному молоці досліджували методом радіальної імунодифузії (Manchini G. et al., 1965), з використанням наборів моноклональних сироваток (НДІ ім. Н.Ф. Гамалеї).

Вміст лізоциму та лактоферину в грудному молоці виявляли за допомогою турбодиметричної методики їхнього визначення в біологічних середовищах К.О. Каграманової (1986), з урахуванням модифікації І.В.Павлової та співавт. (1989).

Результати дослідження були оброблені методом варіаційної статистики з обчислюванням середніх величин і помилки (М±m), критерію Стьюдента й Фішера, показника вірогідності (Р). Для розрахунку використовували програму Statgraf, Exel XP (Microsoft, США) на персональному комп'ютері AMD PS/AM 2500.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведений аналіз даних анамнезу показав, що при визначенні характеру екстрагенітальної патології відмічена перевага достовірних розходжень у характеристиці ступеня її вираженості у вагітних із цукровим діабетом і гіпотиреозом, але більш частіше при поєднанні цих патологій у порівнянні із групою контролю.

За характером становлення менструальної функції тільки в 14 (32,6%) вагітних із цукровим діабетом, 19 (48,7%) вагітних із гіпотиреозом і в 6 (12,8%) вагітних із поєднаною патологією менструальний цикл був регулярним і становлення його проходило від 6-8 до 12 місяців. У 17,2% зміна характеру менструацій відбувалася у зв'язку з розвитком захворювання, у 18,3% відзначалося порушення за типом опсоменореї.

Вагітні з діабетом і гіпотиреозом мали істотне розходження з групою контролю у становленні менструальної функції: вік менархе до 12 років не був відмічений у жодної з обстежених, у 12-15 років - у 5 (10,6%), після 16 - у 28 (59,6%), порушення менструальної функції за типом олігоопсоменореї та аменореї в 15 (31,9%), альгодисменореї у 27 (57,4%).

Запальні захворювання внутрішніх статевих органів в анамнезі відмічені однаково часто в усіх трьох групах (62,8%, 56,4%, 70,2%) відповідно, у порівнянні з 3,3% у здорових вагітних.

Перші пологи у вагітних із цукровим діабетом були у 23 (53,5%) жінок, повторні - у 20 (46,5%).

У групі вагітних з гіпотиреозом домінували повторнороділлі - 33 (84,6%), при поєднаній патології спостерігався рівний паритет - 23 (48,9%) і 24 (51,1%).

У більшості обстежених породілей спостерігалися різні ускладнення протягом теперішньої вагітності. Найчастіше відмічалася загроза переривання вагітності, особливо в ранній термін, на 6-8 тижні у 27 (62,8%), ранній гестоз у 10 (23,2%), пізній гестоз у 3 (6,9%) вагітних з діабетом; в 11 (28,2%), у 8 (20,5%), у 3 (7,7%) вагітних з гіпотиреозом і при поєднаній патології в 19 (40,4%), 9 (19,1%) і 4 (8,5%) відповідно.

Пологи в строк відбулися в 34 (79,1%) обстежених з діабетом, передчасні - в 9 (20,9%). У групі з гіпотиреозом термінові пологи відмічені в 33 (84,6%), передчасні - у 6 (15,4%) жінок, при поєднаній патології своєчасні пологи були в 38 (80,9%), передчасні - у 9 (19,1%) пацієнток.

Маса дітей при своєчасних пологах коливалася від 3000 до 3500 г., всі діти при цьому народилися живими. Маса дітей при передчасних пологах коливалася від 1400 до 2300 г., всі діти живі.

Проведені дослідження вмісту гормонів у групі з цукровим діабетом показали, що концентрація ПЛ в 35-36 тиж. була знижена і становила 7,94±0,22 мкг/мл, у здорових вагітних у цьому терміні - 9,21±0,17 мкг/мл (р<0,05), (табл.1).

Таблиця 1

Вміст гормонів фетоплацентарного комплексу в обстежених вагітних

Показники	Контрольна група (n=30)	Вагітні з цукровим діабетом (n=43)	Вагітні з гіпотиреозом (n=39)	Вагітні з ЦД і гіпотиреозом (n=47)
Плацентарний лактоген, мкг/мл	9,21±0,17	7,94±0,22*	7,01±1,14*	6,12±0,04*
Естріол, нг/мл	13,90±1,04	11,80±1,04*	9,15±0,72*	8,64±0,19*
Прогестерон, нг/мл	63,87±2,01	56,17±1,23*	54,13±2,0*	53,27±0,89*

Примітка: * - р<0,05 у порівнянні з контрольною групою.

