Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК: 616.12-008.48-036.12-091.8

14.03.02 - патологічна анатомія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

МОРФОФУНКЦІОНАЛЬНІ ЗМІНИ

ПРОВІДНОЇ СИСТЕМИ СЕРЦЯ

ПРИ ХРОНІЧНІЙ СЕРЦЕВІЙ НЕДОСТАТНОСТІ

Шапкін Антон Сергійович

Харків - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Харківському національному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Яковцова Антоніна Федорівна, Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри патоморфології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Гичка Сергій Григорович, Київський медичний університет Української Асоціації народної медицини, завідувач кафедри патологічної анатомії, гістології та судової медицини.

доктор медичних наук, професор Садчиков Віктор Дмитрович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри патологічної анатомії.

Захист відбудеться "14" жовтня 2010 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.01. при Харківському національному медичному університеті за адресою: (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий "10" вересня 2010 року

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор В.В. Лазуренко

Анотації

Шапкін А.С. Морфофункціональні зміни провідної системи серця при хронічній серцевій недостатності. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.02 - патологічна анатомія. Харківський національний медичний університет МОЗ України, Харків, 2010.

Дисертація присвячена вивченню морфофункціонального стану провідної системи серця в динаміці прогресування хронічної серцевої недостатності, що виникла на тлі ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби, та обґрунтуванню механізмів виникнення аритмій і блокад.

У дослідженні виявлено, що зростання склеротичних й атрофічних процесів у провідній системі серця прямо пропорційне стадії серцевої недостатності, що в комплексі з їх дистрофічними змінами на тлі гіперпродукції ендотеліну-1 призводить до виникнення аритмій.

На стадії серцевої недостатності IIА розвивається комплекс пристосовних реакцій, спрямованих на збільшення обмінно-синтетичних процесів в провідних кардіоміоцитах, що надалі спричиняє виснаження морфофункціональних резервів з наступним зривом компенсаторно-пристосовних процесів. гіпертонічний ішемічний серце

Виявлено взаємозв'язки між стадією хронічної серцевої недостатності і характером кількісного та якісного складу сполучної тканини та судин провідної системи серця.

Відзначено, що у розвитку порушень функції провідної системи серця при хронічній серцевій недостатності велике значення має ушкодження інтрамуральної нервової системи.

На підставі проведеного комплексного дослідження розроблено морфологічні еквіваленти різних порушень серцевого ритму.

Ключові слова: провідна система серця, хронічна серцева недостатність, аритмії, морфологія.

Шапкин А.С. Морфофункциональные изменения проводящей системы сердца при хронической сердечной недостаточности. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.02 - патологическая анатомия. Харьковский национальный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2010.

Диссертация посвящена изучению морфофункционального состояния проводящей системы сердца в динамике прогрессирования хронической сердечной недостаточности, возникшей на фоне сочетания ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, с последующим обоснованием механизмов возникновения аритмий и блокад.

Диссертационная работа основана на комплексном морфологическом исследовании структурных компонентов проводящей системы сердца 55 умерших, которые имели различную стадию хронической сердечной недостаточности, возникшую на фоне сочетания ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.

Морфологическое исследование включало в себя комплекс гистологических, гистохимических, иммуногистохимических, морфометрических и цитофотометрических методов.

В исследовании выявлено, что нарастание склеротических и атрофических процессов прямо пропорционально стадии сердечной недостаточности. Наиболее значимое и статистически достоверное увеличения удельного объема соединительной ткани и уменьшение объема проводящих кардиомиоцитов происходит в стадиях IIБ и III, что в комплексе с их дистрофическими изменениями приводит к возникновению аритмий.

Особенностью склеротических процессов является активация коллагенпродуцирующей функции фибробластов, вследствие чего повышается содержимое коллагенов III и I типов, с преимуществом последнего, что в сочетании с избыточным накоплением нейтральных мукополисахаридов и гликозаминогликанов указывает на полную дезорганизацию соединительной ткани, вплоть до фиброза, что играет роль в нарушениях ее трофической функции и влияет на возникновение аритмий.

Установлены закономерности изменения обменно-синтетических процессов в кардиомиоцитах проводящей системы сердца в динамике прогрессирования хронической сердечной недостаточности. Установлено, что в стадию IIА развивается комплекс приспособительных реакций, направленных на увеличение обменно-синтетических процессов в руководящих кардиомиоцитах, что обеспечивает работу сердца в режиме синусной тахикардии. В стадии сердечной недостаточности IIБ и III наблюдается истощения морфофункциональных резервов с последующим срывом компенсаторно-приспособительных процессов.

Наиболее значимой причиной морфофункционального повреждения проводящей системы сердца при хронической сердечной недостаточности является прогрессирующее ухудшение внутрисердечного кровообращения и венозное полнокровие интрамуральных сосудов, в сочетании с гипертрофией их мышечной стенки, утолщением базальных мембран, вследствие чередования очагов гиперпродукции коллагена IV типа или его полного отсутствия, с замещением коллагенами III и I типов, а также усилением эндотелин-продуцирующей активности эндотелиоцитов.

Впервые установлено, что проявления атеросклероза в интрамуральных сосудах проводящей системы сердца всегда менее выражены в сравнении с основными стволами коронарных артерий, поэтому атеросклеротический процесс имеет опосредованное влияние на морфофункциональное состояние проводящей системы сердца через нарастающий кардиосклероз, приводящий к прогрессированию сердечной недостаточности и ухудшению коронарного кровообращения.

Комплексное морфологическое исследование показало, что причинно-следственный характер повреждений структур проводящей системы сердца при хронической сердечной недостаточности однотипный. Однако специфика аритмий и блокад зависит от уровня поражения и выраженности дистрофических и склеротических процессов.

В развитии нарушений функции проводящей системы сердца большое значение имеет повреждение интрамуральной нервной системы.

Hа основании проведенного комплексного исследования разработаны морфологические эквиваленты различных нарушений сердечного ритма.

Ключевые слова: проводящая система сердца, хроническая сердечная недостаточность, аритмии, морфология.

Shapkin A.S. Morphofunctional changes in the heart conducting system in heart failure. - Manuscript.

Thesis for scientific degree of candidate of sciences (medicine) by speciality 14.03.02 - pathological anatomy. Kharkiv National Medical University the Ministry of Public Health of Ukraine, Kharkiv, 2010.

The work is devoted to studying of the morphofunctional conditions of conducting system of the heart in dynamic of the heart failure progressing which has appeared on background of the ischemic heart disease and essential hypertension combination, and to substantiation of the arrhythmia's and blockades originating mechanisms.

