Клініко-патогенетичні особливості діагностики і лікування хворих з хронічним гіпертрофічним фарингітом при наявності гастроезофагеальної рефлюксної хвороби

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА "ІНСТИТУТ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЇ ім. проф. О.С. КОЛОМІЙЧЕНКА АМН УКРАЇНИ"

УДК: 616.321-002-036.12:616.33-008.17]-07-08-092

14.01.19 - оториноларингологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КЛІНІКО - ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ХРОНІЧНИМ ГІПЕРТРОФІЧНИМ ФАРИНГІТОМ ПРИ НАЯВНОСТІ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЇ РЕФЛЮКСНОЇ ХВОРОБИ

Калашник Юлія Михайлівна

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті Міністерства охорони здоров'я України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Журавльов Анатолій Семенович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології

Офіційні опоненти: д

доктор медичних наук, професор Мельников Олег Феодосійович, Державна установа "Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України",

завідувач лабораторії патофізіології та імунології доктор медичних наук, професор Кіщук Василь Васильович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, завідувач кафедри оториноларингології

Захист відбудеться " 28 " травня 2010 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в Державній установі "Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України" за адресою: 03057, Україна, м. Київ, вул. Зоологічна 3.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Державної установи "Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України" за адресою: 03057, Україна, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий " 27 " квітня 2010 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, проф. Т.А. Шидловська

Анотації

Калашник Ю.М. Клініко-патогенетичні особливості діагностики і лікування хворих з хронічним гіпертрофічним фарингітом при наявності гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.19 - оториноларингологія - ДУ "Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України". - Київ, 2010.

Дисертаційна робота присвячена питанням удосконалення якості діагностики та визначення вірогідних шляхів для підвищення ефективності лікування хворих на хронічний гіпертрофічний фарингіт (ХГФ) за наявності гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ).

Встановлено, що у хворих з ХГФ при наявності ГЕРХ порушення клініко-лабораторних показників мають більш виражений характер, ніж при ізольованій формі ХГФ. Дані зміни свідчать про потенціюючий вплив ГЕРХ на перебіг запального процесу в ротоглотці.

Оцінка отриманих результатів при вивченні суб'єктивних і об'єктивних даних, показників цитоморфологічніх та імунологічних досліджень та математичний аналіз імунної відповіді в динаміці лікування дозволяють зробити висновок, що комбіноване лікування хронічного гіпертрофічного фарингіту та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби є ефективним методом лікування хворих.

Це дозволяє рекомендувати застосування комбінованого лікування оториноларингологічної та гастроентерологічної патології у хворих на ХГФ та ГЕРХ. хронічний гіпертрофічний фарингіт

Ключові слова: хронічний гіпертрофічний фарингіт, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, місцевий та системний імунітет, цитологічні зміни.

Калашник Ю.М. Клинико-патогенетические особенности диагностики и лечения больных с хроническим гипертрофическим фарингитом при наличии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 - оториноларингология - ГУ "Институт отоларингологии им. проф. А.И. Коломийченко НАМН Украины". - Киев, 2010.

Диссертационная работа посвящена вопросам совершенствования качества диагностики больных с хроническим гипертрофическим фарингитом (ХГФ) на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и разработке оптимальных способов лечения.

В работе представлены результаты обследования 65 пациентов с хроническим гипертрофическим фарингитом и сопутствующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Для уточнения клинико-иммунологических и цитологических особенностей течения ХГФ при наличии ГЭРБ была сформирована группа сравнения, состоящая из 31 больного с хроническим гипертрофическим фарингитом без патологических проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Обоснована целесообразность у больных с хроническим фарингитом дополнительно проводить клинико-инструментальное исследование состояния желудочно-кишечного тракта.

У больных с ХГФ и сопутствующей ГЭРБ были обнаружены изменения в системном иммунитете, как клеточного, так и гуморального звеньев. В то же время у больных с изолированной формой хронического гипертрофического фарингита эти показатели системного иммунитета не менялись. Общими изменениями для обеих групп было повышение уровня продукции всех цитокинов. При изучении иммунологического статуса, включавшего определение параметров местного и системного иммунитета, доказана доминирующая роль факторов мукозального иммунитета у пациентов обеих групп с ХГФ. Однако у больных с ХГФ при присоединении ГЭРБ отличия показателей от нормы были более выраженными по сравнению с группой без проявлений ГЭРБ.

Установлено, что преобладающей клинико-морфологической формой поражения иммунокомпетентного аппарата глотки у больных с ГЭРБ является гиперплазия лимфоидной ткани. При морфологическом исследовании глотки на клеточном уровне у больных c ХГФ при сопутствующей ГЭРБ выявлены выраженные субатрофические, атрофические и эксфолиативные процессы в слизистой оболочке, увеличение частоты гиперкератозов, дискератозов, диспластических и метапластических проявлений. Также установлено, что при сопутствующих гастроезофагофарингеальных рефлюксах наблюдается более выраженное снижение количества электроотрицательных ядер в глоточном эпителии. Установлено, что у больных с ХГФ в сочетании с ГЭРБ нарушения клинико-лабораторных показателей носят более значимый характер, чем при изолированной форме ХГФ. Данные изменения свидетельствуют о потенцирующем влиянии ГЭРБ на течение воспалительного процесса в ротоглотке.

Оценка полученных клинических результатов, показателей цитоморфологических и иммунологических исследований и математического анализа иммунного ответа в динамике лечения позволяют сделать вывод, что комбинированное лечение хронического гипертрофического фарингита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является наиболее эффективным методом лечения данных больных. В то же время, анализ полученных данных свидетельствует, что проведение местного изолированного лечения только хронического гипертрофического фарингита при сопутствующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не позволяет достичь заметной позитивной динамики, как клинической картины, так и лабораторных показателей.

Полученные данные позволяют рекомендовать применение комбинированного способа при воздействии на оториноларингологические и гастроэнтерологические звенья у больных с ХГФ и ГЭРБ.

Ключевые слова: хронический гипертрофический фарингит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, местный и системный иммунитет, цитологические изменения.

Kalashnik Y.M. Clinical and pathogenetic peculiarities of diagnosing and treating patients with chronic hypertrophic pharyngitis in the presence of gastroesophageal reflux disease. - Manuscript.

The dissertation for the academic degree of candidate of medical sciences in specialty 14.01.19 - otorhinolaryngology. Prof. A.I. Kolomiychenko Otolaryngology Institute of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2010.

