Місцево поширений рак молочної залози: клінічні варіанти та молекулярно–біологічні особливості

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність проблеми. Однією з найбільш актуальних проблем онкології є рак молочної залози (РМЗ), який в структурі онкологічної захворюваності жіночого населення України посідає перше місце [Зотов О.С., 2008; Національний канцер-реєстр України, 2009] і є основною причиною смерті жінок від онкологічних захворювань. Щорічно в Україні діагностують близько 16 тисяч нових випадків РМЗ [Національний канцер-реєстр України, 2009], серед яких 22-43% відносяться до місцево поширеного РМЗ (МПРМЗ) [Тарутінов В.І., 2005,Смоланка І.І., 2006].

Численними дослідженнями встановлено, що МПРМЗ асоціюється з підвищеним ризиком розвитку локо-регіонарних рецидивів та віддалених метастазів [Hortobagiy G., 2003; Летягін В.П., 2004]. Згідно з національними та міжнародними стандартами [Смоланка І.І., 2009; Скляр С.Ю., 2008; Kaufmann М., 2006], лікування хворих на МПРМЗ починають з неоад'ювантної поліхіміотерапії (НПХТ), яка може зменшувати розміри первинної пухлини [von Minckvich G., 2006]. Доведено, що антрациклінові антибіотики є однією з найбільш ефективних груп хіміопрепаратів, які використовують у лікуванні хворих на МПРМЗ на доопераційному етапі з метою покращення безпосередніх результатів лікування [Тюляндин С.А., 2009]. Але перешкодою до досягнення поставленої мети може стати медикаментозна резистентність пухлин до цитостатиків [Чехун В.Ф., 2000]. Доведено, що первинна медикаментозна резистентність до антрациклінвмісних схем НПХТ має місце в 47-53% пухлин молочної залози [Fisher B., 2003], інші автори вказують, що лише 30% первинних пухлин не відповідають на проведене лікування [Переводчикова Н.И., 2005]. У зв'язку з тим, що феномен первинної медикаментозної резистентності пухлин до цитостатичної терапії поширений серед хворих на РМЗ, актуальним є пошук факторів, які асоціюються з цим феноменом.

НПХТ хворих на МПРМЗ розглядають як клінічну модель для встановлення чутливості первинної пухлини та визначення ряду факторів, які асоціюються з варіабельністю «відповіді» МПРМЗ на проведене лікування і прогнозом хвороби [Kaufmann М., 2006]. З погляду на це, пріоритетними і остаточно нерозв'язаними залишаються питання, що стосуються клінічної характеристики МПРМЗ, його чутливих та резистентних до цитостатичної терапії варіантів. Розв'язання таких питань повинно ґрунтуватись на вивченні не лише клінічних і морфологічних особливостей пухлинного процесу у молочній залозі (розмір, гістологічний тип і ступінь диференціювання раку), але і на результатах молекулярно-біологічних досліджень, за допомогою яких можна встановити особливості молекулярного фенотипу пухлинних клітин. Актуальність стратегії таких досліджень обумовлена тим, що в основі патогенезу РМЗ та його прогресії лежать молекулярно-генетичні зміни, які визначають особливості клінічного перебігу РМЗ [Моисеенко В., 2002, Лук'янова Н.Ю., 2009].

Отже, проведення подальших досліджень МПРМЗ є важливим для диференційного розпізнавання чутливих і резистентних до цитостатичного лікування варіантів МПРМЗ, особливостей молекулярного фенотипу пухлинних клітин, що буде підставою для призначення подальшої індивідуальної ад'ювантної терапії. Загалом, такий комплексний підхід до дослідження МПРМЗ спрямований на оптимізацію лікування хворих і збільшення тривалості їх життя.

Мета дослідження. Визначити клінічні варіанти МПРМЗ з різною чутливістю до НПХТ та обґрунтувати їх значення для оцінки перебігу захворювання з врахуванням молекулярного типу пухлин.

Задачі дослідження.

1. Визначити клінічні прояви МПРМЗ та оцінити безпосередні результати ефективності НПХТ (2 курси за схемою САF) за критеріями RECIST.

2. Вивчити особливості лікувального патоморфозу МПРМЗ після НПХТ, зіставити їх з критеріями RECIST та обґрунтувати їх сумісне значення для визначення чутливості пухлини.

3. Провести імуногістохімічне дослідження молекулярних маркерів - рецепторів стероїдних гормонів (естрогенів і прогестерону), білка Her-2/neu у пухлинних клітинах клінічно резистентних і чутливих варіантів МПРМЗ.

