Организация обучения родственников особенностям ухода за пациентами с деменцией позднего возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ДЕМЕНЦИИ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА

1.1 Понятие деменции

1.2 Этиология и факторы риска развития деменции

1.3 Клинические проявления деменции

1.4 Классификация деменций пожилого возраста

1.5 Лечение деменции позднего возраста

1.6. Профилактика деменции

Выводы по теоретической части

ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ ОБУЧЕНИЯ РОДСТВЕННИКОВ ОСОБЕННАСТЯХ УХОДА ПРИ ДЕМЕНЦИИ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА

2.1 Исследование информированности родственников больных, страдающих когнитивными дисфункциями о данном заболевании и особенностях ухода

2.2 Обучение родственников пациентов, страдающих мнестическим дефицитом позднего возраста, специфике ухода при данной патологии.

2.3 Оценка эффективности обучения особенностям ухода за пациентами с деменциями позднего возраста.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ



ВВЕДЕНИЕ

Внимание к вопросам психического здоровья в период старения становится естественным как для отдельного человека и его окружения, так и для общества в целом. Настоящие проблемы рассматриваются в числе важнейших в большинстве стран мира. Реалии современности таковы, что 44 % населения мира проживает в странах с рождаемостью ниже уровня, обеспечивающего простое воспроизводство. Изменения в возрастном составе позволяют нам говорить о «постарении» и даже о «поседении» населения. В настоящее время появился даже термин «эйджизм» (англ. age- возраст) для обозначения обобщённо негативного отношения к проявлениям старения, в том числе психическим. Более того, ожидается, что в ближайшее время численность лиц старших возрастных групп еще больше возрастет при общем сокращении численности населения страны.

Изменившаяся демографическая ситуация выдвинула в ряд наиболее актуальных для современной психиатрии проблему деменций пожилого и старческого возраста в виду того, что качество долголетней жизни определяется в первую очередь степенью сохранности психики.

Согласно современным данным, распространенность деменций среди лиц старческого возраста удваивается каждые 5 лет. По статистике, от 5 до 25 и более (в зависимости от возраста) процентов пожилых лиц имеют тяжелые когнитивные нарушения. В абсолютных цифрах это составляет 44 миллиона пациентов с деменцией, которые в настоящее время проживают в мире. Ожидается, что к 2050 году - их количество достигнет более 100 млн человек. Статистика для нашей страны также неутешительна. Почти два миллиона пожилых людей в России страдают старческим слабоумием.

В связи с увеличением продолжительности жизни и доли пожилых людей в популяции, усложнением технологических процессов, связанным с развитием цивилизации, и социальная значимость когнитивных способностей неуклонно растет. Нарушения памяти и других когнитивных функций существенно снижают качество жизни пациентов, негативно влияют на профессиональную деятельность, снижают способность к обучению, приобретению новых знаний и навыков, вызывают реактивные эмоциональные расстройства [15].

Выраженные когнитивные нарушения оказывают отрицательное воздействие также на качество жизни родственников, нередко вынуждая их менять привычный уклад жизни, в ряде случаев прекращать или уменьшать профессиональную деятельность.

Наличие деменции вызывает дополнительные трудности диагностики и лечения сопутствующих заболеваний, так как врачи испытывают сложности при сборе анамнеза, оценке жалоб больного, не могут быть уверены в надлежащем исполнении врачебных рекомендаций [11]. В результате, смертность среди пациентов с деменцией значительно превышает среднестатистическую смертность среди пожилых лиц.

Несмотря на достижения научно-технического прогресса в области медицины, в настоящее время говорить о возможности излечения когнитивных патологий позднего возраста не приходится, и основная ставка по-прежнему делается на уход. При этом забота о больных с деменцией представляет собой более сложный и трудоёмкий процесс, чем аналогичный уход за обычными возрастными пациентами. Это связано с самой спецификой заболевания, выражающейся, помимо всего, в поведенческих расстройствах, которые осложняют и без того обременительный процесс. [18]

К сожалению, государственный сектор медико-социальных услуг очень скуден и не предусматривает какой-либо значимой помощи. Патронажные службы как государственного, так и частного сектора, ориентированы в большей степени на уход за больными без выраженных мнестических расстройств. Поэтому основное бремя ежедневного ухода ложится именно на семью страдающего пациента. Но когда дело касается необходимости реализации ухода на практике на первый план выходит очевидный дефицит знаний у родственников в данной сфере. Восполнение этого пробела возможно устранить при помощи курса обучающих лекций.

В этих условиях организация обучения родственников особенностям ухода за пациентами с деменцией позднего возраста представляется особенно актуальной и будет составлять проблемную задачу настоящего исследования.

Целью данной работы является организация обучения родственников особенностям ухода за пациентами с деменцией позднего возраста.

На пути к достижению поставленной цели представляется целесообразным решить следующие задачи:

1. всестороннее теоретическое рассмотрение вопроса деменции позднего возраста;

2. изучение информированности родственников больных, страдающих когнитивными дисфункциями позднего возраста;

3. организация обучения родственников особенностям ухода за пациентами с данной патологией;

4. анализ эффективности проведённого обучения родственников.

Объектом исследования является обучение родственников особенностям ухода за пациентами с деменцией позднего возраста.

Предмет составляет уход за больными с деменцией позднего возраста.

Методы исследования: анкетный опрос, эксперимент, контент-анализ, анализ литературы.

Для написания работы использовались труды ведущих специалистов в области геронтологии и геронтопсихиатрии, периодические издания на русском, английском и болгарском языках: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, Здоров'я Укпаiни, АиФ Здоровье, Неврологический журнал, NewYorkTimes, Guardian, Sciencedaily, Български Лекар, Новинар и др.

Кроме этого, в работе также использованы материалы российских конференций и Интернет-ресурсы на русском, английском и болгарском языках.

