Обґрунтування вибору та оцінка клінічної ефективності методів відновлення прохідності дихальних шляхів при критичних станах на догоспітальному етапі

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М.ГОРЬКОГО

УДК 616-089.5-036.8

Обґрунтування вибору та оцінка клінічної ефективності методів відновлення прохідності дихальних шляхів при критичних станах на догоспітальному етапі

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Льовкін Олег Анатолійович

Донецьк 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Гриценко Сергій Миколайович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії.

Офіційні опоненти: заслужений діяч вищої школи доктор медичних наук, професор

Новикова Раїса Іванівна,

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії, медицини невідкладних станів та лабораторної діагностики ФІПО заслужений діяч науки і техніки України доктор медичних наук, професор Суслов Валентин Васильович, ДУ «Інститут урології Академії медичних наук України», керівник відділення анестезіології та інтенсивної терапії

Захист відбудеться « 26» березня 2010 року о 1100 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.04 у науково-дослідному Інституті травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету імені М. Горького (83048, м. Донецьк, вул. Артема, 106).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету імені М. Горького (83048, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий «19» лютого 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент А.М. Колесніков

інтубація трахея дихання

АНОТАЦІЯ

Льовкін О.А. Обґрунтування вибору та оцінка клінічної ефективності методів відновлення прохідності дихальних шляхів при критичних станах на догоспітальному етапі. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Запорізька медична академія післядипломної освіти.

Дисертацію присвячено обґрунтуванню, дослідженню та впровадженню в практику оптимальних методів відновлення прохідності дихальних шляхів при критичних станах на догоспітальному етапі. Встановлено, що відновлення прохідності дихальних шляхів та забезпечення вентиляції легенів за допомогою ларингеальної маски не поступається методу екстреної інтубації трахеї, однак використання ЛМ є більш легкою та швидкою маніпуляцією і супроводжується меншою кількістю ускладнень при екстреному відновленні прохідності дихальних шляхів на догоспітальному етапі.

Також встановлені найбільш вагомі чинники «важких дихальних шляхів» та найголовніші предиктори «важкої інтубації трахеї» на догоспітальному етапі. Це позволило створити та запровадити у практику алгоритм екстреного відновлення та підтримки прохідності дихальних шляхів у критичних пацієнтів на догоспітальному етапі.

Ключові слова: ларингеальна маска, «важки дихальні шляхи».

АННОТАЦИЯ

Лёвкин О.А. Обоснование выбора и оценка клинической эффективности методов восстановления проходимости дыхательных путей при критических состояниях на догоспитальном этапе. - Рукопись.

Диссертация на получение научной степени кандидата медицинских наук за специальностью 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Запорожская медицинская академия последипломного образования.

В диссертационной работе приводятся результаты проспективного исследования пациентов с признаками декомпенсированной острой дыхательной недостаточностью. В зависимости от метода восстановления проходимости дыхательных путей больные были распределены на две группы: основную (30 пациентов, у которых восстановление проходимости дыхательных путей проводилось с помощью ларингеальной маски) и контрольную (60 пациентов, у которых восстановление проходимости дыхательных путей проводилось методом экстренной интубации трахеи).

Диссертационная работа посвящена обоснованию, исследованию и внедрению в практику оптимальных методов восстановления проходимости дыхательных путей при критических состояниях на догоспитальном этапе. Установлено, что восстановление проходимости дыхательных путей и обеспечения вентиляции легких с помощью ларингеальной маски не уступает методу экстренной интубации трахеи, однако использование ларингеальной маски является более легкой и быстрой манипуляцией и сопровождается меньшим количеством осложнений при экстренном восстановлении проходимости дыхательных путей на догоспітальному етапі.

Так, во время восстановления проходимости верхних дыхательных путей методом экстренной интубации трахеи, у пациентов контрольной группы были зафиксированы следующие осложнения и их корреляция с «трудной интубацией трахеи»: гипоксия (с корреляционным коэффициентом Пирсона r = 0,91) была зафиксирована у 14 (23 %) пациентов; травматические повреждения зубов, слизистой оболочки ротоглотки (с корреляционным коэффициентом Пирсона r = 0,95) - в 13 (20 %) случаях; регургитация (с корреляционным коэффициентом Пирсона r = 0,37) - в 2 (3 %) случаях; неумышленная пищеводная интубация (с корреляционным коэффициентом Пирсона r = 0,46) - у 3 (5 %) пациентов; клинически значимые аритмии (с корреляционным коэффициентом Пирсона r = 0,27) - у 3 (5 %) пациентов контрольной группы.

В ходе исследования у пациентов контрольной группы были обнаружены и изучены следующие факторы «трудных дыхательных путей». Так, анатомические факторы: уменьшение тироментального расстояния меньше 6 см было обнаружено у 8 (13 %) пациентов; уменьшение СМ меньше 12,5 см было обнаружено у 8 (13 %) пациентов; уменьшение открывания рта меньше 6 см, у одного (1,6 %) пациента; уменьшение межрезцового расстояния меньше 4 см был обнаружен у 4 (6,6 %) пациентов; уменьшение подвижности шеи во время разгибания головы в атлантоокципитальном суставе III - IV ст. было обнаружено у 13 (21,6 %) пациентов; патологическое состояние зубов пациента было обнаружено у 4 (6,6 %) пациентов. Таким образом, анатомические факторы «трудных дыхательных путей» были обнаружены на догоспитальном этапе у 22 (36,6 %) пациентов. Механические: наличие опухоли в области шеи было обнаружено у одного (1,6 %) больного; отек гортани аллергического генеза был обнаружен у одного (1,6 %) больного с астматическим статусом; наличие обструкции ВДП кровью, рвотными массами, инородными телами, была обнаружена в 14 (23 %) пациентов. Таким образом, механические факторы «трудных дыхательных путей» были обнаружены на догоспитальном этапе в 15 (25 %) пациентов. Факторы, связанные с функциональным состоянием больного: общая тяжесть состояния пациента с вероятностью летального исхода 30 % и больше, которая оценивалась по шкале MPM ІІ admission, была обнаружена у 46 (77 %) пациентов; наличие ожирения или увеличения индекса массы тела свыше 26 кг/м2 было обнаружено в 17 (28 %) пациентов; наличие «Stiff man syndromе» у больных с сахарным диабетом, ожогами ВДП, переохлаждением, хроническим алкоголизмом, которое мешало достичь достаточной релаксации критических пациентов для экстренной ИТ, было обнаружено в 17 (28 %) пациентов; неоптимальное положение пациента (на полу, земле или ограничение доступа к зажатым потерпевшим) во время экстренной ИТ было в 18 (30 %) случаях; наличие травм с нестабильным повреждением шеи было обнаружено у 18 (30 %) пациентов; возраст пациента больше 55 лет встречался в 34 (56,6 %) случаях. Таким образом, в ходе исследования было установлено, что наиболее значимые факторы «трудных дыхательных путей» на догоспитальном этапе не анатомические (36,6 %), или механические (25 %), а факторы, которые связаны с функциональным состоянием больного (77 %).

