Топографоанатомічне і клінічне обґрунтування підвищення ефективності та безпечності реґіонарного знеболювання (клініко-експериментальне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Дніпропетровська державна медична академія

УДК 616-089.5-031.3

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Топографоанатомічне і клінічне обґрунтування підвищення ефективності та безпечності реґіонарного знеболювання (клініко-експериментальне дослідження)

Фесенко Володимир Сергійович

Дніпропетровськ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий консультант - доктор медичних наук, професор Хижняк Анатолій Антонович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри медицини невідкладних станів, анестезіології та інтенсивної терапії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Мальцева Людмила Олексіївна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії;

доктор медичних наук, професор Суслов Валентин Васильович, Інститут урології АМН України, керівник відділу анестезіології та інтенсивної терапії;

доктор медичних наук, професор Глумчер Фелікс Семенович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця (м. Київ) МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії, головний анестезіолог МОЗ України.

Захист відбудеться 2010 року, годині, на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії за адресою: 49027, м. Дніпропетровськ, Жовтнева площа, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії за адресою: 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9.

Автореферат розіслано січня 2010 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, д.мед.н., професор Ю.Ю. Кобеляцький

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Через численні переваги провідникової анестезії для інтра- й післяопераційного знеболювання, вона все ширше застосовується в сучасній хірургії (Д.П. Рафмелл и соавт., 2007), зокрема - в ортопедії та травматології (A.P. Boezaart, 2006; Ю.Ю. Кобеляцкий и соавт., 2008). А для операцій на верхній кінцівці блокада плечового сплетення є методом вибору (J.M. Neal et al., 2009).

Але, хоча блокади нервів і сплетень позбавлені недоліків інших видів анестезії, вони мають власні ризики (T.M. Cook et al., 2009). Так, за 21 рік у США зареєстровано 159 судових позовів щодо ускладнень блокад периферичних нервів, причому головною причиною смертей або ушкоджень мозку (7 із 19) була системна інтоксикація місцевими анестетиками (L.A. Lee et al., 2008). Оскільки їх абсорбція до кровообігу залежить від васкуляризації місця ін'єкції, чим пояснюється виявлене раніше (T. Vester-Andersen et al., 1981) більш швидке зростання плазмової концентрації місцевих анестетиків після міждрабинчастої блокади, ніж після пахвової, є доцільним вивчення такої абсорбції при інших доступах до плечового сплетення.

Ще в 1910-х роках були запропоновані різні доступи в різних анатомічних ділянках: міждрабинчастій, надключичній, підключичній, пахвовій. І в наш час майже щороку з'являються нові модифікації основних доступів (Е.Г.Мамаева и соавт., 2006; F.Alemanno et al., 2006; A.Perlas et al., 2009). Їх чисельність пояснюється одвічною для регіонарної анестезії проблемою співвідношення ефективності та безпечності: чим проксимальніший доступ - тим він ефективніший, чим дистальніший - тим безпечніший. Так, якщо при аксилярних (пахвових) блокадах описані лише гематоми, інтоксикація місцевими анестетиками та місцеве інфікування (у тому числі випадок фатальної флегмони), то при інфраклавікулярних (підключичних) блокадах траплявся ще й пневмоторакс (J.C. Crews et al., 2007). При супраклавікулярних (надключичних) блокадах, окрім усіх названих ускладнень, можливі ще й неврит і параліч плечового сплетення, небажаний блок діафрагмового та поворотного нервів (Д.П. Рафмелл и соавт., 2007). Але найбільша кількість ускладнень і побічних ефектів можлива при інтерскаленних (міждрабинчастих) блокадах: на додаток до всього названого, описані епідуральне та спінальне потрапляння місцевого анестетика, ушкодження спинного мозку, асистолія тощо (Д.П. Рафмелл и соавт., 2007).

Впровадження сучасних методів пошуку сплетення: електростимуляції та ультразвукової візуалізації - сприяє появі нових модифікацій (Q.H. De Tran et al., 2007; A. Perlas et al., 2009), але не виключає тяжких ускладнень (J.L. Benumof, 2000). До того ж, вартість сучасного устаткування та витратних матеріалів обмежує можливість застосування цих методів у більшості лікувальних закладів.