Виявлене також зниження прогестерону в порівнянні зі здоровими вагітними: 63,87±2,01 нг/мл у контролі й 56,17±1,23 нг/мл у пацієнток з діабетом. Вміст естріолу варіював у широких межах, середні значення були нижче таких у здорових вагітних і становили 13,9±1,04 нг/мл у контролі та 11,80±1,04 нг/мл у вагітних із цукровим діабетом відповідно (р<0,05).

Вивчення лактаційної функції у вагітних із цукровим діабетом показало, що належна кількість молока на 3 добу пуерперію відмічена у 2 (4,7%) жінок. Пізніше спостерігалося поступове, дуже повільне збільшення секреції молока, і на 5 добу тільки 21 (48,8%) пацієнтка виділяла належну його кількість.

При оцінюванні ступеня вираженості порушень лактації в пацієнток з діабетом виявлено, що гіпогалактія легкого ступеня виявлена в 30 (69,8%) породілей, гіпогалактія середнього ступеня - у 2 (4,7%), гіпогалактія важкого ступеня - у 1 (2,3%), агалактія - у 1 (2,3%), (табл. 2).

Дослідження концентрації ПЛ, естріолу, прогестерону у вагітних з гіпотиреозом у терміні 38-39 тиж. показало, що ПЛ у цьому терміні гестації знижується, що пояснюється регресивними змінами в плаценті. У здорових вагітних концентрація ПЛ становила 9,21±0,17 мкг/мл, при гіпотиреозі 7,01±1,14 мкг/мл.

При вивченні лактаційної функції в пацієнток з гіпотиреозом була встановлена в 17(43,6%) породілей гіпогалактія легкого ступеня, в 6 (15,4%) -середнього ступеня, важка - в 3 (7,7%), в 1 (2,5%) була агалактія.

Для функціональної оцінки стану ФПС нами були проведені дослідження вмісту ПЛ, естріолу та прогестерону в 47 пацієнток із цукровим діабетом і гіпотиреозом. Встановлено, що поєднана патологія призводить до значного порушення гормоноутворюючої функції плаценти.

Таблиця 2

Частота порушень лактації та ступінь її вираженості в обстежених жінок

Групи спостереження	Усього породіль із порушенням лактації	Гіпо-галактія легкого ступеня	Гіпо-галактія середнього ступеня	Гіпо-галактія важкого ступеня	Агалак-тія
Здорові породіллі (n=30)	3 (10,0%)	2 (6,6%)	1(3,3%)	_	_
Породіллі з ЦД (n=43)	34(79,1%)	30(69,8%)	2(4,7%)	1(2,3%)	1(2,3%)
Породіллі з гіпотиреозом (n=39)	27(69,2%)	17(43,6%)	6(15,4%)	3(7,7%)	1(2,5%)
Породіллі з ЦД і гіпотиреозом (n=47)	43(91,5%)	17(36,2%)	10(21,3%)	12(25,5%)	4(8,5%)

У групі із цукровим діабетом і гіпотиреозом гіпогалактія легкого ступеня (дефіцит молока до 25%) відмічена в 17 (36,2%) жінок, гіпогалактія середнього ступеня важкості (дефіцит молока від 25 до 50%) спостерігалася в 10 (21,3%) породілей, у 12 (25,5%) мала місце важка гіпогалактія, агалактія відмічена в 4 (8,5%) жінок.

Представлені в табл. 2 дані дозволяють оцінити роль діабету і гіпотиреозу в розвитку порушень лактаційної функції та ступеня її вираженості. При поєднанні цих патологічних станів розвиваються важкі форми дефіциту молока, які в остаточному підсумку призводять до того, що ослаблену дитину переводять на штучне вигодовування. Практично 91,5% породіль, які перенесли це поєднанне ускладнення гестації, страждають різними формами гіпогалактії. При цукровому діабеті гіпогалактія розвивається значно рідше - 79,1%, гіпотиреоз також впливає на лактацію та гіпогалактія при цій патології розвивається в 69,2% породілей.

При оцінюванні залежності між важкістю ускладнень гестаційного процесу та ступенем порушення лактаційної функції виявлено, що найважчі форми гіпогалактії розвиваються при поєднаній патології та спостерігаються майже в кожної третьої жінки.

