Накістковий остеосинтез пластинами з біоінертним покриттям при переломах довгих кісток

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького

Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії

УДК 616.717/718.45-001.5:616.71-001.5-089.881

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Накістковий остеосинтез пластинами з біоінертним покриттям при переломах довгих кісток

14.01.21 - травматологія та ортопедія

Спесивий Ігор Іванович

Донецьк - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Лоскутов Олександр Євгенович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри травматології та ортопедії, заслужений діяч науки та техніки України, Лауреат державної премії України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Гур'єв Сергій Омелянович, Український науково-практичний центр екстреної Медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України, заступник директора

доктор медичних наук Тяжелов Олексій Алимович, ДУ Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка АМН України, завідуючий лабораторією біомеханіки

Захист відбудеться «19» лютого 2010 р. о 11⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.04 в аудиторії Науково-дослідного інституту травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83048, м. Донецьк, вул. Артема, 106).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк, проспект Ілліча, 16).

Автореферат розісланий «16» січня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доцент А.М. Колесніков

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Щорічно на Україні реєструється близько 2 мільйонів травм [Гайко Г.В., 2005]. Частка діафізарних переломів за останні роки зросла та досягає 48,5 % [Трубников В.Ф., 1986]. При цьому діафізарні переломи кісток верхньої кінцівки складають 48,7 %, а кісток нижньої кінцівки - 48,3 %. У структурі діафізарних переломів 16,6 % припадає на переломи кісток передпліччя, 6,2 % - плечової кістки та 5,8 % стегнової кістки [Гайко Г.В., 2006].

Концепція активної оперативної стабілізації переломів довгих кісток пластинами в ранні терміни після травми отримала переконливе обгрунтування, оскільки після стабільної фіксації кісткових уламків утворюється можливість негайно починати активізацію хворого та за рахунок цього попередити цілу низку гіпостатичних ускладнень Котельников Г.П., 2004.

Оптимальна система «імплантат - кістка» повинна мати достатню міцність та мінімальну взаємну агресію. При множинних переломах досить широко використовують остеосинтез декількома металоконструкціями, що може призвести до сповільнення консолідації внаслідок електрохімічних потенціалів на поверхні імплантів Корнилов Н.В., 1998, Поливода А.Н., 2000, Schultz M., 2003.

Відомо, що при використанні накісткового остеосинтезу спостерігаються від 8 % до 62 % випадків переломів металевих конструкцій, уповільненої консолідації переломів, нагноєння та остеомієліту, що пов'язано з розвитком електрокорозійних процесів та біологічним конфліктом між металевим фіксатором та кістковою тканиною [Bamberger D.M., 2000].

Перспективним за останній час є впровадження в хірургічну практику фіксаторів з біоінертним покриттям (металево-полімерних, металево-керамічних та інших), конструкцій із нікеліду титану, нітинолу [Лапач С.Н., 2000, Литвин Ю.П., 2005].

Використання чисто гідроксиапатитних захисних покриттів імплантантів не вирішує повністю проблему. У зв'язку з розвитком аморфної стадії перебудови і розсмоктування цього матеріалу розвивається вільний прошарок між фіксатором і кістковою тканиною, що призводить до подальшої нестабільності зони перелому [Варганов Е.В., 2000].

Оптимальним методом лікування є остеосинтез, який створює найкращі умови для зрощення кісток і відновлення функції пошкодженої кінцівки, під час якого металевий фіксатор не впливає негативно на процес біологічного зрощення кістки. Переважна більшість клініцистів таким методом вважають накістковий остеосинтез [Анкин Л.Н., 1994, Blum J., 1997, Laungershfusen W., 1997, Baumgaertel F., 1998].

Таким чином, подальша розробка, удосконалення та обґрунтування доцільності використання стабільно-функціональних фіксаторів з біоінертним покриттям для остеосинтезу є економічно обґрунтованою та надзвичайно актуальною проблемою в сучасній травматології [Tерновой Н.К., 2001].

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Дисертаційна робота виконана відповідно до дослідної роботи кафедри травматології та ортопедії Дніпропетровської державної медичної академії «Розробка нових методів діагностики та лікування для медичної реабілітації хворих з пошкодженнями та захворюваннями опорно-рухового апарату» (№ держреєстрації 0103U002380) та «Розробка вітчизняних технологій лікування ортопедичних захворювань та травм опорно-рухового апарату» (№ держреєстрації 0108U011282).

Мета дослідження. Покращення результатів лікування хворих з діафізарними переломами довгих кісток, удосконалення технології та експериментально-клінічне обґрунтування накісткового остеосинтезу пластинами з біоінертним покриттям на основі нітриду титану та корундової кераміки.

Завдання дослідження:

Розробити пластини з біоінертним покриттям для накісткового остеосинтезу довгих кісток на основі нітриду титану та корундової кераміки.

Дослідити в експерименті перебіг репаративного гістогенезу кісткової тканини при накістковому остеосинтезі відламків металевими пластинами та пластинами з біоінертним покриттям корундовою керамікою.

Розробити методику накісткового остеосинтезу пластинами з біоінертним покриттям корундовою керамікою при діафізарних переломах довгих кісток.

