Хірургічне лікування сечоміхурово-піхвових нориць з використанням багатокомпонентного біологічного ранового покриття

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ»

УДК: 616.62+618.15]-007.253 -089: 615.278.5

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ СЕЧОМІХУРОВО-ПІХВОВИХ НОРИЦЬ З ВИКОРИСТАННЯМ БАГАТОКОМПОНЕНТНОГО БІОЛОГІЧНОГО РАНОВОГО ПОКРИТТЯ

14.01.06 - урологія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ДЕМЧЕНКО ВЛАДИСЛАВ МИКОЛАЙОВИЧ

Київ 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України.

Наукові керівники: доктор медичних наук, професор Лісовий Володимир Миколайович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, ректор;

кандидат фармацевтичних наук, старший науковий співробітник Єрмоленко Тамара Іванівна, Харківський національний медичний університет МОЗ України, старший науковий співробітник кафедри фармакології та медичної рецептури.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Костєв Федір Іванович Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри урології та нефрології;

доктор медичних наук, професор Люлько Олексій Олексійович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри урології.

Захист дисертації відбудеться «__19___» _______10________2010 року о «__13-00__» годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.615.01 при ДУ «Інститут урології АМН України» за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ «Інститут урології АМН України» за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а.

Автореферат розісланий «_____18____»________09_______2010 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

к. мед. н., старший науковий співробітник Л.М. Старцева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В сучасній медицині залишаються актуальними питання лікування сечоміхурово-піхвових нориць (СПН), які складають 46,6-69,1 % від загальної кількості сечостатевих нориць і виникають у 82-85 % випадках - після гінекологічних операцій, у 8-11 % - після пологів та акушерських операцій, у 4-6 % - після променевої терапії, у 1-4% - внаслідок травм, поранень та злоякісних новоутворень органів малого тазу (Возіанов О. Ф., Люлько О. В., Серняк П. С., 1991).

Частота уражень сечового міхура під час акушерсько-гінекологічних операцій в середньому складає 0,5 - 0,6 %, причому у 50 % випадків проникаюча травма сечових шляхів субопераційно не діагностується (Возіанов О. Ф., Люлько О. В., 2001; Довлатян А. А., 2003). Це призводить до виникнення різних післяопераційних ускладнень, більшість з яких - утворення сечостатевих нориць.

СПН суттєво погіршують якість життя хворої жінки: викликають мацерацію та запалення піхви, порушують статеву функцію, викликають безпліддя, все це приводить до соціальної та психічної дезадаптації хворої жінки (Люлько А. В., Воронин К. В., 1994). Створюють уродинамічні порушення, особливо нориці великого діаметру, порушується резервуарна та скорочувальна функція сечового міхура, а також регуляція пасажу сечі з верхніх сечових шляхів (Кан Д. В., Гусниев Н. М., Гумин Л. М., 1988; Benchekroun A., Lakrissa A., Tazi A., 1982). СПН являються джерелом сечостатевої інфекції та зумовлюють виникнення запальних процесів та каменів сечового тракту (Lee A.L., Symmonds R.E., Williams T.J., 1988). При неефективності лікування або при виникненні ускладнень призводять до стійкої інвалідизації (Elkins Т. Е., Drescher C., Martey J. O., 1988).

Для лікування СПН застосовують консервативний та хірургічний способи лікування (Возіанов О. Ф., Люлько О. В., 2001). Тільки в рідкісних випадках невеликі нориці, діаметр яких не перебільшує 3 мм, можуть закритися самостійно без хірургічного лікування. Консервативний спосіб лікування використовують лише при невеликих не променевих норицях, коли довкола їх немає великих рубців, але його ефективність мала і складає 0,7-11,6 % (Кремлинг X., 1985).

Методом вибору лікування сечоміхурово-піхвових нориць є хірургічний спосіб - фістулопластика. Хірургічний спосіб лікування передбачає різні види оперативних доступів: транспіхвовий, трансміхуровий, абдомінальний та комбінований. Так більшість гінекологів віддає перевагу транспіхвовому доступу, а урологи застосовують переважно трансміхуровий (Переверзєв О. С., 2000). Під час оперативного лікування для розділення ліній швів та укріплення сечоміхурово-піхвової перегородки застосовують різні види штучних та біологічних матеріалів, як ауто так і гетеро пластичних. Незважаючи на велику кількість (більше 150) хірургічних методів лікування СПН та їх модифікацій, згідно даних літератури, у 10 % жінок сечоміхурово-піхвові нориці дають стійкі рецидиви (Чухриенко Д. П., Люлько А. В., Романенко Н. Т., 1981).

