Хірургічне лікування гнійно-запальних захворювань верхньої кінцівки з урахуванням синдрому системної запальної відповіді

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Актуальність даної теми визначається незадовільними результатами лікування гнійно-запальних захворювань (ГЗЗ) верхніх кінцівок (Безуглый А.В., Винник Л.Ф., 1997; Біляєва О.О., 2004; Богус К.М., 1997; Борисов П.Г. и соавт., 1997; Винницкий Л.И. и соавт., 1997) і їхніх ускладнень (Атанов Ю.П. и соавт., 1998; Гринев Н.В., Громов М.И., 1997; Даценко Б.М., 2005; Королев М.М. и соавт., 2000; Лукач В.Н., 1999), обмеженим часом визначення послідовності, обсягу і термінів хірургічного лікування; а також високим відсотком діагностичних помилок (Жумадилов Ж.Ш. и соавт., 2000), обумовлених особливостями клінічного плину захворювання і системних ускладнень на тлі генералізації інфекційного процесу у вигляді синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ) (Кузин М.И., 2000; Решетников Е.А. и соавт., 1999; Шапкин Ю.Г. и соавт., 1999).

Необхідні подальші дослідження клінічних особливостей і вибір діагностичних критеріїв ГЗЗ верхніх кінцівок, ускладнених синдромом системної запальної відповіді, що дозволило б створити алгоритм лікувально-діагностичної тактики.

Покращання результатів лікування цієї складної категорії хворих може бути досягнуто лише при комплексному, об'єктивно обґрунтованому підході до вибору хірургічної тактики, орієнтованої на клінічні особливості ГЗЗ верхньої кінцівки з урахуванням характеру ССЗВ (Козинець Г.П. та співавт., 2007).

Мета дослідження: покращення результатів хірургічного лікування хворих з генералізованими формами ГЗЗ верхніх кінцівок шляхом удосконалення традиційних і розробки нових способів діагностики і лікування.

Задачі дослідження

1. Вивчити причини неефективного хірургічного лікування ускладнених форм ГЗЗ верхньої кінцівки.

2. Встановити показання до виконання розширеного оперативного втручання по розкриттю гнійного осередку у хворих з 3 рівнем глибини ураження тканин верхньої кінцівки.

3. Визначити інформативність маркерів ГЗЗ верхньої кінцівки для проведення диференційної діагностики локального гнійного осередку, розвитку ССЗВ та синдрому поліорганної дисфункції (СПОД) і оцінити діагностичну значимість методу газорідинної хромато-мас-спектрометрії (ГРХМС).

4. Оцінити ефективність запропонованих способів оперативного лікування, внутрішньовенного болюсного ретроградного введення антибіотиків і провідникової анестезії в комплексі хірургічного лікування ГЗЗ верхньої кінцівки.

5. Провести аналіз клінічного використання трьохетапного способу хірургічного лікування з застосуванням аерозольно-вакуумного дренування при закритому веденні гнійних ран верхньої кінцівки і визначити варіанти загоєння ран у залежності від зміни характеру ранового вмісту.

6. Розробити і застосувати в клініці спосіб тривалої регіонарної внутрішньоартеріальної інфузії антибіотико-латренової суміші з урахуванням якісного і кількісного співвідношення ступеня нейтрофілії і характеристики фагоцитарної активності в мазках-відбитках ран хворих основної і контрольної груп.

7. Провести порівняльний аналіз ефективності застосування розробленої діагностичної і хірургічної тактики лікування хворих із ГЗЗ верхньої кінцівки з урахуванням ССЗВ.

1. Матеріали та методи дослідження

У роботі представлено матеріали спостережень 143 стаціонарних і 517 амбулаторних хворих із ГЗЗ верхньої кінцівки. З метою систематизації матеріалу, наочності і порівнянності його аналізу усіх хворих з ГЗЗ верхньої кінцівки було розподілено на 2 клінічні групи.

На поліклінічному етапі матеріалом дослідження були 313 хворих (основна група) і 204 хворих (контрольна) із гнійною інфекцією кисті, що знаходилися на амбулаторному лікуванні в поліклініці №6 м. Харкова. На стаціонарному етапі контрольну групу склали 101, основну - 42 пацієнти. В основній групі проводили комплексне лікування із застосуванням розроблених способів. В контрольній групі хворих з ГЗЗ верхньої кінцівки проводилося оперативне втручання та подальше комплексне лікування за традиційною схемою. По розподілу хворих за віком, статтю та тяжкістю перебігу захворювання основна та контрольна групи статистично не відрізнялися. Контроль за станом хворих із ГЗЗ верхньої кінцівки і ходом ранового процесу здійснювався із застосуванням комплексу загальноклінічних, лабораторних, бактеріологічних, цитологічних і статистичних методів. Усім хворим відповідно до задач нашого дослідження проводили поглиблене вивчення деяких видів обміну речовин і показників імунного статусу. Клінічний контроль проводили шляхом реєстрації температури тіла, місцевих ознак запалення - синдрому болю, наявності локального набряку, гнійного виділення, термінів появи грануляційної тканини. Також проводили підрахунок кількості повторних оперативних втручань, пов'язаних з ускладненим перебігом процесу і необхідністю ревізії ранових затеч, великих некректомій.

