Особливості клініки та лікування діастем

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК: 616.314.25-007.483-08

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Особливості клініки та лікування діастем

14.01.22 - стоматологія

Кролівець Тетяна Григорівна

Львів - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Смоляр Ніна Іванівна - завідувач кафедри стоматології дитячого віку Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України. діастема щелепа різець

Офіційні опоненти:

· доктор медичних наук, професор Дорошенко Світлана Іванівна - завідувач кафедри ортопедичної стоматології та ортодонтії Київського медичного університету Української асоціації народної медицини;

· кандидат медичних наук, доцент Мірчук Богдан Миколайович - доцент кафедри стоматології дитячого віку Одеського державного медичного університету МОЗ України.

Захист відбудеться « 19 »_лютого_2010 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.35.600.01 у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (вул. Пекарська, 69, м. Львів, 79010)

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України (вул. Січових Стрільців, 6, м. Львів, 79000).

Автореферат розісланий «18»січня 2010 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Переяслов А.А.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Незважаючи на швидкі темпи розвитку сучасної ортодонтичної допомоги, зубощелепні аномалії залишаються все ще досить поширеними. Серед них значне місце займають діастеми, етіологія і клініка яких настільки різноманітна, що не дозволяє проводити лікування цих дефектів за єдиною стандартною схемою. Велика кількість рецидивів після закінчення ортодонтичного лікування змушує шукати нові підходи до усунення діастем.

Серед пацієнтів з аномаліями розвитку зубощелепної системи, діастема виявляється у 7,3% - 76% (Куроедова В.Д., Карасюнок О.А., 2000; Шумилина В.А., 2002;). Поширеність цієї патології серед дітей 6-13 років в середньому становить 47,9% (Камышева Л.И., 1999). В період раннього змінного прикусу кількість дітей з діастемою може сягати 66,6% і зменшуватись до 3,3% у постійному прикусі. Це можна пояснити саморегуляцією внаслідок прорізування постійних зубів (Макєєв В.Ф., Мірчук Б.М., Завойко О.Б., 2007). Однак, неможливість самовільного закриття аномального проміжку в основному пов'язують з шириною діастеми 2 мм і більше (Serota K., Glassman G., Shedletsky Ph., 1998), а також з аномалією прикріплення вуздечки верхньої губи (Edwards J.C., 1988, 1993), тоді як залежність саморегуляції від різних типів діастем в літературі не описана.

Наявність діастеми порушує зовнішній вигляд пацієнта, що може спричинити формування певних комплексів, з'являються незручності у зв'язку з порушенням вимови окремих звуків. При цьому язик висувається допереду і впирається у фронтальну ділянку, а постійний тиск язика на центральні різці може збільшувати розмір діастеми та сприяти виникненню іншої ортодонтичної патології (Koora K., Muthu M.S., Rathna P.V., 2007). Під час прийому їжі діастема сприяє постійному травмуванню міжрізцевого сосочка і, як наслідок, розвитку локального запалення тканин пародонту (Куроедова В.Д., Карасюнок О.А., 2000).

Нерідко усунення діастеми потребує ортодонтично-хірургічного лікуван-ня. Сьогодні методи лікування діастеми описані багатьма авторами, проте деякі питання трактуються суперечливо. Зокрема, при аномалії прикріплення вуздечки верхньої губи, остання потребує корекції для забезпечення стабільного результату після закриття проміжку між центральними різцями. При цьому більшість авторів рекомендують проводити пластику вкороченої вуздечки верхньої губи до початку лікування ортодонтичними апаратами (Abitbol T.E., Santi E., 1996; Kiderknech K.E., Kupp L.I., 1996; Бернадский Ю.И.,1998; Ланге Д.Е., 1998; Pleacock M.E., 1998; Степанов А.В.,1999; Степанов А.Е.,2000). Інші фахівці вважають, що доцільніше корегувати вуздечку після завершення ортодонтичного лікування, тому що до закриття діастеми форма міжзубного сосочка може бути пошкоджена і між центральними різцями сформується так званий “чорний трикутник” (Проффит, 2006). Не вирішена також проблема вибору методу корекції аномальної вуздечки.

За наявності ущільненого верхньощелепного піднебінного шва та широкої кісткової перегородки між центральними різцями, до комплексу хірургічних заходів включають компактостеотомію (Бернадский Ю.И., 1998; Степанов А.В., 1998; Степанов А.Е., 2000; Тимофеев А.А., 2004).

При виборі методу закриття діастеми вирішальним фактором є положення центральних різців у щелепі та їх відношення до сагітальної, трансверзальної та фронтальної площин (Хорошилкина Ф.Я., 1999). У 16,7% випадків діастема поєднується з наявністю мікродентії зубів фронтальної ділянки щелепи (Фліс П.С., Леоненко Г.П., Леоненко П.В., 2006), або виникає внаслідок адентії латеральних різців (Бабаскін Ю.І., Дорошенко С.І., Ращенко Н.В., Циж Р.В., 1997), що теж змушує вносити суттєві корекції в план лікування і розглядати можливість поєднання ортодонтичного лікування з прямими або непрямими реставраціями (Борисенко А.В., Неспрядько В.П., 2002; Пешко А.А., 2005; Проффит У.Р., 2006).