Таким чином, велика кількість післяопераційних рецидивів, не дивлячись на чималий арсенал модифікацій фістулопластики, іноді досить складних і травматичних, свідчить про доцільність пошуків нових шляхів ефективного хірургічного лікування сечоміхурово-піхвових нориць.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася як фрагмент планової наукової теми Харківського державного медичного університету „Розробка та впровадження ефективних методів і засобів профілактики, діагностики і лікування найважливіших захворювань і травм” № держреєстрації 0198U002627, в якій дисертант брав участь у ролі співвиконавця. Дисертаційна робота пройшла біоетичну експертизу (07.10.2009р. протокол №7).

Мета дослідження: підвищити ефективність хірургічного лікування сечоміхурово-піхвових нориць шляхом удосконалення хірургічної технології застосуванням багатокомпонентного біологічного ранового покриття.

Задачі дослідження:

Вивчити пластичні, гемостатичні та герметизуючі властивості багатокомпонентного біологічного ранового покриття на основі колагенової пластинки, вкритої шаром фібринового клею при застосуванні його в хірургічному лікуванні сечоміхурово-піхвових нориць.

Вивчити вплив багатокомпонентного біологічного ранового покриття на перебіг післяопераційного періоду.

Розробити критерії застосування багатокомпонентного біологічного ранового покриття при фістулопластиках сечоміхурово-піхвових нориць.

Провести порівняльну оцінку ефективності хірургічного лікування сечоміхурово-піхвових нориць з застосуванням багатокомпонентного біологічного ранового покриття та результатами відомих методик.

Розробити спосіб хірургічного лікування сечоміхурово-піхвових нориць, що зменшує кількість післяопераційних рецидивів.

Об'єкт дослідження - пацієнтки з сечоміхурово-піхвовими норицями.

Предмет дослідження - післяопераційний клінічний перебіг у хворих, яким при фістулопластиках було застосовано багатокомпонентне біологічне ранове покриття (БКБРП). рановий покриття нориця хірургічний

Методи дослідження: клінічний, лабораторний, рентгенологічний, ультрасонографічний, ендоскопічний, патоморфологічний та статистичний.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше клінічно встановлена адгезивна властивість БКБРП відносно різних шарів стінки сечового міхура, а саме: слаба фіксація до неушкодженої слизової оболонки і надійна фіксація до підслизового, м'язового та серозних шарів.

Клінічно доведена відсутність загальних і місцевих алергічно-токсичних реакцій при контакті багатокомпонентного біологічного ранового покриття з сечею при хірургічному лікуванні сечоміхурово-піхвових нориць.

Вперше обґрунтовані та розроблені критерії застосування БКБРП при фістулопластиках на основі дискримінантних рівнянь прогнозування результатів лікування СПН, що враховують вік пацієнтки, етіологію, розміри та рецидивність нориці, а також термін від утворення нориці чи рецидиву до операції.

Вперше клінічно доказана можливість ефективного застосування багатокомпонентного біологічного ранового покриття при хірургічному лікуванні сечоміхурово-піхвових нориць.

Практичне значення отриманих результатів. Визначено клінічні показники, що прогностично впливають на результати хірургічного лікування сечоміхурово-піхвових нориць: вік пацієнтки, рецидивність в анамнезі, післяопераційні нориці, термін від утворення нориці чи рецидиву до операції та розміри нориці. На основі цих показників розроблені критерії застосування багатокомпонентного біологічного ранового покриття при хірургічному лікуванні СПН.

Впроваджено в клінічну практику метод фістулопластики, який підвищує ефективність хірургічного лікування нориць за рахунок удосконалення хірургічної технології, зміцнення і герметизації шва, підвищення надійності гемостазу, розділення ліній швів піхви та сечового міхура та перешкоджання утворенню, так званого, „мертвого простору”, скорочування терміну загоювання рани - все це сприяє зменшенню кількості рецидивів сечоміхурово-піхвових нориць.

Особистий внесок здобувача. Дисертант особисто проаналізував літературу з проблеми, вивчав анамнестичні дані, проводив клінічне обстеження хворих основної групи, асистував та самостійно виконував фістулопластики, проводив консервативну терапію, здійснював диспансерне спостереження. Автором самостійно проведена первинна обробка клінічних результатів, їх підсумки та зроблені попередні висновки. Здобувач самостійно написав усі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення і висновки дисертації доповідалися та обговорювалися на науковій сесії Харківського державного медичного університету, присвяченої 199-річчю його заснування, та міжвузівської конференції молодих вчених «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 2004); науково-практичній конференції „Вагінальна хірургія - сьогодні і завтра” (Вінниця, 2005); Європейській школі урологів (Одеса, 2005), науково-практичній конференції «Симптомы нижних мочевых путей» (Харків, 2007).