4. Визначити фактори, які асоціюються з чутливістю МПРМЗ до цитостатичної терапії.

5. Визначити показники 3-річної безрецидивної виживаності хворих на МПРМЗ з урахуванням його клінічних варіантів і молекулярного типу пухлин.

1. Матеріали та методи дослідження

Всі клінічні і лабораторні дослідження проведені на базі Київської міської онкологічної лікарні (головний лікар - заслужений лікар України, кандидат медичних наук Г.П. Олійніченко). Програма дослідження була схвалена комісією з біоетики ІЕПОР ім. Р.Є. Кавецького НАН України, всі хворі були сповіщені про проведення дослідження та дали свою згоду на їх проведення.

У дослідження включено 389 хворих на МПРМЗ стадії ІІВ (T2N1M0, T3N0M0) у віці від 30 до 69 років, середній вік 53,8 ±9,7 років, з медіаною 54 роки. Діагноз верифікували при доопераційному цитологічному дослідженні біоптатів пухлин і при морфологічному дослідженні операційного матеріалу, а також за клінічними даними, результатами мамографії та ультразвукового дослідження (УЗД) молочної залози і реґіонарних лімфатичних вузлів. Всім хворим була проведена рентгенографія органів грудної порожнини та УЗД органів черевної порожнини, клінічні та біохімічні дослідження крові.

Хворим після встановлення та морфологічної верифікації діагнозу було проведено два 21-денні курси НПХТ згідно з діючими стандартами за схемою CAF (доксорубіцин 30 мг/м2, циклофосфан 500мг/м2, 5-фторурацил 500мг/м2). Через два тижні після закінчення НПХТ хворі були повторно обстежені, при цьому оцінювали клінічний ефект лікування за RECIST критеріями в залежності від відсотку гальмування пухлинного росту: повна чи часткова регресія, стабілізація або прогресування хвороби. Залежно від «відповіді» МПРМЗ на проведену цитостатичну терапію хворим планували об'єм оперативного втручання. При прогресії та стабілізації пухлинного процесу хворим планували та виконували РМЕ за Пейті або Маденом. У випадках з частковою або повною регресією пухлин планували ОЗО. До критеріїв, згідно з якими хворим після застосування НПХТ планували ОЗО, належали: розмір первинної пухлини до початку лікування менше 50 мм; часткова або повна регресія первинної пухлини після НПХТ; відсутність пухлинних клітин у краях резекції молочної залози при інтраопераційному морфологічному дослідженні; можливість задовільного косметичного результату. За наявності пухлинних клітин у краях резекції молочної залози об'єм оперативного втручання розширювали до РМЕ (про можливе розширення об'єму оперативного втручання хворі були попереджені до операції). Протипоказаннями до ОЗО були дифузні і мультицентричні форми РМЗ, розмір пухлини до початку лікування більше 50мм, набряк шкіри молочної залози, фіксація пухлини до грудної стінки, дифузна мікрокальцинація тканини молочної залози, пухлинні елементи в краях резекції молочної залози.

Операційний матеріал після фіксації у нейтральному розчині 10% формаліну піддавали класичній гістологічній обробці та проводили морфологічне дослідження шляхом аналізу гістологічних зрізів, забарвлених гематоксиліном та еозином, використовуючи світлові мікроскопи Leica DM L32 та Zeiss Primo Star з об'єктивами 20х, 40х, іноді 90х (масляна імерсія). Встановлювали гістологічний тип РМЗ, ступінь його диференціювання, визначали наявність метастазів у 10 регіонарних лімфовузлах та пухлинних емболів у кровоносних судинах пухлини, ступінь ЛП за класифікаціями Г.О. Лавнікової (1978), Payne та Miller (2003). За відсутності ознак ЛП або з ознаками ЛП І ступеня пухлини вважали резистентними до цитостатичної терапії. У випадках, коли мали місце зміни, які відповідають ІІ-V ступеню ЛП, пухлини вважали чутливими.

