Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М. ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ'Ї

прогнозування, Профілактика та лікування порушень менструальної функції у пацієнток раннього та активного репродуктивного віку з патологічним пубертатним періодом

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Касьянова Наталя Василівна

Донецьк-2010

Анотація

Касьянова Н.В. Прогнозування, профілактика та лікування порушень менструальної функції у пацієнток раннього та активного репродуктивного віку з патологічним пубертатним періодом. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Науково-дослідний інститут медичних проблем сім'ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2010.

Дисертаційна робота присвячена вирішенню актуальної задачі гінекології - зниженню кількості випадків порушень менструального циклу у пацієнток раннього та активного репродуктивного віку з патологічним пубертатним періодом (ППП). На підставі вивчення факторів ризику розвитку порушень менструального циклу у пацієнток з ППП, досліджень гормонального фону, стану молочних залоз, шийки матки та кісткової тканини розроблена та впроваджена комплексна схема прогнозування, профілактики та лікування порушень менструального циклу у пацієнток раннього та активного репродуктивного віку з ППП. Використання розробленої нами комплексної схеми сприяє відновленню менструального циклу у 84,4% пацієнток раннього репродуктивного віку та у 85,9% - активного репродуктивного віку.

Ключові слова: патологічний пубертатний період, порушення менструального циклу, профілактика, ранній репродуктивний вік, активний репродуктивний вік.

Аннотация

Касьянова Н.В. Прогнозирование, профилактика и лечение нарушений менструальной функции у пациенток раннего и активного репродуктивного возраста с патологическим пубертатным периодом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Научно-исследовательский институт медицинских проблем семьи Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького МЗ Украины, Донецк, 2010.

Диссертационная работа посвящена решению актуальной задачи гинекологии - снижению количества случаев нарушения менструального цикла у пациенток раннего и активного репродуктивного возраста с патологическим пубертатным периодом (ППП).

Ретроспективный анализ становления менструальной функции позволил выявить относительные факторы риска, определяющие развитие нарушений менструального цикла, а проспективная клинико-статистическая характеристика - определить патогенетические особенности развития его видов - вторичной аменореи и пубертатных маточных кровотечений. На основании изучения факторов риска развития нарушений менструального цикла у пациенток с ППП, исследований гормонального фона, состояния молочных желез, шейки матки и костной ткани разработана и внедрена комплексная схема прогнозирования, профилактики и лечения нарушений менструального цикла у пациенток раннего и активного репродуктивного возраста с ППП.

Внедрение прогностического алгоритма позволило своевременно проводить соответствующие профилактические мероприятия для предотвращения развития НМЦ, что способствовало восстановлению нормальной менструальной функции у 85,3% девочек-подростков. Использование разработанной нами комплексной схемы (фито-, витаминотерапия) способствует восстановлению менструального цикла у 84,4% пациенток раннего репродуктивного и у 85,9% - активного репродуктивного возраста, а также приводит к устранению гормонального дисбаланса, уменьшению патологических изменений молочных желез и шейки матки, восстановлению минеральной плотности костной ткани

Ключевые слова: патологический пубертатный период, нарушения менструального цикла, профилактика, ранний репродуктивный возраст, активный репродуктивный возраст.

Summary

Kasyanova N.V. Prediction, prevention and treatment of menstrual disorders in patients early and active reproductive age with pathological puberty. - Manuscript.

Thesis for degree of medical sciences candidate on specialty 14.01.01 - obstetrics and gynaecology. - Research Institute of Medical Problems of Family of Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, 2010.

The work is devoted to solving of actual problem of modern gynecology - reducing the incidence of menstrual disorders in patients early and active reproductive age with pathological puberty (PP). Based on the study of risk factors for menstrual disorders in patients with PP, hormonal studies, status of breasts, cervix and bone tissue was developed and implemented complex scheme of prediction, prevention and treatment of menstrual disorders in patients early and active reproductive age with PP. Usage of developed scheme help to restore the menstrual cycle in 84,4% patients early reproductive age and 85,9% - active reproductive age.

Key words: pathological puberty, menstrual disorders, prevention, early reproductive age, active reproductive age.

Перелік умовних скорочень

А 2 - вторинна аменорея

ВСД - вегето-судинна дистонія

ГРВІ - гострі респіраторні вірусні інфекції

ДМК - дисфункційні маткові кровотечі

ЛГ - лютеїнізуючий гормон

ПМК - пубертатні маткові кровотечі

ПМЦ - порушення менструального циклу

ППП - патологічний пубертатний період

П - прогестерон

ССС - серцево-судинна система

УЗД - ультразвукове дослідження

ФІПО - факультет інтернатури та післядипломної освіти

ФСГ - фолікулостимулюючий гормон

ШКТ - шлунково-кишковий тракт

Е2 - естрадіол

Z - критерій щільності кісткової тканини

матка менструальний патологічний

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Репродуктивним потенціалом країни, що визначає народжуваність у найближчі 10-15 років, є дівчата 15-18 років. Кількісна характеристика популяції дівчат буде визначати зростання народжуваності, а стан здоров'я цих дівчат - якість народжених (В.О. Потапов, 2006; Т.Г. Романенко, 2008).