ГЛАВА 1. ДЕМЕНЦИИ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА

1.1 Понятие деменции

Согласно мнению, традиционно принятому в отечественной психиатрии, деменция определяется как стойкое мало обратимое снижение уровня психической деятельности, ее упрощение и распад. Под понятием «деменция» подразумевается приобретенное снижение интеллекта, возникающее в результате органических поражений головного мозга и нарушающее социальную адаптацию больного, т. е. делающее его не способным к профессиональной деятельности или ограничивающее возможности его самообслуживания и нарушающее его бытовую независимость [19]. Согласно определению ВОЗ под понятием «деменция» принято понимать - синдром, обычно хронический или прогрессирующий, при котором происходит деградация когнитивной функции (то есть способности мыслить) в большей степени, чем это ожидается при нормальном старении.

Деменция представляет собой наиболее тяжелый клинический вариант когнитивной дисфункции в пожилом возрасте. Ю. Мелихов писал: Самые злые шаржи рисует время. Интеллектуальный дефект при деменции характеризуется одновременным комплексным расстройством нескольких когнитивных функций, таких как память, внимание, речь, праксис, гнозис или более тонких функций, как, например, способность планировать, принимать решения, контролировать свои действия.Деменция характеризуется нарушениями в мнестической и других когнитивных сферах[6]. Эти нарушения должны быть выражены настолько, чтобы приводить к затруднениям в обыденной жизни и/или профессиональной деятельности.

Далее следует прояснить, что представляет собой поздний возраст. Необходимо, прежде всего, отметить, что в наше время этот период существенно отодвинулся в сравнении с прошлыми временами и ещё более длительно растянулся по времени. Под понятием поздний возраст принято понимать предстарческий (пресенильный) и собственно старческий (сенильный) возраст. Таким образом, деменцию позднего возраста стоит определять как прогрессирующее тотальное слабоумие, возникающее после 55 лет.

Для понимания сущности данной патологии важно помнить, что «все изменения в организме во вторую половину жизни проходят те же периоды, что и в первую, только в обратном порядке[5]. В результате заболевший полностью или частично утрачивает ранее усвоенные знания и практические навыки [29].

Болезнь развивается около 70 лет иногда ранее, но, во всяком случае, после 60 лет, на фоне старческих изменений психики, отмечавшихся уже в течение некоторого времени. Чаще всего, болезнь начинается между 70 и 80 годами [5].

Частота встречаемости деменции возрастает с возрастом: от 2% в популяции до 65 лет до 20% у лиц в возрасте 80 лет и старше. Среди лиц старше 65 лет примерно у 9% имеется легкая или умеренная деменция, у 5% - тяжелая[6].

1.2 Этиология и факторы риска развития деменции

Во второй половине жизни начинают все отчетливей снижаться компенсаторно-приспособительные возможности организма, становятся менее прочными и надежными механизмы гомеостаза. Процесс старения сопровождается определенными, довольно специфическими изменениями структуры и функции головного мозга, что является ключевой причиной развития деменции.

Характерным признаком старения головного мозга является снижение содержания в нем жидкости. Другим структурным признаком стареющего мозга является расширение борозд и увеличение желудочков. Это - надежные показатели гибели клеток головного мозга. Изменения, связанные с возрастом, наблюдаются и на клеточном уровне. Они заключаются в гибели нейронов головного мозга. В целом, вес головного мозга снижается на 10-15% при нормальном старении.

Возрастное снижение эластичности артерий затрагивает и артерии, снабжающие головной мозг. Мозговой кровоток у старых людей несколько снижен по сравнению с молодыми. Когнитивные расстройства могут быть связаны с изменениями синтеза нейротрансмиттеров или нарушениями синаптической передачи.

Другим фактором риска развития когнитивных нарушений, который, как и возраст, не поддается коррекции, является генетическая отягощенность[50]. В 3 - 4 раза выше риск заболевания в тех семьях, где уже имелись случаи старческой деменции [29].

Важнейшим фактором риска когнитивных нарушений являются заболевания сердечно-сосудистой системы, в особенности артериальная гипертензия.

Недавно было доказано, что сахарный диабет 2 типа также значительно повышает риск развития когнитивных расстройств. По данным Роттердамского исследования, риск развития деменции, и конкретно Болезнь Альцгеймера, приблизительно в 2 раза выше у пациентов с сахарным диабетом 2 типа по сравнению с их сверстниками [27].

Гиперлипидемия и абдоминальное ожирение в среднем возрасте также увеличивают риск развития когнитивных расстройств по мере старения. Закономерно, что максимальный риск отмечается при сочетании артериальной гипертензии, гиперлипидемии, абдоминального ожирения и сахарного диабета 2 типа, что нередко наблюдается у пациентов с так называемым «метаболическим синдромом [43].

К доказанным факторам риска когнитивных нарушений в пожилом возрасте относятся также черепно-мозговые травы и эпизоды депрессии в анамнезе, женский пол, дефицит витаминов группы В и фолиевой кислоты, низкую интеллектуальную и физическую активность в молодые и средние годы жизни, а так же социальная невостребованность и недостаток общения [37]. Хронический алкоголизм, употребление некоторых лекарственных препаратов, активное и пассивное курение также увеличивают риск развития деменции [40, 37]. Интересно отметить, что проблемы со слухом являются ещё одним фактором риска развития деменции, поскольку люди страдающие нарушением слуха склонны к самоизоляции, что, в свою очередь, способно привести к когнитивному дефициту [46]. Повышенное содержание кальция в крови, цирроз печени также способны вызвать деменцию [44].

1.3 Клинические проявления деменции

Клинические проявления деменции зависят от этиологии, течения, интенсивности расстройства, и преморбидных черт личности.

Определённым ориентиром, естественно, служат жалобы на изменение самочувствия или непривычное состояние, однако надо иметь в виду, что в пожилом возрасте наиболее отчётлива склонность искать психологическое обоснование этим явлениям, связывать с тяготами прожитой жизни или недавними событиями. Зачастую проходит длительное время, прежде чем пациент придёт с жалобами к врачу или проявят обеспокоенность родственники пожилого человека.