З метою визначення молекулярного типу МПРМЗ проводили імуногістохімічні дослідження на гістологічних зрізах товщиною 4 мікрони, отриманих із парафінових блоків операційного матеріалу, для ідентифікації експресії рецепторів естрогенів (ЕR) і прогестерону (PR) та білка Her-2/neu у пухлинних клітинах. Для візуалізації імуногістохімічної реакції використовували набір реактивів EnVision+ та 3,3-діамінобензидин (DAKO Cytomation, Данія), після чого зрізи фарбували гематоксиліном. В роботі використовували наступні моноклональні антитіла: до ЕR, PR, Her-2/neu (відповідно клони 1D5, 636 та СВ11, DAКO Cytomation, Данія). Пухлину вважали позитивною за експресією ЕR і PR при визначенні експресії більше, ніж у 10% клітин, і негативною - при відсутності клітин, що експресують вказані рецептори, або менше 10% позитивних клітин. При визначенні експресії Her-2/neu реакцію вважали позитивною за наявності експресії більше ніж в 20% пухлинних клітин. Крім того, при дослідженні Her-2/neu - позитивних клітин, враховували інтенсивність імуногістохімічної реакції (від слабкої до сильної). На підставі комплексної оцінки вказаних маркерів встановлювали молекулярний тип РМЗ: тричі рецептор-негативний (ER-PR-Her-2/neu-), люмінальний А (з підтипами ER+PR+Her-2/neu-, ER-PR+Her-2/neu- та ER+PR-Her-2/neu-), люмінальний В (з підтипами ER+PR+Her-2/neu+, ER-PR+Her-2/neu+ та ER+PR-Her-2/neu+), Her-2/neu позитивний тип (ER-PR-Her-2/neu+). Після виконання хірургічного етапу лікування (РМЕ чи ОЗО) і проведення патоморфологічного та імуногістохімічного дослідження хворим призначали ад'ювантну терапію, враховуючи вік і менструальну функцію, стан реґіонарних лімфатичних вузлів, ступінь диференціювання пухлини, ступінь ЛП, рецепторний статус та експресію білка Her-2/neu. У післяопераційному періоді хворим на МПРМЗ була проведена ад'ювантна ПХТ (АПХТ) за наступними схемами: МММ, CAF, CMF, AT. Було проведено 4-6 курсів хіміотерапії та післяопераційний курс променевої терапії на молочну залозу (при виконанні ОЗО) чи ділянку післяопераційного рубця після РМЕ та шляхи реґіонарного лімфовідтоку. Застосовували стандартну методику дрібного фракціонування - 2 Гр щоденно, 5 разів на тиждень (сумарна доза 40-45Гр). Хворим з позитивною експресією ER і PR призначали ад'ювантну гормонотерапію. Одержані результати піддавали статистичній обробці: регресійний аналіз за Коксом, коефіцієнт рангової кореляції Спірмена, критерій Фішера, критерій Пірсона хі-квадрат, критерій Ст'юдента t. Віддалені результати лікування оцінювали на основі даних про тривалість безрецидивного періоду протягом 3-х років після комплексного лікування та оцінки 3-річної безрецидивної виживаності за методом Каплана-Мейера (ВООЗ, 1998). Для порівняння кривих виживаності застосовували log-rank тест. Для статистичної обробки результатів дослідження використані програми MS Excel 2007, MS Access 2007 та SPSS 13.0 STATISTICA.

2. Результати досліджень та їх обговорення

Розподіл 389 хворих на МПРМЗ за стадією пухлинного процесу показав, що у більшості хворих (82,7%) була стадія T2N1M0, у решти хворих (17,3%) - стадія T3N0M0. Розмір первинних пухлин у хворих коливався від 30 до 75 мм. Розмір первинної пухлини від 30 до 50 мм був у 322 (82,7%) хворих, більше 50 мм - у 67 (17,3%) хворих. Середній розмір пухлин до початку лікування становив у середньому 39,9±12,7 мм. Вік хворих коливався від 30 до 69 років, складаючи у середньому 53,8 ±9,7 років, з медіаною 54 роки. Розподіл хворих за віком, станом менструальної функції подано у табл. 1.

Таблиця 1. Клінічна характеристика хворих на МПРМЗ стадії ІІВ (n = 389)

Аналіз безпосередньої ефективності НПХТ хворих на МПРМЗ, визначеної за критеріями RECIST та ВООЗ, показав, що у 17 (4,4%) хворих спостерігалась повна регресія (ПР), 142 (36,5%) - часткова регресія (ЧР), 223 (57,3%) - стабілізація (С), 7 (1,8%) - прогресія (П) пухлинного росту. Отже, об'єктивний ефект лікування після 2-х курсів НПХТ (повна регресія + часткова регресія) спостерігався у 159 (40,9 %) хворих, тобто це були пацієнтки з клінічно чутливими варіантами МПРМЗ. Відсутність ефекту лікування (стабільність розмірів пухлини + прогресування) відмічено у 230 (59,1%) хворих з клінічно резистентними варіантами МПРМЗ.