Провести порівняльну оцінку клініко-рентгенологічних показників, що були отримані при використанні традиційних металевих фіксаторів та фіксаторів з біоінертним покриттям корундовою керамікою для накісткового остеосинтезу діафізарних переломів довгих кісток.

Провести аналіз результатів, помилок та ускладнень при накістковому остеосинтезі переломів довгих кісток пластинами з біоінертним покриттям корундовою керамікою.

Об'єкт дослідження: репаративний остеогенез, процес лікування постраждалих з діафізарними переломами довгих кісток.

Предмет дослідження: накістковий остеосинтез у хворих з діафізарними переломами довгих кісток, експериментальні тварини.

Методи дослідження: в дисертаційній роботі використані загальноклінічні, рентгенологічні, морфологічний (електронно-мікроскопічний) та статистичний методи дослідження.

Наукова новизна отримані результатів. Проведене дослідження роз-криває суть та клінічне значення використання пластин з біоінертним покриттям корундовою керамікою під час лікування переломів довгих кісток.

Вперше вивчено роль впливу накісткових фіксаторів з біоінертним покриттям на основі нітриду титану та корундової кераміки на репаративний остеогенез при діафізарних переломах довгих кісток.

Вперше в експерименті вивчена ступінь та динаміка відновлення клітинних елементів в зоні контакту імплантату з біоінертним покриттям нітридом титану та корундовою керамікою.

Вперше дана порівняльна оцінка ефективності остеосинтезу при різних варіантах накісткових фіксаторів.

Вперше обґрунтовано та розроблено технологію накісткового остеосинтезу при переломах довгих кісток пластинами з біоінертним покриттям корундовою керамікою.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена методика використання пластин з біоінертним покриттям для накісткового остеосинтезу.

Впровадження до травматологічної практики запропонованої методики дозволило підвищити ефективність лікування діафізарних переломів кісток та значно знизити число дисрегенерацій.

Розроблена методика проста у виконанні, широко доступна не тільки для спеціалізованих травматологічних клінік, але і для загальних хірургічних стаціонарів.

Впровадження в практику. Результати наукових розробок впроваджені в практичну роботу в травматологічних відділеннях Комунального закладу охорони здоров'я «Обласній клінічній лікарні - Центра екстреної допомоги та медицини катастроф» м. Харкова, Обласній клінічній лікарні ім. І.І. Мечнікова м. Дніпропетровська, Обласній клінічній лікарні м. Запоріжжя, використовуються в навчальному процесі на кафедрі травматології та ортопедії Харківського національного медичного університету та Дніпропетровської державной медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автор сумісно з науковим керівником вивчив стан проблеми та запропонував ідею накісткового остеосинтезу переломів довгих кісток з використанням пластин з біоінертним покриттям.

Автором особисто проведені експериментальні дослідження на базі віварію Інституту кріобіології та кріомедицини НАН України, розроблена методика накісткового остеосинтезу для лікування діафізарних переломів за допомогою пластин з біоінертним покриттям, особисто написані всі розділи дисертації.

Автором самостійно прооперовано 47 хворих (61,84 %), проведено 16 асистенцій (21,05 %), загалом брав участь у 63 оперативних втручаннях (82,89 %), проведено збір та аналіз клінічного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження.

Він є основним автором ідеї в розробці патента України № 62718 А «Спосіб накісткового остеосинтезу».

Апробація результатів дисертації. Матеріали та результати проведених досліджень оприлюднені на II Всеросійському симпозіумі з міждународною участю «Клинические и фундаментальные аспекты тканевой терапии. Теория и практика клеточных биотехнологий» (Самара, 2004), засіданні товариства ортопедів - травматологів Харківської області (Харків, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Медико-соціальна експертиза і реабілітація хворих внаслідок травм і захворювань опорно-рухового апарату» (Дніпропетровськ, 2008), науково-практичній конференції «Ортопедія і травматологія. Проблеми якості» (Харків, 2009).

Публікації. За результатами дисертаційних досліджень опубліковані 8 робіт, зокрема 5 статей у провідних наукових фахових виданнях, сертифікованих ВАК України, 3 роботи в матеріалах конференцій. За матеріалами дисертації отримано один патент України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційну роботу викладено на 135 сторінках машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, трьох розділів, присвячених результатам досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, списку використаних джерел та додатків.

Текст ілюстрований 46 рисунками та 13 таблицями. Список використаних джерел включає 208 найменувань, з них - 158 слав'яномовних та 50 іноземних.

Основний зміст роботи

Виходячи з поставленої мети та завдань, були проведені експериментальні дослідження на 20 статевозрілих кролях вагою 2200-2300 г., які утримувалися в стандартних умовах віварію та мали відносно стабільний гормональний фон. В день проведення експерименту проводили ретельний клінічний огляд тварин: враховували їх рухову активність, стан шкіряного покриву. Тварин, в яких відмічались відхилення від звичних норм поведінки, відбраковували. При цьому моделювався перелом стегнової кістки, після чого виконувався накістковий остеосинтез. Після остеосинтезу рана зашивалася згідно кожному шару.

