Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М. ГОРЬКОГО

НАУКОВО - ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

хірургічне лікування хондром кисті

14.01.21 - травматологія та ортопедія

Борзих НАТАЛЯ ОЛЕКСАНДРІВНА

Донецьк - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького

Науковий керівник: Заслужений діяч науки і техніки,

доктор медичних наук, професор

Страфун Сергій Семенович,

ДУ «Інститут травматології та ортопедії АМН України», заступник директора з наукової роботи, завідувач відділу мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки

Офіційні опоненти: Заслужений діяч науки і техніки,

доктор медичних наук, професор

Бабоша Валентин Олександрович,

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України професор кафедри травматології та ортопедії і хірургії екстремальних станів факультету інтернатури та післядипломної освіти

доктор медичних наук, професор

лауреат Державної премії України

Науменко Леонід Юрійович,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри медико-соціальної експертизи факультету післядипломної освіти

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема лікування пухлин кисті на фоні постійного росту частоти онкологічних захворювань привертає все більшу увагу (Дьомічев Н.П., 1997; Неверов В.А., 2007, Дадалов М.І., 2008, Серб С.К., 2007, Діанов С.В., 2008).

Питома вага хондром трубчастих кісток складає біля 12% пухлин опорно-рухового апарату та 62,1% доброякісних пухлин кисті. Ця патологія частіше зустрічається в ділянках, де під час розвитку кістки існувала метаепіфізарна пластинка - в епіфізарних хрящах, метафізах, рідко - в діафізах (Савєл`єв В.І., 1986; Чаклін В.Д., 1974; Neal P. Simon, Michel W. Simon, 2002 ).

Підступністю даного захворювання є його безсимптомний перебіг, тому в більшості випадків воно виявляється під час рентгенологічного обстеження пацієнта з приводу патологічного перелому ураженого сегмента кисті. Недооцінка серйозності характеру захворювання при первинному лікарняному огляді є причиною подальшого поширення пухлинного процесу, а неправильний вибір тактики лікування у випадку гіперболізації даної патології, навпаки, призводить до збільшення кількості невиправданих ампутацій (Rieger H., Neuber M., et al 2000; Зацепін С.Т. 2001).

Збереження великого відсотку хворих, які частково або повністю втратили працездатність і тим самим погіршили якість життя, пояснюється важкістю первинної діагностики і недостатньою розробкою ряду теоретичних і практичних аспектів даної проблеми. Для її вирішення впроваджуються ряд напрямків: удосконалення методів відновного хірургічного лікування, розробка способів резекції, заміщення кісткових дефектів після видалення пухлини, модифікація методик ранньої функціональної реабілітації. Своєчасна діагностика і використання пластики з сучасними біоімплантатами - перспективний напрям в лікуванні хондром кисті, що є альтернативою ампутаціям (Crunert J., Strobel M., Brug E., 1995, Дьомічев Н.П., 1997, Науменко Л.Ю., 2008). У вивченій літературі нами знайдена невелика кількість досліджень присвячених розробці сучасних методів пластики дефектів трубчастих кісток кисті, отриманих після видалення хондром.

Таким чином, відсутність єдиної точки зору щодо вибору оптимального методу хірургічного лікування та способу заміщення кісткових дефектів при різних стадіях розвитку захворювання свідчить про актуальність даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана на базі Науково-дослідного інституту травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького і є фрагментом комплексної теми «Удосконалити діагностику та розробити програму комплексного лікування метастатичних уражень довгих кісток кінцівок» (№ держреєстрації 0108U009891 шифр праці МК 09.04.08).

Мета дослідження: покращити анатомо-функціональні результати лікування хворих з хондромами кисті на основі удосконалення комплексу методів відновного хірургічного лікування з використанням різноманітних видів кісткової пластики.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості госпіталізованої захворюваності пацієнтів з хондромами та виявити питому вагу цієї патології серед пухлин кисті.

2. Визначити за допомогою гістологічних досліджень особливості морфогенезу хондром.

3. Дослідити особливості імунного статусу і біохімічних показників у пацієнтів з хондромами кисті.

4. Обгрунтувати вибір пластичного матеріалу залежно від ступеня ураження трубчастих кісток кисті.

5. Розробити систему хірургічного та відновного лікування хворих з хондромами кисті.

6. Оцінити ефективність запропонованої системи хірургічного лікування.

Об'єкт дослідження: хондроми кісток кисті.

Предмет дослідження: віддалені функціональні результати хірургічного лікування хондром кисті, клініко-рентгенологічні терміни перебудови пластичного матеріалу при використанні різних видів кісткової пластики, імунологічні, біохімічні показники крові у пацієнтів з хондромами кисті, гістоморфологічні зміни в осередку ураження.

Методи дослідження. У роботі використовували клінічний, рентгенологічний методи дослідження для виявлення місця розташування та поширеності пухлини; гістологічний метод - для визначення морфологічних варіантів та структурних особливостей хондром; імунологічний та біохімічний методи - для оцінки змін імунологічних і біохімічних показників крові. Для визначення вірогідності отриманих результатів застосовували статистичний метод дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше визначені три варіанти вірогідності виникнення рецидиву хондром кисті та ефективності перебудови пластичного матеріалу, на підставі гістоморфологічного дослідження, за структурними особливостями пухлини - інкапсульований, медулярний і поліморфний, які були характерні для різного ступеня поширеності пухлинного процесу.

Вперше обгрунтована і розроблена тактика диференційного хірургічного лікування хворих з хондромами кисті, основою якої є запропоновані базові клініко-рентгенологічні критерії з урахуванням локалізації (ен- ек- і змішані хондроми), поширеності (локальне, субтотальне, тотальне ураження), наявності ускладнень (патологічні переломи, осьові деформації, контрактури, судинні, неврологічні порушення, малигнізація), та морфологічного варіанту хондроми.

Вперше визначені терміни і особливості клініко-рентгенологічної перебудови біоімплантатів, аутотрансплантатів в коротких трубчастих кістках кисті; доведено, що відновлення структури і форми кістки у разі внутрішньопорожнинної пристінної резекції, відбувається в найбільш короткі терміни при використанні імплантатів з чіпсів і мікрочіпсів; а при сегментарній резекції - аутотрансплантатів, що швидше перебудовуються в порівнянні з кортикально-губчастими блоками біоімплантатів.