The research is revealed that the increasing of sclerotic and atrophic processes in cardiac conducting system are directly proportional to the heart failure stages that in a complex with their dystrophic changes results to the arrhythmia's originating on background of endothelin-1 hyperproduction.

The complex of the adaptive reactions directed for increasing of metabolic-synthetic processes is develops in conducting cardiomiocytes on the IIА stage of heart failure, and, further, it results to the exhaustion of morphofunctional reserves with the subsequent failure of compensative-adaptive processes.

Interrelations are revealed between a stage of chronic heart failure and the character of quantitative and qualitative compounds of conducting system of cardiac stroma.

It is marked, that damage of intramural nervous system is important in development of cardiac conducting system functional disturbance at chronic cardiac insufficiency.

The morphological equivalents of cardiac rhythm disturbance are developed on the basis of the performed complex research.

Key words: conducting system of heart, heart failure, arrhythmias, morphology.

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. На сьогодні медична й соціальна значущість хронічної серцевої недостатності (ХСН) є досить великою й має тенденцію до зростання у продовж найближчих років. Це пов'язано зі збільшенням тривалості життя населення, поліпшенням профілактики, ранньої діагностики й удосконаленням методів лікування серцево-судинних захворювань. ХСН залишається однією з головних причин, що визначає високий рівень летальності хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) і гіпертонічну хворобу (ГХ) (Ю.І. Бєлєнков, 2003; І.М. Горбась, 2009; Ю.С. Рудик, 2009).

На думку деяких дослідників, саме ХСН стане основною проблемою кардіології, з якою доведеться зіткнутися суспільству упродовж найближчих 50 років (І.В. Фомін, 2006).

Порушення серцевого ритму й провідності є невід'ємним елементом ХСН, збільшення кількості й зростання тяжкості яких відбувається паралельно з погіршенням гемодинаміки. Крім цього, порушення серцевого ритму розглядають як безпосередню причину прогресування ХСН (В.І.Бульда, 1994; С.А. Бойцов, 2001; Б.А. Татарський, 2001).

Відповідно до результатів багатоцентрових досліджень, що включали велику кількість пацієнтів із ХСН, яка розвилася на тлі ІХС, або її сполученням із ГХ у 20-40% наявні порушення серцевого ритму й провідності, при цьому в переважній більшості випадків (90-95%) було виявлено постійну або пароксизмальну форми ФП (D.M. Lloid-Jones, 2004).

Порушенням ритму при ХСН, що виникли на тлі ІХС і ГХ, присвячена велика кількість експериментальних і клінічних робіт. Однак дотепер не з'ясований точний механізм підвищення частоти зустрічальності аритмій у пацієнтів з ІХС і ГХ, ускладнених ХСН, у порівнянні із хворими, що не мають ХСН (Є.В. Шляхто, 2001; В.Г. Воронков, 2004).

Незважаючи на наявність таких питань, у доступній нам літературі не зустрілися фундаментальні роботи, які стосуються детального й комплексного вивчення морфологічних змін провідної системи серця (ПСС) при ХСН, що розвилася внаслідок ІХС в сполученні з ГХ. Окремі літературні повідомлення в основному стосуються вивчення морфологічних особливостей ПСС при інфаркті міокарда й раптовій серцевій смерті (І.В. Грицина, 1995; І.В. Грицина, 2003; Л.В. Боднар, 2006; Л.В. Боднар, 2007).

Крім цього, науковий і практичний інтерес становить не тільки з'ясування патоморфологічних змін, що відбуваються в ПСС при серцево-судинних захворюваннях, але й зіставлення отриманих результатів з даними ЕКГ, що дало б можливість більш детально зрозуміти принципи роботи даної системи серця. Комплексне клініко-морфологічне зіставлення дозволить скласти детальне уявлення про механізми та морфологічні еквіваленти порушень серцевого ритму при ХСН, що допоможе відшукати нові можливості для профілактики й лікування серцево-судинних захворювань і їх ускладнень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи Харківського національного медичного університету "Фактори ремоделювання міокарду в прогнозуванні ефективності терапії хворих з підвищеним судинним ризиком" (номер державної реєстрації 0108U007051). У рамках цієї теми автором особисто вивчено морфофункціональні особливості ПСС в динаміці прогресування ХСН.

Мета та завдання роботи. Мета - встановити особливості морфофункціональних змін провідної системи серця в динаміці прогресування хронічної серцевої недостатності, що виникла на тлі ішемічної хвороби серця у сполученні з гіпертонічною хворобою, та розробити морфологічні еквіваленти аритмій та блокад.

Завдання дослідження:

1. Провести ретроспективний аналіз протоколів розтину і історій хвороб померлих від різних форм хронічної ІХС, що сполучається із ГХ, з аналізом їх вікових характеристик, локалізації й поширеності кардіосклеротичних змін, стадії ХСН і особливостей порушення ритму серця.

2. Вивчити патоморфологічні зміни структурних компонентів ПСС в динаміці прогресування ХСН, що виникла на тлі ІХС у сполученні з ГХ.

3. Дослідити особливості обмінно-синтетичних процесів ПСС в динаміці прогресування ХСН, що виникла на тлі ІХС у сполученні з ГХ.

4. Вивчити особливості колагеноутворення в інтерстиції та судинах, а також експресії ендотеліну-1 в судинах ПСС в динаміці прогресування ХСН, що виникла на тлі ІХС у сполученні з ГХ.

5. Вивчити морфофункціональні особливості елементів вегетативної нервової системи серця в динаміці прогресування ХСН, що виникла на тлі ІХС у сполученні з ГХ.

6. Провести зіставлення морфофункціонального стану структурних компонентів ПСС з характером порушень серцевого ритму та сформулювати теоретичне обґрунтування механізмів їх виникнення.

Об'єкт дослідження - ХСН, що виникла на тлі сполучення ІХС і ГХ.

Предмет дослідження - морфофункціональні зміни структурних компонентів ПСС при ХСН, що виникла на тлі сполучення ІХС і ГХ.

Методи дослідження: гістологічні, гістохімічні, імуногістохімічні, морфометричні, цитофотометричні і статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше на секційному матеріалі, в результаті комплексного дослідження ПСС із застосуванням гістологічних, гістохімічних, імуноморфологічних, морфометричних, цитофотометричних й статистичних методів, виявлені закономірності змін м'язових волокон і строми ПСС залежно від стадії ХСН.