Упродовж десятиріч для вітчизняних анестезіологів універсальним доступом при блокаді плечового сплетення був надключичний (А.Ю. Пащук, 1987; М.Н. Гилева, 1995; Л.В. Усенко и соавт., 2001). Але деякі сучасні автори піддають сумніву саму концепцію універсального доступу (В.И. Загреков, 2008), в ряді зарубіжних клінік «базисними» методами для навчання є пахвовий і міждрабинчастий (Д.П. Рафмелл и соавт., 2007; М.А. Дзядзько, 2007). Перш за все це пояснюється збільшенням кількості операцій на плечовому суглобі, для яких найефективнішою є міждрабинчаста блокада з усіма її загрозами. З надією уникнути найнебезпечніших ускладнень нами запропонована власна модифікація цієї блокади, за якої ідентифікація сплетення можлива не лише без електростимуляції, а й навіть без пошуку парестезії - лише за кістковим орієнтиром.

У вітчизняній літературі не було досліджень коракоїдного підключичного доступу з орієнтацією на дзьобоподібний відросток лопатки. Цей доступ має переваги перед пахвовим (чистіша ділянка пункції, відсутність потреби відводити плече, ширша зона анестезії), а наша модифікація коракоїдного підключичного доступу також дозволяє ідентифікувати сплетення без електростимуляції та пошуку парестезії - лише за кінестетичним орієнтиром (відчуттям «провалу» крізь мембранозну частину малого грудного м'яза).

Висунута понад 30 років тому (A.P. Winnie et al., 1975) приваблива ідея ефективної анестезії надключичної частини сплетення з безпечніших дистальних ділянок спирається на суперечливу клінікоанатомічну проблему існування сполучення між над- і підключичними частинами сполучно-тканинного футляра плечового сплетення. Полеміка навколо цієї проблеми триває й досі: ряд публікацій (Г.М. Топоров і співавт., 2003; H. Beck et al., 1990) заперечує таке сполучення, але більшість зарубіжних авторів (G. Feigl et al., 2006; C.D. Franco et al., 2008) вважають його можливим. Тому при анатомічних дослідженнях поширення розчину, введеного до цих частин футляра за нашими модифікаціями, ми шукали відповідь і на це запитання, що має велике прикладне значення.

Зазвичай провідникова анестезія мінімально вплиає на гемодинаміку (А.Ю. Пащук, 1987). Але нерідкими побічними ефектами блокади плечового сплетення є анестезія діафрагмового та поворотного гортанного нервів, що має значення для пацієнтів зі зниженими дихальними резервами. Ці побічні ефекти залежать від дози місцевого анестетика та спрямування голки, крізь яку він вводиться. Тому актуальною є оцінка впливу блокади плечового сплетення за нашими модифікаціями (два патенти на корисні моделі) на респіраторні та гемодинамічні показники.

Таким чином, проблема ефективності та безпечності блокади плечового сплетення різними доступами потребує топографоанатомічних, клінічних і фармакокінетичних досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до тематики в межах науково-дослідної роботи, що виконується на кафедрі травматології, вертебрології та анестезіології («Регіонарна анестезія та лікувальні блокади», № 0109U002831) і яка є складовою частиною НДР Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Мета дослідження - підвищення ефективності та безпечності анестезії плечового сплетення шляхом розробки алгоритму обрання оптимальних доступів на підставі топографоанатомічних і клінічних досліджень.

Основні задачі дослідження.

1. На трупному матеріалі визначити можливість вільного сполучення між надключичною та підключичною частинами плечового сплетення при застосуванні ренгеноконтрастного розчину та розчину метиленової синьки як моделі розчину місцевого анестетика.

2. Дослідити поширення ренгеноконтрастної суспензії та водного розчину метиленової синьки, уведених до плечового сплетення коракоїдним підключичним доступом, для оцінки охоплення ними бажаних і небажаних нервових структур.

3. Вивчити поширення ренгеноконтрастної суспензії та водного розчину метиленової синьки, уведених до плечового сплетення модифікованим міждрабинчастим доступом, для оцінки охоплення ними бажаних і небажаних нервових структур.