Вивчена структура госпіталізованої захворюваємості пацієнтів з хондромами і визначена питома вага даної патології серед пухлин кисті.

Практичне значення отриманих результатів. Визначені показання і протипоказання до застосування раціонального виду кісткової пластики, що в комбінації із запропонованими базовими критеріями у диференційних підходах до вибору тактики хірургічного лікування хондром кисті, забезпечує оптимальний кінцевий анатомо-функціональний результат і поліпшення медико-соціального статусу пацієнта. Використання запропонованих схем вибору хірургічного лікування хворих та способу малоінвазивної резекції хондром кисті (Патент України на корисну модель №34940) забезпечує в 88,6% добрий результат і у 8 разів зменшує число незадовільних результатів, тоді як до їх застосування ці показники складали 53,6%.

Отримані в роботі результати впроваджені в науково-дослідному інституті травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, на кафедрі медико - соціальної експертизи Дніпропетровської державної медичної академії, на кафедрі ортопедії й травматології Луганського державного медичного університету, у відділі реабілітації інвалідів з наслідками травм та ортопедичних захворювань в сполученні з ураженням периферійної нервової системи Українського державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності, у центральній міській клінічній лікарні №9 м. Донецька, у центральній міській клінічній лікарні №4 м. Маріуполя, Луганській міській багатопрофільній лікарні №2 (акти впровадження додаються).

Особистий внесок здобувача. Дисертантом проаналізовано вітчизняні й закордонні літературні джерела, що присвячені проблемі, написаний огляд літератури, визначена мета та задачі роботи. Здобувачем особисто проведено вивчення результатів лікування 135 пацієнтів з хондромами кисті, аналіз недоліків лікування в контрольній групі, внаслідок чого сумісно з д.мед.н., професором С.С.Страфуном розроблена система диференційного хірургічного лікування з урахуванням ускладнень. Разом зі співавторами розроблений винахід, на який отриманий патент України на корисну модель, при цьому дисертант особисто провів патентний пошук і вніс основний вклад в обґрунтування способу лікування. Оцінка морфогенезу видалених хондром виконана автором роботи за консультативною участю д.мед.н. професора Н.М.Бондаренко (кафедра гістології, цитології, ембріології ДонНМУ). У лабораторно-експериментальному відділі Науково-дослідного інституту травматології і ортопедії, спільно з провідним науковим співробітником к.б.н. Л.І.Донченко проведені імунологічні і біохімічні дослідження. Автор безпосередньо брав участь у впровадженні схем диференційного хірургічного лікування, самостійно прооперував 79 пацієнтів з вищевказаною патологією. Також дисертантом самостійно виконано статистичну обробку даних і їх інтерпретацію, оформлення результатів власних досліджень.

Апробація результатів дисертації. Основні положення повідомлені й обговорені на 14 з'їзді травматологів-ортопедів України (Одеса, 2006), науково-практичній конференції молодих вчених, присвяченої 50-річчю НДІТО ДонНМУ «Нове в травматології й ортопедії» (Донецьк, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Лікування травм верхньої кінцівки та їх наслідків» (Київ, 2007), на засіданні Донецького обласного наукового товариства травматологів-ортопедів з міжнародною участю (Донецьк, 2007), науково-практичній конференції молодих вчених (Донецьк 2009), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні теоретичні та практичні аспекти остеосинтезу» (Святогорськ, 2010).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 9 наукових праць, з них 6 статей у виданнях, ліцензованих ВАК України, 3 тез у матеріалах з'їздів і конференцій. Отримано 1 патент України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 149 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, 5 розділів, висновків, списку використаних 173 джерел, з яких 56 іноземних, та додатків. Робота ілюстрована 37 малюнками, 23 таблицями.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Проведений аналіз даних клінічних спостережень хірургічного лікування 135 пацієнтів з хондромами трубчастих кісток кисті, які перебували на стаціонарному лікуванні в клініках мікрохірургії й відновного лікування наслідків травм НДІ травматології й ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького і мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки ДУ «Інституту травматології та ортопедії АМН України» в період з 2001 по 2008 рр. Пацієнти були розділені на дві групи спостереження: в 1-у (основну) увійшли 79 хворих, хірургічне лікування яких здійснювалося відповідно до запропонованих нами схем, у 2-у (контрольну) - 56 пацієнтів з аналогічною патологією, які перебували на лікуванні до впровадження нововведень.

Серед 223 госпіталізованих з різними пухлинами кисті питома вага хворих з хондромами складала 60,5±3,3%. Частіше патологія виявлялась в працездатному віці 18-24 і 25-54 років (по 42,2%). Серед хворих більше жінок (58,5%), ніж чоловіків (41,5%). Ураження фаланг пальців зустрічалося у 73,3% пацієнтів, п'ясткових кісток кисті - у 26,7%. Як з'ясувалося з анамнезу, хворі несвоєчасно зверталися за лікарською допомогою, і, як наслідок, у половині випадків захворювання діагностували вже за умов субтотального і тотального ураження кістки, а у 80,7% випадків мали ускладнений стан захворювання, найчастіше, у вигляді патологічного перелому (63,7%). Таким чином, у 36,3% пацієнтів методом вибору залишалася сегментарна й тотальна резекції, а в 1,5% - ампутація ураженого сегмента кисті.

Клінічний метод. У всіх хворих оцінювали наявність болі, обсяг рухів, укорочення сегмента, деформацію, вираженість атрофії, судинні, неврологічні, гнійні ускладнення, рентгенологічні ознаки, наявність рецидиву, втрату або відновлення працездатності. Оцінка проводилася не раніше 6 місяців після операції згідно з методикою Любошиця-Маттиса-Шварцберга за індексом, який складається з загальної суми оцінок одинадцяти показників, поданих в балах. Згідно з методикою, кінцевий результат є інтегральним показником, який розраховували за сумою балів у кожному випадку. Граничні значення показника, що дозволяють оцінити лікування, склали 22-29 для незадовільного, 30-36 для задовільного, та 37-44 для хорошого результату.

Гістологічний метод. З парафінових блоків пухлин готували зрізи товщиною 5±1 мкм, які фарбували гематоксиліном та еозином, ставили ШЙК-реакцію та оцінювали вміст глікозаміногліканів за допомогою загальноприйнятих методик.

