Сучасні підходи до лікування механічної жовтяниці доброякісної етіології

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННІ МЕХАНІЧНОЇ ЖОВТЯНИЦІ ДОБРОЯКІСНОЇ ЕТІОЛОГІЇ

Спеціальність: Хірургія

БОНДАРЕНКО ЮРІЙ ВАСИЛЬОВИЧ

Дніпропетровськ, 2010 рік



1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема непухлинних уражень жовчовивідних шляхів, які супроводжуються холестазом, незважаючи на значні успіхи у її дослідженні, постійно привертає увагу внаслідок широкого розповсюдження захворювань та значного відсотку незадовільних результатів лікування. Відомо, що холедохолітіаз з механічною жовтяницею виявляється у 12-13% пацієнтів хворих на жовчокам'яну хворобу (Огородник П.В., 2001). Конкременти в системі печінково-жовчних протоків зустрічаються в середньому у 53% хворих, оперованих з приводу калькульозного холециститу (Лапкін К.В., Пауткін Ю.Ф., 1990). Хірургічні втручання при механічній жовтяниці супроводжуються післяопераційною летальністю до 33% (Грубнік В.В. та співав., 2005, 2008). Результати лікування механічної жовтяниці доброякісної етіології (МЖДЕ) значною мірою залежать від ефективної та своєчасної діагностики патології жовчовивідних шляхів (ЖВШ). Арсенал інструментальних методів постійно розширюється, а їх ефективність зростає. В той же час більшість інструментальних методів є інвазивними, їх застосування спричиняє додаткові страждання для хворого та може призводити до розвитку тяжких ускладнень (Майстренко Н.А, Стукалов В.В., 2000, Ничитайло М.Ю, Грубнік В.В. та співав., 2005). Питання раціонального використання інструментальних методів при МЖДЕ до кінця не вирішене, потребує подальшого вдосконалення.

Впровадження сучасних мініінвазивних способів декомпресії жовчовивідної системи відкриває нові можливості та перспективи у вирішенні хірургічних і тактичних проблем у хворих на механічну жовтяницю доброякісної етіології. Але залишається надзвичайно актуальним питання розробки чітких критеріїв до застосування того чи іншого способу хірургічного лікування, об'єму необхідних консервативних заходів (Кондратенко П.Г. та співав., 2005). Висока частота післяопераційних ускладнень і летальність у хворих на механічну жовтяницю доброякісної етіології обумовлені різними факторами, серед яких важливу роль відіграють метаболічні порушення, які забезпечують виникнення і прогресування ендогенної інтоксикації (ЕІ) (Косинський А.В., 2004, Максименков А.В., Тогонідзе Н.А., Азізов Ю.М., 2003).

Задачі дослідження:

1. Вивчити динаміку лабораторних показників при хірургічному лікуванні МЖДЕ;

2. Розробити алгоритм використання інструментальних методів обстеження ЖВШ на основі вивчення їх діагностичної ефективності;

3. Визначити ступінь та динаміку поліорганних розладів у хворих, при хірургічному лікуванні МЖДЕ;

4. Дослідити ефективність препарату реамберин у комплексному лікуванні МЖДЕ;

5. Розробити патогенетично обгрунтований метод лікування ЕІ у хворих на МЖДЕ та дослідити його клінічну ефективність;

6. Розробити лікувальний алгоритм в залежності від тяжкості стану хворих на МЖДЕ.

Об'єкт дослідження: хворі, оперовані з приводу непрохідності жовчовивідних протоків доброякісної етіології, ускладненої механічною жовтяницею. Предмет дослідження: оперативні втручання та методи консервативної терапії при МЖДЕ. Методи дослідження: клінічні, біохімічні, інструментальні.

Наукова новизна отриманих результатів:

1. Визначена діагностична ефективність основних інструментальних методів обстеження ЖВШ;

2. Проведене комплексне вивчення динаміки лабораторних показників ЕІ і антиоксидантного захисту у хворих, оперованих з приводу МЖДЕ та їх відповідність клінічним проявам;

3. З'ясовані особливості перебігу ЕІ при лікуванні механічної жовтяниці протоковими та транспапілярними методами;

4. Доведено, що внутрішньопортальна інфузія через катетеризовану пупкову вену препарату реамберин на фоні впливу на тканини печінки ультразвуку середньої частоти є високоефективним способом лікування печінкової недостатності та ендогенної інтоксикації у хворих на МЖДЕ (патенти України на корисну модель за №29464 від 10 січня 2008 року та №38067 від 25 грудня 2008 року);

5. Встановлено, що при комплексному лікуванні МЖДЕ внутрішньо-портальна інфузія через катетеризовану пупкову вену препарату реамберин на фоні впливу на тканини печінки ультразвуку середньої частоти достовірно ефективніше коригує клініко-лабораторні прояви ЕІ, ніж інфузія вищевказаного препарату в центральну або периферичну вену;

6. Запропоновані доповнення до діагностично-лікувального алгоритму при хірургічному лікуванні МЖДЕ.

Особистий внесок здобувача. На основі аналізу літературних даних і патентного пошуку автором, разом з науковим керівником визначені мета і завдання дослідження. Автором самостійно написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Дисертант здійснював відбір тематичних хворих, виконував клінічні і лабораторні обстеження, приймав участь в оперативних втручаннях та проведенні дифференційованої консервативної терапії.