The thesis is devoted to issues of diagnosis improvement for patients with chronic hypertrophic pharyngitis (CHP) in the presence of gastroesophageal reflux disease (GERD) and to development of optimal ways for their treatment.

The estimation of the obtained results in investigating subjective and objective data, indices of cytomorphological and immunological research and mathematical analysis of the immune response in the treatment dynamics make it possible to conclude that combined treatment of CHP and GERD is the most effective treatment method for the above patients.

The obtained data also make it possible to recommend application of the combined treatment method for treating otorhinolaryngological and gastroenterological pathologies in patients with CHP and GERD.

Keywords: chronic hypertrophic pharyngitis, gastroesophageal reflux disease, local and systemic immunity, cytological changes.

Перелік умовних позначень, скорочень

ГЕРХ - гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

ГЕ - глотковий епітелій

ЕНЯ - електронегативність ядер

ЛТ - лімфоїдна тканина

ПЕ - плоский епітелій

РС - ротоглотковий секрет

СО - слизова оболонка

ХФ - хронічний фарингіт

ХГФ - хронічний гіпертрофічний фарингіт

ЦЕ - циліндричний епітелій

Ig - імуноглобулін(и)

IL - інтерлейкін(и)

m IgA, sIg А - мономірна та секреторна форми імуноглобуліну А

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Хронічні запальні хвороби ротоглотки у зв'язку зі своєю поширеністю мають високу питому вагу, як у загальній структурі захворюваності ЛОР - органів, так і за частотою їх реєстрації у працездатного населення (Н.А. Графська, 2002; Д.І. Заболотний, 2005; М.С. Плужников, 2006).

Хронічний фарингіт (ХФ), який зустрічається у 3-5 % населення, є одним з найпоширеніших та резистентних до лікування захворювань (І.Б. Солдатов, 1994; В.Р. Гофман, 2000; Л.В. Кот, 2001; А.Б. Туровський, 2001; Г.М. Портенко, 2002; М.С. Плужников, 2006).

Пошуки оптимальних заходів лікування хворих на ХФ, що досі тривають, і розроблення заходів профілактики мають загальномедичне значення (Д.І. Заболотний, 1999, 2000, 2005).

Багатокомпонентні зміни в організмі, враховуючи зниження імунореактивних факторів, наявність генетичних передумов, розвиток повторних запальних процесів ротоглотки, дію вірусних інфекцій, використання антибактеріальних засобів, викликають зміни резистентності верхніх дихальних шляхів та розвиток ХФ (А.С. Лопатін, 2001; М.С. Плужников, 2006; Д.І. Заболотний, 2009).

В той же час, упродовж останніх двох десятиріч, зважаючи на дані про причинно-наслідкові зв'язки патології верхніх дихальних шляхів із захворюваннями інших органів і систем (В.В. Кіщук, 2001; Д.І. Заболотний, 2003; Y. Saito, 1996), усе більшу увагу привертає патогенетична роль гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) у розвитку запальних процесів глотки (О.Я. Бабак, 2000; В.Т. Івашкін, 2003; О.О. Кіцера, 2003; C.F. Barish, 1985; C.J. Alien, 1989; P. Woo, 1997; L.K. Jr. Burton, 2005; M. Vaezi, 2008).

Роль агресивних ацидо-пептичних компонентів шлункового соку як рефлюктату за наявності погіршення езофагеального кліренсу (зниження активної перистальтики стравоходу і діяльності лужного компоненту слини) на тлі зміненої резистентності слизової оболонки (CО) призводить до постійного хімічного ушкодження і виникнення запального процесу СО глотки з розвитком ХФ (Ю.Х. Мараховський, 1999; О.Я. Бабак, 2000; Г.Д. Фадеєнко, 2004; А.Г. Балабанцев, 2005; E.B. Gaynor, 1991; J.L. Smullen, 1999).

Відомо, що розвиток, маніфестація та кінець будь-якого патологічного процесу визначаються адекватністю й своєчасністю включення захисних реакцій організму людини (А. Рот, 2000).

Однак, до цього часу питання про імунологічні та морфологічні патогенетичні зміни стану глотки при захворюванні ГЕРХ належної уваги не привернули. Нечисленні відомості, що існують з цього приводу, досить суперечливі й залишаються дискутабельними з наукової та практичної точок зору і потребують подальшого уточнення й аналізу (І.В. Горбоносов, 2002; А.Г. Балабанцев, 2005; О.О. Кіцера, 2003; С.E. Яремчук, 2007).

Тим часом відомо, що підвищення ефективності лікувально-профілактичних заходів будь-якого захворювання можливе лише за умови розширення діапазону знань його патогенезу (N.A. Counihan, 2006).

Усе вищезазначене є передумовою для проведення досліджень з вивчення особливостей, як загальних, так і місцевих захисних факторів при хронічному фарингіті та супутній гастроезофагеальній рефлюксній хворобі для подальшого поглиблення знання патогенезу захворювання та розширення можливостей удосконалення і запровадження найбільш раціональних й адекватних засобів лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами та темами.

Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідницьких робіт Харківського національного медичного університету МОЗ України і є фрагментом наукової роботи кафедри ЛОР-захворювань ХНМУ "Можливості використання імуномодулювальних комплексів у реабілітації хворих з патологією ЛОР-органів" (номер державної реєстрації 0103U4004541).

Мета дослідження: удосконалення якості діагностики та визначення вірогідних шляхів для підвищення ефективності лікування хворих на хронічний гіпертрофічний фарингіт (ХГФ) за наявності гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

Для реалізації даної мети передбачено вирішення таких основних завдань:

1. Вивчення поширеності гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих з хронічним фарингітом.

2. Проведення цитологічних досліджень СО задньої стінки глотки у хворих на ХГФ окремо та в поєднані з ГЕРХ в залежності від виду лікування.

3. Визначення патологічних змін електрокінетичних властивостей клітинних ядер глоткового епітелію у хворих на ХГФ та ГЕРХ залежно від проведеного курсу терапії.

4. Оцінювання характеру локальних та системних змін в імунологічному статусі хворих з ХГФ порівняно з даними, отриманими в осіб з ХГФ при поєднанні з ГЕРХ в динаміці перебігу захворювань.

5. На основі виявлених клініко-патогенетичних особливостей розробити теоретичне обґрунтування можливих шляхів оптимізації методики комплексного лікування хворих на ХГФ при супутній ГЕРХ.