Проведене вивчення рівня пролактину в сироватці крові жінок напередодні пологів, на 3-ю та 5-у добу пуерперію у всіх групах у динаміці показало, що наприкінці вагітності вміст його був досить високим (4010,15±105,14 мМО/л) у контрольній групі, у вагітних І групи він був трохи нижчим (табл.3).

Починаючи з 3-ї доби пуерперію рівень пролактину в контрольній групі підвищувався й становив 4372,27±195,99 мМО/л, а в сироватці крові породілей І та ІІІ груп він дещо знижувався (3 доба пуерперію - 3702,26±178,61 мМО/л в І групі; 3801,02±156,5 мМО/л в III групі).

На 5-у добу після пологів спостерігалося достовірне (р<0,05) зниження вмісту пролактину в І і ІІІ групах обстежених жінок у порівнянні з контрольною групою та зі значеннями цього показника напередодні пологів (5 доба пуерперію - 3615,45±167,32 мМО/л в І групі, 4523,16±217,38 мМО/л в ІІ групі, 3800,5±169,4 мМО/л в ІІІ групі, у контролі - 4563,15±197,11 мМО/л).



Таблиця 3

Динаміка вмісту пролактину в сироватці крові обстежених жінок, мМО/л

Термін дослідження	Контрольна група (n=30)	І група (n=43)	II група (n=39)	ІІІ група (n=47)
Напередодні пологів	4010,15 ±105,14	3812,78 ±144,21*	3905,31 ±215,34*	3917,4 ±231,5*
На 3-ю добу пуерперію	4372,27 ±195,99	3702,26 ±178,61*	4270,16 ±237,12	3801,02 ±156,5*
На 5-у добу пуерперію	4563,15 ±197,11	3615,45 ±167,32*	4523,16 ±217,38	3800,5 ±169,4*

Примітка *- р<0,05 у порівнянні з контрольною групою

Таким чином, ускладнений перебіг вагітності, що мав місце в 129 породілей основної групи, не міг не вплинути на лактаційну функцію жінок. Відомо, що процес лактації, який включає фази підготовки молочних залоз, продукцію та виведення молока перебуває під контролем складного регуляторного механізму, у якому бере участь нервова система, гормони ФПК, гормони гіпофіза. Численні дослідження, що стосуються патогенезу діабету й гіпотиреозу, свідчать про значні зміни в стані центральної нервової системи, зумовлені судинним спазмом і подальшими гіпоксичними змінами в тканинах. Порушення діяльності ФПС при діабеті й гіпотиреозі, зниження вмісту гормонів призводить до зриву процесу підготовки молочних залоз до лактації.

Тому питання про попередження та лікування порушень лактаційної функції у жінок з такими ускладненнями, як цукровий діабет і гіпотиреоз або їх поєднанням вирішується не тільки в період пуерперію, але й під час вагітності і навіть до її настання.

Результати проведеного дослідження якісного складу молока породілей із цукровим діабетом і гіпотиреозом свідчать про зниження вмісту білка, ліпідів, лактози, особливо виражене при поєднанні цукрового діабету і гіпотиреозу. При цьому значно активуються окислювальні процеси (вміст ДК і МДА в молозиві та транзиторному молоці породілей із захворюваннями щитоподібної залози та діабетом вірогідно вищий у порівнянні з контрольною групою і пригнічуються антиокислювальні процеси (активність каталази в молоці знижена в 1,1 - 1,2 раза у породіль основної групи на 3-ю та 5-у добу лактації). Концентрація альфа-токоферолу в молозиві породіль І групи була в 1,5 раза нижча, ніж у породіль контрольної групи, у породіль ІІ групи цей показник був нижчим у 2 рази, у породіль ІІІ групи - нижчим у 2,5 раза. На 5-у добу лактації також відмічалося зниження альфа-токоферолу у породіль І групи в 1,7 раза, в ІІ групі в 2,1 раза, в ІІІ - 2,3 раза. Вміст аскорбінової кислоти був вірогідно нижчим на 3-ю добу лактації у породіль із цукровим діабетом в 1,2 раза, на 5-у - в 1,25-1,3 раза, в ІІІ групі в 1,4 раза в порівнянні з контрольною групою. Дослідження мікроелементного складу молозива та молока у породіль із цукровим діабетом і гіпотиреозом виявило вірогідне зниження заліза, цинку в обстежених жінок як на 3-ю, так і на 5-у добу післяпологового періоду. Одночасно з цим був вірогідно збільшений вміст іонів міді. Якщо низький рівень заліза можна пов'язати з його загальним дефіцитом при анемії, що досить часто супроводжує захворювання щитоподібної залози, то підвищений вміст міді, певно, пояснюється деструкцією клітинних мембран і виходом іонів міді з клітини у позаклітинний простір.