Автор приймав активну участь у розробці теоретичної основи корисних моделей «Спосіб лікування печінкової недостатності при механічній жовтяниці» і «Застосування способу лікування печінкової недостатності як способу лікування ендогенної інтоксикації» та особисто провів лікування у досліджуваних хворих запропонованим методом. Виконав статистичну обробку, аналіз і узагальнення власних досліджень з наступною публікацією їх в профільних виданнях. У 7 роботах, виконаних в співавторстві, використано фактичний матеріал автора, а узагальнення та висновки проведені сумісно. У тій частині актів впровадження, що стосується наукової та практичної новизни, використано основні положення дисертанта.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати роботи публікувалися, доповідалися і обговорювалися на науково-практичній конференції-семінарі студентів та молодих вчених з міжнародною участю “Майбутнє сучасної хірургії”(Львів, 2005 р.), на науково-практичній конференції, присвяченій пам'яті Шалімова О.О. (Київ, 2007 р.), на 2-й Українській науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Донецьк-Маріуполь, 2007 р.), на науково-практичній конференції молодих вчених “Новые технологии в неотложной и восстановительной медицине” (Ялта, 2008 г.).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 11 наукових робіт. Із них 8 статей в спеціалізованих журналах, рекомендованих ВАК України (із них 2 без співавторів), інші в матеріалах з'їздів та наукових конференцій. Отримано два деклараційних патенти України.

Структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 133 сторінках машинописного тексту. Дисертація ілюстрована 24 таблицями і 13 рисунками, складається із вступу, огляду літератури, матеріалу і методів дослідження, двох спеціальних розділів, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який містить 262 джерела, із них 202 вітчизняних та 60 зарубіжних авторів.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення задач дисертаційної роботи проведено обстеження 97 осіб. Із них 82 хворих, оперованих з приводу МЖДЕ в період з 2004 по 2008 рік, та 15 практично здорових людей в якості контрольної групи.

Всі хворі знаходилися на лікуванні у хірургічних відділеннях Дорожної клінічної лікарні на ст. Дніпропетровськ Придніпровської залізниці, Клінічного об'єднання швидкої медичної допомоги та 11-ї клінічної лікарні м. Дніпропетровська, які є базами хірургічних кафедр Дніпропетровської державної медичної академії. Вік хворих коливався в межах від 23 до 84 років (в середньому 65,7 ± 3,0 років). Підвищення рівня загального білірубіну на момент госпіталізації до 100 мкмоль/л виявлене у 40 (48,8%) хворих, від 100 до 200 ммоль/л - у 18 (21,9%), понад 200 мкмоль/л- у 24 (29,3%). На цей термін встановлено слідуючий розподіл хворих залежно від тяжкості механічної жовтяниці (Ничитайло М.Ю, Грубнік В.В. та співав., 2005):

- І ступінь (легка) - 44 хворих (53,7%);

- ІІ ступінь (середня)- 23 хворих (28,0%);

- ІІІ ступінь (важка)- 15 хворих (18,3%).

Причинами холестазу були: калькульозний холецистит, холедохолітіаз - 66 хворих (80,5%), постхолецистектомічний синдром, резидуальний холедохолітіаз - 10 хворих (12,2%), калькульозний холецистит, стенозуючий папіліт - 2 хворих (2,4%), калькульозний холецистит, гострий папіліт - 4 хворих (4,9%).

У 25 хворих (30,5%) перебіг захворювання ускладнювався гострим холангітом. У 7 хворих (8,5%) виявлено синдром Міріззі.

Оперативні втручання виконані у 24 (29,3%) чоловіків та 58 (70,7%) жінок. Хірургічні втручання на жовчовивідних шляхах виконували протоковим (використовуючи холедохотомію) та транспапілярним доступами із використанням традиційних та мініінвазивних методик.

Операційний доступ під час лапароскопічних втручань здійснювали із чотирьох розрізів передньої черевної стінки, через які проводили троакари з оптичною системою і інструментами. Міхурову протоку виділяли ближче до місця злиття із загальним печінковим протоком, надсікали та встановлювали дренаж. Виконували інтраопераційну рентгенохолангіографію. Поодинокі конкременти дистального відділу холедоха видаляли через розширену міхурову протоку. При наявності у холедохові великої кількості конкрементів для повноцінної ревізії виконували супрадуоденальну холедохотомію, в продольному напрямі, довжиною від 1,0 до 1,5 см., по можливості безпосередньо над конкрементом. Для видалення конкрементів використовували кошики Дорміа різного діаметру, зонд Фогарті, методику “зціжування”, вимивання через холедохотомний отвір. Після ревізії жовчовивідних шляхів на рану холедоха накладали безперервний обвивний шов, використовуючи розсмоктуючий шовний матеріал з періодом розсмоктування 60-90 діб (Софіл, Вікріл, Монокріл 4/0). Застосування такого матеріалу запобігає утворенню лігатурного холедохолітіазу. Оперативне втручання завершували дренуванням холедоха за Холстедом-Піковським з подальшим контролем герметичності швів та контрольною інтраопераційною холангіографією. Жовчний міхур видаляли за стандартною методикою. При формуванні лапароскопічного холедоходуоденоанастомоза виконували мобілізацію дванадцятипалої кишки за Кохером та продольну дуоденотомію довжиною 2,0 см. Анастомоз формували безперервним інтракорпоральним швом з “захлестом” нитки. Герметичність швів перевіряли введенням стерильного фізіологічного розчину через міхурову протоку. Операцію закінчували холецистектомією.

Відкриті оперативні втручання виконували за загальноприйнятими методиками. Для забезпечення хворого енергетичним матеріалом, а також стимуляції регенеративних процесів в печінці, підвищення її антитоксичної функції і підвищення стійкості гепатоцитів до гіпоксії, на протязі перших трьох діб проводили парентеральне харчування шляхом інфузії 10,0% глюкози з інсуліном в кількості 500,0-1000,0 мл/добу.