Патологічний перебіг пубертатного періоду зумовлено впливом різноманітних факторів: несприятливим перинатальним періодом, низьким рівнем соматичного і психічного здоров'я підлітків, впливом екології, незадовільним станом соціально-побутових і матеріальних умов життя (І.Б. Вовк, 2006; В.Ф. Петербурзька, 2008).

Частота порушень менструальної функції, як провідного клінічного прояву патології пубертату у пацієнток підліткового віку, неухильно зростає і коливається від 43,5 до 54,2% (О.О. Богданова, 2006; Ю.О. Гуркин, 2006). В останні 5 років кількість порушень менструального циклу (ПМЦ) у дівчат віком до 14 і 15-17 років збільшилася відповідно в 1,5 і 1,7 рази. В літературі наводять свідчення про вплив порушень репродуктивної системи в підлітковому віці на виникнення в наступному первинного безпліддя (36%), невиношування вагітності (35%), порушень менструальної функції (82%) (О.В. Уварова, 2005).

Пубертат є дуже важливим періодом для усіх сторін подальшого життя людини. Підлітки, переходячи з однієї вікової категорії в іншу, «тягнуть» за собою свої проблеми, свої хвороби й можуть із ними йти по життю. «Ігнорування» порушень менструального циклу в підлітковому віці як самими пацієнтами, так й оточуючими їх дорослими (батьками, дільничними педіатрами) приводить до несвоєчасного, запізненого звернення за медичною допомогою, коли методом вибору терапії традиційно залишаються гормональні препарати в певних режимах та дозах, які, з одного боку, дозволяють швидко досягнути результату, а, з іншого, особливо при довготривалому призначенні, приводять до гальмування роботи гіпоталамічних структур, що ускладнює нормалізацію функції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи в майбутньому, після відміни лікування, і не знищує інших причин захворювання (О.В. Уварова, 2005; Ю.О. Гуркін, 2006; В.Ф. Петербурзька, 2008).

Таким чином, актуальність роботи зумовлена не тільки великою частотою ПМЦ в пубертатному періоді та необхідністю вдосконалення методів профілактики їх виникнення з позиції патогенезу, а й відсутністю єдиного стандарту проведення терапевтичних заходів при лікуванні ПМЦ у молодих жінок залежно від виду. Тому своєчасне прогнозування, профілактика та лікування ПМЦ у пацієнток раннього та активного репродуктивного віку на підставі урахування виявленої патології та вибір найбільш оптимальних методів терапії, індивідуальних для кожної пацієнтки і без негативних наслідків, є в наш час ще невирішеною задачею.

Нами знайдено лише поодинокі дані про становлення менструальної функції, особливості гормонального фону та його вплив на стан молочних залоз, шийки матки та кісткової системи у пацієнток раннього і активного репродуктивного віку з патологічним пубертатним періодом (ППП), що і стало підґрунтям даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертація виконана згідно плану науково-дослідних робіт кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету інтернатури і післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім.М.Горького МОЗ України та є фрагментом комплексної теми «Розробити та впровадити систему комплексних заходів реабілітації репродуктивного здоров'я дітей, підлітків та молоді» (№держ. реєстрації 0104U010535, МК 05.06.13), автор є співвиконавцем теми.

Мета дослідження: знизити частоту порушення менструальної функції у пацієнток раннього та активного репродуктивного віку з патологічним пубертатним періодом шляхом розробки науково обґрунтованих схем прогнозування, профілактики та лікування цієї патології.

Завдання дослідження:

1. Провести ретроспективний клініко-статистичний аналіз перебігу пубертатного періоду у пацієнток активного та раннього репродуктивного віку з порушеною менструальною функцією та вивчити фактори ризику її виникнення.

2. Вивчити особливості гормонального фону у пацієнток раннього репродуктивного віку з патологічним пубертатним періодом та порушеною менструальною функцією.

3. Вивчити стан молочних залоз, шийки матки та кісткової тканини у пацієнток з патологічним пубертатним періодом та порушеною менструальною функцією.

4. Розробити та впровадити алгоритм індивідуального прогнозування порушення менструального циклу у пацієнток з патологічним пубертатним періодом.

5. Розробити та впровадити лікувально-профілактичні заходи для пацієнток з патологічним пубертатним періодом та порушеною менструальною функцією, а також оцінити їх ефективність.

Об'єкт дослідження: порушення менструального циклу у пацієнток з патологічним пубертатним періодом.

Предмет дослідження: чинники ризику розвитку порушень менструального циклу у пацієнток з патологічним пубертатним періодом; стан молочних залоз, шийки матки, кісткової тканини, а також стан гормональної системи у пацієнток раннього та активного репродуктивного віку з патологічним пубертатним періодом.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. В дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування та нове рішення наукової задачі про сучасний підхід до прогнозування, профілактики та лікування порушень менструального циклу у пацієнток раннього та активного репродуктивного віку з ППП.

На основі матеріалів проведеного ретроспективного клініко-статистичного аналізу у пацієнток активного репродуктивного віку з ПМЦ і ППП вперше встановлена частота патології шийки матки (35,0%), молочних залоз (30,1%), кісткової тканини (23,4%), вперше оцінені відносні фактори ризику розвитку ПМЦ на основі проведення ретроспективного аналізу у пацієнток з ППП.