Ангіографічне дослідження виконували на апараті "Trіdoros-Optіmatіc-1000" фірми Sіmens (Німеччина) з використанням катетерів "Cobra", "Head Huner" 5-6 F (фірми "Cordіs"). Тривалу регионарну внутрішньоартеріальну інфузійну терапію проводили за допомогою апарату «Lіneomat» (Німеччина). Газорідинну хроматографію і мас-спектрометрію патологічного матеріалу (тканина осередку, виділення з рани, пунктат, кров) проводили на газовому хроматографі "Кристал 2000М".

Для об'єктивного вивчення характеру запального процесу здійснювали якісне і кількісне (у 1 мл ранового вмісту) визначення мікрофлори гнійних осередків за методикою С. Вахter та співав. (1973) і Е. Laeble та співавт. (1974) у модифікації І.І. Колкера та співавт. (1980) з дослідженням її чутливості до антибактеріальних препаратів за загальноприйнятими методами.

Цитологічний контроль ранового процесу здійснювали шляхом дослідження мазків-відбитків за методом М.В. Покровської, М.С. Макарова в модифікації Д.М. Штейнберга. Визначення поширеності запального процесу м'яких тканин і розмірів гнійних осередків робили за методом В.Ф. Хотиняна (1983). Реєстрацію і порівняння показників гострого запалення здійснювали шляхом визначення ЛІІ Кальф-Калифа (1982). Відносну й абсолютну кількість Т-лімфоцитів визначали загальноприйнятими методами. Функціональну активність Т-лімфоцитів оцінювали за методами В.Г. Морозова (1979), В.М. Успенського, В.М. Ващенкова (1984). Для дослідження гуморального імунітету підраховували кількість Т-лімфоцитів за методикою C. Bіanco et al. (1970).

Статистичну оброку даних проводили із застосуванням класичних статистичних методів. Визначали середнє арифметичне варіаційного ряду і середню помилку середнього арифметичного (М±m). Вірогідність розходжень у групах визначали за критерієм Стьюдента і рівнем її значимості (Р). Розходження середніх величин вважали достовірним при р?0,05. Як статистичний критерій вірогідності для кількісних показників використовували U-критерій Манна-Уітні.

2. Результати досліджень

Структура захворюваності в поліклінічних (амбулаторних) хворих в основному представлена ГЗЗ кисті. Це пов'язано з тим, що усі флегмони, локалізовані більш дистально (передпліччя, плече), протікають більш тяжко і мають прямі показання для подальшого лікування в стаціонарі. Так, відносна кількість хворих з різними формами панарицію в основній групі дослідження склала 71,9% у контрольній- 71,1%. Відносна кількість флегмон кисті, відповідно, 28,1% і 28,9%.

Поразку дистальних фаланг усіх пальців спостерігали частіше, ніж середніх і проксимальних фаланг, відповідно 66,7%±2,9, 10,0%±1,8 і 23,3%±2,6 (p<0,001). Частота захворювання проксимальної фаланги І, ІІ й ІV пальців однакова, виявлено розходження лише між ІІІ і V пальцями, відповідно 7,8%± 1,6 і 2,2%± 0,9 (p<0,01). Відносна кількість підшкірного і кісткового панарицію дистальної фаланги однакова (33,5±2,9 і 33,1±2,9). Відносна кількість підшкірного панарицію середньої (8,9±1,7) і проксимальної (22,3±2,5) фаланг вище відносної кількості кісткового панарицію (1,1±0,6; p<0,001). Підшкірний панарицій середньої фаланги спостерігали рідко - відносна кількість 8,9%±1,7 істотно нижче показника проксимальної фаланги - 22,3%± 2,5 (p<0,001). Кістковий панарицій у переважній більшості спостережень уражав дистальну фалангу (33,1%±2,9), середню і проксимальну фалангу - дуже рідко (1,1%±0,6; p<0,001).

Помилки, виявлені при лікуванні ГЗЗ кисті на поліклінічному етапі, розділено на 3 групи: діагностичні, тактичні і технічні. ГЗЗ кисті вчасно не діагностувалися в 5,0% випадків і трактувалися як бешихове запалення пальця, колота рана і т.д. До тактичних помилок (67,0%) відносили анатомічно необґрунтовані розтини, що не дозволяли виконати радикальну некректомию і не забезпечували достатній відтік гною і санацію гнійного осередку. Технічні помилки (28,0%) включали неадекватну анестезію й антибактеріальну терапію, відмовлення від кюретажу гнійної порожнини, її дренування та іммобілізацію кисті в післяопераційному періоді.