Профілактику гнійно-запальних ускладнень в післяопераційному періоді здійснювали призначенням антибактеріальних препаратів. Перевагу віддавали комбінації - цефтриаксон 1,0-2,0 гр/добу+метронідазол 2,0 гр/добу або цефоперазон 2,0 гр/добу+метронідазол 2,0 гр/добу тривалістю 5 діб.

Відновлення моторики кишечнику здійснювали шляхом призначення прозерину 0,05%-1,0 мл., метоклопаміду 0,5%-2,0 мл., електростимуляції.

З метою адекватного знеболювання використовували наркотичні (промедол 1%-1,0 мл.) та ненаркотичні (кетонал 5%-2,0 мл.) анальгетики.

Призначалися вітаміни груп А,В,С,Е, гепатопротектори (глутаргін 4%-5,0 мл., ессенциале Н 5,0 мл.) в загальноприйнятих дозах. Керуючись метою і задачами дослідження із 72 хворих, оперованих лапароскопічними та лапаротомними методами було сформовано три групи:

- І група - 30 хворих, яким в післяопераційному періоді проводилося лікування за стандартним алгоритмом, наведеним вище;

- ІІ група - 30 пацієнтів, яким в комплекс терапії включено препарат реамберин (1,5% розчин для інфузій), виробник ТОВ НТФФ “Полісан”, Росія. Реєстраційне посвідчення №UА/0530/01/04. Препарат вводили в перші 3-6 діб післяопераційного періоду внутрішньовенно-краплинним способом, в кількості 400,0 мл/добу, зі швидкістю 1,0 мл/хв.;

- ІІІ група - 12 хворих, у яких лікування ендогенної інтоксикації здійснювали запропонованим способом (патент на корисну модель “Спосіб лікування печінкової недостатності при механічній жовтяниці” за №29464 від 10 січня 2008 року).

Сутність способу полягає в тому, що після виконання основного етапу оперативного втручання на жовчовивідних шляхах у передочеревній клітковині на 2-4 см. вище пупка знаходили облітеровану пупкову вену, яка проходить в круглій зв'язці печінки та впадає у воротну вену. Облітеровану пупкову вену виділяли з відступом від пупка на 2-4 см. уверх, надсікали її передню стінку і піддавали реканалізації. Реканалізацію здійснювали бужами діаметром1-5 мм. При появі крові буж видаляли з пупкової вени і вводили поліетиленовий катетер, підключаючи його до інфузійної системи та заповнюючи гепаринізованим розчином між інфузіями. Катетер фіксували до апоневрозу, з можливістю перев'язки пупкової вени при видаленні катетера без розведення країв рани. В подальшому по катетеру здійснювали інфузію препарату реамберин 1,5%, у кількості 400 мл/добу, швидкість інфузії - 1,0 мл/хв. Синхронно з початком інфузії за допомогою апарату УЗТ-101 здійснювали ультразвуковий вплив на область проекції печінки у неперервному режимі по лабільній методиці, на частоті хвиль 880 кГц з інтенсивністю 0,4-0,6 Вт/см. кв., тривалістю 8-10 хвилин. Запропонований спосіб використовували на протязі 3-5 діб, починаючи з другої доби післяопераційного періоду.

Формування найкоротшого шляху введення дає можливість створити максимальну концентрацію препарату в тканинах печінки. Вплив ультразвуком у пропонованому режимі обумовлює зростання регіонарного кровотоку, збільшення судинної, епітеліальної проникності, підсилення процесів дифузії та осмосу, що забезпечує найбільш сприятливі умови для реалізації лікувального потенціалу реамберину на клітини печінки, поліпшує реакцію на гіпоксію організму в цілому, а також економічність лікування. В якості контролю залучено лабораторні дані 15 практично здорових осіб.

Групи пацієнтів за віком, виконаними радикальними оперативними втручаннями, супутньою патологією були однорідними.

Для обстеження хворих та контролю за їх станом на протязі лікування в роботі використовували клінічні, лабораторні та інструментальні методи.

Ступінь компенсації поліорганної недостатності (ПОН) визначали за Кондратенком П.Г та співав (2005 р.).

Перебіг ЕІ визначали за рівнем загального білірубіну, лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ), циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), аланін амінотрансферази (АЛТ), аспартатамінотрансферази (АСТ), креатиніну, сечовини. Стан перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) визначали за рівнем малонового діальдегіду (МДА), дієнових кон'югат (ДК). Стан антиоксидантної системи оцінювали на основі визначення вмісту прямого ферментного антиокисника, каталази та білка, церулоплазміна. Для обстеження жовчовивідних шляхів використані інструментальні методи-УЗД органів гепатобіліарної зони, ретроградна холангіопанкреатографія (РХПГ), інтраопераційна холангіопанкреатографія (ІОХГ), фіброезофагогастроскопія (ФЕГДС), комп'ютерна томографія (КТ), фістулографія. Діагностичну значимість інструментальних методів визначали за Ребровою О.Ю. (2002 р.). Отримані результати піддавали статистичній обробці методом варіаційної статистики з визначенням достовірності отриманих результатів методом Стьюдента. Кореляційний аналіз виконували методом Пірсона. Математичні розрахунки виконувалися за допомогою персонального компьютера програмою Microsoft Excel 2000.