Впервые установлены предикторы «трудной интубации трахеи» на догоспитальном этапе: неоптимальное положение пациента во время экстренной интубации трахеи; уменьшение межрезцового расстояния меньше 4 см; наличие обструкции верхних дыхательных путей кровью, рвотными массами, инородными телами; уменьшение тироментального расстояния меньше 6 см; наличие «Stiff man syndromе», которое затрудняет достичь адекватной релаксации критических пациентов для экстренной интубации трахеи.

Это позволило создать и внедрить в практику алгоритм экстренного восстановления и поддержки проходимости дыхательных путей у критических пациентов на догоспитальном этапе, который обеспечивает своевременную оценку «трудных дыхательных путей», быстрое и эффективное восстановление их проходимости и проведение вентиляции легких, а также уменьшение осложнений при проведении неотложной помощи.

Ключевые слова: ларингеальная маска, «трудные дыхательные пути»

SUMMARY

Lyovkin О.А. Ground of choice and estimation of clinical efficiency of methods of respiratory support of the patients who are in critical condition at the pre-hospital period. - Manuscript.

The dissertation is fulfilled to obtain a scientific degree of candidate of medical sciences after speciality 14.01.30 - anesthesiology and intensive care. - Zaporozhye medical academy for postgraduate education.

The dissertation is devoted a ground, research and introduction in practice of optimum methods of ensuring and maintaining the airway of the critical patients at the pre-hospital period. It is set that proceeding of ensuring and maintaining the airway of the critical patients at the pre-hospital period by laryngeal mask does not yield to the method of emergency intubation. This method is more easy and rapid manipulation and accompanied less of complications at the pre-hospital period.

The most important factors of «difficulty airway» and the most important predicts of «difficulty intubation» are set at the pre-hospital period. The dissertation research allowed to create and provided in practice an algorithm of urgent of ensuring and maintaining the airway of the critical patients at the pre-hospital period.

Keywords: laryngeal mask, «difficulty airway».

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Основною причиною летальності критичних пацієнтів на догоспітальному етапі є гостра дихальна недостатність (ГДН) [Benedetto W.J., 2007; Reynolds S.F., 2005; Davis D.P., 2005]. Розвиток ГДН приводить до ускладнення критичного стану хворих і постраждалих, появи відстрочених ускладнень, які значно погіршують прогноз та супроводжуються високою летальністю (55 - 65 %) [Broom M.A., 2006; Davis D.P., 2005].

Виділяють три піки летальності при невідкладних станах [Sen A., 2005].

Перший пік спостерігається відразу ж після нещасного випадку і пов'язаний з пошкодженнями, несумісними з життям, тому супроводжується швидким фатальним результатом, навіть при досить високому рівні медичних технологій.

Другий пік - в перші години після нещасного випадку. Летальність в перші години після травмування або нещасного випадку пов'язана з розвитком ГДН, яка виникає внаслідок порушення прохідності дихальних шляхів і пригнічення дихального центру. Так, при гострому порушенні мозкового кровообігу (ГПМК) гостра вентиляційна дихальна недостатність зустрічається у 43 - 48 % випадків, при важкій черепно-мозковій травмі (ЧМТ) в 68 - 85 % випадків, при пригнобленні свідомості менше 8 балів за шкалою коми Глазго (ШКГ) - в 75 - 85 % [Зайцев А.Ю., 2000; Winter C.D., 2005]. Летальність в цей період може бути зниженою при проведенні заходів щодо відновлення прохідності дихальних шляхів вже на догоспітальному етапі [Dibble C., 2006; Frakes M.A., 2006].

Третій пік летальності спостерігається через декілька днів після нещасного випадку і пов'язаний з розвитком поліорганної недостатності.

Таким чином, своєчасне відновлення прохідності дихальних шляхів та проведення ефективної респіраторної підтримки є однією з пріоритетних заходів в практиці лікарів швидкої медичної допомоги (ШМД), оскільки має велике значення в зниженні летальності в перші години після травмування або нещасного випадку і позитивно впливає на своєчасне усунення ускладнень, прогноз і тривалість перебування в стаціонарі важких хворих.

Метод інтубації трахеї (ІТ) визнаний основною маніпуляцією для відновлення та підтримання прохідності верхніх дихальних шляхів (ВДШ) при критичних станах і лишається «золотим стандартом» [He Z.J., 2006; Helm M., 2006; Wang H.E., 2006]. Проте, не дивлячись на те, що в даний час метод ІТ досить широко застосовується лікарями - анестезіологами виїзних бригад ШМД, він належить до інвазивних методик і потенційно може супроводжуватися рядом труднощів та ускладнень. Так, частота успішної ІТ на догоспітальному етапі низька і коливається від 58 до 88 %. Успіх ІТ на догоспітальному етапі з першої спроби складає 50 - 65 %, з другої спроби - 20 - 30 %, а з третьої спроби - 5 - 7 % [Lim M.S., 2004; Wang H.E., 2006]. Тому вірогідність ІТ з третьої або четвертої спроби дуже низька, а ризик ускладнень високий. Середній час, витрачений на ІТ лікарями ШМД, складає від 1 до 10 хвилин [Wang H.E., 2007; Reid C., 2005]. «Важка інтубація трахеї» зустрічається у 20 - 25 % випадків [Combes X., 2004; Ezri T., 2004]. Частота ускладнень, пов'язаних з ІТ на догоспітальному етапі, коливається від 30 до 45 % [Lim M.S., 2005; Wang H.E., 2008]. Багаторазові спроби ІТ, несподіванка ситуації «важкої інтубації трахеї» та її потенційна небезпека часто супроводжуються гіпоксією, яка при неможливості контролю прохідності дихальних шляхів призводить до гіпоксичного пошкодження головного мозку і катастрофічних наслідків, включаючи летальний результат.