На поліклінічному етапі оперативні втручання виконані у всіх хворих, загальна кількість проведених операцій склала 614. Нами модифіковано традиційний спосіб провідникової анестезії Оберста-Лукашевича, показаннями до застосування якого було уникнення розвитку ішемічних змін у дистальних відділах ураженого пальця на тлі інтенсивного відчуття болю при введенні анестетика, запобігання дисемінації гнійного осередку лімфогенним шляхом (Патент України № 42623).

Для оперативного лікування гнійних процесів дистальної фаланги застосовували модифікований ключкоподібний розріз (Патент України № 42337).

В основній групі дослідження відносна кількість хворих, яким було виконано ампутацію пальця, склала 0,6%± 0,4, у контрольній групі - 5,4%±1,6 (p<0,01).

Для внутрішньовенного ретроградного уведення було використано гатифлоксацин у дозі 400 мг, внутрішньовенне ретроградне введення якого здійснювали один раз на добу у 284 (90,7%) пацієнтів, оскільки в переважній більшості спостережень (83,4%) збудником захворювань був золотавий стафілокок, чуттєвість якого до гатифлоксацину, ципрофлоксацину и цефуроксиму була найбільшою - 86,2; 83,6 та, 83,6, відповідно, що і явилося показанням до його застосування.

У 29 хворих (9,3%) кратність внутрішньовенного ретроградного введення гатифлоксацину було збільшено до двох разів на добу.

Тривалість лікування гатифлоксацином складала 5 діб. Протипоказаннями до використання методу ретроградного внутрішньовенного введення гатифлоксацина були нестерпність цієї групи антибіотиків, тяжка гнійна інфекція кисті з поширенням на передпліччя, виражений набряк тканин передпліччя і ліктьової ямки, що відзначено в 22 (4,2%) хворих.

У 301 (96,2%±1,1) хворого основної групи і 170 (83,3%±2,6) контрольної післяопераційний період протікав без ускладнень (p<0,001).

Ускладений перебіг після первинного хірургічного втручання - хірургічної обробки гнійного осередку - виниклий у 12 (3,8%±1,1) хворих основної і 34 (16,7%±2,6) хворих контрольної груп (p<0,001), представлено: утворенням гнилісних форм ГЗЗ, трансформацією гнійного процесу у більш тяжкі формі - гнійний остеоартрит, тендовагініт та флегмону кисті, які відповідають 2 та 3 рівням глибини ураження тканин.

Відносна кількість ускладнень при підшкірному панариції склала в основній групі 1,1%±1,1, у контрольній - 12,3%±3,6 (p<0,01), при ускладнених формах панарицію - відповідно 9,2%±2,6 і 24,6%±5,5 (p<0,01). Частота гнійних ускладнень у пацієнтів основної групи була в 2,5 рази нижче, ніж у пацієнтів контрольної.

В основній групі гнилісні форми ГЗЗ кисті спостерігали у 7 (2,2%) хворих та остеомієліт фаланг пальців у 5 (1,6%) хворих, у контрольній групі гнилісні форми ГЗЗ відмічено у 22 (10,8%), остеомієліт фаланг пальців у 7 (3,4%), гнійний тендовагініт у 1 (0,5%) і пандактиліт у 4 (2,0%) хворих. У зв'язку з виниклими ускладненнями 46 (8,9%) хворих було переведено до клініки для стаціонарного лікування.

Таким чином, у контрольній групі виникали більш різноманітні і тяжкі ускладнення. Відносна кількість ампутацій пальця в структурі повторних оперативних втручань в основній групі склала 5,4%±3,7, у контрольній - 27,5%±7,1 (p<0,01).

Відносна кількість повторних оперативних втручань, спрямованих на збереження пальця (повторна хірургічна обробка гнійного осередку, некректомія, секвестректомія, резекція міжфалангового суглобу), в основній групі склала 73,0%±7,3, у контрольній - 20,0%±6,3 (p<0,001). Показаннями до виконання повторного оперативного втручання по розширеному розкриттю гнійного осередку являлися: глибоке розповсюджене ураження усіх структур пальця, відповідне 3 рівню глибини ураження; погроза розповсюдження інфекції на функціонально важливі структури кисті і передпліччя; ризик розвитку ССЗВ.