Наиболее яркими и постоянными в структуре синдрома деменции являются нарушения памяти. Их диапазон весьма широк. В начальных стадиях заболевания трудности возникают прежде всего при усвоении новой информации. Клинически это проявляется забывчивостью, неполным или неточным воспроизведением событий недавнего прошлого. Сначала выпадает из памяти наиболее поздно приобретенный опыт, затем исчезает память и на отдаленные события. Наконец, при тяжелой дисмнезии воспоминания становятся фрагментарными, теряется их временная последовательность. Пациент не узнает близких людей, предметы хорошо знакомой прежде обстановки.

Одновременно прогрессирует утрата навыков вплоть до элементарных бытовых или связанных с уходом за собой. Разрушается речь, понимание происходящего, узнавание хорошо знакомых объектов.

Помимо мнестических расстройств, обязательным критерием для диагностики синдрома деменции является снижение уровня интеллектуальной деятельности. Мышление становится замедленным, в нем преобладает конкретно-ситуационный компонент, снижается уровень абстрагирования.

Первые признаки деменции напоминают распространенные характерологические сдвиги, сопровождающие старость любого человека: проявляется консерватизм в суждениях и поступках. Те черты характера, которые прежде были весьма полезны и практичны, заостряются и переходят в свою крайнюю стадию. Твердость в суждениях сменяется упрямством, экономность переходит в скупость, разумная осторожность сменяется крайней подозрительностью. Бережливость превращается в скупость, настойчивость - в упрямство, недоверие - в подозрительность и т.д.

Людям, страдающим деменцией, характерна всё большая сосредоточенность на самом себе, на своём здоровье, и это определяет возрастающий эгоцентризм в этом возрасте. Одновременно могут меняться и отношения с окружающими, ослабевает эмоциональный интерес, более узкими и формальными становятся контакты.

С огрубением личности нивелируются ее индивидуальные свойства и все рельефнее выступают так называемые сенильные черты: сужение кругозора и интересов, шаблонность взглядов и высказываний, утрата прежних связей и привязанностей, черствость и скупость, придирчивость, сварливость, злобность [28].

Более стойкое извращение ритма «сон-бодрствование» приводит к тому, что больные утрачивают привычный стереотип, как говорят «путают день с ночью», днём сонливы, малоподвижны, а вечером и ночью суетливы и находятся в постоянном движении.

Физическое одряхление развивается относительно медленно, по сравнению с нарастанием психического распада личности. Однако со временем появляются «неврологические симптомы: сужение зрачков, ослабление их реакции на свет, снижение силы мышц, дрожание рук (старческий тремор), походка мелкими, семенящими шагами (старческая походка). Больные худеют, кожа становится сухой и морщинистой, нарушается функция внутренних органов, наступает маразм [28].

На протяжении развития болезни могут возникать психотические расстройства с галлюцинациями и бредом. Больные слышат "голоса", содержащие угрозы, обвинения, рассказывают о пытках и расправах над близкими людьми. Могут быть также зрительные обманы восприятия (видят человека, который зашел к ним в квартиру), тактильные (по коже ползают "букашки"). Бредовые идеи в основном распространяются на лиц ближайшего окружения (родных, соседей), содержанием их являются идеи ущерба, ограбления, отравления, реже преследования.

На всём протяжении течения заболевания возрастные пациенты нередко испытывают депрессивные расстройства, которые опасны попытками самоубийств. Не всегда бывает просто разобраться в жалобах пожилых и стариков и заподозрить подобное явление. Подавленное мрачное настроение сопровождают мысли о своей никчёмности, самоупрёки или убеждения в своей виновности, не менее характерна убеждённость в наличии неизлечимого заболевания или опасения заболеть ( например, боязнь онкологии). Меняется выражение лица, мимика говорит о переживании обречённости или внутренней тревоги. Молчаливость, избегание общения, внешняя безучастность ко всему или, напротив, тревожная непоследовательность, бессонница, плохой аппетит, снижение веса, запоры - все эти признаки могут быть симптомами депрессии.



1.4 Классификация деменций пожилого возраста

На основе проанализированной литературы по тематике исследования нами была разработана классификация деменций по разновидностям заболеваний, вызвавшим патологические процессы в головном мозге больного (рис. 1).

Рис. 1. Классификация деменций позднего возраста по этиологии

Распределение деменций пожилого возраста по вызвавших их причинам следующее: деменция при болезни Альцгеймера (F 00) -- 55 - 56% от общего числа, сосудистая деменция (F 01) -- 15-20 %, сочетанные формы деменции, т.е. когда у одного больного встречается и болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция -- 12 - 15%, деменция при болезни Паркинсона (F 02.3) -- 5 - 7%, деменция от иных причин (F02) -- при болезнях Пика, Крейтцфельдта-Якоба, Гентингтона, деменция в следствие кортико-базальной дегенерации и др. -- в сумме приблизительно 5-10% [2].

В основе современной классификации когнитивных нарушений Яхно Н. Н. лежит, прежде всего, тяжесть расстройств (рис. 2) [33].

Рис. 2. Классификация деменций позднего возраста по тяжести расстройств

1.5 Диагностика деменции

Всем хорошо знакомо выражение, адресованное в разных обстоятельствах пожилым людям: «Чего же вы хотите в вашем возрасте?». Это можно услышать и в медицинском учреждении и в семье, и от посторонних, да и сами пожилые люди пытаются найти объяснение своим жалобам и изменениям самочувствия за счёт возраста.

Такие установки во взглядах на старение и его проявления приводят к неоправданно примирённому отношению к различным нарушениям, в том числе со стороны психики, позднему их выявлению недостаточному обследованию и несвоевременному лечению. Нередко даже при понимании болезненного характера расстройств имеет место терпимое отношение к таким изменениям психики. Это нередко приводит к тому, что сроки установления диагноза и использования возможностей лечения отодвигаются на неопределённое время. Таким образом, мы имеем дело с гиподиагностикой деменции. В связи с этим особое внимание следует уделить выявлению данного состояния.