Тому ведеться активний пошук альтернативних методів відновлювання прохідності дихальних шляхів при критичних станах на догоспітальному етапі. Пропонують використовувати малотравматичний герметизуючий повітровід - ларингеальну маску (ЛМ). Разом з тим як сама методика, так і трактування результатів вимагають подальшої розробки. Все це визначило вибір мети нашого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно з планом науково - дослідних робот кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Запорізької медичної академії післядипломної освіти «Розробка концепції інтегративної анестезіології» і є самостійною науково-дослідною роботою (номер державної реєстрації роботи 0107U011947).

Мета дослідження - покращення результатів лікування, зменшення ускладнень та летальності критичних хворих з ознаками вентиляційної ГДН шляхом вибора оптимального методу відновлення прохідності ВДШ та удосконалення алгоритму медичної допомоги із екстреним відновленням прохідності дихальних шляхів при критичних станах на догоспітальному етапі.

Завдання дослідження.

Провести порівняльний аналіз змін показників механіки дихання та газообміну

критичних пацієнтів при відновленні прохідності дихальних шляхів методом ІТ та застосування ЛМ на етапах дослідження.

Провести порівняльний аналіз змін показників гемодинаміки у критичних пацієнтів

при відновленні прохідності дихальних шляхів методом ІТ та застосування ЛМ на етапах дослідження.

Провести порівняльний аналіз складності відновлення прохідності дихальних шляхів

методом ІТ та застосування ЛМ на догоспітальному етапі.

Виявити найбільш вагомі чинники «важких дихальних шляхів».

Визначити основні недоліки найбільш розповсюджених методів прогнозування

«важких дихальних шляхів» на догоспітальному етапі.

Виявити предиктори «важкої інтубації трахеї» на догоспітальному етапі.

Створити алгоритм надання допомоги під час відновлення прохідності дихальних

шляхів та респіраторної підтримки у критичних пацієнтів на догоспітальному етапі.

Об'єктом дослідження є критичні хворі з ознаками декомпенсованої вентиляційної ГДН.

Предмет дослідження складають прояви гострої вентиляційної дихальної недостатності, а також чинники «важких дихальних шляхів» у критичних хворих та постраждалих на догоспітальному етапі.

Методами дослідження були клінічні, інструментальні, шкальні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі проведеного комплексного порівняльного аналізу встановлено, що на догоспітальному етапі відновлення прохідності дихальних шляхів та вентиляція легенів за допомогою ЛМ супроводжується достовірно нижчим показником пікового тиску ніж при ІТ. Також встановлено, що відновлення прохідності дихальних шляхів методом екстреної ІТ супроводжується достовірним зниженням показника насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем (гіпоксією), а також гемодинамічною реакцією у вигляді збільшення систолічного артеріального тиску на 5,4 % (Р < 0,05), діастолічного артеріального тиску на 5,0 % (Р < 0,05), середнього артеріального тиску на 5,2 % (Р < 0,05), частоти серцевих скорочень на 8,6 % (Р < 0,05).

Вперше на догоспітальному етапі виявлений кореляційній зв'язок між ускладненнями, які виникають під час екстреної ІТ (гіпоксія, травматичні пошкодження, регургітація, ненавмисна стравохідна інтубація, клінічно значні аритмії), та випадками «важкої інтубації трахеї».

Вперше виявлені, вивчені та доповнені найбільш вагомі чинники «важких дихальних шляхів» для догоспітального етапу. Вперше встановлені найголовніші предиктори «важкої інтубації трахеї» для догоспітального етапу.

Отримані нові дані що до прогнозування «важких дихальних шляхів» на догоспітальному етапі.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі отриманих результатів дослідження, розроблено та впроваджено у практику алгоритм екстреного відновлення та підтримки прохідності дихальних шляхів у критичних пацієнтів на догоспітальному етапі. Впроваджений алгоритм екстреного відновлення та підтримки прохідності дихальних шляхів забезпечує швидке прогнозування «важких дихальних шляхів», швидке та ефективне відновлення прохідності дихальних шляхів та проведення вентиляції легенів, зменшення частоти ускладнень при наданні невідкладної допомоги при критичних станах на догоспітальному етапі.

Спосіб прогнозування «важких дихальних шляхів» на догоспітальному етапі, на який отримано деклараційній патент України на корисну модель № 42524 «Спосіб прогнозування «важких» дихальних шляхів на догоспітальному етапі», запроваджений в практику Запорізької міської клінічної лікарні екстреної і швидкої медичної допомоги (акт впровадження від 26.11.2009 р.)

Алгоритм екстреного відновлення та підтримки прохідності дихальних шляхів у критичних

пацієнтів на догоспітальному етапі запроваджений в практику Запорізької міської клінічної лікарні екстреної і швидкої медичної допомоги (акт впровадження від 26.11.2009 р.) та КУ Запорізької міської клінічної лікарні № 3 (акт впровадження від 24.11.2009 р.).

Інноваційні методи прогнозування «важких дихальних шляхів» та алгоритм медичної допомоги критичним хворим та постраждалим для відновлення та підтримки прохідності дихальних шляхів на догоспітальному етапі впроваджені в практику діяльності бригад ШМД м. Запоріжжя.

Розроблені методичні рекомендації, які узгоджені Українським центром наукової медичної інформації та патентно - ліцензійної роботи МОЗ України, «Методи відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів при критичних станах на догоспітальному етапі» для лікарів - анестезіологів, лікарів ШМД та лікарів - інтернів.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналізована література за обраною темою, проведений інформаційний пошук. Разом з науковим керівником доктором медичних наук, професором Гриценко С.М. сформульована мета і завдання дослідження. Всі клінічні, інструментальні дослідження проведені автором особисто. Дисертант самостійно провів анестезіологічне забезпечення та інтенсивну терапію у хворих та постраждалих на догоспітальному етапі. Дисертант провів аналіз отриманих результатів і їх статистичну обробку. Автором написані всі розділи дисертаційної роботи, сформульовані висновки і практичні рекомендації. В спільно надрукованих роботах автору належать основні ідеї.

Апробація результатів дисертації. Основні теоретичні та практичні положення дисертації повідомлені і обговорені на засіданнях Запорізької асоціації анестезіологів (Запоріжжя 2007, 2008 рр.), міжобласних науково - практичних конференцій (Мелітополь, 2006 р., Бердянськ, 2006, 2007 рр.), науково - практичних конференцій (Запоріжжя, 2006, 2007, 2008 рр.), всеукраїнському науковому симпозіумі «Сучасні проблеми медицини невідкладних станів» (Київ, 2009 р.).