По закінченню амбулаторного лікування виписані з одужанням 68 (21,7%±2,3) пацієнтів основної і 37 (18,1%±2,7) - контрольної групи (p>0,05). У пацієнтів із поєднаними флегмонами кисті середній термін амбулаторного лікування склав 21,0± 5,6 днів. В одного пацієнта внаслідок поєднаної флегмони з'явилася стійка обмежена втрата працездатності. Терміни лікування пандактиліту в основній групі перевищували такі в контрольній групі. Це пояснюється тим, що у всіх хворих з пандактилітом у контрольній групі було виконано ампутацію ураженого пальця, у той час як в основній групі завдяки запропонованій тактиці з урахуванням раціональної антибактеріальної терапії й етапним некректоміям у 12 з 14 хворих (85,7%) палець вдалося зберегти.

До теперішнього часу досить вивченою вважається визначена послідовність і взаємозв'язок у розвитку окремих синдромів органної дисфункции при ГЗЗ верхньої кінцівки з розвитком ССЗВ, що формують в остаточному підсумку новий якісний стан - СПОД. Домінуючими патологічними синдромами при генералізації інфекційно - запального процесу є синдром дихальних розладів (СДР), синдром ниркової дисфункції (СНД) і синдром септичного шоку (ССШ), причому перші зустрічаються з однаковою частотою у більшості хворих. Приєднання шоку збільшує як число органних ушкоджень, так і їхній ступінь.

У більшості пацієнтів санація гнійного осередку відразу не обривала "патологічний ланцюжок". У 83,1% випадків слідом за СДР виникала ниркова або печінкова дисфункция. Перебіг ГЗЗ верхньої кінцівки ускладнився сепсисом у 41 (6,2%) хворого від загальної кількості усіх пацієнтів. В стаціонарі померло 9 (2,2%) чоловік, причому в контрольній групі померло 6 (1,4%), а в основній - 3 (0,8%), тобто на 0,6% або в 1,7 рази менше.

На структуру хворих із сепсисом, окрім патофізіологічних процесів, впливає профіль клініки та особливості організації лікувального процесу у ній. В структурі ДУ «ІЗНХ АМН України» знаходиться відділення лікування ран і хірургічної інфекції з наявністю реанімаційної зали, що дозволило акумулювати у такому відділенні реанімаційного профілю практично всіх пацієнтів з ГЗЗ верхньої кінцівки, у яких перебіг основної патології ускладнилося розвитком сепсису.

Розвиток циркуляторної недостатності кровообігу при сепсисі розширює спектр органних ушкоджень та посилює їх тяжкість, підвищуючи летальність.

Головною причиною смерті у хворих з ГЗЗ верхньої кінцівки на тлі тяжкого сепсису була пневмонія, яка розвинулася у 5 (55,5%) хворих. Серед них у 3 випадках несприятливий вплив на вихід мала неадекватна респіраторна підтримка. У 2 (22,2%) причиною смерті виявився розвиток синдрому поліорганної дисфункції, у 1 (11,1%) - гостра серцево-судинна недостатність у 1 (11,10%) - тромбоемболія легеневої артерії.

У ході проведення діагностики хірургічного сепсису для визначення характеру хімічних сполук, що утворюються в осередку інфекції, їхньої реальної участі в патогенезі хірургічної інфекції і можливості проникнення токсичних метаболітів у кров нами при обстеженні 62 пацієнтів застосовано фізико-хімічний метод ГРХМС для визначення співвідношення мікробних і тканинних метаболітів в сироватці крові за допомогою показника М, вираженого в умовних одиницях (у.о.), значення якого від 10,0 до 19,0 у.о. відзначили у хворих при вкрай тяжкому плині ССЗВ і формуванні СПОД. Показники в межах 20,0 - 39,0 у.о. виявлено у пацієнтів з тяжким плином ССЗВ. Показники понад 40,0 у.о. відзначили при локальному гнійному процесі без ознак СПОД. Фізико-хімічний метод ГРХМС використали для визначення маркерів (метаболітів) мікроорганізмів у сироватці крові, а також маркерів тканинних уражень.

З метою діагностики і диференційної діагностики ССЗВ, а також визначення взаємозв'язку між характером мікрофлори і розвитком функціональних органних порушень нами проведено аналіз результатів бактеріологічних досліджень у 74 пацієнтів із сепсисом і ССШ. При цьому встановлено, що інфекційно-запальний осередок розташовувався в 17 (22,9%) хворих на шкірних покривах верхніх кінцівок, у 24 (32,4%) - в області плеча, у 16 (21,6%) - в області передпліччя, у 13 (17,6%) - в області кистей. У 4 (5,5%) пацієнтів із клінікою ССШ і бактеріємією осередку не виявлено. У 28 (38,2%) з 74 хворих виявлено бактеріємію.

Для визначення значення наявності інфекту у кровотоці у формуванні СПОД ми порівняли перебіг септичного процесу у хворих з бактеріємією та без неї (табл. 1).

Спостерігалося достовірне збільшення середньої кількості систем, що беруть участь у формуванні СПОД (2,92 ± 0,15 і 2,43 ± 0,16; р<0,01) при наявності асоціації мікробів в осередку в порівнянні з грампозитивним сепсисом.

