Профілактика, діагностика та лікування ускладнень після відновлення сухожилків згиначів пальців кисті в "критичній зоні"

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України

УДК 616.717.9.74-018.38-06-084+07+08

Профілактика, діагностика та лікування ускладнень після відновлення сухожилків згиначів пальців кисті в "критичній зоні"

14.01.21 - травматологія та ортопедія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Безуглий Артур Анатолійович

Київ 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Державній установі "Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України", м. Київ.

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки, доктор медичних наук, професор Страфун Сергій Семенович, Державна установа "Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України", заступник директора з наукової роботи, завідувач відділу мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук Міхневич Олег Едуардович, Державна установа "Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України", завідувач відділу патології стопи та складного протезування

- доктор медичних наук Борзих Олександр Володимирович, науково-дослідний інститут травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, завідувач відділу мікрохірургії та відновного лікування наслідків травм

Захист дисертації відбудеться 23 березня 2010 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 в ДУ "Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України" за адресою: МПС, 01601, м. Київ, вул Воровського, 27.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи "Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України" за адресою: МСП, 01601, м. Київ, вул Воровського, 27.

Автореферат розісланий 22 лютого 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Гук Ю. М.

сухожилля згинач лікування реабілітація

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми.

Серед усіх травм ушкодження кисті складають понад 30% (Волкова А.М., 1991). Травма сухожилків пальців кисті зустрічається від 1,5-2% в популяції пацієнтів з травмою кисті до 20,5% серед госпіталізованих з травмою кисті (Демичев Н.П., 1974, Стасюк А.М., 2002). Ушкодження сухожилків пальців кисті в 93% трапляється у людей найактивнішого періоду працездатного віку. Основним контингентом хворих є особи фізичної праці, чоловіки віком від 16 до 45 років (Волкова А.М., 1991). Такі травми складають 92,2% в структурі травм сухожилків іншої локалізації. З них більше половини припадає на ушкодження згиначів пальців кисті.

Незважаючи на значні успіхи хірургії сухожилків в цілому, незадовільні результати після відновлення згиначів відмічаються при 3-18% ізольованих ушкоджень сухожилків та від 38 до 62% випадків при поєднаній травмі кисті, що зумовлено стійкою тенденцією до підвищення тяжкості травми кисті, недостатнім та неякісним лікуванням (Науменко Л.Ю., 2005). Результати лікування після відновлення сухожилків згиначів пальців кисті не задовольняють не лише новачків, але і досвідчених хірургів кисті (Євдокимов В.М., 2005, Мигулева И.Ю., 2000, Kleinert H.E., 1983).

За даними МСЕК тяжкість травми стає причиною інвалідності у 49-69% випадків ушкодження кисті, а помилки та ускладнення на різних етапах лікування - у 30-33% (Васильев С.Ф., 1986, Дрюк Н.Н., 1996, Страфун C.С., 2006).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами темами.

Виконується в межах наукової тематики “Розробити систему заходів з діагностики, хірургічного лікування та реабілітації хворих з наслідками поєднаної травми верхньої кінцівки ” № держ. реєстрації 01960017997.

Мета дослідження:

Покращити результати лікування хворих з ушкодженням сухожилків згиначів пальців кисті на основі розробки нових та оптимізації існуючих заходів профілактики, своєчасної діагностики та адекватного лікування ускладнень.

Завдання дослідження:

- провести ретроспективний аналіз результатів оперативного лікування хворих з ушкодженнями сухожилків згиначів пальців кисті в критичній зоні, на основі якого оцінити стан надання первинної допомоги хворим, значення взаємообтяжувальних чинників при ушкодженнях сухожилків згиначів пальців кисті, виявити причини та структуру ускладнень після відновлення сухожилків згиначів;

- розробити ультрасонографічну методику дослідження структурно-функціонального стану сухожилків згиначів до та після відновних втручань;

- удосконалити методику хірургічного лікування хворих з ускладненнями після відновлення сухожилків згиначів;

- покращити систему профілактики ускладнень після відновлення сухожилків згиначів пальців кисті, шляхом удосконалення методики реабілітації в післяопераційному періоді;

- на основі сукупності отриманих даних удосконалити систему лікування та профілактики ускладнень після відновлення сухожилків згиначів пальців кисті в критичній зоні, розробити систему прогнозування відновлення функції пальців.

Об'єкт дослідження:

Ушкодження сухожилків згиначів пальців кисті у критичній зоні.

Предмет дослідження:

Ускладнення після відновлення сухожилків згиначів пальців кисті у критичній зоні.

Методи дослідження. Для виконання поставлених завдань використовували: клінічний, рентгенологічний, ультрасонографічний (УСГ) методи, експериментальний. Отримані результати статистично оброблені.

Наукова новизна роботи.

Вперше на підставі проведеного аналізу віддалених результатів оперативного лікування та реабілітації хворих з ушкодженням сухожилків згиначів пальців кисті в критичній зоні, визначені ускладнення та чинники, які негативно впливають на результат лікування;

модифіковано методику двохетапної пластики сухожилків, що сприяло попередженню ускладнень, які виникають внаслідок ефекту тенотомії;

Розроблено та обґрунтовано спосіб внутрішньої фіксації сухожилка до нігтьової фаланги пальця кисті, який розвантажує ділянку контакту сухожилка з кісткою;

розроблений та обгрунтований спосіб роздільного шинування пальців у післяопераційному періоді та проаналізовані результати його застосування;

вперше в експерименті вивчені УСГ-маркерні властивості шовних матеріалів;

вперше експериментально обґрунтована та застосована в клініці кількісна УСГ методика оцінки амплітуди екскурсії сухожилка. За допомогою цієї методики простежені особливості рухів сухожилка в динаміці починаючи з перших днів після відновлення сухожилків до 2-3 міс;

удосконалена методика УСГ сухожилків згиначів пальців кисті - розроблені критерії диференційованого підходу до оперативного втручання при застарілих ушкодженнях сухожилків згиначів пальців кисті, а також при ускладненнях після попередніх оперативних втручань.

Практичне значення отриманих результатів

За рахунок оптимізації вибору лікувальної тактики, удосконалення методів профілактики, діагностики та лікування ускладнень покращені результати оперативного лікування хворих з ушкодженнями сухожилків згиначів пальців кисті у критичній зоні.

