Роль тиреопатій у генезі завмерлої вагітності

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 618.333-008.9-092:612.017:616.441

14.01.01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

РОЛЬ ТИРЕОПАТІЙ У ГЕНЕЗІ ЗАВМЕРЛОЇ ВАГІТНОСТІ

Чен Шуі

Харків - 2010

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ЩЕРБАКОВ Андрій Юрійович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ЧУРІЛОВ Андрій Вікторович, Донецький національний медичний університет ім. О.М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1;

доктор медичних наук, професор ЩЕРБИНА Микола Олександрович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1.

Захист відбудеться "27" травня 2010 року. о 1330годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському національному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий "10" квітня 2010 року.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор В.В. Лазуренко

Анотації

Чен Шуі. Роль тиреопатій у генезі завмерлої вагітності. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Харківський національний медичний університет МОЗ України, Харків, 2010.

Робота присвячена вивченню патогенетических особливостей вагітності, що не розвивається, при тиреопатіях з урахуванням показників гормонального статусу, автоімунних процесів, показників системи гемостазу та ролі інфекційного фактора, розробці науково обґрунтованих підходів до ранньої діагностики, профілактики та своєчасної корекції виявлених порушень. гемостаз вагітність тиреопатія

Обстежено 196 жінок. Основну групу склали 136 жінок з тиреопатіями та невиношуванням вагітності в анамнезі, з них 47 (I група) невагітних жінок з НВ в анамнезі та 89 (II група) - вагітні з невиношуванням вагітності в анамнезі. Контрольну групу склали 30 здорових вагітних (III група) та 30 (IV група) здорових невагітних жінок.

Серед невагітних першої групи до І А групи ввійшли 18 жінок без АФА, до І В групи - 10 пацієнток з АКЛ, до І С - 11 жінок з ВА та до І Д - 8 жінок з АКЛ+ВА.

Серед обстежуваних ІІ групи - до ІІ А ввійшли 37 жінок без АФА, до ІІ В - 22 пацієнтки з АКЛ, до ІІ С -19 з ВА та до ІІ Д - 11 з АКЛ+ВА.

Термінових пологів в анамнезі жінок I групи без АФА було 61,1%. У групі з АКЛ у кожної третьої жінки був мимовільний аборт, у кожної другої пацієнтки з ВА - в анамнезі НВ. У II групі за наявності АКЛ терміновими пологами закінчилося 45,5% вагітностей, відсоток мимовільних абортів становив 44,2%, результат НВ в них був вище в 2-3 раза. Середні рівні естрадіолу, прогестерону, ХГ і ПЛ у вагітних основної групи перебували в межах коливання одного сигмального відхилення від показників рівня цих гормонів у здорових вагітних. Для жінок основної групи була характерна патологічна активація системи гемостазу.

Розроблено алгоритм комплексу реабілітаційних заходів при НВ.

Ретроспективна оцінка, через 6-12 місяців після НВ, показала, що проведений комплекс реабілітаційних заходів дозволив відновити репродуктивне здоров'я жінкам у 83,9%.

Ключові слова: тиреопатії, вагітність, невиношування, гемостаз, гормони, щитоподібна залоза, автоімунна патологія.

Чен Шуи. Роль тиреопатий в генезе замершей беременности. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Харьковский национальный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2010.

Работа посвящена изучению патогенетических особенностей неразвивающейся беременности при тиреопатиях с учетом показателей гормонального статуса, аутоиммунных процессов, показателей системы гемостаза и роли инфекционного фактора, разработке научно обоснованных подходов к ранней диагностике, профилактики и своевременной коррекции выявленных нарушений.

Для достижения цели и решения поставленных в работе задач, обследовано 196 женщин. Основную группу составили 136 женщин с тиреопатиями и невынашиванием беременности в анамнезе, из них 47 (I группа) небеременных женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе и 89 (II группа) - беременные с невынашиванием беременности в анамнезе (самопроизвольный аборт или неразвивающаяся беременность). Контрольную группу составили 30 (III группа) здоровых беременных и 30 (IV группа) здоровых небеременных женщин.

В зависимости от наличия АФА и класса аутоантител обследуемые женщины разделены на следующие подгруппы. Среди небеременных первой группы в ІА группу вошли 18 женщин без АФА. В І В группу - 10 пациенток с АКЛ, в І С - 11 женщин с ВА и в І Д - 8 женщин с АКЛ+ВА.

Среди обследуемых ІІ группы - во ІІ А вошли 37 женщин без АФА, во ІІ В - 22 пациентки с АКЛ, во ІІ С -19 с ВА и во ІІ Д - 11 с АКЛ+ВА.

Срочных родов в анамнезе женщин I группы без АФА было 61,1%. В группе с АКЛ у каждой третьей женщины был самопроизвольный аборт, у каждой второй пациентки с ВА в анамнезе НБ. Во II группе при наличии АКЛ срочными родами закончилось 45,5% беременностей, что в 1,4 раза меньше, чем в группе без АФА. Однако процент самопроизвольных абортов превышал анологичный показатель в группе без АФА и составил 44,2%, исход беременности в неразвивающуюся у них был выше в 2-3 раза.

Средние уровни эстрадиола, прогестерона, ХГ и ПЛ у беременных основной группы находились в пределах колебания одного сигмального отклонения от показателей уровня этих гормонов у здоровых беременных.

Большинство женщин с тиреопатиями и неразвивающейся беременностью контаминированы разными видами инфекций урогенитального тракта.

У 61,7% женщин I группы и у 58,4% II группы выявлены антитела к фосфолипидам.

Для обследованных женщин основной группы характерна хронометрическая и структурная гиперкоагуляция, которая проявляется в виде хронического синдрома ДВС - крови.

В результате проведенных исследований разработан алгоритм комплекса реабилитационных мероприятий при неразвивающейся беременности.

Ретроспективная оценка состояния репродуктивного здоровья, через 6-12 месяцев после неразвивающейся беременности показала, что проведенный комплекс реабилитационных мероприятий позволил востановить репродуктивное здоровье женщинам в 83,9% случаев и дать им возможность доносить беременность до срока родов.

Ключевые слова: тиреопатии, беременность, невынашивание, гемостаз, гормоны, щитовидная железа, аутоиммунная патология.

Cheng Shuyi. Role of thyroid pathology in genesis of stagnant pregnancy. - Manuscript.

Thesis for a Candidate's of medical Sciences degree by speciality 14.01.01 - obstetrics and gynaecology. - Kharkiv national medical university, Ministry of Health, Ukraine, Kharkiv, 2010.

This manuscript is devoted to examination of pathogenetic peculiarities of stagnant pregnancy while thyroid pathology considering measures of hormonae status autoimmune processes, measures of system of hemostasis and a role of infectious status, development of scientifically based approaches to early diagnostic, prevention and correction revealed malfunction in time.