Результати дослідження хімічного складу молока в породіль із цукровим діабетом і гіпотиреозом, свідчили про різнонаправленість виявлених змін. При поєднанні цукрового діабету та гіпотиреозу відбувається порушення метаболічних процесів, вміст продуктів ПОЛ (ДК, МДА) був на 10 % вищим, ніж у здорових породілей. У молоці мало місце значне зниження вмісту білка, ліпідів, лактози, заліза, цинку, особливо виражене при поєднаній патології. При цьому значно знижувався вміст токоферолу, вітаміну С і каталази, що необхідно враховувати при організації додаткового харчування немовляти від матерів із цукровим діабетом і патологією щитоподібної залози.

Вивчення захисних властивостей молока показало, що імуноглобуліновий склад молока породілей основної групи дещо відрізняється від молока здорових породілей (табл. 4).

Рівень S IgA у молоці породіль із цукровим діабетом і при поєднанні діабету із гіпотиреозом був нижчим, ніж у породіль контрольної групи. У породіль з гіпотиреозом він наближався до показників контрольної групи (S IgA на 3-ю добу - 20,8±1,3 г/л, на 5-у - 19,7±1,0 в І групі; в ІІ групі - 22,1±1,4 г/л, 21,5±1,9 г/л; в ІІІ - 19,8±1,7 г/л, 20,1±1,2 г/л; у контролі - 22,7±1,5 г/л, 20,4±1,7 г/л відповідно).

Вміст IgA в обстежених породілей був також нижчим за відповідний показник контрольної групи (IgA у породіль І групи на 3-ю добу - 2,4±0,3 г/л, на 5-у - 2,2±0,5 г/л; в ІІ групі - 2,6±0,3 г/л, 2,7±0,5 г/л; в ІІІ групі - 2,6±0,1 г/л, 2,6±0,2 г/л; у контролі - 2,8±0,6 г/л, 2,6±0,4 г/л відповідно).

Рівень IgG мав незначну тенденцію до зниження в І і ІІІ групі (IgG в І групі на 3-ю добу - 0,13±0,02 г/л, на 5-у - 0,13±0,01 г/л; в ІІІ - 0,13±0,02, 0,11±0,06) і незначне підвищення в ІІ групі - 1,08±0,02 г/л, 1,10±0,04 г/л; у контролі - 0,15±0,05, 0,14±0,06 г/л відповідно).

Рівень IgM у молоці породіль із цукровим діабетом і гіпотиреозом істотно не відрізнявся від показників контрольної групи, при поєднаній патології (діабет і гипотиреоз) мав тенденцію до підвищення (IgM в І групі на 3-ю добу - 0,8±0,11 г/л, на 5-у - 0,81±0,12 г/л; в ІІ - 0,83±0,14, 0,79±0,15 г/л; в ІІІ - 0,86±0,14, 0,88±0,12 г/л; у контролі - 0,82±0,17, 0,80±0,13 г/л відповідно).



Таблиця 4

Вміст імуноглобулінів, лактоферину та лізоциму в молоці обстежених породіль

Досліджувані показники	Доба лактації	Групи обстежених
		Контрольна група (n=30)	І група (n=43)	ІІ група (n=39)	ІІІ група (n=47)
S IgA, г/л	3-я	22,7±1,5	20,8±1,3*	22,1±1,4*	19,8±1,7
	5-а	20,4±1,7	19,7±1,0*	21,5±1,9*	20,1±1,2
IgA, г/л	3-я	2,8±0,6	2,4±0,3*	2,6±0,3	2,6±0,1
	5-а	2,6±0,4	2,2±0,5*	2,7±0,5*	2,6±0,2
IgM, г/л	3-я	0,82±0,17	0,8±0,11	0,83±0,14*	0,86±0,14
	5-а	0,80±0,13	0,81±0,12	0,79±0,15*	0,88±0,12
Ig G, г/л	3-я	0,15±0,05	0,13±0,02	1,08±0,02*	0,13±0,02
	5-а	0,14±0,06	0,13±0,01*	1,10±0,04*	0,11±0,06
Лактоферин, г/л	3-я	12,8±0,9	11,3±0,2*	12,4±0,9	11,7±0,8
	5-а	12,0±0,7	10,6±0,4*	13,4±0,7*	10,4±0,9
Лізоцим, мг/мл	3-я	0,29±0,05	0,25 ±0,02*	0,29±0,02	0,28±0,03
	5-а	0,26 ±0,04	0,24±0,01*	0,25±0,03*	0,25±0,01