Після проведеної НПХТ серед хворих на МПРМЗ стадії T2N1M0 частіше спостерігались випадки зі зменшенням розмірів первинної пухлини, ніж у хворих стадії T3N0M0 (70,5% та 52,2% відповідно, р<0,05) та рідше спостерігались випадки без змін розмірів первинної пухлини (24,5 і 35,8% відповідно, р<0,05). Серед хворих на МПРМЗ з клінічно чутливими варіантами частіше спостерігались випадки з розміром пухлини від 30 до 50 мм (82,4%), ніж з розміром 51-70 мм (17,6%) (р<0,01). Чутливість або резистентність пухлини корелює з її розміром до початку лікування (rho = 0,20; p<0,05). Отже, МПРМЗ з розмірами пухлин 30-50 мм більш чутливий до антрациклінвмісної НПХТ, ніж у випадку пухлин з більшими розмірами.

Динаміка змін первинної пухлини у хворих на МПРМЗ різних вікових груп не асоціювалась з віком і станом менструальної функції. Мала місце лише тенденція до зростання частоти випадків з частковою і повною регресією пухлини у хворих віком менше 40 років, проте різниця виявилась недостовірною (р>0,05). Корелятивного зв'язку між віком хворих на МПРМЗ і чутливістю пухлин до цитостатичної терапії не встановлено (rho = 0,06; p>0,05). Тобто, МПРМЗ може бути як клінічно резистентним, так і клінічно чутливим у жінок різного віку.

У залежності від безпосереднього клінічного ефекту проведеної НПХТ об'єм оперативного втручання був різним. Після 2-х курсів НПХТ прооперовано 286 (73,5%) хворих із 389, решта хворих (26,5%) продовжували передопераційну ПХТ. Типи оперативних втручань подано у табл. 2.

Таблиця 2. Типи операцій, проведених хворим на МПРМЗ стадії ІІВ Т2N1M0 після НПХТ

Важливим критерієм, на підставі якого виконували різні типи оперативних втручань, стали результати інтраопераційного морфологічного дослідження країв операційної рани на наявність пухлинних клітин. Це дослідження проведено всім хворим на клінічно чутливий МПРМЗ стадії T2N1M0 (n=131), яким планували ОЗО до НПХТ. При цьому пухлинні клітини у краях операційної рани не виявлені у 58 (44,3%) із 131 хворої, цим хворим виконані ОЗО. У краях операційної рани інших хворих (55,7%) спостерігались пухлинні клітини, тому їм проведені РМЕ.

У 43 (74,2%) із 58 хворих на МПРМЗ, яким проведені ОЗО, відсоток гальмування пухлинного росту після 2-х курсів НПХТ перевищував 50%, тоді як у решти хворих (25,8%) він коливався від 30 до 50%. За результатами дослідження встановлено, що «чисті» краї резекції молочної залози частіше спостерігаються у хворих на МПРМЗ з клінічно чутливими пухлинами та відсотком гальмування пухлинного росту >50% ( р<0,05).

У всіх 286 хворих на МПРМЗ після операції було проведено морфологічне дослідження видалених пухлин та реґіонарних лімфатичних вузлів. Згідно з результатами цього дослідження найчастіше діагностувались інвазивний протоковий рак (59,1% ), дольковий (13,3%), дольково-протоковий (4,2%). Інші варіанти спостерігались лише в 3,9% хворих. У 19,5% випадках морфологічну структуру пухлин не вдалось встановити через наявність різко виражених дистрофічних змін пухлинних клітин і некроз. Помірний ступінь диференціювання пухлини встановлено у 57,7%, високий у 8,1%, низький у 14,0% хворих. Недиференційовані пухлини спостерігались в 0,7% випадків У лімфатичних вузлах 214 (74,8%) із 286 хворих виявлені метастази раку молочної залози.

Аналіз результатів морфологічного дослідження операційного матеріалу у хворих на МПРМЗ після 2 курсів неоад'ювантної ПХТ показав різний ступінь змін структури пухлини. З 286 пухлин найчастіше виявлявся І ступінь ЛП (151 хвора (52,8%)), тобто у цих спостереженнях структура пухлини залишалась незміненою. У 63 (22,0%) хворих спостерігався ІІ, у 24 (8,4%) хворих - ІІІ, у 30 (10,5 %) - IV, у 18 (6,3%) хворих - V ступінь ЛП. Пухлини із збереженою структурою, тобто з І ступенем лікувального патоморфозу, були віднесені до клінічно резистентного РМЗ по відношенню до застосованих цитостатиків. Пухлини 135 хворих (47,2%), в яких виявлені кількісні та якісні зміни в паренхімі пухлини (ІІ-ІІІ ступінь ЛП) або не виявлена структура пухлини (IV-V ступінь), віднесені до клінічно чутливого РМЗ.