For this purpose 196 women have been examined. The basic group was made up by 136 women with thyroid pathology and noncarrying of pregnancy (NP) in anamnesis, 47 of them (І group) non pregnant women with stagnant pregnancy (SP) in anamnesis and 89 (ІІ group) - are pregnant with NP in anamnesis. Control group was made of 30 healthy (ІІІ group) and 30 women (ІV group) - healthy, non pregnant women.

Among non pregnant women of 1st group to the group І A were included 18 women without AFA. To the group І B - 10 patients, with ACL. In the group І C - 11 women with LA+ and to the group І D - 8 women with ACL+LA.

Among women of ІІ group - to the group ІІ A were included 37 women without AFA, to the group ІІ B - 22 patients with ACL, to the group ІІ C - 19 women with LA and to the group ІІ D - 11 patients with ACL+LA.

61,1 % women of basic group without AFA had urgent childbirth in anamnesis. In group with ACL every third woman had spontaneous abortion, each second patient with LA, had SP in anamnesis. In second group, with presence of ACL, 45,5 % of pregnancies has been ended by urgent childbirth, the percent of spontaneous abortion was 44,2 %.

Average level of estradiol, progesterone, (CG) and (PL) in basic group was limited by variation indication the level of this hormones in group of healthy pregnant women.

The chronometrical and structured hypercoagulation is typical for examined women of basic group.

An algorithm of complex of rehabilitation actions while NP was made.

Retrospective mark of in 6 -12 months after NP showed, that carried complex of rehabilitation actions restored reproductive health of 83,9 % women.

Key words: thyroid pathology, pregnancy, noncarrying, hemostasis, hormones, thyroid gland, autoimmune pathology.

Список умовних скорочень

АІЗ - автоімунні захворювання

АІТ - автоімунний тиреоїдит

АКЛ - антикардіоліпін

АТ-III - антитромбін III

АФС - антифосфоліпідний синдром

АФА - антифосфоліпідні антитіла

ВА - вовчаковий антикоагулянт

ВПГ- вірус простого герпесу

ДВЗ - дисемінована внутрішньосудинне згортання

ДТЗ - дифузний токсичний зоб

ДЕЗ - дифузний еутиреоїдний зоб

ЗВ - завмерла вагітність

ЛГ - лютеїнізуючий гормон

НВ - вагітність, що не розвивається

ПЛ - плацентарний лактоген

ПТЧ - протромбіновий час

ТГ- тиреоглобулін

ТПО - тиреопероксидаза

FT4 - вільний тироксин

ТТГ - тиреотропний гормон

Т 3 - трийодтиронін

Т 4 - тироксин

ХГ - хоріонічний гонадотропін

ЦМВ - цитомегаловірус

ЩЗ - щитоподібна залоза

Ig - імуноглобулін

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблема репродуктивного здоров'я належить до пріоритетних напрямів сучасної медичної науки та практичної охорони здоров'я. Одним із актуальних питань цієї проблеми є вирішення питань, пов'язаних із втратами вагітності. Незважаючи на численні дослідження із проблеми невиношування вагітності, частота цієї патології залишається високою, становить 15-25% бажаних вагітностей і на сьогоднішній день не має тенденції до зниження (Б.М. Венцківський, 2000; В.І.Грищенко, 2001; В.М. Сидельникова, 2002; D. Glinoer, 2003).

В Україні останніми роками відзначається ріст тиреоїдної патології, особливо тиреопатій, у структурі яких переважає дифузний еутиреоїдний зоб (ДЕЗ) (В.К. Чайка, 2004; И.И. Дедов та співавт., 2005; В.І. Паньків, 2008).

Серед випадків мимовільних викиднів на ранніх термінах вагітності одне з перших місць посідає вагітність, що не розвивається (НВ), частота якої зросла до 45%. Втрата бажаної вагітності, незалежно від її термінів, має не тільки медичне, але й важливе соціальне значення, тому що позначається на рівні народжуваності, на психоемоційному стані жінки (Е.Ф. Кира, 1999; В.Ю. Щербаков, 2005; В.И. Кулаков, 2006; J. Hill, 2002). Велике значення також мають ускладнення, що виникають при "завмерлій" вагітності, які загрожують життю жінки внаслідок кровотечі та септичних станів (А.Д. Макацария, 2001; Ю.П. Вдовіченко та співавт., 2006).

Вагітність, що не розвивається, зустрічається у двох основних видах: анембріонія і так звана "завмерла вагітність". Установлено, що "завмерла вагітність" у 65% випадків відбувається в термінах 6-12 тижнів., рідше - в 13-22 тижні. Із всіх варіантів НВ, сьогодні велика увага приділяється автоімунним факторам репродуктивних втрат.

Установлено, що ризик втрати вагітності після першого викидня становить 13-17%, тоді як після двох мимовільних переривань ризик втрати вагітності зростає більше ніж у 2 рази, до 36-38% (И.А. Салов, 1998; В.Е. Радзинский, 2005).

Доведено роль АФС в патогенезі НВ, затримки внутрішньоутробного розвитку плода, аж до антенатальної загибелі плода в II і III триместрі (В.И. Кулаков, та співавт., 2002; Ю.Э. Доброхотова та співавт., 2006; З.М. Дубоссарська та співавт., 2008; O.W. Malkami, 2002).

Питання патогенезу невиношування вагітності та НВ, при тиреопатіях пов'язані з автоімунними порушеннями і зокрема з АФС, зумовлені циркуляцією антикоагулянту вовчакового типу (АВТ), останнім часом стали предметом глибокого вивчення як у нашій країні, так і за рубежем (З.С. Баркаган та співавт., 1991; Л.А. Шеплягіна, 2003; В.О. Потапов, 2004; A.S. Robert, 1999). Незважаючи на значний прогрес у вивченні ролі тиреопатій у генезі НВ, вона все ще становить певні труднощі. Серед пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності АФС зустрічається в 27-42%, причому без проведеного лікування загибель ембріона спостерігається в 90-95 % жінок (А.Д. Макацария, 2000). Близько 25% випадків невиношування вагітності становить звичний викидень, при якому вагітність переривається частіше в І триместрі за типом мимовільного аборту та/або вагітності, що не розвивається. У І триместрі вагітності обговорюється роль прямого шкідливого впливу АФА на тканину трофобласта з наступним спонтанним перериванням вагітності (Н.М. Рожковська, 1998; О.В. Астафьева, 2001; M.C. Amigo, 2001).

Великий інтерес до даної проблеми зумовлений тим, що в механізмах зазначених станів бере участь розлад мікроциркуляції, порушення матково-плацентарного кровообігу, зумовлені генерализованою активацією внутрішньосудинного мікротромбування (В.О. Олійник, 2001; J. Ohara et al., 2003).