Зважаючи на викладене, лікування діастем повинно бути комплексним і корегуватись відповідно до етіологічних чинників, клінічних особливостей та віку пацієнта. Водночас, стає очевидним, що багато питань, пов'язаних з лікуванням та профілактикою діастем, залишаються невирішеними. Тому подальше вивчення розповсюдженості, причин виникнення, клінічних особливостей та лікування діастем слід розглядати як важливу проблему, дослідження якої є актуальним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом наукових досліджень і є фрагментом наукової роботи кафедри стоматології дитячого віку Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького “Вивчення чинників ризику виникнення стоматологічних захворювань у дітей, обґрунтування методів та засобів їх профілактики та лікування”, державний реєстраційний № 0105U007869. Автор є безпосереднім виконавцем представ-леного фрагменту наукових досліджень запланованої теми.

Мета і задачі дослідження. Розпрацювати комплексне лікування діастем на підставі вивчення особливостей клінічних проявів, урахування етіологічних чинників та можливості саморегуляції аномалії.

Основні завдання дослідження:

1.Вивчити поширеність та клінічні особливості діастем у різні вікові періоди з урахуванням характеру прикріплення вуздечки верхньої губи.

2.Дослідити межі та можливості саморегуляції аномалії положення центральних різців з наявністю проміжку між ними, в залежності від типу діастеми та виду прикріплення вуздечки верхньої губи.

3.Визначити оптичну щільність кісткової тканини в ділянці центральних різців верхньої щелепи з урахуванням ширини діастеми та віку пацієнта.

4.З допомогою комп'ютерної томографії дослідити особливості топографії різцевого каналу у пацієнтів з діастемою верхньої щелепи.

5.Розпрацювати алгоритм послідовності дій при виявленні діастеми в періоді раннього змінного прикусу та при наявності у фронтальній ділянці центральних та латеральних різців, враховуючи можливості саморегуляції аномалії.

6.Оцінити клінічну ефективність комплексного лікування діастеми з використанням хірургічних та ортодонтичних методів.

Об'єкт дослідження: аномально розташовані центральні різці з наявністю проміжку між ними.

Предмет дослідження: причини виникнення, поширеність, типи діастем, саморегуляція, оптична щільність міжрізцевої перегородки, лікування діастем.

Методи дослідження: епідеміологічні обстеження дітей шкільного віку з метою визначення розповсюдженості та потреби в лікуванні аномалії положення центральних різців з наявністю проміжку між ними. Клінічні (вивчення скарг, анамнезу, огляд) та додаткові методи дослідження (антропометричні, рентгено-логічні, комп'ютерна томографія, графічні).

Наукова новизна одержаних результатів. Визначено поширеність та клінічні особливості діастем у дітей шкільного віку та виявлено потребу в лікуванні. Встановлено, що аномалія прикріплення вуздечки верхньої губи І та ІІ виду діагностується практично в рівних співвідношеннях як серед дітей з діастемою верхньої щелепи, так і без неї, тоді як аномалія вуздечки ІІІ виду (масивна вкорочена вуздечка) виявлена лише у дітей з аномалією положення центральних різців з наявністю проміжку між ними. Вивчено межі саморегуляції діастеми та характер зміни її ширини в міру прорізування постійних зубів фронтальної ділянки, в залежості від типу діастеми та від виду прикріпленя вуздечки верхньої губи. Виявлено, що достовірна саморегуляція діастем відбувається лише в результаті прорізування латеральних різців при аномалії положення центральних різців І та ІІ типу з фізіологічним прикріпленням вуздечки верхньої губи та при І виді її аномалії.

Вперше досліджено оптичну щільність кісткової тканини в ділянці міжрізцевої кісткової перегородки, середнє значення якої у пацієнтів з діастемою є більшим, порівняно з пацієнтами без діастеми. Виявлено, що зі збільшенням ширини аномального проміжку та при зростанні віку пацієнтів, значення оптичної щільності також збільшується, що підтверджується встановленою математичною залежністю.

За вислідами комп'ютерної томографії встановлено, що аномалія розташування центральних різців з наявністю проміжку між ними практично не впливає на топографію різцевого каналу.

Практичне значення одержаних результатів. Опрацьований алгоритм послідовності дій при виявленні діастеми в періоді раннього змінного прикусу та при наявності всіх різців у фронтальній ділянці допоможе вибрати оптимальну тактику ортодонтичного та хірургічного лікування. При виявленні діастеми І типу верхньої щелепи до прорізування латеральних різців, ширина якої є меншою 2 мм, у поєднанні з фізіологічною вуздечкою верхньої губи або з аномальним її прикріпленням І та ІІ виду, а також при діастемі ІІ типу та фізіологічній вуздечці верхньої губи або аномалії її прикріплення І виду, рекомендовано спостерігати за аномалією. В інших випадках саморегуляція малоймовірна, а при виявленні діастеми ІІІ типу - ортодонтичне лікування необхідне при всіх видах прикріплення вуздечки верхньої губи.

У випадку діагностування діастеми за наявності в порожнині рота всіх постійних різців верхньої щелепи, саморегуляція після прорізування постійних ікол імовірна лише за відсутності трем між центральними та латеральними різцями при діастемі І та ІІ типу з фізіологічною вуздечкою верхньої губи та з І видом її аномального прикріплення, а ширина діастеми не перевищує 1,9 мм.