Доведено, що у пацієнток активного репродуктивного віку з ППП у пубертаті вторинна аменорея зустрічалася в 26,0%, пубертатні маткові кровотечі - 26,4% випадків, в активному репродуктивному віці ці показники склали 50,6 і 41,1% відповідно.

На матеріалах ретроспективного аналізу вперше розроблений прогностичний алгоритм ризику виникнення ПМЦ, який дозволив не тільки прогнозувати, але й вчасно проводити профілактичні заходи.

Вперше встановлено, що прогнозування розвитку ПМЦ у пацієнток 11-14 років і своєчасні профілактичні заходи сприяють відновленню менструального циклу в 85,3% випадків.

Доповнені деякі ланки патогенезу ПМЦ у пацієнток раннього й активного репродуктивного віку із ППП.

Вперше простежені віддалені результати прогнозування, профілактики, фіто- й вітамінотерапії у пацієнток раннього й активного репродуктивного віку при спостереженні їх протягом 6 років.

Практичне значення отриманих результатів. Для впровадження в роботу жіночих та дитячих консультацій запропонований комплекс лікувально-профілактичних заходів для пацієнток з ППП і ПМЦ раннього та активного репродуктивного віку.

Впровадження лікувально-профілактичних заходів сприяло відновленню менструального циклу у 84,4% пацієнток раннього репродуктивного віку та у 85,9% - активного репродуктивного віку.

Результати дослідження впроваджено в Донецькому регіональному центрі охорони материнства та дитинства, НДІ медичних проблем сім'ї, Державному закладі «Дорожня клінічна лікарня станції Донецьк ДП «Донецька залізниця»», міських лікарнях №№3, 6, 9, 24 м.Донецька та лікарнях міст Єнакієве, Горлівки, Макіївки Донецької області, а також в жіночих консультаціях міст Запоріжжя, Дніпропетровська та Луганська, що підтверджено актами впровадження.

Результати наукових досліджень за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького. Практичні результати були оформлені у вигляді інформаційного листа, який розповсюджено по бібліотеках України.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізовані літературні джерела та патентна документація з проблеми порушень менструального циклу у пацієнток з ППП. Автором визначено мету та задачі наукової роботи, сформульовано концепцію дослідження. Розроблена методологія дослідження та спеціальні карти обліку обстеження пацієнток з ППП і ПМЦ. Відповідно до мети та задач обрані методи обстеження пацієнток до та після лікування. Автором особисто проведено клінічне, інструментально-лабораторне обстеження жінок з подальшою інтерпретацією даних. Розроблено діагностичні та лікувально-профілактичні заходи щодо жінок з ППП і ПМЦ. Самостійно проведено статистичну обробку даних, проаналізовано результати дослідження, сформульовані висновки та практичні рекомендації, а також забезпечено їх впровадження у медичних закладах та публікацію в наукових виданнях.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації та результати наукових досліджень представлено на: Науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України з міжнародною участю «Сучасні діагностичні та лікувальні технології в акушерській, перинатальній та гінекологічній практиці. Перинатальні інфекції» (Одеса, 2007); Всеукраїнській науково-практичній конференції «Розлади менструальної функції у дівчат-підлітків та їх віддалені наслідки» (Харків, 2008); Науково-практичній конференції «Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики» (Київ, м.Луганськ, 2008); Міжнародному конгресі «Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології» (Судак, 2008); Міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених «Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини, стоматології та фармації» (Донецьк, 2009); ІІІ Міжнародному конгресі з репродуктивної медицини (Москва, 2009); Науково-практичній конференції «Актуальні питання репродуктивної ендокринології та сучасні аспекти діагностики та лікування безпліддя» (м.Донецьк, 2010), а також спільному засіданні Вченої ради НДІ медичних проблем сім'ї та кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО Донецького національного медичного університету ім.М.Горького (Донецьк, 2010).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 21 наукову роботу, з них: 16 статей у часописах, затверджених ВАК України, 4 тез доповідей, отриманий деклараційний патент України на корисну модель.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Робота виконувалася на протязі 2003-2009 років на базі Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства (генеральний директор - член-кореспондент АМН України, д.мед.н., професор ЧайкаВ.К.), Державного закладу «Дорожня клінічна лікарня станції Донецьк ДП «Донецька залізниця»» (головний лікар - БабічО.В.), Центральної науково-дослідної лабораторії Донецького національного медичного університету ім.М.Горького (керівник - д.мед.н., професор ПрилуцькийО.С.), клініко-діагностичної лабораторії Державного закладу «Дорожня клінічна лікарня станції Донецьк ДП «Донецька залізниця»» (завідувач - БаранцоваА.А.).

Дана робота відповідає всім етичним вимогам, які встановлені до наукових робіт, на що був отриманий висновок комісії з питань біоетики при Донецькому національному медичному університеті ім.М.Горького МОЗ України. Перед початком обстеження всі пацієнтки були проінформовані про характер клінічного дослідження, про застосування препаратів і можливі побічні ефекти. Дослідження проводилися після одержання згоди на участь в них.

Для досягнення поставленої мети і рішення завдань була розроблена програма досліджень, що передбачала етапність виконання роботи.