Примітка: * - р<0,05 у порівнянні з контрольною групою

Концентрація лактоферину в молоці породілей І і ІІІ груп була значно нижчою, ніж у здорових породілей (в І групі на 3-ю добу - 11,3±0,2 г/л, на 5-у - 10,6±0,4 г/л; в ІІ групі вона мала незначну тенденцію до підвищення - 12,4±0,9 г/л, 13,4±0,7 г/л, в ІІІ групі - 11,7±0,8 г/л, 10,4±0,9 г/л; у контролі -12,8±0,9 г/л, 12,0±0,7 г/л).

Рівень лізоциму у всіх породілей основної групи мав тенденцію до зниження в порівнянні з контрольною групою (на 3-ю добу - 0,25±0,02 мг/мл, на 5-у - 0,24±0,01 мг/мл в І групі; 0,29±0,02 мг/мл, 0,25±0,03 мг/мл - в ІІ; 0,28±0,03 мг/мл, 0,25±0,01 мг/мл в ІІІ; у контролі - 0,29±0,05 мг/мл і 0,26±0,04 мг/мл відповідно).

Таким чином, усе вищевикладене дозволило зробити висновок, що в породілей основної групи відмічалися різнонаправлені зміни імуноглобу-лінового складу молока, зниження лактоферину і лізоциму, більше виражене при поєднаній патології (цукровий діабет і гіпотиреоз), що, очевидно, можна пов'язати зі зниженням лактаційної функції в цій групі жінок.

Для поліпшення композиційного складу молока відповідно до потреб новонародженого нами запропонована схема профілактики та лікування виявлених порушень лактаційної функції.

Розроблена схема профілактики та лікування гіпогалактії в обстежених породіль включала такі моменти.

Враховуючи велике значення для становлення лактації психологічного здоров'я жінки, профілактику гіпогалактії необхідно починати в жіночій консультації під час допологової підготовки вагітних. Необхідно переконати жінку в доцільності грудного вигодовування, розвивати домінанту материнства. У ході бесіди доцільно роз'яснити переваги грудного вигодовування та значення якості і кількості грудного молока для розвитку немовляти. Мета що до такої бесіди - це розвиток мотивації та створення позитивної домінанти грудного вигодовування, залучення майбутньої матері в профілактичний і лікувальний процес.

У схему профілактики включали раннє прикладання до грудей новонародженого (у перші тридцять хвилин). Дитину при цьому клали на живіт матері. Навіть якщо немовля спробує кілька крапель молозива - це буде "пасивною імунізацією", своєрідним щепленням проти багатьох хвороб. Ранній початок вигодовування є основним біологічним законом, що забезпечує необхідну фізичну норму постнатального розвитку.

Нами також ураховувалися і протипоказання до раннього прикладання новонародженого до грудей. Це наявність кровотечі в пологах, інфекційних захворювань на момент пологів, значне порушення мозкового кровообігу та пригнічення ЦНС у дитини, відсутність рефлексу смоктання в недоношених дітей.

З метою стимуляції лактації та оптимізації якісного складу молока 34 (79,1%) породіллям із цукровим діабетом, 27 (69,2%) - з гіпотиреозом і 43 (91,5%) жінкам із поєднаною патологією (ЦД і гіпотиреоз) було застосовано "Лактостимулін" (гомеопатичний препарат), (МОЗ України № Р 07.03/070889) до складу якого входить пульсотилла - 3 і рицин - 3, по 4-7 гранул 2 рази на добу, до одержання клінічного ефекту.

Вивчення вмісту пролактину в обстежених породіль у динаміці лікування показало, що його рівень у сироватці крові був вірогідно вищим, ніж до лікування, та наближався до показників контрольної групи.