Застосування модифікованої методики проведення міжкореневої компактостеотомії, яка полягає у використанні жолобовидного зонду для захисту слизово-окістного клаптя після його відшарування, запобігає додатковому травмуванню та забезпечує сприятливіші умови для загоєння. Показами до проведення цієї маніпуляції є діастема в період постійного прикусу, ширина якої становить 2 мм і більше, а оптична щільність кісткової тканини міжзубної перегородки між центральними різцями верхньої щелепи становить понад 13,0759 у.о.

Особистий внесок здобувача. Дисертант самостійно провела патентно-інформаційний пошук за поданою темою, проаналізувала та систематизувала наукову літературу. Разом із науковим керівником сформулювала мету та завдання дослідження. Автор самостійно розпрацювала карту ортодонтичного пацієнта з діастемою, особисто провела огляд школярів міста Львова та визначила поширеність діастеми в різні вікові періоди. Розпрацювала, апробувала та запропонувала алгоритм дій при виявленні діастеми в різні періоди прикусу. Особисто провела клінічні та параклінічні дослідження, курувала пацієнтів протягом усього періоду лікування. Проаналізувала та узагальнила отримані результати, підготувала публікації, самостійно написала текст дисертації.

Результати досліджень впроваджені в практичну діяльність дитячих відділень стоматологічної поліклініки Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, 1-ої стоматологічної поліклініки міста Львова, 3-ої та 4-ої комунальних стоматологічних поліклінік міста Львова, Львівської обласної державної стоматологічної поліклініки, стоматологічної поліклініки Золочівської центральної районної лікарні Львівської області. Основні положення дисертації включено в навчальний процес студентів стоматологічного факультету та інтернів і лікарів-стоматологів факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження оприлюднено на науково-практичних конференціях: «Нові технології в стоматології» (Тернопіль, 2008); «Медичні перспективи» (Дніпропетровськ, 2008). На ювілейних науково-практичних конференціях: «Актуальні питання сучасної стоматології» (Львів, 2008); «Стоматологія - вчора, сьогодні і завтра, перспективні напрями розвитку» (Івано-Франківськ, 2009); «Актуальні проблеми стоматології» (Львів, 2009).

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 174 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень та висновків. Дисертація ілюстрована 16 таблицями, 79 рисунками. Список використаної літератури містить 218 джерел, у тому числі 147 кирилицею та 71 - латиною.

Публікації. Основні положення дисертації викладено у 9 наукових працях: 4 статтях у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, 3 публікаціях у вигляді тез; отримано 1 свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір та 1 деклараційний патент на корисну модель.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Для досягнення поставленої мети і вирішення завдань проведено обстеження 802 дітей віком 6-14 років у навчальних закладах м. Львова. З них 405 дівчаток та 397 хлопчиків. Серед обстежених визначили поширеність діастем у віковому аспекті, їх клінічні особливості та основні причини виникнення аномалії розташування центральних різців з наявністю проміжку між ними.

Клінічне обстеження дітей проводили за загальноприйнятою методикою: збір анамнезу, зовнішньо- та внутрішньоротовий огляд, додаткові методи дослідження. Після ретельного вивчення анамнезу, в ході якого з'ясовували наявність діастеми у родичів, уточнювали особливості прорізування тимчасових та постійних зубів у дитини, наявність або відсутність шкідливих звичок в минулому та в даний час. При зовнішньоротовому огляді визначали симетричність та пропорційність обличчя, характер профілю, вираженість носогубної складки та підборідкової ямки, положення губ в стані спокою, характер ковтання та положення язика під час розмови.

Звертали увагу на прикріплення вуздечок губ, язика, бокових тяжів, визначали глибину присінку рота, оглядали язик. При виявленні аномального прикріплення вуздечки верхньої губи, уточнювали вид аномалії згідно класифікації А.П. Ненашева та С.С. Куликова (1968). При діагностиці зубощелепних аномалій користувались класифікацією Л.С. Персина (1996) та класифікацією Енгля (1889).

Визначали період прикусу: змінний (ранній, пізній), або постійний. Вивчали симетричність обидвох сторін зубного ряду по відношенню до середньої лінії обличчя. Фіксували всі виявлені аномалії зубів та зубних рядів з уточненням ширини діастеми на верхній та нижній щелепах, визначали тип діастеми за класифікацією Ф.Я. Хорошилкиной (1972), вказували наявність трем. При виявленні надкомплектних зубів, з'ясовували їх локалізацію, форму, та вплив на положення сусідніх зубів (аномалії положення, ретенція). Описували вид змикання зубних рядів у положенні центральної оклюзії. Результати обстежень заносили в карту ортодонтичного пацієнта, розпрацьовану на кафедрі стоматології дитячого віку ЛНМУ ім. Данила Галицького (свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір №28914).

З метою дослідження саморегуляції діастеми верхньої щелепи в міру прорізування постійних зубів фронтальної ділянки відібрано дві групи дітей: з наявними в зубному ряді лише центральними різцями в кількості 84 особи віком 6-7 років, та з наявними чотирма постійними різцями верхньої щелепи - 43 дитини 9-11 років. У цих групах контрольні огляди проводили через 12 та 24 місяці від часу першого обстеження.