На першому етапі був проведений ретроспективний клініко-статистичний аналіз спеціально розроблених карт 759 пацієнток активного репродуктивного віку (19-23 років), а також аналіз історій хвороби і амбулаторних карт 482 пацієнток раннього репродуктивного віку (15-18 років) для вивчення впливу ППП на становлення менструального циклу.

На другому етапі був проведений проспективний клініко-статистичний аналіз амбулаторних карт та історій хвороби 146 пацієнток раннього репродуктивного віку (15-18 років) для розробки алгоритму прогнозу виникнення ПМЦ на фоні ППП, а також лікувально-профілактичних заходів для пацієнток групи ризику.

На третьому етапі була перевірена ефективність розробленого прогностичного алгоритму у 135 пацієнток віком 11-14 років з ППП. Під час початкового скринінгу 62 пацієнтки ввійшли до групи ризику з виникнення у них ПМЦ, а у 73, згідно прогнозу, не було ризику розвитку ПМЦ на фоні ППП.

На четвертому етапі була перевірена ефективність розроблених профілактичних заходів у 145 дівчаток пубертатного віку (11-14 років) з ППП, із яких відібрано 68 пацієнток, котрі мали ризик виникнення ПМЦ, інші 77 - ризику виникнення ПМЦ не мали. Для попередження виникнення ПМЦ нами були розроблені заходи щодо їх профілактики. Для оцінки їх ефективності дівчаток із ризиком виникнення патології поділено на дві групи: 1група - 34 пацієнтки, які отримували запропоновані профілактичні заходи; 2група - інші 34 дівчинки, які не отримували ніяких заходів.

На цьому ж етапі були розроблені лікувально-профілактичні заходи для пацієнток із ПМЦ на фоні ППП. Щодо впровадження та оцінки ефективності цих запропонованих заходів пацієнтки були розділені на рандомізовані підгрупи. Дівчата основної групи (42 особи з вторинною аменореєю (А2) та 35 - з пубертатними матковими кровотечами (ПМК)) отримували запропоновані нами лікувально-профілактичні заходи, а пацієнтки групи порівняння (37 осіб з А2 та 32 - з ПМК) лікувалися за загальноприйнятою методикою.

На п'ятому етапі була проведена оцінка віддалених результатів лікування ПМЦ у жінок з ППП в активному репродуктивному віці (21-24 роки). Через 6 років після лікування ПМЦ у дослідженні прийняли участь 123 жінки, з яких: 71 пацієнтка отримувала розроблені нами лікувально-профілактичні заходи (39 - з А2 і 32 - з ПМК); 52 - загальноприйняті заходи (28 - з А2 і 24 - з ПМК).

Обстеження пацієнток проведено із застосуванням комплексу загальноприйнятих за наказами МОЗ України №503 від 28.12.2002р.; № 582 від 15.12.2003р.; №620 від 29.12.2003р. і №676 від 31.12.2004р., № 434 від 29.08.2002 р. та спеціальних методів дослідження.

У дослідження ввійшли пацієнтки з А2 (6 місяців), що була обумовлена хронічними соматичними захворюваннями, а також пацієнтки з ПМК (згідно визначення наказу МОЗ України № 582 - дисфункційні маткові кровотечі, з менархе до 18 років). Критеріями виключення з дослідження були: ендокринні захворювання, патологія згортувальної системи крові, органічна патологія геніталій, вагітність, гормональна терапія.

Для оцінки фізичного розвитку враховували наступні показники: ріст, масу тіла, периметр грудної клітини, зовнішні розміри тазу. При оцінці статевого розвитку враховували: час появи вторинних статевих ознак, вік настання менархе, розвиток зовнішніх і внутрішніх статевих органів. Про стан статевих органів судили на підставі гінекологічного огляду. Морфофункціональне дослідження стану внутрішніх статевих органів робили за допомогою ультразвукового дослідження, враховували довжину, ширину матки, довжину шийки матки, передньозадній розмір матки й розміри яєчників.

За показаннями виконували рентгенографію турецького сідла з визначенням його вертикального та горизонтального розмірів. При обробці отриманих даних враховували висновки рентгенологів.

При загальному огляді та гінекологічному обстеженні звертали увагу на дефіцит або надмірну масу тіла пацієнток; гіпоплазію матки; сухість, стонченість слизової оболонки вульви та піхви.

Тип тілобудови визначали за індексом Піньє:

Індекс Піньє = L - (T + P),

де: L - ріст, см; T - коло грудей, см; P - маса тіла, кг.

Індекс менше 10 свідчить про гіперстенічний тип; більше 30 - про астенічний тип; від 10 до 30 - про нормостенію.

Ступінь статевого дозрівання оцінювали за показниками Ma, Ax, P, Me,

де: Ma - молочна залоза; Ax - пахвове оволосіння; P - лобкове оволосіння; Me - вік настання менструації.

Вивчення гормонального стану проводили за допомогою визначення в крові вмісту фолікулостимулуючого (ФСГ), лютеїнізуючого (ЛГ) гормонів, пролактину, естрадіолу на 4-5-й день менструального циклу; прогестерону, а також кортизолу, тестостерону - на 22-24 день менструального циклу. Дослідження проводили на імуноферментному планшетному аналізаторі «HUMAREADER PLUS» (Німеччина) із застосуванням промивача автоматичного «automatic washer» (Німеччина) та інкубатора мікропланшетного «HUMATEMP» (Німеччина) за допомогою готових наборів фірми «HUMAN» (Німеччина).