Модифікація двохетапної пластики дозволяє запобігати явищам, що виникають при тенотомії згиначів пальців кисті. Як наслідок - на момент виконання другого етапу пластики зберігається амплітуда руху та скорочувальна здатність м'яза двигуна. Використання нового способу фіксації сухожилка до нігтьової фаланги дозволило уникнути ускладнень, пов'язаних із класичним зовнішнім способом фіксації сухожилка. Використання роздільного шинування прооперованих пальців, значно зменшує кількість та ступінь контрактур в міжфалангових суглобах в післяопераційному періоді і значно покращує відновлення активної функції прооперованих пальців. Створення диференційованого підходу до планування оперативних втручань за допомогою УСГ та використання нових підходів у хірургічному лікуванні і реабілітації, дозволило покращити результати лікування та зменшити кількість ускладнень.

Особистий внесок здобувача.

Дисертація є особистою працею здобувача. Самостійно виконаний патентно-інформаційний пошук та проаналізований стан проблеми за даними сучасної вітчизняної та іноземної літератури і доведена актуальність вибраної теми наукової праці. Автором обґрунтовано принципи та вдосконалені існуючі методи профілактики та комплексного лікування ускладнень, що виникають після відновлення сухожилків згиначів пальців кисті в критичній зоні. В експериментах особисто проведені дослідження по розробці прогностичних критеріїв УСГ. В практиці відділу мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України" використані нові операційні методики, що сприяли зменшенню кількості ускладнень.

Апробація результатів дослідження.

Матеріали, що складають зміст дослідження були оприлюднені та обговорені на науково-практичних конференціях: XIV з'їзд ортопедів-травматологів України (Одеса, 2006); 8-th Congress of the international Society for Musculoskeletal Ultrasound (Warsaw, 2006); Пленум асоціації ортопедів-травматологів України (Вінниця, 2004). Доповідь на Вченій Раді ДУ „ІТО АМН України" (Київ, 2007). Науково-практичні конференції з міжнародною участю: Ювілейна конференція присвячена 85 річчю ІТО АМНУ (Київ, 2004); "Лікування травм верхньої кінцівки та їх наслідків " (Київ, 2007); "Проблемні питання лікування захворювань та пошкоджень кисті в сучасних умовах" (Дніпропетровськ, 2007); "Сучасні проблеми остеосинтезу", (Донецьк, 2008); "10 років Азовським зустрічам" (Донецьк, 2009); "Лікування внутрішньо- та навколосуглобових ушкоджень" (Одеса, 2009). За результатами роботи постановою президії Комітету з Державних премій України в галузі науки і техніки автору була призначена стипендія Кабінету Міністрів України для молодих учених (додаток №6 до постанови № 1 від 15.05.2007).

Публікації. Матеріали роботи висвітлені в 7 статтях, опублікованих у фахових наукових виданнях з переліку ВАК України, 5 тезах доповідей, у т.ч. одна за кордоном. Отримано позитивне рішення про деклараційний патент на корисну модель по заявці № u200911864 від 20.01.2010.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана на 156 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, шести розділів власних досліджень, висновків, ілюстрована 74 рисунками і 45 таблицями. Список використаної літератури містить 171 джерело інформації, з них 71 вітчизняних та країн ближнього і 100 - далекого зарубіжжя.

У виконанні роботи суттєва допомога автору була надана співробітниками відділу мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки, а також - відділу функціональної діагностики ДУ "ІТО АМНУ". Зокрема ми вдячні к. мед. н. Вовченко Ганні Яківні, за творчій підхід до наукових досліджень та всебічне сприяння розвитку ультрасонографічної діагностики в ортопедії і травматології.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Клінічну групу склали 120 хворих з ушкодженням сухожилків згиначів 231 пальців кисті в критичній зоні. Вік пацієнтів коливався від 5 до 53 років (26,8+8,4 років), з них чоловіків - 89 (74,2 %), жінок - 31 (25,8 %). Переважну більшість хворих (50,8 %) складали чоловіки віком від 18 до 45 років. За характером травми переважали побутові - 89,2%, нещасні випадки на виробництві склали 10,8%. Ушкодження сухожилків на правій руці зустрічались у 59,2 % хворих, на лівій - у 40,8 %. Ізольовані ушкодження глибоких згиначів спостерігалися у 14,7% випадків. Тяжкість поліструктурної травми на кисті визначали за методикою Курінного І.М. На основі порівняльного аналізу найбільш поширених методик оцінки для оцінки кінцевих результатів обрали методику Strickland (1987). В дослідженнях були використані УСГ-апарати: стаціонарний Philips АТL 3500 та портативний HONDA-2000.

Результати дослідження та їх обговорення. Для виявлення особливостей ушкоджень у застарілих випадках, а також для діагностики ускладнень після відновлення сухожилків згиначів виконували ультрасонографію.

Передопераційне УСГ обстеження. Були визначені чотири основних варіанти УСГ картини при застарілих ушкодженнях сухожилків.

Варіант 1. Збереження структури шкіри, підшкірної клітковини та простору сухожилкового каналу на місці ушкодження із гіпоехогенним однорідним вмістом у ньому, між кінцями фрагментів сухожилків -- зона дефекту. Покази до проведення одноетапної пластики сухожилка.

Варіант 2. Збереження структури шкіри, підшкірної клітковини, часткове збереження сухожилкового каналу із звуженням його просвіту, в якому визначалася гіпоехогенна неоднорідна структура, яка спостерігалась на певних ділянках проміжку між фрагментами ушкодженого сухожилка. У подібних випадках хворих готували до одномоментної пластики сухожилка, однак попереджали про можливість двохетапної пластики.

Варіант 3. Збереження структури шкіри, підшкірної клітковини, відсутність чіткої диференціації стінки та порожнини сухожилкового каналу, неоднорідна структура в зоні дефекту сухожилка, за ехогенністю близька до сухожилка, однак без чіткої орієнтації структурних елементів. Тактика оперативного лікування зводилася до двохетапної пластики сухожилка.

Варіант 4. Відсутність візуально значущих структурних елементів - як правило, така картина супроводжувала рвано-розчавлені та інші тяжкі травми кисті в будь який віддалений період після травми. Клінічно - тяжкі контрактури в суглобах пальців. Показ для двохетапної пластики сухожилків, з можливим заміщенням дефектів покривних тканин.

