Субтотальна черевно-наданальна резекція прямої кишки

Размещено на http://allbest.ru

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

УДК 616.33-006+616.34-006.6/ 053-89

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

СУБТОТАЛЬНА ЧЕРЕВНО-НАДАНАЛЬНА РЕЗЕКЦІЯ ПРЯМОЇ КИШКИ

14.01.07 - онкологія

БАШЕЄВ ОЛЕКСАНДР ВОЛОДИМИРОВИЧ

Донецьк - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті

ім. М. Горького МОЗ України та комунальному клінічному лікувально-профілактичному закладі „Донецький обласний протипухлинний центр” МОЗ України.

Науковий керівник:

академік НАМН України, доктор медичних наук, професор, Бондар Григорій Васильович, Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри онкології.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, старший науковий співробітник Колеснік Олена Олександрівна, ДУ „Національний інститут раку” МОЗ України, головний науковий співробітник відділення пухлин черевної порожнини та заочеревинного простору;

- доктор медичних наук, професор Вінник Юрій Олексійович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри онкологічної хірургії.

Захист відбудеться 29.10.2010 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.06 у Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України за адресою:

83092, м.Донецьк, вул. Полоцька, 2а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України за адресою: 83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16.

Автореферат розісланий 28.09.2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професорЛ.І.Волос

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На початку XXI сторіччя зберігається стійка повсюдна тенденція до росту захворюваності на рак прямої кишки. Особливо висока його частота в індустріально розвинених країнах. За даними більшості дослідників, рак прямої кишки міцно посів на 3-4 місці у структурі онкологічної патології, а разом з раком ободової кишки (колоректальний рак) в окремих регіонах зайняв 1-е місце. Щорічна світова реєстрація перевищила 500 000 рубіж уперше захворілих на рак прямої кишки (Трапезников Н., Аксель Е., 2000; Гарин А.М., Базин И.С., 2003; Федоренко З.П. і співавт., 2004; Parkin D.M. at al., 2005). В Україні частота захворюваності на рак прямої кишки зросла у 2009 р. до 19:100000 жителів, що на 20% кількісно перевищує рівень десятирічної давності на фоні загального зниження чисельності населення країни. У Донецькій області цей показник характеризується високими середньорічними темпами росту - 4,0%-4,2% (Думанский Ю.В. и соавт., 2000). За останні роки суттєво змінюється підхід до вибору оперативних втручань. Давно задекларований заклик до підвищення питомої ваги первинно-відновних і сфінктерозберігаючих резекцій при раку прямої кишки тільки останніми роками знайшов практичне втілення у ряді значних робіт, котрі доводять можливість альтернативної заміни черевно-промежинних екстирпацій черевно-анальними резекціями, що, більшою мірою, стосується дистальних локалізацій пухлин (Бондарь Г.В. и соавт., 1988; Кныш В.И. и соавт., 1990; Симонов Н.Н., 1997; Барсуков Ю.А. и соавт., 2000; Галстян Х.Г., 2001; Башеєв В.Х., 2003; Geerdes B.P. at аl., 1999; Wiley M.J., Rieger N., 2003). Цілий ряд повідомлень стосується можливості збереження природного пасажу кишкового вмісту і при ускладнених формах раку (Бондарь Г.В. и соавт., 1987, 1990, 2001; Борота А.В. и соавт., 2000; Степула В.А. и соавт., 2000). Однак при пухлинному ураженні проксимальної половини прямої кишки суттєвих змін у тактиці хірургічного лікування не спостерігається вже протягом більш ніж півстоліття, з часів Dixon, який розробив спосіб передньої (сьогодні - черезчеревної) резекції з формуванням низького колоректального анастомозу і довів альтернативну можливість її застосування замість черевно-промежинних екстирпацій. Черезчеревну резекцію багато хто сьогодні вважає кращим відновним способом оперативного втручання при пухлинному ураженні проксимальних відділів прямої кишки, хоча й не позбавленого суттєвих недоліків. Часто зустрічаються повідомлення про так званий «синдром низької передньої резекції», котрий супроводжується різними несприятливими клінічними проявами (Одарюк Т.С. и соавт., 2005). Частота післяопераційних ускладнень нерідко перевищує 30% поріг, а неспроможність анастомозу, у тому числі і після використання апаратних швів, може досягати 10% і більше. Наслідком цього є той факт, що питома вага виконуваних планових черезчеревних (передніх) резекцій рідко перевищує 10% - 15% рівень, незважаючи на те, що частка проксимальних локалізацій ракових пухлин у прямій кишці досягає 50%. Основна питома вага припадає на обструктивні способи операцій, набагато рідше - на черевно-анальні резекції (Масляк В.М. і співавт., 1997; Мартынюк В.В. и соавт., 2000; Петров В.П., 2000; Широкорад В.И. и соав., 2003; Жученко А.П. и соавт., 2004; Яицкий Н.А., 2004; Paszat L.F. at al., 1999). Однак проблеми в існуючій тактиці лікування раку проксимальних відділів прямої кишки вбачаються не тільки у несприятливих медико-соціальних аспектах. Виправдані побоювання у можливості недотримання радикалізму оперативного втручання викликає ріст так званих «низьких» черезчеревних (передніх) резекцій, при яких хірурги намагаються максимально зберегти кишкові відрізки для анастомозу (Яицкий Н.А. и соавт., 2002). Технічна складність формування низького анастомозу у верхній межі анального каналу та необхідність зіставлення і подальшого зрощення серозного шару сигмовидної кишки з фактично власним м'язовим шаром кукси прямої кишки підвищують ризик виникнення серйозних післяопераційних ускладнень. Наявність реґіонарних метастазів (латеральних і ретроградних) при місцево-розповсюдженій пухлині спричиняють неможливість використання черезчеревної резекції, незалежно від її локалізації.