Дослідних тварин поділили на дві групи: по 10 у кожній згідно до використаного фіксатору. Тваринам першої групи виконували остеосинтез перелому стегнової кістки традиційною металевою пластиною, тваринам другої - остеосинтез перелому стегнової кістки металевою пластиною з біоінертним покриттям нітридом титану та корундовою керамікою.

Виведення тварин з експерименту виконували передозуванням гексеналу, забір матеріалу для електронно-мікроскопічного дослідження проводили у всіх групах на 7, 14, 28 та 42 добу.

Одержані препарати досліджували електронно-мікроскопічно за допомогою електронного мікроскопу ЭМВ-100БР, ідентифікуючи та описуючи.

У І групі експериментальних тварин на 7 добу спостерігаються зміни як дистрофічного, так і деструктивного характеру. Виявляється різко виражене набрякання мітохондрій остеобластів, часткова деструкція крист і мембран, а також прояснення матрикса. Ці зміни свідчать про порушення внутрішньоклітинної біоенергетики остеобластів.

На 14 добу експерименту ступінь вираженості дистрофічних і деструктивних змін істотно знижений, щодо попереднього строку спостереження. Ці зміни свідчать про включення резервних механізмів внутрішньоклітинної регенерації.

На 28 добу спостерігалася активація процесів репарації, що структурно виражалася різким збільшенням числа рибосом і полісом, гіперплазією мембран гранулярної ендоплазматичної мережі, гіпертрофією пластинчастого цитоплазматичного комплексу Гольджі, з'явилися у цитоплазмі форми мітохондрій, що діляться. Остеобласти оточені великою кількістю добре організованих, паралельно орієнтованих пучків колагенових волокон.

Через 42 доби ультраструктурна організація остеобластів набувала в основному типової будови. Однак в остеобластах збереглося помірно виражене набрякання мітохондрій і розширення цистерн гранулярної ендоплазматичної мережі, досить часто виявлялися досить зрілі остеоцити, що розташовувалися в лакунах, оточених пучками колагенових волокон і кальцинованою міжклітинною речовиною.

У ІІ групі експериментальних тварин вже на 7 добу спостереження в ультраструктурній архітектоніці остеобластів присутні клітини з великими рівнями метаболічної активності. Структурно це виражається появою остеобластів, у цитоплазмі яких присутні мітохондрії з великою кількістю крист, спостерігається гіперплазія мембран гранулярної ендоплазматичної мережі, збільшення кількості рибосом і полісом, гіпертрофія пластинчастого цитоплазматичного комплексу Гольджі. Кількість осередків деструкцій внутрішньоклітинних мембран значно менша, ніж у групі тварин з експериментальними переломами після остеосинтезу перелому металевою пластиною в цей же строк спостереження.

До 14 доби спостереження зміни ультраструктурної архітектоніки здобувають такої ж трансформації, як і в І групі експериментальних тварин через 28 діб після остеосинтезу металевою пластиною.

На 28 добу експерименту ультраструктурна організація остеобластів набуває типової будови. У цей час в препаратах з'являється велика кількість зрілих остеоцитів, оточених кальцифікованим міжклітинним матриксом.

Таким чином, використання пластин з біоінертним покриттям корундовою керамікою приводить до більш швидкого відновлення типової ультраструктурної архітектоніки остеобластів.

Клінічна частина дослідження проводилася на базі травматологічного відділення Харківської обласної клінічної лікарні - Центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф протягом 1999 - 2007 рр. Обстежено 76 хворих з переломами діафізу стегнової, плечової, ліктьової, променевої кісток та обох кісток передпліччя в віці від 15 до 72 років. Залежно від використаного фіксатора хворі були поділені на дві групи:

- контрольна група - хворі з діафізарним переломом, яким виконаний остеосинтез традиційною металевою пластиною (44 хворих);

- основна група - хворі з діафізарним переломом, яким виконаний остеосинтез металевою пластиною з біоінертним покриттям корундовою керамікою (32 хворих).

Розподіл хворих за групами залежно від віку та статі представлений в табл. 1.

Хворі всіх клінічних груп при госпіталізації були оглянуті суміжними фахівцями (терапевтом, нейрохірургом, хірургом, анестезіологом та ін.) та обстежені лабораторно: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, коагулограма та ін.

Постраждалі з вираженою супутньою патологією були виключені з дослідження. Усі пацієнти, задіяні у дослідженні, давали інформовану згоду на проведення оперативних втручань.

Таблиця 1. Розподіл хворих за віком та статтю

Група спостережень	Стать	Вік	Всього
	чоловіча	жіноча	15 - 30 років	31 - 45 років	46 років та старше
Контрольна	31	13	22	13	9	44 (57,89 %)
Основна	22	10	15	10	7	32 (42,11 %)
Загалом	53(69,73 %)	23 (30,27 %)	37(48,68 %)	23 (30,27 %)	16 (21,05 %)	76 (100 %)

Четверо хворих, окрім діафізарних переломів, отримали травми грудної клітини, черевної порожнини, головного мозку у контрольній групі, у основній групі - 5 хворих. Переломи кісток на двох і більше кінцівках були у 7 хворих у контрольній групі, у 6 - в основній групі. Переломи довгих кісток поєднувалися з вивихами в трьох випадках в контрольній групі, у основній групі таких хворих не було. Розподіл травмованих за локалізацією переломів довгих кісток представлений в табл. 2, залежно від виду перелому та його локалізації представлений в табл. 3.