Відповідь на проведену НПХТ з боку первинної пухлини, що визначалась на підставі критеріїв RECIST і ступеня лікувального патоморфозу, збігалась не в усіх проаналізованих випадках, а лише в 66,8% (191 хвора з 286). Частота збіжності відповіді при клінічному обстеженні і морфологічному дослідженні у хворих на МПРМЗ після 2-х курсів НПХТ була різною і залежала від ступеня регресії первинної пухлини. При повній регресії первинної пухлини результати збігались в 82,4%, при частковій регресії - 56,3%, при стабілізації - 75,8%, при прогресуванні - 85,7% випадків.

Вияснення причин таких розбіжностей послужило підставою для проведення морфологічного та імуногістохімічного дослідження пухлин хворих, в яких безпосередні результати лікування, визначені за критеріями RECIST, збігалися з характеристикою ЛП в пухлині та в яких при морфологічному дослідженні був встановлений протоковий, дольковий чи дольково-протоковий гістологічні типи. Кількість інших форм гістологічних форм МПРМЗ була незначною, тому в дослідження вони не включені. До аналізу залучили результати обстеження 86 хворих на МПРМЗ (клінічно резистентні варіанти) з І ступенем ЛП і стабілізацією пухлинного процесу після 2-х курсів НПХТ за схемою CAF і 63 хворих з ІІ-V ступенем ЛП (клінічно чутливі) з частковою або повною регресією первинної пухлини. Серед 63 клінічно чутливих форм протоковий рак був у 46 (73,0%), дольковий рак - у 10 (15,9%), долькову-протоковий - у 7 (11,1%) хворих.

Серед резистентних форм інвазивний протоковий рак був у 72 (83,7%) хворих з 86, дольковий рак - у 12 (13,9%), дольково-протоковий - у 2 (2,3%). Серед МПРМЗ з гістологічною будовою інвазивного протокового раку на 10,7% було більше резистентних варіантів, частота чутливого і резистентного раку з гістологічною будовою долькового раку була однаковою (15,9 і 13,9% відповідно). Хоча дольково-протоковий рак частіше спостерігався у клінічно чутливих варіантах, а інвазивний протоковий - у клінічно резистентних варіантах пухлин, кореляції між гістологічною формою МПРМЗ та його чутливістю до цитостатичної терапії не встановлено (rho = 0,09; p>0,05).

Розподіл клінічно резистентних і клінічно чутливих форм МПРМЗ залежно від ступеня диференціювання пухлин показав (табл.3), що в обох варіантах пухлин переважав помірно диференційований рак (G2), серед клінічно чутливих варіантів не спостерігалось високодиференційованих пухлин (G1), частіше виявлялись низькодиференційовані пухлини (G3) (р<0,05). Встановлено обернений кореляційний зв'язок між ступенем диференціювання пухлини та її чутливістю до НПХТ (rho = -0,22; p<0,05). Отже, МПРМЗ з високим ступенем диференціювання менш чутливий до антрациклінвмісних схем НПХТ.

Таблиця 3. Розподіл клінічно резистентних і клінічно чутливих варіантів МПРМЗ залежно від ступеня диференціювання пухлини

Експресію молекулярних маркерів, а саме ER і PR, білка Her-2/neu досліджували в операційному матеріалі хворих на МПРМЗ зі збереженою структурою пухлини (n=149): частота ER-позитивних пухлин становила 49,0%, ER-негативних пухлин - 51,0%, частота PR-позитивних і PR-негативних пухлин - відповідно 43,6% і 56,4%, Her-2/neu - позитивних і негативних пухлин - відповідно 27,5% і 72,5% (табл. 4).

Таблиця 4. Розподіл МПРМЗ за експресією молекулярних маркерів у клінічно чутливих і резистентних варіантах МПРМЗ

Примітка: * - різниця достовірна (р<0,05) при порівнянні показників різних варіантів МПРМЗ.

У хворих з клінічно резистентними варіантами МПРМЗ достовірно більше пухлин з позитивною експресією ER (61,6% проти 38,4%; р<0,05), PR (61,5% проти 38,5%; р<0,05) і Her-2/neu - негативних пухлин (59,3% проти 40,7%, р<0,05). Встановлено обернений кореляційний зв'язок між чутливістю пухлини до антрациклінвмісної НПХТ та експресією ER (rho= -0,58; p<0,05). Кореляційних зв'язків між експресією PR ( rho = -0,08; p>0,05) та білка Her-2/neu (rho = -0,07; p>0,05) та чутливістю первинної пухлини до НПХТ не встановлено.