Включення в комплексне лікування матерів з діабетом і гіпотиреозом гомеопатичного препарату "Лактостимулін" привело до збільшення середньодобової кількості молока в обстежених породілей, а вміст білків, ліпідів, лактози наблизився до відповідних показників породілей контрольної групи.

Крім стимуляції лактації обстеженим жінкам проводилося лікування відповідних захворювань (цукрового діабету і гіпотиреозу).

Таким чином, результати дослідження секреторної функції та якісного складу молока в обстежених породіль із цукровим діабетом і гіпотиреозом підтвердили доцільність включення в комплексне лікування препарату "Лактостимулін", про що свідчить достатня ефективність використовуваного способу для профілактики гіпогалактії та позитивний вплив його на становлення лактації. Це дозволяє рекомендувати дану схему комплексної терапії порушення лактації в жінок із цукровим діабетом і гіпотиреозом для впровадження в практику рододопоміжних установ.

З метою оцінювання результату виходу вагітності та пологів у жінок із цукровим діабетом і захворюваннями щитоподібної залози нами вивчений стан новонароджених у ранньому неонатальному періоді. При цьому виявлено, що в новонароджених від матерів із цукровим діабетом і гіпотиреозом та порушенням лактації відмічалася більш висока втрата маси тіла і значний дефіцит її до 5 доби післяпологового періоду. Це, певно, обумовлено як зниженням кількості молока, що отримує дитина, так і погіршенням його композиційного складу, що пов'язано із впливом цукрового діабету та тиреоїдної патології на лактаційну функцію.

Вищевикладене свідчить про те, що для новонароджених від матерів із цукровим діабетом і гіпотиреозом надзвичайно важливе значення має повноцінне природне вигодовування, особливо в період ранньої неонатальної адаптації.



ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі на підставі клініко-лабораторних досліджень проведено теоретичне обґрунтування та подано нове рішення актуального завдання акушерства, що полягає у визначенні особливостей лактаційної функції в породіль із цукровим діабетом і гіпотиреозом, а також у розробці методів профілактики та корекції виявлених порушень.

На підставі аналізу отриманих у процесі дослідження результатів зроблені такі висновки:

1. Цукровий діабет і гіпотиреоз мають багато спільного в патогенезі, і їх поєднання носить взаємообтяжливий характер, що значно погіршує перебіг гестації та результат як для матері, так і для плода.

2. У сироватці крові матерів основної групи виявлене зниження рівня пролактину, що призвело до гіпогалактії в 79,1% породіль при цукровому діабеті, в 69,2% породіль при гіпотиреозі та при поєднанні цукрового діабету та гіпотиреозу в 91,5% жінок.

3. Зниження продукції пролактину та гормонів фетоплацентарного комплексу - одна з ланок патогенезу порушення лактації в породіль із цукровим діабетом і гіпотиреозом.

4. У молоці породіль із цукровим діабетом і гіпотиреозом має місце зміна якісного складу молока, що проявляється зниженням білків, ліпідів, лактози, вітамінів, мікроелементів Fe, Zn.

5. При поєднанні цукрового діабету та гіпотиреозу в грудному молоці відбувається активація процесів ПОЛ та пригнічення АОСЗ; вміст ДК і МДА в 1,2 - 1,3 раза вищий даних контрольної групи, каталази - знижений в 1,1-1,2 раза.

6. При поєднанні цукрового діабету та гіпотиреозу має місце зниження захисних властивостей молока : S IgA на 3 добу - 19,8±1,7г/л, у контролі 22,7±1,5г/л, лактоферину 11,7±0,8г/л, у контролі 12,8±0,9г/л, лізоциму - 0,28±0,03мг/мл, у контролі - 0,29±0,05мг/мл.

7. У новонароджених від матерів із цукровим діабетом і гіпотиреозом відмічена більш значна втрата маси тіла та повільне її відновлення в ранньому неонатальному періоді.

8. Підвищення лактаційної функції та поліпшення композиційного складу молока в жінок із цукровим діабетом і гіпотиреозом досягається включенням у комплексне лікування гомеопатичного препарату "Лактостимулін".



ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Породіллі з цукровим діабетом і гіпотиреозом повинні бути виділені в групу високого ризику за розвитком гіпогалактії.

2. Для оцінки стану майбутньої лактації та прогнозування розвитку гіпогалактії доцільно вагітним із цукровим діабетом і гіпотиреозом у третьому триместрі проводити визначення рівня пролактину, плацентарного лактогену, естріолу та прогестерону.