Таблиця 1. Тяжкість перебігу та вихід сепсису у залежності від наявності бактеріємії

Нами досліджено також роль характеру мікрофлори осередку у походженні СПОД та її вплив на летальність при сепсисі (табл. 2).

Таблиця 2. Характер мікрофлори при ССЗВ

Для характеристики ефективності використання в клініці розробленої тактики аналізові піддалися наступні показники результатів хірургічного лікування: кількість операцій, спрямованих на усунення ранового дефекту і кількість повторних операцій, спрямованих на ліквідацію затеч гнію, а також великі повторні некректомії.

Зі 143 хворих у першу добу перебування в стаціонарі оперовано 77 (67,9%), що ще раз підтверджує правильність вибору екстреного оперативного втручання в цих хворих. У хворих контрольної групи було виконано 101 (73,19%) операцію, що супроводжувалася розкриттям гнояка, а також 29 (21,01%) операцій, спрямованих на усунення ускладнень ранового процесу (некректомії, ліквідація затеч гнію) і 8 (5,8%) пластичних закриттів ранового дефекту. В основній групі, відповідно, виконано 42 (82,35%) втручання по розкриттю гнояка, 2 (3,92%) операції по усуненню ускладненого процесу і 7 (13,73%) операцій, спрямованих на закриття дефекту шкіри і м'яких тканин (р=0,007).

Розширене розкриття гнійного осередку проводили на підставі визначення тяжкості загального стану хворого, ознак ССЗВ, встановлення показань та діагностики глибини ураження при загрозі поширення гнійного запалення на функціонально важливі структури з урахуванням клінічних ознак при обстеженні хворого у вигляді локальної гіперемії та мармурового шкірного рисунку, набряку, гіпертермії, локального і реґіонарного лімфангоїту та лімфаденіту, флуктуації, явищ контрактури внаслідок болю, посилення болю при зондовій пальпації в проекції сухожиль, отримання гнійного вмісту при пункції сухожильних піхв та порожнин суглобів. В ході рентгенологічного обстеження хворих виявляли осередки деструкції кісткової тканини. Інтраопераційно ознаками поширення гнійного запалення на власну фасцію та субфасціальні структури вважали клінічно стійкий або прогресуючий набряк і тьмяність м`яких тканин за рахунок гнійної імбібіції підшкірної клітковини, гнійне розплавлення або нориці, що перфорують власну фасцію.

В якості антисептику для створення аерозолю використовували розчин Октенісепт - октенідину дигідрохлорид - антисептик нового покоління, що є найбільш оптимальним серед досліджених за спектром дії і регенераторними та імуностимулюючими властивостями, показаннями до використання якого були поширені ранові дефекти м`яких тканин верхніх кінцівок, контаміновані полірезистентною мікрофлорою, що потребують комплексного тривалого лікування із застосуванням антисептика.

За запропонованим в клініці способом проведено лікування 27 хворих із ГЗЗ верхньої кінцівки.

Таким чином, використання способу аерозольно-вакуумного дренування дало можливість уникнути тяжких ускладнень у 85,7% хворих із флегмонами верхньої кінцівки. У хворих з неускладненими формами флегмон у 91,9% випадків вдалося досягти загоєння ран первинним натягом.

На підставі аналізу проведених у клініці досліджень було надано порівняльну оцінку результатів хірургічного лікування хворих із ГЗЗ верхніх кінцівок. Результати клінічних досліджень показали, що повне відновлення нормальної температури тіла в пацієнтів контрольної групи відбувалося на 6,72 ± 1,54 добу (р = 0,05), у хворих основної групи - на 5,16 ± 1,2 добу (р=0,646). При цьому загальна тривалість лихоманки в групі контролю склала 4,66 ± 1,04, а в основний 2,84 ± 0,7 доби (р=0,17).

При аналізі тривалості синдрому болю у хворих контрольної й основної груп з однаковою тяжкістю ураження встановлено, що в середньому у хворих контрольної групи він продовжувався 4,39 ± 0,6 доби, в основній групі - 2,88 ± 0,53 (р=0,002). У хворих контрольної групи з глибиною ураження 2 ступеню синдром болю подовжувався до 3,67 ± 0,61, в основній групі до 2,42 ± 0,62 (р=0,006) діб. У хворих із глибиною ураження 3 ступеню синдром болю зберігався в групі контролю 5,77 ± 1,16, в основній групі - 3,5 ± 0,83 доби (р=0,011).