На лікуванні знаходилось 53 пацієнтів з діастемою, віком від 8 до 27 років, із них - 32 жіночої, та 21 - чоловічої статі. Лікування знімними ортодонтичними апаратами проводили у 28 пацієнтів, незнімними апаратами - у 25 пацієнтів. В 11 випадках ортодонтичне лікування поєднували з хірургічною корекцією аномально прикріпленої вуздечки верхньої губи, а в 7 - із компактостеотомією в ділянці міжкореневої перегородки центральних різців верхньої щелепи. У двох пацієнтів після лікування діастеми проводили незнімне протезування.

Із додаткових методів дослідження використовували антропометричні (вимірювання ширини діастеми, визначення індексу Тонна (1937), вимірювання ширини зубних дуг методом З.И. Долгополовой (1973) та методом Пона (1907), з поправкою Ліндер і Харта (1930, 1931), вимірювання довжини переднього відрізку зубного ряду методом З.И. Долгополовой (1973) та методом Коркхауза (1931)), рентгенологічні (прицільна рентгенографія ділянки центральних різців, панорамна рентгенографія), графічні (вимірювання оптичної щільності кісткової тканини міжзубної перегородки між центральними різцями верхньої щелепи з допомогою газового лазера ЛГ-55 за методом М.П. Закрути та В.М. Злупка (1981) в модифікованій нами методиці (пат. 45839 І Україна, МПК А 61 В 6/14, G 01 N 23/00).

Оцінку розташування різцевого каналу проводили шляхом аналізу 26 комп'ютерних томограм пацієнтів з діастемою верхньої щелепи та без неї, віком від 16 до 32 років, отриманих із бази даних Центру стоматологічної імплантації та протезування “ММ”.

Рентгенограми виконували рентгенапаратами РУМ-30 (Росія), Sirona (Німеччина). Усі види укладення пацієнтів виконано за рекомендаціями Н.А.Рабухіної (1997).

Статистичний аналіз показників проводили з використанням параметричних та непараметричних критеріїв (критерії Ст'юдента, Вілкоксона, Фішера, Пірсона), а також кореляційно-регресійного аналізу.

Результати досліджень. Аналіз результатів обстеження дітей засвідчує, що найвищий показник поширеності діастем трапляється у віці 6 років і становить 48,98% на верхній щелепі та 17,35% на нижній. З віком цей показник зменшується і на верхній щелепі до 14 років досягає найнижчого значення (11,88%). Отримані показники свідчать, що найсуттєвіше зниження поширеності діастем верхньої щелепи спостерігається у дітей від шести до восьми років і складає більше ніж 21%.

При аналізі діагностованих діастем ми встановили різноманітність клінічних проявів патології. Індивідуальний характер морфологічних порушень зубощелепної системи у пацієнтів з наявністю аномального проміжку між центральними різцями не дозволив виділити характерних клінічних видів цієї патології з повторюваним комплексом деформацій. Саме тому аналіз виявлених діастем проводився за окремими ознаками.

Отож, найбільшу кількість серед діагностованих аномалій розташування центральних різців верхньої щелепи з наявністю проміжку між ними складають діастеми ІІ типу - 32,13%. І тип діастем верхньої щелепи діагностовано у 30,32%, ІІ тип - у 22,17%. На нижній щелепі частіше трапляються діастеми І типу (9,95%) і в меншій - ІІ типу (3,17%).

Переважаючу кількість діастем верхньої щелепи складають діастеми без повороту центральних різців відносно осі - 74,74%; значно меншу - з поворотом відносно осі двох центральних різців (14,74%) і найменшу частку - діастеми з тортоаномалією одного з центральних різців - 10,52%.

Симетричне розташування центральних різців відносно центральної лінії обличчя виявлено у 59,73%, тоді як асиметричні діастеми констатовано всього у 26,24% обстежених.

Серед дітей з діастемами найбільшу кількість зубощелепних аномалій займає дистальний прикус, який складає 28,79%, при чому у 21,72% він поєднується з глибокою різцевою оклюзією, а у 7,07% - з глибокою різцевою дизоклюзією, тобто з глибоким прикусом (р<0,001). Мезіальний прикус було виявлено у 5,05% дітей. У 2,53% випадках серед дітей з діастемою виявлено відкритий прикус, а в 2,02% - косий прикус. Проте слід зазначити, що серед дітей з діагностованим аномальним розташуванням центральних різців з наявністю проміжку між ними найбільшу частину (42,42%) складають ті, у яких не було виявлено жодних аномалій зубощелепної системи.

Проведено аналіз етіологічних чинників виникнення діастеми. При анкетованому опитуванні батьків встановлено, що ймовірність спадкової схильності до виникнення аномалії розташування центральних різців з наявністю проміжку між ними становить 45,28±6,84%.