Согласно рекомендациям международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), диагноз деменции правомерен при наличии следующих признаков:

- нарушения памяти и других когнитивных функций;

- клиническая значимость выявляемых нарушений;

- нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания;

- эмоциональные и мотивационные нарушения;

- длительность симптомов не менее 6 месяцев.

Для определения деменции очень часто применяются всевозможные когнитивные тесты и диагностические шкалы для скрининга интеллектуально-мнестических функций. Наиболее часто в настоящее время применяется шкала Mini-MentalStateExamination -минимальная шкала оценки психического состояния (Приложение 1). Популярным инструментом для диагностики сосудистой деменции и ее отграничения от деменций альцгеймеровского типа является ишемическая шкала Хачинского (Приложение 2)[20].Простым и высоко информативным является тест рисования часов (Приложение 3).

Лабораторные методы исследования включают: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, электролитный состав крови, уровень кальция в крови, уровень тиреоидных гормонов, уровень витамина B₁₂. Обязательным является также выполнение ЭЭГ, электрокардиографии.

На смену компьютерной и магнитно-резонансной томографии постепенно приходят более современные методы: позитронно-эмиссионная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, функциональная магнитно-резонансная томография [19].

1.6 Лечение деменции позднего возраста

Проблема лечения пожилых людей, страдающих слабоумием очень сложна из-за необратимого характера расстройства психики. Однако в последнее время появились лекарства, применение которых на начальных этапах болезни даёт некоторую надежду на замедление прогрессирования слабоумия.

Одним из универсальных механизмов развития когнитивных нарушений при деменциях различной этиологии является ослабление активности холинергической системы мозга. В связи с этим, в качестве базисной терапии таким пациентам назначаются ингибиторы антхолинэстеразы (АХЭ) - препараты, усиливающие высвобождение ацетилхолина или агонисты М- и Н-холинорецепторов (Нейромидин, Ривастигмин, Донепезил, Экселон, Церетон). Связываясь в ЦНС с холинэстеразой и блокируя ее активность, эти препараты замедляют разрушение ацетилхолина, выделяемого сохранными холинергическими нейронами, увеличивают продолжительность его действия на постсинаптические рецепторы и тем самым усиливают холинергическую передачу [4].

В контролируемых исследованиях «доказана способность ингибиторов АХЭ улучшать и стабилизировать когнитивные функции у пациентов при болезни Альцгеймера, при сосудистой и смешанной деменциях, при деменции с тельцами Леви и деменции у больных болезнью Паркинсона [52].

Прежде всего, ИХЭ «улучшают внимание и регуляторные когнитивные процессы, вторично при этом могут улучшаться память, зрительно-пространственные и речевые функции [1]. Помимо влияния на собственно когнитивные функции, препараты повышают активность и степень бытовой независимости больных, частично возвращают утраченные бытовые навыки, снижают потребность в постороннем уходе, уменьшают выраженность психотических нарушений, агрессивности, возбуждения.

Противопоказанием к назначению любых ИХЭ могут быть тяжелые заболевания печени и почек, а также синдром слабости синусового узла с эпизодами выраженной брадикардии. Кроме того, перед назначением этих препаратов целесообразно провести ЭКГ, чтобы исключить наличие блокады пучка Гиса или других нарушений проводимости миокарда. Важно учитывать возможность взаимодействия ИХЭ с другими лекарственными средствами.

Антагонисты NMDA-рецепторов (Акатинол, Мемантин) - эффективны при широком спектре когнитивных нарушений в рамках болезни Альцгеймера, деменции с тельцами Леви, сосудистой деменции и других заболеваниях. Они оказывают как симптоматический ноотропный эффект, так и нейропротективное действие в виде замедления темпа нарастания когнитивных расстройств. Акатинол, Мемантин оказывает положительный эффект и способствует увеличению функциональной независимости на всех стадиях деменции [21]. В отличие от ингибиторов ацетилхолинэтеразы, данные препараты эффективны при тяжелой деменции, не усугубляют депрессию. Обычно переносятся хорошо, в качестве редкого побочного явления описывается психомоторное возбуждение.

При сосудистой деменции или смешанной деменции с сосудистым компонентом базисная терапия включает как можно более раннюю адекватную коррекцию сосудистых факторов риска, в том числе гипотензивную терапию, лечение гиперлипидемии с помощью статинов, коррекцию гипергомоцистеинемии и сахарного диабета, отказ от курения и т.д., предупреждение повторных ишемических эпизодов с помощью длительного приема антиагрегантов (прежде всего малых доз аспирина) или непрямых антикоагулянтов, применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию и обладающих потенциальными нейропротекторными свойствами.

При лечении болезни Паркинсона ведущей является лекарственная терапия L-ДОФА и содержащими ее препаратами (мадопар, синемет, наком), уменьшающими дефицит дофамина, лежащий в основе двигательных нарушений, а также отчасти -- и депрессивных расстройств, когнитивного дефицита и личностных изменений. Для лечения депрессивных состояний у пациентов с болезнью Паркинсона нередко бывает достаточно назначения препаратов L-ДОФА. Последние могут служить также средством профилактики депрессивных расстройств. «Хирургическое (стереотаксическое) лечение болезни Паркинсона проводят преимущественно у пациентов молодого и среднего возраста [31].

Довольно часто вместе с деменцией у больного развивается депрессия, сопровождающаяся бредом и галлюцинациями. В этом случае применяют также препараты, подавляющие активность серотонина -- нейромедиатора, оказывающего возбуждающее действие на нервную систему. Эти средства отличаются от обычных антидепрессантов тем, что не оказывают влияние на холинергические функции и, тем самым, не усугубляют когнитивные нарушения больного.