Вивчення причин внутрішньоутробної загибелі плода на ранніх етапах, НВ, ЗВРП показало високу ймовірність зв'язку зазначених ускладнень із внутрішньосудинним мікротромбозом, причиною якого є автоіммунні порушення, активація системи гемостазу з ураженням судинної стінки як основні прояви АФС (В.П. Балуда та співавт., 1999; B.M. Alving, 2001).

Відсутність конкретних відомостей про клініко-лабораторний моніторинг НВ, у жінок з тиреопатіями та автоімунними процесами не дозволяє в більшості випадків оцінити перебіг і результат вагітності, а порушення, які мають місце в системі гемостазу, залишаються при цьому до кінця нез'ясованими.

Оскільки причиною загибелі та/або відторгнення плода у хворих із антифосфоліпідним синдромом є тромбоз судин трофобласта або плаценти, дослідження системи гемостазу в жінок з НВ і тиреопатіями має важливе значення для виявлення патогенетичних особливостей вагітності, що не розвивається, і профілактики тромбоемболічних ускладнень.

Таким чином, усе вищевикладене підкреслює актуальність поставленої проблеми, тому що вивчення особливостей гестаційного процесу в жінок з тиреопатіями та НВ, дозволить розробити науково обґрунтований підхід до ранньої діагностики та профілактики вагітності, що не розвивається.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота є фрагментом комплексної теми кафедри акушерства та гінекології № 1 Харківської медичної академії післядипломної освіти "Перинатальні аспекти вагітності при ендокринній патології" (№ держ. реєстрації: 0107U002619). Автор особисто визначив патогенетичні особливості вагітності, що не розвивається, запропонував тактику ведення та розробив комплекс лікувально-профілактичних заходів для жінок з тиреопатіями та вагітністю, що не розвивається.

Мета дослідження - визначити патогенетичні особливості вагітності, що не розвивається, при тиреопатіях з урахуванням показників гормонального статусу, автоімунних процесів, показників системи гемостазу та ролі інфекційного фактора, розробити науково обґрунтовані підходи до ранньої діагностики, профілактики та своєчасної корекції виявлених порушень.

Завдання дослідження:

1. Вивчити анамнез, особливості соматичного та акушерсько - гінекологічного статусу в жінок з тиреопатіями та вагітністю, що не розвивається.

2. Дослідити склад резидентної мікрофлори урогенітального тракту у жінок з тиреопатіями та вагітністю, що не розвивається.

3. Визначити характер і частоту вагітності, що не розвивається, при тиреопатіях з урахуванням класу АФА (АКЛ і ВА) в обстежених жінок.

4. Дослідити стан судинно-тромбоцитарної та плазмово-коагуляційної ланок системи гемостазу в жінок із циркуляцією в плазмі АФА.

5. Оцінити взаємозв'язок порушень у системі гемостазу з особливостями перебігу вагітності в обстежених жінок.

6. На підставі отриманих результатів дослідження розробити диференційований підхід до лікування вагітних і реабілітації репродуктивної функції в жінок з вагітністю, що не розвивається, з урахуванням ступеня ризику можливих ускладнень.

Об'єкт дослідження: тиреопатії у жінок з вагітністю, що не розвивається.

Предмет дослідження: стан тиреоїдної системи, показників автоімунних процесів і системи гемостазу в жінок з тиреопатіями та НВ.

Методи дослідження: у роботі використані клініко-лабораторні, функціональні, біохімічні, імунологічні, радіоімунологічні та статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше проведене комплексне вивчення соматичного та акушерсько-гінекологічного анамнезу в жінок з тиреопатіями та вагітністю, що не розвивається. Установлено, що в жінок з тиреопатіями та вагітністю, що не розвивається, підвищена частота екстрагенітальної та ендокринної патології. З'ясована етіологічна роль урогенітальної інфекції при вагітності, що не розвивається. Уперше проведене комплексне дослідження системи гемостазу й дана оцінка взаємозв'язку порушень у системі гемостазу в жінок з тиреопатіями та вагітністю, що не розвивається. Уперше показано, що стан системи гемостазу неоднозначний при різних результатах вагітності. Уперше дана оцінка характеру та частоти вагітності, що не розвивається, з урахуванням класу АФА (АКЛ, ВА). Уперше розроблений диференційований підхід до профілактики, лікування та реабілітації репродуктивної функції в жінок з тиреопатіями та вагітністю, що не розвивається.

Наукова значимість роботи полягає в розкритті ролі автоімунних процесів, порушень у різних ланках гемостазу, ролі інфекційного фактора в патогенезі несприятливих результатів вагітності в жінок з тиреопатіями.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані дані про порушення різних ланок згортальної та протизгортальної систем гемостазу, автоімунних процесів, гормонального статусу мають істотне значення для уточнення патогенетичних особливостей вагітності, що не розвивається, при тиреопатіях і розробки науково обґрунтованих підходів до ранньої діагностики, профілактики та своєчасної корекції виявлених порушень. Розроблено й запропоновано алгоритм комплексу реабілітаційних заходів репродуктивної функції жінок з вагітністю, що не розвивається. Розроблений і впроваджений у практику комплекс лікувально-профілактичних заходів дозволяє знизити частоту НВ при тиреопатіях.

Основні положення, розроблені в процесі дослідження, впроваджені в роботу міських клінічних пологових будинків №1, 2, 5, 7, 6. м. Харкова. Наукові розробки та практичні рекомендації використовуються в педагогічному процесі кафедр акушерства та гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведений патентно-інформаційний пошук, визначені мета, завдання та методи дослідження. Дисертантом самостійно проведені клінічні дослідження, аналіз і узагальнення лабораторних та інструментальних даних, статистична обробка даних. Усі розділи дисертації написані здобувачем самостійно, сформульовані висновки та практичні рекомендації, підготовлені до друку наукові публікації. У роботах, виконаних у співавторстві, дисертантові належить проведення клініко-лабораторного обстеження жінок, обробка та аналіз результатів, оформлення статей.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені й обговорені на всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Допоміжні репродуктивні технології в лікуванні безпліддя" (Київ, 2008), науково-практичних конференціях асоціації акушерів-гінекологів (Дніпропетровськ, 2008; Чернівці, 2009), на засіданні Харківського науково-практичного медичного товариства акушерів-гінекологів (2008, 2009). Апробація роботи проведена на спільному засіданні співробітників кафедр акушерства та гінекології № 1 і № 2, кафедри перинатології та гінекології, кафедри медичної генетики та ультразвукової діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти (2010).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 друкованих робіт, з них 4 - у спеціалізованих журналах, рекомендованих ВАК України та 1 - у збірнику.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 143 сторінках, складається із вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, аналізу та обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Робота ілюстрована 26 таблицями, 1 малюнком. У списку літератури на 22 сторінках наведено 134 вітчизняних і російськомовних, 80 англомовних джерел.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для реалізації поставленої мети нами було проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження 136 жінок з тиреопатіями та невиношуванням вагітності. З них 47 (І група) - невагітних жінок з НВ в анамнезі та 89 (ІІ група) - вагітні з невиношуванням вагітності в анамнезі (мимовільний аборт або завмерла вагітність), у терміні гестації 6-22 тижні. Контрольну групу склали 30 жінок здорових вагітних жінок (ІІІ група), та 30 (IV група) здорових невагітних жінок. Усі групи були порівнянні за віком, видом діяльності, соматичною патологією.

