Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Державний вищий навчальний заклад Івано-франківський національний медичний університет

УДК: 616.366-002.2:615.244

14.01.36-гастроентерологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОПТИМІЗАЦІЯ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З ДИСФУНКЦІЄЮ СФІНКТЕРА ОДДІ НА ФОНІ ПАТОЛОГІЇ ЖОВЧОВИВІДНОЇ СИСТЕМИ ТА ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЇ РЕФЛЮКСНОЇ ХВОРОБИ

Дорогавцева Ганна Анатолїївна

Івано-Франківськ -2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент Митник Зіновій Миколайович, Міністерство охорони здоров'я України, Міністр

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Міщук Василь Григорович, ДВНЗ "Івано-Франківський національний медичний університет" МОЗ України, кафедра терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти, професор кафедри

- доктор медичних наук, професор Федів Олександр Іванович, Буковинський державний медичний університет, кафедра внутрішньої медицини та ендокринології, завідувач кафедри

Захист відбудеться "12" червня 2010 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01. при ДВНЗ "Івано-Франківський національний медичний університет" МОЗ України (76018, Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Івано-Франківського національного медичного університету за адресою: 76018, Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7.

Автореферат розісланий "07" травня 2010р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор О.І. Дєльцова

Анотації

Дорогавцева Г.А. Оптимізація діагностики та лікування пацієнтів з дисфункцією сфінктера Одді на фоні патології жовчовивідної системи та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.36. - гастроентерологія. ДВНЗ "Івано-Франківський національний медичний університет", Івано-Франківськ, 2010.

Серед 133 пацієнтів із біліарним типом болю на фоні хронічного безкам'яного холециститу, ГЕРХ та після холецистектомії виявлена дисфункція сфінктера Одді (97 осіб), 65 - за гіпертонічним, 32 - за гіпотонічним типом.

Встановлено, що на фоні моторних розладів гастродуоденальної зони, інфікованості слизової оболонки шлунка Н .pylori та паразитарних хвороб переважає гіпертонічний тип дисфункції сфінктера Одді, а на фоні синдрому надмірного бактеріального росту в тонкій кишці в 66,6% виявлений гіпотонус сфінктера Одді. Констатовано поліпшення клініко-біохімічних проявів захворювання, відновлення функції біліарно-панкратичного з'єднання та більш тривалу ремісію на фоні лікувального харчування, прийому магне В 6, дуспаталіну при гіпертонічному типі та праймеру, іберогасту при гіпотонічному типі дисфункції сфінктера Одді.

Ключові слова: дисфункція сфінктера Одді, хронічний безкам'яний холецистит, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, холецистектомія.

Дорогавцева А.А. Оптимизация диагностики и лечения пациентов с дисфункцией сфинктера Одди на фоне патологии желчевыводящей системы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.36 - гастроэнтерология. Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Ивано-Франковск, 2010.

Диссертация посвящена изучению особенности течения и повышению эффективности лечения пациентов с дисфункцией сфинктера Одди на фоне хронического безкаменного холецистита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и после холецистэктомии. Проведен анализ результатов динамического клинико-лабораторного и инструментального исследования 133 пациентов с билиарным типом боли, среди которых дисфункция сфинктера Одди выявлена у 97 больных: 65 - с гипертоническим и 32 - с гипотоническим типом. Нарушения функции сфинктера Одди верифицировали на основе многомоментного дуоденального зондирования, данных динамической гепатобилиарной сцинтиграфии, показателях ультразвукового исследования с функциональными пробами.

Определены клинико-лабораторные и инструментальные особенности гипер- и гипотонического типа дисфункции сфинктера Одди. Для гипертонического типа дисфункции характерным является абдоминальный болевой синдром с типичной иррадиацией боли, повышение маркеров цитолитического и холестатического синдромов, которое имеет транзиторный характер. Треть пациентов с гипертоническим типом дисфункции сфинктера Одди имеют линические проявления тревоги и/или депрессии. В клинической картине пациентов с гипотоническим типом дисфункции сфинктера Одди доминирует диспептический синдром, характерными являются холедохоэктазия и признаки жирового гепатоза.

Дисфункция сфинктера Одди выявлена у 82,5 % пациентов с хроническим безкаменным холециститом, у 72,5 % - с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, у 66,0 % после холецистэктомии. Преимущественный тип нарушения - гипертоническая дисфункция. Причинами нарушения функции билиарно-панкреатического соустья в 88,6 % являются функциональные расстройства, в 11,4 % - органические изменения. Клинические проявления дисфункции сфинктера Одди наиболее выражены у пациентов после холецистэктомии. Установлено, что на фоне нарушения моторики гастродуоденальной зоны в 76,6 % выявляется гипертонический тип, а в 23,4 % гипотонический тип дисфункции сфинктера Одди. Сочетание нарушения функции сфинктера Одди и моторно-эвакуаторных нарушений гастродуоденальной зоны характеризуется более выраженными клиническим проявлениями и признаками билиарной гипертензии.

Выявлено, что персистенция Н.pylori, в 75% сопровождается гипертонусом сфинктера Одди и отягощает течение дисфункции сфинктера Одди. Происходит это, в первую очередь, за счет воспалительных процессов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, а также за счет нарушения моторики, которые возникают в ответ на воспаление.