Об`єкт дослідження: хронічний гіпертрофічний фарингіт та гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

Предмет дослідження: функціональні та морфологічні зміни СО ротоглотки у хворих на ХГФ у поєднанні з ГЕРХ, а також реакції імунної відповіді в динаміці перебігу захворювань при різних видах лікування.

Методи дослідження:

1. Загальноклінічні та інструментальні методи дослідження.

2. Лабораторні методи дослідження (імунологічні, цитологічні, вивчення електрокінетичних властивостей клітинних ядер глоткового епітелію).

3. Статистичний аналіз.

Наукова новизна отриманих результатів.

Уточнено особливості клініки та перебігу захворювань, імунологічні та цитологічні зміни у хворих з ХГФ за наявності ГЕРХ та без проявів захворювання шлунково-кишкового тракту.

Вперше встановлено, що переважаючою клініко-морфологічною формою ураження імунокомпетентного апарату глотки у хворих на ГЕРХ є гіперплазія лімфоїдної тканини (ЛТ). Водночас при морфологічному дослідженні глотки на клітинному рівні у хворих на ХГФ при супутній ГЕРХ виявлено виражені субатрофічні, атрофічні та ексфоліативні процеси слизової оболонки, збільшення частоти гіперкератозів, дискератозів, диспластичних та метапластичних проявів. Вперше проведене при супутніх гастроезофагофарингеальних рефлюксах дослідження стану електрокінетичної активності слизової оболонки виявило більш виражене зниження кількості електронегативних ядер у глотковому епітелії.

Вперше у хворих з ХГФ на тлі ГЕРХ чітко виявлена закономірність змінення імунних реакцій, як гуморального, так і клітинного типів. За допомогою сучасних імунологічних досліджень, що включали визначення параметрів місцевого і системного імунітету, доведено головну роль чинників мукозального імунітету у хворих на ХГФ за наявності ГЕРХ.

Вперше виявлені зміни та дисбаланс лабораторних показників у групі хворих з ХГФ, поєднаним з ГЕРХ, що вказують на потенціюючу роль ГЕРХ на перебіг запального процесу у ротоглотці та його хронізацію.

Проведено дослідження клінічних і лабораторних змін при лікуванні за різними схемами. Вперше виявлено, що оптимізація комплексних заходів при ХГФ та ГЕРХ у вигляді одночасного лікування обох захворювань сприяє покращенню клінічних результатів, що підтверджується цитоморфологічними та імунологічними дослідженнями. Це підкреслює їх позитивний вплив на ключові патогенетичні механізми розвитку даних захворювань. У той же час, аналіз отриманих результатів свідчить, що проведення ізольованого лікування хронічного фарингіту у хворих на ХГФ та ГЕРХ не дозволяє досягти помітної позитивної динаміки як клінічної картини, так і лабораторних показників.

Вперше встановлено, що поєднана оцінка клінічного стану, імунологічних та цитологічних змін покращує якість діагностики у цієї категорії хворих і є основою для формування схем фармакологічної корекції.

Практичне значення отриманих результатів.

Результати досліджень розширюють уявлення про патогенетичні ланки ХГФ за наявності ГЕРХ. Це дозволяє більш об'єктивно оцінювати тяжкість патологічного процесу, визначати обсяг терапевтичного втручання та сформувати шляхи удосконалення лікування хворих з ХГФ на тлі ГЕРХ.

Обґрунтовано доцільність поряд із загальноприйнятим комплексом обстеження хворих на ХФ додатково проводити обстеження шлунково-кишкового тракту у спеціалістів-гастроентерологів з використанням езофагогастродуоденоскопії. Гастроентерологічні та оториноларингологічні обстеження хворих на ХГФ при поєднані з ГЕРХ сприяють підвищенню якості діагностики цих хворих.

Вивчення стану місцевого і системного імунітету та вмісту інтерлейкінів (IL) у хворих дозволяє визначити активність патологічного процесу, оцінити ступінь його тяжкості та провести диференціальну діагностику.

На підставі аналізу отриманих клініко-імунологічних, цитологічних результатів досліджень виявлено високу терапевтичну ефективність лікування хворих на ХГФ, поєднаним з ГЕРХ, при застосуванні комплексних лікувальних заходів, спрямованих на елімінацію симптомів, з боку як оториноларингологічної, так і гастроентерологічної систем.

Результати дисертаційної роботи впроваджено у лікувальну практику оториноларингологічного відділення обласної клінічної лікарні - центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф м. Харкова та міської клінічної лікарні №30 м. Харкова.

Упровадження результатів досліджень до клінічної практики дає можливість діагностувати наявність у хворих на ХГФ супутніх етіологічних чинників захворювання та правильно визначати обсяг фармакологічного втручання, що у свою чергу запобігає появі ускладнень, скорочує частоту рецидивів та забезпечує тривалий період ремісії.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто визначено напрямок наукового дослідження, самостійно сформульовано мету та завдання, обрано обсяг лабораторних досліджень, проведено клінічні спостереження за хворими. Автором проведено аналіз результатів клініко-лабораторних досліджень, статистичне опрацювання та структурно-функціональний аналіз отриманих даних. Самостійно зроблено аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформульовано висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні результати досліджень обговорені, як на засіданнях Харківського наукового товариства оториноларингологів (Харків 2006, 2007, 2008, 2009), так і на щорічній традиційній осінній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів "Гострі та хронічні захворювання вуха. Сучасні технології діагностики та лікування" (м. Миргород, 2007 р.); щорічній традиційній осінній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів "Нові технології в оториноларингології. Сучасні методи фармакотерапії в оториноларингології" (м. Ялта, 2008 р.); щорічній традиційній весняній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів "Запальні та алергічні захворювання верхніх дихальних шляхів. Актуальні питання дитячої оториноларингології" (м. Київ, 2009р.); щорічній традиційній осінній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів "Сучасні методи консервативного та хірургічного лікування в оториноларингології" (м. Севастополь, 2009р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць, з них 5 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України; 4 - у матеріалах конференцій, з'їздів, конгресів різного рівня, 1 - патент України на корисну модель (патент на корисну модель "Наконечник" № 40888 від 27.04.2009, бюл.№8).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою, складається із вступу, огляду літератури, розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних 312 джерел, з них кирилицею - 183, латиницею - 129. Загальний обсяг дисертації становить 208 сторінок. Робота містить 35 таблиць та 60 рисунків і фотографій, у тому числі 9 таблиць та 24 рисунки розміщені окремо (загальний обсяг 20 сторінок).