Тривалість місцевого набряку тканин в основній групі хворих склала 1,81 ± 0,39 доби, у групі контролю - 3,4 ± 1,06 (р=0,006). У хворих із глибиною ураження 2 ступеню в контрольній групі набряковий синдром продовжувався 2,77 ± 0,75, в основний - 2,0 ± 0,64 доби (р=0,33). У пацієнтів із глибиною ураження 3 ступеню його тривалість склала в контрольній групі 4,53 ± 2,59, в основній групі - 1,58 ± 0,47 доби (р<0,001), відповідно.

Наявність рановогу ексудату гнійного характеру, як ознаки динаміки ранового процесу, у групі контролю спостерігалася протягом 3,76 ± 0,76, в основній групі - протягом 1,6 ± 0,29 діб (р<0,001). При цьому у хворих із глибиною ураження 2 ступеню витікання гною спостерігалося протягом 3,17 ± 0,87 доби в контрольній групі і 1,47 ± 0,44 - в основній (р=0,002). У хворих із глибиною ураження 3 ступеня, відділення гною в групі контролю продовжувалося 4,86 ± 1,4, а в основній групі - 1,77 ± 0,41 доби (р<0,001).

Терміни появи грануляційної тканини у хворих із ГЗЗ верхньої кінцівки були наступними: у контрольній групі грануляційна тканина з'являлася в середньому на 7,13 ± 0,78, а в основній групі - на 4,5 ± 0,29 добу (р<0,001). Серед хворих, що мали глибину ураження 2 ступеню, у групі контролю цей показник дорівнював 6,79 ± 0,97, а в основній групі - 4,25 ± 0,54 діб (р<0,001). У хворих із глибиною ураження 3 ступеню грануляції з'являлися на 7,65 ± 1,25, а в основній групі - на 4,79 ± 0,41 (р<0,001) добу.

Визначено показники планіметричного контролю, як компонента клінічного дослідження поверхні рани. Так, на 5 добу ранового процесу показник Л.Н. Попової склав в основній групі 3,91 ± 0,75, у контрольній 3,11 ± 0,66 (р=0,129), а індекс В.С. Піщанського - 0,194 ± 0,037 і 0,153 ± 0,033 (р=0,176), відповідно. На 15 добу перебігу ранового процесу показник Л.Н. Попової у групі контролю дорівнював 3,66 ± 0,6, в основній групі 4,42 ± 1,29 (р=0,506), а індекс В.С. Піщанського - 0,328 ± 0,051 і 0,441 ± 0,072 (р=0,065), відповідно.

Таким чином, використання в клініці трьохетапного способу ведення хворих із ГЗЗ верхньої кінцівки, що включає застосування аерозольно-вакуумної системи, указує на статистично достовірні результати, які свідчать про істотне зниження кількості ранових ускладнень і, відповідно, повторних операцій, зв'язаних з усуненнями цих ускладнень (більш ніж у 5 разів), за рахунок можливості накладення вторинних швів і скорочення кількості щоденних перев'язок.

Тривала регіонарна внутрішньоартеріальна антибактеріальна інфузія у 48 хворих із ГЗЗ верхньої кінцівки проводилася за допомогою апарату Lіneomat. Розчин інфузату вводили протягом 10-12 годин. У якості композитного інфузату нами запропоновано антибіотико-латренову суміш. Основою інфузату був препарат латрен в обсязі 200,0 мл, що представляє собою ізоосмолярний розчин електролітів, у якому рінгер-лактатний розчин потенціює дію пентоксифіліну. Також у його склад входили: розчин новокаїну 0,5% - 50,0 мл, гепарин - 1,0 мл (5000 ОД) та гатифлоксацин - 400,0 мг.

У результаті проведеної регіонарної інфузійної терапії за запропонованим способом вірогідно знизилася кількість стафілококів, що висіваються, кишкової і синьогнійної палички (Р<0,001). При проведенні регіонарної антибіотикотерапії на 4-5 добу від початку інфузії ознаки некротичного ушкодження тканин практично не виявлялися. Відзначено виражене утворення грануляційної тканини, поява якої у хворих основної групи свідчило про статистично достовірне прискорення процесів регенерації в 2-2,5 рази в порівнянні з традиційними методами лікування ран. При аналізі рівня ЛІІ статистично достовірні розходження (р=0,049) у групах виявлено на 15 добу ранового процесу.

Бактеріологічний контроль здійснювали шляхом виконання посівів ранового ексудату на середовища на 1 та 7 добу ранового процесу. У контрольній групі в 88,89% випадків результат посівів був позитивним. В основній групі збудники інфекції висівалися в 57,14% випадків (р=0,058).