Для визначення характеру та послідовності діагностичних і лікувальних заходів було визначено за необхідне виділити основні патогенетичні варіанти вагітності, що не розвивається: гормональні, гемостазіологічні причини, інфекційний фактор, автоімунні стани.

Нозологічний діагноз тиреопатій у цієї групи вагітних був установлений ендокринологом на підставі клініко-лабораторного обстеження та ультразвукового дослідження ЩЗ.

Діагноз вагітності, що не розвивається, ставився на підставі сукупності даних загального та специфічного анамнезу, об'єктивного обстеження та лабораторних аналізів.

Особливу увагу приділяли становленню менструальної функції в період статевого дозрівання та стану її в період статевої зрілості. Велике значення також надавали особливостям дітородної функції (кількість і перебіг вагітностей, наявність абортів, особливо мимовільних, та вагітностей, що не розвиваються), з'ясовували можливий зв'язок з перенесеними гінекологічними захворюваннями, психічними травмами та іншими причинами.

Обстежувані жінки перебували на амбулаторному та стаціонарному обстеженні та лікуванні в пологово - гінекологічних установах м. Харкова.

Залежно від наявності АФА та класу автоантитіл обстежувані жінки поділені на такі підгрупи. Серед невагітних першої групи до І А групи ввійшли 18 жінок без АФА. До І В групи -10 пацієнток з наявністю автоантитіл, що належать до класу кардіоліпінів (АКЛ), до І С - 11 жінок із циркулюючим вовчаковим антикоагулянтом (ВА) і до І Д - 8 жінок із циркуляцією в плазмі крові комбінованих автоантитіл (АКЛ+ВА).

Серед обстежених ІІ групи - до ІІ А ввійшли 37 жінок без АФА, до ІІ В - 22 пацієнтки з АКЛ, до ІІ С -19 з ВА та до ІІ Д - 11 з АКЛ+ВА.

Вміст естрадіолу, прогестерону, хоріонічного гонадотропіну, плацентарного лактогену в сироватці крові визначали радіоімунологічними методами за допомогою стандартних наборів фірми " SEA-IRE - Sorin " (Франція-Італія).

Визначення тиреоїдних гормонів Т 3, Т 4, FT4, ТТГ, автоантитіл до ТГ і до ТПО проводили за допомогою радіоімунологічних наборів "Immunotech" (Чехія) та " Алкор-Био" (Санкт-Петербург).

Верифікація діагнозу автоімуннї патології ЩЗ проводилася на підставі підвищення титру антитіл до тиреоглобуліну (норма 0-50 МО/мол, достовірним уважали титр 100 МО/мол і більше) та тиреоїдноі пероксидази (норма менше 35 МО/мол, достовірним також уважали титр 100 МО/мол і більше). Ультразвукове дослідження ЩЗ проводилося за допомогою апарата Aloka SSD-280 (Японія).

Діагностику ТОRСН-інфекцій здійснювали за допомогою визначення специфічних антитіл у сироватці крові методом імуноферментного аналізу (ІФА) та полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), використовуючи тест-систему "Биосервис" (г. Москва).

Наявність збудників, що передаються статевим шляхом (хламидії, уреаплазми, мікоплазми, урогенітальний трихомоніаз, гарднерели, вірус простого герпесу, цитомегаловірус), визначали в біопробах цервікального каналу методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) з використанням наборів "Полимик" (фірма ЛИТЕХ). Результати ПЛР-діагностики зіставляли з результатами виявлення антитіл класів IgG і IgM до хламідій, токсоплазми, ВПГ-II, ЦМВ у периферичній крові.

Для диференціальної діагностики первинного інфекційного процесу від хронічного проводилося визначення низькоавідних або високоавідних специфічних імуноглобулінів класу IgG до деяких збудників ТОRСН-інфекцій з обчисленням індексу авідності.

Дослідження гемостазіологічних показників проводили за допомогою наборів реактивів науково-виробничої фірми " Simko-LTD", (м. Львів).

Для визначення наявності антифосфоліпідного синдрому (АФС) проведене дослідження вовчакового антикоагулянту (ВА), який визначали за часом подовження згортання крові при дослідженні безтромбоцитарної плазми в таких тестах: активований час рекальцифікації з коаліном; метод D.E.P. Austyer, J.L. Rhymes у модифікації Л.З. Прудникової; тест змішування із плазмою донора у співвідношенні 1:1 (mixt-test).

Титри антифосфоліпідних автоантитіл до кадіоліпину (ACL) класу імуноглобулінів М та G визначали за допомогою стандартних наборів "Cardilipin Antibodies IgА, IgМ, IgG" фірми IBL (Immuno Biological Laboratories, Німеччина). В основі методу лежить твердофазне імуноферментне визначення (ELISA) імуноглобулінів крові.

Статистичну обробку матеріалів здійснювали методом варіаційного, кореаляційного та критеріального аналізу.

Для розрахунків застосовували програми StatGraf, Excel XP (Microsoft, США) на персональному комп'ютері AMD PS/AT 2500.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведений аналіз даних анамнезу показав, що в усіх обстежених жінок основної групи з однаковою частотою відзначені дитячі інфекції, хронічний тонзиліт, алергійні реакції, ожиріння, варикозне розширення вен нижніх кінцівок.

Гінекологічний анамнез обстежених жінок свідчить про те, що кожна друга жінка мала захворювання (кольпіт, хронічний сальпінгоофорит, ерозія шийки матки), що відбиває високий інфекційний індекс цієї групи обстежених. Порушення менструального циклу було в (44,8%) жінок I групи та в (32,7%) - II групи.

Таким чином, частота екстрагенітальної та гінекологічної патології в жінок I і II груп за наявності АФА була практично однаковою та вірогідно не мала відмінностей.