Результати власних досліджень. В роботі проведено розрахунок діагностичної значимості таких методів обстеження, як УЗД органів гепатопанкреатобіліарної зони, РХПГ, ІОХГ. Найбільш частою причиною механічної жовтяниці доброякісної етіології є камені жовчних протоків. За сучасними уявленнями прямою сонографічною ознакою холедохолітіазу вважається розширення діаметру холедоха більше 9,0 мм. і виявлення в ньому гіперехогенних структур різного розміру, які дають акустичну тінь. При визначенні прямих ознак холедохолітіазу діагностична чутливість методу склала 46,0%, діагностична специфічність - 83,0%, діагностична ефективність - 64,4%. У обстежених пацієнтів виконано 49 ендоскопічних ретроградних холангіопанкреатографій. Вони використовувалися з метою діагностики, а також для контролю ефективності виконаних раніше ЕПСТ. Виконання РХПГ при вираженій та тривалій жовтяниці, при високому ризику хірургічного втручання поєднувалося з декомпресією жовчних протоків шляхом ЕПСТ. Діагностична чутливість методу склала 95,0%, діагностична специфічність - 100,0%, діагностична ефективність - 98,0%. В зв'язку з наявністю дивертикула в зоні великого дуоденального сосочка (ВДС) обстеження виконати не вдалося у 7 пацієнтів (12,5%).

У 1 хворого (2,0%) виконання РХПГ ускладнилось гострим панкреатитом, що призвело до необхідності проведення додаткової консервативної терапії, збільшило термін передопераційної підготовки.

У обстежених хворих виконано 34 інтраопераційних холангіопанкреатографій, ускладнень під час виконання не було. Діагностична чутливість методу склала 97,0%, діагностична специфічність - 80,0%, діагностична ефективність - 98,5%. Фіброгастродуоденоскопію із обов'язковим оглядом зони ВДС виконано у 52 пацієнтів (63,4%). Метою обстеження було виявлення ерозивно-виразкових уражень слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, онкопатології шлунка та ВДС, стенозуючого папіліта, і що дуже важливо для подальшої тактики лікування, оцінка можливості ендоскопічних маніпуляцій на ВДС.

Двом хворим (2,4%) при сумнівних даних сонографічного та рентгенконтрастного обстеження, з метою уточнення діагнозу, виконана комп'ютерна томографія. В обох випадках виявлено конкременти в жовчовивідних шляхах. Встановлений діагноз підтверджено під час оперативного втручання.

Враховуючи діагностичну значимість інструментальних методів, їх безпечність та можливість використання в тій чи іншій клінічній ситуації, розроблено і успішно застосовується в клінічній практиці діференційно -діагностичний алгоритм інструментального обстеження у хворих, які госпіталізуються із симптомами механічної жовтяниці.

При наявності прямих ознак обтурації жовчовивідних шляхів, які підтверджувалися даними клінічного та лабораторного обстеження, діагноз вважали встановленим. Хворим з допустимим операційно-наркозним ризиком пропонували радикальне оперативне втручання, під час якого виконували інтраопераційну холангіографію. Перед операцією виконували ФЕГДС для визначення можливості маніпуляцій на ВДС в післяопераційному періоді.

При сумнівних даних УЗД, підозрі на пухлинну природу холестазу, високому операційно- наркозному ризику виконували ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію, яку при необхідності доповнювали ЕПСТ. Якщо причину холестазу встановлювали, то обстеження закінчували на цьому етапі. В разі неможливості виконання ЕРХПГ із-за анатомічних особливостей зони ВДС або сумнівних результатів обстеження хворим виконували КТ.

З метою дослідження впливу ендоскопічної декомпресії жовчовивідних шляхів на перебіг ЕІ, визначення оптимальних термінів виконання подальших етапів хірургічного лікування обтураційного холестазу обстежено 10 хворих, яким виконано ендоскопічну папілосфінктеротомію. Обстеження проводили перед ЕПСТ, на 1-3 та 4-6 добу після хірургічного втручання. Визначали рівень загального білірубіну, АСТ, АЛТ, ЛІІ. Встановлено, що на протязі перших трьох діб післяопераційного періоду продовжуються деструктивні процеси в тканинах печінки, не ліквідується запальний процес. Лише із четвертої доби розпочиналася стабілізація клініко-лабораторних показників у обстежених хворих. Виконання радикального оперативного втручання в якості другого етапу хірургічного лікування МЖДЕ доцільно здійснювати не раніше ніж на 4-5 добу після ендоскопічної декомпресії ЖВШ. В іншому випадку радикальне хірургічне втручання поглиблює наявну ендогенну інтоксикацію, що призводить до значного збільшення ймовірності розвитку тяжких ускладнень в післяопераційному періоді.

В роботі визначено особливості динаміки тяжкості стану хворих та лабораторних показників при хірургічному лікуванні МЖДЕ в залежності від об'єму консервативних заходів в післяопераційному періоді. Обстежено 72 хворих, оперованих лапароскопічними та лапаротомними методами. Із них - 30 хворих І групи, 30 хворих ІІ групи, 12 хворих ІІІ групи.

Обстеження проводили перед оперативним втручанням, на 3-5 та 9-10 добу післяопераційного періоду.

Перед оперативним втручанням у досліджуваних групах у більшості хворих (І група-53,3%, ІІ група-56,6%, ІІІ група- 58,4%) визначався субкомпенсований та декомпенсований ступінь ПОН. Компенсований ступінь ПОН діагностовано у 46,7% І групи, 43,3% - ІІ групи, 41,7% - ІІІ групи. Враховуючи вищевказане, перед оперативним втручанням ступінь ПОН у хворих в досліджуваних групах практично не відрізнявся.