Рентгенологічний метод дослідження застосовувався у всіх пацієнтів з хондромами кисті у двох стандартних проекціях до і після оперативного лікування в строки: 1, 2-й день після втручання; 1,5-2; 3; 6 місяців; 1-1,5 року; на апараті Viromatic (Італія).

Імунологічні і біохімічні методи дослідження виконані за допомогою біохімічного аналізатора “Humalyzer Junior” (Finland), іммуноферментного аналізатора Мультискан ЕХ, версія 1 (Finland) та реактивів Pro Con IL-1в, IL-6 і TNF-б. хондрома трубчастий кисть лікування

Метод статистичного аналізу. Отримані в ході дослідження дані оброблені статистично на персональному комп'ютері (програма "Medcalc®" 9.4.1.0, demo- версія без обмеження строку використання), при цьому використовували парний критерій Стьюдента, критерій Фішера, Маніа-Уітні.

Результати дослідження та їх обговорення. На основі проведених імунологічних та біохімічних досліджень виявлені зміни в системі імунітету у хворих з хондромами кисті, що характеризуються підвищеною активністю гуморальної ланки імунітету і фагоцитарної активності нейтрофілів. Розвиток хондроми кисті супроводжується активацією обміну фосфатів, білків, процесів пероксидації ліпідів і підвищеною активністю креатінкінази, лізосомальних ферментів в крові, що характерно для запального процесу асептичного характеру. Зміни спостерігалися у всіх пацієнтів з хондромами кисті та не залежали від тривалості, локалізації й поширеності захворювання.

Під час мікроскопії гістологічних препаратів видалених пухлин, за структурними особливостями виявили три морфологічні варіанти хондром кисті, які були характерні для різного ступеня поширеності пухлинного процесу.

Таблиця 1

Частота морфологічних варіантів хондром залежно від поширеності пухлинного процесу

Поширеність процесу	Морфологічні варіанти	Ра- зом
	Інкапсульована хондрома	Медулярна хондрома	Поліморфна хондрома
	абс	% ±m	абс	%±m	абс	%±m	135
Локальне	69	95,8±2,4	-	-	3	4,2±2,3	72
Субтотальне	-	-	11	21,2±5,7	41	78,8±5,7	52
Тотальне	-	-	3	27,3±13,4	8	72,7±13,4	11

При локальному ураженні сегменту кисті виявлена найбільша кількість інкапсульованих варіантів хондром (95,8%). В даному випадку рецидив патологічного процесу мало вірогідний, про що свідчило оточення пухлини капсулою з безсудинної щільної волокнистої сполучної тканини, яка формувала тканинною бар'єр між пухлиною і індукційними ростовими чинниками внутрішнього середовища організму, а також перешкоджала міграції нових малодиференційованих клітин - джерел утворення нової пухлини. Наявність капсули дозволяла повністю видалити пухлину під час операції. Проте, враховуючи подальшу пластику дефектів кісток після хірургічного видалення пухлини, даний варіант менш сприятливий в плані неоостеогенезу, оскільки без розширення зони резекції тканини (до кісткових трабекул) може забезпечити тільки інкапсуляцію імплантанта або рубцювання в зоні оперативного втручання.

Варіанти поліморфної і медулярної хондром виявлені при субтотальному і тотальному ураженні сегменту кисті. При чому, поліморфних хондром було значно більше (78,8% - при субтотальному, 72,7% - при тотальному ураженні), чим медулярних (відповідно 21,2% і 27,3%).

При поліморфному варіанті рецидив можливий, оскільки в даному випадку присутні зони росту хряща, про що свідчить формування лакун з безліччю клітин, схожих на стовбчасту зону метаепіфізарної пластинки, існуючої під час ембріонального хондрогенезу і раннього постнатального остеогенезу. Великою є вірогідність остеокластичної резорбції кісткових пластинок, що межують з пухлиною, а це може сприяти інтерстиційному і апозиційному росту хрящової тканини. Відсутність чітких меж між пухлиною та оточуючою тканиною може стати причиною її неповного видалення під час операції. Присутність фенотипу гіпертрофованих хондроцитів слід розцінювати як чинник заміни незрілої хрящової тканині в кісткову. Даний факт дозволяє говорити про перспективність використання кісткових трансплантатів на місці видаленої поліморфної хондроми, оскільки при цьому зберігається можливість ангіогенезу і здатності до ремоделювання кісткової тканини (наявність клітин диферонів остеобластів і остеокластів) на основі імплантата відповідно до діючих векторів механічного навантаження.

Прогностично несприятливий результат лікування і висока вірогідність рецидиву захворювання є при медулярному варіанті хондроми, оскільки джерелом пухлини у цьому випадку є малодиференційовані стромальні клітини ендоста і/або перицити, які супроводжують судини, що можливо внаслідок генетичного дефекту їх комітування в напрямку диферона хондроцитів. Відсутність кровоносних судин (умови аноксіі) в кісткових трабекулах, що контактують з хрящем, є сприятливим чинником для росту і дозрівання нових хондроцитів, а значить - для неохондрогенезу. Наявність ділянок мієлоїдної тканини в губчастій речовині кістки, за умови генетичного дефекту стволових мезенхімальних клітин (перицитів), може служити джерелом нових вогнищ пухлинного росту, навіть у разі повного видалення первинної пухлини.

Внаслідок проведеного аналізу результатів хірургічного лікування хондром кисті встановлено, що вони значно різняться залежно від поширеності пухлинного процесу, наявності ускладнень.

Нами запропоновані базові клініко-рентгенологічні критерії хондром кисті, на основі яких проводився диференційний підхід до хірургічного лікування. Вони використовуються в клінічній практиці з урахуванням існуючих класифікацій і служать інструментом до схем хірургічного лікування. Основу критеріїв представляють чотири визначальні характеристики хондром, а саме: локалізація, поширеність процесу, наявність ускладнень та морфологічний варіант пухлини.