Аналіз одержаних результатів став основою для виділення молекулярних типів МПРМЗ згідно існуючої класифікації (табл. 5).

Таблиця 5. Розподіл хворих на МПРМЗ за молекулярним типом пухлини

Серед хворих на МПРМЗ переважали випадки з люмінальним А типом пухлин (46,4%), серед яких найчастіше спостерігався ER+PR+Her-2/neu- молекулярний підтип пухлин. Тричі рецептор-негативний молекулярний тип пухлини спостерігався в 26,2%, Her-2/neu позитивний тип в 17,5% хворих. Люмінальний В молекулярний тип був встановлений в найменшій кількості випадків - 10,1%, в межах цього типу найчастіше спостерігався ER+PR+Her-2/neu+ молекулярний підтип.

Встановлено, що серед пухлин з люмінальним А типом переважали пухлини клінічно резистентні до цитостатичної терапії (62,3% проти 37,7%; р<0,05). Кількість пухлин з люмінальним В, Her-2/neu позитивним і з тричі рецептор-негативним молекулярними типами мала тенденцію до збільшення за наявності клінічно резистентних варіантів МПРМЗ (р>0,05) (табл.6). Аналіз частоти пухлин з різними молекулярними характеристиками пухлини в залежності від чутливості МПРМЗ до цитостатиків показав, що для клінічно резистентних варіантів МПРМЗ характерна більша кількість пухлин люмінального А типу з підтипом ER+PR+Her-2/neu- та люмінального В типу з підтипом ER+ PR+ Her-2/neu+ (р<0,05) (табл.6 ).

Таблиця 6. Розподіл хворих на МПРМЗ з різними молекулярними характеристиками пухлини залежно від чутливості до цитостатичної терапії

Ми вважали за необхідне здійснити аналіз віддалених результатів лікування хворих на МПРМЗ. За 3 роки спостереження локо-регіонарні рецидиви у хворих на МПРМЗ виникли у 9,8%. Встановлено, що серед хворих на МПРМЗ з різною чутливістю до цитостатичної терапії та різним об'ємом оперативного втручання локо-регіонарні рецидиви виникли з однаковою частотою - 8,6% після ОЗО і 10,9% після РМЕ при чутливих варіантах пухлин та 9,6% при резистентних варіантах після РМЕ (р>0,05).

Частоту виникнення віддалених метастазів аналізували у хворих на МПРМЗ, які отримали 2 курси НПХТ за схемою CAF, і в яких безпосередні результати лікування, визначені на основі критеріїв RECIST, збігалися зі ступенем ЛП в пухлинах (n=191). До цієї когорти віднесені 94 (49,2%) хворі з чутливими до застосованих цитостатиків пухлинами і 97 (50,8%) - з резистентними пухлинами. 3-річна безрецидивна виживаність хворих з чутливими до застосованих цитостатиків пухлинами становила 73,4%, з резистентними до цитостатичної терапії пухлинами - 67,0%.

3-річна безрецидивна виживаність хворих на МПРМЗ з чутливими варіантами пухлин достовірно вища у хворих на МПРМЗ з люмінальним А типом, ніж у хворих на МПРМЗ з тричі рецептор-негативним та Her-2/neu позитивним типом пухлини (відповідно 96,2% проти 66,6% і 68,6%; ч2=7,95; р=0,018) (Рис. 2). Достовірних відмінностей між показниками 3-річної безрецидивної виживаності хворих на МПРМЗ з чутливим варіантом тричі рецептор-негативного та Her-2/neu позитивного молекулярних типів не встановлено (р>0,05).

Серед хворих на МПРМЗ з резистентним варіантом пухлин 3-річна безрецидивна виживаність достовірно вища серед хворих з люмінальним А типом, ніж у хворих з тричі рецептор-негативним та Her-2/neu позитивним типами пухлин (відповідно 93,0% проти 28,6% і 45,6%; ч2=28,06; р=0,0001) (Рис. 3). Відмінностей в показниках 3-річної безрецидивної виживаності хворих на МПРМЗ з резистентними пухлинами з тричі рецептор-негативного та Her-2/neu позитивного молекулярного типів не виявлено (р>0,05).