У І групі на 3-5 добу післяопераційного періоду порівняно з доопераційним періодом кількість хворих із компенсованим ступенем ПОН збільшилась на 3,3%, ІІ групі - на 13,3%, ІІІ - групі на 25%. В І групі відсоток хворих із субкомпенсованим ступенем ПОН змін не зазнав, в ІІ групі зменшився на 7,6%, в ІІІ групі зменшився на 8%. Кількість хворих із декомпенсованим ступенем ПОН в І групі зменшилася на 3,3%, в ІІ групі - на 6,6%. В ІІІ групі хворих на 3-5 добу післяопераційного періоду декомпенсований ступінь ПОН не виявлено (зменшився на 16,6%).

На 9-10 добу післяопераційного періоду відсоток хворих із компенсованим ступенем ПОН порівняно з доопераційним періодом в І групі збільшився на 30%, в ІІ групі на - 40,1%, в ІІІ групі на - 41,6%. Із субкомпенсованим ступенем ПОH відсоток хворих зменшився в І групі на 20%, в ІІ групі - на 26,7%, в ІІІ групі - на 33,4%. Кількість хворих із декомпенсованим ступенем ПОН на 9-10 добу в І та ІІ групах зменшилась на 6,7%. В цей термін декомпенсований стан залишався у одного хворого І групи (3,3%). В ІІ групі хворих із декомпенсованим станом ПОН не було.

При лабораторному обстеженні рівень досліджуваних показників ендогенної інтоксикації (ЛІІ, ЦІК, АСТ, АЛТ, креатинін, сечовина) у хворих І групи достовірно перевищував контрольні на протязі всього терміну обстеження (р < 0,05). Причому на 3-5 добу після хірургічного втручання визначено зростання більшості досліджуваних показників порівняно з доопераційним періодом. ЛІІ збільшився на 83,4%, ЦІК - на 16,0%, сечовина на 28,9%, креатинін на 7,2%. На 9-10 добу післяопераційнного періоду встановлено зменшення величини маркерів ендотоксикозу порівняно з обстеженням напередодні операції та на 3-5 добу після втручання. Але всі показники залишалися достовірно вищими, ніж у контрольній групі (р < 0,05). Показники ендогенної інтоксикації у І, ІІ та ІІІ групах перед оперативним втручанням достовірно не відрізнялися (р < 0,05).

На 3-5 добу післяопераційного періоду відносно першої групи у хворих ІІ групи визначено достовірне зменшення слідуючих показників ендотоксикозу-ЛІІ, ЦІК, креатиніну (р < 0,05). Рівень ЛІІ зменшився на 49,7%, ЦІК- на 41,4%, креатиніну - на 12,3%.

Порівняно з І групою у хворих ІІІ групи достовірно відрізнялися значення ЛІІ, ЦІК, АСТ, АЛТ, креатиніну (р < 0,05). Визначено зменшення ЛІІ на 49,8%, ЦІК- на 55,2%, АСТ - на 44,3%, АЛТ - на 47,4%, креатиніну на 14,9%. При порівнянні лабораторних показників у ІІ і ІІІ групах визначено більш швидку позитивну динаміку у хворих ІІІ групи. Порівняно з ІІ групою достовірно зменшився показник АСТ (р < 0,05).

На 9-10 добу післяопераційного періоду порівняно з І групою у хворих ІІ групи встановлено достовірне зменшення значень ЛІІ, ЦІК, креатиніну (р < 0,05). ЛІІ зменшився на 49,5%, ЦІК- на 31,2%, креатинін - на 14,0%. У хворих ІІІ групи всі досліджувані показники, порівняно з аналогічними в першій групі, були достовірно нижчими (р < 0,05). ЛІІ був нижче на 65,2%, ЦІК- на 37,5%, АСТ - на 33,3%, АЛТ - на 46,9%, сечовина - на 48,7%, креатинін - на 21,0%. При порівнянні показників в ІІ і ІІІ групах АЛТ, креатинін достовірно нижчими виявилися в ІІІ групі (р < 0,05).

Для визначення стану перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи обстежено 18 хворих І групи, 21 хворий ІІ групи, 12 хворих ІІІ групи. На протязі всього терміну обстеження показники ПОЛ у хворих І групи достовірно перевищували контрольні (р < 0,05).

Перед оперативним втручанням МДА був вище норми в 1,5 рази, ДК- в 1,4 рази. На 3-5 добу після хірургічного втручання визначено зростання досліджуваних показників ПОЛ порівняно з доопераційним періодом. МДА збільшився на 13,4%, ДК- на 6,5%.

На 9-10 добу післяопераційнного періоду встановлено зменшення величини показників ПОЛ порівняно з попередніми обстеженнями.

Перед оперативним лікуванням рівень каталази був достовірно нижче, ніж в контрольній групі (р < 0,05). Показник каталази в основній групі був нижче контролю на 25,6%. Рівень церулоплазміну в цей термін обстеження перевищував контрольний показник на 19,0% (р > 0,05).

На 3-5 добу післяопераційного періоду виявлене незначне зростання показників каталази порівняно з обстеженням перед операцією (на 4,3%), (р > 0,05). Рівень церулоплазміну зменшився на 5,4% (р > 0,05). На 9-10 добу післяопераційного періоду визначено подальше зростання рівня каталази, але незважаючи на це він залишався достовірно нижчим за контрольні показники (р < 0,05). Рівень каталази залишався нижчим за контроль на 13,1%. Рівень церулоплазміну статистично не відрізнявся від показника в контрольній групі (р < 0,05). При порівнянні лабораторних показників перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи в І, ІІ та ІІІ групах перед оперативним втручанням достовірної різниці не виявлено (р > 0,05).