Публікації. За матеріалом дисертації опубліковано 8 статей, у тому числі 3 статті в журналах, які атестовані ВАК України, 2 статті в зарубіжних журналах, тези конгресів і з'їздів. Отримано деклараційній патент України на корисну модель № 42524 «Спосіб прогнозування «важких» дихальних шляхів на догоспітальному етапі».

Об'єм і структура дисертації.

Дисертація складається зі вступу, 3 розділів (огляд літератури, матеріали та методи дослідження та 8 частин розділу оригінальних досліджень), узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендації. Вона містить 166 сторінки, ілюстрована 38 таблицями, 43 рисунками. Бібліографія включає 218 джерел, з яких 205 латиницею, 13 - кирилицею.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. У проспективне клінічне дослідження, яке проводилося на базі Запорізької міської клінічної лікарні екстреної і швидкої медичної допомоги (головний лікар Бурлай В.З.) у 2006 - 2009 рр., були включені 90 хворих. Залежно від методу відновлення прохідності ВДШ хворі були розподілені на дві групи. У основної групі (30 пацієнтів) відновлення прохідності ВДШ проводилось за допомогою ЛМ. У контрольній групі (60 пацієнтів) відновлення та підтримка прохідності ВДШ проводилися методом ІТ. Хворі та постраждалі основної та контрольної груп були репрезентативні за віком, статтю, тяжкістю стану, основною нозологією та наявністю супутньої патології.

В ході дослідження було виділено 4 етапи: 1 етап - до надання допомоги (до відновлення прохідності дихальних шляхів); 2 етап - під час надання допомоги (відновлення прохідності дихальних шляхів - застосуванням ЛМ або ІТ); 3 етап - під час транспортування хворих і постраждалих до стаціонару; 4 етап - закінчення транспортування критичних хворих (на приймальному відділенню стаціонару). На кожному з етапів у пацієнтів обох груп оцінювалися досліджуванні показники, фіксувалися ускладнення під час установки пристрою і наявність реакції гемодинаміки та вносилися до протоколу дослідження.

Усім критичним хворим і постраждалим з ознаками декомпенсованої вентиляційної ГДН на догоспітальному етапі проводили анестезіологічне забезпечення з відновленням та підтримкою прохідності ВДШ та проведенням штучної вентиляції легенів (ШВЛ). Керована ШВЛ, контрольована за об'ємом, забезпечувалася респіратором Oxylog АRВС, фірми Draeger (Німеччина). Параметри штучної вентиляції легенів корегували з урахуванням підтримки нормовентиляції (PetCO2 35 - 45 мм рт. ст., SpО2 95 - 97 %). Вентиляцію здійснювали сумішшю атмосферного повітря і кисню з FiO2 1,0 або 0,5 у напіввідкритому контуру.

Показники механіки дихання визначали за допомогою респіратора «Oxylog АRВС», фірми Draeger (Німеччина) та спірометру ССП. Показники SрО2, PetCO2, показників гемодинаміки визначали за допомогою реанімаційно - хірургічного комплексу ЮM - 300, фірми «ЮТАС» (Україна). Для оцінка загальної тяжкості стану пацієнтів використовувалась шкала MPM ІІ admission. Для оцінки ступеня пригноблення свідомості хворих та постраждалих досліджуваних груп використовувалась шкала ком Глазго (ШКГ). Для визначення важкості інтубації трахеї нами була використана шкала IDS (intubation difficulty scale - шкала важкості інтубації). Для прогнозування «важких дихальних шляхів» використовували шкали та індекси: ADS, прогностична шкала Вільсона, індекс «важкої інтубації трахеї» «МОСКВА - TD», AAS «LEMONs». Статистичний аналіз даних включав методи описової статистики. Середні вибіркові значення кількісних ознак приведені в тексті у вигляді М ± m, де М - середнє вибіркове, m - помилка середнього. Перевірка даних на відповідність нормальному закону розподілу проводилася за допомогою критерію Колмогорова - Смирнова. В тому випадку, якщо розподіл відповідав нормальному закону, для оцінки достовірності відмінностей між вибірками використовувався параметричній t - критерій Сть`дента для залежних (зв'язаних) або незалежних вибірок. Інакше, використовувався непараметричній критерій Вілкоксона (для залежних вибірок) або Манна - Уїтні (для незалежних вибірок). Для виявлення ступеня залежності окремих досліджуваних показників застосовувався кореляційний аналіз, з застосуванням коефіцієнту кореляції Пірсону, точного критерію Фішера. У всіх процедурах статистичного аналізу критичний рівень значущості «Р» приймався рівним 0,05. Для виявлення чинників «важких дихальних шляхів» використовувався метод бінарної логістичної регресії. Обробка даних проводилася з використанням ППП STATISTICA 6.0 (авторське свідоцтво № 11359 від 10.05.2005, ліцензійний паспорт на серійний номер МS 001254).

Результати досліджень та їх обговорення. При проведенні порівняльного аналізу змін показників механіки дихання та газообміну у критичних пацієнтів обох груп на етапах дослідження були виявлені наступні зміни. Показники ХОД, ДО, ЧДР у пацієнтів обох груп на першому етапі дослідження були критично низькими, але не відрізнялись між групами (Р > 0,05), що свідчило про репрезентативність груп за тяжкістю стану вентиляційної ГДН. На другому етапі було статистично достовірно зростання показників ХОД (на 300 % понад початкових даних), ДО (на 160 % понад початкових даних), ЧДР (на 175 % понад початкових даних) у пацієнтів основної і контрольної груп, але дані показники також не відрізнялись між групами (Р > 0,05). На третьому етапі дослідження, під час підтримки прохідності верхніх дихальних шляхів та проведення штучної вентиляції легенів у режимі нормовентиляції (PetCO2 35 - 45 мм рт. ст., SpО2 95 - 97 %), показники ХОД знижувались на 80 - 85 % (понад даних другого етапу). На четвертому етапі показники ХОД у пацієнтів обох груп змінювалися не достовірно (Р > 0,05). Це свідчить про однакову ефективність методів відновлення та підтримки прохідності ВДШ у критичних пацієнтів основної та контрольної груп.