Отримані результати впроваджені в практику роботи урологічних відділень Харківського обласного клінічного центру урології та нефрології ім. В.І. Шаповала, Харківської міської клінічної лікарні № 25 та Харківського обласного клінічного онкологічного диспансеру.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, в тому числі без співавторів - 3. Із них 2 статті у наукових фахових виданнях, що входять до переліку, затвердженого ВАК України, 1 стаття в зарубіжному збірнику, 5 тез доповідей на науково-практичних конференціях; отримано 2 деклараційних патенти України на винахід; зареєстровано нововведення в системі охорони здоров'я.

Структура та обсяг дисертації. Зміст дослідження викладено на 110 сторінках комп'ютерного тексту й складається із вступу; огляду літератури; розділу, що присвячений обґрунтуванню вибору предмету, об'єкту і методів дослідження; двох розділів з результатами власних досліджень; аналізу та узагальнення результатів дослідження; висновків та списку літератури. Бібліографія містить 151 джерело. Робота ілюстрована 20 таблицями та 18 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Об'єктом даного клінічного дослідження були жінки, хворі на сечоміхурово-піхвові нориці. В роботі представлені результати обстеження і хірургічного лікування 60 пацієнток хворих на СПН, які проходили лікування в клініці Харківського обласного клінічного центру урології і нефрології ім.. В.І. Шаповала за період з 1999 по 2009. Відповідно до програми дослідження, всіх пацієнток було поділено на дві групи: основну, в якій при хірургічному лікуванні СПН - фістулопластиках, застосовували багатокомпонентне біологічне ранове покриття, та групу порівняння - де фістулопластики виконували за загальноприйнятими методиками без використання БКБРП.

В якості багатокомпонентного біологічного ранового покриття, при хірургічному лікуванні пацієнток основної групи використовувався «Тахокомб» (ТК). Препарат «Тахокомб» (номер реєстрації UA/8345/01/01 Наказ №283 від 20.05.08р.) - абсорбуюче ранове покриття, що складається з колагенової пластинки, яка вкрита шаром фібринового клею до складу якого входять фібриноген, тромбін, апротинін (гордокс, контрикал, тразилол) та рибофлавін.

В основну групу увійшли 30 пацієнток з сечоміхурово-піхвовими норицями віком від 18 до 65 років (47,8±1,99). Ця група була призначена для вивчення особливостей застосування та властивостей БКБРП при хірургічному лікуванні СПН.

Група порівняння відібрана ретроспективно з архівного матеріалу та була виділена з метою визначення клінічної ефективності хірургічного лікування СПН з використанням багатокомпонентного біологічного ранового покриття в порівнянні з загальноприйнятими методиками. До групи порівняння увійшли 30 пацієнток з сечоміхурово-піхвовими норицями віком від 19 до 73 років (46,3±2,12).

За основними клініко-лабораторними показниками групи не мали достовірних відмінностей (р<0,05). Відрізнялися лише терміном від утворення нориці до операції (280,3±67,8 діб - основна група, 795,3±261,7 діб - група порівняння). Така різниця пояснюється тим, що частина пацієнток групи порівняння після декількох безуспішних проб ліквідувати норицю, роками не зверталася за медичною допомогою. Аналіз вікового розподілу вказує достовірну перевагу пацієнток 41-50 років: основна група - 14 (46,7%), група порівняння - 11 (36,6%). Основним етіологічним чинником виникнення нориць у пацієнток обох груп була перенесена раніше екстирпація матки з приводу її фіброміоми - 27 (90%) та 20 (66,7%) відповідно. Розміри нориць у пацієнток основної групи складали 9,4±1,33мм, група порівняння - 7,8±0,90мм.

Первинним документом для вивчення була медична карта стаціонарного хворого (форма №003/0, затверджена наказом №184 МОЗ України від 26.07.99р.) та статистична карта хворого, який вибув із стаціонару (форма №066/0, затверджена наказом №184 МОЗ України від 26.07.99р.).

Для досягнення мети та вирішення поставлених завдань був використаний принцип комплексного дослідження із застосуванням клінічних, лабораторних (загальноклінічних, біохімічних, бактеріологічних), рентгенологічних, ультрасонографічних, ендоскопічних, патоморфологічних і статистичний методів.

Пацієнток основної групи оперували за розробленою нами методикою фістулопластики: трансміхуровим доступом, після висічення, в межах здорових тканин, стінок нориці, проводили відділення стінки сечового міхура від піхви та ушивання дефекту стінки піхви, що утворився. На лінію швів піхви проводили аплікацію пластини багатокомпонентного біологічного ранового покриття, після її фіксації проводили ушивання дефекту стінки сечового міхура.