Відносно І групи на 3-5 добу післяопераційного періоду визначено достовірне зменшення показників ПОЛ у хворих ІІ і ІІІ груп (р < 0,05). Рівень МДА у хворих ІІ групи знизився на 20,5%, ДК- на 15,5%.

Порівняно з І групою у хворих ІІІ групи визначено зменшення рівня МДА- на 25,0%, ДК- на 28,9% (р < 0,05).

При порівнянні лабораторних показників у ІІ та ІІІ групах визначено більш швидку позитивну динаміку у хворих ІІІ групи, що підтверджувалось достовірним зменшенням рівня ДК (р < 0,05).

При визначенні показників антиоксидантної системи встановлено підвищення, порівняно з першою групою, каталази в ІІІ групі на 10,4% (р < 0,05). Показник каталази в ІІ групі, порівняно з першою групою, збільшився на 8,6% (р > 0,05). Церулоплазмін в ІІ групі збільшився на 10,5%, в ІІІ групі зменшився на 4,7% (р > 0,05). При порівнянні компонентів антиоксидантної системи в ІІ і ІІІ групах достовірної різниці не виявлено (р > 0,05).

На 9-10 добу післяопераційного періоду в ІІ та ІІІ групах, порівняно з І групою, встановлено достовірне зменшення рівня ДК(р < 0,05).

Цей показник в ІІ та ІІІ групах знизився на 15,1% та 17,3% відповідно. Причому, при порівнянні показників у ІІ та ІІІ групах рівень ДК був достовірно вищим в ІІІ групі. В ІІІ групі, порівняно з ІІ групою, достовірно вищим виявився показник каталази (р < 0,05).

Враховуючи вищевказане, більшість пацієнтів з МЖДЕ, незважаючи на досягнення інтенсивної терапії та впровадження поетапної тактики хірургічного лікування, підлягають радикальним оперативним втручанням із субкомпенсованою та декомпенсованою тяжкістю загального стану.

У хворих, оперованих з приводу МЖДЕ, на протязі всього післяопераційного періоду виявляється підвищення лабораторних показників ендогенної інтоксикації та інтенсифікації перекисного окислення ліпідів, зменшення активності антиоксидантної системи. На 3-5 добу післяопераційного періоду, на фоні виконаної декомпресії жовчовивідних шляхів і стрімкого зниження білірубінемії, спостерігається зростання вищевказаних патологічних явищ та погіршення стану пацієнтів. У пацієнтів, яким до комплексного лікування МЖДЕ залучено патогенетично спрямовану терапію ендогенної інтоксикації спостерігалася краща динаміка досліджуваних клініко-лабораторних показників.

Здійснено кореляційний аналіз зв'язку між ступенем ПОН та досліджуваними лабораторними показниками ЕІ і ПОЛ. Ступінь ПОН має прямий кореляційний зв'язок із усіма досліджуваними показниками, що підтверджує її високу інформативність у контролі за перебігом МЖДЕ. Визначено, що ступінь ПОН має сильний прямий зв'язок із проміжними продуктами ПОЛ - МДА та ДК, середній прямий зв'язок - із ЛІІ, АСТ, АЛТ, креатиніном, слабкий прямий зв'язок - із ЦІК, сечовиною.

Найвища діагностична цінність притаманна спеціальним лабораторним показникам (МДА та ДК). На сьогодення ці показники в практичній медицині практично не використовуються. Результати нашого дослідження дозволяють рекомендувати їх впровадження в клінічну практику як високоінформативних маркерів ЕІ.

Для визначення взаємозв'язку ЕІ зі станом АОС виконали кореляційний аналіз методом Пірсона між лабораторними показниками ендотоксикозу та антиоксидантної системи. У хворих на МЖДЕ в більшості випадків виявляється зворотній кореляційний зв'язок між лабораторними маркерами ендотоксикозу та показниками антиоксидантного захисту. Тобто, зростання явищ ендотоксикозу призводить до виснаження антиоксидантної системи, що може стати причиною післяопераційних ускладнень. Аналізуючи результати лікування в досліджуваних групах встановлено, що вони значно кращі у хворих ІІ і ІІІ груп. Післяопераційні ускладнення у хворих І групи виникли в 20,0% випадків, ІІ групи - у 10,0%, ІІІ групи - у 8,3% випадків. Ліжкодень скоротився із 22,7 ± 2,0 діб в першій групі до 20,7 ± 1,3 у ІІ групі та 19,8 ± 2,4 у ІІІ групі. Таким чином, результати проведеної роботи свідчать про високу ефективність залучення до лікувального алгоритму препарату з антигіпоксантними та антиоксидантними властивостями реамберину та розробленого способу лікування ендогенної інтоксикації.

На основі проведеного дослідження розроблено алгоритм комплексного лікування хворих на МЖДЕ в залежності від ступеня ПОН та характеру патології жовчовивідних шляхів.

Стадія компенсації ПОН.

Передопераційна підготовка за стандартним алгоритмом на протязі 24-48 годин.

Хірургічне лікування.

І. Калькульозний холецистит, холедохолітіаз: Операція протоковим доступом (лапароскопічна холецистектомія, холедохолітотомія, зовнішнє дренування холедоха).

ІІ. Резидуальний холедохолітіаз:

- ЕПСТ (при необхідності механічна холедохолітоекстракція);

- При неефективності або неможливості виконання ЕПСТ- операція протоковим доступом (холедохолітотомія, зовнішнє дренування холедоха).