Все вищесказане свідчить про необхідність пошуку нового способу оперативного лікування раку проксимальних відділів прямої кишки, що дозволяє покращити безпосередні, віддалені та функціональні результати лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри онкології Донецького національного медичного університету “Розробка методів, які підвищують ефективність комбінованого та комплексного лікування злоякісних пухлин основних локалізацій на основі рандомізованих досліджень” (№ держреєстрації 0101U007973, шифр УН 02.04.08), клінічною базою якого є Донецький обласний протипухлинний центр. Автор брав безпосередню участь у розробці та впровадженні способів комплексного, комбінованого і хірургічного лікування хворих на рак прямої кишки.

Мета дослідження: розробити спосіб хірургічного лікування раку проксимального відділу прямої кишки, який дозволить покращити безпосередні, віддалені і функціональні результати лікування хворих.

Для досягнення поставленої мети сформульовані такі завдання:

Вивчити причини незадовільних результатів лікування раку проксимальної половини прямої кишки.

Надати топографо-анатомічне обґрунтування можливості субтотального видалення прямої кишки і можливості позаочеревинного формування колоректального анастомозу з повним збереженням замикаючого апарату.

Розробити ефективний спосіб субтотальної черевно-наданальної резекції при захворюванні на рак проксимальних відділів прямої кишки.

Розробити комплекс профілактичних і лікувальних заходів, спрямованих на зниження частоти інтра- і післяопераційних ускладнень при виконанні субтотальної черевно-наданальної резекції прямої кишки.

Оптимізувати тактику неоад'ювантної, ад'ювантної та паліативної терапії при радикальних і паліативних субтотальних черевно-наданальних резекціях з приводу раку прямої кишки.

Оцінити функціональні результати лікування після субтотальних черевно-наданальних резекцій прямої кишки з приводу раку.

На підставі безпосередніх, віддалених і функціональних результатів лікування довести ефективність розробленого способу субтотальної черевно-наданальної резекції з приводу раку проксимальних відділів прямої кишки.

Об'єкт дослідження - безпосередні, віддалені і функціональні результати лікування хворих на рак проксимального відділу прямої кишки після субтотального видалення прямої кишки за розробленим способом, медична і соціальна реабілітація.

Предмет дослідження - хворі на резектабельний рак проксимального відділу прямої кишки.

Методи дослідження - проведено клінічне обстеження для оцінки стану хворого при госпіталізації в стаціонар та у процесі лікування. Ендоскопічне дослідження (ректороманоскопія, фіброколоноскопія) товстої кишки використовувалося для оцінки розповсюдження пухлинного процесу, взяття матеріалу для цитологічного і гістологічного дослідження. Рентгенологічне дослідження товстої кишки проводилося для виключення мультицентричного росту пухлини та з метою топометрії пухлини для проведення променевої терапії. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки використовувалося для виключення метастатичного ураження легенів. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, малого таза і заочеревинного простору застосовувалося для оцінки розповсюдження пухлинного процесу. Комп'ютерна томографія використовувалася для оцінки розповсюдження пухлинного процесу, ефективності неоад'ювантних методів лікування, діагностики рецидивів і метастазів пухлини. Імунологічні дослідження проводилися для оцінки ефективності комбінованих і комплексних методів лікування. Для статистичного аналізу отриманих даних використані можливості Microsoft Excell 2000. Ефективність лікування хворих оцінювалася п'ятирічним виживанням за методикою, запропонованою В.В.Двойріним.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше на великому дослідницькому матеріалі запропонований новий тип резекції прямої кишки - двохетапний сфінктерозберігаючий спосіб субтотального наданального видалення прямої кишки зі зведенням ободової кишки на промежину, що дозволяє позаочеревинно формувати низький колоректальний анастомоз. Уперше вивчений функціональний стан замикаючого апарату прямої кишки і товстого кишечника в умовах низько сформованого наданального колоректального анастомозу. На підставі отриманих результатів доведена перевага розробленого способу наданальної резекції перед існуючими методами низьких передніх резекцій прямої кишки.

Практичне значення отриманих результатів. У дослідженні доведена можливість формування більш функціонально повноцінного низького наданального колоректального анастомозу у порівнянні з існуючими аналогами низьких черезчеревних (передніх) резекцій, що дозволяє уникнути таких негативних наслідків, як анастомозит і стеноз анастомозу. Формування і загоєння колоректального анастомозу позаочеревинно дозволяє уникнути таких ускладнень, як неспроможність анастомозу та подальшого розвитку абсцесів і перитоніту. Запропоновано комплекс заходів, спрямованих на купірування і профілактику ускладнень, котрі супроводжують операції з приводу раку прямої кишки в передопераційному і післяопераційному періодах. Оптимізована тактика хіміопроменевої терапії при комбінованому і комплексному лікуванні раку проксимальних відділів прямої кишки. Отримані безпосередні, функціональні і віддалені результати після виконання субтотальної черевно-наданальної резекції прямої кишки за розробленим способом дозволяють вважати її не тільки ефективною, але й кращою за традиційні низькі черезчеревні (передні) резекції з приводу раку проксимального відділу прямої кишки. Розроблений спосіб субтотальної черевно-наданальної резекції прямої кишки може бути рекомендований для впровадження в онкологічні центри і диспансери, спеціалізовані проктологічні відділення обласних і міських лікарень.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практику комунального клінічного лікувально-профілактичного закладу „Донецький обласний протипухлинний центр” (акт впровадження від 20.05.2008р.), Міського міжрайонного онкологічного диспансеру м.Маріуполя (акт впровадження від 02.06.2008р.), КЛПУ „Міський онкологічний диспансер м.Горлівки” (акт впров. від 11.03.09р.), Центральної міської клінічної лікарні №16 м.Донецька (акт впров. від 11.08.08р.),

Особистий внесок дисертанта. Автор брав активну особисту участь у теоретичному обґрунтуванні, розробці і практичному застосуванні розробленого способу субтотальної черевно-наданальної резекції прямої кишки з приводу раку прямої кишки, виробленні оптимальної тактики хіміопроменевої терапії. Брав участь більш ніж в 200 хірургічних втручаннях з приводу раку прямої кишки, у тому числі й за розробленим способом. Провів збір та обробку дослідницького матеріалу, сформував основні положення та висновки роботи.