Таблиця 2. Розподіл травмованих за локалізацією переломів довгих кісток

Група	Стегнова кістка	Плечова кістка	Обох кісток передпліччя	Променева кістка	Ліктьова кістка	Всього %
Контрольна	17	7	11	6	3	44 (57,89 %)
Основна	20	4	2	4	2	32 (42,11 %)
Загалом	37 (48,68 %)	11 (14,47 %)	13 (17,10 %)	10(13,16 %)	5 (6,59 %)	76 (100 %)

Як видно з наведеної таблиці, переважна більшість хворих отримала закриті діафізарні переломи кісток, проте 5 хворих (2 в контрольній групі та 3 у основній групі) отримали відкриті переломи.

Таблиця 3. Розподіл хворих залежно від виду перелому та його локалізації

Клінічна група	Характер перелому	Кількість спостережень	Локалізація
			Стегнова кістка	плечова кістка	променева кістка	ліктьова кістка	обидві кістки передпліччя
Контрольна	Закритий	42	17(1 - обидві стегнові кістки)	7	6	3	9
	Відкритий	2	-	-	-	-	2
Основна	Закритий	29	18	3	4	2	2
	Відкритий	3	2	1	-	-	-
Загалом	76	37	11	10	5	13

В контрольній групі у двох хворих були відкриті переломи: відкритий перелом обох кісток правого передпліччя на межі середньої та нижньої третини зі зміщенням (22.A_3.3.IO₁ MT_2.NV₁ згідно класифікації АО/ASIF), відкритий перелом нижньої третини обох кісток лівого передпліччя зі зміщенням (22.В_3.3IO₂ MT_2.NV₁).

В основній групі три хворих отримали відкриті переломи довгих кісток.

З них у двох хворих були відкриті переломи стегнової кістки: відкритий косий перелом нижньої третини правої стегнової кістки зі зміщенням уламків (32.А_.32.ІО₁MT₂NV₁), відкритий уламковий перелом середньої третини лівої стегнової кістки зі зміщенням уламків (32.B_.23.IO₂.MT₁NV₁), у одного - відкритий перелом середньої третини плечової кістки зі зміщенням (12.A_2.2.IO₁.MT₁.NV₁).

В усіх клінічних групах лікувальна тактика базувалася на послідовному підході з моменту госпіталізації хворого до моменту, коли перелом зрісся і металлоконструкцію видалили.

Таких етапів три: обстеження та визначення лікувальної тактики, саме лікувальний процес та реабілітаційний етап.

На першому етапі хворих обстежували клініко-рентгенологічно та лабораторно. Рентгенологічне дослідження проводили в умовах рентгенологічного кабінету, виконували знімки у двох стандартних проекціях з захватом суміжних суглобів.

Згідно до отриманих клініко-лабораторно-рентгенологічних даних, рекомендацій суміжних спеціалістів приймали рішення щодо вибору виду анестезії та обсягу оперативного втручання. Оперативні втручання проводилися залежно від травмованого сегмента під внутрішньовенним, провідниковим або перидуральним знеболюванням.

Ми диференційовано підходили до терміну оперативного втручання і визначали його згідно до часу, який пройшов від моменту, коли була отримана травма, загального стану хворого, наявності супутньої соматичної патології, віку хворого.

Так, у контрольній групі протягом першої доби було прооперовано 25 хворих, на 7-10 добу - 8 хворих, пізніше 10 доби - 11 хворих.

У основній групі в першу добу було прооперовано 11 хворих, на 7-10 добу - 7 хворих, пізніше 10 доби -14 хворих.

Таким чином, 36 оперативних втручань були виконані в перші 24 години після травми (47,38 % випадків), у 15 пацієнтів (19,73 %) - до - 10-доби, у 25 (32,89 %) - оперативне втручання виконували пізніше 10 доби.

В 52,62 % випадків оперативне лікування здійснювалось відстрочено. Це пояснюється пізньою госпіталізацією хворих в клініку в зв'язку з попереднім лікуванням за допомогою екстензійного методу в стаціонарах центральних районних лікарень.

На другому етапі всіх хворих лікували оперативним методом.

На третьому етапі проводили реабілітацію хворих.

В ранньому післяопераційному періоді призначалась антикоагулянтна та антиагрегантна терапія, антибіотикотерапія, знеболюваня, інфузійна та трансфузійна терапія, виконувались перев'язки посляопераційних ран.

Хворим після виконаного остеосинтезу перелому стегнової кістки з другої доби дозволяли ходити за допомогою милиць, без навантаження на оперовану кінцівку. Нижні кінцівки бинтували еластичним бинтом для профілактики тормбоемболічних ускладнень, починаючи відразу після оперативного втручання і продовжували 1,5 місяця. Починаючи з третього місяця цим хворим дозволяли дозовано приступати на кінцівку, поступово доводячи навантаження до повного через 4-5 місяців з моменту операції.