При проведенні моніторингу Ppeak у пацієнтів досліджуваних груп на етапах надання допомоги було відмічено наступне. На другому етапі дослідження у пацієнтів контрольної групи показник Ppeak був вище даного показника пацієнтів основної групи (23,8 ± 0,4) та (18,3 ± 0,2) см вод. ст. відповідно (Р < 0,05), що може бути пов'язано з малим діаметром інтубаційної трубки (№ 7,0 - 7,5), а також проведення екстреної інтубації трахеї без використання міорелаксантів. Вже на третьому та четвертому етапах дослідження, під час проведення ШВЛ та адаптації пацієнта к респіратору, у пацієнтів контрольної групи показники Ppeak статистично достовірно знижувалися до (20,9 ± 0,3) та (17,5 ± 0,2) см вод. ст. відповідно, а у пацієнтів основної групи - до (12,9 ± 0,2) та (12,3 ± 0,3) відповідно. Таким чином, динаміка змін показників Ppeak у хворих та постраждалих основної та контрольної груп на етапах дослідження свідчить, що прохідність дихальних шляхів відновлювалася та підтримувалася під час застосування ЛМ та інтубаційної трубки однаково ефективно, однак при застосуванні ЛМ показник Ppeak у критичних пацієнтів на другому та третьому етапах надання допомоги був статистично достовірно нижчим ніж даний показник при застосуванні інтубаційної трубки.

Досить характерною виявилася порівняльна динаміка показників SpО2 у хворих та постраждалих досліджуваних груп. Так, на першому етапі дослідження даний показник у пацієнтів обох груп був критично низьким (85,1 ± 0,3) та (84,8 ± 0,2) % відповідно, але статистично достовірно (Р > 0,05) не відрізнялися що свідчить про репрезентативність груп за тяжкістю стану. Відразу після ІТ, у пацієнтів контрольної групи показник SpО2 статистично достовірно знижувався з (84,8 ± 0,2) до (81,6 ± 0,5) % (Р < 0,05), що було пов'язано з багаторазовими спробами впродовж екстреної інтубації трахеї та свідчить про складність маніпуляції екстреної ІТ у критичних пацієнтів на догоспітальному етапі. Цього не було у критичних пацієнтів основної групи, де показник SpО2 змінювався з (85,1 ± 0,3) до (85,0 ± 0,3) %, але ці зміни були статистично недостовірні (Р > 0,05). Вже на третьому та четвертому етапах дослідження показники SpО2 у пацієнтів основної та контрольної груп збільшувалися до (93,1 ± 0,2) і (95,5 ± 0,2) % та до (93,0 ± 0,2) і (95,2 ± 0,2) % відповідно. Таким чином, порівняльний аналіз динаміки показника SpО2 у пацієнтів основної та контрольної груп на етапах дослідження доводить, що обидва метода забезпечували ефективне відновлення та підтримку прохідності дихальних шляхів у критичних пацієнтів на етапах надання допомоги, однак під час відновлення похідності дихальних шляхів методом ІТ (другій етап дослідження) у пацієнтів контрольної групи було зниження показника SpО2 (гіпоксія), що не було зафіксовано при застосуванні ЛМ.

Також характерною виявилася порівняльна динаміка показника PetCO2 у хворих та постраждалих досліджуваних груп. Так, на другому етапі надання допомоги, у пацієнтів основної та контрольної груп показники PetCO2 були критично високими (61,5 ± 0,4) та (61,9 ± 0,6) мм рт. ст. відповідно, що свідчить про репрезентативність груп за проявами тяжкості вентиляційної ГДН. На третьому та четвертому етапах дослідження показники PetCO2 у пацієнтів основної та контрольної груп зніжувався до (39,7 ± 0,3) і (38,9 ± 0,2) мм рт. ст. та до (42,2 ± 0,5) і (39,6 ± 0,3) мм рт. ст. відповідно. Дана динаміка змін показників PetCO2 на даних етапах надання допомоги свідчить про те, що обидва метода забезпечували ефективне відновлення та підтримку прохідності дихальних шляхів у критичних пацієнтів на етапах надання допомоги.

Досить характерною виявилася порівняльна динаміка показників гемодинаміки у пацієнтів обох груп дослідження на етапах надання допомоги. На першому етапі дослідження у пацієнтів основної та контрольної груп показники АТс, АТд, САТ та ЧСС були високими, але статистично достовірно не відрізнялися (Р > 0,05), що свідчить про репрезентативність за тяжкістю стану пацієнтів. На другому етапі дослідження, під час відновлення прохідності дихальних шляхів методом ІТ, у пацієнтів контрольної групи, показники гемодинаміки статистично достовірно (Р < 0,05) збільшувалися (гемодинамічна реакція на інтубацію трахеї), чого не було зафіксовано у пацієнтів основної групи. На третьому та четвертому етапах дослідження, показники гемодинаміки у пацієнтів обох груп знижувалися до початкових значень. Таким чином, під час інтубації трахеї у пацієнтів контрольної групи була зафіксована статистично достовірна гемодинамічна реакція у вигляді збільшення показників систолічного артеріального тиску, діастолічного артеріального тиску, середнього артеріального тиску та частоти серцевих скорочень, що не було у пацієнтів основної групи. Зміни показників механіки дихання, газообміну та гемодинаміки у пацієнтів обох груп на етапах дослідження відображені у табл. 1.

Таблиця 1 Динаміка змін показників механіки дихання, газообміну та гемодинаміки у пацієнтів основної та контрольної груп на етапах дослідження