При обстеженні ми виявили значну кількість випадків низького прикріплення вуздечки верхньої губи у дітей без діастеми, що стало вагомим аргументом для проведення порівняльного аналізу аномальних вуздечок у обстежених дітей, як причини виникнення аномалії положення центральних різців з наявністю проміжку між ними. Згідно результатів дослідження, аномалію прикріплення вуздечки І виду виявлено практично в рівних процентних співвідношеннях серед дітей з діастемою та без неї, з різницею близько одного відсотка - 28,95% та 27,92% відповідно (p>0,05). Аномалію вуздечки ІІ виду серед дітей з аномальним проміжком між центральними різцями виявлено майже на десять відсотків більше (36,32%), порівняно з дітьми без діастеми (27,55%), (p<0,05). Однак, високі показники аномалії прикріплення вуздечки верхньої губи І та ІІ видів виявлено як серед дітей з діастемою, так і без неї; це свідчить про те, що ці аномалії прикріплення вуздечки верхньої губи не слід розглядати, як прямий чинник виникнення діастеми. Натомість, слід відзначити той факт, що аномальну вуздечку ІІІ виду не виявлено в жодної дитини без діастеми верхньої щелепи, тоді як серед дітей з аномальним проміжком між центральними різцями вуздечку ІІІ виду виявлено в 11,05% випадків.

У дітей з діастемою серед етіологічних чинників у 25,42% виявлено треми між центральними та латеральними різцями, з них на верхній щелепі треми локалізовані в 11,86%, в 1,69% - на нижній щелепі, і в 11,86% - на двох щелепах. Шилоподібну форму 12 зуба, поєднану з адентією 22 зуба діагносто-вано в 1,69%, мікродентію 12 та 22 зубів - в 1,69%. В 3,39% виявлено діастему верхньої щелепи на тлі фтористої гіпоплазії емалі IV ступеня, у 3,54% аномальне розташування центральних різців з наявністю проміжку між ними виникло внаслідок перерозподілу місця в результаті адентії зубів фронтальної групи, або внаслідок їх ретенції.

Згідно результатів, отриманих шляхом дослідження в динаміці змін клінічних проявів діастеми, в міру прорізування постійних зубів фронтальної ділянки, ми встановили, що достовірна саморегуляція діастем верхньої щелепи відбувається лише після прорізування латеральних різців. У найбільшій мірі саморегуляція відбувається у дітей з діастемою ІІ типу з І видом аномальної вуздечки верхньої губи (81,82%; p<0,001), а серед діастем І типу - з аномальною вуздечкою І виду (64,29%; p<0,001) та з фізіологічною вуздечкою верхньої губи (57,14%; p<0,05). Серед дітей з діастемою нижньої щелепи достовірна саморегуляція аномальних проміжків між центральними різцями також відбувається після прорізування 32 та 42 зубів: в 68,75% серед діастем І типу (p<0,001) та у 66,67% серед діастем ІІ типу (p<0,01). Слід відзначити, що при огляді дітей шкільного віку в період пізнього змінного та сформованого прикусу, ми не виявили жодного випадку діастеми нижньої щелепи, що свідчить про більшу схильність діастем нижньої щелепи до саморегуляції в міру прорізування постійних зубів фронтальної ділянки.

Результати досліжень показали, що значення оптичної щільності кісткової тканини перегородки між центральними різцями верхньої щелепи за наявності аномального проміжку між ними є більшими, у порівнянні з випадками без діастеми, і в середньому становлять 12,9988±1,1392 у.о. (у осіб без діастеми - 12,0124±1,0837 у.о.), (p<0,01).

Окрім того, ми встановили, що оптична щільність міжзубної перегородки в ділянці центральних різців верхньої щелепи зростає з віком (r =+0,65; p<0,01). При цьому існує математична залежність, з допомогою якої можна визначити середнє значення оптичної щільності кісткової тканини в ділянці центральних різців верхньої щелепи, в залежності від віку пацієнта

у” = 8,68528 * х^0,1223 ,

де: у” - шукана середня оптична щільність кісткової тканини міжзубної перегородки в ділянці центральних різців верхньої щелепи;

х - вік пацієнта.

Також оптична щільність міжзубної перегородки в ділянці центральних різців верхньої щелепи зростає зі збільшенням ширини діастеми (r = + 0,66, p < 0,01), що відображає наступна математична залежність:

у" =- 3,1082/ х+ 14,8645

де: у”- шукана середня оптична щільність ділянки міжрізцевої перегородки поміж 11 та 21 зубами;

х - ширина діастеми.

В результаті проведених досліджень ми не виявили суттєвої різниці між середніми значеннями оптичної щільності кісткової тканини міжзубної перегородки в ділянці центральних різців верхньої щелепи, в залежності від типу діастеми (p>0,05). При І типі діастеми середня оптична щільність кісткової тканини міжзубної перегородки в ділянці центральних різців верхньої щелепи складає 12,9959±1,1598 у.о., при ІІ типі діастеми - 13,0650±1,1352 у.о., при ІІІ типі - 12,8662±1,1505 у.о.

Згідно з результатами комп'ютерної томографії, наявність або відсутність діастеми верхньої щелепи не впливає на анатомічні особливості canalis incisivus. Суттєвої різниці у довжині різцевого каналу в досліджуваних групах не виявлено, однак існує тенденція до збільшення довжини canalis incisivus серед пацієнтів без діастеми (8,65±1,01 мм), у порівнянні з випадками наявності діастеми верхньої щелепи, де довжина каналу в середньому складає 8,53±1,32 мм, (p>0,05).