Апробація результатів дисертаційної роботи. Основні результати дисертації доповідались на Х з'їзді онкологів України (Ялта, 2001); ХХ з'їзді хірургів України (Тернопіль, 2002); ІІІ з'їзді радіологів України (Донецьк, 2003); I з'їзді колопроктологів Росії (Самара, 2003); науково-практичній конференції з міжнародною участю „Відновна хірургія колоректального раку” (Донецьк, 2009); протираковому засіданні Донецького обласного товариства онкологів (Донецьк, 2009).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 9 наукових працях, у тому числі 6 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 патент на корисну модель, 2 тези.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою на 161 сторінках комп'ютерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу та обговорення отриманих даних, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 17 таблицями на 9 сторінках і 8 рисунками на 8 сторінках. Список використаних джерел містить 397 наукових публікацій (кирилицею викладено 247, латиницею - 150), який займає 42 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Прагнення до сполучення високого радикалізму операції, повного збереження сфінктерного апарату і надійної техніки формування низького колоректального анастомозу змусили нас переглянути деякі устояні погляди на способи оперативного лікування раку проксимального відділу прямої кишки.

Найбільш прийнятним у такій ситуації для підвищення радикалізму втручання ми визнали практично повне (субтотальне) видалення прямої кишки разом з параректальною клітковиною й іншими вищерозташованими лімфатичними колекторами. Можливість досягнення подібного результату ми побачили в техніці мобілізації сигмовидної і прямої кишки до м'язів тазового дна, використовуваної при черевно-анальних резекціях, що дозволяє повністю видалити пряму кишку і сформувати ободовокишковий трансплантат для зведення на промежину. У той же час, наступна резекція прямої кишки при такому способі операції нас не могла влаштувати через можливе ушкодження сфінктерного апарату і шкоду для анальної континенції, як і спроби формування низького внутрішньочеревного колоректального анастомозу через крайню технічну складність і ненадійність останнього. Для запобігання подібних завершень, у пошуку нового технічного рішення, ми дійшли до висновку про необхідність формування позачеревного анастомозу між зведеною кишкою і короткою, евагінованою на промежину, куксою прямої кишки. Для реалізації ідеї формування позачеревного наданального анастомозу в нашому випадку треба було довести можливість часткової мобілізації тазового дна (анального каналу) разом із прямою кишкою без порушення цілісності замикаючого апарату, що дозволило б евагінувати верхній край анального каналу на промежину з наступним формуванням на його рівні колоректального анастомозу. Доклінічна реалізація цієї ідеї здійснилася експериментально на аутопсійному матеріалі і тваринах. Відсікання дистальних волокон лонно-куприкового м'яза від крижово-куприкових зв'язок або його розволокнення вглиб по задніх і бокових півколах прямої кишки й анального каналу до рівня нижнього краю куприка, розсічення анально-куприкової зв'язки дозволяло зберігати м'язовий комплекс внутрішнього сфінктера, петлі лонно-прямокишкового м'яза та глибокої порції зовнішнього сфінктера і надавало йому мобільність, що дало можливість евагінувати куксу прямої кишки не тільки разом з верхнім краєм, але й усім анальним каналом за анус. Ці експериментальні дослідження були покладені у розробку клінічного способу субтотальної черевно-наданальної резекції прямої кишки. Технічна суть способу полягає у тому, що, відповідно до загальноприйнятих принципів виконання черевно-анальних резекцій, виконують мобілізацію сигмовидної і прямої кишки до м'язів тазового дна, при цьому формують трансплантат для зведення на промежину. Закінченням мобілізації прямої кишки вважається пальпаторне досягнення м'язів діафрагми таза. Далі, для реалізації запропонованого нами способу субтотальної черевно-наданальної резекції прямої кишки потрібна більш глибока мобілізація прямої кишки й анального каналу. Використовуючи тазові дзеркала, під пальпаторно-візуальним контролем по задньому півколу прямої кишки відсікають дистальні волокна лонно-куприкового м'яза від крижово-куприкової зв'язки, або надсікають його і розволокнюють до бокових стінок проксимальної частини анального каналу. Далі, по продовженню вниз, візуалізують і розсікають анально-куприкову зв'язку до пальпаторного відчуття нижнього краю куприка. За допомогою прошивного скріпкового апарата (УКЛ-60) кишку резекують, відступаючи від дистального краю пухлини 4-5 см, проксимального - 8-10 см, чим завершують внутрішньочеревний етап операції.

На наступному етапі формують сигмовиднокишковий трансплантат для зведення на промежину (техніка формування в основних етапах збігається із загальноприйнятими принципами).

Дотримання меж резекції при даному виді операції може бути скореговано у подальшому при промежинному етапі операції за рахунок додаткового висічення кишкових відрізків - зведеної та кукси прямої кишки. Підготовлена до зведення ділянка мобілізованої кишки повинна досягати рівня правого пахового згину.

Розпочинають виконання промежинного етапу операції, через анус евагінують усю куксу прямої кишки на промежину, при цьому анокутанна лінія повинна бути згладжена і видима для хірурга. Відразу за скріпковими швами на куксі циркулярно розсікають слизову оболонку і фіксують на затискачах Алісса по усьому колу, відводять їх назовні. Від слизової оболонки відсепаровують і відсікають у напрямку до ануса м'язово-адвентиціальний шар до рівня переходу м'язової оболонки у внутрішній сфінктер анального каналу (візуальна межа на куксі - 4,0-5,0 см). У залишену евагіновану слизову оболонку біля внутрішнього краю анального каналу зводять сигмовидну кишку.