З'ясовано, що зростання склеротичних й атрофічних процесів ПСС прямо пропорційно стадії ХСН. Уперше виявлено, що найбільш значне й статистично достовірне збільшення питомого обсягу сполучної тканини й зменшення обсягу провідних кардіоміоцитів відбувається в стадіях СН IIБ і III, що в комплексі з їх дистрофічними змінами на тлі гіперпродукції ендотеліну-1 призводить до виникнення аритмій. Особливістю склеротичних процесів у ПСС при ХСН є активація колаген-продукуючої функції фібробластів, унаслідок чого підвищується вміст колагенів III і I типів з перевагою останнього, що в сполученні з надлишковим нагромадженням нейтральних МПС і ГАГ свідчить про повну дезорганізацію сполучної тканини, аж до фіброзу, що відіграє роль у порушеннях її трофічної функції й впливає на виникнення аритмій.

Уперше з'ясовано, що в умовах ІХС і ГХ на стадії СН IIА в ПСС розвивається комплекс пристосовних реакцій, спрямованих на збільшення обмінно-синтетичних процесів у провідних кардіоміоцитах, що забезпечує роботу серця в режимі синусної тахікардії. На стадії СН IIБ і СН III спостерігається виснаження морфофункціональних резервів з наступним зривом компенсаторно-пристосовних процесів.

Відзначено, що найбільш значущою причиною морфофункціонального ушкодження ПСС при ХСН є зростаюче погіршення внутрішньо-серцевого кровообігу й венозне повнокров'я інтрамуральних судин у сполученні з гіпертрофією їх м'язової стінки, стовщенням базальних мембран, унаслідок чергування вогнищ гіперпродукції колагену IV типу або його повної відсутності із заміщенням колагенами III і I типів, а також посиленням ендотелін-продукуючої активності ендотеліоцитів.

Уперше виявлено, що прояви атеросклерозу в інтрамуральних судинах ПСС завжди менш виражені в порівнянні з основними стовбурами коронарних артерій, тому атеросклеротичний процес має опосередкований вплив на морфофункціональний стан ПСС через зростаючий кардіосклероз, що спричиняє прогресування ХСН і погіршення коронарного кровообігу. Уперше відзначено, що причинно-наслідковий характер ушкоджень структур ПСС в умовах ІХС, ГХ і ХСН однотипний, однак специфіка порушень ритму й провідності залежить від рівня ураження ПСС і виразності дистрофічних і склеротичних процесів. Відзначено, що в розвитку порушень функції ПСС при ХСН велике значення має ушкодження інтрамуральної нервової системи.

Уперше на підставі проведеного комплексного дослідження розроблені морфологічно еквіваленти різних порушень серцевого ритму.

Практична значимість отриманих результатів. Отримані дані дозволять лікарям-патологоанатомам і судово-медичним експертам глибоко й інформативно оцінювати патологічні зміни ПСС при ХСН і допоможуть з морфологічної точки зору пояснювати виникнення різного роду аритмій та блокад, що необхідно при встановленні танатогенезу раптової серцевої смерті. Розроблено й запропоновано найбільш раціональні методи виділення, забарвлення й вивчення компонентів ПСС, які доступні для використання в роботі патологоанатомічного відділення й судово-медичного бюро. Отримані дані впроваджені в навчальний процес кафедри судової медицини Національної медичної академії післядипломного навчання ім. П.Л. Шупика, у науковий процес відділів ДУ "Інститут терапії ім. Л.Т. Малої" АМНУ, а також у практичну роботу патологоанатомічного відділення КЗОЗ "Обласна клінічна лікарня" м. Харкова й ДУ "Інститут терапії ім. Л.Т. Малої" АМНУ.

Особистий внесок дисертанта. Автором разом з науковим керівником обрана тема дослідження, намічені мета й завдання. Автором особисто проведено патентний та інформаційний пошук, збір, обробка та аналіз матеріалу, виконані гістологічні, гістохімічні, імуногістохімічні й морфометричні дослідження. Проведено аналіз і статистичну обробку результатів дослідження, підібрано і оформлено ілюстративний матеріал. Особисто проведено аналіз архівного матеріалу патологоанатомічних відділень КЗОЗ "Обласна клінічна лікарня" м. Харкова та ДУ "Інститут терапії ім. Л.Т. Малої" АМНУ. Дисертантом самостійно написано всі розділи дисертації, виконано публікації результатів дослідження в журналах, оприлюднені результати досліджень на наукових конференціях.

Апробація роботи. Матеріали дисертації і її фрагменти були представлені на науковій конференції молодих вчених "Актуальні проблеми геронтології та геріатрії", присвяченій пам'яті академіка В.В. Фролькіса (Київ, 2006), на міжвузівській конференції молодих вчених "Медицина третього тисячоліття" (Харків, 2008), на засіданні Харківського наукового товариства патологоанатомів (2008), на науково-практичній конференції "Ішемічна хвороба серця та патологія суміжних органів та систем" (Запоріжжя, 2009). Апробацію роботи проведено на засіданні апробаційної ради ХНМУ (Харків, 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових робіт, з них 5 статей у спеціалізованих журналах, які входять до затвердженого ВАК України списку наукових видань, 4 роботи у вигляді тез доповідей у матеріалах республіканських конференцій, у тому числі самостійних - 4. За матеріалами дисертації отримано патент на корисну модель.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 253 сторінках. Складається із вступу, огляду літератури, 3 розділів матеріалів власних досліджень, їхнього обговорення, висновків і списку використаних літературних джерел, який містить 269 найменувань: вітчизняних і російськомовних - 157, закордонних - 112 (обсягом 29 сторінок). Робота ілюстрована 3 таблицями й 97 рисунками (обсягом 46 сторінок), у тому числі 78 мікрофотографіями.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Дана робота ґрунтується на результатах комплексного морфологічного дослідження компонентів ПСС, які були отримані при розтині 55 померлих у відділеннях КЗОЗ "Обласна клінічна лікарня" й міської клінічної лікарні №8 м. Харкова та ДУ "Інститут терапії ім. Л.Т. Малої" АМНУ. Усі померлі мали різну стадію ХСН, яка виникла на тлі сполучення ІХС і ГХ, що було відзначено в рубриках клінічного й патологоанатомічного діагнозів. Стадія ХСН визначалася на підставі даних клінічного й патологоанатомічного досліджень. Робота також має ретроспективний аналіз 111 протоколів розтинів та історій хвороб померлих від різних проявів хронічної ішемічної хвороби серця (ХІХС) (62 протоколи з основним діагнозом - постінфарктний кардіосклероз (ПІКС) і 49 протоколів з діагнозом - атеросклеротичний кардіосклероз (АСКС)) в КЗОЗ "Обласна клінічна лікарня" м. Харкова та ДУ "Інститут терапії ім. Л.Т. Малої" АМНУ за період з 1997 до 2006 роки.