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. З метою вивчення поширеності гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих на хронічний фарингіт, нами було для статистичного аналізу досліджено 225 осіб з діагнозом ГЕРХ для визначення оториноларингологічного статусу. При дослідженні у 65 (28,9%) осіб виявлено хронічні патологічні процеси в глотці. Серед яких катаральна форма фарингіту виявлена у 7 (10,8%) хворих, гіпертрофічна - у 48 (73,8%) та атрофічна - у 10 (15,4%) пацієнтів відповідно. У зв'язку з тим, що найбільшу статистично достовірну групу складали пацієнти з хронічним гіпертрофічним фарингітом (ХГФ), для подальшого обстеження була взята дана категорія хворих. Також при статистичному дослідженні 210 хворих на ХГФ у 45 (21,4%) осіб було виявлено клініко-діагностичні критерії ГЕРХ.

Для подальшого спостереження та спеціалізованого обстеження було відібрано 96 пацієнтів віком від 18 до 67 років. З них 65 пацієнтів були з хронічним гіпертрофічним фарингітом за наявності супутньої гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Для уточнення клініко-імунологічних та цитологічних особливостей перебігу ХГФ на тлі ГЕРХ була сформована II клінічна група - порівняння із 31 хворим на хронічний гіпертрофічний фарингіт.

Контрольна група складалася з 23 практично здорових осіб без патології органів травної та дихальної системи віком від 19 до 65 років.

Залежно від запровадженого комплексу лікувальних заходів пацієнти I клінічної групи з ХГФ та ГЕРХ були поділені на 2 підгрупи. До 1А підгрупи увійшли 32 хворих, яким здійснювалось комплексне лікування ХГФ та ГЕРХ. Воно полягало у проведенні кріодеструкції гранульозних утворень задньої стінки глотки у вигляді невеликих ділянок (площею 4-5мм 2) або 2-3 гранул кріоапаратом КМ -22 (із запропонованою нами корисною моделлю для кріохірургічного інструменту - патент на корисну модель "Наконечник" № 40888 від 27.04.2009, бюл.№8). Усього проводилося 5-6 сеансів кріоаплікацій через день з експозицією у 50-60 секунд. Крім того, хворі отримували антибіотик для місцевого застосування - біопарокс у вигляді спрею на ділянку задньої стінки глотки по 4 інгаляції 4 рази на день протягом 8-10 днів. Лікування ГЕРХ включало використання блокаторів шлункової секреції: пульцет по 40 мг двічі на добу перед їдою тривалістю 3-5 тижнів. Одночасно призначали прокінетик - мотиліум по 10 мг 3-4 рази на день за 30 хвилин до їди протягом 10-12 днів.

Підгрупу 1В складали 33 людини з ХГФ та ГЕРХ. Хворі 1В підгрупи та II клінічної групи - порівняння отримували лікування тільки локального фарингеального вогнища ураження при хронічному гіпертрофічному фарингіті за вищезазначеною методикою.

Клінічний діагноз ХГФ встановлювали на основі скарг, даних анамнезу, результатів ЛОР-обстеження. Діагностика ГЕРХ ґрунтувалась на клінічному дослідженні пацієнтів лікарем - гастроентерологом з вивченням функціонування системи травлення із застосуванням езофагогастродуоденоскопії для верифікації ступеня ураження слизової оболонки езофагогастродуоденальної ділянки шлунково-кишкового тракту.

В основу формулювання діагнозу покладено етіологію, клінічну форму, тяжкість та перебіг захворювання; при цьому формулювання діагнозу за вищезазначеними ознаками не суперечило класифікаціям, що застосовуються вченими та лікарями України і Росії. При відборі хворих на ХФ користувалися класифікацією І.Г. Козлової (1957). При встановленні клінічного діагнозу ГЕРХ використовували уніфіковану клініко-статистичну класифікацію (2004).

Стан слизової оболонки задньої стінки глотки оцінювали за клініко-морфологічними показниками, факторами місцевого та системного імунітету.

Порівняльний аналіз показників проводили в динаміці: до лікування та враховуючи тривалість лікувальних заходів через 1 і 6 місяців після лікування.

Вивчалися мікропрепарати, виготовлені із мазків, які були зібрані зі СО задньої поверхні глотки для визначення порушень епітеліально-клітинних елементів та електрокінетичних властивостей ядер клітин глоткового епітелію.

Морфологічні дослідження на клітинному рівні робили при вивченні цитологічних мікропрепаратів, виготовлених з мазків, узятих з поверхні слизової оболонки задньої поверхні глотки. Цитологічні мікропрепарати забарвлювали за методом Романовського-Гімзи. Ураховували наявність кількості клітин в стані гіперкератозу, дискератозу. Також, зважали на якісні зміни клітин, що характеризуються їх розмірами, величиною ядра, ядерно-цитоплазматичними співвідношеннями, структурою хроматину, мірою забарвлення, що виявляє порушення дозрівання і диференціювання епітеліоцитів, тобто дисплазію. Для об'єктивної оцінки кількості клітин в обмеженому полі зору мазка була використана 100-точкова вимірювальна сітка Автанділова Г.Г. (1972), яка накладалася на стандартні фотографії розміром 10 х 15см (9х 13) при збільшенні х 400. Ураховувалися структури, що збігалися з лініями перетину та оцінювалися у вигляді % (у % співвідношенні). При мікроскопічному дослідженні мазків у кожному випадку вивчали не менш ніж 3 поля зору мікроскопа, де диференційовано підраховували кількість клітин з різних шарів багатошарового плоского епітелію глотки: поверхневого, проміжного (шипуватого).

Аналіз біофізичних показників клітин проводився на підставі вивчення нативного незабарвленого матеріалу (В.Г. Шахбазов, 1985, 1986). В основі методу внутрішньоклітинного мікроелектрофорезу лежить визначення електрокінетичних властивостей клітинних ядер букального і глоткового епітелію (ГЕ) суб'єкту. Питома вага клітин з ядрами, що несуть негативний заряд і зміщуються в електричному полі камери у бік аноду, прийнята за показник електронегативності ядер % (ЕНЯ %). У зв'язку з віковою градацією досліджуваного показника ЕНЯ % обстежувані особи були поділені на 2 вікові категорії: I вікова категорія - хворі віком від 19- до 40 років і II категорія- від 41 до 60 років. У кожній із категорій особи були в одній віковій градації і згідно з даними В.Г. Шахбазова мали конґруентну (порівнянну) величину ЕНЯ % (1985).