БАЗОВІ КЛІНІКО-РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ КРИТЕРІЇ В ДИФЕРЕНЦІЙНИХ ПІДХОДАХ ДО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХОНДРОМ КИСТІ

I. Розподіл залежно від локалізації:

1. Інтраосальні хондроми - энхондроми

2. Экстраосальні хондроми - экхондроми

3. Змішані хондроми

II. Розподіл залежно від поширеності в ураженому сегменті:

1.Локальне ураження (1/3 сегмента)

2. Субтотальне ураження (2/3 сегмента)

3. Тотальне ураження

III. Розподіл за характером ускладнень:

1. Патологічний перелом

2. Осьова деформація

3. Контрактури

4. Судинні порушення

5. Неврологічні порушення

6. Малигнізація

IV. Розподіл за морфологічним (прогностичним) варіантом пухлини:

1. Інкапсульований

2. Поліморфний

3. Медулярний

Патологічний перелом є найбільш частим ускладненням в перебігу хондром кисті (66,1%), що сприяє їх виявленню під час рентгенологічного дослідження. При даному пошкодженні дотримувалися активної хірургічної тактики і виконували операцію в перші дні після виникнення перелому (внутрішньопорожнинну пристінну резекцію через зону перелому з кістковою пластикою та наступною фіксацїєю спицями Кіршнера, а при косому і гвинтообразному переломах - серкляжним дротом), не чекаючи зрощення уламків. Подібний підхід дозволив одночасно усунути як патологічний перелом, так і основне захворювання, скоротити терміни реабілітації пацієнтів, і, тим самим, поліпшити результати лікування.

На основі врахування базових клініко-рентгенологічних критеріїв нами розроблені і запропоновані схеми тактики лікування хворих з хондромами кисті з не- і ускладненим перебігом.

Найбільш часто застосованим методом хірургічного лікування ходром кисті є внутрішньопорожнинна пристінна резекція (61,3%), яку виконували за розробленим нами способом при локальній і субтотальній поширенності пухлинного процесу без руйнування кортикального шару кістки.

Запропонована методика резекції (Патент України на корисну модель № 34949) полягає у викроюванні довільного кортикально-надкісткового клаптя на широкій основі, який поміщується в операційне ложе після видалення пухлини, і заповненні пластичним матеріалом.

Збереження кровопостачання кортикально-надкісткового клаптя ураженої кістки, дозволяє стимулювати і прискорювати процес перебудови імплантата, зрощення кістки. Запропонована вдосконалена методика внутрішньопорожнинної пристінної резекції є найбільш щадним методом лікування хондром кисті, що не вимагає тривалого відновного періоду, який складає 1,5 місяця (при середніх іммобілізаційних термінах - близько 3-4 тижнів) та використовується для всіх трубчастих кісток кисті

Наступними способами хірургічного лікування є сегментарна (32,0%), яку виконували при субтотальному ураженні, і тотальна резекції (6,7%), вживана при тотальному ураженні сегменту, у разі руйнування кортикальної пластини, але відсутністю розповсюдження пухлини в м'які тканини, адекватному кровопостачанні та інервації сегменту кисті. Окремо слід підкреслити, що у випадках руйнування суглобової поверхні сегменту проводили первинний артродез ураженого суглоба.

При тотальному ураженні трубчастих кісток кисті з руйнуванням кортикальної пластини і розповсюдженням пухлини в м'які тканини, субкомпенсацією кровотоку, а також ознаками малигнізації, підтвердженими гістологічно, проводили видалення сегменту кисті (1,5%).

Залежно від поширеності пухлини і вибору методу оперативних втручань використовували наступні пластичні матеріали:

-алопластика біоімплантатами «Тутопласт», «Остеоматрикс»;

-аутопластика трансплантатами великогомілкової, клубової кісток.

У кожному окремому випадку, у пацієнтів основної групи, при виборі пластичного матеріалу застосовували диференційний підхід (табл. 2).

Таблиця 2

Розподіл способів пластики у хворих з хондромами кисті залежно від виду хірургічного втручання в основній групі

Спосіб пластики	Вид резекції	Разом
	ВППР	Сегментарна резекція	Тотальна резекція
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	±m
Аллопластика «Тутопластом»	38	82,6	7	29,2	2	40	47	62,7	±5,6
Аллопластика «Остеоматриксом»	8	17,4	2	8,3	1	20	11	14,7	±4,1
Аутопластика	-	-	15	62,5	2	40	17	22,6	±4,8
Разом	46	100,0	24	100,0	5	100,0	75	100,0

Примітка.- Без урахування пацієнтів, яким виконана крайова резекція без пластики, і ампутація.

Аналіз даних табл. 2 свідчить, що переважним матеріалом, який використовувався при внутрішньопорожнинній пристінній резекції в основній групі був біоімплантат «Тутопласт» (82,6%), а при сегментарній і тотальній - кортикально-губчасті аутотрансплантати (62,5% і 40,0%).

В табл. 3 показані способи заміщення кісткового дефекту в контрольній групі при аналогічних видах резекцій пухлини.

Таблиця 3

Розподіл способів пластики у хворих з хондромами кисті залежно від виду хірургічного втручання в контрольній групі

Спосіб пластики	Вид резекції	Разом
	ВППР	Сегментарна резекція	Тотальна резекція
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	±m
Аллопластика «Тутопластом»	11	30,6	-	-	-	-	11	19,6	±5,3
Аутопластика	19	52,8	17	100	3	100	39	69,7	±6,1
Без пластики	6	16,7	-	-	-	-	6	10,7	±4,1
Разом	36	100,0	17	100,0	3	100,0	56	100,0

Порівняльний аналіз таблиць 2 і 3 свідчить, що діапазон використаних способів пластики при хірургічному лікуванні хондром кисті з часом істотно розширився і якісно змінився. Це пов`язано як з появою нових пластичних матеріалів, так і з можливостями удосконалених оперативних технологій. Так, більш ніж в 3 рази, частіше стали використовуватися біоімплантати, зокрема, «Тутопласт» - 62,7±5,6 проти 19,6±4,2, (р<0,001), особливо при ВППР - 82,6±5,6 проти 30,6±7,6 (р<0,001). Достовірно рідше при хірургічному втручанні стала застосовуватися аутопластика - 22,6±4,8 проти 69,7±6,1 (р<0,001). Істотними недоліками вільної аутотрансплантації є: травматичність і подовження часу операції, пов'язаний з етапом забору кісткового аутотрансплантата, наявність косметичного дефекту і можливість виникнення ускладнень в донорській зоні, подолання психологічного бар'єру пацієнта, пов'язаного з додатковим хірургічним втручанням на здоровому сегменті. Наявність сучасних біоімплантатів «Тутопласт» і «Остеоматрікс» які нами використані, повністю або частково вирішує дану проблему. Вони володіють задовільною біологічною сумісністю, нездатністю переносити збудників інфекційних захворювань, відсутністю місцевої або системної інтоксикації, високими остеоіндуктивними і остеокондуктивними властивостями.