Увесь матеріал відповідно до класифікації В.Х. Василенка й М.Д. Стражеска, залежно від стадії ХСН, був поділений на 4 досліджувані групи. 1-а група - СН I - представлена 10 випадками, 2-а - СН IIА - 20 випадками, 3-я група - СН IIБ - 13 спостереженнями і 4-а група - СН III - представлена 12 випадками. Групи порівнювалися між собою, а група СН I виступила також у ролі групи контролю.

Матеріал фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну та піддавали стандартній парафіновій проводці. З виготовлених блоків робили серійні зрізи завтовшки 4-5Ч10-6м.

Препарати забарвлювали гематоксиліном та еозином, резорцин-фуксином за Вейгертом с дофарбовуванням пікрофуксином за методом ван Гізона, азокарміном за Гайденгайном, залізним гематоксиліном за Рего та методом Малорі за власною модифікацією. Для виявлення нервової тканини використовували забарвлення Більшовського-Гросс, Ніссля та Шпільмеєра. Глікозаміноглікани (ГАГ) і нейтральні мукополісахариди (МПС) вивчали методом Хейла з PAS-реакцією за методом Ріттера та Олєсона. Методом Браше оцінювали вміст РНК в цитоплазмі кардіоміоцитів з контролем кристалічною рибонуклеазою. Методом Фьольгена-Россенбека визначали вміст ДНК в ядрах з контролем реакцією гідролізу з HCI. Цитофотометричним методом визначали оптичну щільність РНК та ДНК в зеленій частині спектру на зрізах, оброблених даними гістохімічними методами.

Серед морфометричних показників визначали питомий вміст провідних кардіоміоцитів, сполучної тканини, судин та рідкої частини міжклітинного простору. Дослідження проводили накладанням сітки Автанділова з рівновіддаленими 100 точками на збільшенні Ч400. У кожному дослідженому препараті було зроблено по 10 накладань.

Імуноморфологічне дослідження проводили на парафінових зрізах непрямим методом Кунса за методикою Brosman. Клітини, що продукують ендотелін-1, виявлялися МКАТ до ендотеліну-1 (Novocastra Laboratories Ltd, UK). Колагени типували МКАТ до колагену I, III, IV типів. Як люмінесцентну мітку використовували F(ab)-2-мічені фрагменти кролячих антитіл проти імуноглобулінів миші (FITS). Препарати вивчали в люмінесцентному мікроскопі Axioscop-40. Інтенсивність люмінесцентного світіння визначали в умовних одиницях у зеленій частині спектра з використанням програми Adobe Photoshop 7.0.

Комплекс гістологічних, морфометричних, цитофотометричних досліджень проводився на мікроскопі Olympus BX-41 з використанням програми Olympus DP-Soft (Version 3:1) і Microsoft Excel.

Увесь цифровий масив даних оброблявся методами математичної статистики з використанням варіаційного, альтернативного і кореляційного аналізів. При використанні альтернативного і варіаційного аналізів обчислювали середню арифметичну, середнє квадратичне відхилення, середню похибку різниці, імовірність різниці. Імовірність різниці між двома середніми при малих вибірках визначали за таблицею Стьюдента з дотриманням умов (n1+n2-2). При визначенні ступеня ймовірності припускали точність p?0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Ретроспективний аналіз показав, що питомий обсяг померлих від різних форм хронічної ІХС, що сполучається з ГБ становить 3,8%. З них 55,9% померлих з основним діагнозом ПІКС і 44,1% - з діагнозом АСКС.

При розподілі за віком відзначено, що при АСКС 61,2% померлих знаходиться в інтервалі 70-79 років, при ПІКС - у вікових інтервалах 60-69 років (33,8%) і 70-79 років (30,7%).

У віці 50-69 років ПІКС частіше має задньоперетинкову локалізацію (84,8% від кількості задньоперетинкових ПІКС), а у віці 70 років і більше - передню локалізацію (72,4% від кількості передніх ПІКС).

При ПІКС в 32,3% випадків відзначено блокади ніжок пучка Гіса, а в 37,1% - часті шлуночкові екстрасистоли (ШЕ), часом парні з епізодами трансформації в шлункові тахікардії та ФШ, при цьому 87% ШЕ відзначено при задньоперетинковому ПІКС. Фібриляція передсердь (ФП) при ПІКС відзначена в 46,8% спостережень, переважно при вираженій ХСН і передньому ПІКС. При АСКС в 79,6% спостерігалась ФП, ШЕ в 12,3% спостережень. Повні блокади при АСКС сполучалися з вираженим атерокальцинозом клапанів серця й частими злоякісними екстрасистолами.

При задньоперетинковому ПІКС ХСН частіше обмежувалася стадією IIА, а смерть найчастіше була несподіваною й раптовою, у той час при передньому ПІКС у переважній більшості відзначені стадії IIБ-III. Тривалість життя хворих з задньоперетинковим ПІКС, від моменту виникнення гострого інфаркту міокарду менше (Р?0,05), ніж при передньому, і становить 2,21±0,37 і 5,46±0,92 років відповідно. Це обумовлено близькістю задніх ПІКС до шлуночкових компонентів ПСС і як наслідок виникненням злоякісних шлуночкових аритмій та ФШ, які відіграють безпосередню роль в танатогенезі та не дають дожити відносно молоди хворим до застійної ХСН.

За допомогою методу морфометричного дослідження виявлено, що в міру прогресування ХСН в основних компонентах ПСС відбувається зниження питомого обсягу провідних кардіоміоцитів та збільшення сполучної тканини (табл. 1).

Таблиця 1 Питомий обсяг структурних компонентів СВ, АВ-вузла й пучка Гіса залежно від стадії ХСН (М±m)

Відділ ПСС	Стадія ХСН	Питомий обсяг, %
		Провідних кардіоміоцитів	судин	Сполучної тканини	Міжклітинного простору й жирової клітковини
СВ	I	27,25±4,45	3,84±1,92	60,97±4,88	7,94±2,70
	IIА	23,98±3,02*	4,42±1,45	62,67±3,42	8,93±2,02
	IIБ	12,86±2,94*^	7,62±2,33	68,68±4,04	10,84±2,73
	III	9,78±2,71^	9,11±2,62	68,60±4,24	12,51±3,02
АВ-вузол	I	61,62±4,86	5,41±2,26	24,11±4,28	8,86±2,84
	IIА	56,11±3,51*	6,31±1,72	26,23±3,11*	11,35±2,24
	IIБ	41,05±4,32*^	9,31±2,55	37,93±4,26*^	11,71±2,82
	III	39,02±4,65^	9,58±2,81	39,07±4,65^	12,33±3,14
Пучок Гіса	I	63,82±4,81	5,52±2,28	25,80±4,38	4,86±2,15
	IIА	57,61±3,49*	6,30±1,72	30,46±3,25*	5,63±1,63
	IIБ	44,20±4,36*^	8,02±2,38	41,11±4,32*^	6,67±2,28
	III	41,80±4,50^	8,19±2,50	42,91±4,51^	7,10±2,35

* - достовірно в порівнянні з попередньою групою (р?0,05);

^ - достовірно в порівнянні з групою СН I (р?0,05).