УЗД і доплерометрію проводили на апараті VOLUSON 730 (фірма General Electric MS), із застосуванням конвексного датчика 2-5 МГЦ, з трьохмірною реконструкцією та трьохмірним скануванням в режимі реального часу і можливістю проведення кольорового доплеровського картування.

Діагностування та лікування хвороб шийки матки здійснювали за допомогою кольпоскопа «Leika MZ 6», кріодеструктора «Erbokryo 12» фірми «Ерботом». Був створений комп'ютерний банк відеоспостереження за патологією шийки матки, який регулярно поповнювався, що дозволило проводити динамічний нагляд за етапами одужання пацієнток, а також легко відстежувати зміни в стані здоров'я пацієнток.

Кісткову масу та мінеральну щільність кісткової тканини точно вимірювали за допомогою кісткової денситометрії рентгенівським денситометром «Lunar» (серія DPX, модель NT, виробник - GE Medical System). Згідно з критеріями ВООЗ, нормальну мінеральну щільність діагностували у разі Z-score>-1 SD, зниження (остеопенія) - у разі -2,5 SD < Z-score < -1 SD, остеопороз - у разі Z-score < -2,5 SD.

Діагностика інфекційної патології піхви, поряд з виявленням облігатних патогенів, включала: цитологічне дослідження, класичний бактеріологічний метод дослідження з виділенням чистої культури бактерій та їхню ідентифікацію із використанням тест-системи фірми “Lachema” (Чехія). Діагностика складала мікроскопію піхвового мазка, пофарбованого за Грамом; посів виділень на факультативно-анаеробну групу мікроорганізмів і мікроаерофіли.

Статистична обробка матеріалів проведена на РС методами варіаційної статистики, рангової кореляції з використанням стандартного пакету прикладних програм Excel для Windows'XP'Professional.

Результати власних досліджень та їх обговорення. В результаті ретроспективного аналізу було виявлено, що пацієнтки активного репродуктивного віку, у яких в анамнезі був патологічний пубертатний період і ПМЦ, частіше, ніж ті, у яких ППП не ускладнився ПМЦ, страждали на соматичні й гінекологічні захворювання. І якщо в пубертатному періоді у пацієнток активного репродуктивного віку з ППП зустрічалися А2 у 26,0% і ПМК у 26,4%, то в активному репродуктивному віці А2 була у 58,9%, а дисфункційні маткові кровотечі (ДМК) - у 41,1%. Також у них у 30,7% випадків був кольпіт, у 23,1% - запалення придатків, а у пацієнток з ППП без ПМЦ кольпіт був у 1,5%, запалення придатків - у 5,8%. Патологія шийки матки була у 35,1% пацієнток з ППП, ускладненим ПМЦ, захворювання молочної залози - у 30,1%, остеопенія - у 23,4%, а у пацієнток з ППП без ПМЦ ці показники дорівнювали відповідно 22,2, 21,1 та 16,4%.

У пацієнток раннього репродуктивного віку ретроспективний аналіз свідчив про те, що матері обстежених пацієнток з ППП достовірно частіше (p<0,05) у порівнянні з контрольною групою страждали на захворювання ЛОР-органів - у 67,13% осіб, доньки яких мали ППП і ПМЦ, у 43,01% - ППП без ПМЦ, що відповідно в 6,7 і 4,3 рази частіше, ніж в контролі (10,00%). Захворювання органів дихання мала майже кожна третя мати дівчат з ППП і ПМЦ (31,83%), кожна четверта - без ПМЦ (23,83%), а в контролі їх було значно менше - 16,67% (p<0,05). Показники, що свідчать про патологічний перинатальний період (19,38%), були достовірно вище, ніж у жінок без ПМЦ (7,25%) (в контрольній групі - 3,33%, р<0,05). Пацієнтки з ПМЦ більш часто та тривало хворіли на ГРВІ (95,85%) та грип (51,21%), ніж пацієнтки без ПМЦ (50,78 та 45,08% відповідно), а також на дитячі інфекції. Слід відзначити високий відсоток гінекологічної захворюваності у пацієнток з ПМЦ у порівнянні з пацієнтками без ПМЦ і контрольної групи. Статеве життя у підлітків раннього репродуктивного віку з ПМЦ у 58,82% почалося в 14-16 років, а в групі без ПМЦ - в 21,24%, в контрольній групі - в 16,67%.

Під час проспективного аналізу 146 історій хвороби пацієнток раннього репродуктивного віку було вивчено клініко-лабораторну характеристику 79 пацієнток з вторинною аменореєю і 67 - з пубертатними матковими кровотечами, контрольну групу склали 30 умовно здорових дівчат.

Зменшення розмірів матки (до 4см) відзначено більш ніж у половини (56,7%) пацієнток з ПМК. В той же час кількість таких дівчат з А2 була ще більшою (77,2%) - в 1,4 рази (p<0,05). Розміри матки відповідали фізіологічній нормі у 43,3% з ПМК та лише у 22,8% з А2 (p<0,05). У 39,2% пацієнток з А2 зареєстровано зменшення середнього об'єму яєчників, а їх збільшення - у 12,7%. У дівчат з ПМК, навпаки, частіше відзначено збільшення цього розміру (49,3%) і трохи рідше - його зменшення (32,8%). У 35,4% осіб групи А2 і 17,9% - групи з ПМК об'єм яєчників не відрізнявся від контрольних значень.