УСГ обстеження після першого етапу пластики сухожилка згинача. У періоді між першим та другим етапом сухожильної пластики були обстежені 19 пацієнтів (27 пальців). Під час обстежень в 2 (7,4%) випадках був відмічений відрив силіконового імпланта від точки фіксації на дистальній фаланзі, при чому в одному з них (3,7%) була відмічена значна міграція імпланта в проксимальному напрямку. Ознак запалення навколо силіконового імпланта в жодному випадку виявлено не було. Сонографію рекомендовано виконувати безпосередньо в найближчі дні перед другим етапом пластики.

Порівняльна оцінка УСГ-маркерних властивостей шовних матеріалів. Ми вивчили УСГ-маркерні властивості 10 видів шовних матеріалів (сталь, що не іржавіє, пролен, етілон, декілька розмірів лавсану, вікрилу та кетгуту), накладених на сухожилок піддослідної тварини. Після зашивання рани виконали УСГ експериментальної ділянки одразу і повторили дослідження через одну добу після накладання швів.

У перші години УСГ-маркерні властивості шовних матеріалів напряму залежали від їх розміру, а вже через добу більш чітко візуалізувалися гідрофільні матеріали.

Розробка методики визначення амплітуди екскурсії сухожилка за допомогою УСГ. На секційному матеріалі виконали дослідження, у резльтуті якого був обґрунтуваний спосіб безмаркерного визначення амплітуди руху сухожилка методом візуального супроводу масиву тканин на моніторі сонографа. Були поставлені 30 дослідів, в результаті яких з'ясовано, що для адекватних вимірів амплітуди екскурсії УСГ-датчик має бути встановлений на поверхню шкіри таким чином, щоб під ним не було значних нерівностей та суглобів, що рухаються під час дослідження, вісь датчика має відхилятися від вісі сухожилка не більше 5 градусів.

УСГ обстеження після шва або пластики сухожилка згинача. Проведено 212 обстежень 31 хворого (35 пальців) в динаміці післяопераційного періоду. Вимірювали амплітуду екскурсії активного руху сухожилка за методикою візуального супроводження масиву тканин та виконували доплерометрію кровотоку в ділянці шва сухожилка. За оцінкою віддалених кінцевих результатів лікування хворі були розподілені на дві групи: з позитивним та негативним перебігом періоду реабілітації. На Рис. 1 видно розподіл показників амплітуди в обох групах.

До двох тижнів після втручання зміни амплітуди в обох групах проходили однаково. В перші дні після операції, коли ще відсутні рубцеві злуки, амплітуда екскурсії складає 5-7 мм. Далі, протягом двох тижнів, цей показник зменшується до 2-3 мм, після чого починає поступово збільшуватися в групі з позитивним перебігом і не змінюється в групі з негативним перебігом післяопераційного періоду. При доплерометрії відмічене значне підвищення кровотоку в ділянці шва сухожилка на 3-5 добу після операції в групі з негативним перебігом.

Рис. 1 Динаміка амплітуди активної екскурсії сухожилка за даними УСГ в групах хворих з позитивним та негативним перебігом післяопераційного періоду

Поліструктурні ушкодження під час травми відмічені у 68 хворих (56,7%). Обтяження під час попереднього лікування відбулося у 63 хворих (52,5%). Нижче наведений розподіл хворих за тяжкістю уражень під час травми та на момент поступлення в клініку

Таблиця 1 Розподіл за тяжкістю* первинної та застарілої (ускладненої) травми кисті

ступінь тяжкості	кількість хворих
	травма	застарілі та обтяжені випадки
	абс.	%	абс.	%
0	52	43,3%	31	25,8%
1	49	40,8%	33	27,5%
2	10	8,3%	15	12,5%
3	5	4,2%	17	14,2%
4	4	3,3%	24	20,0%
Всього:	120	100,0%	120	100,0%

Із супутніх структур, уражених під час травми, у визначенні тяжкості найбільш вагомими були переломи кісток, ушкодження нервів та суглобів (Таблиця 2).

Таблиця 2 Залежність тяжкості травми від ураження структур кисті

види ушкоджень	кореляція
	тяжкість травми	обтяження травми
Первинне ушкодження суглобів на кисті	0,467**	0,811**
Первинне ушкодження нервів на кисті	0,781**	0,730**
обсяг пасивних рухів на момент поступлення	-0,403**	-0,560**
кількість перенесених операцій	0,326**	0,617**
Первинне ушкодження ануллярних зв'язок	0,155*	0,490**
термін звернення до медичної установи	-0,309**	-0,445**
Ампутації пальців кисті	0,395**	0,334**
Переломи кісток кисті	0,475**	0,257**

** - рівень значущості кореляції <0,01; * - рівень значущості кореляції <0,05 (двобічно)

Основними елементами, що зумовлювали переважну більшість обтяжень, були контрактури в суглобах пальців (R=-0,560). Достатньо впливовим чинником обтяження є час, що минув з моменту травми (R=0,693, p<002).

Ускладнення в ході надання первинної хірургічної допомоги. Із всього масиву хворих з ушкодженнями згиначів вісімнадцятеро (15%) взагалі не зверталися в гострому періоді після травми за медичною допомогою. Серед хворих, яким не був встановлений діагноз протягом першого тижня після травми у 35,3% відмічалися ізольовані ушкодження глибоких згиначів, майже в усіх випадках відмічалася відносно низька тяжкість травми. У 100% цих хворих відмічалися різані рани.

Протягом першої доби після травми за медичною допомогою звернулася більшість хворих - 82,5%, проте до спеціалізованих установ (центр хірургії кисті) з них потрапили лише 4,2%. Загалом спеціалізована допомога у період гострої та підгострої травми була надана лише 17,5% хворим.

В 14,2% випадків спостерігалися неодноразові повторні оперативні втручання в неспеціалізованих умовах.

В ІТО АМНУ без направлення поступили 79,2% хворих. Середній термін пошуку спеціалізованого закладу (час з моменту травми до поступлення в спеціалізований заклад) складав 288,0+783,7 днів.

Серед ускладнень лікування, проведеного в неспеціалізованих умовах, найчастіше зустрічалися контрактури теногенного (49,2%), дерматогенного (11,3%), десмогенного та артрогенного походження (загалом 66,9% випадків).