З імунологічних методів використовували наступні:

a) дослідження локального імунітету

- визначення концентрації sIg А, mIgA, IgG в ротоглотковому секреті (за методом радіальної імунодифузії в гелі в модифікації Simmons (1971)). Застосовували реактиви ГНЦ "Медична імунологія", "Хема-Медика" (РФ). Враховувалися діапазони коливань нормальних контрольних показників, які були наведені фірмою - виробником. Визначення активності лізоциму проводилося методом за оптичною щільністю з перерахунком за стандартом кристалічного лізоциму (1974);

- визначення рівня IL-1в і IL-8 в ротоглотковому секреті (РС) (за допомогою імуноферментних тест-систем "Вектор-Бест" (Росія);

b) дослідження системного імунітету

- кількісна оцінка субпопуляцій імунокомпетентних клітин за кількістю клітин із кластерами диференціації СD3+, CD4+, CD8+, CD19+ (за допомогою мікроскопічного люмінесцентного методу з використанням моноклональних антитіл);

- дослідження фагоцитарної активності нейтрофілів крові. Основні методичні прийоми виконували відповідно до матеріалів посібників з методики досліджень (Є.Ф. Чернушенко, 1978; А.В. Караулов, 1986, 2002);

- визначення вмісту імуноглобулінів А, М, G у периферичній крові хворих виявляли за методом радіальної імунодифузії в гелі по Mancini (1965);

- визначення рівня циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові хворих визначали за допомогою селективної преципітації великоглобулярних імунних комплексів високомолекулярним поліетиленгліколем і оцінювали в одиницях оптичної щільності (Ю.А. Гриневич, 1981; Є.Л. Насонов, 1987);

- дослідження рівнів IL-1в,-8, -10 в периферичній крові (за допомогою імуноферментних тест-систем "Вектор-Бест", "Цитокіни" (Росія)).

Статистичні та аналітичні методи обробки матеріалу були використані відповідно до сучасних вимог до медико-біологічних досліджень (Р.М. Гланц, 2000).

Результати досліджень та їх обговорення.

Під час аналізу клінічних даних установлено, що у більшості хворих I групи - 36 обстежених (55,4%) ХГФ виник вже на тлі ГЕРХ. Проте у 29 хворих (44,6%) ГЕРХ не передувала ХГФ. Розподіл хворих I групи за тривалістю обох захворювань дозволяє припустити про наявність більш ніж у половини обстежених рефлюкс-асоційованої ХГФ, а також виявити коморбідність ХГФ та ГЕРХ в іншій частині випадків.

У клінічних дослідженнях було виявлено, що ХГФ з супутньою ГЕРХ за деякими показниками має значно тяжчий перебіг, ніж в осіб, що не мають поєднаної шлунково-кишкової патології. Також з'ясовано, що на тлі проведених лікувальних комплексних заходів у пацієнтів на ХГФ і ГЕРХ 1А підгрупи регресування симптомів проходило значно швидше і призводило до більш вірогідних та стійких результатів у клінічній картині після лікування і в катамнезі, ніж у пацієнтів 1В підгрупи без елімінації ушкоджувального ацидо-пептичного чинника. Для хворих II групи поширеність та виявленість симптомів ГЕРХ не були характерними і диспепсичні прояви майже не зустрічались. При об'єктивному дослідженні хворих на ХГФ та ГЕРХ відзначалися також більш виражені позитивні зміни у динаміці фарингоскопічної картини пацієнтів 1А підгрупи у порівнянні з 1В підгрупою.

Проведені порівняльні цитоморфологічні дослідження на клітинному рівні показали, що у І групі до початку лікування мала місце картина хронічного гіпертрофічного фарингіту, яка у більшій частині спостережень не характеризувалася загостренням. Морфологічне дослідження мазків з поверхні СО глотки у хворих на ХГФ на тлі ГЕРХ до початку лікування виявило домінування клітин плоского епітелію (ПЕ), які зустрічалися постійно в 100% випадків. З'ясовано, що визначалися не лише поверхневі клітини ПЕ, але й досить часто клітини проміжного (у 64%) та інколи глибоких шарів (у 20% спостережень). Їх кількість варіювала від невеликих клітинних груп до значних скупчень і пластів, так званих "пластів-відшарувань" з більш вираженою частотою реєстрації клітин ПЕ у полі зору мікроскопа для поверхневого шару - 93,86±2,10% і значним для шипуватого шару - 67,88±3,36%. Поява в мазках значних "пластів-відшарувань", а також базальних клітин свідчила про характер ушкодження епітеліального покриву при запальному процесі. Таким чином, вираженість ексфоліативних процесів була обумовлена, з одного боку, тривалим хронічним запаленням, з іншого - подразнювальним впливом шлункового вмісту. Поєднання цих двох чинників супроводжувалося дистрофією клітин і спричинювало зниження міжклітинної адгезії і втрату зв'язку епітеліоцитів з базальною мембраною, що сприяло послабленню місцевих факторів захисту СО глотки і спричиняло розвиток бактеріального обсіменіння останньої і схильності хронічного фарингіту до частих загострень. У відповідь на тривале запальне і хімічне ушкодження СО розвивалася, як віддзеркалення репаративних процесів, осередкова проліферація епітелію, яка, будучи тривалою, призводила до розвитку його гіперплазії, дисплазії і метаплазії.