3. За відсутності протипоказань з боку матері та дитини доцільно дотримуватися принципів раннього прикладання новонародженого до грудей матері, що є профілактикою гіпогалактії та сприяє збільшенню тривалості лактації в жінок із цукровим діабетом і гіпотиреозом.

4. Для стимуляції лактації та поліпшення якісного складу молока породіллям із цукровим діабетом і гіпотиреозом необхідно включати в комплексне лікування гомеопатичний препарат "Лактостимулін" по 4-7 гранул 2 рази на добу до одержання клінічного ефекту.



СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Си Юе. Качественный состав грудного молока у родильниц с сахарным диабетом и тиреоидной патологией // Український журнал. Клінічної та лабораторної медицини. - 2008. - Том 3, №4. - С.11-14.

2. Си Юе. Нейроэндокринная регуляция лактационной функции у родильниц с сахарным диабетом и тиреоидной патологией // Український медичний альманах. - 2008. - Том 11, №2. - С.125-127.

3. Си Юе. Некоторые показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты грудного молока у родильниц с сахарным диабетом и гипотиреозом // Український журнал. Клінічної та лабораторної медицини. - 2008. - Том 3, №3. - С.113-116.

4. Щербаков А.Ю. Особенности лактационной функции родильниц / Щербаков А.Ю., Си Юе. // Международный медицинский журнал. - 2008. - Том 14, №4.-С.56-59. Автором зібрано фактичний матеріал, проведено аналіз літературних джерел, узагальнення результатів, оформлення та підготовка тексту до друку.



АНОТАЦІЯ

Сі Ює. Особливості лактаційної функції в породіль із цукровим діабетом і тиреоїдною патологією. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Харківський національний медичний університет МОЗ України, Харків 2010.

У роботі вперше вивчені особливості становлення лактації та якісний склад молока у жінок із цукровим діабетом і захворюваннями щитоподібної залози. лактація щитоподібний захисний молозиво

Під спостереженням перебувало 159 жінок, у яких у динаміці в післяпологовому періоді була вивчена функція становлення лактації. Основну групу склали 129 жінок, які мали ендокринну патологію: 43 - цукровий діабет (І група), 39 - гіпотиреоз (ІІ група), 47 (ІІІ група) - поєднана патологія (цукровий діабет і гіпотиреоз). Групу контролю (IV), склали 30 здорових вагітних.

У породіль із цукровим діабетом і гіпотиреозом відмічене найбільш виражене зниження пролактину.

У молозиві та молоці обстежених породілей виявлено низький вміст білка, ліпідів, лактози, вітамінів, заліза та цинку, особливо виражене при поєднаній патології.

Крім того, відбувається активація процесів ПОЛ та пригнічення активності АОСЗ.

Також має місце зниження захисних властивостей молока: різнонаправлені зміни імуноглобулінового складу, зниження лактоферину, лізоциму.

У новонароджених від матерів із цукровим діабетом і гіпотиреозом відмічалася більш висока втрата маси тіла та повільне її відновлення в ранньому неонатальному періоді.

Для підвищення лактаційної функції у породіль із цукровим діабетом і гіпотиреозом, крім загальних підходів до організації раннього грудного вигодовування, запропоноване комплексне лікування, що включає гомеопатичний препарат "Лактостимулін".

У ході проведеного лікування відмічене збільшення середньодобової кількості молока, поліпшення його якісного складу, підвищення захисних властивостей молока. Отримані дані підтвердили доцільність упровадження запропонованої схеми в практику рододопоміжних установ.

Ключові слова: породіллі, лактація, цукровий діабет, гіпотиреоз, лікування.



АННОТАЦИЯ

Си Юе. Особенности лактационной функции у родильниц с сахарным диабетом и тиреоидной патологией. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Харьковский национальный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2010.

В работе впервые изучены особенности становления лактации и качественный состав молока у женщин с сахарным диабетом и заболеваниями щитовидной железы.

Под наблюдением находилось 159 женщин, у которых в динамике в послеродовом периоде была изучена функция становления лактации. Основную группу составили 129 женщин с эндокринной патологией: 43 - сахарный диабет (I группа), 39 - гипотиреоз (II группа), 47 - (III группа) сочетанная патология (сахарный диабет и гипотиреоз). Группу контроля (IV) составили 30 здоровых беременных. Диагноз сахарный диабет и тиреоидная патология установлен эндокринологом.