Під час характеристики ступеня статевого розвитку встановлено, що у пацієнток з ПМЦ у порівнянні з контролем відзначено відставання у розвитку молочних залоз при візуальному огляді у 68,4% дівчат із А2 та у 47,8% - з ПМК, що було в 1,4 рази частіше (p<0,05).

Під час УЗД у пацієнток з А2 були зареєстровані морфологічні зміни, які свідчили про гіпоплазію молочних залоз (30,4%); слабкий розвиток залозистих часточок з наявністю фіброзного компонента (19,0%); гіперплазію залозистої тканини та дифузну мастопатію (16,5%) (мали місце у дівчат, які до аменореї мали менструації на протязі 1,5-2 років). У пацієнток з ПМК зареєстровано морфологічні зміни, які свідчили про гіперпластичні процеси тканини молочної залози (20,9%) та дифузну мастопатію (26,9%). На масталгію скаржила кожна третя пацієнтка з ПМЦ (А2 - 34,2%; ПМК - 32,8%).

Будова внутрішніх статевих органів відповідала віковій нормі як у пацієнток з А2, так і з ПМК.

Під час огляду шийки матки у 43,1% пацієнток з ППП і ПМЦ та у 17,6% без ПМЦ було діагностовано патологічні зміни шийки матки. При кольпоскопічному дослідженні у 20,3% пацієнток з А2 і у 22,4% - з ПМК зареєстрована ектопія призматичного епітелію, у 8,9% пацієнток з А2 і у 6,0% з ПМК відзначено доброякісну зону незакінченої трансформації, а справжню ерозію - відповідно у 15,0 та 13,4%.

При проведенні променевої денситометрії діагностовано зниження мінеральної щільності кісткової тканини (остеопенію). При ППП індекс щільності кісткової тканини у пацієнток з А2 (24 - 30,4%) і ПМК (18 - 26,9%) був нижче у порівнянні з контрольною групою, а Z-критерій склав відповідно -1,6±0,2SD з А2, -1,5±0,2SD з ПМК, у контролі -1,3±0,5SD.

Під час гормонального дослідження відзначено, що у дівчат із А2 вміст естрадіолу і прогестерону був достовірно нижче, ніж в контрольній групі, відповідно в 1,4 і 1,2 рази (p<0,05) (табл.).

Таблиця 1 Дані гормонального обстеження у пацієнток порівнюваних груп (М±m)

Показники	Пацієнтки з А2 (n=79)	Пацієнтки з ПМК (n=67)	Контрольна група (n=30)
ЛГ (МО/л)	3,47±0,19	3,71±0,16	3,92±0,17
ФСГ (МО/л)	3,90±0,16	3,28±0,19 К А	4,41±0,26
Пролактин (мМО/л)	223,95±17,24	246,19±18,78	258,79±11,53
Естрадіол (пмоль/л)	145,36±9,1 К	184,71±24,12 А	196,34±12,39
Прогестерон (нмоль/л)	15,61±1,12 К	8,61±0,74 К А	18,51±1,12
Тестостерон (нмоль/л)	1,93±0,09 К	1,17±0,07 А	1,23±0,06
Кортизол (нмоль/л)	423,63±20,61 К	404,19±21,11 К	272,44±17,67

Примітки: 1.^К - достовірна різниця з показником контрольної групи (p<0,05); 2.^А - достовірна різниця з показником групи з А2 (p<0,05).

У пацієнток з ПМК зареєстровано, що середнє значення естрадіолу достовірно не відрізнялося від контролю (p>0,05), але його показники в межах норми були зареєстровані тільки у 18 (26,9%) дівчат, а показники нижче та вище норми відзначено у 33 (49,3%) та 16 (23,9%) осіб відповідно. Вміст прогестерону у дівчат з ПМК був в 2 рази нижче, ніж в контрольній групі (p<0,05). Показники ЛГ та пролактину у дівчат з А2 і ПМК від контрольних не відрізнялися (р>0,05), а лише ФСГ при ПМК був зниженим на 30% (p<0,05). Збільшення вмісту тестостерону в 1,6 рази (p<0,05) відзначено у дівчат з А2, а при ПМК його значення не різнилося з контролем (p>0,05). Показники кортизолу у пацієнток з А2 і ПМК мали значне збільшення у порівнянні зі здоровими дівчатами відповідно в 1,6 і 1,5 рази (p<0,05).

При аналізі отриманих результатів дослідження ми уявили деякі ланки патогенезу порушень менструального циклу у пацієнток з патологічним пубертатним періодом (рис.).

Ускладнений перебіг перинатального періоду, соматичні та інфекційні захворювання пубертатного віку є несприятливим преморбідним фоном, на якому розвивається, а потім морфологічно і функційно дозріває репродуктивна система дівчинки. Дискоординація діяльності її рівнів призводить до зміни секреції гонадоліберинів, порушення стероїдогенезу і розвитку гормонального дисбалансу, що в активному репродуктивному віці може стати фоном для виникнення порушень менструальної функції, патології шийки матки та молочної залози, а також - остеопенії.