Найбільш значуща й статистично достовірна зміна даних показників відзначається при переході зі стадії СН IIА в стадію СН IIБ, що свідчить про виникнення паренхіматозної слабкості ПСС і проявляється у вигляді різних аритмій. Водночас зі зниженням кількості кардіоміоцитів з'являється підвищена кількість кардіоміоцитів з явищами гідропічної дистрофії й колікваційного некрозу. Зональна будова СУ й АВ-вузла втрачається. Міжвузлові й межпередсердні провідні тракти стоншуються, склерозуються їх кардіоміоцити із зональними дистрофічними й атрофічними змінами, що є ознакою порушення зв'язку між СВ, АВ-вузлом і міокардом передсердь та, на нашу думку, відіграє ключову роль у виникненні ФП.

Крім збільшення кількості сполучної тканини, відзначається зміна її якісного складу. Особливістю склеротичних процесів в ПСС при ХСН є активація колаген-продукуючої функції фібробластів, унаслідок чого підвищується вміст інтерстиційних колагенів III і I типів (табл. 2). При цьому, на стадії IIА кількість сполучної тканини підвищується за рахунок молодого, незрілого колагену III типу, інтенсивність світіння якого надалі залишається практично незмінною, що можливо пов'язано з меншим пригніченням металопротеіназ, які беруть участь у його розщепленні (N. Nishikava et al., 2003). Крім цього, дана тенденція може бути пов'язана з дозріванням на його основі зрілого колагену I типу (В.В. Сєров, 1981), інтенсивність люмінесцентного світіння якого вірогідно збільшується на стадії ХСН IIБ і III.

Таблиця 2 Інтенсивність люмінесцентного світіння колагенів III та I типів у стромі структурних компонентів ПСС в залежності від стадії ХСН (М±m)

Відділ ПСС	Стадія ХСН	Інтенсивність люмінесцентного світіння (ум. од)
		III тип	I тип
СВ	I	0,343±0,012*	0,353±0,014
	IIА	0,375±0,011*	0,376±0,013*
	IIБ	0,371±0,014	0,417±0,016*^
	III	0,378±0,011^	0,422±0,013^
АВ-система	I	0,264±0,009*	0,274±0,008
	IIА	0,312±0,009*	0,292±0,011*
	IIБ	0,298±0,011	0,354±0,012*^
	III	0,294±0,008	0,367±0,011^

* - достовірно в порівнянні з попередньою групою (р?0,05);

^ - достовірно в порівнянні з групою СН I (р?0,05).

Дані зміни сполучаються з нагромадженням надлишкової кількості нейтральних МПС і ГАГ, що свідчить про повну дезорганізацію сполучної тканини, аж до фіброзу, й відіграє роль у порушеннях її трофічної функції й сприяє виникненню аритмій.

Методом цитофотометричного дослідження виявлено, що в умовах ІХС і ГХ на стадії ХСН IIА в ПСС розвивається комплекс пристосовних реакцій, спрямованих на збільшення обмінно-синтетичних процесів у провідних кардіоміоцитах у вигляді зміни форми й збільшенням розмірів ядер, ознак їх еухроматизації з достовірним зменшенням оптичної щільності ДНК і збільшенням щільності РНК (табл. 2).

Описані зміни супроводжуються в клініці синусною тахікардією та сполучаються з підвищенням функціональної активності вегетативної нервової системи, що проявляється в неоднорідності вмісту тигроїдної субстанції й появою активно функціонуючих нейронів зі зменшенням кількості Ніссль-позитивної речовини.

Підвищення пластичного обміну в ПСС та елементах вегетативної нервової системи спрямовано на реалізацію механізму забезпечення адекватної гемодинаміки шляхом збільшення частоти серцевих скорочень. З вищезазначеного логічно випливає висновок, що підтримка адекватного проведення й генерації електричного імпульсу в умовах синусної тахікардії забезпечується завдяки підвищенню саме білок-синтетичної активності м'язових клітин ПСС і вегетативних нейроцитів. Тому навіть передача електричного імпульсу в серці є поняттям структурованим.

Таблиця 3 Оптична щільність ДНК в ядрах і РНК в цитоплазмі кардіоміоцитів ПСС в залежності від стадії ХСН (М±m)

Відділ ПСС	Стадія ХСН	Оптична щільність (ум. од)
		ДНК	РНК
СВ	I	0,0951±0,0031*	0,2472±0,0087*
	IIА	0,0828±0,0027*	0,3123±0,0091*
	IIБ	0,0836±0,0072	0,2214±0,0159*
	III	0,0938±0,0049	0,1601±0,0063*
АВ-вузол	I	0,0963±0,0039*	0,2528±0,0090*
	IIА	0,0808±0,0034*	0,3121±0,0114*
	IIБ	0,0843±0,0075	0,2321±0,0121*
	III	0,0913±0,0075	0,1784±0,0067*
Пучок Гіса	I	0,0938±0,0029*	0,2354±0,0084*
	IIА	0,0814±0,0036*	0,3052±0,0113*
	IIБ	0,0819±0,0073	0,2255±0,0112*
	III	0,0895±0,0061	0,1593±0,0063*

* - достовірно в порівнянні з попередньою групою (р?0,05)

На стадії IIБ і III спостерігається виснаження морфофункціональних резервів з наступним зривом компенсаторно-пристосувальних процесів, на що вказує зниження оптичної щільності РНК, поліморфізм форми й розмірів ядер і різний вміст у них ДНК. В інтрамуральній нервовій системі виявляється склероз строми гангліїв зі зменшенням кількості, дистрофією й зморщуванням їх нейроцитів, розволокненням, склерозом, варикозним здуттям і осередковою демієлінізацією нервових волокон.

ХСН є ускладненням ІХС і ГХ, а їх ключовою морфогенетичною ланкою є ремоделювання судин і як наслідок тканинна гіпоксія з усіма негативними для серця наслідками.