Із помилок в лікуванні хворих із ушкодженнями СЗПК найбільш частими були тактичні (65,5%) та хірургічні (31,1%). Найбільш частими видами помилок були наступні: невидалення поверхневих згиначів - 34,4%, неадекватний вибір доступів до сухожилка - 11,1%, незастосування або невірний вибір шкірної аутопластики - 11,1%, невідповідний вибір остеосинтезу - 10,0%, позаканальне проведення сухожилка - 10,0%, порушення дозволених термінів шва сухожилка - 7,8%, застосування невідповідних імплантатів - 3,3%, ранній початок навантаження - 2,2%, невідповідний вибір шкірної пластики - 2,2%, застосування невідповідних шовних матеріалів - 2,2%.

Серед причин, що приводили до формування стійких теногенних контрактур на першому місці невидалення поверхневого згинача - 54,2%. Серед інших причин спостерігалися позаканальне проведення сухожилка - 16,7%, порушення дозволених термінів шва сухожилка - 14,6%, невідповідні шовні матеріали - 4,2%, порушення техніки шва сухожилка - 4,2%. Не вдалося встановити причину контрактур у 6,3%. Дерматогенні компоненти контрактур були наслідком незастосування первинної пластики шкіри - 50,0%, невідповідного доступу до сухожилка - 37,5% і невідповідного вибору шкірної пластики - 12,5%.

Основні причини розривів шва сухожилка полягали у порушенні рухових рекомендацій хворим - 38,5%, невидаленні поверхневого згинача - 38,5%, ранньому початку навантаження за рекомендаціями лікаря - 15,4%, позаканальне проведення сухожилка - 7,7%. Середній термін розрива шва сухожилка склав 21,8+21,6 діб.

Гнійно-некротичні ускладнення найчастіше супроводжували випадки з дефектом покривних тканин, коли не було застосовано первинну пластику шкіри - 41,7%, а також виникали при невідповідному виборі остеосинтезу - 25,0%, застосуванні невідповідних імплантів - 16,7%.

Ускладнення, що виникли після реконструктивно-відновних втручань в умовах спеціалізованого закладу. Ускладнення, які виникали в хірургії сухожилків згиначів в спеціалізованому закладі (Таблиця 3), відрізнялися від розглянутих вище в силу відмінності спектру реконструктивно-відновних втручань.

Таблиця 3 Види ускладнень, що зустрічалися при лікуванні в спеціалізованому закладі

вид ускладнення	к-ть хворих	%	к-ть пальців	%
теногенний дефіцит рухів	56	38,6%	71	36,4%
теногенні стійкі контрактури	23	15,9%	31	15,9%
артрогенні контрактури	12	8,3%	19	9,7%
ригідність рухів у суглобах після 1 етапу пластики	8	5,5%	14	7,2%
загальні рубцеві зміни	7	4,8%	11	5,6%
відрив трансплантата від нігтьової фаланги	6	4,1%	7	3,6%
деформація нігтьової пластинки	5	3,4%	7	3,6%
недостатність активної функції м'яза	4	2,8%	6	3,1%
дерматогенна контрактура	4	2,8%	6	3,1%
розрив трансплантата	3	2,1%	3	1,5%
неспроможність дистального шва сухожилка	3	2,1%	5	2,6%
bowstringing	3	2,1%	3	1,5%
феномен парадоксальної екстензії	2	1,4%	3	1,5%
розрив шва сухожилка	2	1,4%	2	1,0%
некроз шкірного клаптя	2	1,4%	2	1,0%
міграція імпланта	2	1,4%	2	1,0%
пролежень імпланта	1	0,7%	1	0,5%
неврома	1	0,7%	1	0,5%
гнійно-некротичні ускладнення	1	0,7%	1	0,5%
Всього:	145	100,0%	195	100,0%

Аналіз структури ускладнень, які виникли після відновлення сухожилків, дозволив поділити основні з них на дві групи: 1) ускладнення, які безпосередньо впливають на функціональний результат 2) ускладнення, які безпосередньо не впливають на функціональний результат. До першої групи відносяться згинальні контрактури в суглобах пальців, розриви швів, відриви та розриви сухожильних трансплантатів. До другої - деформації нігтьової пластинки, неспроможність дистального шва сухожилка, гнійно-запальні явища. Ускладнення першої групи частково, а другої - майже повністю пов'язані із зовнішнім способом фіксації сухожилкових трансплантатів до нігтьової фаланги.

Профілактика та лікування ускладнень в хірургії сухожилків згиначів.

Спосіб внутрішньої фіксації сухожилка до нігтьової фаланги. У зв'язку з високою кількістю побічних явищ та ускладнень, пов'язаних із зовнішнім способом фіксації ми розробили та використали новий шов для фіксації трансплантатів сухожилків, під час виконання пластики згиначів пальців кисті.

Конструктивно спосіб відрізняється тим, що шов фіксує сухожилок подвійно - підтягуючи та притискаючи його до кістки. Навантаження на шовний матеріал розподіляється більш рівномірно і пік його припадає на безперервну частину нитки, а не на вузол, як в інших швах.

Особливість запропонованого нами шва полягає у тому, що під час розробки на дистальний кінець сухожилка не діє сила, яка відриває його від кістки. В багатьох інших видах швів на сухожилок діє єдина сила, що відтягує його в проксимальному напрямку від точки кріплення на кістці. В нашому ж випадку нитка спочатку фіксує дві бокові порції сухожилка прямує в дистальному напрямку і, після проходження через кістку (яка виконує роль механічного блока), повертається назад, знов фіксуючись до сухожилка в центральній його порції, причому остання точка фіксації знаходиться більш проксимально, ніж перші дві. Рівні блокування центральної та бокових порцій зміщені один відносно одного на 3-4 мм, що є профілактикою пролежня на сухожилку одночасно по всьому перерізу. Між цими двома рівнями утворюється невеличка "гармошка" із сухожилка. Запропонований трансоссальний шов сухожилка має принципові біомеханічні особливості: відсутність дії відривної сили на дистальний кінець сухожилка, що робить більш безпечною ранню розробку рухів.

Долонні доступи до сухожилків використовуються стандартні. Для проведення через нігтьову фалангу використовується невеличкий (3-5 мм) додатковий поперечний розріз на дорзальній поверхні дистальної фаланги центрований в проміжку між проксимальним краєм нігтьової платівки та дистальною пальцевою складкою. Застосовували монофіламентний шовний матеріал (пролен 3-0). Для проведення ниток через кістку користувалися звичайними одноразовими ін'єкційними голками двох діаметрів, за допомогою яких формували канали в нігтьовій фаланзі.