Прослідкована стадійність перебудови імплантатів залежно від їх форми і термінів спостереження. Встановлено, що відновлення структури і форми кістки у разі внутрішньопорожнинної пристінної резекції, відбувається в найбільш короткі терміни при використанні імплантатів з чіпсів і мікрочіпсів. Тривалішим є процес перебудови після застосування матеріалу у вигляді гранул (табл. 4).

Таблиця 4

Стадії та терміни перебудови різних форм імплантатів

Ознаки перебудови за рентгенологічним дослідженням	Строки спостереження
	Чіпси, мікрочіпси	Гранули
А. Чіткість контурів окремих елементів пластичного матеріалу. Б. Чіткість контурів на межі імплантат - кісткове ложе.	Перша доба після операції
А. Втрата чіткості контурів окремих елементів імплантата. Б. Втрата чіткості контурів на межі імплантат - кісткове ложе.	1-1,5 міс.	2-4 міс.
Злиття окремих елементів імплантата в єдиний конгломерат, неоднорідність його інтенсивності.	2,5 - 3 міс.	4-6 міс.
Вирівнювання щільності структури на межі конгломерату, що утворився, і прилеглої кістки.	4-6 міс.	8-10 міс.
Повна перебудова імплантата (відновлення структури кістки або збереження незначного її ущільнення на обмеженій ділянці)	8- 10 міс.	1-1,5 року

Терміни і репаративні процеси при перебудові пластичного матеріалу залежать від розміру дефекту. При сегментарній і тотальних резекціях швидше перебудовуються аутотрансплантати в порівнянні з кортикально-губчастими блоками біоімплантатів. У віковому періоді 7-14 років стадії перебудови скорочуються на 1,5-2 місяці. В той же час, чіткої залежності між даними показниками і локалізацією імплантата (п'ясткові кістки, фаланги) не виявлено. У табл. 5 представлено порівняння строків перебудови кортикально-губчастих трансплантатів і біоімплантатів.

Таблиця 5

Стадії та терміни перебудови кортикально-губчастих трансплантатів і біоімплантатів

Ознаки перебудови за рентгенологічним дослідженням	Строки спостереження
	кортикально- губчасті трансплантати	кортикально-губчасті біоімплантати
Чіткість контурів імплантата, змодельованого максимально близько до первинної форми сегменту.	Перша доба після операції
Часткове розсмоктування і заміщення новоутвореною кістковою тканиною в області з'єднання із здоровою кісткою, а так само ознаками остеопорозу в його центральній частині.	2 -2,5 міс	2,5 -4 міс
Стирання меж між здоровою кісткою і пересадженим імплантатом, поява трабекулярного малюнка, візуалізація безперервного кістково-мозкового каналу.	6-9 міс	7,5-10 міс
Повна перебудова імплантата (відновлення структури кости або збереження незначного її ущільнення на обмеженій ділянці)	11 міс-1 рік	1-1,5 року

На основі проведеного аналізу нами розроблена та запропонована схема вибору пластичного матеріалу.

Як свідчить аналіз матеріалу, результат лікування залежав не тільки від якості оперативного втручання, а також і від адекватних реабілітаційних заходів, застосованих в післяопераційному періоді, який, в свою чергу, розподілили на 4 періоди, відображені у схемі на рис. 5.

Ранній післяопераційний період охоплював перші два тижні лікування пацієнта до зняття швів. Після операції особливу увагу приділяли купірованню больового синдрому, профілактиці інфекційних та судинних ускладнень. Для імобілізації після операції використовували гіпсові пов`язки: при ураженні п`ясткових кісток - без фіксації суглобів пальців, основної фаланги пальцю - у середньо-фізіологічному положенні строком на 4 тижні. З моменту зменшення інтенсивності післяопераційної болі, починали пасивні рухи у міжфалангових суглобах, далі дозволялась активна флексія пальців. У випадку виконання сегментарної і тотальної резекцій хондром п`ясткових кісток і фаланг пальців, пластики кортикально-губчастими блоками, строки імобілізації збільшували до 5-6 тижнів. При імобілізації середньої та нігтьової фаланг на 3 тижні клали коротку шину зі збереженням рухів у п`ястково-фаланговому суглобі. У зв`язку з протипоказанням апаратної фізіотерапії і теплових процедур, в постімобілізаційному періоді виконували ЛФК, кінезотерапію (акивно-пасивні рухи, соляно-хвойні ванни 36,5-37,0, підводну гімнастику), масаж верхньої кінцівки для підвищення тонусу м`язів, покращення мікроциркуляції. Диспансерне спостереження пацієнтів з хондромами кисті включало клінічне і рентгенологічне обстеження в указані на рис. 5 строки.

Оцінку ефективності результатів лікування пацієнтів з хондромами кисті проводили за методикою Любошиця-Маттиса- Шварцберга, адаптованою для кисті, не раніше 6 місяців після операції.

Таблиця 6

Результати оцінки ефективності використаних схем лікування хворих з хондромами кисті (у балах)

Результати	Граничні значення балів	Контрольна група	Основна група	Р між групами
		абс	%	m	абс	%	m
Незадовільний	22-29	6	10,7	4,1	1	1,3	1,2	<0,05
Задовільний	30-36	20	35,7	6,4	8	10,1	3,4	<0,001
Хороший	37-44	30	53,6	6,7	70	88,6	3,5	<0,001
		56	100,0		79	100,0

На основі аналізу наведених у таблиці 6 даних, хороші результати лікування у хворих основної групи були досягнуті у 88,6 % випадків, тоді як у контрольній групі вони становили 53,6±6,7% (р<0,001), задовільні -10,1±3,4%, і 35,7±6,4%(р<0,001), відповідно, незадовільні результати, практично у 8 раз стали рідше щодо порівнюваних методів.