На фоне синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке в 66,6 % наблюдали гипотонический тип дисфункции сфинктера Одди. В клинической картине дисфункции сфинктера Одди на фоне избыточной микробной контаминации в тонкой кишке доминировали симптомы кишечной диспепсии, достоверно выше были показатели холестатического синдрома: щелочная фосфатаза - (322,2 + 16,1) ед/л и гамма-глутамилтранспептидаза - (92,7 + 4,6) г/л, по сравнению с группой пациентов с дисфункцией сфинтера Одди, без дисбиотических нарушений, в которой соответствующие показатели были (200,4 + 10,02) ед/л и (24,5 + 1,2) г/л, р<0,001; достоверно большим диаметром холедоха - (6,6 + 0,3) мм в отличие от (4,8 + 0,24) мм в группе сравнения, р<0,05.

У пациентов с дисфункцией сфинктера Одди в 23,7 % случаев выявлены паразитарные инвазии, среди которых наиболее распространенными были аскаридоз и лямблиоз. На фоне паразитозов в 82,6 % выявлен гипертонический тип дисфункции сфинктера Одди.

В ходе исследования была оценена эффективность индивидуальных лечебных комплексов, разработанных з учетом функционального состояния сфинктера Одди. Рекомендованное лечебное питание с высоким содержанием магния, а также дополнительный прием магне В 6 и дуспаталина у пациентов с гипертоническим типом дисфункции улучшает клиническое течение болезни, уменьшает проявления билиарной гипертензии, нормализует тонус сфинктера Одди и обеспечивает ремиссию в течении года у 72,2 % больных. Лечебное питание с холекинетическими свойствами и последовательная терапия с использованием праймера и растительного прокинетика иберогаста уменьшают проявления диспепсии, восстанавливают моторику гастродуоденальной зоны, нормализуют тонус сфинктера Одди, тем самым, обеспечивая ремиссию в течение года в 76,4 % случаев.

Ключевые слова: дисфункция сфинктера Одди, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический безкаменный холецистит, холецистэктомия.

Dorogavtseva A.A. Optimization of diagnostics and treatment of patients with Oddi sphincter dysfunctions against the background of biliary system pathology and gastroesophageal reflux disease. - Manuscript.

The thesis for the scientific degree of candidate od medical sciences in speciality 14.01.36 - gastroenterology. Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, 2010.

133 patients with biliary pains against the background of acalculous cholecystitis, gastroesophageal reflux disease as well as after cholecystectomy had been investigated. 97 patients had Oddi sphincter dysfunctions (OSD): 65 patients had OSD of hypertensive type and 32 persons had OSD of hypotonic type. It was ascertained that hypertensive OSD prevail against the background of motor disorders of gastroduodenal zone, in cases of infection of mucous coat of stomach with H.pylori, as well as at parasitic disease. In 66,6% cases hypotonus of Oddi sphincter had been detected against the background of syndrome of excessive bacterial growth in small intestine. At hypertensive type and primer, improvement of clinical/biochemical symptoms of the disease, restoration of biliary-pancreatic joint, prolongation of remission were observed against the background of dietotherapy, receiving of magne B6 and duspataline, while at hypotonic type of OSD, improvement were observed under receiving of iberogast.

Key words: Oddi sphincter dysfunctions, chronic acalculous cholecystitis, gastroesophageal reflux disease, cholecystectomy.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Функціональні захворювання жовчовивідних шляхів, серед яких дисфункція м'яза-замикача ампули (сфінктера Одді), належать до найбільш розповсюджених хвороб шлунково-кишкового тракту. Частота цієї патології коливається від 12 до 58% (Фадєєнко Г.Д.,2005; Харченко Н.В., 2009). Водночас, функціональні біліарні розлади є найменш вивчені серед функціональних захворювань органів травлення (Шептулин А.А., 2005).

Дисфункція сфінктера Одді (ДСО) може бути обумовлена м'язовою дискінезією або поєднуватися з його органічним ураженням у вигляді стенозуючого папіліту. Більшість авторів розглядають ДСО, як причину рецидивуючого болю в пацієнтів після холецистектомії, хоча не виключають її існування при інтактному жовчному міхурі (Corazziari E., 1999; Behar J.,2006). Порушення функції сфінктера Одді часто супроводжують органічні захворювання гастродуоденальної зони, обумовлюють нетипову клінічну картину, обтяжують перебіг, є причиною рецидиву та ускладнень основного захворювання.

Дані стосовно частоти ДСО наведені переважно в іноземній літературі. Вони ґрунтуються на показниках манометрії сфінктера Одді, яка є "золотим стандартом" у діагностиці патології біліарно-панкреатичного з'єднання. Так, манометрично підтверджена ДСО спостерігається в 9-14% випадків у хворих із постхолецистектомічним синдромом (Sherman S., 2001), у 51-70% пацієнтів із біліарно- панкреатичним типом болю, є причиною ідіопатичного рецидивуючого панкреатиту в 39-90% випадках (Ruffolo T., 1994) Високий ризик ускладнень, який супроводжує інвазивні діагностичні втручання, обумовлює пошук високочутливих та специфічних неінвазивних методів діагностики патології сфінктера Одді.

Однією з найчастіших причин ДСО вважають холецистектомію, але повідомлення щодо функціонального стану сфінктера після оперативного лікування суперечливі. Провідна роль у формуванні біліарної дисфункції належить психосоматичному стану. Ряд авторів розглядають дуоденальну дискінезію з дуоденальною гіпертензією, як причину дисфункції сфінктера Одді. (ДСО). Дискутується питання, щодо участі Н.pylori в розвитку функціональних розладів травлення та ДСО зокрема.

Існуючі лікувальні заходи в переважній більшості спрямовані на нормалізацію тонусу сфінктера Одді в пацієнтів із гіпертонічним типом ДСО. Лікування пацієнтів із гіпотонічним типом ДСО висвітлено недостатньо.