При аналізі результату вагітності в жінок I групи з відсутністю АФА виявлено, що відсоток термінових пологів в анамнезі був вірогідно вищим, ніж у жінок з наявністю автоантитіл будь-якого класу і становив 61,1%. Перинатальна смертність у цій групі становила 5,6%. У I групі жінок за наявності АКЛ у кожної третьої жінки був мимовільний аборт, у кожної другої жінки при циркуляції ВА в анамнезі була вагітність, що не розвивається. Антенатальна загибель плода була тільки в однієї жінки з наявністю ВА (9,1%) і в однієї жінки з відсутністю АФА (5,6%).

Аналіз результатів попередніх вагітностей у жінок II групи показав, що в групі з АКЛ, пологами закінчилися тільки 12 (54,5±3,9%) вагітностей, що в 1,4 раза менше, ніж у групі без АФА. Термінових пологів було 10 (45,5±3,6%), передчасних - 2 (9,1±1,7). В одному випадку передчасних пологів сталася антенатальна загибель плода (4,5±1,08%). Відсоток мимовільних абортів перевищував аналогічний показник у групі жінок без АФА і становив 44,2±4,9%, (р<0,05). У невагітних жінок (I група) у 2 рази рідше мали місце пологи. Однак результат вагітності в мимовільний аборт і вагітність, що не розвивається, у них був вірогідно вищим у 2-3 рази.

Термінові пологи в анамнезі були тільки в жінок з наявністю АКЛ. У жінок із циркулюючим ВА в анамнезі були тільки передчасні пологи.

У 8 жінок із циркулюючим ВА терміновими пологами закінчилося 3 вагітності (15,8±3,6%), передчасними - 5 (26,3±3,6%) і антенатальною загибеллю плода - 2 (10,5±1,3%). Частота вагітності, що не розвивається, становила 89,4±6,3%, що в 1,3 раза частіше, ніж за наявності АКЛ (р<0,05). Нами вивчений перебіг і результат справжньої вагітності та пологів у 89 вагітних з тиреопатіями та невиношуванням вагітності.

При цьому у 22 жінок з наявністю АКЛ, пологами закінчилися 45,5±7,1% вагітностей, що в 1,2 раза менше, ніж у жінок без АФА. У жінок із циркуляцією ВА пологами закінчилися менше половини всіх вагітностей (31,6±2,3%). У групі II Д (АКЛ+ВА) тільки в однієї жінки (9,1±1,7%) вагітність закінчилася пологами. В однієї жінки із циркуляцією ВА вагітність закінчилася передчасними пологами. У кожної 2 жінки IIС (ВА) групи діагностована вагітність, що не розвивається, в 4 (21,1%) стався мимовільний аборт. У 3 (27,3±1,8%) з 11 жінок II Д групи стався мимовільний аборт, у 6 (54,5%) була вагітність, що не розвивається.

Перинатальна смертність була тільки в жінок з наявністю ВА та при сполученні автоантитіл і становила 5,3% і 9,1% із числа всіх пологів у жінок з наявністю АФА.

Вивчення особливостей перебігу справжньої вагітності показало, що в I триместрі у всіх жінок з наявністю АФА вона перебігала з ознаками загрози. У всіх жінок з наявністю АФА виявлена прееклампсія різного ступеня важкості. Вірогідно частіше прееклампсія важкого ступеня була виявлена в жінок з наявністю АФА, при цьому частота її при циркуляції ВА становила 89,5±5,9%, що в 2,7 раза частіше, ніж за відсутності АФА. У II В групі (АКЛ) - 63,6±4,5%, перевищуючи аналогічний показник у групі II А у 2 рази.

Діагноз плацентарної недостатності був діагностований у 100% в групі II Д, 52,6±6,5% у групі II С і 54,5±6,3% у групі II В, маловоддя виявлялося в 5,3±0,4% спостережень тільки в жінок із циркулюючим ВА, гіпотрофія плода вірогідно частіше була діагностована при циркуляції ВА і становила 21,1±1,6% (р<0,01). У жінок групи II Д цей діагноз був установлений у 100% спостережень.

Несвоєчасне злиття навколоплідних вод спостерігалося в кожної другої жінки з наявністю АФА, гіпоксія плода була діагностована в 10,5% жінок із циркулюючим ВА, у 22,7% - II В групи та в 10,6% II А групи. Дистрес синдром спостерігався в групі II С и II Д.

Кожна друга жінка з наявністю АФА була родорозроджена оперативним шляхом. Основним показанням до операції став тривалий поточний важкий гестоз. У групі без АФА - 4 операції виконано в екстреному порядку у зв'язку з появою ускладнень у пологах. Інші жінки народили самостійно через природні родові шляхи.

Вивчення вмісту в сироватці крові обстежених жінок I групи гонадотропних та стероїдних гормонів показало, що у 27 (57,4%) жінок спостерігалася неповноцінність II фази циклу, що підтверджено низькими показниками ЛГ (3,8±0,7 МО/л, р<0,05) у сполученні з нормальним рівнем ФСГ (2,6±0,02 МО/л). У всіх випадках відзначене вірогідне зниження вмісту прогестерону до 1,45±0,9 нг/мл та естрадіолу - до 28,4±29 нг/мл в II фазі менструального циклу. У 12 (25,5%) жінок був гіпогормональний двофазний цикл, що підтверджувалося низькими показниками ФСГ (3,1 ±0,5 МО/л) і ЛГ (5,4 МО/л). У всіх випадках було зниження естрадіолу до 21,7±42 нг/мл і прогестерону до 8,4 нг/мл.

При дифузному збільшенні щитоподібної залози у 23 (48,9 %) жінок І групи визначалося помірне зниження прогестерону в лютеїновій фазі циклу (1,63±1,1 нг/мл). Крім того, в 19 (40,4%) обстежених мало місце порушення менструального циклу (часто повторювані ановуляторні цикли). У них відзначався низький рівень секреції прогестерону (5,3±0,7 нг/мл) і монотонна секреція естрадіолу (23,6 нг/мл), що стало переконливим доказом ановуляції в цих жінок.

Таким чином, проведені дослідження показали наявність значних гіпофізарно-тиреоїдно-яєчникових порушень в організмі жінки поза вагітністю з наявністю в анамнезі вагітності, яка не розвивається.

При індивідуальному аналізі показників гормонів гіпофізарно-тиреоїдної системи у вагітних ІІ групи установлено, що в 39 вагітних була тенденція до повного підвищення функції ЩЗ, у 30 - незначне зниження концентрації ТТГ, у 20 пацієнток показники ТТГ наближалися до відповідних показників контрольної групи.

Результати гормональних досліджень у вагітних ІІ групи показали, що середні рівні естрадіолу, прогестерону, ХГ і ПЛ у сироватці крові перебувають у межах коливання одного стандартного відхилення від показників цих гормонів для здорових вагітних у відповідний термін гестації.