З метою оцінки ефективності застосування різних видів дистального шва сухожилка оцінили результати застосування різних способів фіксації у 91 хворого. Основну групу склали 26 (28,6%) пацієнтів (33 пальця - 26,0%) з внутрішньою фіксацією сухожилка. Контрольну групу склали 65 (71,4%) хворих (97 пальців - 74,0%), в яких була застосована класична фіксація за Буннелем.

В післяопераційному періоді оцінювалися наступні показники: цілісність дистального шва, стан нігтьової пластинки, пароніхію, шкіри нігтьової фаланги на предмет наявності запальних явищ, деформації та дегенеративних уражень. В разі необхідності застосовували УСГ. Ускладнення в основній групі виникли в 2 випадках (6,7%) - це були розриви трансплантатів. У контрольній групі ускладнення спостерігалися у 27 випадках (27,8%). Серед них: розриви шва - 7,2%, розв'язування шва - 5,2%, розрив трансплантата 1%, гнійно-некротичні ускладнення - 1%, виражена деформація нігтьової пластинки та затримка росту нігтя спостерігалися у 13,4% випадків.

Спосіб профілактики ефекту тенотомії м'язів глибоких згиначів пальців кисті. З метою вивчення зміни еластичної екскурсії ушкодженого м'яза, внаслідок створення тимчасової дистальної точки фіксації сухожилка в період між першим та другим етапом двохетапної пластики сухожилка були проаналізовані 55 випадків двохетапної пластики сухожилків згиначів пальців кисті у критичній зоні у 34 хворих. В основну групу увійшли 30 випадків, в яких було застосовано спосіб профілактики ефекту тенотомії. Контрольну групу склали 25 випадків, в яких двохетапну пластику проводили класичним шляхом.

Спосіб профілактики ефекту тенотомії полягав в тому, що дистальний кінець сухожилка глибокого згинача в стані максимального натягу фіксували монофіламентною ниткою 3-0 до капсульно-зв'язкового апарату в області основи проксимальної фаланги оперованого пальця. В контрольній групі процедура відрізнялася тим, що кінець сухожилка глибокого згинача не підшивали, а лишали вільним в області п'ястку.

Початкова амплітуда еластичної екскурсії глибокого згинача складала 13-14 мм і мала високу зворотну кореляцію з терміном від моменту травми (R=(_0,77)). На момент виконання другого етапу пластики (через 2-4 місяці після першого) амплітуда зростала в основній групі на 51,7+20% і продовжувала знижуватись в контрольній групі.

Оцінка кінцевих результатів лікування показала покращення середнього показника функції на 10,4% (г=0,18; p>0,05) при застосуванні способу профілактики ефекту тенотомії.

Таким чином, застосування запропонованого способу профілактики ефекту тенотомії ушкоджених м'язів в ході двохетапної пластики сухожилків згиначів пальців кисті дозволяє ефективно відновити амплітуду пасивної екскурсії м'язів, що створює передумови для покращення клінічних результатів лікування.

Ізольоване шинування пальців в ранньому післяопераційному періоді, як спосіб профілактики утворення згинальних контрактур.

Для зменшення ступеня формування згинальних контрактур в суглобах пальців ми застосували та вивчили вплив додаткового роздільного шинування пальців на формування контрактур в післяопераційному періоді після відновлення сухожилків згиначів пальців кисті в критичній зоні.

Роздільне шинування пальців застосовували таким чином. Стерильні шини накладали одразу після зашивання операційної рани в положенні розгинання пальця. Протягом перших трьох діб шини знімали лише на перев'язках. В термін з четвертої по восьму добу після операції шини застосовували для фіксації пальців у положенні розгинання на ніч.

Таблиця 4 Розподіл хворих за тяжкістю (середньою кількістю ушкоджених структур)

Вид шинування	Середній кінцевий результат	К-ть хворих
Класична іммобілізація в гіпсовій шині	38,8+23,2%	74
Роздільне шинування пальців	53,3+25,7%	23

Ми проаналізували результати лікування в двох масивах випадків: при застосуванні звичайної гіпсової іммобілізації і при використанні додаткового роздільного шинування пальців. Результаті наведені нижче (Таблиця 4).

Таблиця 5 Кореляція кінцевих результатів із застосуванням нових методик

Впроваджена методика	Кореляція (R)
Роздільне шинування	0,246** (N=170)
Профілактика ефекту тенотомії при двохетапній пластиці сухожилка	0,159 (N=76)
Трансоссальний шов	0,082 (N=146)



Кореляційний аналіз, виявив позитивний вплив на кінцевий функціональний результат двох з трьох впроваджених нами нових методик (Таблиця 5). Однак не зважаючи на те, що використання трансоссального шва прямим чином не впливає на функцію, наглядною демонстрацією ефективності його використання є значне зниження кількості ускладнень.

Програма реабілітації після відновлення сухожилків згиначів пальців кисті. На основі літературних та власних даних нами розроблена та втілена в практику уніфікована програма комплексної ранньої рухової реабілітації Загальні положення: весь період дозволене активне розгинання та заборонене пасивне розгинання в усіх суглобах пальця одночасно; до 4 тижнів застосовувалась постійна гіпсова іммобілізація, з 4 по 6 тиждень - гіпсова іммобілізація на період непередбаченої активності та на ніч. Програму розробки згинальних рухів поділили на три фази:

I. Фаза відносного спокою (з моменту операцій до третього дня після неї): 1) обов'язкове ізольоване шинування прооперованих пальців в положенні розгинання в міжфалангових суглобах; 2) іммобілізація в положенні згинання під кутом 60 градусів в кистьовому та п'ясно-фалангових суглобах; 3) пасивна розробка рухів один раз на добу під час перев'язок.

II. Фаза ранньої пасивно-активної розробки рухів в суглобах пальців із застосуванням гумових протитяг (за Kleinert) або без них (період з 4-го по 14 день після операції). Особливості: інтенсивно змінюється методика, обов'язкове спостереження лікаря, триває до зняття швів з післяопераційних ран. Фаза ранньої розробки починається з третього дня і ділиться на три періоди по три дні:

- перший період (з 4-го по 6-й день після операції) - пасивне згинання;

- другий період (з 7-го по 9-й день) - пасивне згинання з активним компонентом. Особливість: в кінці згинання додається легке напруження м'яза згинача;

- третій період (з 10-го по 13 день) - пасивне згинання з активним утриманням. Особливість: додається утримання пальця в положенні згинання.