Через утворену на лівій сідниці контрапертуру пресакрально та у малий таз проводять дренаж ліворуч від кишки, який фіксують на шкірі. Циркулярно підшивають зведену кишку до слизової оболонки окремими шовковими швами, таким чином формують попередній анастомоз, при цьому, нижче рівня швів зберігають надлишок зведеної кишки для контролю життєздатності трансплантата. Для запобігання спонтанного утягнення анастомозу в черевну порожнину лігатури швів анастомозу не відсікають, іноді фіксують їх до перианальної шкіри. Далі вертаються в черевну порожнину, де відновлюють парієтальну очеревину. Черевну порожнину пошарово ушивають до дренажу, чим завершують перший етап оперативного лікування.

У такому стані хворий перебуває протягом 10-12 днів. Дане проміжне технічне рішення забезпечує такі безпосередні переваги: надійність сформованого анастомозу (навіть при ускладненому раку прямої кишки) забезпечує широка площа зіткнення зрослих поверхонь кукси й анального каналу, технічна простота його формування на промежині, візуальний контроль накладення швів. Крім того, формування анастомозу поза черевною порожниною знижує загрозу інфікування порожнини малого таза, що особливо важливо при розкритті просвіту кишки на фоні непрохідності. Повна візуалізація зведеної кишки разом із зоною анастомозу дозволяє проводити щоденний контроль за життєздатністю кишкової стінки.

Після закінчення 10-12 денного строку і при сприятливому перебігу післяопераційного періоду розпочинають другий етап оперативного лікування - остаточне формування колоректального анастомозу. Хворого вкладають на операційний стіл у положення Тренделенбурга. Вище і відразу за лінією швів, в 2,0-2,5 см від анокутанної лінії циркулярно відсікають слизову оболонку і надлишок зведеної кишки. Слизові кукси та зведеної кишки зіставляють між собою кетгутовими швами. Заново утворений анастомоз легким натисненням інвагінують за сфінктер у малий таз, установлюють на 1 добу стерильний мазевий тампон, після чого хворого виписують зі стаціонару на амбулаторне лікування.

Остаточними перевагами даних технічних рішень, крім наведених вище безпосередніх, є такі: збереження цілісності замикаючого апарату досягається пересіченням стінки прямої кишки вище рівня внутрішнього сфінктера, при цьому видаляється практично вся пряма кишка разом з параректальною клітковиною, що є важливим моментом досягнення радикалізму втручання; профілактика перерозтягнення сфінктерів, за рахунок зменшення товщини тканин, які поміщаються в анальний канал у результаті зсічення адвентиціально-м'язового шару прямої кишки, що дозволяє також, у результаті скорочення сфінктерів, поміщати анастомоз над анальним каналом; анастомозування тільки слизових оболонок запобігає звуженню просвіту анастомозу і розвитку стенозу.

Клінічна апробація розробленого способу виконана на 379 хворих у період з 1982 по 2005 рр. Дослідження складу хворих за основними прогностичними ознаками показало повну ідентичність і відповідність матеріалу основним літературним даним інших дослідників, що дозволило нам вірогідно оцінити результати лікування і зробити висновок про ефективність розробленого способу оперативного лікування раку прямої кишки. Так, співвідношення кількості чоловіків і жінок склало 127 (33,5%) і 252 (66,5%).

Середній вік хворих визначався 58,7 роками, а найбільшу питому вагу (майже половина спостережень) склали хворі похилого і старечого віку - 184 (48,5%), що й обумовило високий відсоток супутньої патології у 144 (67,9%), найбільшу питому вагу з якої становили серцево-судинні захворювання - 54,2%.

Ускладнений перебіг пухлинного процесу відзначений у 57 (15,0%) хворих, найбільшу питому вагу склала хронічна кишкова непрохідність - 59,1%. У 88,9% випадків місцеве поширення пухлини відповідало критерію Т4. Реґіонарне ураження лімфатичних вузлів (критерій N1-2) відзначено у 37,2% хворих, інші випадки відповідали критерію N0. У 7,1% спостережень виявлені віддалені метастази (критерій М1), у зв'язку з чим виконані резекції носили паліативний (циторедуктивний) характер. За гістологічною будовою пухлини превалювали аденокарциноми (90,8%).

У 9 випадках до програми передопераційної підготовки була включена ендолімфатична антибактеріальна терапія за розробленим у клініці способом через виражене клінічно перифокальне запалення.

Результати дослідження. Із 379 виконаних субтотальних черевно-наданальних резекцій у 48 (12,7%) випадках операції носили комбінований і симультанний характер. Найчастіше доводилося додатково резектувати або видаляти придатки, матку і піхву - 29 (7,6%) випадків. У 34 (9,0%) випадках вимагалось розширення обсягу мобілізації ободової кишки через нежиттєздатність або недостатню довжину трансплантата при традиційному способі формування, при цьому використані розроблені в клініці способи.

Інтраопераційні ускладнення виникли у 16 (4,2%) випадках і, в основному, не носили тяжкого характеру. Найчастіше, у 6 (1,6%) із 16 випадків, відбувалася перфорація пухлини і кишки. При подібних ускладненнях, а також при загрозі їх розвитку, використані розроблені способи консервативної та хірургічної профілактики і купірування інтраопераційних ускладнень, розроблених у нашому центрі.

Післяопераційні ускладнення відзначені у 65 (17,5%) випадках. Основна питома вага припала на гнійно-септичні процеси - 57 (72,1%) у структурі всіх ускладнень (див. табл. 1).

Таблиця 1

Структура і характер ускладнень після субтотальних черевно-наданальних резекцій прямої кишки

Характер післяопераційних ускладнень	Кількість хворих
	абс.	Питома вага хворих (n=379)
Нагноєння післяопераційних ран	5	1,32±0,59
Перитоніти	6	1,59±0,52
Некроз зведеної кишки	24	6,33±1,25
Абсцеси малого таза	15	3,96±1,00
Гострий флегмонозний холецистит	1	0,26±0,26
Пневмонія	2	0,53±0,37
Цистит	5	1,32±0,59
Атонія с/міхура	2	0,53±0,37
Кишкова непрохідність	2	0,53±0,37
Кровотеча	1	0,26±0,26
Гостра нирково-печінкова та наднирникова недостатність	1	0,26±0,26
Гостра серцево-судинна недостатність	3	0,79±0,46
Гостре порушення мозкового кровообігу	3	0,79±0,46
Поліорганна недостатність	1	0,26±0,26
Псевдомембранозний ентероколіт	1	0,26±0,26
Тромбоемболія легеневої артерії	1	0,26±0,26
Тромбофлебіт	2	0,53±0,37
Ректовагінальна нориця	2	0,53±0,37
Промежинна нориця	2	0,53±0,37
Усього ускладнень	79	-
Кількість хворих	65	17,15±1,94

Примітка. У графах вказані первинні провідні ускладнення, які в деяких випадках потягли за собою розвиток іншої патології.