3-річна безрецидивна виживаність хворих на МПРМЗ з пухлинами люмінального А типу за умови чутливих та резистентних пухлин більше 90% (96,2% і 93,0%). 3-річна безрецидивна виживаність хворих на МПРМЗ з пухлинами Her-2/neu позитивного типу має тенденцію до збільшення за умови чутливого варіанту пухлин (log-rank тест -1,872; р=0,061) (Рис.4). У хворих на МПРМЗ з тричі рецептор - негативним молекулярним типом пухлин 3-річна безрецидивна виживаність вища у хворих з чутливими варіантами МПРМЗ (66,6% проти 28,6% у групі хворих з резистентними варіантами пухлин, log-rank тест -2,76; р=0,005), (Рис.5).

Частота розвитку метастазів у хворих як з резистентним, так і з чутливим варіантом МПРМЗ виявилась достовірно меншою при люмінальному А типі, ніж при інших молекулярних типах (критерій Фішера ц=5,132; р<0,01). Віддалені метастази в більшості випадків виникали у хворих з тричі рецептор - негативним та Her-2/neu позитивним молекулярними типами. Метастази виникали протягом різного часу після закінчення лікування - від 4 до 36 місяців з найвищим піком їх розвитку через 12 місяців в обох групах хворих. Встановлено, що частота розвитку віддалених метастазів у хворих на МПРМЗ з тричі рецептор - негативним та Her-2/neu позитивним молекулярним типами достовірно вища у хворих з резистентними варіантами МПРМЗ, ніж у хворих з чутливими варіантами (ч2=7,9; р<0,01). За допомогою регресійного аналізу Кокса нам вдалось встановити, що у хворих з чутливими варіантами МПРМЗ з тричі рецептор - негативним та Her-2/neu позитивним молекулярним типом пухлин ризик розвитку віддалених метастазів достовірно знижувався (відношення ризику 0,62 [95% ДІ; 0,15-4,09; р=0,0002]).

Таким чином, результати проведеного комплексного дослідження дозволяють констатувати, що чутливість або резистентність пухлин до проведеної антрациклінвмісної НПХТ хворих на МПРМЗ є важливою біологічною характеристикою пухлинного росту у молочній залозі, яка обумовлена його молекулярними особливостями, що необхідно враховувати при лікуванні хворих з цією формою онкологічної патології, особливо в післяопераційному періоді при індивідуалізації ад'ювантного лікування.

Висновки

лікувальний поліхіміотерапія імуногістохімічний стероїдний

У дисертаційній роботі вирішене одне з важливих питань клінічної онкології - ідентифіковано клінічні варіанти МПРМЗ з різною чутливістю до неоад'ювантної антрациклінвмісної ПХТ та обґрунтовано значення їх клінічних, морфологічних характеристик і молекулярних типів для оцінки клінічного перебігу хвороби.

1. МПРМЗ стадії ІІВ (T2N1М0 і T3N0M0) характеризується варіабельністю розмірів (30-70 мм) і гістологічної будови пухлин з переважанням інвазивного протокового раку (59,1% хворих), помірно диференційованих форм раку (57,7% хворих), наявністю метастазів у реґіонарних лімфатичних вузлах у 74,8% хворих.

2. Комплексний аналіз МПРМЗ із застосуванням критеріїв RECIST після НПХТ (2 курси за схемою CAF) встановив гетерогенність змін: повна регресія пухлини - 4,4%, часткова - 36,5%, стабілізація - 57,3%, прогресія - 1,8% хворих, що стало підставою для виділення клінічно чутливих (40,9%) і клінічно резистентних (59,1%) варіантів МПРМЗ. Об'єктивний безпосередній ефект лікування (повна+часткова регресія) не залежить від віку хворих і стану менструальної функції хворих.

3. Обґрунтована необхідність комплексної оцінки клінічного ефекту неоад'ювантної ПХТ, про що свідчить неповна відповідність клінічної регресії пухлини за критеріями RECIST ступеню лікувального патоморфозу. Найбільший відсоток невідповідності вказаних критеріїв спостерігається при частковій регресії, найменший - при прогресуванні (43,7 та 14,3% відповідно, p<0,05).

4. Інтраопераційне морфологічне дослідження країв операційної рани на наявність пухлинних клітин є високо інформативним показником для визначення об'єму операції у хворих на МПРМЗ після НПХТ. Відсутність пухлинних клітин у краях операційної рани спостерігається при різних ступенях регресії пухлин за критеріями RECIST, найчастіше за умов клінічної регресії пухлини більше 50% і є обґрунтованою підставою для проведення ОЗО за умов відсутності інших протипоказань.