Хворим після виконаного остеосинтезу перелому плечової кістки дозволяли ходити з першої доби після оперативного втручання. В усіх випадках використовували короткострокову зовнішню імобілізацію хусточковою пов'язкою травмованої верхньої кінцівки для створення комфортних умов для загоєння м'яких тканин, після чого проводили курс реабілітаційної терапії, в який входила лікувальна фізична культура суміжних суглобів. Дозволяли використання гумових еспандерів з 3 доби після оперативного втручання.

Хворим після виконаного остеосинтезу переломів кісток передпліччя дозволяли ходити з першої доби після оперативного втручання і використовувати гумові еспандери з 3 доби. Для створення комфортних умов для загоєння м'яких тканин використовували зовнішню імобілізацію гіпсовими шинами від середньої третини плеча до п'ясткових кісток травмованої верхньої кінцівки протягом 2 тижнів. Осьове навантаження на передплічча дозволяли проводити через 1,5 місяця.

Перед виписуванням з стаціонару хворим давали рекомендації щодо ортопедичного режиму. На термін амбулаторного лікування всі хворі знаходились під наглядом травматолога за місцем проживання.

Контрольні огляди пацієнтів здійснювали амбулаторно. Для переломів стегнової кістки в строки 3 місяця, 6 місяців та 1 рік, переломів плечової кістки 1 місяць, 5 місяців, 1 рік, для кісток передпліччя - 1 місяць, 4 місяців, 1 рік. Рентгенологічно оцінювали ступінь репаративних процесів у місці перелому, давали рекомендації щодо подальшого реабілітаційного лікування.

Результати лікування хворих оцінювали за методикою оцінки анатомо-функціональних результатів лікування переломів довгих кісток, запропонованою С.Д. Тумяном (1983), в нашій модифікації окремо за кожною локалізацією (табл. 4).

біоінертний покриття накістковий остеосинтез

Таблиця 4. Методика оцінки анатомо-функціональних результатів лікування переломів довгих кісток, С.Д. Тумяна (1983)

Критерій	Локалізація	Бали
		2	1	0
Обсяг рухів в градусах	Плечовий суглоб Згинання Розгинання Відведення	180-161 40-36 180-161	160-130 35-31 160-130	< 130 < 30 < 130
	Ліктьовий суглоб Згинання Розгинання Пронація-супінація	40-50 180-170 90-81	51-70 171-130 80-70	< 70 < 130 < 70
	Променево-зап'ястний суглоб Згинання Розгинання Відведення-приведення	80-66 70-61 50-41	65-51 60-46 40-31	> 50 > 45 > 30
	Кульшовий суглоб Згинання Розгинання Відведення	60-70 180-161 50-41	71-80 160-131 40-31	> 81 < 130 < 30
	Колінний суглоб Згинання Розгинання	40-45 180-171	45-60 170-161	> 61 < 160
	Гомілково-ступневий суглоб Згинання Розгинання Приведення-відведення	30-21 50-41 75-66	20-16 40-31 65-51	< 15 < 30 < 50
Укорочення	Плече	Відсутнє	До 2 см	> 2 см
	Передпліччя	-*-	До 2 см	> 2 см
	Стегно	-*-	До 3 см	> 3 см
Деформація	Плече	Відсутня	Кут до 100	> 110
	Передпліччя	-*-	Кут до 100	> 110
	Стегно	-*-	Кут до 150	> 150
Рентгенологічні дані	Для всіх сегментів	Повне зрощення	Уповільнена консолідація	Неконсолідований перелом, хибний суглоб, дефект кістки
Нейротрофічний синдром	Для всіх сегментів	Відсутній	Гіпостатичні набряки, атрофія м'язів до 2см	Парез, параліч м'язів
Гнійні ускладнення	Для всіх сегментів	Відсутні	М'яко-тканинні	Остеомієліт

Оцінка результатів лікування переломів діафізу стегнової, плечової кісток та кісток передпліччя проводилась на момент їх консолідації.

Добрими вважали результати, при яких наступала повна консолідація перелому, була відновлена вісь та довжина сегменту, відсутнє обмеження рухів у суміжних суглобах, відсутній нейродистрофічний синдром та гнійно-некротичні ускладнення. Числовим виразом це дорівнювало 11-12 балам.

Задовільним (8-10 балів) результат вважали тоді, коли зрощення перелому наступило, довжина та вісь кінцівки були відновлені або спостерігалося незначне їх порушення, наявність контрактур в суміжних суглобах можлива, яка потребує подальшої реабілітації, можливі прояви нейродистрофічного синдрому, такі як - незначні набряки та атрофія м'язів до 2 см.

Результати, при яких були виявлені порушення остеорепарації у вигляді уповільненого зрощення, незрощення та утворення несправжнього суглоба формування дефекту кістки, консолідація перелому в функціонально невигідному положенні, наявність гнійно-некротичних ускладнень, стійкі контрактури в суміжних суглобах, які потребують наступного оперативного лікування, нейродистрофічний синдром у вигляді парезів чи паралічу м'язів, - вважали незадовільними. Числовим виразом такий показник дорівнював або був меншим за 7 балів.

Такі критерії як біль, підвищена втомлюваність, косметичний дефект кінцівки в якості самостійних критеріїв не розглядались. Ці критерії є складовими інших ознак, а вони самі є суб'єктивними.