У другій групі - порівняння, де був відсутній чинник подразнювальної дії шлункового вмісту, до початку лікування у цитоморфологічній картині виявлена значна кількість лімфоїдних клітин з вираженою проліферацією і великою кількістю імунокомпетентних клітин, що також відповідало картині ХГФ. У пацієнтів з ХГФ без ацидо-пептичних рефлюктатів визначалася менша частота спостережень проміжних (40%) і базальних (10%) шарів ПЕ у порівнянні з хворими на ХГФ і ГЕРХ. Ці дані можуть свідчити про тенденцію до субатрофічних процесів в I групі. Водночас, у пацієнтів з ХГФ лише зрідка відмічалися "пласти-відшарування". Частота реєстрації клітинних елементів поверхневих (66,40±2,30%) та проміжних (49,25±6,05%) шарів ПЕ у полі зору мікроскопа була менш вираженою в зіставленні з I групою. Це підтверджує той факт, що при постійних кислотно-лужних впливах відбувається підвищене злущення всіх шарів ПЕ СО глотки. А це, у свою чергу, супроводжується ексфоліативними процесами з формуванням менш стійких зв'язків між шарами багатошарового ПЕ у пацієнтів з ГЕРХ. Окрім цього, при супутній ГЕРХ спостерігається ороговіння клітин верхніх і глибоких рядів поверхневого шару ПЕ майже в ѕ випадків, тоді як при ХГФ без ураження шлунково-кишкового тракту частота гіперкератозу виявлена лише в 1/10 спостережень. У хворих з ХГФ на тлі ГЕРХ в ј обстежених виявлені клітини ПЕ, що знаходяться у стані лізису, дезінтеграції. У пацієнтів II групи даних змін не виявлено. Нормальна структура плоского епітелію зустрічалась у 7 разів частіше у хворих II групи. Диспластичних і метапластичних змін у хворих з ХГФ без ГЕРХ не було виявлено. За характером бактеріальної інвазії відмінності визначалися у вираженості виявлення Leptothrix - у I групі на тлі ГЕРХ утричі частіше порівняно з пацієнтами без шлунково -кишкової патології.

Проведені після комплексного лікування цитоморфологічні дослідження виявили цілу низку позитивних змін мазків в 1А підгрупі. Так, помітно зменшувалися процеси ексфоліації покривного епітелію (клітини базального шару практично не зустрічалися), вираженість запальних змін і бактеріального обсіменіння, а також гіперпластичні процеси лімфоїдної тканини (ЛТ), що може сприяти розвитку в даної категорії пацієнтів стійкої ремісії. Випадків дискератозу, дисплазії і метаплазії також не виявлено. У 7 разів підвищилася частота зустрічаності нормальної структури ПЕ. Спостерігалося зменшення інтенсивності контамінації поверхні глотки мікроорганізмами, і зокрема, частота виявлення Leptothrix знизилася удвічі.

Одночасно 1В підгрупа відрізнялася від 1А підгрупи схемою запропонованого лікування, після проведення якого ми не спостерігали настільки помітних позитивних змін, як у групі з комплексною або комбінованою терапією ХГФ і ГЕРХ. Диференційний аналіз кількості виявлених спостережень і частоти реєстрації клітин ПЕ у полі зору показав вірогідне зниження клітин поверхневого (70,91 ±2,76%) і проміжного (56,50 ±2,59%) шарів ПЕ, а також лімфоїдних клітин (65,57±3,70%) в 1В підгрупі порівняно з даними до лікування, проте відзначався менш виявлений позитивний процес у порівнянні з 1А підгрупою (52,71 ±2,40%, 43,20 ±3,97%, 52,17 ±3,11% відповідно). Так, у 1В підгрупі зберігалися виражені процеси ексфоліації, що є наслідком збереження подразнювального впливу шлункового вмісту. Частота виявлення гіперкератозу в 1В підгрупі була удвічі менша щодо даних до лікування, але в 1,7 раза вища при порівнянні з 1Апідгрупою. Крім того, у 1А підгрупі не визначалися випадки дискератозу, дисплазії, плоскоклітинної метаплазії, наявності клітин ПЕ у вигляді лізису та дезінтеграції, а в 1В підгрупі частота виявлення всіх вищезазначених змін хоча і зменшилася, але становила по 9,1 % кількості спостережень. Поширеність нормальної структури ПЕ в 1В групі втричі була менша, ніж в 1А групі. І хоча в результаті проведеного антибактеріального і кріолікування вираженість запальних змін і ступінь бактеріальної контамінації знизились, ймовірно, можна передбачити, що схильність до загострень у пацієнтів даної групи залишилась високою.

Проведені лікувальні заходи у II групі з ХГФ позитивно вплинули на зниження активності хронічного запального процесу. Ступінь вираженості ексфоліативних і проліфераційних процесів був помітно меншим порівняно з двома попередніми підгрупами після лікування. Після лікування ХГФ не виявлялися випадки ороговіння клітин поверхневого і проміжного шарів ПЕ. Випадки дискератозу, дисплазії, плоскоклітинної метаплазії, наявності клітин ПЕ у стані лізису та дезінтеграції не визначалися у пацієнтів з ХГФ, як до, так і після лікування. Поширеність нормальної структури ПЕ відзначалася майже у половині випадків. Вираженість запальних змін і міра бактеріального обсіменіння поверхні глотки (не виявлявся Leptothrix) помітно зменшувались. Виявлено зниження проявів гіперпластичних змін з боку лімфоїдних утворень з обмеженням інтенсивності хронічної запальної відповіді.

Проведені дослідження глоткового епітелію (ГЕ) виявили, що при ХГФ змінюються біоелектричні властивості клітинних ядер. У хворих з моноформою ХГФ відзначалась вірогідна відмінність від нормальних показників вікових динамічних коливань р<0,01 для 19-40 років і р<0,01 для 41-60 років.

Виявлено достовірне зниження показника ЕНЯ % ГЕ в I (р<0,001) і II (р<0,001) віковій категорії до лікування у хворих з ХГФ і ГЕРХ в порівнянні з контрольною групою. Тобто, при супутніх гастроезофагеальних закидах відбуваються найбільш помітні негативні зміни електрокінетичних властивостей ГЕ, що може підтверджувати посилення деструктивних змін у глотці і потенціювання місцевої недостатності захисних сил організму, створюючи передумови для хронізації інфекції. При цьому, проведені дослідження показали, що найбільше зниження числа електронегативних ядер відбувається у другій віковій групі (41 - 60 років), що свідчить про більш виражене зниження функціональної активності епітеліальних клітин глотки у пацієнтів даної категорії.