III. Фаза активної розробки - з 3-го по 8-й тиждень включно. Особливості: монотонна самостійна праця. З двох тижнів після операції розпочинали активні рухи. Теплові та літичні фізіотерапевтичні процедури призначали з 3-4 тижнів після операції;

IV. Фаза дозованого навантаження триває включно з 3 по 5 місяць з моменту операції. Рекомендували застосування поролонових губок з початку 3 місяця після операції. Легку побутову активність дозволяли з початку 4 місяця після операції, а повне навантаження на кисть рекомендували не раніше ніж через півроку. Між фазами передбачалися обов'язкові контрольні огляди. Оцінка результатів хірургічного лікування. Кінцеві результати оперативних втручань були оцінені у 86,2% випадках у термін від 5 тижнів до 5,4 років. Зв'язок з іншими хворими, нажаль, був втрачений. Загалом відмінні результати були отримані у 10,3% випадків, добрі - у 10,3%, задовільні - у 47,4%, незадовільні - у 32,1%. В загальному масиві хворих середній кінцевий результат лікування дорівнював 40,5+26,9%. Середній приріст функції в результаті лікування склав 24,9+27,9% (Рис. 2).

Рис. 2 Середня оцінка функції пальців при поступленні та після реконструктивного лікування

Таблиця 6 Схема реабілітації після реконструктивно-відновних втручаннях на сухожилках

Кореляційний аналіз дозволив виявити найбільш впливові чинники відновлення функції пальців.

Ми вирахували середній показник кількості втручань на пальці у хворого за формулою:

Х= (n2+n3+n4+n5)/n (1)

де n2-n5 -кількість втручань на 2-5 пальцях, n - кількість оперованих пальців

Якщо показник середньої кількості втручань на пальці перевищує 4 - різко знижуються кінцеві результати лікування.

Простежується досить чітка тенденція отримання кращих результатів при двохетапній пластиці сухожилка в порівнянні з одномоментною, у кожній підгрупі за тяжкістю ушкодження (Рис. 3).

Рис. 3 Залежність кінцевого результату одно- та двохетапної пластики від вихідної кількості типів ушкоджених структур

Ми визначили прогностично важливі критерії результатів лікування при застарілій травмі СЗПК, а також при ускладненнях, які виникли в ході попереднього лікування (Таблиця 7).

Таблиця 7 Найважливіші чинники, що впливають на результат лікування у хворих із застарілими ушкодженням СЗПК

	кореляція із кінцевим результатом, R
ураження суглобів на кисті під час травми	-0,378**
обсяг пасивних рухів у ПМФС на момент поступлення, %	0,324**
к-ть уражених типів структур на кисті	-0,316**
термін з моменту травми до ключової операції, днів	-0,273**
к-ть уражених типів структур на пальці	-0,260**
порядковий номер ключової операції	-0,216**
ушкодження ануллярних зв'язок на пальці	-0,198**
к-ть складових реконструкції на пальці	-0,196**
ампутації пальців на ураженій кисті	-0,182*
Вік на момент травми	-0,173*

** - p<0.01; * - p<0.05

Нажаль, в результаті низької прогностичної цінності кожного з факторів, вірогідність прогнозування результатів складає лише 37%. Однак, при використанні запропонованої УСГ методики оцінки відновлення функції сухожилка в післяопераційному періоді, можна більш впевнено на ранніх стадіях виділити групу ризику незадовільного відновлення функції пальців.

ВИСНОВКИ

В ході роботи вирішені питання профілактики, діагностики та лікування ускладнень оперативного лікування хворих з ушкодженнями сухожилків згиначів пальців кисті у критичній зоні.

1. Ретроспективний аналіз результатів оперативного лікування хворих з ускладненнями після відновлення сухожилків згиначів пальців кисті в критичній зоні показав: на першому етапі лікування спеціалізована допомога була надана лише 17,5% хворим, середній термін до поступлення хворих у спеціалізований заклад склав 288,0+783,7 днів; повторні реконструктивні втручання в неспеціалізованих умовах виконувались у 14,1% хворих; 79,2% хворих з ускладненнями не були скеровані в спеціалізований лікувальний заклад. В структурі помилок лікування у неспеціалізованих відділеннях найбільш часто зустрічаються тактичні (65,5%) та хірургічні (31,1%) помилки; обтяження травми відбулося у 52,5% хворих, найбільш взаємообтяжливими чинниками виявилися первинне ураження суглобів пальців кисті (R=0,811, p<0,01), судинно-нервових пучків (R=0,811, p<0,01) та ануллярних зв'язок (R=0,490, p<0,01). В структурі ускладнень найчастіше зустрічалися контрактури в суглобах пальців кисті - 66,9% випадків;

2. Ультразвукове дослідження сухожилків згиначів дає можливість диференційовано підходити до планування оперативних втручань, надає можливість в динаміці кількісно оцінити відновлення функції сухожилка в післяопераційному періоді і дозволяє на ранніх етапах виявляти хворих з ускладненим перебігом реабілітації.

3. Застосування способу профілактики ефекту тенотомії при двохетапній пластиці сухожилків покращило кінцевий функціональний результат на 10,4% (г=0,18; p>0,05). Використання нового внутрішнього черезкісткового зворотнього шва вдвічі знизило кількість критичних ускладнень, пов'язаних із традиційною зовнішньою фіксацією сухожилка на нігтьовій пластинці;

4. Внесення змін до методики рухової реабілітації за Kleinert H.E. у вигляді застосування профілактичного роздільного шинування пальців в ранньому післяопераційному періоді значно зменшує ступінь ризику утворення контрактур в міжфалангових суглобах, що дало можливість підвищити кінцевий функціональний результат на 14,5% в порівнянні з контрольною групою;

5. В результаті застосування нових методик хірургічного лікування та реабілітації при пластиці сухожилків в основній групі хворих отримали більш високий функціональний результат 43,3+26,7% в порівнянні з контрольною групою - 35,4%+20,9%. Таким чином, застосування нових методик дало покращення функціонального результату на 7,9% (г=0,19; p<0,05) .

6. Найбільш визначальними факторами, що впливають на функціональний результат лікування є тяжкість травми та елементи її обтяження, серед яких на перший план виходять контрактури в міжфалангових суглобах. Визначення факторів ризику в передопераційному періоді дозволяє із вірогідністю 37% прогнозувати кінцевий результат лікуванння, що разом із застосуванням УСГ в післяопераційному періоді дає можливість виділити групу ризику отримання незадовільного результату.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У випадку недостатнього технічного забезпечення та відсутності спеціаліста з хірургії кисті хворих із ушкодженнями сухожилків та нервів необхідно негайно направити хворого у найближчий регіональний центр хірургії кисті, виконавши їм ПХО рани за загальними принципами.