Середні рівні ТТГ, Т 3 і Т 4 у даній групі вагітних майже не відрізнялися від відповідних показників контрольної групи.

При індивідуальному аналізі виявлено, що у 23 (48,9%) пацієнток рівень ТТГ відповідав показникам контрольної групи, а вміст Т 3 і Т 4 був дещо зниженим (Т 3 - 1,52±0,18 нмоль/л, Т 4 - 112,3±1,8 нмоль/л, в основній групі 6-12тижнів; Т 3 - 2,24±0,07 нмоль/л, Т 4 - 110,4±2,1 нмоль/л у контролі, відповідно). У 13-22 тижні Т 3 - 1,65±0,17 нмоль/л, Т 4 - 125,8 ±1,9 нмоль/л, у контролі - Т 3 - 2,55 ±0,01 нмоль/л і Т 4 - 157,4 ±1,7 нмоль/л відповідно.

Аналіз наших спостережень підтверджують відомості з літератури про те, що певне значення в прогнозі перебігу вагітності при даній патології має співвідношення прогестерон/естрадіол.

З 47 обстежених, тільки в 3 це співвідношення було в межах норми (в 6-8 тижнів воно становило 5,2). В інших вагітних спостерігалися низькі значення цього співвідношення (від 1,9 до 2,5), що вказує на дефіцит прогестерону або відносну перевагу естрадіолу.

У І триместрі вагітності обстежено 47 вагітних жінок ІІ групи. У 19 з 47 жінок установлене зниження естрадіолу та прогестерону в порівнянні з контрольною групою (естрадіол у І триместрі - 1,23±0,17 нг/мл, прогестерон - 6,54±0,93 нг/мл, у контролі - 3,88±0,25 нг/мл і 10,14±1,01 нг/мл відповідно). Вміст плацентарного лактогену у 7 вагітних у 6-8 тижнів перевищив норму. У 17 обстежених у 6-12 тижнів виявлено зниження прогестерону та ХГ, у 9 - зниження всіх досліджуваних гормонів, а в 2 випадках - зниження вмісту прогестерону, ХГ, ПЛ і підвищення вмісту естрадіолу.

У терміні вагітності 13-22 тижні обстежено 42 вагітних ІІ групи: у 20 з 42 відзначене зниження прогестерону та ПЛ у порівнянні з контрольною групою відповідних термінів вагітності, в 3 пацієнток був знижений рівень естрадіолу та прогестерону, в 4 пацієнток виявлене зниження ПЛ і ХГ.

Рівень ТТГ у сироватці крові вагітних з тиреопатіями та невиношуванням вагітності знижувався в міру прогресування вагітності (у 6-8 тижні. - 3,76±0,30 мМО/л; в 13-22 нед. - 3,11±0,82 мМО/л, у контролі 2,34±0,19 мМО/л і 2,51±0,18 мМО/л, відповідно).

У такий спосіб на підставі проведеного дослідження гормонального статусу у вагітних з тиреопатіями та невиношуванням вагітності можна зробити висновок про порушення гормональної рівноваги та дисфункцію ЩЗ в цієї групи вагітних, що, можливо, є однією з причин мимовільного аборту або вагітності, що не розвивається.

Результати дослідження мікрофлори показали, що в 39 (82,9%) невагітних з 47 І групи і в 79 (88,7%) з 89 ІІ групи виявлена мікрофлора, яка має етіологічне значення для вагітності, що не розвивається.

Склад мікрофлори жінок І групи та здорових вагітних (ІІІ група) значно відрізнявся. Слід зазначити, що в 47 пацієнток І групи був виявлений один збудник (хламідії - в 19, мікоплазми - в 14, ВПГ-ІІ - у 8, ЦМВ - у 6), в інших випадках інфікованість мала змішаний характер, представляючи різні сполучення збудників, при цьому найпоширенішими варіантами у вагітних ІІ групи були вірусно-вірусні, вірусно-бактеріальні, бактеріально-мікотичні асоціації (ВПГ-ІІ + ЦМВ у 24,3%, ВПГ-ІІ+ЦМВ+хламідії в 14,6%, хламідії + мікоплазми + кандида - в 7,5%).

При збільшеному загальному вмісті мікроорганізмів в 1 мл вмісту (108-109 КУО в І групі, 104-105 КУО в ІІ групі), тільки в 1/4 пацієнток удалося виявити лактобацили.

Аналіз чутливості мікрофлори до антибіотиків виявив, що більше половини виділених штамів з піхви, були полірезистентні до антибіотиків.

У 48,5% вагітних з невиношуванням і результатом справжньої вагітності в мимовільний аборт або НВ, методом ПЛР виявлений ВПГ-ІІ, у 29,9% ЦМВ. При цьому в більшості випадків ВПГ-ІІ та ЦМВ виділені в складі мікст-інфекцій.

Характер мікрофлори цервікального каналу дещо відрізнявся від піхвового зменшенням видового складу аеробів та анаеробів, при цьому висівалось 1 - 2 штами. Однак частота виявлення хламідій, мікоплазм, ВПГ-ІІ, ЦМВ була більш високою в І групі й становила - 43,9%, 34,1% і 23,4%; в ІІ групі - 11,3%, 17,5% і 12,4%, відповідно, що є несприятливим чинником в умовах порушеного гомеостазу.

Для диференціальної діагностики первинного інфекційного процесу від хронічного визначалися низькоавідні або високоавідні специфічні імуноглобуліни класу G до деяких збудників інфекції з обчисленням індексу авідності. У 89,3% обстежених жінок був хронічний інфекційний процес.

В анамнезі в 68,3% жінок основної групи були захворювання сечовидільної системи.

Бактеріальна інфекція уринарного тракту виділена у 27 (57,4%) пацієнток І групи та у 24 (27,0%) ІІ групи. Вірусна та хламідійна інфекція вывлялася значно частіше в І групі: 42,6% і 21,3% в І групі та 30,3% і 8,9% в ІІ групі відповідно.

У такий спосіб проведене дослідження показало, що більшість жінок із тиреопатіями та НВ, контаміновані різними видами інфекцій урогенітального тракту. Висока частота зустрічальності урогенітальної інфекції, особливо персистуючої вірусної інфекції, у жінок з НВ і тиреопатіями, може свідчити про етіопатогенетичне значення інфекційного фактора в індукції та розбалансуванні автоімунних процесів і бути однією з причин НВ.

У структурі НВ, останніми роками, завдяки новим технологічним можливостям визначена роль автоімунних порушень, особливо АФС.

У зв'язку з наявністю деяких загальних моментів у патогенезі автоімунних захворювань і тиреоїдної патології, для виявлення можливого АФА нами було проведене обстеження 136 жінок із тиреопатіями й невиношуванням вагітності в анамнезі з визначенням наявності в їхній плазмі крові ВА і АКЛ, антитіл до ТГ і ТПО, крім того, у них був вивчений стан системи гемостазу.