Рис. 1 Деякі ланки патогенеза ПМЦ у пацієнток з патологічним пубертатним періодом

З'ясування патогенетичних ланок, отримані анамнестичні та клінічні дані дозволили за допомогою рівняння Байєса, процедури Вальда і покрокового дискримінантного аналізу виявити предиктори прогнозу виникнення ПМЦ і скласти лінійне дискримінантне рівняння.

Y=10,29X₁+6,06X₂+4,39X₃+4,15X₄+6,47X₅+ +2,73X₆+2,95X₇+3,52X₈+1,91X₉+2,59X₁₀+2,11X₁₁

де: X₁- патологічний акушерсько-гінекологічний і соматичний анамнез у матері; X₂- часті ГРВІ; X₃- хронічна патологія ЛОР-органів; X₄- вульвовагініт; X₅- пієлонефрит; X₆- дефіцит або надмірна вага тіла; X₇- серцево-судинна патологія (вади серця, ВСД); X₈- патологія ШКТ; X₉- запалення придатків; X₁₀- інфекції ротової порожнини; X₁₁- відхилення гормонального фону (естрадіол, прогестерон) відносно вікової норми. Наявність ознаки - 1; відсутність ознаки - 0; якщо Y>24,8 - є ризик розвитку ПМЦ.

У 135 пацієнток 11-14 років з патологічним пубертатним періодом була перевірена ефективність прогностичного алгоритму. При первинному скринінгу у 62 дівчат-підлітків прогностичний коефіцієнт склав більш 24,8 балів, що дозволило віднести їх до групи ризику з виникнення ПМЦ, у 73 він був нижче, що вказувало на відсутність ризику розвитку ПМЦ.

Обстежені пацієнтки знаходилися під наглядом на протязі 3 років. За цей час у всіх дівчат настало менархе. У абсолютної більшості дівчат без ризику розвитку ПМЦ (67 - 91,78%) менструації почалися до 13 років, а в групі з ризиком ПМЦ таких дівчат було значно менше (21 - 33,87%, р<0,05). Менархе в 13 років і старше зареєстровано тільки у 6 (8,22%) дівчат без ризику ПМЦ і у 41 (66,13%) - з ризиком, що мало достовірну різницю (р<0,05).

Характеристика менструального циклу пацієнток досліджуваних груп свідчить, що в групі без ризику виникнення ПМЦ становлення менструального циклу відбулося одразу у 56 (76,71%), на протязі року - у 10 (13,70%) дівчат. Нормальна менструальна функція зареєстрована у 66 (90,41%) дівчат цієї групи, а її порушення - у 7 (9,59%) пацієнток.

В групі з ризиком виникнення ПМЦ встановлення менструальної функції одразу відбулося у 4 (6,45%) дівчат, протягом року - у 5 (8,06%). Порушення менструальної функції зареєстровано у 52 (83,87%) пацієнток, що підтверджує інформативність розробленого прогностичного алгоритму.

Чутливість розробленого алгоритму склала 87,41% при специфічності 93,94%. Позитивна прогностична значимість - 83,87%, негативна прогностична значимість - 90,41%.

Перевірка ефективності застосування профілактичних заходів щодо виникнення ПМЦ у 145 пацієнток з ППП у віці 11-14 років показала наступне. При первинному скринінгу у 68 дівчат-підлітків прогностичний коефіцієнт склав більше 24,8 балів, що дозволило віднести їх до групи ризику з виникнення ПМЦ, у 77 - він був нижчим, що вказувало на відсутність ризику ПМЦ.

Далі 68 пацієнток, які мали ризик виникнення ПМЦ, після сліпої рандомізованої вибірки були поділені на дві групи, з яких 1 групу склали 34 пацієнтки, котрі одержували запропоновані нами заходи щодо профілактики ПМЦ, та 2 групу - 34 особи, які профілактичних заходів не отримували.

Обстежені пацієнтки знаходилися на диспансерному обліку на протязі шести років. У більшості (88,2%) дівчат, які мали ризик виникнення ПМЦ і отримали профілактичні заходи, менструації почалися до 13 років, а в 13 років і старше - у 11,8%. В той же час менархе до 13 років і пізніше відбулося відповідно у 32,4 і 67,6% дівчаток, які не отримували профілактики. Необхідно вказати, що впровадження розроблених профілактичних заходів сприяло тому, що у 29 (85,3%) дівчаток менструальний цикл був нормальний, в той час як без профілактики нормальна менструальна функція спостерігалася тільки у 5 (14,7%) дівчаток, що було майже у 6 разів рідше (p<0,05).

Нами був розроблений комплекс лікувально-профілактичних заходів для пацієнток з ПМЦ залежно від його виду. Методом сліпої рандомізованої вибірки дівчата, які мали А2 (n=79) і ПМК (n=67), були поділені на підгрупи. За віком, освітою, соціально-побутовими умовами порівняні групи були репрезентативними. Пацієнтки основної групи отримували запропоновані лікувально-профілактичні заходи, дівчата групи порівняння - традиційні лікувально-профілактичні заходи. Лікування передбачало вживання негормональних препаратів: фіто- і вітамінотерапію, а також спеціально розроблену дієту залежно від виду ПМЦ. Індивідуальний менструальний цикл створювали за розробленою схемою з використанням фолієвої, глутамінової кислоти та вітаміну Е за індивідуальним дозуванням. На фоні лікування оцінювали менструальну функцію, гормональний фон, стан шийки матки, молочних залоз та кісткової системи.