Показник, одиниця вимірювання	Основна група	Контрольна група
	Етапи дослідження
	1	2	3	4	1	2	3	4
ЧДР, хв-1	9,1 ± 0,5	15,8 ± 0,1*	12,1 ± 0,1*	11,8 ± 0,1	9,4 ± 0,3	16,1 ± 0,1*	12,3±0,1*	12,2 ± 0,1
ХОД, л/хв	3,1 ± 0,2	9,0 ± 0,1*	7,1 ± 0,1*	7,0 ± 0,1	3,3 ± 0,3	9,3 ± 0,2*	7,4 ± 0,1*	7,5 ± 0,1
ДО, мл	361,5 ± ± 16,0	568,9 ± ± 11,6*	591,0 ± ± 10,7*	588,3 ± ± 9,6	373,5 ± ± 10,7	581,0 ± ± 11,5*	612,7 ± ± 9,8*	614,9 ± ± 9,4
Ppeak, см вод. ст.	-	18,3 ± 0,2	12,9 ± 0,2*	12,3 ± 0,3	-	23,8 ± ± 0,4#	20,9 ± ± 0,3*#	17,5 ± 0,2*
Compldyn, мл Ч см вод. ст.-1	-	31,3 ± ± 0,8	45,6 ± ± 1,2*	49,0 ± ± 1,4*	-	24,8 ± ± 0,6#	28,9 ± ± 0,6*#	35,4 ± ± 0,8*#
PetCO2, мм рт. ст.	-	61,5 ± 0,4	39,7 ± 0,3*	38,9 ± 0,2	-	61,9 ± ± 0,6	42,2 ± ± 0,5*	39,6 ± 0,3*
SpО2 , %	85,1 ± 0,3	85,0 ± 0,3	93,1 ± 0,2*	95,5 ± 0,3*	84,8 ±0,2	81,6 ±0,3*#	93,0 ± ± 0,2*	95,2 ± 0,2*
ЧСС, хв-1	82,5 ± 1,4	83,1 ± 1,3	80,5 ± 1,0*	79,6 ± 0,9	83,7± 1,2	90,9 ±1,8*#	86,5±1,2*	83,8 ± 0,8*
АТс, мм рт. ст.	143,3 ± ± 2,1	144,2 ± 2,0	142,3 ± ± 1,6*	140,7 ± ± 1,7*	140,3 ± ± 1,9	147,8 ± ± 2,2*#	141,3 ± ± 1,7*	139,0 ± 1,4
АТд, мм рт. ст.	92,0 ± ± 1,5	92,8 ± 1,1	90,5 ± 0,9*	89,8 ± 0,9	88,0 ± ± 1,1	92,4 ± ± 1,1*#	89,3 ± ± 0,9*	87,3 ± 0,9*
САТ, мм рт. ст.	109,3 ± ± 1,7	109,9 ± 1,4	107,8 ± ± 1,1*	107,1 ± 1,1	105,4 ± ± 1,3	110,9 ± ± 1,4*#	106,9 ± ± 1,1*	104,7 ± ± 1,0*

Примітка. * - Достовірність відмінностей з попереднім етапом (Р < 0,05); # - достовірність відмінностей між методами (Р < 0,05).

Досить характерним виявився і порівняльний аналіз складності методів відновлення прохідності дихальних шляхів у пацієнтів основної і контрольної груп. Дані порівняльного аналізу вказані у табл. 2.

Таблиця 2 Порівняльний аналіз складності методів відновлення прохідності дихальних шляхів у пацієнтів обох груп на догоспітальному етапі

Критерій складності	Показник
	ЛМ	ІТ
	Кількість хворих, n (відн., %)
Успішна установка з першої спроби	26 (87)	31 (52)
Успішна установка з другої спроби	4 (13)	17 (28)
Успішна установка з третьої і більше спроб	-	11 (18,5)
Неможливість установки пристрою		1 (1,5)
Тривалість маніпуляції, секунд	10 - 40	12 - 420
Наявність ускладнень	Гіпоксія	1 (3,5)	14 (23)
	Регургітація	1 (3,5)	2 (3)
	Травми ротоглотки	-	13 (20)
	Стравохідна інтубація		3 (5)
	Ларингоспазм		10 (16)
	Бронхоспазм		1 (2)
	Клінічно значні аритмії		3 (5)
	Всього	2 (7,0)	15 (25)

Дані таблиці 2 свідчать,що у пацієнтів контрольної групи відновлення прохідності дихальних шляхів методом ІТ було можливим у 59 (98,5 %) випадках. У 1 (1,5 %) випадку здійснити екстрену ІТ було неможливо (у даному випадку прохідність дихальних шляхів була відновлена за допомогою ЛМ). Установка інтубаційної трубки здійснювалася з першої спроби у 31 (52 %) випадках, з другої спроби у 17 (28 %) випадків. У 11 (18,5 %) випадках ІТ була здійснена з третьої та більше спроби («важка інтубація трахеї» за шкалою IDS). Екстрена ІТ у критичних хворих та постраждалих тривала від 12 секунд до 7 хвилин. Так, тривалість маніпуляції при установці інтубаційної трубки з першої або другої спроби не перевищувала 12 - 60 секунд. Але при установці інтубаційної трубки з третьої та більше спроби, тривалість маніпуляції зволікалася від 1 до 7 хвилин. Напроти, у критичних хворих та постраждалих основної групи відновлення прохідності дихальних шляхів за допомогою ЛМ було можливим у 30 (100 %) випадках. Установка ЛМ з першої спроби здійснювалася у 26 (87 %) випадках. У 4 (13 %) випадках відновлення прохідності дихальних шляхів за допомогою ЛМ здійснювалося з другої спроби. У одному випадку ЛМ застосовували після невдалих спроб ІТ. Тривалість установки ЛМ не перевищувала 10 - 40 секунд.

Під час відновлення прохідності дихальних шляхів методом ІТ у пацієнтів контрольної групи були зафіксовані наступні ускладнення та їх кореляція з «важкою інтубацією трахеї»: гіпоксія (з кореляційним коефіцієнтом Пірсону r = 0,91) була зафіксована у 14 (23 %) пацієнтів; травматичні пошкодження зубів, слизової оболонки ротоглотки (з кореляційним коефіцієнтом Пірсону r = 0,95) - у 13 (20 %) випадках; регургітація (з кореляційним коефіцієнтом Пірсону r = 0,37) - у 2 (3 %) випадках; ненавмисна стравохідна інтубація (з кореляційним коефіцієнтом Пірсону r = 0,46) - у 3 (5 %) пацієнтів; клінічно значні аритмії (з кореляційним коефіцієнтом Пірсону r = 0,27) - у 3 (5 %) пацієнтів контрольної групи. У 1 (2 %) хворого в стані астматичного статусу, після ІТ було посилювання бронхоспазму, ларингоспазм був зафіксований у 10 (16 %) пацієнтів контрольної групи. Так, загальна кількість ускладнень під час відновлення прохідності дихальних шляхів методом ІТ була зафіксована у 15 (25 %) випадках. Під час відновлення прохідності дихальних шляхів за допомогою ЛМ у пацієнтів основної групи були зафіксовані наступні ускладнення: гіпоксія супроводжувала установку ЛМ у 1 (3,5 %) випадку; регургітація мала місце у одного (3,5 %) пацієнта. Таким чином, загальна кількість ускладнень під час відновлення прохідності дихальних шляхів при застосуванні ЛМ була зафіксована у 2 (7 %) випадках. Це пов'язано з тим, що застосування ЛМ є менш інвазивною та легкою маніпуляцією, тому не має стільки ускладнень, як при екстреної ІТ.