ІІІ. Папілостеноз:

- ЕПСТ (при наявності супутнього холедохолітіазу та утрудненому відходженні конкрементів механічна холедохолітоекстракція),

- При наявності супутнього калькульозного холециститу вищевказана консервативна терапія на протязі 5-6 діб після ЕПСТ, потім операція протоковим доступом (лапароскопічна холецистектомія).

ІV. Тубулярний стеноз холедоха:

- Операція доступом (лапаротомія, холедоходуоденостомія).

Лікування в післяопераційному періоді за стандартним алгоритмом.

Стадія субкомпенсації ПОН.

Передопераційна підготовка на протязі 12-24 годин із обов'язковою корекцією ЕІ. До алгоритму лікування доцільно включати внутрішньовенні краплинні інфузії препарату реамберин в кількості 400,0 мл/добу, зі швидкістю 1,0 мл/хв.

Хірургічне лікування.

І. Калькульозний холецистит, холедохолітіаз:

- ЕПСТ (при необхідності механічна холедохолітоекстракція);

- Операція протоковим доступом не раніше 5-6 доби після ЕПСТ (лапароскопічна холецистектомія, холедохолітотомія, зовнішнє дренування холедоха, катетеризація пупкової вени).

ІІ. Резидуальний холедохолітіаз:

- ЕПСТ (при необхідності механічна холедохолітоекстракція);

- У випадку неефективності ендоскопічної операції - хірургічне втручання протоковим доступом (холедохолітотомія, зовнішнє дренування холедоха, катетеризація пупкової вени).

ІІІ. Папілостеноз:

- ЕПСТ;

- При наявності супутнього калькульозного холециститу вищевказана консервативна терапія на протязі 3-5 діб. Потім операція протоковим доступом (лапароскопічна холецистектомія, зовнішнє дренування холедоха, катетеризація пупкової вени).

ІV. Тубулярний стеноз холедоха: Операція протоковим доступом (лапаротомія, холедоходуоденостомія, дренування пупкової вени).

В післяопераційному періоді стандартний алгоритм лікування доцільно доповнювати запропонованим способом лікування ЕІ на протязі 3-5 діб. У разі неможливості здійснення запропонованого способу стандартний алгоритм доцільно доповнити внутрішньовенними інфузіями препарату реамберин в кількості 400,0 мл/добу, зі швидкістю 1,0 мл/хв.

Стадія декомпенсації ПОН.

Передопераційна підготовка на протязі 24-48 годин із обов'язковою корекцією ЕІ. Стандартний алгоритм лікування доцільно доповнювати запропонованим способом лікування ЕІ. У разі неможливості здійснення запропонованого способу стандартний алгоритм доцільно доповнити внутрішньовенними інфузіями препарату реамберин в кількості 400,0 мл/добу, зі швидкістю 1,0 мл/хв.

Хірургічне лікування.

І. Калькульозний холецистит, холедохолітіаз:

- ЕПСТ (при необхідності механічна холедохолітоекстракція);

- Питання про термін операції протоковим доступом вирішується індивідуально, на основі висновку про ступінь операційно-наркозного ризику, але не раніше 5-6 доби після ЕПСТ (лапароскопічна холецистектомія, холедохолітотомія, зовнішнє дренування холедоха, катетеризація пупкової вени).

ІІ. Резидуальний холедохолітіаз:

- ЕПСТ (при необхідності механічна холедохолітоекстракція);

- У випадку неефективності ендоскопічного втручання питання про термін операції протоковим доступом вирішується індивідуально, на основі висновку про ступінь операційно-наркозного ризику (холедохолітотомія, зовнішнє дренування холедоха, катетеризація пупкової вени).

ІІІ. Папілостеноз:

- ЕПСТ;

- При наявності супутнього калькульозного холециститу хірургічне втручання протоковим доступом після стабілізації загального стану хворого не раніше 5-6 доби після ЕПСТ (зовнішнє дренування холедоха).

ІV. Тубулярний стеноз холедоха:

- Операція протоковим доступом (лапаротомія, дренування вени).

В післяопераційному періоді стандартний алгоритм лікування доцільно доповнювати запропонованим способом лікування ЕІ на протязі 3-5 діб. У разі неможливості здійснення запропонованого способу стандартний алгоритм доцільно доповнити внутрішньовенними інфузіями препарату реамберин в кількості 400,0 мл/добу, зі швидкістю 1,0 мл/хв.



ВИСНОВКИ

хірургічний лікування жовтяниця

В дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється в покращенні результатів лікування механічної жовтяниці доброякісної етіології (МЖДЕ) завдяки оптимізації хірургічної тактики та підвищення ефективності консервативної терапії до хірургічного втручання та в післяопераційному періоді:

1. МЖДЕ супроводжується явищами ЕІ, активацією ПОЛ та зменшенням активності АОС, які спостерігаються як перед оперативним втручанням, так і на на протязі всього післяопераційного періоду;

2. Діагностична ефективність УЗД органів гепатобіліарної зони склала 64,4%, РХПГ- 98%, ІОХГ- 98,5%. Запропонований діагностичний алгоритм із врахуванням діагностичної ефективності методів скорочує терміни обстеження, зменшує відсоток ускладнень, мінімізує використання болісних та інвазивних методів обстеження;

3. Ступінь поліорганних розладів у 53,3% обстежених хворих перед оперативним втручанням знаходився в стадії суб- і декомпенсації. Аналогічний стан залишався у 50,0% хворих на 3-5 добу післяопераційного періоду та у 23,3% хворих на 9-10 добу післяопераційного періоду. Ступінь поліорганних розладів при МЖДЕ має прямий кореляційний зв'язок із рівнем лабораторних показників ендотоксикозу;