Не займаючись спеціально вивченням магістральних судин ПСС на всій їх протяжності, ми, проте, у кожному спостереженні вивчили досить велику кількість блоків, які містять їх інтрамуральні відділи. Виявлено, що ступінь виразності атеросклеротичного процесу в судинах ПСС за звичай не досягає великої тяжкості, а гемодинамічно незначний стеноз просвіту відзначений лише в поодиноких спостереженнях незалежно від стадії ХСН. Навіть при досить тяжких порушеннях ритму ми не спостерігали значущого звуження просвіту. Атеросклеротичні зміни зазвичай обмежувалися осередковим склерозом або циркулярним фіброеластозом інтими. Базальні мембрани судин осередково стоншуються або циркулярно стовщуються. Інтенсивність люмінесцентного світіння колагену IV типу коливається в досить широких межах - від інтенсивного до ледве помітного, з вогнищами повної відсутності й заміщення його колагеном III або I типу. Набагато частіше, як прояв ГХ, відзначається нерівномірна гіпертрофія медії артерій, що також не супроводжується значним стенозом. Лише в деяких випадках у дрібних артеріях виявлявся значний стеноз просвіту, а гіпертрофія стінки досягала значної виразності. Атеросклеротичні зміни завжди переважали в коронарних артеріях.

У міру прогресування ХСН відбувається тенденція до збільшення питомого обсягу капілярів мікроциркуляторного русла (табл. 1). При цьому, на наш погляд, на стадії IIА його збільшення більше пов'язано з відкриттям артеріальних анастомозів і, можливо, із процесами неоангіогенезу. У наступні стадії збільшення обсягу капілярів пов'язане з їх розширенням на тлі зростаючого венозного повнокров'я. Як видно, на стадії IIБ і III ХСН набуває рис самостійного захворювання з наявністю виражених застійних змін і значним збільшенням гіпоксії (Л.Т. Мала, 2002).

Розвиток склеротичних й атрофічних процесів, на нашу думку, пов'язаний не стільки зі змінами судин ПСС, скільки із загальними порушеннями внутрішньо-серцевої гемодинаміки. Атеросклероз коронарних судин і пов'язаний з ним зростаючий кардіосклероз мають опосередкований вплив на ПСС через зростання дисфункції міокарду, що, у свою чергу, характеризує тяжкість ХСН. Тому найбільший вплив на морфофункціональний стан ПСС має саме ступінь тяжкості ХСН (Л.Г. Воробйова, Г.В. Петрова, 1990).

Описані зміни судин ПСС супроводжуються морфофункціональними змінами їх ендотелію, що підтверджується методом ІГХ дослідження експресії ендотелину-1 (табл. 5).

Таблиця 4. Динаміка зростання інтенсивності люмінесцентного світіння ендотеліну-1 в судинах ПСС в залежності від стадії ХСН (ум. од), (М±m).

ХСН I	ХСН IIА	ХСН IIБ	ХСН III
0,4342±0,0138	0,4682±0,0127*	0,6095±0,0141*^	0,7387±0,0113*^

* - достовірно в порівнянні з попередньою групою (р?0,05);

^ - достовірно в порівнянні з групою СН I (р?0,05).

Результати дослідження показали, що інтенсивність люмінесцентного світіння ендотеліну-1 зростає прямо пропорційно стадії ХСН, що є ознакою прогресуючої дисфункції ендотелію (В.Б. Сергієнко з співавт., 1999; С.Н. Поливода з співавт, 2005).

Узагальнюючи отримані морфологічні, морфометричні, гістохімічні й імуногістохімічні дані, слід докладно зупиниться на механізмах виникнення аритмій та їх морфологічних еквівалентах.

Так, ФП, яка відзначена нами в 72% випадків у групах ХСН IIБ і III, виникає, по-перше, через виражені структурні зміни в СВ, що проявляється у вигляді різкого зниження питомого обсягу провідних кардіоміоцитів і виражених дистрофічних змін в них. Це обумовлює його слабкість і неможливість виконувати роль основного водія ритму, який пригнічував би спонтанну електричну активність розташованих нижче елементів ПСС. Склеротичні зміни в міжвузлових і межпередсердних провідних трактах призводять до втрати безпосереднього анатомічного зв'язку СВ з іншими відділами ПСС. Зональність ушкодження ПСС передсердь на тлі зміни їх електрофізіологічних властивостей обумовлює появу великої кількості самостійних, розрізнених вогнищ збуджень, нескоординована електрична активність яких призводить до хаотичного скорочення окремих м'язових волокон або їх груп, що на ЕКГ реєструється як хвилі f.

Паралельно з описаним виникають морфофункціональні зміни вегетативної нервової системи, які спричиняють порушення її регуляторної функції, що, безсумнівно, відображається на функціональному стані ПСС і сприяє виникненню різних порушень ритму й ФП у тому числі.

ФП замикає порочне коло гемодинамічних змін, спричиняючи десинхронізацію роботи серця, відсутність функціонально адекватного скорочення передсердь і надмірної стимуляції АВ-відділу ПСС, що призводить до стійкої тахікардії й ще більше посилює гемодинамічні зрушення та сприяє прогресуванню ХСН.

За наявності ФП у вушках серця ми виявляли дрібні або великі тромби. Утворення їх пов'язане з безладним посмикуванням гребінцевих м'язів, уповільненням швидкості току крові й виникненням турбулентних потоків. Таким чином, ФП сприяє виникненню ішемічних інфарктів головного мозку, від ускладнень якого в нашім матеріалі загинуло 54% хворих з ХСН IIБ і 33,3% з ХСН III стадії. Утворення тромбів ми частіше фіксували в лівих відділах серця, що пов'язано з їх більш вираженим внутрішнім рельєфом.

Щодо шлуночкових порушень ритму при ХСН слід сказати, що найбільш значні зміни специфічних м'язових волокон виявляються при АВ-блокадах й уповільненнях проведення пучком Гіса або його ніжками. Морфологічним еквівалентом даних порушень провідності є виражені дистрофічні й рідше некротичні зміни специфічних кардіоміоцитів.

Значного розвитку у випадках блокад і затримок проведення досягають фіброзно-склеротичні процеси, що виникають безпосередньо в елементах ПСС або переходять на неї зі сполучнотканинних утворень серця, що щільно контактують з елементами даної системи. У зв'язку з цим, велике функціональне значення у виникненні блокад, особливо ніжок пучка Гіса, мають зміни ендокарду й фіброзного каркасу серця, тому що пучок Гіса й верхні третини його ніжок розташовуються у своєрідному сполучнотканинному футлярі, утвореному структурами даного каркасу. Його зміни у вигляді фіброзу, набряку, дезорганізації або петрифікації призводять до стиснення елементів ПСС, що проявляється виникненням повних або часткових блокад. Крім фіброзно-склеротичних змін, до порушень проведення призводить ліпоматоз структур ПСС, аж до повного заміщення специфічної тканини жировими вакуолями.