Атипичные нейролептики (Оланзапин, Клозапин, Рисперидон, Кветиапин) - с осторожностью могут применяться при наличии нейропсихиатрической симптоматики (бред, галлюцинации), если последняя не устраняется введением ингибиторов ацетилхолинэтеразы или их применение невозможно.

Для лечения нарушений сна бывает необходимо назначение лекарств растительного происхождения (например, настойка валерианы, ново-пассит или другие микстуры) или успокаивающие средства со снотворным эффектом. Только врач определяет, какой из препаратов наиболее показан так как, одни лекарства облегчают засыпание, другие ещё и удлиняют сон и углубляют его. Самостоятельное повышение доз препаратов не приведёт к улучшению сна, а только вызовет мышечную слабость, ухудшение внимания и памяти, нарушение деятельности внутренних органов или даже отравление организма.

Современные лекарственные препараты для лечения депрессий избавят от мучительного состояния с ощущением мрачной безысходности. Разработанные и широко применяющиеся в последние годы антидепрессанты хорошо переносятся, не вызывают серьёзных побочных эффектов и безопасны для лечения пожилых депрессивных больных.

Из всего выше сказанного можно сделать вывод, что в настоящее время в распоряжении врачей имеются эффективныелекарственные средства, которые позволяют уменьшить выраженностькогнитивных и других психических нарушений и, тем самым, повысить качество жизни пациентов, однако для того чтобы в полной мере воспользоваться ими, необходимы ранняя диагностика деменции и правильное установление нозологического диагноза [20].

При этом, всё выше перечисленное лечение более целесообразно в домашних условиях, поскольку госпитализация таких больных нередко приводит к ухудшению их психического состояния, нарастанию спутанности сознания и нарушению ориентировки в непривычных условиях, а так же возрастает риск присоединения или утяжеления соматических расстройств. Признано более целесообразным содержание таких больных в домашних условиях, в привычной для них среде.

1.7 Профилактика деменции

К немедикаментозным методам профилактики когнитивных нарушений относятся диета, обогащенная природными антиоксидантами, «систематическая тренировка памяти и внимания и рациональные физические упражнения [45].

Природными антиоксидантами являются витамины С и Е, которые содержатся в цитрусовых, растительных маслах, морепродуктах и других продуктах питания. По некоторым ретроспективным наблюдениям, так называемая «средиземноморская диета», обогащенная натуральными антиоксидантами, способствует профилактике когнитивных нарушений. С этой целью рекомендуется использовать в рационе больше овощей, фруктов и морепродуктов.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что лица напряженного интеллектуального труда менее подвержены когнитивным нарушениям. Пациенты высокого интеллектуального уровня обладают более развитыми навыками когнитивной деятельности, которые позволяют им успешнее преодолевать трудности, появляющиеся в начале дементирующего заболевания головного мозга. Таким образом, высокий интеллектуальный уровень в пожилом возрасте обеспечивает большую или меньшую отсрочку времени клинической манифестации заболевания [36].

Как здоровым пожилым, так и лицам с негрубыми нарушениями когнитивных функций показаны систематические упражнения по тренировке памяти и внимания. Целесообразность таких упражнений базируется на представлении о когнитивных функциях как о запасе знаний и навыков, которые формируются прижизненно. Другими словами, человек в процессе жизнедеятельности обучается стратегиям и навыкам восприятия, обработки, запоминания и воспроизведения информации. Человеческая память не является простым «хранилищем», куда складывается информация, и эффективность мнестической деятельности зависит не от объема памяти, который безграничен и мало меняется даже при тяжелых поражениях мозга, а от используемых стратегий запоминания и воспроизведения.

Программы тренировки памяти включают повышение мотивации пациента к запоминанию и воспроизведению, обучение эффективным стратегиям запоминания (так называемым «мнемоническим приемам»), развитие способности длительно поддерживать надлежащий уровень внимания, активное включение эмоциональной поддержки (как известно, эмоционально окрашенная информация запоминается лучше) и воображения. Эффективность систематической тренировки памяти и внимания доказана у пациентов с легкой деменцией, а также при недементных (легких и умеренных) когнитивных нарушениях.

Эпидемиологические наблюдения свидетельствуют, что регулярная физическая активность также способствует уменьшению заболеваемости деменцией. В ряде аналитических работ было показано, что «лица, регулярно выполняющие физические упражнения, имеют меньший риск развития деменции в пожилом возрасте. Вероятно, в основе данного феномена лежит благоприятное влияние физически активного образа жизни на сердечно-сосудистую систему, индекс массы тела, эмоциональную сферу.

Ученые королевского университета в Лондоне установили, что «социальная активность, в частности, работа в пенсионном возрасте являются надёжной профилактикой когнитивных нарушений [53].

Как указывалось выше, артериальная гипертензия и гиперлипидемия являются доказанными факторами риска деменции, причем как сосудистой, так и дегенеративной природы [38]. В связи с этим широко обсуждается в литературе вопрос, какое влияние на риск развития когнитивных нарушений оказывает своевременная и адекватная терапия данных патологических состояний.

Большой интерес вызывают перспективы использования статинов для профилактики когнитивных расстройств в пожилом возрасте. В последние годы было установлено, что накопление холестерина имеет патогенетическое значение не только в формировании атеросклероза крупных артерий, но и в процессе образования в паренхиме головного мозга сенильных бляшек, характерных для Болезни Альцгеймера. Однако число исследований предполагаемого профилактического эффекта статинов в отношении прогрессирования когнитивных невелико. Их результаты на сегодняшний день носят противоречивый характер.