Поряд із традиційним внутрішньовенним способом, у 32 випадках для купірування гнійно-запальних процесів використана ендолімфатична антибактеріальна терапія. Найчастішим ускладненням стали некрози зведеної кишки - 24 (6,3%) спостереження, що склало 30,4% у структурі післяопераційних ускладнень. У всіх спостереженнях некрозу зведеної кишки були розпочаті повторні оперативні втручання. У 12 випадках із 24 некроз зведеної кишки діагностований у ранньому післяопераційному періоді (до 3-х діб після операції).

При цьому субтотальна черевно-наданальна резекція була оперативно переведена в черевно-анальну резекцію (кукса прямої кишки була зсічена, анальний канал демукозований, ободова кишка дозведена), що дозволило в 10 випадках (із 12) зберегти природній пасаж кишкового вмісту і частково замикаючу функцію.

У 2 випадках (із 12) явища некрозу прогресували по продовженню дозведеної кишки, у зв'язку з чим виникла необхідність відключення пасажу кишкового вмісту шляхом трансверзостомії. У 10 випадках із 24 високий некроз зведеної кишки діагностований на 6-8 добу і більше, при цьому у 2 випадках перебіг післяопераційного періоду додатково ускладнився формуванням ректовагінальної нориці, у зв'язку з чим була застосована тактика відключення пасажу кишкового вмісту по зведеній кишці шляхом формування трансверзостоми.

У 2 із 24 спостережень некроз зведеної кишки поширювався на весь сигмовиднокишковий трансплантат, у зв'язку з чим при повторному втручанні виникла необхідність ампутації зведеної кишки з формуванням постійної колостоми на передній черевній стінці.

У подальшому, 8 пацієнтам після формування трансверзостом кишкову норицю вдалося ліквідувати із-за повної регенерації кишкової стінки у зоні анального каналу, що дозволило знизити питому вагу інвалідизуючих наслідків ускладнення.

Післяопераційна летальність склала 9 (2,4%) випадків. У цілому, частота і характер післяопераційних ускладнень суттєво не відрізнялись від даних, які наводили інші дослідники, а за деякими показниками (некрози зведеної кишки, цистити) виглядали значно нижче.

Слід також відзначити, що ми не побачили суттєвої різниці між частотою післяопераційних ускладнень при паліативних і радикальних субтотальних черевно-наданальних резекцій, показники якої склали, відповідно, 18,5% і 16,8%. Таким чином, отримані дані характеру і частоти післяопераційних ускладнень та летальності дозволяють задовільно охарактеризувати розроблений спосіб субтотальної черевно-наданальної резекції прямої кишки.

Нами вивчені віддалені результати лікування після субтотальних черевно-наданальних резекцій прямої кишки, виконаних за весь період з 1982 по 2005 роки. Відомості про хворих отримані на 1 січня 2006 р. Необхідно відзначити складність отримання інформації за вказаний період, пов'язану зі зростаючою за останні роки міграцією населення. Із 379 хворих, яким здійснено видалення пухлини за розробленим оперативним способом, інформацію вдалося отримати на 354 (93,4%) пацієнтів.

Віддалене виживання вивчалось методом побудови таблиць дожиття. Обов'язковим було урахування випадків післяопераційної летальності. Віддалені результати також оцінювали в залежності від обсягу оперативного втручання, стадії і, в деяких випадках, характеру спеціального післяопераційного лікування (див. табл. 2).

Таблиця 2

5-річне виживання і середня тривалість життя хворих після радикальних і паліативних резекцій прямої кишки

Обсяг оперативного втручання	5-річне виживання (%)	Середня тривалість життя (роки)
Радикальні резекції: I - II cтадії III стадія	82,6±5,42 57,1±9,94	4,49?0,08 3,86±0,20
Паліативні резекції: IV стадія	28,0±20,59	2,82±0,20

Примітка. Через статистично незначну кількість випадків I стадії захворювання останні об'єднані з II стадією.

Отримані високі показники 5-річного виживання - 57,1% - 82,6% після радикальних операцій (відповідно і показники середньої тривалості життя - 3,86 і 4,49 роки).

Через 5 років і більше частота місцевого рецидивування склала лише 5,5%, віддаленого метастазування - 16,1%, що свідчить про високий радикалізм розробленого способу оперативного втручання і відповідає кращим літературним даним сучасної онкопроктології (див. табл.3).

Таблиця 3

Частота місцевого рецидивування і віддаленого метастазування після субтотальних черевно-наданальних резекцій прямої кишки

Роки	Місцеве рецидування	Віддалене метастазування
	Абс.	%	Абс.	%
1 рік	6	1,6 ± 0,6	10	2,6 ± 0,8
2 роки	7	1,8 ± 0,7	12	3,2 ±--0,9
3 роки	-	-	12	3,2 ± 0,9
4 роки	3	0,8 ±0,5	11	2,9 ± 0,7
5 років	1	0,3 ± 0,3	3	0,8 ± 0,5
Більше 5 років	4	1,1 ± 0,5	13	3,4 ±0,9
Усього	21	5,5 ± 1,2	61	16,1 ± 1,9

Тим не менше, віддалене виживання після паліативних резекцій також вселяє оптимізм.