Таким чином, вивчення функціонального стану сфінктера Одді на фоні органічної патології гастродуоденальної зони, з'ясування потенційного етіологічного чинника та розробка диференційованої терапії ДСО - актуальна наукова та практична задача.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертації є фрагментом планової науково-дослідної роботи Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика "Діагностика та лікування поєднаної патології шлунково-кишкового тракту" (№ держреєстрації 0106U011210), метою якої є поглиблене дослідження хворих із поєднаною патологією органів травлення з застосуванням сучасних методів діагностики та лікування.

Мета дослідження: Підвищити якість діагностики та ефективність лікування хворих із ДСО на фоні хронічного безкам'яного холециститу, гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) та після холецистектомії.

Завдання дослідження:

1. Виявити розповсюдженість та варіанти дисфункції сфінктера Одді в пацієнтів із хронічним безкам'яним холециститом, ГЕРХ та після холецистектомії.

2. Оцінити вплив моторних порушень гастродуоденальної зони та інфікованості H. pylori на функціональний стан сфінктера Одді.

3. Вивчити розповсюдженість та вплив на перебіг ДСО найпростіших, глистних інвазій, синдрому надмірного бактеріального росту в тонкій кишці.

4. Розробити схеми диференційованої терапії та визначити їх ефективність при різних варіантах порушень функції сфінктера Одді.

Об'єкт дослідження - функціональний стан сфінктера Одді в пацієнтів із хронічним безкам'яним холециститом, ГЕРХ та після холецистектомії.

Предмет дослідження - клінічна картина, показники функціонального стану печінки - загальний білірубін, активність аланінамінотрансферази (АЛТ) та аспартатамінотрансферази (АСТ), маркери холестатичного синдрому - активність лужної фосфатази (ЛФ), гамма-глутамілтранспептидази (ГГТП), стан жовчовивідної системи (діаметр загальної жовчної протоки, час закритого сфінктера Одді), інфікованість H. pylori, гельмінтами та найпростішими, мікробний спектр тонкої кишки, моторика гастродуоденальної зони.

Методи дослідження. Комплексне клініко-лабораторне та інструментальне обстеження: загально-клінічні, лабораторні та біохімічні методи, ультрасонографія органів черевної порожнини з проведенням функціональної проби, езофагофіброгастродуоденоскопія з біопсією слизової оболонки антрального відділу шлунка на H. pylori. Наявність інфекції H. pylori за швидкою уреазною реакцією. Стан сфінктера Одді: метод багатомоментного дуоденального зондування та динамічної гепатобіліарної сцинтіграфії. Органічну причину порушення відтоку жовчі та панкреатичного секрету виключали за допомогою магніторезонансної холангіопанкреатографії та ендоскопічної ретроградної холецистопанкреатографії. Паразитологічне дослідження: копрологічний аналіз калу, мікроскопія теплої жовчі та серологічні методи діагностики. Синдром надмірної мікробної контамінації в тонкій кишці: метод дихального водневого тесту з лактулозою та бактеріологічне дослідження аспірата тонкої кишки, взятого під час ендоскопічного обстеження. Вірогідність отриманих результатів визначали статистичними методами.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше, на підставі комплексного підходу до проблеми ДСО, встановлено особливості клінічного перебігу, функціонального стану печінки, ендоскопічної картини в пацієнтів із різним функціональним станом сфінктера Одді.

З'ясовано частоту, види та особливості клінічного перебігу ДСО на фоні хронічного безкам'яного холециститу, ГЕРХ та після холецистектомії. Встановлено, що ДСО супроводжується розладами моторики гастродуоденальної зони в 61,4 %. Визначено особливості функціонального стану сфінктера Одді на фоні дисмоторики гастродуоденальної зони: у 76,6 % виявлений гіпертонічний тип ДСО. Встановлено обтяжливий вплив хелікобактерної інфекції на перебіг ДСО. Виявлено, що інфікованість Н.pylori, персистенція гельмінтів на найпростіших у проксимальних відділах тонкої кишки супроводжує гіпертонічний тип ДСО в 75 % та 82,5 % випадків відповідно. Синдром надмірної мікробної контамінації асоційований у 66,6 % випадках із гіпотонусом сфінктера Одді.

Обґрунтована ефективність диференційованої терапії з урахуванням функціонального стану сфінктера Одді та ліквідації потенційного етіологічного чинника, що сприяє відновленню току жовчі та панкреатичного соку в просвіт дванадцятипалої кишки і забезпечує тривалу ремісію.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено програму та методологію обстеження пацієнтів із ДСО. Встановлені фактори, які обтяжують перебіг ДСО, а саме: порушення моторики гастродуоденальної зони, інфікованість слизової оболонки шлунка Н. pylori, найпростіші, глистна інвазія, синдром надмірного бактеріального росту в тонкій кишці. Виявлені особливості впливу моторних розладів гастродуоденальної зони, глистних інвазій та найпростіших на перебіг ДСО дають змогу підвищити ефективність діагностики та лікування пацієнтів із гіпертонічним типом ДСО, а синдрому надмірного бактеріального росту в тонкій кишці - для діагностики та лікування пацієнтів із гіпотонічним типом ДСО. Запропоновано та апробовано різні схеми диференційованої терапії ДСО у хворих із хронічним безкам'яним холециститом, ГЕРХ та після холецистектомії в залежності від функціонального стану сфінктера Одді. Диференційована терапія дозволяє уникнути поліпрагмазії, обумовлює тривалу ремісію, попереджає прогресування хвороби та її ускладнення, а в деяких випадках і оперативного лікування ДСО