Особое внимание следует уделить вазоактивной и нейрометаболической терапии. Как известно, препараты, улучшающие церебральную микроциркуляцию и нейрональный метаболизм, являются наиболее часто назначаемыми в неврологической практике в нашей стране, особенно у пациентов пожилого возраста. На фоне применения данных препаратов отмечается улучшение памяти, внимания и других когнитивных функций, особенно у пациентов с цереброваскулярной патологией, улучшение эмоционального состояния и самочувствия

Всевозможные исследования подтвердили положительные эффект ингибиторов ацетилхолинэстеразы (тетрааминоакридин, ипидакрин, донепизил, ривастигмин, галантамин), при деменциях в пожилом возрасте. В настоящее время симптоматический эффект данных препаратов на стадии легкой и умеренной деменции полностью доказан как рандомизированными исследованиями, так и повседневной клинической практикой. Обсуждается также вероятная способность ацетилхолинергической терапии замедлять прогрессирование дегенеративного процесса при болезни Альцгеймера. В то же время исследования эффективности ингибиторов ацетилхолинэстеразы на стадии недементных (умеренных) когнитивных нарушений привели к противоречивым результатам.

К интересному выводу пришли болгарские исследователи, которые утверждают, что люди, регулярно заботящиеся о состоянии зубов и дёсен, меньше подвержены риску возникновения деменции [51]. Тоже самое можно сказать и об употреблении продуктов с повышенным содержанием витамина В, таких как курица, яйца, морская рыба и белая фасоль. Они имеют очевидный профилактический эффект.

Таким образом, в настоящее время имеются наработанные терапевтические подходы к пациентам с когнитивными нарушениями на всех этапах патологического процесса. У пожилых лиц без когнитивных нарушений профилактикой их возникновения является правильное и своевременное лечение сердечно-сосудистых заболеваний, систематические интеллектуальные упражнения, рациональное питание и физическая нагрузка. При когнитивных нарушениях, не достигающих выраженности деменции, целесообразно проведение вазоактивной и нейрометаболической терапии. У пациентов с деменцией препаратами первого выбора являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы и мемантин. «На всех стадиях когнитивной недостаточности актуальными являются лечение сопутствующих соматических заболеваний и коррекция эмоционального состояния [43].



Выводы по теоретической части

Комплексное теоретическое изучение проблемы деменции позднего возраста позволяет сделать следующие выводы:

- Деменция позднего возраста представляет собой стойкое мало обратимое снижение уровня психической деятельности, возникающее у пациентов старше 55 лет.

- Систематизировать этиологию деменции весьма сложно в виду обширного числа факторов, способных выступить в качестве пускового механизма к появлению данного состояния. Тем не менее, в качестве приоритетных, стоит отметить наследственную отягощённость, первичные дегенеративные заболевания, а также сосудистые заболевания головного мозга.

- Диапазон клинических проявлений деменции весьма широк, однако наиболее яркими и постоянными в структуре синдрома деменции являются нарушения памяти, снижение интеллекта, характерологические сдвиги и психотические расстройства с галлюцинациями и бредом.

- Для диагностики деменции применяются как традиционные когнитивные тесты и диагностические шкалы, так и современные методики, такие как позитронно-эмиссионная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, функциональная магнитно-резонансная томография. Однако, несмотря на такое многообразие методов, в настоящее время мы имеем дело с гиподиагностикой деменции, что, в свою очередь, приводит к тому, что сроки установления диагноза и использования возможностей лечения отодвигаются на неопределённое время.

- По причине необратимого характера расстройства психики проблема лечения пожилых людей, страдающих слабоумием очень сложна. В качестве базисной терапии применяются: ингибиторы ацетилхолинэстеразы, антагонисты NMDA-рецепторов, вазоактивные, нейрометаболические препараты, а также лекарства для коррекции сопутствующих соматических заболеваний. При этом, всё выше перечисленное лечение более целесообразно в домашних условиях, поскольку госпитализация таких больных нередко приводит к ухудшению их психического состояния, нарастанию спутанности сознания и нарушению ориентировки в непривычных условиях.

- В качестве профилактических мероприятий применяются: систематическая тренировка памяти и внимания, рациональные физические упражнения, социальная активность, а также лечение сопутствующих соматических заболеваний и коррекция эмоционального состояния.



ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ ОБУЧЕНИЯ РОДСТВЕННИКОВ ОСОБЕННАСТЯХ УХОДА ПРИ ДЕМЕНЦИИ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА

2.1 Исследование информированности родственников больных, страдающих когнитивными дисфункциями о данном заболевании и особенностях ухода

На основе проанализированной литературы по рассматриваемой тематике, можно сделать вывод, о том, что проблема деменций позднего возраста и, как следствие, сопутствующих проблем ухода за такими пациентами, является крайне актуальной. С целью более точного выявления наиболее приоритетных проблем и последующей организации обучения особенностям ухода, представляется целесообразным разработать тест для родственников больных, страдающих когнитивными дисфункциями позднего возраста и на основе полученных результатов разработать курс лекций, в котором будут содержаться подробные указания для близких пациентов с данной патологией о специфике организации всестороннего ухода. Заключительной целью станет оценка эффективности проведённого обучения путём повторного анкетирования участников эксперимента.

Тест состоит из восьми вопросов, на каждый из которых даны ответы (Приложение 4). Респонденту предлагается выбрать один из предложенных ответов, который, на его взгляд, является наиболее достоверным.

Опрос проводился в ГАУЗ «Брянская городская больница № 1». В исследовании принял участие 21 человек. Респонденты были отобраны среди родственников пациентов, находящихся на стационарном лечении.

По результатам проведённого опроса были получены следующие данные:

На вопрос «Как Вы оцениваете свою осведомлённость относительно данного заболевания?» (диаграмма 2.1) абсолютное большинство респондентов ответили, что владеют общими сведениями о заболевании, однако испытывают необходимость в получении дополнительной информации, при этом 25% человек согласились, что растеряны и испытывают острую нехватку информации и никто из опрашиваемых не заявил, что его знания настолько исчерпывающи, что в дополнительных сведениях он не нуждается. Таким образом, абсолютное большинство людей хотели бы получить дополнительную информацию о заболевании.