В основній групі хворих малася тенденція до зменшення кількості нейтрофільних гранулоцитів у відбитках. Статистично достовірне якісне розходження співвідношення ступенів нейтрофілії в мазку-відбитку отримане на 4 та 10 добу ранового процесу (р=0,004). Безпосередньо з присутністю в рані нейтрофільних гранулоцитів пов'язано фагоцитоз. Так, на четверту добу завершений фагоцитоз в основній групі склав 24,32%, а в групі контролю - 4,44%. Незавершений фагоцитоз зустрічався рідше: в основній групі -18,92%, а в контрольній - 23,33%. Частота дегенеративного фагоцитозу також була меншою - 56,76% і 72,22%, відповідно (р = 0,004). На 10 добу ранового процесу також було відзначено достовірне збільшення частоти завершеного фагоцитозу в основній групі стосовно контрольної (91,67% і 58,14%, відповідно). Незавершений фагоцитоз в основній групі спостерігався рідше - 8,3% і 26,92%, відповідно. Дегенеративна фагоцитарна активність в основній групі на 10 добу не спостерігалася, а частоту її в контрольній групі відзначено в 13,46% випадків (р = 0,006).

При застосуванні тривалої регіонарної внутрішньоартеріальної інфузії антибіотико-латренової суміші у хворих із ГЗЗ верхньої кінцівки було проведено дослідження імунологічних показників. У популяції Т-лімфоцитів відзначено тенденцію до зниження відносної кількості Т-хелперів і збільшення Т-супресорів. При цьому, імуно-регуляторний індекс (ІРІ) знизився з 1,04 ± 0,13 до 0,82 ± 0,06 (р<0,05). У процесі проведення регіонарної інфузії було відзначено також активацію факторів неспецифічної резистентності організму хворих. Фагоцитарний індекс зменшився з 52,2 ± 2,33 до 39,74 ± 3,01 (р<0,01), а фагоцитарне число - з 5,7 ± 0,40 до 3,33 ± 0,47 (р<0,01), відповідно. Виявлено динаміку рівня специфічних антитіл у крові хворих із ГЗЗ верхньої кінцівки. При цьому відзначалося максимальне збільшення титрів антигенів проти стафілокока в 3,4 антитіл проти антигенів протея - у 1,9 рази.

Запропонована діагностична і хірургічна тактика у хворих із ГЗЗ верхньої кінцівки, що включає визначення критеріїв розвитку ССЗВ і диференціальну діагностику осередку інфекції за допомогою ГРХМС, трьохетапний спосіб ведення хворих із застосуванням способу аерозольно-вакуумного дренування, клінічне використання розробленого способу тривалої регіонарної внутрішньоартеріальної інфузії на основі антибіотико-латренової суміші дозволила значно зменшити тривалість перебування хворих зазначеної категорії в стаціонарі і вірогідно скоротити ліжко-день, зокрема, при флегмонах тилу кисті з 14,7 ± 10,4 у контрольній до 8,3 ± 2,6 в основній групі (р<0,05); при флегмоні правого передпліччя - с 18,1 ± 9,7 до 12,8 ± 4,9, відповідно; при флегмонах лівого передпліччя -з 12,5 ± 3,5 до 9,4 ± 3,6, відповідно (р<0,05); при флегмоні правого плеча - з 22,1 ± 12,0 до 18,8 ± 6,0, відповідно (р<0,05), а при флегмоні лівого плеча - з 31,6 ± 12,2 до 27,6 ± 16,4, відповідно (р<0,05).

Висновки

гнійний хірургічний кінцівка

Дисертаційна робота є завершеним дослідженням, в якому наведено теоретичне узагальнення та наукове вирішення важливої науково-практичної задачі, що полягає в покращенні результатів лікування хворих з гнійно-запальними захворюваннями верхньої кінцівки шляхом удосконалення традиційних і розробки нових способів діагностики і хірургічного лікування.

1. Причинами неефективного хірургічного лікування гнійно-запальних захворювань є: поширення до 2-3 рівня глибини гнійного ураження пальців, яке відмічене в основній і контрольній групах, відповідно, в 38,0% і 29,8% спостережень, та кисті , відповідно, в 28,1% і 28,9%; виникнення гнилісної форми гнійно-запальних захворювань, відповідно, в 2,2% і 10,8%, та синдром системної запальної відповіді, відмічений у 7,9% хворих основної ті 18,1% - контрольної груп.

2. Показаннями до повторного виконання оперативного втручання по розширеному розкриттю гнійного осередку є: глибоке розповсюджене ураження усіх структур пальця, що відповідає 3 рівню глибини ураження; загроза розповсюдження гнійного запалення на функціонально важливі структури кисті і передпліччя; ризик розвитку синдрому системної запальної відповіді, що склало в основній і контрольній групах, відповідно - 20,0%±6,3 і 73,0%±7,3.

3. У хворих із гнійно-запальними захворюваннями верхньої кінцівки значення показника «М» співвідношення мікробних і тканинних метаболітів в сироватці крові від 10,0 до 19,0 у.о. свідчить про вкрай важкий перебіг синдрому системної запальної відповіді і формування синдрому поліорганної дисфункції, 20,0 - 39,0 у.о. - про важкий перебіг синдрому системної запальної відповіді, понад 40,0 у.о. - про локальне гнійне ураження без ознак синдрому поліорганної дисфункції.