Результати лікування переломів діафізу довгих кісток представлені в табл. 5.

Таблиця 5. Результати лікування переломів діафізу довгих кісток

Клінічна група	Кількість пацієнтів	Результати лікування
		добрі	задовільні	незадовільні
I контрольна	44	33 (75 %)	7 (15,9 %)	4 (9,1 %)-
II основна	32	30 (93,75 %)	2 (6,25 %)	0 %

У хворих основної клінічної групи з відкритим уламковим переломом середньої третини лівої стегнової кістки зі зміщенням уламків (32.B_2.3.IO_2.МТ_1.NV) та відкритим переломом середньої третини плечової кістки зі зміщенням (12.A_2.2.IO₁.MT₁.NV₁) - спостерігалися контрактури суміжних суглобів. Порушень остеорепарації та виникнення гнійно-некротичних ускладнень виявлено не було.

Найменший відсоток добрих результатів (75 %) відмічено у хворих контрольної клінічної групи. Звертає на себе увагу значний відсоток незадовільних результатів у цій групі хворих, який становив 9,1 %.

У трьох хворих з задовільними результатами лікування виявлено контрактури суміжних суглобів, у 4 хворих укорочення кінцівки та нейро-дистрофічний синдром у вигляді набряків та контрактури суміжних суглобів.

Незадовільні результати лікування отримані у 4 хворих (9,1 %): у вигляді незрощень відмічалося у 2 хворих (з переломами кісток передпліччя) та ще у 2 хворих мігрували та зламалися металоконструкції (у одного з переломом променевої кістки та у одного з переломом стегнової кістки). Ці хворі потребували подальшого оперативного лікування.

Також ми провели порівняльний аналіз термінів лікування хворих. Так, використання пластин з біоінертним покриттям дозволило скоротити терміни лікування до 4,68±0,26 місяців при лікуванні діафізарних переломів стегнової кістки, плечової кістки до 4,35 ± 0,14, кісток передпліччя до 2,63 ± 0,28, що достовірно відрізняється від термінів в контрольній групи: 5,01 ± 0,39 для переломів стегнової кістки, 4,60 ± 0,21 для переломів плечової кістки, 3,1 ± 0,43 для переломів кісток передпліччя (Р ? 0,05).

Таким чином, можна зробити висновок, що запропонована тактика лікування хворих з переломами діафізу стегнової, плечової кісток та кісток передпліччя з використанням пластин з біоінертним покриттям корундовою керамікою є ефективною, простою в виконанні, дозволяє покращити результати лікування та скоротити його терміни.

Висновки

У роботі на підставі експериментальних і клінічних досліджень отримані науково обґрунтовані положення, які дали змогу покращити результати лікування хворих з діафізарними переломами довгих кісток, удосконалити технологію та експериментально-клінічно обґрунтувати накістковий остеосинтез пластинами з біоінертним покриттям на основі нітриду титану та корундової кераміки.

1. Розроблена накісткова пластина для остеосинтезу довгих кісток з біоінертним покриттям на основі нітриду титану та корундової кераміки.

2. Дослідження динаміки ультраструктурних змін органел остеобластів у групі експериментальних тварин, яким моделювався перелом стегнової кістки та виконувався остеосинтез відламків довгих кісток показало, що застосування пластин з біоінертним покриттям корундовою керамікою приводить до більш швидкого відновлення типової ультраструктурної архітектоніки остеобластів і формування остеоцитів, занурених у кальцифікований матрикс основної речовини сполучної тканини, ніж у випадку застосування металевої пластини.

3. Удосконалена методика накісткового остеосинтезу переломів довгих кісток з використанням пластин з біоінертним покриттям корундовою керамікою дозволяє поліпшити процес регенерації кісткової тканини в зоні перелому та зменшує негативний вплив металевих накісткових фіксаторів на оточуючі тканини.

4. Проведена порівняльна оцінка клініко-рентгенологічних показників, що були отримані при використанні традиційних металевих фіксаторів та фіксаторів з біоінертним покриттям для накісткового остеосинтезу діафізарних переломів довгих кісток. В основній клінічній групі, де були застосовані пластини з біоінертним покриттям корундовою керамікою, добрі результати отримано у 93,75 %, задовільні в 6,25 %. Порушень остеорепарації та виникнення гнійно-некротичних ускладнень виявлено не було. В контрольній групі дослідження, де застосовували традиційні металеві пластини, відсоток добрих результатів склав 75 %, задовільних результатів 15,9 %, незадовільні результати лікування відмічено у чотирьох хворих (9,1 %), що пов'язано з незрощенням перелому, міграцією та переломом металевої конструкції.

5. Аналіз результатів лікування переломів довгих кісток з використанням накісткового остеосинтезу розробленими пластинами з біоінертним покриттям корундовою керамікою виявив відсутність типових для остеосинтезу традиційними металевими пластинами ускладнень та незадовільних результатів, при цьому показник позитивних результатів вищий на 18,75 %.

Практичні рекомендації

Результати, отримані в ході проведеного дослідження, дозволяють рекомендувати впровадження в клінічну практику лікування діафізарних переломів довгих кісток таке:

1. Доцільно використовувати пластини з біоінертним покриттям корундовою керамікою при накістковому остеосинтезі діафізарних переломів довгих кісток кінцівок. Саме наявність біоінертного покриття запобігає розвитку електрокорозійних процесів та біологічного конфлікту між металевим фіксатором та кістковою тканиною.