Диаграмма 2.1. Осведомлённость родственников о заболевании «деменция»

На вопрос «В какой сфере Вы испытываете недостаток информации?» (диаграмма 2.2) 25 % родственников заявили, что хотели бы получить общую информацию о заболевании, 50 % ответили, что нуждаются в сведениях о диагностике и лечении данной патологии, и, наконец, 25 % респондентов согласились, что испытывают нехватку в информации о профилактике деменций позднего возраста. Следовательно, большая часть респондентов интересуется профилактикой заболевания, принимая во внимание наследственную отягощённость данной патологии, а так же современными методиками лечения.

Диаграмма 2.2. Сфера, в которой родственники испытывают недостаток информации

На вопрос «Как изменилась Ваша жизнь с появлением в семье родственника, страдающего данной патологией?» (диаграмма 2.3) лишь 10 % опрашиваемых ответили, что их жизнь существенно не изменилась, при этом 10 % людей заявили, что их финансовые затраты, связанные с уходом и лечением больного повысились и 80 % родственников ответили, что у них появилась необходимость сократить трудовую деятельность в связи с необходимостью постоянного ухода. Таким образом, абсолютное большинство опрошенных признали, что мнестическая дисфункция их родственника коснулась прежде всего профессиональной сферы и вынудили их сократить количество времени, проводимого на работе.

Диаграмма 2.3. Изменения в жизни, в связи с появлением в семье пациента с деменцией



Четвертый вопрос звучал следующим образом: «Какие проблемы появились на самых ранних этапах заболевания?» (диаграмма 2.4) Большинство респондентов, а именно 60 %, ответили, что заболевание началось с нарушений памяти и запоминания, 30 % отметили появление странностей в поведении и оставшиеся 10 % заявили, что первым манифестировало физическое одряхление родственника. Следовательно, большая часть респондентов отметила, что заболевание началось с расстройства памяти.

Диаграмма 2.4. Симптомы, которые манифестировали на самых ранних этапах заболевания

На вопрос «Какую проблему Вы считаете приоритетной?» (диаграмма 2.5) 90% опрашиваемых признали, что считают нарушение интеллектуальной деятельности ключевой проблемой и лишь 10 % отметили физическое одряхление в качестве ведущей проблемы. Таким образом, исследование выявило, что заболевание затрагивает, прежде всего, когнитивную сферу.

Диаграмма 2.5. Приоритетная проблема при деменции



Следующий вопрос звучал так: «Как Вы оцениваете степень интеллектуального дефицита у больного?» (диаграмма 2.6) 25 % респондентов согласились, что снижение интеллекта у их родственников вызывает затруднения в приобретении новых знаний и умений, 65 % людей посчитали, что интеллект их больных родственников снижен настолько, что существуют затруднения в повседневной жизни и оставшиеся 10 % опрашиваемых оценили интеллект своих родственников как тотальное слабоумие. Следовательно, большая часть респондентов отметила значительное нарушение умственных способностей у своего родственника.

Диаграмма 2.6.Степень интеллектуального дефицита у больного

На вопрос «Каким Вы видите будущий прогноз для своего родственника?» (диаграмма 2.7) лишь 10 % людей ответили, что лечение и уход способны исправить ситуацию, 80 % опрашиваемых согласились, что, по их мнению, лечение и уход способны лишь отсрочить полную утрату дееспособности и 10 % респондентов посчитали, что лечение и уход не представляются хоть сколько-нибудь эффективными. Таким образом, большая часть опрашиваемых настроена пессимистически и не надеется на окончательное выздоровление.



Диаграмма 2.7.Оценка эффективности лечения деменции

Последний вопрос звучал следующим образом: «Какие практические рекомендации Вы бы хотели получить?» (Диаграмма 2.8) 40 % людей заявили, что хотели бы научиться устанавливать эмоциональный контакт со своим родственником, 30 % опрашиваемых были заинтересованы в приобретении товаров для дементного родственника и оставшиеся 30 % респондентов нуждались в поиске хорошего социального работника для помощи в уходе за больным. Следовательно, по данному вопросу мнения респондентов разделились и какой-либо общей тенденции не было выявлено.

Диаграмма 2.8.Практические рекомендации по уходу за пациентами

Принимая во внимание всю изученную литературу по теме исследования и с учётом проведённого опроса, был разработан комплекс обучающих лекций, предназначенный для родственников пожилых людей, страдающих мнестическими расстройствами (Приложение 5). В нём содержатся не просто общие рекомендации по уходу за больными деменцией, а решения большинства конкретных бытовых задач.



2.2 Обучение родственников пациентов, страдающих мнестическим дефицитом позднего возраста, специфике ухода при данной патологии

Особенность терапии деменции состоит в том, что близким пациента приходится в течение длительного времени, а иногда пожизненно самостоятельно проводить множество различных процедур по уходу. Для этого они должны быть хорошо осведомлены обо всех аспектах данного заболевания, и уметь самостоятельно менять тактику в зависимости от конкретной ситуации. Владение всем спектром информации позволит родственникам ощутить и осознать свои проблемы более четко и в результате выбрать наиболее разумный путь их решения. Достигнуть подобного результата возможно при помощи обучения родственников.

Основной целью обучения является формирование у родственников сознательного и грамотного отношения к болезни, которое позволит оптимально организовать уход за близкими с заявленным недугом.

Для организации обучения родственников необходимо следующее:

- медицинская сестра, владеющая всем спектром информации о деменции позднего возраста;

- пациенты, заинтересованные в обучении;

- помещение для проведения занятий, отвечающее необходимым

санитарно-гигиеническим требованиям;

- методические пособия для родственников в виде рекомендаций по уходу за пациентами с деменцией позднего возраста;

Для достижения поставленной цели был разработан курс лекций, который был реализован в рамках группового обучения. Групповой принцип был выбран в виду того, что он имеет ряд ощутимых преимуществ. Обучение в группе создает определённую атмосферу, помогающую воспринять болезнь в нужном свете, уменьшает чувство одиночества. Более того, участники процесса имеют возможность обменяться опытом, получить поддержку, а так же наблюдать положительную динамику в течение заболевания на примере других людей. В группе усиливается эмоциональный компонент обучения, что улучшает восприятие информации и повышает мотивацию.