4. Оцінити підвищення температури шкіри пацієнтів як показник настання анестезії відповідних зон іннервації.

5. Встановити обсяг моторного, сенсорного та вегетативного блоку при блокаді плечового сплетення міждрабинчастим, надключичним і коракоїдним підключичним доступами.

6. Порівняти швидкість настання перших проявів анестезії плечового сплетення при різних доступах і способах його ідентифікації.

7. Визначити плазмові рівні місцевого анестетика впродовж першої години після виконання блокади плечового сплетення міждрабинчастим, надключичним і коракоїдним підключичним доступами.

8. Вивчити побічні ефекти й ускладнення анестезії плечового сплетення.

9. Провести дослідження біохімічних показників хірургічного та психологічного стресу під час і після операцій з провідниковим і загальним знеболюванням.

10. Вивчити ситуативну тривожність пацієнтів на різних етапах і оцінити її кореляцію з біохімічними показниками стресу.

11. Оцінити вплив різних варіантів анестезії на глибину й тривалість інтра- й післяопераційного знеболювання, потребу в наркотичних анальгетиках і перебуванні в палаті інтенсивної терапії.

12. Обґрунтувати показання до різних доступів для блокади плечового сплетення при ортопедо-травматологічних операціях, розробити алгоритм обрання оптимального доступу.

Об'єктом дослідження були трупний матеріал, на якому досліджувалися варіанти блокади плечового сплетення, а також прояви провідникової анестезії плечового сплетення у пацієнтів, яким виконувалися ортопедо-травматологічні операції.

Предметом дослідження стали розповсюдження рентгенконтрасту та метиленової синьки, як моделей розчину місцевого анестетика, по фасціальному футляру плечового сплетення (експериментальне дослідження); а також динаміка сенсорного, моторного та вегетативного блоку, плазмової концентрації місцевого анестетика, побічних ефектів, біохімічних стрес-маркерів, ситуативної тривожності, якості післяопераційного знеболювання (клінічне дослідження) при різних доступах для блокади плечового сплетення.

Методами дослідження були анатомічні та рентгенографічні - на трупному матеріалі, а також клінічні, біохімічні, психометричні, фармакокінетичні, термометричні, ультразвукові й альгезіометричні спостереження під час і після анестезії при ортопедо-травматологічних операціях на верхній кінцівці.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в результаті анатомічних і рентгенологічних досліджень поширення розчину, введеного до підключичної частини плечового сплетення оригінальним варіантом коракоїдного доступу за кінестетичними орієнтирами (патент на корисну модель), доведено заповнення розчином усієї підключичної частини плечового сплетення та пахвової ямки без проникнення розчину до надключичної частини сплетення і наявність анатомічної перепони між обома згаданими частинами.

Вперше досліджено поширення розчину, введеного до надключичної частини плечового сплетення оригінальним варіантом міждрабинчастого доступу за пальпаторними орієнтирами (патент на корисну модель). За допомогою анатомічних і рентгенологічних досліджень виявлено заповнення розчином усієї надключичної частини плечового сплетення і значної частки шийного сплетення (до рівня С2-С3).

Вперше вивчений клінічний перебіг анестезії плечового сплетення оригінальним варіантом коракоїдного доступу за кінестетичними орієнтирами і доведена ефективність анестезії для операцій на ліктьовій та більш дистальних ділянках.

Вперше за допомогою клінічних досліджень анестезії плечового сплетення оригінальним варіантом міждрабинчастого доступу доведена краща анестезія трапецієподібного м'яза, що має практичне значення для операцій на надпліччі.

Визначена динаміка плазмових рівнів місцевого анестетика впродовж першої години після виконання блокади плечового сплетення міждрабинчастим, надключичним і коракоїдним підключичним доступами, виявлені вищі його рівні при міждрабинчастій блокаді.

Досліджена динаміка біохімічніх і психометричних стрес-маркерів при ортопедо-травматологічних оперативних втручаннях, виявлені суттєво вищі сироваткові рівні пролактину під час операції в умовах загальної та після виконання провідникової анестезії, а також тісна кореляція між рівнями пролактину та ситуативної тривожності.