Тривалість життя 2,82 року перевищує аналогічні показники після запропонованих на сьогодні нових консервативних хіміотерапевтичних схем з використанням таких препаратів, як кселода, елоксатин, іринотекан та ін.

Однак статистично незначна кількість спостережень не дозволила нам провести оцінку ефективності спеціальних паліативних методів терапії, але націлює у майбутньому на розширення досліджень у цій галузі.

Ми не змогли визначити найбільш ефективну схему комбінованого і комплексного лікування, тому що різниця отриманих результатів після використання того чи іншого виду лікування була статистично не вірогідною. Тим не менше, отримані високі результати віддаленого виживання після включення до програми лікування променевої, хіміопроменевої терапії, а також без спеціального лікування (69,5±7,14%, 72,4±7,88%, 73,1±7,40%) свідчить про високий радикалізм розробленого способу субтотальної черевно-наданальної резекції прямої кишки.

В основу вивчення функціональних результатів після субтотальних черевно-наданальних резекцій прямої кишки покладені відомі критерії задоволення або незадоволення хворих функцією кишкової діяльності, а також трибальна система оцінки діяльності кишечника, розроблена в НДІ Проктології МОЗ Російської Федерації.

Оцінка за 3-бальною системою ґрунтувалась на загальному стані хворих, їх скарг і даних функціонального дослідження товстої кишки.

Із 370 виконаного втручання (виключена післяопераційна летальність) детальна оцінка функціональних результатів стала можливою у 242 (65,2%) пацієнтів (див. табл. 4).

Через 12 місяців після операції питома вага добрих і задовільних результатів склала 239 (98,7%) спостережень, кількість пацієнтів, незадоволених кишковою функцією, зменшилась до 3 (1,3,%). Часте випорожнення і погане утримання рідкого калу та газів, схильність до стенозування колоректальних анастомозів були пояснені супровідним хронічним колітом.

Таблиця 4

Функція товстої кишки після субтотальних черевно-наданальних резекцій прямої кишки

Оцінка кишкової функції	Період спостереження після операції
	3 місяці	6 місяців	12 місяців
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Добра	97	40,1	119	49,2	121	50,0
Задовільна	138	57,0	118	48,7	118	48,7
Незадовільна	7	2,9	5	2,1	3	1,3

Спостереження за кишковою функцією після субтотальних черевно-наданальних резекцій прямої кишки не обмежилося 12-ма місяцями і було продовжено у подальшому, однак без деталізації функціональних результатів. Ми також простежили долю хворих за іншим параметром, вивчивши частоту і характер необхідності оперативних втручань у пізньому післяопераційному періоді. Інформацію змогли отримати на 344 (90,7%) пацієнтів (табл. 5).

У віддаленому періоді у 32 (9,3%) випадках виникла потреба у додаткових оперативних втручаннях. Більшій половині з них - 20 із 32 - вони виконані на 2-й і 3-й роки спостереження. Питома вага окремо узятих втручань була незначною, найчастішими з них були колостомії - 10 із 32 (2,8%), виконані переважно через розвиток кишкової непрохідності на фоні рецидивування захворювання. Звертає на себе увагу загальна низька питома вага колостомій - 2,8% випадків. Решта пацієнтів за весь період спостереження жили з природнім пасажем кишкового вмісту. Також незначною ми визнали питому вагу виниклих стенозів колоректальних анастомозів - 7 (2,1%), ліквідація яких проводилась, в основному, пальцевим бужуванням при поточних оглядах. Причини виконання інших втручань були різними і не завжди пов'язаними з перенесеною операцією.

Таблиця 5

Операції у віддаленому періоді після субтотальних черевно-наданальних резекцій прямої кишки

Вид операції	Період спостереження після операції	Усього
	1 рік	2 роки	3 роки	5 років
Колостомії	-	1	4	5	10 (2,8%)
Розсічення і бужування стенозів анастомозів	3	3	1	-	7 (2,1%)
Зсічення метастазів	-	2	1		3 (0,8%)
Видалення метахронних утворень		1	1	2	4 (1,2%)
Видалення рецидивних утворень	-	2	2	-	4 (1,2%)
Інші	2	2	-	-	4 (1,2%)
Усього	5	11	9	7	32 (9,3%)

Примітка. У дужках зазначена питома вага до спостережуваної групи резекцій - 354 пацієнти.

Таким чином, аналізуючи отримані безпосередні, віддалені і функціональні результати лікування після використання розробленого способу субтотальної черевно-наданальної резекції прямої кишки з приводу раку, можна з упевненістю говорити про безсумнівно наукову і практичну цінність представлених розробок.

рак кишка наданальний резекція

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі представлено теоретичне обґрунтування та наукове вирішення актуального для сучасної медицини, зокрема онкології, завдання - розробка способу хірургічного лікування раку проксимального відділу прямої кишки, який дозволяє поліпшити безпосередні, віддалені і функціональні результати лікування хворих.

2. Розроблений спосіб субтотальної черевно-наданальної резекції прямої кишки є анатомічно обґрунтованим для лікування раку проксимального відділу прямої кишки, який дозволяє видаляти практично усю пряму кишку, формувати позачеревний анастомоз і зберігати анатомічну цілісність замикаючого апарату.

3. Розроблений комплекс профілактичних і лікувальних методів перед-, інтра- і післяопераційного ведення хворих при виконанні субтотальної черевно-наданальної резекції прямої кишки дозволяє знизити частоту інтра- і післяопераційних ускладнень до 4,2% і 17,5%, відповідно.

4. Розроблений спосіб субтотальної черевно-наданальної резекції прямої кишки дозволяє отримати задовільні віддалені результати лікування: 5-річне виживання після радикальних резекцій, в залежності від стадії, склало 57,1% - 82,6%, середня тривалість життя - 3,86 і 4,49; після паліативних резекцій аналогічні показники склали, відповідно, 28,0% і 2,82 роки. Частота місцевого рецидування у віддаленому періоді склала 5,5%.

5. Розроблений спосіб субтотальної черевно-наданальної резекції прямої кишки дозволяє досягти задовільної функції товстої кишки у 98,7% випадків.