Таким чином, при використанні запропонованих схем лікування ми досягли хороших результатів в 1,65 рази частіше, чим до їхнього впровадження.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлено теоретичне узагальнення і нове рішення актуальної з наукової і практичної точки зору задачі, що полягає в поліпшенні якості лікування хворих з хондромами кисті за допомогою розроблених схем раціонального вибору методу хірургічного лікування, якими передбачено використання запропонованих нових і вдосконалених технологій, що дозволило забезпечити в 88,6% випадків хороший результат лікування.

1.Встановлено, що серед госпіталізованих з пухлинами кисті частка хондром складає 60,5±3,3%; у половині випадків патологія діагностується вже при суб- і тотальному ураженні, а 80,7% хворих мають ускладнене перебіг захворювання, найчастіше у вигляді патологічного перелому (63,7%), внаслідок чого у 36,3% методом вибору хірургічного лікування залишається сегментарна і тотальна резекції.

2. Виявлено три морфологічних варіанти розвитку хондром кисті в коротких трубчастих кістках - інкапсульований, медулярний і поліморфний; 1) при інкапсульованому варіанті прогноз сприятливий для уповільнення прогресії пухлини, внаслідок формування тканинного бар'єра між пухлиною й індукційними ростовими факторами внутрішнього середовища організму, що перешкоджає міграції нових малодиференційних клітин. Однак, даний варіант не є сприятливим в плані неоостеогенезу, і у випадку ощадливої резекції може приводити до інкапсуляції імплантату; 2) медулярний варіант несприятливий як у плані прогресивного росту пухлини, так і для перебудови імплантату, оскільки в мієлоідній тканині зберігаються умови новоутворення хондроми - перицити кровоносних судин, безліч ділянок мієлоідної тканини в губчатій речовині кістки за умови генетичного дефекту стовбурових мезенхімальних клітин служить джерелом нових вогнищ пухлинного росту й обмежує можливість утворення остеоїдних клітин, необхідних для неоостеогенезу, у випадку трансплантації кісткового матриксу. Достаток кровоносних судин у мієлоідній тканині є причиною формування великої кількості остеокластів, що резорбують кістковий трансплантат; 3) поліморфний варіант хондроми є сприятливим для приживлення й перебудови пластичного матеріалу, оскільки мають місце зміна фенотипу хондроцитів на гіпертрофований, ознаки ангіогенезу, збереження остеогенних клітин і остеокластів, що сприяє неоостеогенезу й ремоделюванню кістки, однак імовірність рецидиву залишається великою, про що свідчить висока мітотична активність клітин у зоні росту, яка забезпечує прогресивний інтерстіційний ріст пухлини.

3. При хондромах кисті встановлені зміни імунологічних і біохімічних показників, що не залежать від тривалості, локалізації й поширеності захворювання, та характерні для пухлинного процесу (розвиток аутоіммунних реакцій, підвищену активність гуморального імунітету, креатинкінази, лізосомальних ферментів в крові, активацію обміну фосфатів, білків, процесів пероксідації ліпідів).

4. Розроблений спосіб (Патент України на корисну модель №34940) малоінвазивної внутрішньопорожнинної резекції хондром кисті, що полягає в ощадливому викроюванні вільного кортикально-надкісткового клаптя на широкій кровопостачаємій основі, дозволяє прискорити перебудову пластичного матеріалу й поліпшити результати лікування.

5. Розроблена схема вибору пластичного матеріалу залежно від поширеності процесу, його локалізації, дозволяє визначити оптимальний метод пластики; при субтотальному і тотальному ураженні, з руйнуванням кортикального шару; методом вибору хірургічного лікування є сегментарна або тотальна резекції з наступною аутопластикою кортикально-губчастими трансплантатами.

6. Розроблені схеми диференційного хірургічного лікування з не- і ускладненим протіканням хондром кисті, основою яких є запропоновані базові клініко-рентгенологічні критерії, що враховують локалізацію (ен-, ек- і змішані хондроми), поширеність процесу (локальне, субтотальне, тотальне), наявність ускладнень (патологічні переломи, осьові деформації, контрактури, судинні, неврологічні порушення, малигнізація), морфологічний варіант пухлини, дозволяють визначити оптимальний метод і обсяг хірургічного лікування, забезпечують у 88,6% хороший результат, і у 8 разів зменшують число незадовільних результатів, тоді як у контрольній групі ці показники становлять 53,6% (р<0,001).

7. Активна хірургічна тактика при хондромах кисті, ускладнених патологічним переломом (66,1%), дозволяє уникнути постіммобілізаційних конрактур, скоротити строки лікування і реабілітації пацієнтів.

8. При внутрішньопорожнинній пристіночній резекції відновлення структури й форми кістки відбувається в найбільш короткий термін при використанні імплантатів із чіпсів і мікрочіпсів, а при сегментарній резекції - аутотрансплантатів, що швидше перебудовуються в порівнянні з кортикально-губчастими блоками біоімплантатів.

9. На основі дослідженої рентгенологічної динаміки доведено, що строки та репаративні процеси при перебудові пластичного матеріалу залежать від розміру дефекту і віку хворого, у більш ранньому віковому періоді (7-14 років) його стадії скорочуються на 1,5-2 місяці; чіткої залежності між розглянутими показниками і локалізацією процесу (п'ясткові кістки, фаланги) не відзначено.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.Для здійснення диференційованих підходів до хірургічного лікування хондром кисті доцільно використовувати базові клініко-рентгенологічні критерії, які враховують три основні параметри, а саме: локалізацію (енхондроми, екхондроми, змішані хондроми), поширеність процесу (локальне, субтотальне, тотальне ), і наявність ускладнень (патологічні переломи, осьові деформації, контрактури, судинні, неврологічні порушення, малигнізація).

2. Використання схем раціональних методів лікування хворих з не- і ускладненим перебігом хондром кисті та схем вибору пластичного матеріалу, залежно від поширеності процесу та обсягу пострезекційного дефекту, дозволяє визначити оптимальний метод і обсяг хірургічного лікування.

3. Застосування розробленого способу хірургічного лікування хондром кисті (Патент України №34940), сутність якого полягає в викроюванні вільного кортикально-надкісткового клаптя на широкій кровопостачаємій основі, дозволяє ускорити терміни перебудови пластичного матеріалу та поліпшити результати лікування.