Результати визначення автоімунних реакцій в обстежених жінок представлені в таблиці 1.

З даних таблиці 1 видно, що ВА був виявлений изольовано в 23,4% жінок поза вагітністю з НВ, в анамнезі та в 21,3% під час справжньої вагітності. Антифосфоліпідні антитіла изольовано були виявлені в 61,7% поза вагітністю з НВ в анамнезі та в 58,4 вагітних з невиношуванням і результатом справжньої вагітності в мимовільний аборт або НВ.

Вовчаковий антикоагулянт + антикардіоліпін мав місце в 17,0% жінок I групи та в 12,4 % жінок - II групи. Зі 136 жінок у 18 (38,3%) I групи та в 37 (41,6%) II групи АФА не були виявлені.

Вовчаковий антикоагулянт + антитіла до ТГ були виявлені в 11 (23,6%) I групи та в 31 (34,8%) - II групи; до ТПО в 19 (40,4%) і 32 (35,9%) відповідно.

Таблиця 1 Автоімунні реакції в обстежених жінок

Показники	Групи обстежених
	I група Жінки поза вагітністю з НВ в анамнезі (n=47)	II група Вагітні з невиношуванням вагітності в анамнезі (n=89)
	абс.	%	абс.	%
Вовчаковий антикоагулянт (ВА)	11	23,4	19	21,3
Антикардіоліпін (АКЛ)	10	21,3	22	24,7
ВА + АКЛ	8	17,0	11	12,4
ВА+антитіла до ТГ	11	23,6	31	34,8
ВА+антитіла до ТПО	19	40,4	32	35,9
Автоантитіла до АФА не виявлені (АФА -)	18	38,3	37	41,6

З метою з'ясування ролі антитиреоїдних антитіл у генезі НВ нами визначені титри антитіл до ТГ і ТПО в обстежених жінок (табл. 2).

Таблиця 2 Титр антитіл до тиреоглобуліну та тиреоїдної пероксидази в обстежених жінок

Показники	Розведення	Групи обстежених
		Iгруппа Жінки поза вагітністю з НВ в анамнезі (n=47)	II група Вагітні з невиношуванням вагітності в анамнезі (n=89)	Здорові вагітні (n=10)
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
АТ до Tg	1:10000 1:1000 1:100 1:10	9 25 13 -	19,1 53,2 27,7 -	15 51 23 -	16,9 57,3 25,8 -	- - 3 7	- - 30 70
АТ до TPO	1:10000 1:1000 1:100 1:10	8 26 13-	17 55,3 27,7-	14 53 22-	15,7 59,6 24,7-	- - 2 8	- - 20 80

Як видно з даних таблиці 2 отримані результати високих титрів до ТГ і ТПО в жінок поза вагітністю та під час вагітності з тиреопатіями і невиношуванням можна розглядати як маркер високого ризику вагітності, що не розвивається, тому що гормони ЩЗ стимулюють функцію жовтого тіла, що відіграє важливу роль у підтриманні вагітності ранніх термінів.

Таким чином, у наших дослідженнях установлена висока частота сполучення автоімунних тиреопатій із іншими автоімунними порушеннями. Так у 61,7% жінок I групи та в 58,4% II групи виявлені антитіла до фосфоліпідів, що підтверджують автоімунну природу як одну з причин вагітності, що не розвивається.

Крім того, виявлена висока частота різних автоімунних порушень у жінок з НВ і тиреопатіями може свідчити про єдність етіологічних факторів і патогенетичних механізмів цих патологічних станів, кожен із яких самостійно або в сукупності з іншими впливає на перебіг локальних або тромбофілічних реакцій, що визначають, в остаточному підсумку, патологічний або фізіологічний перебіг гестації.

Резюмуючи викладене, варто підкреслити, що в жінок, які мали в анамнезі НВ домінуючими в патогенезі є автоімунні зміни, з позицій яких можна пояснити патофізіологічні процеси переривання вагітності та особливості її перебігу.

Таким чином, результати проведеного дослідження виявили ряд закономірностей порушень в обстежених жінок з тиреопатіями поза вагітністю та вагітністю, що не розвивається, в анамнезі: порушення гормональної рівноваги; високий відсоток інфікованості патогенними мікроорганізмами за результатами дослідження вмісту піхви, цервікального каналу й уретри; вираженість вірусоносійства (ВПГ-II і ЦМВ); циркуляція в крові 3 і більше різновидів автоімунних антитіл; зміни в системі гемостазу.

Під час аналізу даних гемостазіограм у жінок I групи з АФА незалежно від їх диференціювання виявлене достовірне зниження числа тромбоцитів венозної крові. При цьому, на тлі зниження кількості кров'яних пластинок відзначалась значна активація тромбоцитарної ланки гемостазу. Про це свідчить статистично значуще збільшення суми активних форм тромбоцитів і числа тромбоцитів, залучених до агрегації. Гіперагрегація тромбоцитарної ланки гемостазу виявлена при дослідженні екзогенних продуктів агрегації (АДФ, ристоміцину). Оцінювання показників коагулограммы дозволило виявити у невагітних жінок із циркуляцією ВА достовірне збільшення фосфоліпідів - залежних тестів коагуляції та рівня фібриногену.

Серед показників плазмово-коагуляційної ланки гемостазу в групі жінок без АФА та в групі невагітних з наявністю АКЛ відхилень від норми не виявлено. Винятком є достовірне збільшення фібриногену серед невагітних жінок з НВ в анамнезі та наявністю АФА.

Вивчення тромбоцитарної ланки гемостазу у вагітних II групи дозволило виявити достовірне зниження в порівнянні з нормою та групою порівняння числа тромбоцитів у венозній крові до 199,3±5,4 109/л у групі з АКЛ і до 184,3±7,8 109/л у групі з наявністю ВА. При цьому у всіх пацієнток з АФА відзначалося достовірне підвищення функціональної активності кров'яних пластинок, про що свідчить достовірне збільшення показників числа тромбоцитів, залучених в агрегати, в порівнянні зі здоровими жінками.

Ретрактильна активність тромбоцитів у групі вагітних з АКЛ була вірогідно збільшена в порівнянні з аналогічними показниками в групі здорових вагітних і в групі вагітних без АФА.

При аналізі показників плазмово-коагуляційної ланки гемостазу у вагітних з наявністю ВА відзначалося статистично значуще в порівнянні з контролем збільшення часу згортання крові, збільшення АЧТВ і рівня фібриногену.