Наведені морфологічні зміни більш характерні для довго існуючих, хронічних блокад і затримок проведення. Гостро виникаючі блокади частіше супроводжуються досить масивними крововиливами, як безпосередньо в структури ПСС, так і в оточуючі їх тканини.

Морфологічне підтвердження блокад або затримок проведення найчастіше є завданням не складним, тому що мають під собою досить явні, наведені вище патоморфологічні еквіваленти. Найбільші труднощі, на нашу думку, полягають в поясненні морфологічних еквівалентів функціональних порушень шлуночкового ритму, а саме, ШЕ, тахікардій, а також причин переходу їх у ФШ. Пояснення виникнення даних видів порушення серцевої діяльності повинно мати комплексний характер і ґрунтуватися на доказах, які, з одного боку, спираються на морфологічний субстрат, а з іншого, на знання законів функціонування ПСС.

З фізіологічної точки зору, АВ-вузол є структурою ПСС, функцією якої є затримка електричного імпульсу, що надходить з розташованих вище відділів ПСС із наступним проведенням його до пучка Гіса й далі до міокарду шлуночків. Виражені склеротичні й дистрофічні зміни, які виникають в динаміці прогресування ХСН, в даних структурах ПСС створюють передумови до порушення їх фізіологічних властивостей і функції. На тлі комбінації склеротичних і дистрофічних змін та наявності ФП "виснажена" ПСС перебуває в стані балансування між адекватним проведенням електричного імпульсу й уповільненням або (і) повним припиненням його проведення. Найменше порушення загальної й внутрішньосерцевої гемодинаміки, а також зміни вегетативних впливів на ПСС можуть сприяти виникненню шлуночкових аритмій з фатальними наслідками для хворого. Крім цього, загальне уповільнення проведення по АВ-відділу ПСС за законами супідрядності водіїв ритму створює оптимальні умови для виникнення у розташованих нижче шлуночкових відділах ПСС ектопічних вогнищ збудження. Саме загальне уповільнення проведення по АВ-відділу ПСС є обов'язковою умовою для підтримки стабільних тахікардий та слідових потенціалів (Є. В.Шляхто, 2001; І.А. Латфулін, 2008).

Зональні склеротичні й дистрофічні зміни ніжок пучка Гіса, а також вогнища кардіосклерозу в задньоперетинковому відділі лівого шлуночка, з дистрофічно зміненими волокнами Пуркіньє по їх периферії, сприяють формуванню хвиль re-entry, які запускають злоякісні, часом групові ШЕ. ШЕ, які за своєю сутністю є позачерговими, неадекватними, з погляду серцевого викиду, скороченнями шлуночків ще більше погіршують внутрішньосерцеву гемодинаміку, що сприяє формуванню розсіяних ектопічних вогнищ збудження в шлуночковій частині ПСС і виникненню ФШ.

Таким чином, усе вищевикладене, безсумнівно, свідчить про значну складність і різноманітність процесів, що лежать в основі порушення діяльності ПСС в умовах ІХС, ГХ і зростаючої ХСН. Однак детальне й коплексне патологоанатомічне вивчення ПСС з урахуванням змін структур серця, топографічно пов'язаних з нею, дає можливість виявити причиново-наслідкові механізми виникнення аритмій і блокад, що особливо важливо у випадках раптової серцевої смерті.

Висновки

У роботі наведене теоретичне обгрунтування та наукове рішення актуальної науково-практичної задачі - визначення особливостей морфофункціональних змін провідної системи серця в динаміці прогресування хронічної серцевої недостатності, яка виникла на тлі ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби, що дозволило зрозуміти ключові патогенетичні ланки аритмій і блокад та розробити їх морфологічні еквіваленти.

1. У померлих від ХІХС, що сполучається із ГХ, виникнення ФП або шлуночкових порушень ритму серця залежить від тяжкості ХСН, а також від характеру, поширеності й локалізації кардіосклеротичних змін. Виникнення постійної форми ФП, що відзначена у 79,6% випадків при АСКС і в 46,8% при ПІКС, прямо залежить від тяжкості ХСН.

2. Тяжкі порушення шлуночкового ритму з розвитком ФШ, що є причиною раптової смерті, більшою мірою пов'язані з локалізацією вогнища ПІКС у верхній третині задньоперетинкової стінки лівого шлуночка, де знаходяться основні структури атріовентрикулярного відділу ПСС. Виражений атерокальциноз основи стулок мітрального клапана й клапанів аорти безпосередньо сприяє виникненню атріовентрикулярных блокад, що в сполученні з ШЕ має безпосереднє значення в танатогенезі хворих на ІХС, що сполучається з ГХ.

3. В основних компонентах ПСС в динаміці прогресування ХСН відзначаються зростаючі склеротичні й атрофічні процеси, що проявляються збільшенням питомого обсягу сполучної тканини й зменшенням обсягу провідних кардіоміоцитів. Найбільш значуще й статистично достовірне збільшення питомого обсягу сполучної тканини й зменшення обсягу провідних кардіоміоцитів відбувається в стадіях СН IIБ і СН III, що в сполученні з їхніми дистрофічними змінами на тлі гіперпродукції ендотеліну-1, призводить до виникнення порушень серцевого ритму.

4. Особливістю склеротичних процесів ПСС при ХСН є активація колаген-продукуючої функції фібробластів, унаслідок чого, підвищується вміст інтерстиційих колагенів III і I типів, з переважанням останнього, що в сполученні з надлишковим нагромадженням нейтральних МПС і ГАГ є ознакою повної дезорганізації сполучної тканини, аж до фіброзу, що відіграє роль у порушеннях її трофічної функції й сприяє виникненню аритмій.

5. В умовах ІХС, ГХ на стадії СН IIА в ПСС розвивається комплекс пристосовних реакцій, спрямованих на збільшення обмінно-синтетичних процесів у провідних кардіоміоцитах у вигляді зміни форми й збільшення розмірів ядер, ознак їх еухроматизації й збільшення синтезу РНК, що забезпечує роботу серця в режимі синусної тахікардії. У стадії СН IIБ і III спостерігається виснаження морфофункцінальних резервів з наступним зривом компенсаторно-пристосовних процесів, про що свідчить зниження синтезу РНК, поліморфізм форми й розмірів ядер і різний вміст у них ДНК.

6. Найбільш значущою причиною морфофункцінального ушкодження ПСС у динаміці прогресування ХСН є зростаюче погіршення внутрішньосерцевого кровообігу й венозне повнокров'я інтрамуральних судин, що сполучається з гіпертрофією їх м'язової стінки, стовщенням або стоншенням базальних мембран унаслідок чергування вогнищ гіперпродукції колагена IV або його повної відсутності, із заміщенням його колагенами III і I типів, а також посиленням ендотелін-продукуючої активності ендотеліоцитів. Прояви атеросклерозу в інтрамуральных судинах ПСС завжди менш виражені в порівнянні з основними стовбурами коронарних артерій, тому атеросклеротичний процес має опосередкований вплив на морфофункціональний стан ПСС через наростаючий кардіосклероз, що спричиняє прогресування ХСН та погіршення внутрішньосерцевої гемодинаміки.