При хірургічному лікуванні хворих групи порівняння виконувалися всі, описані вище, етапи фістулопластики зокрема застосування БКБРП.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили, з використанням дисперсійного, дискримінантного, кореляційного аналізу за допомогою програм «Statistica 6.0», Excel 2000 в середовищі Windows. Обчислювались середні значення кожного з показників, середнє квадратичне відхилення, середню похибку середньої арифметичної, довірчі інтервали. Всі вибірки оцінювались на відповідність нормальності розподілу варіант за критеріями Kolmogorov-Smirnov та Shapiro-Wilk's і у разі наявності цієї відповідності в усіх групах, що порівнюються, використовувались методи параметричної статистики (t-критерій Ст'юдента для залежних або незалежних груп, кореляційний метод Пірсона). При невідповідності хоча б однієї з груп критеріям нормальності розподілення варіант використовувались методи непараметричної статистики: критерії Манна-Уітні, Вальда-Вольфовіца, Вілкоксона, кореляційний аналіз по Спірмену, Кендаллу, логістичний регресійний аналіз.

Результати власних досліджень та їх обговорення. При застосуванні багатокомпонентного біологічного ранового покриття під час операції можна відмітити простоту та швидкість використання, без зайвих підготовчих засобів - досить відкрити упаковку і БКБРП готове для використання. Потрібні розміри і форма легко формуються хірургічними ножицями. Легке притиснення пластини робочою поверхнею до потрібної ділянки протягом 3-5 хвилин призводить до щільної та герметичної фіксації, після чого ні тупфером, ні пінцетом пластину не зрушити та не відділити від поверхні фіксації. Причому це відноситься тільки до ліній швів піхви її стінки та всіх шарів сечового міхура окрім його неушкодженої слизової оболонки, до якої БКБРП фіксується не щільно. Навіть при контакті з сечею, в нашому випадку, повністю осушити поверхню перед фіксацією було неможливо, відмічалися гарні пластичні властивості БКБРП.

Оцінку результатів лікування в основній групі проводили у порівнянні з групою порівняння, пацієнток якої оперували загальноприйнятими методиками фістулопластики сечоміхурово-піхвових нориць.

Після виписки з стаціонару, термін контрольного спостереження за пацієнтками основної групи з позитивними результатами фістулопластики складав від 3 до 6 місяців. З 27 (90%) пацієнток, виписаних з одужанням, у 27 (100%) пацієнток протягом періоду спостереження рецидиву нориці не було. 1 (3,3%) пацієнтка померла в стаціонарі від тромбоемболії легеневої артерії, при патолого-анатомічному дослідженні ознак рецидиву нориці не виявлено, при гістологічному дослідженні зони операції відмічено, що тканинна деградація в організмі протікає без запальної інфільтрації та утворення грубої сполучної тканини.

2 (6,7%) пацієнток, у яких виник рецидив нориці, оперовані повторно після санації оточуючих тканин та формування стінок нориці.

У пацієнток основної групи в післяопераційному періоді, в порівнянні з показниками до операції та умовною нормою, відмічалося: на 3 добу достовірне (р<0,05) підвищення рівня лейкоцитів крові до 7,71±0,31х10⁹ за рахунок збільшення паличкоядерних до 5,37±0,44% та підвищення швидкості зсідання еритроцитів до 13,87±1,28 мм/год. На 7 добу після операції залишалися підвищеними лише рівні лейкоцитів крові 7,71±0,31х10⁹ та прямого білірубіна 5,45±0,20 ммоль/л. Протягом всього терміну спостереження еозинофілії не спостерігалося. Жодних алергічних прояв, як місцевих так і системних не було.

Аналізуючи результати оперативного лікування хворих основної групи виявлено, що на них достовірно (р<0,05) впливали 3 фактора: вік (р<0,0046), наявність у хворих післяопераційних нориць (р<0,0023) та розміри нориці (р<0,001).

Термін спостереження за пацієнтками групи порівняння з позитивними результатами фістулопластики складав від 3 до 6 місяців. З 21 (70%) пацієнтки, виписаних з одужанням, у 18 (85,7%) пацієнток протягом періоду спостереження рецидиву нориці не було, 2 (9,5%) пацієнтки на контрольні огляди не з'явилися (мешкають в іншому регіоні), в телефонному режимі встановлено, що рецидиву нориці немає. у пацієнток контрольної групи в післяопераційному періоді, в порівнянні з показниками до операції, відмічалося: на 3 добу достовірне (р<0,05) зниження рівня гемоглобіну до 133,73±2,05 г/л, підвищення рівня лейкоцитів крові до 9,85±0,29х10⁹ за рахунок збільшення паличкоядерних до 6,57±0,46% та підвищення швидкості зсідання еритроцитів до 14,47±0,77 мм/год. На 7 добу після операції рівень швидкості зсідання еритроцитів та відсоток паличкоядерних лейкоцитів крові знизився по відношенню до даних за 3 добу, але залишався достовірно підвищеним по відношенню до умовної норми та показників до операції - 13,2±0,64 мм/год та 5,13±0,26% відповідно.