Дослідження фибринолітичної активності не виявило достовірних розходжень у порівнянні з нормальними показниками в часі швидкості лізису еуглобулінових фракцій у жінок з АКЛ і АКЛ + ВА. Рівень фибринолітичної активності вірогідно був знижений у порівнянні з контролем у всіх вагітних з наявністю АФА. При аналізі показників плазмово-коагуляційної ланки гемостазу та системи фібрінолізу в групі вагітних з АКЛ+ВА виявлені аналогічні зміни.

При аналізі показників плазмово-коагуляциійної ланки гемостазу у вагітних з наявністю АКЛ і результатом у НВ, у порівнянні з контролем і вагітними, у плазмі яких АФА не виявлене, установлене достовірне скорочення АВР, ПТВ, АЧТВ, АТ-ІІІ. Фібринолітична активність крові в жінок з АКЛ була вірогідно знижена в порівнянні з нормою та ІІ А групою.

Аналізуючи отримані результати дослідження, можна зробити висновок, що для обстежених 89 вагітних (ІІ групи) з наявністю ВА характерна хронометрична та структурна гіперкоагуляція, що виявляється у вигляді хронічного синдрому ДВЗ крові. При цьому домінуючим є підвищення внутрішньосудинної активації тромбоцитів і їх індукованої агрегаційної здатності, підвищення коагуляційного потенціалу та концентрації фібриногену.

Залежно від виявлених порушень 136 жінкам з невиношуванням та результатом справжньої вагітності в мимовільний аборт або вагітність, що не розвивається, проведені відповідні патогенетично обґрунтовані курси передгравідарної підготовки.

За наявності позитивних результатів посівів із цервікального каналу, а також клінічних ознак вагініту, цервіциту, ендометриту призначалася антибактеріальна терапія. У жінок з вірусоносійством використовувалася терапія, спрямована на підвищення неспецифічної реактивності організму. У жінок із частими рецидивами призначали ацикловір або фамцикловір, доповнюючи лікування вітамінами групи В та десенсибілізуючими препаратами.

Для підготовки до вагітності в 17 жінок з АФС було застосовано малі дози глюкокортикоїдів з метою пригнічення вироблення автоантитіл і забезпечення імплантації на сприятливому імунологічному тлі. При гіперфункції тромбоцитів призначали антиагреганти - аспірин, трентал або теонікол. У випадку коли патологічна активність тромбоцитів сполучалася з гіперкоагуляцією в плазмовій ланці застосовувалися малі дози гепарину або фраксипарину. Курс лікування визначався ступенем вираженості гемостазіологічних порушень.

При зіставленні результатів лікування через 2 місяці терапії позитивні результати відзначені в 32,1%, слабкопозитивні в 31,7% жінок.

Вагітним із вагітністю, що не розвивається, або мимовільним абортом проводилося видалення плодового яйця з одночасним внутрішньовенним уведенням антибіотиків цефалоспоринового ряду. Подальша антибактеріальна терапія проводилася з урахуванням чутливости виділених мікроорганізмів.

Порушення згортальної системи крові за типом гіперкоагуляції було виявлено в 68,1% випадків, що лягло в основу вибору тактики підготовки жінок до переривання вагітності (протитромботична, замісна терапія, гемостатична терапія).

З моменту видалення загиблого плодового яйця для реабілітації репродуктивної функції ми рекомендували комбіновані оральні контрацептиви - регулон протягом 6-9 місяців.

Метою реабілітації було відновлення двофазного менструального циклу, лікування хронічних персистуючих запальних захворювань, імунокорекція, відновлення еубіозу генітального тракту, раціональна контрацепція.

Ретроспективна оцінка стану репродуктивного здоров'я, яка проводилася через 6-12 місяців після вагітності, що не розвивається, показала, що проведений комплекс реабілітаційних заходів у жінок з результатом справжньої вагітності у вагітність, що не розвивається, дозволив 73 (83,9%) жінкам доносити вагітність до терміну пологів, а без реабілітації - тільки 14 (16,1%) жінкам.

У результаті проведених досліджень нами розроблений і запропонований алгоритм комплексу реабілітаційних заходів при вагітності, що не розвивається (Рис. 1).

Таким чином, проведене комплексне дослідження показників гормонального статусу, наявності інфекційного фактора, гемостазіологічних і автоімунних порушень у жінок з НВ в анамнезі, дозволило визначити нові аспекти етіології та патогенезу, з урахуванням яких можливо рекомендувати диференційований підхід до комплексного лікування кожної групи пацієнток і з ранніх термінів прогнозувати результат вагітності.

Висновки

У дисертаційній роботі на підставі клініко-лабораторних досліджень проведено теоретичне обґрунтування та представлено нове вирішення актуального завдання акушерства, яке полягає у вивченні патогенетических особливостей вагітності, що не розвивається, на тлі тиреопатій, а також у розробці науково обґрунтованого підходу до діагностики та своєчасної корекції виявлених порушень.

1. У патогенезі вагітності, що не розвивається, на тлі тиреопатій істотне значення мають гормональні, автоімунні, гемостазіологічні порушення та інфекційний фактор (або їхнє сполучення), які визначають вибір профілактичних і лікувальних заходів.

2. Важливим фактором ризику вагітності, що не розвивається, є рання дисфункція щитоподібної залози та зниження рівня двох або більше гормонів фетоплацентарного комплексу на одне сигмальне відхилення від показників цих гормонів для здорових вагітних у відповідний термін гестації.

3. Висока частота й широкий спектр урогенітальнї інфекції (85,8%), з перевагою вірусної інфекції в асоціації з умовно-патогенними мікроорганізмами, свідчить про патогенетичне значення інфекційного фактора в реалізації механізму вагітності, що не розвивається.

4. У 61,7% жінок з тиреопатіями і НВ в анамнезі та в 58,4% жінок з результатом справжньої вагітності у НВ, виявлені антитіла до фосфоліпідів, що може свідчити про єдність у ціх станах етіологічних факторів і патогенетичних механізмів, кожен з яких самостійно або в сполученні з іншими впливають на перебіг локальних або тромбофілічних реакцій, що визначають в остаточному підсумку патологічний або фізіологічний перебіг гестації.

5. При завмерлій вагітності, у жінок з наявністю АФА відзначається значна активація тромбоцитарної ланки гемостазу, яка характеризується збільшенням коагуляційного потенціалу, що свідчить про наявність хронічної форми синдрому ДВЗ крові.

6. Позитивні реакції на ВА виявлені у 23,4% жінок з НВ в анамнезі та у 21,3% з результатом справжньої вагітності у вагітність, що не розвивається; АКЛ у 21,3% і 24,7%; ВА + антитіла до ТГ - у 23,6% і 34,8%; ВА+антитіла до ТПО - в 40,4% і 35,9% жінок, що підтверджує автоімунний генез НВ.

...