6. У віддаленому післяопераційному періоді після радикальних операцій необхідність у повторних оперативних втручаннях виникла лише у 9,3% випадків, у т.ч. колостомій лише у 2,8% випадків.

7. Отримані задовільні безпосередні, віддалені і функціональні результати лікування після застосування розробленого способу субтотальної черевно-наданальної резекції з приводу раку проксимальних відділів прямої кишки дозволяють рекомендувати його для широкого впровадження в хірургічну практику обласних, міських загальноклінічних та онкологічних закладів та спеціалізованих проктологічних відділень.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Хирургия рака прямой кишки / Г.В.Бондарь, В.Х.Башеев, С.Д.Васильев, О.В.Совпель, С.П.Волошин, А.В.Башеев // Новоутворення. - 2007. - № 1. - С. 88-90. Автор опрацював і узагальнив матеріал з приводу оперативних втручань при захворюванні на рак прямої кишки.

2. Формирование трансплантата для низведения ободочной кишки на промежность при раке прямой кишки / Г.В. Бондарь, В.Х.Башеев, О.В.Совпель, С.Д.Васильев, А.В.Башеев // Хірургія України. - 2008. -№ 3(27). - С. 64-66. Автор брав участь у проведенні антропометричних досліджень у хворих на рак прямої кишки.

3. Бондарь Г.В. Сохранение мышечного каркаса анального канала в комплексе реконструкции диафрагмы таза во время брюшно-анальной резекции / Г.В. Бондарь, В.Х.Башеев, О.В.Совпель, А.В.Башеев // Вісник невідкладної і відносної медицини. - 2008. - Т. 9, № 4. - С. 483-485. Автором проведена обробка історії хвороби 75 хворих на рак середньоампулярного відділу прямої кишки.

4. Бондарь Г.В. Реконструкция мышечной диафрагмы таза во время резекции прямой кишки / Г.В. Бондарь, В.Х.Башеев, О.В.Совпель, А.В.Башеев // Український медичний альманах. - 2008. - Т. 11, № 3. - С. 19-20. Автор обробив історії хвороби 16 хворих на рак прямої кишки, які були прооперовані за способом, розробленим у клініці.

5. Первично-восстановительная тактика хирургического лечения рака толстой кишки, осложненного полной кишечной непроходимостью / Г.В. Бондарь, В.Х.Башеев, Ю.И.Яковец, А.В.Борота, Г.Г.Псарас, С.Э.Золотухин, Н.В.Бондаренко, А.О.Понсе Прадо, А.В.Башеев // Український журнал хірургії. - 2009. - № 1. - С. 16-18. Автором проаналізовано варіанти хірургічного лікування хворих на рак прямої кишки в ургентних умовах.

6. Формирование трансплантата для низведения на промежность при брюшно-анальных резекциях прямой кишки / Г.В. Бондарь, В.Х.Башеев, С.Д.Васильев, С.Э.Золотухин, Г.Г.Псарас, Е.И.Осауленко, А.О.Понсе Прадо, А.В.Башеев, М.Г.Мутык, В.В.Целикова, А.И.Ковальчук, О.В.Совпель // Новоутворення. - 2009. - № 3-4. - С. 78-84. Автор підготував ілюстративний матеріал до статті.

7. Патент на корисну модель №27616 UА, МПК А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування раку прямої кишки / Г.В. Бондарь, В.Х.Башеєв, О.В.Совпель, О.В.Бондар, О.В.Башеєв. - № u 2007 06646; заявл. 13.06.07; опубл. 12.11.07, Бюл. № 18.

8. Непосредственные результаты восстановительно-реконструктивных операций после обструктивных резекций толстой кишки типа Гартмана / Ю.В.Думанский, В.Х.Башеев, В.Г.Бондарь, С.Э.Золотухин, С.В.Бухтеев, Н.В.Бондаренко, А.В.Башеев // Актуальные вопросы колопроктологии: материалы 1 съезда колопроктологов России: тезисы докладов. Самара, 2003. - С. 349-350.

9. Бондарь Г.В. Возможность сохранения мышечных элементов диафрагмы таза при брюшно-анальной резекции прямой кишки по поводу рака / Г.В. Бондарь, В.Х.Башеев, О.В.Совпель, А.В.Башеев // Международный конгресс по онкохирургии: материалы конгресса. Онкохирургия. - 2008. - № 1. - С. 21.

АНОТАЦІЯ

Башеєв О.В. Субтотальна черевно-наданальна резекція прямої кишки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07 - онкологія. - Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, Донецьк, 2010.

На підставі клінічного матеріалу - 379 хворих на рак проксимальних відділів прямої кишки представлено нове рішення наукової задачі сучасної онкопроктології - розробка способу оперативного лікування раку прямої кишки, який поєднує високий радикалізм, повне збереження сфінктерного апарату і надійну техніку формування низького колоректального анастомозу. Використання розробленого способу в хірургічному і комбінованому лікуванні дозволило отримати задовільні безпосередні результати оперативного лікування - частота післяопераційних ускладнень склала 17,5% випадків, післяопераційна летальність - 2,4%. 5-річне виживання після радикальних операцій, в залежності від стадії, склало 57,1%±9,94% - 82,6%±5,42%, середня тривалість життя - 3,86±0,20 - 4,49±0,08 років. Після паліативних резекцій 5-річне виживання склало 28,0%±20,59%, середня тривалість життя - 2,82±0,20 років. Задовільні функціональні результати отримані у 98,7% спостережень. Кількість пацієнтів, незадоволених кишковою функцією, зменшилась до 3 (1,3%).

Ключові слова: рак прямої кишки, сфінктерозберігаючі резекції, хірургічне і комбіноване лікування.

АННОТАЦИЯ

Башеев А.В. Субтотальная брюшно-наданальная резекция прямой кишки. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 - онкология. - Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького МЗ Украины, Донецк, 2010.