2. Запропоновані імпланти можливо використовувати у пацієнтів з вірогідно зниженими потенційними репаративними можливостями кісткової тканини.

3. Пластини з біоінертним покриттям корундовою керамікою показані для остеосинтезу діафізарних переломів довгих кісток у постраждалих похилого та старечого віку, оскільки завдяки своїм біосумісним властивостям не потребують подальшого видалення.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Спесивий І.І. Динаміка ультраструктурних змін органел остеобластів при лікуванні діафізарних переломів за допомогою остеосинтезу пластинами з біоінертнм покриттям / О.Є. Лоскутов, В.О. Литовченко, В.В. Григорук, О.В. Мірошниченко, Л.В. Самосудова // Український морфологічний альманх - 2005. - №1. - С. 63-66.

Дисертант проаналізував результати дослідження та сформулював висновки.

Спесивий І.І. Спосіб лікування діафізарних переломів / О.Є. Лоскутов, В.О. Литовченко, М.І Березка, В.В. Григорук // Вісник морської медицини - 2006. - № 3. - С. 303-307.

Дисертант брав участь у лікуванні хворих та аналізі результатів лікування.

Лоскутов О.Є. Регенерація переломів довгих кісток після остеосинтезу пластинми з корундовою керамікою в експерименті / І.І. Спесивий // Український медичний альманах. - 2008. - № 6 - С. 107-109.

Дисертант брав участь у проведенні експериментальної частини роботи.

Лоскутов О.Є. Динаміка відновлення функції кінцівок після остеосинтезу переломів пластинами з корундовим покриттям / І.І. Спесивий // Запоріжський медичний журнал. - 2009. - № 1. - С. 36-38.

Дисертант проводив аналіз результатів лікування хворих з діафізарними переломами довгих кісток та розробив комплекс реабілітаційно-відновних заходів.

Спесивий І.І. Лікування переломів довгих кісток пластинами з керамічним покриттям / О.Є. Лоскутов, М.І. Березка // Проблеми сучасної медичної науки та освіти. - 2009. - № 1. - С. 44-45.

Дисертант брав участь в лікуванні хворих та аналізі результатів лікування.

Применение пластин с биоинертным покрытием при лечении переломов длинных костей // Материалы ІІ всероссийского симпозиума с международным участием [«Клинические и фундаментальные аспекты тканевой терапии. Теория и практика клеточных биотехнологий»], (Самара, 28-30 июня 2004 г.) / М-во здравоохр. и соц. развития Росийской Федерации, Самарский государственный медицинский университет, НИИ ЦИТО им. Н.Н. Приорова - С.: Яшенькина Р.А., 2004. - 184 с.

Дисертант брав участь у лікуванні хворих та аналізі результатів лікування.

Литовченко В.А. Остеосинтез металлическими фиксаторами с биоинертным покрытием / Н.И. Березка, И.И. Спесивый // Ортопедия травматология и протезирование - 2006. - № 4. - С. 137.

Дисертант брав участь у лікуванні хворих та аналізі результатів лікування.

Остеосинтез переломів довгих кісток пластинами з керамічним покриттям // Матеріали наук. - практик. конференц. з міжнародною участю [«Медико-соціальна експертиза і реабілітація хворих внаслідок травм і захворювань опорно-рухового апарату»], (Дніпропетровськ, 25 - 26 вересня 2008 р.) / М-во охорони здоров'я України, Український держвний НДІ медико-соціальних проблем інвалідності - Дніпропетровськ: «Пороги»., 2008.- 125 с.

Дисертант брав участь у лікуванні хворих та аналізі результатів лікування.

Пат. 62718 А UА Україна, МПК (2003) А61В 17/56. Спосіб накісткового остеосинтезу / Лоскутов О.Є., Литовченко В.О., Спесивий І.І., Березка М.І., Власенко В.Г., Іванов О.М. - № 2003054153; подання заявки 08.05.2003; дата публікації 15.12.2003, Бюл. № 12.

Дисертант брав участь у розробці пластин з біоінертним покриттям.

Анотація

Спесивий І.І. Накістковий остеосинтез пластинами з біоінертним покриттям при переломах довгих кісток. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. - Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії МОЗ України, Донецьк, 2010.

Дисертаційна робота присвячена вирішенню актуальної задачі травматології та ортопедії, яка має істотне практичне значення - розробці методики використання пластин з біоінертним покриттям для накісткового остеосинтезу.

Розкрита суть та клінічне значення використання пластинам з біоінертним покриттям корундовою керамікою при лікуванні переломів довгих кісток. При цьому показаний вплив накісткових фіксаторів з біоінертним покриттям на основі нітриду титану та корундової кераміки на репаративний остеогенез при діафізарних переломах довгих кісток, вивчена ступінь та динаміка відновлення клітинних елементів в зоні контакту імплантату з кісткою.