Впровадження результатів дослідження. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрах гастроентерології, дієтології і ендоскопії НМАПО ім. П.Л. Шупика; пропедевтики внутрішньої медицини ДВНЗ "Івано-Франківський національний медичний університет"; терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти ДВНЗ "Івано-Франківський національний медичний університет"; пропедевтики внутрішньої медицини та ендокринології Буковинського державного медичного університету; кафедри терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я.Горбачевського. Отримані результати впроваджені в практичну роботу центру гастроентерології та гепатології клінічної лікарні "Феофанія"; терапевтичного відділення інституту геронтології НАМН України (м. Київ).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою працею автора. Здобувачем самостійно вибрано та проаналізовано літературні джерела з досліджуваної теми, визначено мету та завдання. Автором дисертації особисто розроблено програму та методологію обстеження пацієнтів із підозрою на ДСО. Проведено клінічне та інструментальне обстеження хворих із ДСО, призначено відповідні схеми лікування та здійснено динамічне спостереження за цією категорією пацієнтів. Автором самостійно виконано узагальнення і аналіз матеріалу, його статистичну обробку. Разом із науковим керівником сформульовано основні положення та висновки роботи, запропоновано практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи заслухано на міжкафедральному засіданні кафедр гастроентерології, дієтології і ендоскопії та терапії і геріатрії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика; на науково-практичних конференціях, проведених в клінічній лікарні "Феофанія" (Київ, 2008,2009); на засіданнях кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії НМАПО ім. П.Л. Шупика (Київ, 2008, 2009); на засіданні міського гастроентерологічного товариства (Київ, 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 робіт, серед яких 3 в наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України (1 одноосібна), 3 патенти на корисну модель, 1 методичні рекомендації.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені на 110 сторінках основного тексту і складаються зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, двох розділів власних досліджень, обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, що включає 185 робіт, із них - 139 кирилицею та 46- латиною. Роботу ілюстровано 28 таблицями та 7 малюнками.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Проведено загально-клінічне та лабораторно-інструментальне обстеження 133 пацієнтів із біліарним типом болю, серед яких 40 хворих із хронічним безкам'яним холециститом, 40 хворих їз ГЕРХ та 53 - після холецистектомії, проведеної в різні строки: від 1 до 5 років - 27 (50,9 %), від 5 до 10 років -10 (18,8 %), понад 10 років - 16 (30,1 %) хворих. Пацієнти в перший рік після холецистектомії не брали участь у досліджені. В основну групу ввійшли 97 пацієнтів із ДСО: 51 чоловіків та 46 жінок. Групу контролю склали 27 хворих із нормальним тонусом сфінктера Одді. Середній вік пацієнтів основної групи склав (51,6 2,5) років, контрольної - (48,6 2,4) років. У 7 хворих виявили загострення хронічного панкреатиту, у 2-холедохолітіаз і вони не брали участь у подальшому дослідженні. Гіпертонічний тип ДСО виявлений у 65 (67 %), гіпотонічний - у 32 (33,0 %) хворих. Обстеження пацієнтів проводили в декілька етапів: безпосередньо при госпіталізації в стаціонар, через 10-12 днів від початку терапії та по закінченні курсу лікування, але не раніше 6 тижнів. Оцінку віддалених результатів лікування проводили через рік.

ДСО встановлена на основі ретельного об'єктивного, лабораторного та інструментального обстеження хворих. Об'єктивізацію больового синдрому здійснювали відповідно вербальної шкали оцінки болю, згідно якої: 0 балів - відсутність болю, 1 - біль мінімальний, 2 - біль помірний, 3 - біль сильний. Психоемоційний стан пацієнта оцінювали за допомогою госпітальної шкали тривоги/депресії, висловленої в балах, запропонованої A.S. Zigmond, R.P. Snaith (1983) для самооцінки проявів тривоги/депресії. Безпосередньо після нападу біліарного болю проводили біохімічне дослідження крові з визначенням вмісту загального білірубіну та його фракцій, активності АЛТ, АСТ, ГГТП, ЛФ. Порушення функції сфінктера Одді встановлювали за результатами багатомоментного дуоденального зондування, проведеного за класичною методикою. Інтерпретацію отриманих результатів здійснювали на основі критеріїв, запропонованих В.М Максимовим. (1997). Тривалість часу закритого сфінктера Одді в пацієнтів із гіпертонічним типом дисфункції склала (8,4 0,4) хв, із гіпотонічним типом ДСО (1,8 0,1) хв, у контрольній групі (4,1 0,2) хв. Про тонус сфінктера Одді свідчили результати функціональної проби, проведеної під час ультрасонографії загальної жовчної протоки на апараті "Acusor Antares", Siemens, у пацієнтів із холедохоектазією. Дані динамічної гепатобіліарної сцинтіграфії, виконаної в гамма камері "SKYLight", Philips, дозволили оцінити функціональний стан печінки, концентраційну та скорочувальну функцію жовчного міхура, функціональний стан сфінктера Одді. Магніторезонансна холангіопанкреатографія, проведена на магніторезонансному томографі "Magneton Siemens", потужністю магнітного поля 1,5 тесла, дозволила виключити органічну причину порушення току жовчі та секрету підшлункової залози. Моторні порушення гастродуоденальної зони встановлювали під час езофагофіброгастродуоденоскопії, проведеної за допомогою ендоскопу фірми,,Olympus" Одночасно виявляли інфікованість Н. pylori уреазним методом. Для визначення синдрому надмірного бактеріального росту проводили дихальний тест із лактулозою на портативному дихальному аналізаторі "Micro Medical". Найпростіші та гельмінти виявляли шляхом паразитологічного аналізу калу, теплої жовчі та серологічними методами діагностики.