5. Встановлено кореляційний зв'язок між чутливістю пухлини до НПХТ із застосуванням антрациклінових схем та рядом її клінічних, морфологічних і молекулярних параметрів, а саме між чутливістю та її розміром - більші за розмірами первинні пухлини менш чутливі (rho = -0,20; p<0,05), ступенем диференціювання - МПРМЗ високого ступеня диференціювання менш чутливий до НПХТ (rho = -0,22; p<0,05) та експресією ER - пухлини з позитивною експресією ER менш чутливі до НПХТ (rho =-0,58; p<0,05).

6. За результатами імуногістохімічного дослідження МПРМЗ характеризується варіабельністю експресії ER і PR, білка Her-2/neu у межах клінічно чутливих і резистентних варіантів раку. Найчастіше виявляється люмінальний А тип (46,3%) і тричі рецептор-негативний (26,2%), менш часто - Her-2/neu позитивний (17,4%) і люмінальний В тип (10,1%). Серед пухлин люмінального А типу переважають клінічно резистентні до антрациклінвмісних схем НПХТ пухлини (р<0,05).

7. Показники 3-річної безрецидивної виживаності хворих з клінічно резистентним варіантом (ч2 =28,06; р=0,0001) та клінічно чутливим варіантом (ч2 = 7,95; р=0,01878) залежать від молекулярного типу пухлини. Наявність наведених достовірних змін вказує на доцільність визначення чутливих і резистентних варіантів МПРМЗ та їх молекулярного типу для оцінки індивідуального прогнозу та корекції лікування після операції, що в свою чергу буде сприяти збільшенню тривалості життя хворих на МПРМЗ.

Практичні рекомендації.

1. Для оцінки ефекту НПХТ із застосуванням антрациклінових антибіотиків і визначення варіанту МПРМЗ (чутливий або резистентний) необхідний комплексний підхід з урахуванням клінічних, мамографічних і морфологічних даних із визначенням ступеня лікувального патоморфозу. Для оцінки останнього рекомендується використання класифікації Payen і Miller (2003), яка розроблена для дослідження змін у пухлинах молочної залози, асоційованих з перебігом захворювання після НПХТ.

2. При визначенні об'єму хірургічного лікування хворих на МПРМЗ після НПХТ необхідно орієнтуватись на зміни розміру пухлин після НПХТ порівняно з такими до лікування, відсоток гальмування пухлинного росту внаслідок проведеної терапії та наявність чи відсутність пухлинних клітин у краях операційної рани.

3. Рекомендується проведення у патоморфологічних лабораторіях онкологічних диспансерів імуногістохімічних досліджень для визначення експресії рецепторів естрогенів, прогестерону, білка Her-2/neu у пухлинних клітинах, що має суттєве значення для встановлення молекулярного типу МПРМЗ, який необхідно враховувати при лікуванні хворих і оцінці прогнозу клінічного перебігу МПРМЗ.

Література

1. Використання ліпосомальних форм хіміопрепаратів у хворих на резистентний до доксорубіцину рак молочної залози / В.М. Півнюк, Ю.О. Тимовська, О.В. Пономарьова, Г.І. Кулик, Ю.В. Краснопольський, В.Ф. Чехун // Онкология. - 2007. - №2(9). - С.120-124.

2. Клінічні аспекти резистентності раку молочної залози до антрациклінових антибіотиків /В.М. Півнюк, Ю.О. Тимовська, О.В. Пономарьова, О.С. Зотов, І.М. Мотузюк, Г.П. Олійніченко, М.Ф. Анікусько, В.Ф. Чехун // Онкология . - 2009. -Т.11, №2. - С.148-153.

3. Значение гистологического исследования края резекции ткани при органосохраняющих операциях по поводу рака молочной железы / Г.П.Олийниченко, Л.М. Захарцева, Н.Ф. Аникусько, Ю.А. Тимовская, В.Е. Чешук, О.Е. Лобанова, А.Г. Григорук, Е.А. Пекур // Онкология. - 2008. - Т.10, №4(38). - С.443-446.

4. Relation between pathomorphological response in tumors after neoadjuvant chemotherapy and clinico-morphological and molecular prognostic factors in patient with breast cancer / Yu.O. Timovska, V.M. Pivnyuk, G.P. Oliynichenko, M.F. Anikushko, L.M. Zachartseva, V.F. Chekhun // Exp. Оncol. - 2009. - V.31, №4. - Р.231-236.

5. Первинна медикаментозна резистентність до антрациклінових антибіотиків у хворих на місцево-розповсюджений рак молочної залози та можливості її подолання / Ю.О. Тимовська, В.М. Півнюк, Г.П. Олійніченко, В.Ф. Чехун // Онкология. - 2010. - Т.12, №2 - С.154-159.

Размещено на Allbest.ru