Незначні відмінності діаметру різцевого каналу виявлено лише на рівні його входу: в осіб з діастемою його діаметр становить 3,85±1,02 мм, а без діастеми - 3,99±1,25 мм (p>0,05). На інших рівнях діаметр різцевого каналу практично не відрізняється в обох групах порівняння і в середній частині дорівнює 3,07±0,82 мм у пацієнтів з діастемою та 3,04±0,83 мм - у пацієнтів без діастеми, а на рівні виходу з canalis incisivus - 3,37±0,73 мм та 3,32±0,60 мм відповідно (p>0,05).

Аналіз розташування різцевого каналу виявив: canalis incisivus у пацієнтів без діастеми має тенденцію до розташування на меншій відстані від коміркового відростка, порівняно з пацієнтами з аномальним проміжком між центральними різцями. Зокрема, при нормальному розташуванні центральних різців, на рівні входу в канал ця відстань в середньому дорівнює 8,15±1,14 мм, в середній третині - 7,91±1,18 мм, а на рівні виходу - 6,90±1,16 мм. А при наявності діастеми - відстань від краю коміркового відростка до передньої стінки каналу на рівні входу в нього складає 9,16±1,51 мм, зменшуючись в середній частині до 8,44±1,22 мм та набуваючи найменшого значення на рівні виходу з каналу (7,26±1,35 мм), (p>0,05).

На основі результатів досліджень саморегуляції діастем в міру прорізування латеральних різців та ікол, ми розпрацювали схеми, які відображають алгоритм дій при виявленні різних типів діастеми та різних видів прикріплення вуздечки верхньої губи. Алгоритм конкретизує покази до спостереження за аномалією при можливій саморегуляції після прорізування постійних зубів, і до проведення ортодонтичного лікування при надто низькій імовірності самовільного закриття проміжку між центральними різцями. План лікування пацієнтів із діастемою складався відповідно до розпрацьованого алгоритму. Так, при виявленні діастеми верхньої щелепи І типу до прорізування латеральних різців, ширина якої є меншою 2 мм, у поєднанні з фізіологічною вуздечкою верхньої губи чи з аномальним її прикріпленням І та ІІ виду, а також при діастемі ІІ типу та фізіологічній вуздечці верхньої губи чи аномалії її прикріплення І виду, ми спостерігали за аномалією до прорізування латеральних різців. Якщо ширина діастеми перевищує 2 мм, або діастема І типу викликана наявністю аномалії прикріплення вуздечки верхньої губи ІІІ виду, або діастема ІІ типу поєднується з патологічною вуздечкою ІІ чи ІІІ виду, - проводили ортодонтичну корекцію, оскільки саморегуляція малоймовірна. При виявленні діастеми ІІІ типу ортодонтичне лікування проводили при всіх видах прикріплення вуздечки верхньої губи.

Ортодонтичне лікування проводилось за допомогою пластинкових апаратів із закриваючими кламерами із завиткою на центральні або на центральні та латеральні різці у змінному прикусі (28 пацієнтів), та з використанням брекет-системи (25 пацієнтів) у постійному прикусі.

В 11 пацієнтів ортодонтичне лікування поєднували з хірургічною корекцією аномально прикріпленої вуздечки верхньої губи, а в 7 - з компактостеотомією міжзубної перегородки центральних різців верхньої щелепи. Пластику вуздечки проводили після закриття діастеми, з допомогою V-подібного розтину в основі вуздечки та перенесення її на більш високий рівень. Цю маніпуляцію ми проводили після закриття діастеми для попередження формування післяопераційної рубцевої тканини та утворення так званого «чорного трикутника», який з естетичної точки зору вважався б незадовільним результатом.

Компактостеотомію проводили пацієнтам з постійним прикусом, ширина діастем яких була 2 мм і більше, а оптична щільність кісткової тканини міжзубної перегородки між центральними різцями верхньої щелепи становила 13,0759 у.о. і більше, за модифікованою нами методикою. Модифікація полягала у використанні жолобовидного зонду після відшарування слизовоокістного клаптя, який вказував напрямок порушення цілісності компактного шару кістки та захищав слизовоокістний клапоть від додаткового травмування, що попереджало виникнення післяопераційних ускладнень та створювало сприятливі умови для загоєння рани.

Висновки

У дисертаційній роботі представлено рішення актуального науково-практичного завдання - комплексного підходу до вибору методу лікування аномалії положення окремих зубів, а саме - центральних різців, з наявністю проміжку між ними, та його обгрунтування з урахуванням можливості саморегуляції патології.

1.Результати проведених досліджень свідчать, що діастема є досить розповсюдженою аномалією, і в середньому виявляється у 23,94% дітей 6-14 років. Поширеність діастем у віці 6 років сягає 48,98%, проте з віком їх частота зменшується і в 14 років складає 11,88%. Серед діагностованих аномалій розташування центральних різців верхньої щелепи з наявністю проміжку між ними найчастіше виявляються діастеми ІІ типу, які складають 32,13% від загальної кількості. І тип діастем верхньої щелепи трапляється у 30,32%, ІІ тип - у 22,17%. На нижній щелепі діастеми І типу виявляються у 9,95%, рідше ІІ типу - у 3,17%.

Серед видів аномального прикріплення вуздечки верхньої губи у пацієнтів з діастемою частіше (у 36,32%) - трапляються аномальні вуздечки ІІ виду, і І виду - у 28,95%, а ІІІ виду - лише у 11,05% випадків. Фізіологічна вуздечка виявляється у 22,21% пацієнтів з аномальним проміжком між центральними різцями.