На наслідки оперативного лікування хворих групи порівняння достовірно (р<0,05) впливали також 2 фактора: терміни від утворення нориці до операції (р<0,0497) та рецидив нориці в анамнезі (р<0,0381).

Загалом клінічні та біохімічні лабораторні аналізи, які проводилися пацієнткам основної та контрольної груп після операції не зафіксували значних змін гомеостазу, які б потребували корекції.

При дискримінантному аналізу отриманих результатів, який враховує предиктори ефективності лікування, для пацієнток основної та групи порівняння, запропоновані дискримінантні рівняння.

Таблиця 1

Результати дискримінантного аналізу предикторів ефективності лікування у хворих основної групи

Клініко - лабораторні ознаки	Значення дискримінантного коефіцієнту F	Вірогідність (p <0,05) дискримінантного коефіцієнту F
1	2	3
Вік (роки)	21,112	0,0001
Заключний діагноз післяопераційна сечоміхурово-піхвова нориця)	11,200	0,0023
Розміри нориці (мм)	13,613	0,0010
Променева терапія (в анамнезі)	1,697	0,2033
Хіміотерапія (в анамнезі)	1,172	0,2882
Рецидивність (в анамнезі)	0,747	0,3949
Локалізація нориці	0,579	0,4531
Гемоглобін (г/л)	0,499	0,4856
Терміни активізації (доба)	0,224	0,6397
Лейкоцитурія	0,154	0,6978
Терміни від утворення нориці до операції (діб)	0,026	0,8732
Терміни видалення катетера (доба)	0,012	0,9138
Загальний білок (г/л)	0,001	0,9986

Для прогнозування результатів лікування хворих основної групи запропоновано дискримінантне рівняння:

K1 = 0,964*A+2,173*B+0,821*C - 28,640

K2 = 0,534*A+10,316*B+0,825*C - 28,941,

Де: А - вік хворого (роки); В - наявність післяопераційної сечоміхурово-піхвової нориці (1 - є, 2 - немає); С - розміри нориці (мм);

При перевищенні показника К1 над показником К2, прогнозується сприятливий прогноз лікування.

Таблиця 2

Результати дискримінантного аналізу предикторів ефективності лікування у хворих групи порівняння

Клініко - лабораторні ознаки	Значення дискримінантного коефіцієнту F	Вірогідність (p <) дискримінантного коефіцієнту F
1	2	3
Вік (роки)	1,2462	0,2738
Терміни від утворення нориці до операції (діб)	9,4133	0,0047
Рецидивність (в анамнезі)	3,2114	0,0439
Променева терапія (в анамнезі)	0,4200	0,5222
Хіміотерапія (в анамнезі)	0,0165	0,8988
Розміри нориці (мм)	0,0211	0,8856
Локалізація нориці	1,5986	0,2165
Загальний білок (г/л)	0,0994	0,7549
Гемоглобін (г/л)	0,6149	0,4395
Лейкоцитурія	0,0000	1,0000
Терміни активізації (доба)	0,2167	0,6452
Терміни видалення катетера (доба)	0,0002	0,9888

Для прогнозування результатів лікування хворих групи порівняння запропоновано дискримінантне рівняння:

F1 = - 0,0002*A+6,0608*B - 4,6536

F2 = 0,0007*A+7,1236*B - 8,18409,

Де: А - терміни від утворення нориці до операції (діб);

B - рецидивність: 1 - якщо немає рецидивності в анамнезі; 2 - якщо є рецидивність в анамнезі;

При перевищенні показника F2 над F1 прогнозують рецидив нориці

За допомогою цих рівнянь, з високою достовірністю, можна прогнозувати той чи інший результат лікування ще до операції.

Аналіз результатів хірургічного лікування СПН у хворих основної та групи порівняння, вказує, що застосування БКБРП при фістулопластиках достовірно (р<0,05) зменшує кількість післяопераційних рецидивів 2 (6,7%) проти 9 (30%). БКБРП просте при застосуванні, має гарні пластичні властивості, швидко (3-5 хв), навіть в умовах контакту з сечею, досягається гемостатичний та герметизуючий ефекти. Його застосування не викликає токсичних та алергічних проявів, не впливає на показники гомеостазу організму.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі: підвищення ефективності хірургічного лікування сечоміхурово-піхвових нориць шляхом наукового обґрунтування використання багатокомпонентного біологічного ранового покриття при фістулопластиках з розробкою критеріїв його застосування, що забезпечує достовірне зменшення кількості рецидивів і має суттєве значення для урології.

1. Застосування багатокомпонентного біологічного ранового покриття при хірургічному лікуванні сечоміхурово-піхвових нориць має достатні пластичні, гемостатичні та герметизуючи властивості, які забезпечують ефективність трансміхурової фістулопластики у 93,3% хворих.