На основании клинического материала - 379 больных раком проксимальных отделов прямой кишки представлено новое решение научной задачи современной онкопроктологии - разработка способа оперативного лечения рака прямой кишки, сочетающего высокий радикализм, полное сохранение сфинктерного аппарата и надежную технику формирования низкого колоректального соустья. В основу разработанного способа положены принципы практически полного (субтотальное) удаления прямой кишки вместе с параректальной клетчаткой и вторыми вышележащими лимфатическими коллекторами за счет мобилизации сигмовидной и прямой кишки до мышц тазового дна, формирования ободочнокишечного трансплантата для низведения на промежность, глубокой мобилизации проксимальной части анального канала, формирования внебрюшного анастомоза между низведенной кишкой и короткой, эвагинированной на промежность, культей прямой кишки с последующей его эвагинацией в малый таз. Использование разработанного способа в хирургическом и комбинированном лечении позволило получить удовлетворительные непосредственные результаты оперативного лечения. Частота интраоперационных осложнений составила 4,2%, при этом удалось избежать тяжелой патологии. В 1,6% случаев произошла перфорация опухоли и кишки. В 0,5% наблюдалась умеренно выраженная кровоточивость из вен крестцового сплетения. В 1,0% случаев произошла перфорация параколического абсцесса, и по 1 случаю пришлось на разрыв капсулы селезенки. По 0,3% случаев пришлось на вскрытие просвета влагалища, повреждение пресакральной фасции, разрыв овариальной кисты. При подобных осложнениях, а также при угрозе их развития использованы разработанные способы консервативной и хирургической профилактики и купирования интраоперационных осложнений, разработанных в Донецком областном противоопухолевом центре. Летальных исходов вследствие развития интраоперационных осложнений отмечено не было. В 12,7% случаев операции носили комбинированный и симультанный характер, в 9,0% потребовалось расширение объема операции. Частота послеоперационных осложнений составила 17,5% случаев, послеоперационная летальность - 2,4%. Основной удельный вес пришелся на гнойно-септические процессы - 57 (15,4%) суммарно в структуре всех осложнений. Наряду с традиционным внутривенным способом в 32 случаях для купирования гнойно-воспалительных процессов использован способ эндолимфатической антибактериальной терапии. На долю некроза низведенной кишки (частичного и полного) пришлось 6,3%. В 12 случаях из 24 некроз низведенной кишки диагностирован в раннем послеоперационном периоде (до 3-х суток после операции). При этом субтотальная брюшно-наданальная резекция была оперативно переведена в брюшно-анальную резекцию (культя прямой кишки была иссечена, анальный канал демукозирован, ободочная кишка донизведена), что позволило в 10 случаях (из 12) сохранить естественный пассаж кишечного содержимого и частично замыкательную функцию. В 2 случаях (из 12) явления некроза прогрессировали по продолжению донизведенной кишки, в связи с чем возникла необходимость отключения пассажа кишечного содержимого путем трансверзостомии. В 10 случаях из 24 высокий некроз низведенной кишки диагностирован на 6-8 сутки и более, при этом в 2 случаях течение послеоперационного периода дополнительно осложнилось формированием ректовагинального свища, в связи с чем была применена тактика отключения пассажа кишечного содержимого по низведенной кишке путем формирования трансверзостомы. В 2 из 24 наблюдений некроз низведенной кишки распространялся на весь сигмовиднокишечный трансплантат, в связи с чем при повторном вмешательстве возникла необходимость ампутации низведенной кишки с формированием постоянной колостомы на передней брюшной стенке. В последующем 8 пациентам после формирования трансверзостом кишечный свищ удалось ликвидировать ввиду полной регенерации кишечной стенки в зоне анального канала, что позволило снизить удельный вес инвалидизирующих последствий осложнения до 2,4% пациентов.

5-летняя выживаемость после радикальных операций, в зависимости от стадии, составила 57,1%±9,94% - 82,6%±5,42%, средняя продолжительность жизни - 3,86±0,20 - 4,49±0,08 года. После паллиативных резекций 5-летняя выживаемость составила 28,0%±20,59%, средняя продолжительность жизни - 2,82±0,20 года. Удовлетворительные функциональные результаты получены в 98,7% наблюдений. Количество пациентов, неудовлетворенных кишечной функцией, уменьшилось до 3 (1,3%). В отдаленном периоде в 32 (9,3%) случаях потребовались дополнительные оперативные вмешательства, однако на долю колостомий пришлось лишь 2,2%, остальные пациенты прожили послеоперационный период с естественным пассажем кишечного содержимого.

Ключевые слова: рак прямой кишки, сфинктерсохраняющие резекции, хирургическое и комбинированное лечение.

ANNOTATION

Basheev О.V. Sub-Total abdominal super-anal resection of the straight intestine. - Manuscript.

Thesis for the Degree of Candidate of Medical Sciences specialized in 14.01.07 - Oncology - Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Ministry of Public Health of Ukraine, Donetsk, 2010.

On the ground of clinical material including 379 patients suffering from cancer of proximal areas of the straight intestine a new solution of the scientific problem of modern oncology proctology is represented, and namely, development of the straight intestine cancer treatment method combining the high level of radicalism, full reservation of the sphincter system and the reliable technique of low colo-rectal fistula formation. The developed method utilization in surgical and combined cure allowed obtainment of direct satisfactory results of operating treatment: frequency of postoperative complications comprised 17,5% cases, postoperative lethality being 2,4%. A five-year survival period after radical operations depending upon the stage comprises 57,1% ± 9,94% to 82,6% ±5,4% while the average life duration is 3,86 ± 0,20 to 4,49 ± 0,08 years. After palliative resection a five-year survival period becomes 28,0% ± 20,59% while the average life duration is 2,82 ± 0,20 years. Satisfactory functional results are obtained in 98,7% cases of observation. The number of patients who are not satisfied with their intestinal function reduced to 3 that is 1,3%.

Key words: cancer of the straight intestine, sphincter reserving resection, surgical and combined treatment.

Размещено на Allbest.ru

...