4. Використання в комплексному лікуванні МЖДЕ внутрішньовенних інфузій препарату реамберин призвело до достовірного зменшення рівня лабораторних показників ендотоксикозу (ЛІІ, ЦІК, креатиніну) на протязі всього післяопераційного періоду (р < 0,05), дозволило зменшити післяопераційні ускладнення із 20,0% до 10,0%;

5. В ранньому післяопераційному періоді внутрішньопортальна інфузія реамберину разом із впливом ультразвуком середньої частоти на область проекції печінки ефективно коригує явища ЕІ та суттєво покращує результати хірургічного лікування МЖДЕ. Вже на 3-5 добу післяопераційного періоду стадія компенсації поліорганних розладів спостерігалася у 66,7% пацієнтів, а більшість досліджуваних показників гомеостазу достовірно не відрізнялася від норми (р < 0,05). Використання запропонованого способу лікування ЕІ дозволило зменшити післяопераційні ускладнення із 20,0% до 8,3%;

6. Для хірургічного лікування МЖДЕ перевагу слід віддавати мініінвазивним втручанням. При компенсованому ступені поліорганних розладів доцільно виконувати одноетапні операції, при субкомпенсованому і декомпенсованому ступенях - етапні хірургічні втручання. Хворі, які мають субкомпенсований і декомпенсований ступені поліорганних розладів, в перед- та післяопераційному періодах в обов'язковому порядку потребують патогенетичного лікування ЕІ.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Хірургічне лікування хворих із постхолецистектомічним синдромом / (С.О. Мунтян, П.Б. Лисунець, Ю.В. Бондаренко, В.І. Чорний) // Шпитальна хірургія. - 2007. - №2. - С. 73-75. (Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу і підготовку статті до друку).

2. Мунтян С.О. Клінічний аналіз результатів хірургічного лікування обтураційної жовтяниці непухлинного генезу / С.О. Мунтян, О.П. Чабан, Ю.В. Бондаренко // Клінічна хірургія. - 2007. - №2-3. - С. 77-78. (Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу і підготовку статті до друку).

3. Досвід використання малоінвазивних хірургічних втручань у лікуванні механічної жовтяниці доброякісної етіології / (С.О. Мунтян, П.Б. Лисунець, Ю.В. Бондаренко, Г.В. Задорожний, В.Ю. Шевченко) // Медичні перспективи. - 2007. - Т.12,№2. - С. 44-47.

4. Мунтян С.О. Динаміка лабораторних показників ендогенної інтоксикації у хворих на механічну жовтяницю доброякісного ґенезу / С.О. Мунтян, Ю.В. Бондаренко // Медичні перспективи. - 2007. - Т.12,№4. - С. 60-63. (Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу, статистичну обробку даних, підготовку статті до друку).

5. Мунтян С.О. Ендогенна інтоксикація у хворих на механічну жовтяницю доброякісної етіології / С.О. Мунтян, Ю.В. Бондаренко // Харківська хірургічна школа. - 2007. - №4.

6. Бондаренко Ю.В. Стан перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи після оперативних втручань з приводу механічної жовтяниці / Ю.В. Бондаренко // Медицина транспорту України. - 2008. - №4. - С. 25-26.

7. Бондаренко Ю.В. Шляхи покращення результатів лікування хворих на механічну жовтяницю доброякісної етіології / Ю.В. Бондаренко // Медицина транспорту України. - 2008. - №3(27). - С. 87-90.

8. Мунтян С.А. Применение реамберина при механической желтухе доброкачественной этиологии / С.А. Мунтян, Ю.В. Бондаренко // Клінічна хірургія. - 2008. - №1. - С. 15-17. (Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу, статистичну обробку даних, підготовку статті до друку).

9. Сучасні діагностичні критерії вибору лікувальної тактики у хворих на жовчокам'яну хворобу, ускладнену механічною жовтяницею / (С.О. Мунтян, В.П. Кришень, В.В. Задорожний В.В., О.А. Полюдов, Ю.В. Бондаренко) // Медицина транспорту України. - 2008. - №3(27). - С. 44-48. (Здобувач здійснював статистичну обробку даних і підготовку статті до друку).

10. Бондаренко Ю.В. Сучасні можливості лапароскопічної хірургії в лікуванні захворювань органів черевної порожнини / Ю.В. Бондаренко // Матеріали науково- практичної конференції-семінару студентів та молодих вчених з міжнародною участю “Майбутнє сучасної хірургії”. - Львів, 2005. - С. 43-44.

11. Бондаренко Ю.В. Коррекция эндогенной интоксикации при хирургическом лечении механической желтухи / Ю.В. Бондаренко // Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Новые технологии в неотложной и восстановительной медицине». - Ялта, 2008. - С. 423-424.

12. Патент 29464 Україна, МКП А61В17/00. Спосіб лікування печінкової недостатності при механічній жовтяниці / С.О. Мунтян, Ю.В. Бондаренко, П.Б. Лисунець, заявл. 5.10.07, опубл. 10.01.08, Бюл. №1. (Здобувачу належать розробка методу та його клінічне обґрунтування).

13. Патент 38076 Україна, МКП А61Р39/06. Застосування способу лікування печінкової недостатності як способу лікування ендогенної інтоксикації / С.О. Мунтян, Ю.В. Бондаренко, П.Б. Лисунець, заявл. 3.06.2008, опубл. 25.12.2008, Бюл. №24. (Здобувачу належать розробка методу та його клінічне обґрунтування).

Размещено на Allbest.ru

...