4. При хондромах кисті, ускладнених патологічним переломом доцільно дотримуватися активної хірургічної тактики, не чекаючи його зрощення, що дозволяє уникнути постіммобілізаційних конрактур, скоротити строки лікування і реабілітації пацієнтів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Борзых Н.А. Анализ результатов и тактика лечения осложненных хондром кисти / Борзых Н.А.// Травма-2010.-Т. 11. - №1.-.С.288-291.

Автор здійснив аналіз результатів та підготував клінічні рекомендації.

2.Борзых Н.А. Особенности иммунологических, биохимических и морфологических изменений у пациентов с хондромами кисти / Н.А. Борзих, Л.И Донченко, Н.Н. Бондаренко // Травма-2010.-Т. 11. - №1.- С.11-16.

Автором виконано збір гістологічного матеріалу для морфологічного дослідження, проведений аналіз лабораторних показників.

3. Борзых Н.А. Дифференцированная тактика хирургического лечения хондром кисти / Н.А. Борзых // Вісник ортопедії, травматології та протезування-2009.-Т.61. - №2.-С.73-75.

Автором самостійно виконано всі етапи написання статті. Особистий внесок полягає в розробці схем диференційного підходу до лікування різноманітних хондром кисті.

4. Герасимов И.Г. Определение минеральной плотности костной ткани по рентгеновскому снимку в двух проекциях с шаблоном / И.Г. Герасимов, О.В. Ломовцева, Н.А. Борзых // Наукові праці Донецького національного технічного університету.-2008.-Т.14. - №129.-С.84-89.

Автором виконано формування комп'ютерної бази даних, статистична обробка, здійснював рентгенологічне дослідження, брав участь у розробці дизайну дослідження та в узагальненні результатів.

5. Клинический опыт использования биоимплантатов Тутопласт в детской оперативной ортопедии / И.Е. Алещенко, А.Г. Ельцин, В.Д. Сикилинда, Л.Б. Резник, А.П. Холодарев, Н.А. Борзых, А.В.Дерябин // Травма - 2005.-Т.6. - №3.-С.312-315.

Автором виконано заповнення дефектів кісток тутопластом, проведені клінічні дослідження.

6. Сравнительный анализ хирургического лечения хондром кисти с применением различных видов костной пластики / С.С. Страфун, А.В. Борзых, Н.А. Борзых, И.М. Труфанов, В.В. Варин, А.И. Погориляк //Травма-2003.-Т.6. - №1.-С.49-52.

Автором самостійно виконано формування комп'ютерної бази даних статистична обробка, узагальнення результатів.

7. Пат. 200804451 Україна МПК (2006) А 61В17156. Спосіб кісткової пластики / Страфун С.С., Борзих Н.О., Пастернак В.В.; заявник і власник патенту Донецький національний університет ім. М. Горького.-№34940; заявл. 08.04.2008; опубл. 26.08.2008, Бюл.№16-4 с.

Автор запропонував спосіб кісткової пластики, самостійно виконав збір клінічного матеріалу та оформлення документації, необхідної для одержання патенту, здійснив впровадження способу в практику.

8. Борзых Н.А. Лечение хондром кисти / Н.А. Борзых // Тези доповідей 70-ої міжнародної науково-практичної конференції молодих вчених «Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини, стоматології та фармації».-Донецьк, 2008.-С.217-218.

Автор проводив аналіз клінічного матеріалу по обласній травматологічній лікарні.

9. Борзых Н.А. Наш опыт лечения патологических переломов при хондромах кисти / Н.А. Борзых // Тези доповідей науково-практичної конференції з міжнародною участю «Лікування травм верхньої кінцівки та їх наслідків» -Київ, 2007.-С.109-110.

Автором самостійно виконано формування комп'ютерної бази даних, статистична обробка, узагальнення результатів.

10. Борзих Н.О. Концептуальний підхід до вибору способу оперативного лікування хондром кисті / Н.О. Борзих // Тези доповідей ХIV з'їзду ортопедів-травматологів України.-Одеса, 2006.-С.322-324.

Автором виконано оперативне лікування хворих, проведені клінічні дослідження.

АНОТАЦІЯ

Борзих Н.О. Хірургічне лікування хондром кисті. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. - НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького. Донецьк 2010.

Робота присвячена розв'язку актуального питання ортопедії й травматології - поліпшенню анатомо-функціональних результатів лікування хворих з хондромами кисті на основі вдосконалення методів відновного хірургічного лікування з використанням різних видів кісткової пластики.

Основу роботи склали результати лікування 135 хворих з хондромами кисті, вони були розділені на дві групи спостереження: основну (79 хворих) і контрольну (56 пацієнтів з аналогічною патологією, які перебували на лікуванні до впровадження нових схем лікування).

Нами запропоновані базові клініко-рентгенологічні критерії хондром кисті, які з'явилися основою до диференційованих підходів хірургічного лікування. Запропоновані схема вибору пластичного матеріалу з урахуванням виду оперативного втручання, залежно від поширеності пухлини, її локалізації, а так само схеми вибору хірургічного лікування з не- і ускладненим перебігом хондром.

Обґрунтований і розроблений спосіб малоінвазивної внутрішньопорожнинної резекції хондром кисті, що полягає в ощадливому викроюванні вільного кортикально-надкісткового клаптя на широкій кровопостачаємій основі, що дозволило прискорити перебудову пластичного матеріалу й поліпшити результати лікування. (Патент України на корисну модель №34940)

На основі аналізу наведених у таблиці 6 даних, хороші результати лікування у хворих основної групи були досягнуті у 88,6 % випадків, тоді як у контрольній групі вони становили 53,6±6,7% (р<0,001), задовільні -10,1±3,4%, і 35,7±6,4%(р<0,001), відповідно, незадовільні результати, практично у 8 раз стали рідше щодо порівнюваних методів.

Таким чином, при використанні запропонованих схем лікування ми досягли хороших результатів в 1,65 рази частіше, чим до їхнього впровадження.

Ключові слова: пухлини кисті, хондроми, хірургічне лікування.

Борзых Н.А. Хирургическое лечение хондром кисти. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. - НИИ травматологии ортопедии Донецкого Национального медицинского университета им. М. Горького. Донецк 2010.