В ході дослідження у пацієнтів контрольної групи були виявлені та вивчені наступні чинники «важких дихальних шляхів». Так, анатомічні чинники: зменшення ТВ менше 6 см був виявлений у 8 (13 %) пацієнтів; зменшення СВ менше 12,5 см був виявлений у 8 (13 %) пацієнтів; зменшення ГД менше 6 см, у одного (1,6 %) пацієнта; зменшення МВ менше 4 см був виявлений у 4 (6,6 %) пацієнтів; зменшення рухливості шиї під час розгинання голови в атлантоокципітальному суглобі III - IV ст. було виявлено у 13 (21,6 %) пацієнтів; стан зубів пацієнта (різці нижній щелепи, що виступають та наявність штучної щелепи) був виявлений у 4 (6,6 %) пацієнтів. Таким чином, анатомічні чинники «важких дихальних шляхів» були виявлені на догоспітальному етапі у 22 (36,6 %) пацієнтів. Механічні: наявність пухлини в області шиї була виявлена у одного (1,6 %) хворого; набряк гортані алергічного ґенезу був виявлений у одного (1,6 %) хворого з астматичним статусом; наявність обструкції ВДШ кров'ю, блювотними масами, чужорідними тілами, була виявлена у 14 (23 %) пацієнтів. Таким чином, механічні чинники «важких дихальних шляхів» були виявлені на догоспітальному етапі у 15 (25 %) пацієнтів. Чинники, пов'язані з функціональним станом хворого: загальна важкість стану пацієнта з вірогідністю летального результату 30 % і більше, яка оцінювалася за шкалою MPM ІІ admission, була виявлена у 46 (77 %) пацієнтів; наявність ожиріння або збільшення індексу маси тіла понад 26 кг/м2 було виявлено у 17 (28 %) пацієнтів; наявність «stiff man syndrome» у хворих з цукровим діабетом, опіками ВДШ, переохолодженням, хронічним алкоголізмом, яке заважало досягнути достатньої релаксації критичних пацієнтів для екстреної ІТ, було виявлено у 17 (28 %) пацієнтів; неоптимальне положення пацієнта (на підлозі, землі або був обмежений доступ до затиснутих потерпілих) під час екстреної ІТ було у 18 (30 %) випадках; наявність травм з нестабільним пошкодженням шиї було виявлено у 18 (30 %) пацієнтів; вік пацієнта більше 55 років зустрічався у 34 (56,6 %) випадках. Таким чином, чинники, пов'язані з функціональним станом хворих та постраждалих, були зафіксовані на догоспітальному етапі у 46 (77 %) пацієнтів. Такий чинник як навик анестезіолога у дослідженні не змінювався, тому що дане дослідження проводилося одним лікарем - анестезіологом, досвід якого досягає 40 - 50 екстрених ІТ на рік.

Таким чином, серед чинників «важких дихальних шляхів» на догоспітальному етапі переважають не анатомічні або механічні чинники, а чинники, які пов'язані з функціональним станом хворого.

В дисертаційному дослідженні також було доведено, що швидко та ефективно прогнозувати «важкі дихальні шляхи» на догоспітальному етапі за допомогою загальноприйнятих шкал ADS, Вільсона, AAS «LEMONs» та прогностичного індексу важкої інтубації «МОСКВА - TD» неможливо, тому, що за даними шкалами оцінюються тільки деякі анатомічні чинники (які на догоспітальному етапі не є домінуючими), бальна оцінка шкали не дає можливості швидко та ефективно прогнозувати «важкі дихальні шляхи», також важко інтерпретувати деякі результати прогнозування, а такий чинник як ТМ взагалі важко оцінювати на догоспітальному етапі у критичних хворих через відсутність контакту з пацієнтом.

Тому у ході дослідження були виявленні предиктори «важкої інтубації трахеї» на догоспітальному етапі:

не оптимальне положення пацієнта на підлозі, землі або обмежений доступ до затиснутих потерпілих під час екстреної ІТ;

наявність «stiff man syndromе» у хворих з цукровим діабетом, опіками ВДШ, переохолодженням, хронічним алкоголізмом, яке заважало досягнути достатньої релаксації критичних пацієнтів для екстреної ІТ;

зменшення МВ менше 4 см;

зменшення ТВ менше 6 см;

наявність обструкції ВДШ кров'ю, блювотними масами, чужорідними тілами.

Виявлення предикторів «важкої інтубації трахеї» на догоспітальному етапі сприяло швидкому та ефективному прогнозуванню «важких дихальних шляхів» при критичних станах. Тому був створений алгоритм медичної допомоги критичним пацієнтам за екстреним відновленням та підтримкою прохідності дихальних шляхів.

ВИСНОВКИ

В дисертаційної роботі були вивчені критерії та динаміка розвитку гострої вентиляційної дихальної недостатності у критичних пацієнтів на догоспітальному етапі з порівнянням клінічної ефективності методів відновлення та підтримки прохідності дихальних шляхів інтубацією трахеї та використання ларингеальної маски. Також були визначені найбільш вагомі чинники «важких дихальних шляхів» та предиктори «важкої інтубації трахеї» на догоспітальному етапі, що дозволило створити алгоритм підтримки прохідності дихальних шляхів у критичних хворих на догоспітальному етапі.

Під час відновлення прохідності дихальних шляхів та вентиляції легенів за допомогою

ларингеальної маски, показник пікового тиску був на 30,2 - 62,0 % (Р < 0,05) нижче даного показника при інтубації трахеї, тому відновлення та підтримка прохідності дихальних шляхів за допомогою ларингеальної маски була краще ніж при використанні інтубаційної трубки.

Відновлення прохідності дихальних шляхів методом інтубації трахеї на догоспітальному етапі супроводжувалася зниженням на 3,8 % (Р < 0,05) показника насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем (гіпоксією).

2. Під час відновлення прохідності дихальних шляхів методом інтубації трахеї у пацієнтів контрольної групи була зафіксована гемодинамічна реакція у вигляді збільшення систолічного артеріального тиску на 5,4 % (Р < 0,05), діастолічного артеріального тиску на 5,0 % (Р < 0,05), середнього артеріального тиску на 5,2 % (Р < 0,05), частоти серцевих скорочень на 8,6 % (Р < 0,05) від попередніх даних.