4. Впровадження в клініку розроблених способів оперативного лікування, провідникової анестезії і ретроградного болюсного введення гатифлоксацину у хворих з гнійно-запальними захворюваннями верхньої кінцівки 2-3 рівня глибини ураження та загрозою розвитку синдрому системної запальної відповіді дозволило зменшити частоту повторного виконання оперативного втручання з 73,0±7,3% до 20,0±6,3%, кількість ускладнень - у 4,1 рази, частоту виконання ампутації пальця - у 3,5 рази, частоту виконання ампутації верхньої кінцівки - у 2,8 рази, скоротити середню тривалість лікування - на 4,9 дні.

5. Використання у хворих з поширеним дефектом м`яких тканин верхньої кінцівки розробленого трьохетапного способу хірургічного лікування з застосуванням аерозольно-вакуумного дренування і зрошення розчином октенісепт дозволило збільшити частоту неускладненого загоєння рани на 85,7%. При цьому у 4,4% хворих відмічено часткове загоєння рани, а у 3,7% - рани загоїлися вторинним натягом, що у цілому дало можливість прискорити терміни загоєння ран у 1,5 рази в порівнянні з традиційним лікуванням.

6. Клінічне застосування розробленого способу тривалої регіонарної внутрішньоартеріальної інфузії антибіотико-латренової суміші у хворих з гнійно-запальними захворюваннями верхньої кінцівки, ускладненими розвитком синдрому системної запальної відповіді, достовірно прискорило процеси очищення та загоєння ран в 2,5 рази в порівнянні з традиційними методами лікування. Ці дані підтверджуються достовірно якісним розходженням співвідношення ступенів нейтрофілії в мазку-відбитку, які отримано на 4 та 10 добу ранового процесу і склало, відповідно, 51,4% (30,0%) і 4,2% (27,9%) в основній і контрольній групах з тенденцією зсуву фагоцитарної активності убік завершеного фагоцитозу на 10 добу: 91,67% в основній групі і 58,14% - у контрольній.

7. Застосування розробленої тактики діагностики і комплексного хірургічного лікування хворих з гнійно-запальними захворюваннями верхньої кінцівки з урахуванням синдрому системної запальної відповіді дозволило вірогідно скоротити тривалість госпіталізації при флегмоні тилу кисті з 14,7 ± 10,4 у контрольній до 8,3 ± 2,6 в основній групі; при флегмоні правого передпліччя - відповідно, з 18,1±9,7 до 12,8 ± 4,9; при флегмоні лівого передпліччя - відповідно, з 12,5 ± 3,5 до 9,4 ± 3,6; при флегмоні правого плеча - відповідно, з 22,1 ± 12,0 до 18,8 ± 6,0, відповідно, при флегмоні лівого плеча - відповідно, з 31,6 ± 12,2 до 27,6 ± 16,4.

Література

1. Бабенко С.О. Лікування хворих на флегмони верхньої кінцівки із застосуванням способу тривалої реґіонарної внутрішньоартеріальної антибактеріальної інфузії // Український хіміотерапевтичний журнал. - 2008. - №1-2 (22). - С. 82-84.

2. Бойко В.В., Замятин П.Н., Бабенко С.А. Особенности хирургической тактики при флегмонах верхней конечности // Клінічна хірургія. - 2008. - №11-12. - С. 5-6.

3. Пат. 41925 Україна, МПК (2006): А61В 17/00. Спосіб введення антибіотика при гнійних процесах кисті / Бабенко С.О., Бойко В.В; заявник та власник патенту Харківський державний медичний університет. - № u 200902045; заявл. 10.03.09; опубл. 10.06.09, Промислова власність, №11.

4. Пат. 42337 Україна, МПК (2006): А61В 17/00. Спосіб хірургічного лікування гнійних процесів дистальної фаланги пальців кисті / Бабенко С.О., Бойко В.В.; заявник та власник патенту Харківський державний медичний університет. - № u200902095; заявл. 10.03.09; опубл. 25.06.09, Промислова власність, №12.

5. Пат. 42623 Україна, МПК (2006): А61В 17/00. Спосіб анестезії хірургічних втручань на кисті / Бабенко С.О., Бойко В.В.; заявник та власник патенту Харківський державний медичний університет. - № u 200902061; заявл. 10.03.09; опубл. 10.07.09, Промислова власність, №13.

6. Бабенко С.А., Бойко В.В. Микробный пейзаж у больных с флегмоной верхней конечности при сепсисе // Тезисы материалов научной конференции «Современные подходы к диагностике и лечению в клинической инфектологии». - 2007. - Харьков. - С. 57-59.

Размещено на Allbest.ru