Отримані дані вказують на доцільність включення в лікування хворих основної групи комплексної етіопатогенетичної терапії, спрямованої на елімінацію проявів не лише ХГФ, але й симптомів, специфічних для ГЕРХ. Застосування методів лікування хворих з ХГФ на тлі ГЕРХ з урахуванням патогенетичних ланок хронічного запалення глотки справляє нормалізуючий вплив на показник ЕНЯ %. Проведення ізольованого лікування лише хронічного фарингіту у хворих з ХГФ і ГЕРХ не дозволяє досягти помітної позитивної динаміки показника біоелектричних властивостей клітинних ядер. Після проведеного лікування також встановлено, що найбільш виражений клінічний ефект спостерігався у пацієнтів I вікової категорії (19-40 років). Тимчасом, як у II віковій групі (41-60 років) є тенденція до відновлення цитокінетичної активності. У віддаленому періоді зберігалась загальна тенденція ЕНЯ%, яка була отримана після лікування. Спостерігалась нормалізація показників у 1А підгрупі в I віковій категорії. Але відзначалось зниження ЕНЯ% у II віковій категорії у порівнянні з показниками відразу після проведеного лікування. У 1В підгрупі через 6 місяців спостерігався регрес показників в обох вікових категоріях у порівнянні з ЕНЯ% після проведеного лікування.

Таким чином, використання методу внутрішньоклітинного електрофорезу клітинних ядер ГЕ дозволяє більш раціонально підбирати режими лікування і дає можливість контролювати стан хворих у динаміці.

Імунологічні дослідження включали оцінку місцевого і системного імунітету. Основні відхилення були виявлені в місцевому імунітеті у хворих на ХГФ обох груп.

Встановлено, що у хворих на ХГФ відбуваються порушення мукозального імунітету у вигляді тенденції до підвищення вмісту секреторної і збільшення рівня мономірної форми імуноглобуліну А, зниження лізоциму і зміни цитокінового профілю (IL-1в, -8) у бік збільшення рівня цих показників. Проте більш виражений дисбаланс імунологічних параметрів у ротоглотковому секреті (РС) виявляється в групі з поєднаною патологією, що може свідчити про потенціюючу роль ГЕРХ у перебігу запального процесу ХГФ. Це, у свою чергу, може викликати гіперактивацію окремих ланок місцевого імунітету і сприяти розвитку та хронізації хвороби. Досліджений спектр цитокінів підтверджував те, що запальна реакція як в ротоглотковому секреті, так і в сироватці крові у пацієнтів із супутньою гастроезофагеальною рефлюксною хворобою була більш виражена, ніж у хворих з моноформою ХГФ.

При вивченні системного імунітету у хворих I групи з ХГФ на тлі ГЕРХ виявляється чітка закономірність змінення імунних реакцій, як гуморального, так і клітинного типів. Найбільш виражені відхилення системного імунітету у хворих з ХГФ та ГЕРХ були у вигляді підвищення рівня цитокінів: IL-1в, -8, -10; зниження кількісних змін головних субпопуляцій Т-лімфоцитів: СD4+ и СD8+; збільшення рівня гуморальної ланки імунітету: IgA, G. При вивченні системного імунітету у хворих II групи зміни виявлено лише з боку підвищення рівня продукції цитокінів.

Проведені дослідження показників місцевого імунітету при різних схемах лікування у пацієнтів на ХГФ на тлі ГЕРХ виявили, що найбільш ефективним виявилося комплексне лікування з одночасним використанням антисекреторних препаратів у пацієнтів з ХГФ на тлі ГЕРХ в підгрупі 1А (рис.1).

Аналіз порівняння профілів кривих ступенів відхилення показників мукозального імунітету від нормативу в порівняльних групах виявив, що найбільш виражене відхилення показників від нормативу відмічається у групі В. Профілі 1А підгрупи і II групи збігаються, але різниця полягає між ними у ступені порушень цих відхилень від нормативу, де для групи А достовірні зміни спостерігаються для всіх показників місцевого імунітету на відміну від II групи, де IL -1, s Ig A, IL-8 не мають відмінностей від норми.

Методика кріохірургічного впливу поєднана з консервативною місцевою протизапальною терапією у хворих на ХГФ чинить позитивну дію на формування секреторного захисту і перш за все на sIg A і лізоцим. Ефективність комплексної або комбінованої оториноларингологічної та гастроентерологічної терапії у хворих на ХГФ та ГЕРХ визначалася підвищенням рівня лізоцимної активності в секреті ротової порожнини та зниженням рівня sIgА, mIgА, прозапальних цитокінів IL 1-Я і IL -8 з тенденцією до нормалізації всіх цих показників.

Позитивний ефект на стан мукозального імунітету при комбінованій терапії пояснюється очевидною протизапальною та імуномодулюючою дією лікування з подальшою нормалізацією імунних чинників з урахуванням елімінації ушкоджувального ацидо-пептичного чинника.

Проте при монотерапії асоційованої з рефлюксом форми фарингіту в 1В підгрупі, без врахування лікування агресивних кислотно-лужних закидів до ротоглотки, динамічне відновлення місцевих імунологічних показників відбувається менш активно.

У II групі на тлі достовірно кращих вихідних значень, ніж у I групі, у динаміці відмічалася нормалізація більшості показників. А також спостерігалася тенденція до нормалізації рівнів mIgА і IgG.

Аналіз результатів дослідження вмісту основних типів імунокомпетентних клітин у периферійній крові хворих з ХГФ показав, що при використанні різних схем терапії статистично достовірні зміни були отримані лише з боку субпопуляцій СD4, СD8. Для лейкоцитів, нейтрофілів, лімфоцитів, субпопуляцій CD3 і CD19 достовірних відмінностей в обстежуваних групах хворих ХГФ не виявлено зі збереженням цих динамічних показників у межах норми. Відновлення рівня Т-лімфоцитів (СD4+-популяції) у пацієнтів з асоційованим до рефлюксу фарингітом було достовірним і призводило до нормалізації даного показника у пацієнтів 1А підгрупи. При монотерапії 1В підгрупи стійкого ефекту на кількісний вміст показника СD4+-популяції не спостерігалося. У пацієнтів I групи з ХГФ на тлі ГЕРХ після лікування в обох підгрупах відзначалась достовірна нормалізація кількості CD8+- клітин.

Отже, після лікування двох груп на ХГФ та ГЕРХ за різними схемами відмічаються структурні розбіжності за ступенем порушення показників імунітету. Підтвердженням цього служить зіставлення відхилень від нормативу окремих підсистем імунітету в підгрупах хворих 1А та 1В (рис.2).

У 1А групі хворих з поєднаною патологією після комплексного лікування виявлено статистично достовірне (р<0,01) відновлення показників Т-системи і В-системи імунітету до нормальних величин.