Изучение литературы по данному вопросу позволило выявить, что оптимальным вариантом является группа численностью 5-7 человек. В связи с этим, обучение было организовано именно по такому принципу, однако изначально принимался во внимание тот факт, что даже групповое обучение не должно исключать индивидуальной работы с участниками. Соблюдение этих принципов позволяет планировать качество с самого начала обучения.

Как заявлялось ранее, в эксперименте принял участие 21 человек. Родственники были разделены на 3 группы по 7 человек. Участникам были предложены 4 обучающих лекции по следующим темам:

ь Деменция. Знакомство с заболеванием.

ь Реорганизация жилища

ь Гигиенические мероприятия

ь Организация питания

Таким образом, каждый участник имел возможность посетить 4 занятия. Для закрепления и систематизации полученной информации по окончанию процесса обучения все участники эксперимента получили предварительно разработанные рекомендации «Особенности ухода за пациентами с деменциями позднего возраста» (Приложение 5).

2.3 Оценка эффективности обучения особенностям ухода за пациентами с деменциями позднего возраста

Следующим пунктом плана была оценка эффективности проведённых занятий. Для этого был разработан тест для родственников пациентов, участвовавших в обучении (Приложение 6). Тест состоит из 5 вопросов, каждый из которых предполагает 1 ответ.

По результатам проведённого опроса были получены следующие данные:

На вопрос «Регулярно ли Вы посещали лекции об особенностях ухода за пациентами с деменциями позднего возраста?» (диаграмма 3.1) абсолютное большинство респондентов ответили, что посетили все лекции, лишь 8 % ответили, что посетили большую часть занятий и ни один из респондентов не заявил, что совсем не посещал лекции. Таким образом, абсолютное большинство людей стали активными участниками учебного процесса.

Диаграмма 3.1. Ознакомление с пособием

На вопрос «Как вы оцениваете доступность информации, изложенной в процессе обучения?» (диаграмма 3.2) 95 % родственников заявили, что без труда справились с полученной информацией, 25 % ответили, что большая часть фактов была изложена в доступной форме, однако была информация, которая требует дополнительного разъяснения и ни один респондент не ответил, что едва справился с полученной информацией. Следовательно, можно сделать вывод, что информация была изложена доступно.



Диаграмма 3.2. Доступность информации.

На вопрос «Помогло ли Вам обучение получить новую информацию о заболевании и особенностях ухода за больным родственником?» (диаграмма 3.3) 85% заявили, что узнали множество новых фактов, 10% ответили, что часть информации была им знакома, но были и ранее неизвестные факты и лишь 5 % сказали, что не смогли узнать ничего нового т.к. все факты была им известны. Таким образом, можно говорить о новизне и актуальности представленной информации.

Диаграмма 3.3. Новизна информации.



Четвертый вопрос звучал следующим образом: «Как Вы оцениваете эффективность данного обучения?» (диаграмма 3.4) Абсолютное большинство респондентов, а именно 90 % ответили, что лекции помогли им упростить уход за страдающим родственником. В результате они смогли наладить эмоциональный контакт с близким и стали чувствовать себя увереннее. Остальные ответили, что узнали много, но пока не применяли полученные знания на практике. Следовательно, большинство родственников уже успели применить новые знания на практике и в результате смогли упростить обременительный процесс ухода.

деменция родственник профилактика возраст

Диаграмма 3.4. Эффективность пособия

5. Последний вопрос звучал так: «Остались ли вопросы, которые не были освещены в процессе обучения, однако необходимые Вам для ухода за близким с деменцией позднего возраста?» 95 % респондентов ответили, что теперь владеют всей информацией, необходимой для ухода за больным родственником, 5 % заявили, что возможно остались моменты, которые могут быть полезными для ухода за родственником, однако не могут назвать их существенными и ни один человек не сказал, что до сих пор не владеет достаточной для эффективного ухода информацией.

Диаграмма 3.5. Полнота информации.

Настоящие сведения позволяют сделать вывод о том, что заявленная цель работы была реализована в полном объёме, эксперимент всецело себя оправдал. Получив исчерпывающую информацию о заболевании, способах его лечения и профилактики, родственники пациентов, страдающих деменцией позднего возраста, смогли устранить пробелы в знаниях о данной патологии. В результате, они стали чувствовать себя более уверенными, научились контролировать агрессию и смогли наладить эмоциональный контакт со страдающим близким. В процессе обучения внимание родственников была сфокусировано на способах ухода, способных облегчить ежедневное бремя и, как следствие, сформировать уверенность собственных силах. Ожидаемая цель была достигнута - родственники пациентов, страдающих когнитивным дефицитом позднего возраста, смогли облегчить свою запутанную жизнь, и научились управлять заболеванием.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Цель данной работы заключалась в выявлении особенностей сестринского ухода за пациентами с деменциями позднего возраста. На пути к достижению поставленной цели были решены следующие задачи: рассмотрен термин «деменция», дано определение приоритетных этиологических и предрасполагающих факторов развития данной патологии, изучены основные клинические проявления заболевания, приведены классификации деменций, выявлены ведущие методы диагностики заболевания, рассмотрены способы лечения и профилактики данной патологии, изучены особенности ухода за больными с деменциями позднего возраста, выявлена информированность родственников больных, страдающих когнитивными дисфункциями о данном заболевании и особенностях ухода, созданы рекомендации для родственников об особенностях ухода за пациентами с данной патологией. Таким образом, заявленные цели и задачи были полностью достигнуты.

В рамках исследования было выявлено, что несмотря на общую осведомлённость о заболевании, большинство родственников испытывают недостаток информации и хотели бы получить дополнительные сведения о заболевании и особенностях ухода за больными близкими.

...