2.Достовірна саморегуляція діастем відзначена лише після прорізування латеральних різців верхньої щелепи, причому частіше серед діастем ІІ типу з І видом аномальної вуздечки верхньої губи (81,82%), а серед діастем І типу - з аномальною вуздечкою І виду (64,29%) та з фізіологічною вуздечкою верхньої губи (57,14%). На нижній щелепі після прорізування 32 та 42 зубів серед діастем І типу саморегуляція проходить у 68,75%, а серед діастем ІІ типу - у 66,67% випадків.

3.Оптична щільність кісткової тканини міжзубної перегородки в ділянці центральних різців верхньої щелепи при наявності діастеми в середньому становить 12,9988±1,1392 у.о. і зростає з віком та зі збільшенням ширини аномального проміжку. Визначена математична залежність дозволяє розрахувати оптичну густину вказаної ділянки без використання додаткових пристроїв та з'ясувати доцільність проведення компактостеотомії при лікуванні діастеми.

4.Аналіз комп'ютерних томограм показав, що статистично достовірних відмінностей топографії різцевого каналу у пацієнтів з діастемою верхньої щелепи та без неї, немає. Однак існує тенденція до зменшення довжини різцевого каналу, зменшення його діаметру на рівні входу та збільшення відстані до коміркового відростка на цьому ж рівні за наявності діастеми верхньої щелепи.

5.Опрацьований алгоритм послідовності дій при виявленні діастеми в різні періоди прикусу враховує можливості аномалії до саморегуляції за мірою формування зубощелепної системи, що дозволяє об'єктивно визначити необхідний термін та обсяг проведення ортодонтичних та хірургічних маніпуляцій з точки зору комплексного підходу до лікування.

6.Лікування діастем знімними та незнімними ортодонтичними апаратами за запропонованою схемою, з використанням (за показами) модифікованої методики компактостеотомії та пластикою аномально прикріпленої вуздечки верхньої губи ІІІ виду після закриття діастеми, забезпечило досягнення бажаного клінічного результату з оптимальними зусиллями.

Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Смоляр Н.І. Взаємозв'язок аномально прикріпленої вуздечки з наявністю діастеми / Н.І. Смоляр, Т.Г. Корнієнко // Український стоматологічний альманах. - 2007. - № 6. - С. 73-75. (Здобувач провела клінічні обстеження, опрацювала отримані результати, підготувала статтю до друку).

2. Смоляр Н.І. Поширеність діастем та особливості клініки серед дітей шкільного віку / Н.І. Смоляр, Т.Г. Корнієнко // Новини стоматології. - 2008. - № 2. - С. 57-59. (Здобувач самостійно провела обстеження дітей в навчальних закладах міста Львова, опрацювала отримані результати, підготувала статтю до друку).

3. Корнієнко Т.Г. Причини виникнення діастем (огляд літератури) / Т.Г. Корнієнко // Вісник стоматології. - 2008. - № 2. - С. 124-126. (Здобувач самостійно опрацювала вітчизняну та зарубіжну літературу за досліджуваною темою і підготувала статтю до друку).

4. Корнієнко Т.Г. Аномальне прикріплення вуздечки при діастемі (клінічні спостереження) / Т.Г. Корнієнко // Збірник тез науково-практичної конференції «Новітні технології в стоматології». - Тернопіль: ТДМУ, 2008. - С. 8-10. (Здобувач провела клінічні дослідження, опрацювала та узагальнила отримані результати).

5. Смоляр Н.І. Саморегуляція діастем серед дітей шкільного віку / Н.І. Смоляр, Т.Г. Корнієнко // Медичні перспективи. - 2008. - № 4. - С.117-119.

6. Корнієнко Г.І. Компактостеотомія при лікування діастем / Г.І. Корнієнко, Т.Г. Кролівець // Стоматологічні новини. Матеріали ювілейної міжнародної науково-практичної конференції «Актуальні питання сучасної стоматології». - Львів, 2008. - С. 84-86. (Здобувач приймала участь у модифікації методики компактостеотомії та асестувала при хірургічних втручаннях).

7. Корнієнко Г.І. Особливості компактостеотомії при лікуванні аномалії положення окремих зубів / Г.І. Корнієнко, Т.Г. Кролівець // Збірник тез ювілейної науково-практичної конференції «Стоматологія - вчора, сьогодні і завтра, перспективні напрямки розвитку». - Івано-Франківськ, 2009. - С. 80-81. (Здобувач приймала участь у модифікації методики компактостеотомії та асестувала при хірургічних втручаннях).

8. Свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір “Карта обстеження ортодонтичного пацієнта (з діастемою)” №28914 / Смоляр Н.І., Кролівець Т.Г. Дата реєстрації 25.05.2009р. (Участь здобувача є визначальною у розпрацюванні твору).

9. Пат. 45839 А Україна, МПК А 61 В 6/14, G 01 N 23/00 Спосіб визначення оптичної густини кісткової тканини верхньої щелепи у пацієнтів з діастемою / Смоляр Н.І., Закрута М.П., Кролівець Т.Г. (UA). - № 200906581; заявл. 23.06.09; опубл. 25.11.09; Бюл. №22. (Здобувач зібрала та опрацювала матеріал, сформулювала заявку та формулу патента, підготувала до друку).