2. Не слід виконувати хворим повторні одноманітні оперативні втручання при післяопераційних ускладненнях. Операцією вибору при ускладненнях попереднього лікування є двох етапна пластика сухожилка.

3. УСГ можна використовувати на всіх етапах лікування хворих із ушкодженнями: при застарілих ушкодженнях, на етапах двохетапної пластики, після відновлення сухожилків для контролю відновлення функції сухожилка у динаміці. Вважаємо за доцільне здійснювати доплерографічне дослідження судин донорської ділянки під час підготовки хворих до операції з пересадки васкуляризованого шкірного клаптя в дефект покривних тканин на кисті.

4. Шов сухожилків згиначів до нігтьової фаланги при ушкодженнях у 1 зоні та при пластиці згиначів можна виконувати запропонованим нами зворотнім трансоссальним швом, що розвантажує ділянку контакту сухожилка з кісткою.

5. З метою профілактики ефекту тенотомії, під час виконання двохетапної пластики потрібно підшивати сухожилок м'яза-двигуна в положенні помірного натягу. Це поліпшує еластичні властивості м'яза до наступного етапу операції.

6. Для уникнення післяопераційних контрактур у суглобах пальців, що на початку свого розвитку пов'язані із анталгічною установкою, необхідно застосовувати роздільне шинування пальців у додаток до традиційної гіпсової імобілізації.

СПИСОК РОБІТ, ЯКІ ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Страфун С.С., Курінний І.М., Безуглий А.А., Долгополов О.В. Стан та структура інвалідності у хворих з наслідками травми верхньої кінцівки // Літопис травматології та ортопедії. - №3-4. - 2003 .- С. 95-99.

2. Страфун С.С., Курінний І.М., Тимошенко С.В., Безуглий А.А. Ускладнений перебіг медичної реабілітації при застарілих ушкодженнях сухожилків згиначів пальців кисті // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - №4. - 2004 .- С. 11-15.

3. Курінний І.М., Страфун С.С., Безуглий А.А. Помилки лікування наслідків поліструктурної травми верхньої кінцівки // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - №2 (49). - 2006 .- С. 34-38.

4. Страфун С.С., Безуглий А.А., Вовченко Г.Я. Експериментальне обгрунтування елементів методики динамічного ультрасонографічного дослідження сухожилків згиначів пальців кисті // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - №3 (50). - 2006 .- С. 24-28.

5. Страфун С.С., Безуглий А.А., Вовченко Г.Я. Використання ультрасонографічного дослідження при ушкодженнях сухожилків згиначів пальців кисті (стаття) // Травма. - Т. 7. - №5. - 2006 .- С. 571-578.

6. Безуглий А.А. Профілактика втрати функціональних властивостей м'язів при двохетапній пластиці сухожилків згиначів пальців кисті // Вісник морської медицини. - №2. - 2009 . - C. 149-152.

7. Страфун С.С., Курінний І.М., Безуглий А.А. Аналіз методик оцінки результатів відновлення сухожилків згиначів пальців кисті // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О.Можаєва. - №3. - 2009 .- C. 29-34.

8. Bezugly A.A., Vovchenko G.Y. Use of ultrasonography in the injures of the digital flexor tendons of the hand // Thesis of 8-th Congress of the international Society for Musculoskeletal Ultrasound, 2006. - Warsaw. - С. 23.

9. Страфун С.С., Курінний І.М., Гайович В.В., Тимошенко С.В., Безуглий А.А. Ускладнення при лікуванні застарілих ушкоджень сухожилків згиначів пальців кисті - причини та шляхи вирішення // Матеріали пленуму асоціації ортопедів-травматологів України, 2004. - Київ-Вінниця - C. 77.

10. Безуглий А.А., Вовченко Г.Я. Використання ультрасонографічного дослідження при ушкодженнях сухожилків згиначів пальців кисті // Тези доповідей XIV з'їзду ортопедів-травматологів України, 2006. - Одеса. - С. 292.

11. Страфун С.С., Курінний І.М., Безуглий А.А. Аналіз помилок та ускладнень первинної хірургічної допомоги при ушкодженні сухожилків згиначів пальців кисті // Тези доповідей науково-практичної конференції з міжнародною участю "Лікування травм верхньої кінцівки та їх наслідків", 2007. - Київ. - С. 128-129.

12. Страфун С.С., Курінний І.М., Безуглий А.А. Аналіз систем оцінки результатів відновлення сухожилків згиначів пальців кисті // Тези доповідей другої регіональної організаційно-методичної конференції "Проблемні питання лікування захворювань та пошкоджень кисті в сучасних умовах ", 2007. - Дніпропетровськ. - С. 64-65.

АНОТАЦІЇ

Безуглий А. А. Профілактика, діагностика та лікування ускладнень після відновлення сухожилків згиначів пальців кисті в "критичній зоні" - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. Державна установа "Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України", Київ, 2010.

Робота присвячена вирішенню актуальної проблеми ортопедії і травматології - поліпшенню результатів лікування хворих з пошкодженнями сухожилків згиначів пальців кисті на основі розробки нових і оптимізації існуючих заходів профілактики, своєчасної діагностики та адекватного лікування ускладнень. В основу роботи покладено аналіз діагностики та лікування 120 хворих з ушкодженням сухожилків згиначів 231 пальців кисті в критичній зоні. Проаналізована тяжкість ушкоджень та виявлені особливості обтяження травми в результаті попереднього лікування в неспеціалізованих умовах. У структурі ускладнень найбільш частими були контрактури у міжфалангових суглобах (66,9%). Розроблено методику кількісної УСГ-оцінки екскурсії сухожилка в післяопераційному періоді. Застосування УСГ в післяопераційному періоді дає можливість виділити групу ризику отримання незадовільних результатів. Для профілактики та лікування ускладнень в хірургії сухожилків згиначів у роботі запропоновано: новий чрезкістковий шов; спосіб профілактики ефекту тенотомії при двохетапній пластиці сухожилків; профілактичне роздільне шинування пальців у ранньому післяопераційному періоді. Оцінка віддалених результатів лікування проводилася за методикою J. Strickland. Застосування нових методик підвищило функціональні результати лікування на 7,9% (г = 0,19; p <0,05). Найбільш значущими чинниками, що впливають на функціональний результат лікування є тяжкість травми та елементи її обтяження, серед яких на перший план виходять контрактури в міжфалангових суглобах.