В результате проведенного исследования обнаружены выраженные нарушения в становлении лактации у родильниц с сахарным диабетом и гипотиреозом, проявляющиеся угнетением лактационной функции. При этом отмечено наиболее выраженное снижение пролактина у родильниц с сахарным диабетом и гипотиреозом.

В молозиве и молоке родильниц с сахарным диабетом происходит изменение качественного состава молока, проявляющееся низким содержанием белка, липидов, лактозы, витаминов, железа, цинка, особенно выраженное при сочетанной патологии.

Происходит активация процессов ПОЛ и угнетение активности АОСЗ. При этом увеличивается содержание ДК, МДА и снижается активность каталазы, витаминов Е и С в молоке.

Имеет место снижение защитных свойств молока: изменение иммуноглобулинового состава, снижение лактоферрина, лизоцима.

Изучение состояния новорожденных от матерей с сахарным диабетом и гипотиреозом и нарушением лактации показало, что у них отмечалась более высокая потеря массы тела и медленное ее восстановление в раннем неонатальном периоде.

Для повышения лактационной функции и улучшения композиционного состава молока у родильниц с сахарным диабетом и гипотиреозом, помимо общих подходов к организации раннего грудного вскармливания, предложено комплексное лечение, включающее гомеопатический препарат "Лактостимулин", который назначали по 4-7 гранул 2 раза в день, до получения клинического эффекта

В ходе проведенного лечения отмечено увеличение среднесуточного количества молока, улучшение качественного его состава, повышение защитных свойств молока. Полученные данные подтвердили целесообразность внедрения предложенной схемы в практику родовспомогательных учреждений.

Ключевые слова: родильницы, лактация, сахарный диабет, гипотиреоз, лечение.



summary

Si Yue. Peculiarities of lactation function with the puerperal period diabetes and thyroid pathology. - Manuscript.

Thesis for a Candidate's of medical Sciences degree by speciality 14.01.01 - obstetrics and gynaecology. - Kharkiv national medical university, Ministry of Health, Ukraine, Kharkiv, 2010.

The first studied the peculiarities of lactation and qualitative composition of milk in women with diabetes and diseases of the thyroid gland.

Under observation were 159 women, whose dynamics in the postnatal period was studied function becoming lactation.The main was group consisted of 129 women who had endocrine pathology: 43 - diabetes (I group), 39 - hypothyroidism (II group), 47 (III group) - combined pathology (diabetes, hypothyroidism). Monitoring group (IV), amounted to 30 healthy pregnant women.

The parturients with diabetes and hypothyroidism marked the most pronounced decrease of prolactin.

In colostrum and milk of mothers surveyed found low levels of protein, lipids, lactose, vitamins, iron and zinc, especially pronounced when combined pathology.

In addition, is activation of LPO processes and inhibition activity AOSP.

There is also a decrease of protective properties of milk: various changes composition of immunoglobulin, lower laktoferyn, lysozym.

The infants of mothers with diabetes and hypothyroidism were pointed greater loss of body weight and slow its recovery in the early neonatal period.

To improve function of lactation in mothers with diabetes and hypothyroidism, except the general approach to the organization of early breastfeeding, the proposed comprehensive treatment, including homeopathic medicines "Laktostymulin".

During the treatment marked increase in daily average amount of milk, improve its quality staff, improving the protective properties of milk. These information confirmed the feasibility of introducing proposed scheme in practice obstetric institutions.

Key words: childbirth, breastfeeding, diabetes mellitus, hypothyroidism, treatment.



СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АОСЗ - антиоксидантна система захисту

ВВР - вроджені вади розвитку

ДК - дієнові кон'югати

МДА - малоновий діальдегід

МЕ - мікроелементи

ПОЛ - перекісне окиснення ліпідів

ПРЛ - пролактин

ПЛ - плацентарний лактоген

ЦД - цукровий діабет

ТТГ - тиреотропний гормон

ТТдоГ - тест толерантності до глюкози

Т₃ - трийодтиронін

Т₄ - тироксин

УЗД - ультразвукове дослідження

ФПК - фетоплацентарный комплекс

ФПН - фетоплацентарна недостатність

ФПС - фетоплацентарна система

ХГ - хоріонічний гонадотропін

ЩЗ - щитоподібна залоза

Ig - імуноглобулін

Размещено на Allbest.ru

...