Анотація

Кролівець Т.Г. Особливості клініки та лікування діастем. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львів, 2010.

Дисертаційна робота присвячена актуальній проблемі сучасної ортодонтії - оптимізації ортодонтично-хірургічних втручань за наявності діастеми. Робота містить вирішення питання про взаємозв'язок між аномалією прикріплення вуздечки верхньої губи та наявністю аномального проміжку між центральними різцями верхньої щелепи, що дозволяє виключити певні види аномальних вуздечок, як прямий фактор виникнення діастеми, та зменшити необхідність проведення френулопластики при лікуванні діастеми.

Результати досліджень за динамікою змін клініки діастем у групах обстежуваних, за мірою прорізування латеральних різців та ікол, дозволили розпрацювати схеми, які чітко відображають необхідність спостереження за аномалією положення центральних різців з наявністю проміжку між ними при високій імовірності саморегуляції аномалії, та комплексного підходу до лікування при неможливості самовільного закриття проміжку між центральними різцями у різні періоди прикусу.

На основі вивчення оптичної щільності кісткової тканини між центральними різцями верхньої щелепи уточнено покази до компактостеотомії при лікуванні діастеми, та модифіковано методику проведення цієї хірургічної маніпуляції, що має істотне значення для практичної стоматології.

Ключові слова: діастема, саморегуляція, оптична щільність кісткової тканини, комп'ютерна томографія.

Аннотация

Кроливец Т.Г. Особенности клиники и лечения диастем. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. - Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого, Львов, 2010.

Диссертационная работа посвящена актуальной проблеме современной ортодонтии - оптимизации ортодонтическо-хирургических вмешательств при лечении диастемы.

Проведено эпидемиологическое обследование детей школьного возраста г. Львова в результате которого выявлена частота диастем в возрастном аспекте, определены основные этиологические причины, которые приводят к данной аномалии. В работе разрешаются вопросы взаимосвязи аномалии прикрепления уздечки верхней губы с наличием диастемы верхней челюсти, что дает возможность исключить роль некоторых видов аномальных уздечек, как прямых причин возникновения диастем, и тем самым, уменьшить количество вмешательств на мягких тканях при лечении диастемы.

Результати исследований динамики изменений клиники диастем в группах сравения, по мере прорезывания боковых резцов и клыков, позволили разработать схемы последовательности действий при наличии диастемы в разные периоды прикуса. Схемы четко показывают необходимость наблюдения за аномалией положения центральных резцов с наличием промежутка между ними при высокой вероятности саморегуляции аномалии, и комплексного подхода к составлению плана лечения при отсутствии возможности закрытия диастемы без ортодонтического вмешательства.

На основании результатов исследования оптической плотности костной ткани между центральными резцами верхней челюсти, которые установили существенное отличие плотности кости исследуемого участка у пациентов с диастемой верхней челюсти и без нее, уточнены показания к проведению компактостеотомии во время лечения аномалии положения центральных резцов верхней челюсти с наличием промежутка между ними. Модифицыровано методику данной хирургической манипуляции, которая позволяет предотвратить возникновение осложнений в послеоперационном периоде, что имеет сущевственное значение для практической стоматологии.

Исследование влияния диастемы на анатомическое строение резцового канала по данным компьютерной томографии не обнаружило сущевственных отличий топографических особенностей canalis incisivus при наличии аномалии положения центральных резцов верхней челюсти с промежутком между ними и при ее отсутствии. Однако установлена тенденция к сокращению длинны резцового канала у пациентов с диастемой, а также к уменьшению его диаметра на уровне входа и к увеличению расстояния к альвеолярному отростку на этом же уровне.

Ключевые слова: диастема, саморегуляция, оптическая плотность костной ткани, компьютерная томография.

Summary

Krolivets T.G. The peculiarities of the clinical course and treatment of diastema. - Manuscript.

A thesis for the Scholarly Degree of Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.22 - Dentistry. - Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv 2010.

The thesis sets out to explore the optimization of orthodontic and surgical treatment for diastema, the essential problem of the modern orthodontics. The correlation between the superior lip frenulum attachment and the maxillary diastema was determined. The obtained results enabled to exclude the role of certain anomalous frenulum as main causes of diastema occurrence. Consequently, the number of soft tissue surgeries in the treatment of diastema was reduced.

The achieved data of the dynamic changes in the clinical course of diastema in comparison groups due to the rate of lateral incisors and canines retention enabled to elaborate the algorithm of treatment for diastema at various stages of the occlusion development. The developed models clearly reveal the necessity of observing the diastema with high probability of its self-regulation. Moreover, a complex treatment approach in case of inability of diastema closure without orthodontic treatment was worked out.

The attained data of examining the osseous tissue optical density between the maxillary central incisors revealed significant changes in the osseous density of the studied area both in patient with maxillary diastema and without it. The indications for compactosteotomy during the treatment of maxillary diastema were identified. The elaborated surgery technique allowed preventing complications in the post-operative period. The achieved results are of considerable value for dental practice.

Key words: diastema, osseous tissue optical density, computerized axial tomography.

Размещено на Allbest.ru

...