2. Доведено, що під час фістулопластики БКБРП просте в застосуванні, не потребує додаткових засобів, стійкий ефект застосування виникає протягом 3-5 хвилин, його властивості не змінюються при контакті з сечею.

3. Клінічно встановлена різна адгезивна активність БКБРП відносно шарів стінки сечового міхура: слабка фіксація до неушкодженої слизової оболонки і надійна фіксація до підслизового, м'язового та серозних шарів.

4. При застосуванні БКБРП в лікуванні сечоміхурово-піхвових нориць клінічно доведена біологічна безпечність з відсутністю алергічних і токсичних реакцій при його застосуванні.

5. Розроблені критерії застосування БКБРП на основі показників, що достовірно впливають на результати хірургічного лікування: вік пацієнтки, рецидивність в анамнезі, післяопераційні нориці, термін від утворення нориці чи рецидиву до операції та розміри нориці.

6. Проведена порівняльна оцінка ефективності хірургічного лікування СПН з використанням БКБРП та результатами відомої методики, що включала роздільне ушивання стінок піхви та сечового міхура після висічення нориці, яка склала 93,3% та 70% відповідно.

7. Розроблений спосіб хірургічного лікуванні СПН при якому шви стінок піхви та сечового міхура роз'єднують шляхом накладання на шов піхви пластини БКБРП, що достовірно (р<0,05) зменшує кількість післяопераційних рецидивів (6,7%), у порівнянні з традиційними методиками (30,0%).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для прогнозування результатів хірургічного лікування хворих сечоміхурово-піхвовими норицями рекомендується використовувати дискримінантне рівняння, що враховує вік пацієнтки, етіологію, розміри та рецидивність нориці, а також термін від утворення нориці чи рецидиву до операції.

2. У пацієнток з несприятливим прогнозом оперативного лікування сечоміхурово-піхвових нориць, щоб зменшити ризик післяопераційних рецидивів, при виконанні фістулопластики ми пропонуємо застосовувати багатокомпонентне біологічне ранове покриття.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лесовой В.Н. Применение препарата Тахокомб при хирургическом лечении мочепузырно-влагалищных свищей / В.Н. Лесовой, В.Н. Демченко // Репродуктивное здоровье женщины. 2005. №1 (21). С. 254 - 255. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів первинний аналіз результатів, підготував статтю до друку.

2. Лісовий В.М. Застосування ТАХОКОМБУ в хірургічній практиці / В. М. Лісовий, І. А. Гарагатий, В.М. Демченко, П.В. Мозжаков, Т.І. Єрмоленко // Харківська хірургічна школа. 2005. №1(14). С. 84 - 85. Здобувач самостійно провів аналіз сучасної літератури з проблеми та систематизував отримані дані, підготовив статтю до друку.

3. Пат. 60715 A, UA, МПК (2000) А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування сечоміхурово-піхвових нориць / Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П., Лісовий В.М., Гарагатий І.А., Циц О.В., Демченко В.М.; заявник і патентовласник Харківський державний медичний університет, ДУ «Інститут урології АМН України». № 2003021145; заявл. 07.02.2003; опубл. 15.10.2003, бюл. № 10. Здобувач виконав реферат патенту та провів статистичну обробку отриманих результатів, підготовив матеріал до друку.

4. Пат. 39455, UA, МПК (2009) А61В17/00. Спосіб профілактики рефлекторних скорочень детрузора / Лісовий В.М., Демченко В.М., Аркатов А.В., Колупаєв С.М., Лісова Г.В.; заявник і патентовласник Харківський національний медичний університет. № u 200811984; заявл. 09.10.2008; опубл. 25. 02.2009, бюл. № 4. Здобувач зібрав клінічний матеріал, провів аналіз отриманих результатів, підготовив матеріал до друку.

5. Демченко В.Н. Опыт применения «ТАХОКОМБА» в хирургическом лечении мочепузырно-влагалищных свищей / В.Н. Демченко, З.В. Ващенко // Альманах клинической медицины. Москва, 2005. Т.8. Часть 1. С. 178 - 181. Здобувач зібрав клінічний матеріал, провів аналіз результатів і систематизував отримані дані.

6. Лісовий В.М. Хірургія сечоміхурово-піхвових нориць (огляд літератури) / В. М. Лісовий, В. М. Демченко, В. В. Бублик, М. А. Лісова // Врачебная практика. 2004. №6. С. 68 - 72. Здобувач самостійно провів аналіз сучасної літератури з проблеми та систематизував отримані дані, підготовив статтю до друку.

7. Лісовий В.М. Застосування ТАХОКОМБу в хірургічному лікуванні сечоміхурово-піхвових нориць / В.М. Лісовий, А.В. Аркатов, В.М. Демченко // Сучасні методи лікування та реабілітації травм і їх наслідків. Невідкладна допомога при захворюваннях і травмах: II науково-практична конференція, 5 листопада 2003 р.: тези доповідей - Харків, 2003. С.36. Здобувачу належить обробка та аналіз результатів, оцінка ефективності лікування хворих, підготовка матеріалів до друку.