Работа посвящена решению актуального вопроса ортопедии и травматологии - улучшению анатомо-функциональных исходов лечения больных с хондромами кисти на основе усовершенствования методов восстановительного хирургического лечения с использованием различных видов костной пластики.

Основу работы составили результаты лечения 135 больных с хондромами кисти, исходя из цели работы, они были разделены на две группы наблюдения. В основную группу вошли 79 больных, в качестве сравнения служили результаты оперативных вмешательств у пациентов контрольной группы (56 человек с аналогичной патологией, которые пребывали на лечении до внедрения новых схем лечения).

Статистический анализ пациентов с хондромами кисти позволил установить, что из 223 госпитализированных с различными опухолями кисти удельный вес больных с хондромами составил в среднем, 60,5± 3,3%. Наиболее часто патология выявляется в трудоспособном возрасте 18-24 и 25-54 лет (по 42,2%). В связи с длительной бессимптомностью течения заболевания в половине случаев хондрома диагностируется уже при субтотальном и тотальном поражении кости, а 80,7% больных имеют осложненное течение заболевания чаще всего в виде патологического перелома (63,7%). Таким образом, в 36,3% методом выбора остается сегментарная и тотальная резекции пораженного опухолью участка, а в 1,5% ампутация сегмента кисти.

Нами предложены базовые клинико-рентгенологические критерии хондром кисти, которые явились основой к предлагаемым дифференцированным подходам хирургического лечения. Предложены схема выбора пластического материала с учетом вида оперативного вмешательства, в зависимости от распространенности опухоли, ее локализации, а так же схемы выбора хирургического лечения с не- и осложненным течением хондром.

Обоснован и разработан способ малоинвазивной внутриполостной резекции хондром кисти, заключающийся в экономном выкраивании произвольного кортикально-надкостничного лоскута на широком кровоснабжаемом основании, что позволило ускорить перестройку пластического материла и улучшить результаты лечения. (Патент Украины на полезную модель №34940)

В работе прослежена динамика изменений костной ткани после замещения пострезекционных дефектов пораженной кости. Структура в маленьких дефектах (до 1 - 1,5 см в диаметре) восстанавливалась полноценнее и в более короткие сроки (до 7,5 - 8 месяцев). Однако даже при относительно больших дефектах (размером до 2 х 3,5 см) использование микрочипсов или чипсов обеспечивало аналогичный результат, хотя полное замещение имплантата происходило медленнее (до 1,5 лет).

Нами доказано, что восстановление структуры и формы кости в случае внутриполостной пристеночной резекции, происходит в наиболее короткие сроки при использовании имплантатов из чипсов и микрочипсов. Более длительным является процесс перестройки после применения материала в виде гранул. При сегментарной резекции первенствующее место занимают аутотрансплантаты, быстрее перестраивающиеся в сравнении кортикально-губчатыми блоками «Тутопласт» и «Остеоматрикс». Сроки и репаративные процессы при перестройке пластического материала пропорциональны размеру дефекта.

При хондромах кисти установлены изменения иммунологических и биохимических показателей, не зависящие от длительности заболевания, локализации и распространенности процесса, отражающие характерные изменения для опухолевого процесса (развитие аутоиммунных реакций, повышенную активность гуморального звена, креатинкиназы, лизосомальных ферментов активацию обмена фосфатов, белков, процессов пероксидации липидов)

Выявлены три варианта морфологического прогноза степени прогрессии хондром и успешности приживления имлантата при замещении дефекта после удаления опухоли. Наиболее благоприятным для замедления прогрессии опухоли являетя вариант инкапсулированной опухоли, однако при экономной резекции, может привести к инкапсуляции имплантата. Вариант медуллярной хондромы является наиболее неблагоприятным, поскольку после оперативного лечении нельзя исключить рецидив заболевания, обусловленный сохранением в миелоидной ткани источника новообразования хондромы Наличие полиморфной опухоли, является неблагоприятными в плане прогрессивного роста хондром (наличие клеток и зон, присущих эмбриональному хондрогенезу, высокая митотическая активность в зоне интерстициального роста), однако, присутствие фенотипа гипертрофированных хондроцитов следует расценивать как фактор, позволяющий говорить о перспективности использования костных трансплантатов и успешности их приживления на месте резецированной полиморфной хондромы, поскольку при этом сохраняется возможность ангиогенеза и сохранение способности к ремоделированию костной ткани.

На основании сравнительного анализа результатов лечения пациентов с хондромами кисти, можно с достоверностью утверждать, что хорошие результаты у больных основной группы были достигнуты у больных в 88,6 % случаев, тогда как в контрольной группе они составляли 53,6±6,7% (р<0,001), удовлетворительными - 10,1±3,4%, и 35,7±6,4% соответственно (р<0,001), неудовлетворительные - практически в 8 раз реже относительно сравниваемых методов.

Таким образом, при использовании предложенных схем лечения мы достигли хороших результатов в 1,65раза чаще, чем до их внедрения.

Ключевые слова: опухоли кисти, хондромы, хирургическое лечение.

Borzykh N.O. The surgical treatment of hand chondromas. - Manuscript.

The thesis to acquire a candidate of medical sciences degree on speciality 14.01.21 - traumatology and orthopedics. - SRI of Donetsk National medical university named after M. Gorky. Donetsk 2010.

The thesis is devoted to solving the actual problem of traumatology and orthopedics - the improvement of anatomic and functional results of hand chondromas patients treatment on the base of improving the restorative surgical treatment with the use of different types of bone plasty.

The dissertation is based on the treatment of 135 hand chondromas patients, according to the objectives they were divided into two groups of investigation. In the main group there were 79 patients and as a comparison there were 56 patients in control group that received the conventional surgical treatment before the implication of new treatment regimen.

We've offered the base criteria for hand chondromas that appear to become a ground for the differentiated approaches for surgical treatment. A scheme of plasty material choice according to the type of surgical treatment, the spread of tumour and its localisation and a scheme of complicated and non complicated chondromas course' surgical treatment is given. The method of little invasive intracavitary hand chondromas resection that is based on dissecting a random cortical periosteal vascularised flap is grounded and developed. It allowed to enhance the rebuilding of plasty material and improve the treatment results. (Patent of Ukraine for a utility model № 34940).

...