Пацієнти з гіпертонічним типом ДСО були поділені на 2 групи. Основну групу (Іа) склали 36 хворих із ДСО. Їм було рекомендовано лікувальне харчування, збагачене магнієм, магне В 6 (Sanofi-Aventis) 2 таблетки на добу та дуспаталін.(мебеверина гідрохлорид, Solvay Pharma) у добовій дозі 400 мг, двічі на день. Курс лікування складав 1,5 місяця. Пацієнти Іб групи (29 хворих - контрольна група) отримували базисну терапію, яка включала дієту №5 та дротаверин (дротаверина гідрохлорид, Артеріум). у добовій дозі 80 мг, двічі на день, протягом 1,5 місяця.

Пацієнти з гіпотонічним типом ДСО були поділені на дві групи. Основну групу (ІІа), склали 17 хворих, яким, на фоні лікувального харчування, збагаченого пектинами, харчовими волокнами та продуктами, що мають холекінетичні властивості, призначали праймер (ітопріда гідрохлорид, Mili healthcare) у добовій дозі 150 мг протягом 2 тижнів, далі іберогаст (Біоноріка). 20 крапель тричі на день, за 30 хвилин до їжі, протягом 1 місяця. Пацієнтам контрольної групи (ІІб - 15 хворих) була призначена базисна терапія, яка включала дієту №5 по Певзнеру та мотиліум (домперідон, Janssen) 10 мг тричі на день, протягом 14 днів..

Статистичну обробку даних проводили з застосуванням t-критерію Стьюдента і коефіцієнта парної кореляції на персональному комп'ютері по програмі "Statistica". Вірогідними вважали зміни при р <0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. У ході дослідження були виявлені клініко-лабораторні та інструментальні особливості ДСО та різних її видів. Провідними клінічними синдромами в пацієнтів із ДСО були больовий абдомінальний та диспепсичний. Інтенсивність больового синдрому в пацієнтів із гіпертонічним типом була достовірно вища, порівняно з пацієнтами з гіпотонічним типом ДСО, та склала відповідно (2,8+0,14) бали проти (1,5+0,08) балів, р<0,05. У 65,9 % випадках пацієнти з гіпертонічним типом ДСО скаржилися на гострий, нападоподібний біль. Постійний, ниючий біль виявився характерним для 84,3 % пацієнтів із гіпотонічним типом ДСО. У 49,3 % пацієнтів із гіпертонусом сфінктера Одді виявлена типова іррадіація болю, проти 15,7 % із гіпотонусом сфінктера Одді (р<0,05). Симптоми шлункової диспепсії з однаковою частотою спостерігалися в пацієнтів із гіпер- та гіпотонічним типом ДСО Водночас, закрепи достовірно частіше виявлені в пацієнтів із гіпертонічним типом ДСО: у 30,7 %, проти 12,5 % (р<0,05), а послаблення випорожнення - достовірно частіше в пацієнтів із гіпотонусом сфінктера Одді: 43,7 %, проти 16,9 % (р<0,05).

У пацієнтів із ДСО субклінічні та клінічні прояви тривоги/депресії зареєстровані в 31,2 % та в 27,0 %, що достовірно частіше (р<0,05) на відміну від пацієнтів із нормальним тонусом сфінктера Одді, де подібні зміни психічної сфери виявлені в 18,1 % та в 9,0 % відповідно. Клінічні або субклінічні прояви тривоги/депресії визначалися в пацієнтів із гіпертонічним типом ДСО в 71,4 % випадках проти 28,5 % із гіпотонічним типом ДСО.

За результатами ультрасонографічного дослідження в пацієнтів із гіпертонічним типом ДСО в 12,3 % випадках виявлений холестероз жовчного міхура, у 26,1 % - ознаки хронічного панкреатиту, в 1,5 % - дилатацію протоки підшлункової залози (Вірсунгової протоки). У пацієнтів із гіпотонічним типом ДСО в 50 % спостерігалися ознаки жирового гепатозу, у 31,2 % - ознаки хронічного холангіту, у 14,2 % - холедохоектазію.

Результати динамічної гепатобіліарної сцинтіграфії показали, що ДСО супроводжувалося порушенням функції печінки в 68 % випадках та функціональними розладами жовчного міхура - у 95,6 %. Сповільнення поглинально-видільної функції печінки виявлено в 37,5 % пацієнтів із гіпертонічним типом та в 62,5 % пацієнтів із гіпотонічним типом ДСО.

ДСО встановлена в 82,5 % хворих зі хронічним безкам'яним холециститом, у 72,5 % хворих із ГЕРХ та в 66 % хворих після холецистектомії. Переважний тип порушення - гіпертонічна дисфункція, частота якої склала - 75,7 % із хронічним безкам'яним холециститом, у 75,8 % із ГЕРХ та в 51,4 % хворих після холецистектомії. Причинами ДСО в 88,6% стали функціональні порушення, а в 11,4 % - органічні зміни великого сосочка дванадцятипалої кишки (Фатерова сосочка). У клінічній картині ДСО в пацієнтів із хронічним безкам'яним холециститом та ГЕРХ домінують симптоми основного захворювання. Провідними симптомами ДСО в пацієнтів після холецистектомії є больовий абдомінальний, інтенсивність якого складала (2,6 0,1) бали, та важкість у верхніх відділах живота. Результати біохімічного дослідження крові показали відсутність змін у пацієнтів з ДСО на фоні ГЕРХ. У пацієнтів із ДСО на фоні хронічного безкам'яного холециститу спостерігали підвищення показників холестатичного синдрому: активність ЛФ - (312,7 15,6) од/л та ГГТП - (53,6 2,7) г/л. У пацієнтів з ДСО після холецистектомії характерним було підвищення показників цитолітичного синдрому: активність АЛТ - (63,1 3,1) од/л; АСТ - (56,3 2,8) од/л, маркерів холестазу: активність ЛФ - (357,1 17,8) од/л, ГГТП - (100,8 5,1) г/л та вмісту загального білірубіну до (22,3 1,1) мкмоль/л. ДСО супроводжувалося дилатацією спільної жовчної протоки (холедоха) в усіх обстежуваних хворих, діаметр якої в пацієнтів із ГЕРХ складав (5,9 0,2) мм, у пацієнтів із хронічним безкам'яним холециститом - (6,4 0,3) мм, у пацієнтів після холецистектомії - (8,3 0,4) мм, у пацієнтів контрольної групи - (5,1 0,2) мм.