У 1В підгрупі в цілому виявлено вірогідне порушення В-системи імунітету (t = 2,27; Р < 0,05), в той час як серед хворих з проведеним комплексним лікуванням 1А підгрупи відмічена лише незначна тенденція (t = 1,05; Р > 0,05) до відхилення від нормативу В-системи. Подібна картина спостерігалася щодо Т - системи імунітету. У той же час, у хворих з ізольованою формою хронічного гіпертрофічного фарингіту показники клітинної та гуморальної ланок імунітету були незмінені і знаходилися у межах норми. Також відмічається, що у всіх групах рівень досліджених цитокінів (IL-1в, -8,-10) незалежно від схем лікування не досягав значень контрольної групи здорових осіб та домінуючим видом порушень була гіперактивність підсистеми цитокінів.

Аналіз змін показників стану імунітету до та після лікування показав, що найбільш помітна їх нормалізація визначалася у хворих з ХГФ та ГЕРХ 1А підгрупи > далі у II групі > на останньому місці у 1В підгрупі, де ступінь динамічних відновлюваних змін показників імунітету становив 2,3 раза (досягаючи t =3,96) > 1,7 раза (t=3,19) та > 1,4 раза (t=6,19) відповідно. Ці результати свідчать про те, що в 1В підгрупі після лікування наявні не тільки принципові розбіжності в порушенні імунного гомеостазу у вигляді системного, а особливо місцевого імунітету, але й в цілому ці зміни більш виражені та виявляють торпідність у динаміці лікування. Таким чином, це підтверджує той факт, що при встановленні діагнозу ХГФ, поєднаного з ГЕРХ, треба впроваджувати в комплекс лікувальних заходів гастроентерологічну терапію для запобігання появи або посилення імунологічних зрушень, як на місцевому - у ротоглотці, так і системному рівнях.

Отримані дані дозволяють зробити висновок, що зниження або нейтралізація кислотно-пептичного агенту зменшує негативний вплив ГЕРХ на перебіг ХГФ. Це супроводжується позитивним перебігом саногенетичних процесів в організмі хворого з ХФ.

Висновки

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення наукових даних та нове вирішення науково-практичного завдання, яке виявляється в оптимізації діагностичних та лікувальних заходів у хворих на ХГФ, поєднаний з ГЕРХ.

1. У 21,4 % хворих на ХГФ було виявлено клініко-діагностичні ознаки, притаманні ГЕРХ. Частота виявлення хронічних патологічних процесів у глотці реєструвалася в 28,9 % хворих на ГЕРХ. Серед них гіпертрофічну форму фарингіту встановлено у 73,8 % хворих, катаральну - у 10,8 % та атрофічну - у 15,4 % пацієнтів.

2. Проведені порівняльні цитоморфологічні дослідження виявили порушення стану слизової оболонки глотки переважно у хворих на ХГФ за наявності ГЕРХ у вигляді появи ексфоліативних процесів, збільшення частоти гіперкератозів, дискератозів, диспластичних та метапластичних проявів. У хворих на ХГФ, як з ізольованою формою, так і на тлі ГЕРХ визначались виражені гіперпластичні зміни ЛТ. Після лікування спостерігалося зменшення цих процесів зі зниженням частоти виявлення клітин ПЕ, ЦЕ і лімфоїдних клітин у обмеженому полі зору значною мірою в групі з ХГФ і ГЕРХ при вживанні комбінованих лікувальних заходів.

3. Отримані результати свідчать про те, що при ХГФ суттєво змінюються біоелектричні властивості клітинних ядер. Однак при супутніх гастроезофагофарингеальних рефлюксах відбувається більш виражене зниження кількості електронегативних ядер. Застосування методів лікування хворих на ХГФ та ГЕРХ з урахуванням патогенетичних ланок хронічного запалення глотки впливає на нормалізацію показника ЕНЯ %. Ізольоване лікування хронічного фарингіту у хворих з ХГФ та ГЕРХ не дозволяє досягти помітної позитивної динаміки цього показника.

4. У хворих з ХГФ та супутньою ГЕРХ були виявлені зміни у системі імунітету, як клітинної, так і гуморальної ланок. Водночас у хворих з ізольованою формою хронічного гіпертрофічного фарингіту ці показники системного імунітету не змінювались. Загальними змінами для обох груп було підвищення рівня продукції всіх цитокінів. Виявлено, що найбільш значущі та вагомі зміни відбувалися в місцевій ланці імунітету. Ці відхилення виявлялись збільшенням рівнів Ig A, sIg A, Ig G, IL-1, IL -8 та зменшенням вмісту лізоциму в обох групах з достовірною різницею від норми. У хворих на ХГФ та ГЕРХ усі зміни були більш помітними. Математичний аналіз показав, що у динаміці найбільш помітне відновлення показників стану імунітету визначалося у хворих з ХГФ та ГЕРХ при комбінованому лікуванні > далі у пацієнтів з ХГФ без ГЕРХ> на останньому місці в обстежених з ХГФ та ГЕРХ при проведені тільки оториноларингологічних лікувальних заходів. Ступінь динамічних відновлюваних змін показників імунітету становив 2,3 раза (t =3,96) > 1,7 раза (t=3,19) та > 1,4 раза (t=6,19) відповідно.

5. Впровадження комплексних лікувальних заходів у пацієнтів з ХГФ та ГЕРХ сприяє покращенню результатів лікування даної категорії хворих.

Практичні рекомендації

1. У практичній оториноларингології для підвищення ефективності надання лікувально- діагностичної допомоги хворим на ХГФ доцільно проводити дослідження стану шлунково-кишкового тракту.

2. Цитологічні дані та визначення стану ЕНЯ % дозволяє не тільки виявити рівень та характер порушень, що відбуваються у слизовій оболонці, а й оцінювати ефективність проведеного лікування.

3. У хворих на хронічний гіпертрофічний фарингіт, який поєднаний з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, з метою об'єктивізації тяжкості патологічного процесу, поряд із загальноприйнятим комплексом обстеження, доцільно досліджувати системний імунітет з визначенням вмісту цитокінів (IL-1в, -8, -10) крові й показників клітинної та гуморальної ланок імунітету.

4. Особливу увагу слід приділяти показникам місцевого імунітету з визначенням у ротоглотковому секреті співвідношення та концентрації імуноглобулінів A і G, лізоциму та прозапальних цитокінів (IL-1в, -8).

5. Ефективність терапії ХГФ за наявності ГЕРХ може бути підвищена за рахунок використання комбінованого лікування оториноларингологічної та гастроентерологічної патології.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

...