Вивчені побічні ефекти анестезії плечового сплетення трьома різними доступами, доведені найбільші негативні зміни функцій зовнішнього дихання після міждрабинчастої блокади та найменші - після коракоїдної підключичної блокади.

Науково обґрунтовані принципи вибору оптимального доступу для анестезії плечового сплетення.

Практичне значення одержаних результатів.

1. Розроблений новий спосіб анестезії плечового сплетення оригінальним варіантом коракоїдного доступу за кінестетичними орієнтирами.

2. Розроблений новий спосіб анестезії плечового сплетення оригінальним варіантом інтерскаленного доступу за пальпаторними орієнтирами.

3. Розроблені принципи вибору оптимального доступу для анестезії плечового сплетення при операціях на верхній кінцівці.

Впровадження. Практичні рекомендації дисертації впроваджені в роботу відділу анестезіології Інституту патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України (акти впровадження від 16.01.2009 р.), відділення анестезіології Харківської обласної клінічної лікарні (акти впровадження від 20.01.2009 р.), відділення анестезіології Харківської обласної клінічної травматологічної лікарні (акти впровадження від 12.01.2009 р.), відділення анестезіології Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І. Мещанінова (акти впровадження від 12.01.2009 р.), відділення анестезіології Запорізької міської багатопрофільної клінічної лікарні №9 (акти впровадження від 27.01.2009 р.), відділення анестезіології Запорізької ЦРЛ (акти впровадження від 09.01.2009 р.), відділення анестезіології Самбірської ЦРЛ Львівської області (акти впровадження від 08.01.2009 р.), відділення анестезіології Старосамбірської ЦРЛ Львівської області (акти впровадження від 16.01.2009 р.), відділення анестезіології Турківської ЦРЛ Львівської області (акти впровадження від 19.01.2009 р.). Матеріали дисертаційної роботи використовуються в лекціях і практичних заняттях із лікарями-курсантами Харківської медичної академії післядипломної освіти (акт впровадження від 08.01.2009 р.).

Особистий внесок здобувача. Ідея, мета, задачі та основні напрями роботи розроблялися спільно з науковим консультантом, професором А.А. Хижняком. Дисертантом особисто вивчалися дані вітчизняної та зарубіжної літератури (354 джерела), проведений патентно-ліцензійний пошук, виконані анатомічні дослідження, оцінка ситуативної тривожності, сенсорного й моторного блоку в досліджених пацієнтів, регіональна термометрія та інтра- й післяопераційна оцінка інтенсивності болю, бралася кров для біохімічних і фармакокінетичних досліджень, здійснені статистична обробка та науковий аналіз усіх отриманих даних, розроблений алгоритм обрання оптимальних доступів для блокади плечового сплетення, написаний текст дисертації, сформульовані висновки й основні положення, що виносяться на захист, запропоновані практичні рекомендації, які є результатом проведених досліджень.

Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи доповідалися та обговорювалися на засіданнях Асоціації анестезіологів Харківської області в 2006-2008 роках, ХІ Конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (Полтава, 29.08.2006 р.), XIV Симпозіумі педіатричної секції Польського товариства анестезіології та інтенсивної терапії (Краків, 22.09.2006 р.), XIV З'їзді ортопедів-травматологів України (Одеса, 23.09.2006 р.), Обласній науково-практичній конференції «Нове в провідниковій анестезії» (Харків, 25.05.2007 р.), eво-практичній конференції, присвяченій 50-річчю кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО (Київ, 15-16.11.2007 р.), Науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні теоретичні та практичні аспекти остеосинтезу» (Донецьк, 30.05.2008 р.), V Національному конгресі асоціації анестезіологів України (Київ, 8-12.09.2008 р.), XVI Міжнародному з'їзді Польського товариства анестезіології та інтенсивної терапії (Краків, 26.09.2008 р.), ХІІ Конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (Івано-Франківськ, 27.09.2008 р.), IV Міжобласній школі-семінарі «Регіонарна анестезія та лікування болю» (Запоріжжя, 10.10.2008 р.), Науково-практичній конференції «Ортопедія і травматологія: проблеми якості» (Харків, 22-23.01.2009 р.), Науково-практичному семінарі «Регіонарна анестезія та лікування хронічного болю» (Київ, 22.05.2009 р.), Науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні теоретичні та практичні аспекти остеосинтезу» (Донецьк, 28.05.2009 р.), V Міжобласній школі-семінарі «Регіонарна анестезія та лікування болю» (Запоріжжя, 29.05.2009 р.), Науково-практичній конференції «Лікування внутрішньо- та навколосуглобних ушкоджень» (Одеса, 19.05.2009 р.), Х З'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Євпаторія, 24-27.09.2009 р.), Науково-практичній конференції з міжнародною участю «Проблемні питання ендокринології у віковому аспекті» (Харків, 30.10.2009 р.).