7. Причиново-наслідковий характер ушкоджень структур ПСС в умовах коронарного атеросклерозу, ГХ і ХСН - однотипний. Однак розвиток порушень ритму й проведення залежить від рівня ушкодження ПСС і ступеня виразності дистрофічних і склеротичних процесів, а саме:

- причиною виникнення ФП є виражена дезорганізація структурних компонентів СВ й шляхів міжвузлового й міжпередсердного проведення, що призводить до слабкості СВ й появи у розташованних нижче відділах ПСС великої кількості нескоординованих вогнищ збудження, що викликають високочастотне скорочення груп м'язових волокон передсердь, уповільнення й турбулентність кровотоку і, як наслідок, формування в лівому вушку тромбів.

- вогнища ПІКС, розташовані в задньоперетинковій ділянці лівого шлуночка, є перешкодою, що електрично не збуджується та порушує морфологічну будову ніжок пучка Гіса й сприяє виникненню хвиль re-entry і тяжких порушень серцевого ритму, що незалежно від виразності ХСН відіграє безпосередню роль у танатогенезі хворих.

- морфологічним еквівалентом шлуночкових порушень ритму, що виникають при тяжкій ХСН, є дифузний склероз дистальних відділів ніжок пучка Гіса, що створює передумови для локальної затримки проведення імпульсу й формування ектопічних вогнищ збудження й хвиль re-entry.

- розвиток хронічних блокад і затримок проведення електричного імпульсу супроводжується грубою дезорганізацією сполучної тканини каркасу атріовентрикулярного відділу ПСС і фіброзних кілець клапанів серця зі стисненням і атрофією м'язових волокон.

- блокади й затримки проведення електричного імпульсу, які виникають гостро, пов'язані із крововиливами в ділянках розташування основних структур ПСС із розвитком їх гострих ушкоджень.

8. У розвитку порушень функції ПСС у міру прогресування ХСН, крім морфологічних її змін, велике значення має ушкодження інтрамуральної нервової системи, що морфологічно проявляється у вигляді склерозу строми гангліїв, зменшення кількості, дистрофії й зморщування їх нейроцитів, розволокнення, склерозу, варикозних здуть і осередкової демієлінізації нервових волокон.

Практичні рекомендації

1. При патологоанатомічному дослідженні осіб, що померли від ускладнень ІХС, ГХ і мали ознаки ХСН, а також у неясних випадках рекомендується комплексне й детальне вивчення всіх компонентів ПСС із урахуванням змін структур серця, топографічно пов'язаних з нею.

2. Для вивчення ПСС із гістологічних методик найбільш логічно, враховуючи велику кількість сполучної тканини в її компонентах, використовувати забарвлення за Маллорі, ван Гізоном й Массоном, що дозволяє чітко бачити елементи ПСС на гістологічному препараті.

3. Кардіологам, терапевтам, патологоанатомам і судово-медичним експертам рекомендується враховувати, що локалізація вогнищ ПІКС у верхній третині задньоперетинкової ділянки лівого шлуночка, у безпосередній близькості зі структурами ПСС, навіть під час відсутності ознак вираженої ХСН, є несприятливим фактором у виникненні тяжких порушень шлуночкового ритму, аж до фібриляції, що може відігравати безпосередню роль у танатогенезі даної категорії хворих.

4. При вивченні основних компонентів ПСС слід звертати увагу не тільки на кількість сполучної тканини, але й на якісний її склад, а саме стан її основної речовини й беспосередньо колагенових волокон.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Шапкін А.С. Стан вегетативної нервової системи і провідної системи серця при раптовій серцевій смерті / В.О. Ольховський, В.В. Гаргін, А.С. Шапкін, О.В. Дунаєв // Український судово-медичний вісник. - 2006. - №2 (19). - С. 9-14 (автором проведено набір матеріалу та морфологічне дослідження ПСС).

2. Шапкин А.С. Влияние кардиосклеротических изменений на функцию проводящей системы сердца при хронической сердечной недостаточности / А.Ф. Яковцова, В.Д. Марковский, А.С. Шапкин, В.В. Гаргин // Світ медицини та біології. - 2008. - № 2. - Ч. 2. - С. 113-115 (автором проведено збір матеріалу та статистичний аналіз даних).

3. Шапкин А.С. Морфометрический анализ тканевых элементов синусного узла при прогрессировании хронической сердечной недостаточности / А.С. Шапкин // Актуальні питання медичної науки та практики: - Зб. наук. пр. ЗМАПО. Випуск 75, Т 1 - Запоріжжя, 2009. - С. 176-183.

4. Шапкин А.С. Морфометрический анализ тканевых элементов атриовентрикулярного узла и пучка Гиса при прогрессировании хронической сердечной недостаточности / А.С. Шапкин // Патология. - 2009. - №2. - С.116-118.

5. Шапкин А.С. Морфологические изменения атриовентрикулярного отдела проводящей системы сердца при хронической сердечной недостаточности / А.Ф. Яковцова, А.С. Шапкін // Український медичний альманах. - 2009. - №4. - С. 218-220 (автором проведено набір матеріалу, гістологічне та гістохімічне дослідження).

6. Пат. 39109 Україна, МПК G 01 N 33/483. Спосіб гістологічного фарбування / М.П. Копиця, А.Ф. Яковцова, А.С. Шапкін [та ін.].; заявник та патентовласник ДУ Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМНУ. - №200808994; заявл. 09.07.08 ; опубл. 10.02.09, Бюл. № 3 (автором запропоновано метод удосконаленого забарвлення за Маллорі та відпрацьовано склад барвників та час забарвлення у різних барвниках).

7. Шапкин А.С. Топографо-анатомические особенности локализации синусного узла / А.С. Шапкин // Актуальні проблеми геронтології та геріатрії: Мат. наук. конф. молодих вчених, присвяченій пам'яті акад. В.В. Фролькіса. - Київ. - 2006 р. - С. 220-221.

8. Шапкін А.С. Особливості будови атріовентрикулярного вузла і пучка Гіса при раптовій серцевій смерті / А.Ф. Яковцова, А.С. Шапкін, В.В. Гаргін // Профілактика, діагностика та лікування - основні складові терапії: Мат. наук.-практ. конференції - Харків. - 2006. - С. 109.

...