8. Хірургічне лікування сечоміхурово-піхвових нориць з використанням ТАХОКОМБу / В.М. Демченко // Медицина третього тисячоліття: міжвузівська конференція молодих вчених, 20 січня 2004 р.: тези доповідей. Харків. 2004. С. 109.

9. Демченко В.М. Застосування Тахокомбу в хірургічному лікуванні сечоміхурово-піхвових нориць / В.М. Демченко, П.В. Мозжаков // Від фундаментальних досліджень - до прогресу в медицині: матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю, присвяченої 200-річчю з дня заснування Харківського державного медичного університету, 17-18 січня 2005 р.: тези доповідей. Харків, 2004. С. 145. Здобувач зібрав клінічний матеріал, провів аналіз отриманих результатів, підготовив матеріал до друку.

10. Демченко В.М. Хірургічне лікування сечоміхурово-піхвових нориць з застосуванням багатокомпонентного ранового покриття / В.М. Демченко // Симптомы нижних мочевых путей: научно-практическая конференция, 20-21 сентября 2007 г.: тезисы докладов. Харьков, 2007. С. 40.

11. Демченко В.М. Прогнозування результатів хірургічного лікування сечоміхурово-піхвових нориць / В.М. Демченко // Проблеми регіональної медицини: VIII конференція Харківської обласної клінічної лікарні, 23 листопада 2009 р.: тези доповідей. Харків, 2009. С.- 29-30.

12. Возіанов О.Ф. Спосіб хірургічного лікування сечоміхурово-піхвових нориць / О.Ф. Возіанов, С.П. Пасєчніков, В.М. Лісовий, І.А. Гарагатий, О.В. Циц, В.М. Демченко // Реєстр галузевих нововведень: №212/27/07. Київ, 2007. №26 - 27. С. 131 - 132. Здобувач зібрав клінічний матеріал, підготовив матеріал до друку.

АНОТАЦІЯ

Демченко В.М. Хірургічне лікування сечоміхурово-піхвових нориць з використанням багатокомпонентного біологічного ранового покриття. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 урологія. - Державна установа «Інститут урології АМН України», м. Київ, 2010.

Дисертацію присвячено вирішенню проблеми хірургічного лікування хворих сечоміхурово-піхвовими норицями за допомогою запропонованого способу фістулопластики з застосуванням багатокомпонентного біологічного ранового покриття (БКБРП).

Представлено результати обстеження та лікування 60 хворих сечоміхурово-піхвовими норицями. Встановлено, що застосування БКБРП при хірургічному лікуванні СПН достовірно (р<0,05) зменшує кількість післяопераційних рецидивів (6,7%), у порівнянні з традиційними методиками (30%), має гарні пластичні, гемостатичні та герметизуючи властивості, які не змінюються при контакті з сечею, стійкий ефект застосування виникає протягом 3-5 хвилин. Клінічно підтверджена різна адгезивна активність БКБРП відносно шарів стінки сечового міхура: слаба фіксація до неушкодженої слизової оболонки і надійна фіксація до підслизового, м'язового та серозних шарів. Клінічно підтверджена біологічна безпечність з відсутністю алергічних і токсичних реакцій при застосуванні БКБРП. Встановлено, що на результати хірургічного лікування достовірно впливають слідуючи показники: вік пацієнтки, анамнестична рецидивність, післяопераційні нориці, термін від утворення нориці чи рецидиву до операції та розміри нориці. На основі цих показників запропоновано дискриминантні рівняння, за допомогою яких, з високою достовірністю (р<0,05), можна прогнозувати той чи інший результат лікування ще до операції. При несприятливому прогнозі, використання багатокомпонентного біологічного ранового покриття, дозволяє зменшити ризик виникнення рецидиву.

Ключові слова: сечоміхурово-піхвова нориця, фістулопластика, багатокомпонентне біологічне ранове покриття, дискримінантне рівняння.

АННОТАЦИЯ

Демченко В.Н. Хирургическое лечение мочепузырно-влагалищных свищей с применением многокомпонентного биологического раневого покрытия. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 урология. - Государственное учреждение «Институт урологии АМН Украины», г. Киев, 2010.

Диссертация посвящена решению проблемы хирургического лечения больных мочепузырно-влагалищными свищами (МПВС) с использованием предложенного способа фистулопластики с применением многокомпонентного биологического раневого покрытия (МКБРП).

Представлены результаты обследования и лечения 60 больных мочепузырно-влагалищными свищами в возрастном диапазоне от 18 до 73 лет. У подавляющего большинства пациенток причиной возникновения свища была перенесенная ампутация или экстирпация матки в связи с её фибромиомой.