Отже, у пацієнтів із ГЕРХ клінічні прояви ДСО обумовлені основним захворюванням. Біліарний біль, скарги на важкість у верхніх відділах живота, тенденція до дилатації спільної жовчної протоки дозволяють запідозрити наявність ДСО. У пацієнтів зі хронічним безкам'яним холециститом ДСО також перебігала з симптомами основного захворювання, однак супроводжувалася підвищеними показниками холестатичного синдрому та розширенням спільної жовчної протоки. Найбільш виражена клінічна картина ДСО виявилася в пацієнтів після холецистектомії. Окрім провідних клінічних симптомів (інтенсивний біліарний біль та важкість у верхніх відділах живота), порушення функції сфінктера Одді супроводжувалося зміною функціонального стану печінки та ознаками біліарної гіпертензії.

У 60 (61,8 %) пацієнтів із ДСО виявлені порушення моторики гастродуоденальної зони. На фоні розладів моторно-евакуаторної функції гастродуоденальної зони в 76,6 % встановлений гіпертонічний тип ДСО, у 23,4% - гіпотонічний тип. Перебіг ДСО на фоні моторних порушень гастродуоденальної зони характеризувалося перевагою симптомів шлункової диспепсії; достовірно більшою тривалістю ІІ фази багатомоментного дуоденального зондування, яка склала (7,6 0,3) хв проти (5,7 0,2) хв у групі порівняння (пацієнти з ДСО без моторних розладів гастродуоденальної зони, p<0,05); достовірно більшим діаметром спільної жовчної протоки, який досяг (7,4 0,3) мм, проти (5,9 0,2) мм у групі порівняння, р<0,05; достовірно вищими показниками цитолізу: активність АЛТ - (50,51 2,5) од/л, АСТ - (45,03 2,2) од/л) та холестазу: активність ЛФ - (322,9 16,1) од/л, ГГТП - (79,5 3,9) г/л проти показників АЛТ - (31,16 1,6) од/л, АСТ - (25,4 1,2)од/л, ЛФ - (216,2 10,8) од/л, ГГТП - (37,1 1,8) г/л) у групі порівняння, p<0,05. Отже, ДСО на фоні моторних розладів гастродуоденальної зони перебігає з більш вираженими клінічними проявами та ознаками біліарної гіпертензії.

Результати уреазного тесту, проведеного в 61 пацієнта з ДСО, виявилися позитивними в 28 (45,9 %) осіб. Гіпертонічний тип ДСО встановлений у 21 (75,0 %), гіпотонічний - у 7 (25,0 %) Н. pylori - позитивних пацієнтів із ДСО. На фоні інфікованості Н. pylori в пацієнтів із ДСО інтенсивність больового синдрому склала (2,5 0,5) балів, порівняно з Н. pylori - негативними хворими - (1,8 0,1) бали, р<0,05, і частіше виявлені симптоми шлункової диспепсії. Показники функціонального стану печінки достовірно не відрізнялися в обох порівнювальних групах. Час закритого сфінктера Одді в Н. pylori - позитивних пацієнтів склав (7,8 0,3) хв, у Н.pylori - негативних (5,8 0,2) хв., p<0,05. Діаметр спільної жовчної протоки в Н.pylori - позитивних (7,2 0,4) мм, у Н.pylori - негативних (5,4 0,2) мм, p<0,05. дисфункція сфінктер одді хвороба

Результати ендоскопічного обстеження свідчать про достовірно більшу частоту ерозивно-виразкових та гіперпластичних змін слизової оболонки гастродуоденальної зони в пацієнтів із ДСО, інфікованих Н. pylori. Таким чином, персистенція Н. pylori поглиблює прояви ДСО і це відбувається за рахунок запальних змін слизової оболонки та порушення моторики гастродуоденальної зони, які виникають унаслідок запалення.

Серед пацієнтів із ДСО, в яких виявлений синдром надмірного бактеріального росту в тонкій кишці, переважав гіпотонічний тип дисфункції (66,6 %). У клінічній картині ДСО на фоні дисбіозу в тонкій кишці домінували симптоми кишкової диспепсії, а саме метеоризм - у 60 % та діарея - у 73,3 % випадків; достовірно вищими виявилися показники холестатичного синдрому: активність ЛФ - (322,2 16,1) од/л, та ГГТП - (92,7 4,6) г/л, проти ЛФ - (200,4 10,0) од/л та ГГТП - (24,5 1,2) г/л у групі хворих із ДСО без синдрому надмірного бактеріального росту, р<0,001; достовірно більшим був діаметр спільної жовчної протоки, який склав (6,6 0,3) мм проти (4,8 0,24) мм у групі порівняння, р<0,05. Отже синдром надмірного бактеріального росту в тонкій кишці, який може розвинутися внаслідок ДСО, одночасно поглиблює її прояви.