3. Порівняльний аналіз складності методів відновлення прохідності дихальних шляхів довів, що використання ларингеальної маски є більш легкою та швидкою маніпуляцією ніж інтубація трахеї і супроводжується меншою кількістю ускладнень на догоспітальному етапі. Так, установка ларингеальної маски була можливою у 100 % випадків (з першої спроби - у 87 %, з другої - у 13 %), тривалість установки не перевищувала 10 - 40 секунд. Відновлення прохідності дихальних шляхів за допомогою інтубації трахеї було можливим у 98,5 % випадків (з першою спроби у 52 %, з другою - у 28 %, з третьої та більше - 18,5 %), тривалість установки від 12 секунд до 7 хвилин. «Важка інтубація трахеї» була у 20 % випадків. Відновлення прохідності дихальних шляхів за допомогою ларингеальної маски супроводжувалося ускладненнями у 7 % випадків, заміст 25 % при інтубації трахеї.

4. На догоспітальному етапі, серед 18 найбільш вагомих чинників «важких дихальних шляхів» переважають не анатомічні (36,6 %), або механічні (25 %), а чинники, які пов'язані з функціональним станом хворого (77 %).

5. Прогнозування «важких дихальних шляхів» у критичних пацієнтів на догоспітальному етапі за допомогою відомих шкал (ADS, шкали Вільсона, AAS «LEMONs») або прогностичного індексу важкої інтубації «МОСКВА - TD» малоефективне.

6. Предикторами «важкої інтубації трахеї» на догоспітальному етапі є: не оптимальне положення пацієнта під час екстреної інтубації трахеї; наявність обструкції верхніх дихальних шляхів; наявність «stiff man syndrome» у хворих, яке заважало досягнути достатньої релаксації критичних пацієнтів для екстреної інтубації трахеї; зменшення тіроментальної відстані менше 6 см; зменшення розкриття рота менше 4 см.

7. Удосконалений та впроваджений у практику алгоритм екстреного відновлення та підтримки прохідності дихальних шляхів забезпечує швидке і ефективне прогнозування «важких дихальних шляхів», адекватне відновлення прохідності дихальних шляхів та проведення вентиляції легенів, зменшення частоти ускладнень (7 % замість 25 %), що покращує результати лікування при наданні невідкладної допомоги при критичних станах на догоспітальному етапі.

Доцільно, у критичного пацієнта відразу оцінити ризик «важких дихальних шляхів» з використанням предикторів «важкої інтубації трахеї» на догоспітальному етапі (не оптимальне положення пацієнта під час екстреної ІТ; наявність «stiff man syndrome»; зменшення МВ менше 4 см; зменшення ТВ менше 6 см; наявність обструкції ВДШ).

При відсутності предикторів «важкої інтубації трахеї» або високому ризику регургітації відновлення та підтримку прохідності дихальних шляхів критичним пацієнтам рекомендуємо проводити за допомогою ІТ, але не більше двох спроб.

При наявності двох та більш предикторів «важкої інтубації трахеї» або більше двох спроб інтубації трахеї пропонуємо використовувати ЛМ.

При невдалих спробах установки ЛМ, доцільно провести конікотомію.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Методичні рекомендації // Методи відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів при критичних станах на догоспітальному етапі : методичні рекомендації, узгоджені Українським центром наукової медичної інформації та патентно - ліцензійної роботи МОЗ України, Київ, 2008 р.

2. Гриценко С.Н., Лёвкин О.А. Восстановление проходимости дыхательных путей у критических больных на догоспитальном этапе / С.Н. Гриценко, О.А. Лёвкин // Актуальні питання медичної науки та практики: Збірник наукових праць ЗМАПО. Випуск 72. - 2007. - С. 36 - 41. (Дисертантом проведено дослідження, описані результати, зроблені висновки).

3. Гриценко С.Н., Лёвкин О.А. Предикторы трудной интубации на догоспитальном этапе / С.Н. Гриценко, О.А. Лёвкин // Актуальні питання медичної науки та практики: Збірник наукових праць ЗМАПО. Випуск 74, К 1. - 2008. - С. 38 - 42. (Льовкіну О.А. належить ідея, отримання матеріалу та статистична обробка).

4. Гриценко С.Н., Лёвкин О.А. Проблема трудных дыхательных путей на догоспитальном этапе / С.Н. Гриценко, О.А. Лёвкин // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. Матеріали V Національного Конгресу анестезіологів України. - 2008. - №2д. - С. 92 - 93. (Дисертантом описані отримані результати, зроблені теоретичні та практичні висновки).

5. Гриценко С.Н., Лёвкин О.А. Проблема обеспечения проходимости верхних дыхательных путей на догоспитальном этапе / С.Н. Гриценко, О.А. Лёвкин // Скорая медицинская помощь. - 2008. - №2. - С.29 - 33. (Льовкіним О.А. проведено дослідження, статистична обробка матеріалу, підготовка до публікації).

6. Гриценко С.Н., Лёвкин О.А. Прогнозирование «трудных дыхательных путей» и алгоритм оказания помощи на догоспитальном этапе / С.Н. Гриценко, О.А. Лёвкин // Скорая медицинская помощь. - 2009. № 1. - С.4 - 8. (Льовкіну О.А. належить ідея дослідження, отримання матеріалу, статистична обробка матеріалу та впровадження його в клінічну практику).

7. Гриценко С.Н., Лёвкин О.А. Проблема обеспечения проходимости верхних дыхательных путей на догоспитальном этапе / С.Н. Гриценко, О.А. Лёвкин // Медицина неотложных состояний. - 2008. - Т. 4, № 17. - С. 77 - 79. (Льовкіним О.А. проведено клінічне обстеження і зроблено практичні висновки).

8. Гриценко С.М.,

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АТд - діастолічний артеріальний тиск

АТс - систолічний артеріальний тиск

ВДШ - верхні дихальні шляхи

ГД - горизонтальна довжина нижньої щелепи

ГДН - гостра дихальна недостатність

ДО - дихальний об'єм

ІТ - інтубація трахеї

ЛМ - ларингеальна маска

МВ - міжрізцева відстань

МОСКВА - TD - індекс важкої інтубації трахеї «МОСКВА - TD»

САТ - середній артеріальний тиск

СВ - стерноментальна відстань

ТВ - тіроментальна відстань

ХОД - хвилинний об'єм дихання

ЧДР - частота дихальних рухів

ЧМТ - черепно - мозкова травма

ЧСС - частота серцевих скорочень

ШКГ - шкала коми Глазго

ШМД - швидка медична допомога

AAS «LEMONs»- шкала дослідження дихальних шляхів «LEMONs»

ADS - шкала прогнозування важких дихальних шляхів

IDS - шкала важкості інтубації

PetCO2 - парціальний тиск СО2 в кінці видиху

Ppeak - піковий тиск

SpО2 - насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем

Р - вірогідність

Размещено на Allbest.ru

...