Диагностический комплекс включал: клиническое обследование, ультразвуковое исследование мочеполовой системы, экскреторную урографию с цистографией, цистоскопию, бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибактериальным средствам, патоморфологическое исследование стенок свища.

Всем больным проводили хирургическое лечение - фистулопластику. Показанием к хирургическому лечению были мочепузырно-влагалищные свищи, которые не поддались консервативной терапии, со сроком, от момента образования, не менее трёх месяцев (для постлучевых свищей - не менее двенадцати месяцев), с отсутствием признаков воспаления окружающих тканей, со сформированными стенками.

У 30 пациенток (группа сравнения) фистулопластика проводилась по общепринятым методикам: чрезпузырным доступом, после иссечения стенок свища в пределах здоровых тканей, проводили отделение стенки мочевого пузыря от влагалища, для мобилизации краёв, а затем раздельно ушивали дефекты стенок влагалища и мочевого пузыря, мочевой пузырь дренировался уретральным катетером.

У 30 пациенток (основная группа) чрезпузырная фистулопластика проводилась по предложенной нами методике, которая отличалась от общепринятых тем, что после ушивания дефекта стенки влагалища на образовавшуюся линию швов накладывалась пластина многокомпонентного биологического раневого покрытия, а затем ушивался дефект стенки мочевого пузыря, мочевой пузырь дренировался уретральным катетером. В послеоперационном периоде пациенткам обеих групп проводилась антибактериальная терапия с учетом антибиотикограммы бактериологического исследования мочи.

Установлено, что применение применением многокомпонентного биологического раневого покрытия при хирургическом лечении мочепузырно-влагалищных свищей достоверно (p<0,05) снижает количество послеоперационных рецидивов (6,7%), по сравнению с традиционными методиками (30%), обладает хорошими пластическими, гемостатическими и герметизирующими свойствами, которые не изменяются при контакте с мочой, стойкий эффект при применении возникает на протяжении 3-5 мин.

Клинически подтверждена различная адгезивная активность МКБРП относительно разных слоев стенки мочевого пузыря: слабая фиксация к неповреждённой слизистой оболочке и надежная фиксация к подслизистому, мышечному и серозному слоям. Клинически подтверждена биологическая безопасность с отсутствием местных и общих аллергических и токсических реакций при применении многокомпонентного биологического раневого покрытия в условиях контакта с мочой.

Установлено, что на результаты хирургического лечения достоверно оказывают влияние следующие показатели: возраст пациентки, анамнестическая рецидивность, послеоперационные свищи, срок от момента образования или рецидива свища до операции, а также размеры свища. На основании этих показателей предложены дискриминантные уравнения, при помощи которых, с высокой достоверностью (p<0,05), можно прогнозировать тот или другой результат лечения еще до операции. При неблагоприятном прогнозе, применение многокомпонентного биологического раневого покрытия, позволяет снизить риск возникновения рецидива.

Ключевые слова: мочепузырно-влагалищный свищ, фистулопластика, многокомпонентное биологическое раневое покрытие, дискриминантное уравнение.

ABSTRACT

Demchenko V.N. Surgical treatment of vesicovaginal fistula with the use of multicomponent biological wound patch.

Dissertation to obtain academic degree - candidate of medical sciences (Ph.D. thesis), specialty 14.01.06 - Urology. - Public institution “Institute of Urology of the Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Kyiv, 2010.

The thesis is dedicated to solution of the problem of surgical treatment of patients with vesicovaginal fistula (VVF) using the suggested method of fistuloplasty with the use of multicomponent biological wound patch (MCBWP).

The provided results are of investigation and treatment of 60 patients with vesicovaginal fistula. It has been discovered that the use of MCBWP in surgical treatment of VVF significantly (p<0,05) decreases the rate of postoperative relapses (6,7%), in comparison with conventional methods (30%), it has good plastic, haemostatic and tissue-sealing properties, that do not alter upon contact with urine and achieves permanent effect within 3-5 minutes after use. Variable adhesive activity of MCBWP to different layers of bladder wall has been determined: weak fixation to undamaged mucosa and strong fixation to submucosal, muscular and serous layers. The clinical absence of significant biological safety and absence of allergic and toxic reactions were clinically approved. It was established that the following factors influence the results of surgical treatment: patient's age, previous postoperative relapses, postoperative fistulas, time from fistula formation or relapse to operation, and the size of a fistula. On the basis of provided data discriminate equations were suggested to make prognosis of the results of treatment even before the operation with a high degree of accuracy (p<0,05). This allows to decrease the risk of relapse with the use of multicomponent biological wound patch in case of unfavorable prognosis.

Keywords: vesico-vaginal fistulas, fistuloplastic, multicomponent biological wound patch, discriminate equations.

Размещено на Allbest.ru

...