У пацієнтів із ДСО паразитарні хвороби спостерігалися в 23 (23,7 %) випадках, серед яких найбільш розповсюдженими є аскаридоз та лямбліоз. У частини пацієнтів виявлена поєднана паразитарна інвазія. На фоні паразитарних захворювань у 82,6 % хворих виявили гіпертонус сфінктера Одді, у 17,4 % - гіпотонічний тип ДСО. У клінічній картині ДСО на фоні глистної інвазії та лямбліозу домінували астенічний синдром (69,5 %), ураження шкіри (21,7 %) та дефіцит маси тіла (30,4 %). Персистенція збудників паразитарних хвороб супроводжувалася тенденцією до розширення спільної жовчної протоки, діаметр якої склав (6,2 0,3) мм, проти (5,3 0,2) мм у групі пацієнтів із ДСО без супутніх паразитарних хвороб, р>0,05. Достовірної різниці в показниках функціонального стану печінки в порівнювальних групах не виявлено. Отже, можливим є поєднаний перебіг ДСО та паразитарних хвороб, особливо тих, збудники яких персистують у проксимальних відділах тонкої кишки.

У пацієнтів основної (Іа) і контрольної груп (Іб) із гіпертонічним типом ДСО на фоні лікування виявлена позитивна динаміка, однак швидкість усунення основних симптомів різнилася. На фоні базисної терапії швидкість усунення больового синдрому склала (2,9 0,3) доби, проти (4,2 0,2) доби в основній групі, р>0,05. Швидкість усунення симптомів шлункової та кишкової диспепсії в основній групі була вищою, порівняно з групою хворих, де проведене базисне лікування. Через 6 тижнів лікування в пацієнтів основної групи спостерігали достовірну нормалізацію показників функціонального стану печінки: зниження активності АЛТ з (53,6 2,68) од/л до (28,1 1,4) од/л; р<0,01; АСТ - із (49,0 2,45) од/л до (21,8 1,1) од/л, р<0,01; ЛФ - із (307,7 15,4) од/л до (217,8 10,8) од/л, р<0,001; ГГТП - із (57,4+2,9) г/л до (37,1+1,8) г/л, р<0,05. Коливання рівня загального білірубіну було недостовірне, у межах норми від (19,4 1,0) мкмоль/л до (15,2 0,8) мкмоль/л; р>0,05. У групі пацієнтів, які на фоні лікувального харчування приймали магне В 6 та дуспаталін, достовірно зменшився діаметр спільної жовчної протоки з (7,0 0,3) мм до (5,5 0,2) мм, р<0,05. Результати багатомоментного дуоденального зондування свідчили про нормалізацію тривалості часу закритого сфінктера Одді в основній групі хворих, яка склала до лікування (9,4 0,5) хв та (5,9 0,3) хв після лікування, р<0,05. Запропонована схема лікування, сприяла покращенню моторики гастродуоденальної зони, зокрема в 63,6 % пацієнтів основної групи спостерігали усунення дуодено-гастрального рефлюкса, а в 69,2 % - дискінезії дванадцятипалої кишки. Тривалість ремісії протягом 6 місяців була в 80,5 % хворих основної групи та в 68,9 % - контрольної, р>0,05; протягом 12 місяців - у 72,2 % основної та в 58,6 % контрольної групи, р>0,05.

На фоні лікування пацієнтів із гіпотонічним типом ДСО в основній групі швидше відбулось усунення симптомів шлункової диспепсії та нормалізація випорожнення; достовірно знизилась активність АЛТ з (49,23 2,4) од/л до (27,0 1,35) о/л, р<0,05; АСТ - із (42,0 2,1) од/л до (21,8 1,1) о/л, р<0,05; ЛФ - із (322,2 16,1) од/л до (224,4 11,2) о/л, р<0,001; ГГПТ - із (81,3 4,1) г/л до (38,5 1,7) г/л, р<0,05; спостерігалася нормалізація тривалості часу закритого сфінктера Одді, який до лікування складав (1,8 0,1) хв, після лікування (3,4 0,2) хв, p<0,05; зменшився діаметр спільної жовчної протоки з (8,3 0,4) мм до (6,3 0,3) мм, р<0,05; нормалізація моторики гастродуоденальної зони відбулася в 100,0 % випадках.

У пацієнтів, які отримували запропоновану терапію, спостерігали більш тривалу ремісію. Так, тривалість ремісії протягом 3 місяців виявилася в 100,0 % хворих основної групи, проти 86,6 % у контрольній; протягом 6 місяців - у 82,3 % проти 66,6 %; протягом 12 місяців - у 76,4 %, проти 60,0 %, р>0,05.

Отже, виявлені клінічні особливості перебігу ДСО, запропоновані методи дослідження функціонального стану сфінктера Одді, розглянуті фактори, які поглиблюють прояви захворювання, дозволять своєчасно провести диференційоване лікування спрямоване на нормалізацію роботи біліарно-панкратичного з'єднання. Розроблена та впроваджена диференційована терапія дозволила збільшити термін ремісії.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і вирішення наукового завдання, що полягає в підвищенні якості діагностики та ефективності лікування пацієнтів із дисфункцією сфінктера Одді на фоні хронічного безкам'яного холециститу, гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та після холецистектомії, шляхом виділення клініко-лабораторних, інструментальних особливостей перебігу дисфункції, оцінки впливу потенційних етіологічних факторів на функцію біліарно-панкратичного з'єднання та вдосконалення лікування з застосуванням диференційованої терапії в залежності від функціонального стану сфінктера Одді.