Ключові слова: сухожилки згиначів пальців кисті, ускладнення, профілактика, шов сухожилка, УСГ.

Безуглый А. А. Профилактика, диагностика и лечение осложнений после восстановления сухожилий сгибателей пальцев кисти в "критической зоне" - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. Государственное учреждение "Институт травматологии и ортопедии Академии медицинских наук Украины". Киев, 2010.

Работа посвящена решению актуальной проблемы ортопедии и травматологии - улучшению результатов лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти на основе розработки новых и оптимизации существующих мер профилактики, своевременной диагностики и адекватного лечения осложнений.

В основу роботы положен анализ диагностики и лечения 120 больных с повреждением сухожилий сгибателей 231 пальцев кисти в критической зоне.

На всем массиве данных проанализированы методики оценки функции пальцев по Strickland, 1987; Buck-Gramcko, 1976; ТАМ (Total Active Motion), 1977; ASSH (American Society for Surgery of the Hand), Boyes, 1950; Лапину, 1991. На основе анализа установлено, что методики Strickland и Лапина являются наиболее адекватными для оценки конечных результатов.

В результате ретроспективного анализа результатов предшествующего лечения установлено, что на первом этапе лечения специализированная помощь была оказана 17,5% больным, а средний срок до поступления больных в специализированное заведение составил 288,0+783,7 дней; повторные реконструктивные вмешательства в неспециализированных условиях выполнялсь у 14,1% больных; 79,2% пациентов с осложнениями первичного лечения не были направлены в специализированные лечебные учреждения.

В ходе анализа ошибок выявлено, что наиболее частыми ошибками на предыдущих этапах лечебного процесса были тактические (65,5%) и хирургические (31,1%). Отягощение первичной травмы произошло у 52,5% больных. Наиболее взаимоотягощающими факторами оказались первичное поражение суставов пальцев (R=0,811, p<0,01), сосудисто-нервных пучков (R=0,811, p<0,01) и ануллярных связок (R=0,490, p<0,01). В структуре осложнений самыми частыми были контрактуры в межфаланговых суставах (66,9%);.

Оценена эффективность ультрасонграфического исследования, что дало возможность усовершенствовать методику обследования при застарелых повреждениях сухожилий, в том числе выработать диференцированный подход к планированию оперативных вмешательств и оценку динамики восстановления функции после них. На основе анатомического исследования разработана методика количественной УСГ-оценки восстановления функции сухожилия в послеоперационном периоде. Проведенный комплекс обследования позволил на ранних этапах виявить больных с осложненным течением периода реабилитации.

Произведена оценка эффективности предложенного нами чрезкостного шва, разгружающего зону контакта сухожилия с костью. Исследование продемонстрировало, что новый шов позволяет полностью избежать различных осложнений, связанных с внешними видами фиксаци. Также не было отмечено ни одного отрыва восстановленных сухожилий (в контрольной группе 7,2%), однако количество разрывов сухожильных трансплантатов оказалось выше чем в контрольной группе. Эти разрывы были связаны с пассивными переразгибанием пальцев и возникали прксимальнее зоны шва, что свидетельствует о высокой прочности нового шва, превышающей прочность сухожильного трансплантата.

Исследование особенностей послеоперационного периода позволило оптимизировать методику двигательной реабилитации Kleinert H.E. путем применения профилактического раздельного шинирования пальцев в раннем послеоперацийном периоде. Установлено значительное уменьшение степени риска образования контрактур в межфаланговых суставах, что дало возможность повысить функциональные результаты на 14,5% в сравнении с контрольной группой.

В процессе исследования была разработана программа комплексной реабилитации, в основу которой положена методика двигательной реабилитации Kleinert H.E..

Оценка отдаленных результатов лечения производилась по методике J. Strickland. Сравнительный анализ результатов лечения показал, что применение новых методик значительно повысило результаты лечения, как в плане косметических, так и окончательных функциональных результатов. В основной группе получили функциональний результат 43,3+26,7%, в контрольной - 35,4%+20,9%. Таким образом, применение новых методик улучшило функциональный результат на 7,9% (г=0,19; p<0,05) .

Применение предложенного способа профилактики эффекта тенотомии при двухэтапной пластике позволил повысить функциональные результаты лечения на 10,4% (г=0,18; p>0,05). Эффективность такого подхода связана с увеличением эластичности мышц сгибателей к моменту выполнения второго этапа.

Наиболее значимыми факторами, влияющими на функциональный результат лечения являются тяжесть травмы и элементы её отягощения, среди которых на первый план выходят контрактуры в межфаланговых суставах. Определение факторов риска в предоперационном периоде позволяет с вероятностью 37% спрогнозировать конечный результат лечения, что вместе с применением УСГ в послеоперационном периоде дает возможность выделить группу риска получения неудовлетворительных результатов.

Ключевые слова: сухожилия сгибателей пальцев кисти, осложнения, профилактика, шов сухожилия, УСГ, ультрасонография.

Bezuglyi A. A. Prevention, diagnostic and treatment of complications after reconstruction of flexor tendon in Zone II - Manuscript. Thesis on the scientific degree of candidate of medical sciences on speciality 14.01.21 - traumatology and orthopedics. State establishment "Institute of Traumatology and Orthopedics of Ukrainian Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kyiv, 2010.

The work is devoted to decision of an actual problem of orthopedics and traumatology - improvement of results of treatment of patients with flexor tendons injures. The results of diagnostics and treatment of 120 patients with flexor tendons injuries of 231 fingers in zone II were studied. Application of the offered way of preventive maintenance of effect of a tenotomy with two-stage reconstruction has allowed to raise functional results of treatment. It is offered new transossal suture, which unloading a zone of contact between tendon and bone which considerably reduces risk of complications. Application preventive separate splinting of fingers in early postoperative period has reduced degree of formation of contractures in interphalanx joints. The estimation of the remote results of treatment was made by J. Strickland. As a whole application of new techniques has raised functional results of treatment on 7,9% (г =0,19; p <0,05). The most significant factors influencing functional result of treatment are gravity of trauma and elements of its burdening among which on the foreground there are contractures in PIP and DIP joints. The US-diagnostic in the postoperative period gives the chance to allocate group of risk of unsatisfactory results.

...