Дана порівняльна оцінка ефективності остеосинтезу при різних варіантах накісткових фіксаторів, обгрунтована та розроблена технологія накісткового остеосинтезу при переломах довгих кісток пластинами з біоінертним покриттям корундовою керамікою.

Впровадження в травматологічну практику запропонованої методики дозволило підвищити ефективність лікування діафізарних переломів кісток, та значно знизити число дисрегенерацій.

Ключові слова: діафізарний перелом, біоінертне покриття, корундова кераміка.

Аннотация

Спесивый И.И. Накостный остеосинтез пластинами с биоинертным покрытием при переломах длинных костей. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии МЗ Украини, Донецк, 2010.

Диссертационная работа раскрывает суть и клиническое значение использования пластин с биоинертным покрытием корундовой керамикой при лечении переломов длинных костей.

На основании экспериментальных исследований на 20 половозрелых кролях изучено влияние накостных фиксаторов с биоинертным покрытием корундовой керамикой на репаративный остеогенез при диафизарных переломах длинных костей. При этом исследуемых животных разделили на две группы по 10 в каждой соответственно используемому фиксатору. Животным первой группы выполняли остеосинтез перелома бедренной кости традиционной металлической пластиной, животным второй - остеосинтез перелома бедренной кости металлической пластиной с биоинертным покрытием нитридом титана и корундовой керамикой.

В ходе эксперимента изучена степень и динамика восстановления клеточных элементов в зоне контакта имплантата с биоинертным покрытием нитридом титана и корундовой керамикой.

Анализ динамики перестройки остеобластов в зоне перелома с последующим остеосинтезом пластиной с биоинертным покрытием позволяет сделать вывод, что все изменения повторяются со смещением в сроках в сторону более быстрого развития процессов регенерации при выполнении остеосинтеза пластинами с биоинертным покрытием нитридом титана и корундовой керамикой.

В основу клинической части исследования положены результаты лечения 76 пострадавших с переломами диафиза бедренной, плечевой, локтевой, лучевой костей и обеих костей предплечья, которые находились на лечении в травматологическом отделении Харьковской областной клинической больницы на протяжении 1999 - 2007 гг.

В зависимости от выбранного фиксатора больные были разделены на группы: I группа (контрольная) - больные с диафизарным переломом который выполнен остеосинтез металлической пластиной (44 человека), II группа (основная) - больные с диафизарным переломом который выполнен остеосинтез металлической пластиной с биоинертным покрытием корундовой керамикой (32 человека).

На основании клинических данных дана сравнительная оценка эффективности остеосинтеза при различных вариантах накостных фиксаторов.

Наименьший процент хороших результатов (75 %) отмечен у больных I клинической группы. Обращает на себя внимание значительный процент неудовлетворительных результатов в этой группе, который составляет 9,1 %.

Во ІІ группе процент хороших результатов составил 93,75 %, удовлетворительных - 6,25 %, нарушений репарации и возникновение гнойно-некротических осложнений выявлено не было.

При проведении сравнительного анализа видно, что у больных, которым выполнен остеосинтез пластинами с биоинертным покрытием, сроки лечения меньше, чем при применении традиционных фиксаторов. Так, сроки лечения диафизарных переломов бедренной кости удалось снизить до 4,68 ± 0,26 месяца, плечевой до 4,35 ± 0,14, костей предплечья до 2,63 ± 0,28 месяцев, что достоверно отличается от сроков лечения в контрольной группе (5,01 ± 0,39, 4,60 ± 0,21, 3,1 ± 0,43 соответственно).

Разработанная лечебная тактика больных с переломами диафиза длинных костей с использованием пластин с биоинертным покрытием корундовой керамикой является эффективной, простой в исполнении, позволяет улучшить результаты лечения и снизить его сроки.

Ключевые слова: диафизарный перелом, биоинертное покрытие, корундовая керамика.

Summary

Spesyvyi I.I. The bone osteosynthesis with plates with the bioinactive coverage at long bone fractures. - manuscript.

The thesis for the scientific degree of candidate of medical sciences with specialty 14.01.21 - traumatology and orthopedics. - M. Gorky Donetsk National Medical University, R&D Institute of Traumatology and Orthopedics of Ukraine Ministry of Public Health, Donetsk, 2010.

The work is devoted to the solution of the urgent problem of traumatology and orthopedics, being of significant practical importance, namely to the development of the techniques of using plates with the bioinactive coverage for the bone osteosynthesis.

The essence and clinical importance of using plates with the bioincative coverage by corundum ceramics at the treatment of long bone fractures is shown. The positive influence of the bone fixators with the bioinactive coverage based on titanium nitride and corundum ceramics on the repair osteogenesis at diaphyseal long bone fractures is displayed; and a rate and dynamics of the cell element regeneration in the contact zone of an implant with a bone is studied.

The comparative assessment of the osteosynthesis efficiency at different variants of bone fixators is given; the technology of the bone osteosynthesis with plates with bioinactive coverage by corundum ceramics, at long bone fractures, is grounded and developed.

Introduction in traumatology practice of the proposed techniques has enabled one to increase the efficiency of the treatment of diaphyseal long bone fractures and to significantly decrease the number of dysregenerations.

Key words: diaphyseal fracture; bioinactive coverage; corundum ceramics.

Размещено на Allbest.ru

...