1. Дисфункція сфінктера Одді виявлена в 82,5 % пацієнтів із хронічним безкам'яним холециститом, у 72,5 % пацієнтів із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою та в 66,0 % пацієнтів після холецистектомії. Переважний тип порушення - гіпертонічна дисфункція. Причиною порушення функції сфінктера Одді в 88,6 % є функціональні розлади, в 11,4% - органічні зміни біларно-панкреатичного з'єднання. Клінічні прояви дисфункції залежать від захворювання, на фоні якого вона перебігає, та від функціонального стану сфінктера Одді. Найбільш виражені клінічні прояви порушення функції сфінктера Одді спостерігалися в пацієнтів після холецистектомії.

2. Моторні порушення гастродуоденальної зони супроводжують гіпертонічний тип дисфункції сфінктера Одді в 76,6 % випадках, обтяжують клінічний перебіг дисфункції та посилюють прояви біліарної гіпертензії.

3. На фоні інфікованості Н. pylori в 75,0 % пацієнтів виявлений гіпертонічний тип дисфункції сфінктера Одді. Наявність Н.pylori поглиблює прояви дисфункції сфінктера Одді за рахунок запальних змін слизової оболонки та порушення моторики гастродуоденальної зони.

4. Дисфункція сфінктера Одді в 23,7 % перебігає на фоні паразитарних хвороб, збудники яких переважно персистують у гепатобіліарному тракті та в проксимальних відділах тонкої кишки. На фоні паразитарних хвороб у 82,6 % реєструється гіпертонічний тип дисфункції сфінктера Одді. Синдром надмірного бактеріального росту в тонкій кишці виявлений в 53,5 % хворих із дисфункцією сфінктера Одді та в 66,6 % - асоційований із гіпотонічним типом дисфункції сфінктера Одді.

5. У пацієнтів із гіпертонічним типом дисфункції сфінктера Одді високу ефективність має запропонована схема лікування (харчування, збагачене магнієм, магне В 6, дуспаталін), при використанні якої покращується клінічний перебіг хвороби, достовірно зменшуються прояви біліарної гіпертензії, відбувається нормалізація тонуса сфінктера Одді, забезпечується більш тривала ремісія.

6. Лікувальне харчування з холекінетичними властивостями в пацієнтів із гіпотонічним типом дисфункції сфінктера Одді та послідовна терапія з застосуванням праймера та іберогаста зменшує прояви диспепсії, відновлює моторику гастродуоденальної зони, нормалізує тонус сфінктера Одді, що забезпечує більш тривалу ремісію.

Практичні рекомендації:

1. Пацієнти з підозрою на дисфункцію сфінктера Одді потребують швидкого та комплексного обстеження для з'ясування функціонального стану сфінктера Одді. Перевагу слід надавати неінвазивним методам діагностики, серед яких найбільш інформативними є багатомоментне дуоденальне зондування та динамічна гепатобіліарна сцинтіграфія.

2. Визначення функціонального стану сфінктера Одді та з'ясування потенційних етіологічних факторів дають можливість призначити ранню диференційовану терапію, спрямовану на нормалізацію функції сфінктера Одді та одночасно усунути чинники, які поглиблюють прояви дисфункції.

3. Пацієнтам із гіпертонічним типом дисфункції сфінктера Одді рекомендоване лікувальне харчування, збагачене магнієм, прийом магне В 6 у дозі 2 таблетки на добу та дуспаталін, у добовій дозі 400 мг, двічі на день, протягом 1,5 місяця.

4. Пацієнтам із гіпотонічним типом дисфункції сфінктера Одді рекомендоване лікувальне харчування з холекінетичними властивостями, збагачене пектинами, харчовими волокнами та послідовний прийом праймера в добовій дозі 150 мг, тричі на день, протягом 14 днів, та іберогаста в дозі 20 крапель тричі на день, протягом 1 місяця.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Харченко Н.В. Методи дослідження функціонального стану сфінктера Одді / Н.В. Харченко, Г.А Дорогавцева, О.П Черепинська // Сучасна гастроентерологія. - 2008. - № 3 41). - С. 90-95.

2. Харченко Н.В. Сучасні підходи до лікування хворих з дисфункцією сфінктера Одді / Н.В. Харченко, Г.А Дорогавцева // Сучасна гастроентерологія.- 2009. - № 3 (47) .- С. 75-80.

3. Дорогавцева Г.А. Функціональний стан сфінктера Одді у хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу / Г.А. Дорогавцева // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія: Медицина. - 2009. - вип. № 37.- С. 89-91.

4. Пат.13341 UA МПК (2006) А 61В 17/94 Спосіб холангіографії / Короткий В.М., Спицин Р.Ю., Колосович І.В., Дорогавцева Г.А. - заяв.09.11.2005; опуб.15.03.2006. Бюл. №3.

5. Пат.13340 UA МПК (2006) А 61В 17/94 Спосіб ендоскопічного лікування папілостенозу / Спицин Р.Ю., Колосович І.В Дорогавцева Г.А. - заяв. 09.11.2005; опуб.15.03.2006. Бюл. №3.

6. Пат.48009UA, МПК (2009) А 61К 33/00. Спосіб лікування пацієнтів з дисфункцією сфінктера Одді / Харченко Н.В., Митник З.М., Дорогавцева Г.А - заявл.15.01.2010; опубл.25.02.2010., Бюл. №4.

7. Харченко Н.В. Оптимізація лікування пацієнтів з дисфункцією сфінктера Одді / Н.В. Харченко, З.М. Митник, Г.А. Дорогавцева // Методичні рекомендації, Київ, 2010. - 22 с.

Перелік умовних скорочень

АЛТ - аланінамінотрансфераза

АСТ - аспартатамінотрансфераза

ГГТП - гамма-глутамілтранспептидаза

ЛФ - лужна фосфатаза

ГЕРХ - гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

ДСО - дисфункція сфінктера Одді

H. pylori - Helicobacter pylori

Размещено на Allbest.ru