Апробація дисертації відбулася на спільному засіданні кафедри ендоскопії, хірургії та топографічної анатомії Харківської медичної академії післядипломної освіти, а також кафедри медицини невідкладних станів, анестезіології та інтенсивної терапії Харківського національного медичного університету 22 грудня 2008 року.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 24 наукових статті у фахових виданнях (з них 21 - без співавторів), а також 6 тез доповідей на з'їздах і конференціях різного рівня. Отримані деклараційний патент на корисну модель «Спосіб міждрабинчастої блокади плечового сплетення» і деклараційний патент на корисну модель «Спосіб підключичної блокади плечового сплетення».

Об'єм і структура дисертації. Дисертація викладена в традиційному стилі і складається із вступу, огляду літератури, вісьмох розділів власних досліджень, заключної частини, висновків і практичних рекомендацій. Матеріал викладений на 233 сторінках, ілюстрований 42 таблицями й 99 рисунками. Бібліографія включає 354 найменування вітчизняних і зарубіжних літературних джерел .

Основний зміст роботи

ренгеноконтрастний плечовий метиленовий блокада

Матеріали і методи дослідження. У роботі проведено аналіз дослідження 22 небальзамованих трупів дорослих людей і 312 ортопедичних пацієнтів.

Експериментальна частина роботи. Анатомічні дослідження проводилися при кафедрі судово-медичної експертизи ХМАПО (зав. каф. - к.мед.н., доцент О.М. Гуров) на базі відділення №2 відділу експертизи трупів ХОБСМЕ (зав. відд. - В.Є. Паламарчук).

Шляхом уведення ренгенконтрасту (суспензії сурику в гліцерині) та 0,01% водного розчину метиленової синьки як моделі розчину місцевого анестетика досліджені надключичний доступ, а також власні модифікації коракоїдного підключичного доступу та міждрабинчастого доступу. Статистичний аналіз результатів проводився за двобічним варіантом точного критерію Фішера. Виявлена перетинка між двома частинами сплетення.

Розчин, уведений до плечового сплетення міждрабинчастим доступом, охоплював усі стовбури сплетення в інтерскаленному проміжку, проникаючи до рівня C2-C4, де проходять другий, третій і четвертий шийні нерви, які разом із зовнішньою гілкою додаткового нерва йдуть до трапецієподібного м'яза. Тобто, введення цим доступом такого ж об'єму місцевого анестетика має сприяти анестезії шкіри шиї та трапецієподібного м'яза.

Практичне значення виявлених нами перетинки і відсутності вільного сполучення між двома частинами сплетення полягає в неможливості анестезії надключичної частини сплетення шляхом пункції в більш безпечних дистальних ділянках, тобто наші результати, на жаль, суперечать привабливій ідеї A.P.Winnie - анестезувати все сплетення з пахвової ямки. Але ця неможливість має й позитивний бік: при коракоїдному підключичному доступі має залишатися інтактним діафрагмовий нерв і, внаслідок цього, відсутній ризик небажаного геміпарезу діафрагми.

Клінічна частина роботи. Дослідження проводилися у чотирьох групах дорослих пацієнтів, яким виконувались ортопедо-травматологічні оперативні втручання на верхній кінцівці у клініці кафедри травматології, вертебрології та анестезіології ХМАПО (зав. каф. - д.мед.н., проф. О.М. Хвисюк) на базі Харківської обласної клінічної травматологічної лікарні (головний лікар - д.мед.н

Размещено на Allbest.ru