Через рік після лікування було зареєстровано, що у більшості дівчат з А2 основної групи (71,4%) і групи порівняння (89,2%) відзначено ПМЦ. У пацієнток з ПМК після проведеного запропонованого лікування порушення менструальної функції зареєстровано в 2,4 рази рідше (17,1%), ніж при традиційному (40,6%, p<0,05). У показниках гормонів вірогідних змін в досліджуваних групах виявлено не було.

Результати обстеження пацієнток раннього репродуктивного віку, проведеного через 2 роки після лікування, свідчать про те, що у 81,0% пацієнток з А2 в основній групі був нормальний менструальній цикл (тоді як в групі порівняння - у 45,9%, р<0,05); у разі ПМК ці показники склали відповідно 88,6 та 59,4% в основній та групі порівняння (р<0,05). В основних групах спостерігалася вірогідна нормалізація пролактину, тестостерону, естрадіолу і прогестерону, тоді як у групах порівняння спостерігалася лише тенденція до їх нормалізації.

У дослідженні стан здоров'я пацієнток спостерігали 6 років, таким чином, вони з раннього репродуктивного віку перейшли до активного.

В основній групі нормальним менструальний цикл був у 87,2% пацієнток з А2 (в групі порівняння - 35,7%, р<0,05), дисфункційні маткові кровотечі були тільки в групі порівняння (14,3%, р<0,05). Стосовно характеру менструальної функції пацієнток з ПМК в анамнезі, які перейшли з раннього репродуктивного віку до активного, можна відмітити, що нормальний менструальний цикл був у 84,4% пацієнток основної та 33,3% - групи порівняння (р<0,05), вторинна аменорея, а також дисфункційні маткові кровотечі були лише у пацієнток групи порівняння (відповідно 16,7 і 8,3%, р<0,05).

Розроблена схема прогнозування, профілактики та лікування сприяла зниженню у пацієнток активного репродуктивного віку патології шийки матки з 43,1 до 20,9% (p<0,05); патології молочної залози - з 38,7 до 14,0% (p<0,05); остеопенії - з 24,4 до 14,0% (p<0,05), а також нормалізації менструального циклу у 85,9% дівчат (p<0,05).

матка менструальний патологічний

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення й запропоновано нове рішення актуального завдання гінекології - зниження кількості випадків порушень менструального циклу у пацієнток раннього та активного репродуктивного віку з патологічним пубертатним періодом.

На підставі вивчення факторів ризику розвитку порушень менструального циклу у пацієнток з патологічним пубертатним періодом, досліджень гормонального фону, стану молочних залоз, шийки матки та кісткової тканини розроблена та впроваджена комплексна схема прогнозування, профілактики та лікування порушень менструального циклу у пацієнток раннього та активного репродуктивного віку з патологічним пубертатним періодом.

1. У пацієнток з ППП в пубертатному періоді вторинна аменорея спостерігається у 26,0% випадків, пубертатні маткові кровотечі - в 26,4%, а в активному репродуктивному віці вторинна аменорея сягає 50,6%, дисфункційні маткові кровотечі - 41,1% випадків відповідно; патологія шийки матки зареєстрована у 35,0%, захворювання молочної залози - у 30,1%, остеопенія - у 23,4% пацієнток.

2. Відносними факторами ризику виникнення порушень менструального циклу у пацієнток з патологічним пубертатним періодом є: патологічний акушерсько-гінекологічний і соматичний анамнез матері (10,29), часті ГРВІ (6,06), хронічна патологія ЛОР-органів (4,39), вульвовагініти (4,15), пієлонефрит (6,47), дефіцит або надмірна маса тіла (2,73), серцево-судинна патологія (2,95), патологія шлунково-кишкового тракту (3,52), патологія ротової порожнини (2,59), відхилення гормонального фону (естрадіол, прогестерон) відносно вікової норми (2,11), запалення придатків матки (1,91).

3. Особливості гормонального стану свідчать, що у пацієнток раннього репродуктивного віку з вторинною аменореєю вміст естрадіолу та прогестерону достовірно нижче, ніж в контролі (відповідно на 26 та 20%, р<0,05), тестостерону і кортизолу - значно перевищує дані контрольної групи (відповідно на 57 і 56%, р<0,05), а показники пролактину, ЛГ, ФСГ від контрольних не відрізняються (р>0,05). У пацієнток з пубертатними матковими кровотечами у порівнянні з контрольною групою знижений вміст ФСГ і прогестерону (відповідно на 34% і в 2,11 рази, р<0,05), а кортизолу - підвищений на 48% (р<0,05).

4. Для пацієнток раннього репродуктивного віку з ППП характерною є така структура захворювань: патологія молочної залози - 38,7%, шийки матки - 43,1%, остеопенія - 24,4%; порушення менструального циклу у вигляді вторинної аменореї - 45,9%, пубертатних маткових кровотеч - 54,1%.

5. Своєчасне застосування алгоритму індивідуального прогнозування порушення менструального циклу у пацієнток з патологічним пубертатним періодом та відповідних профілактичних заходів у дівчат 11-14 років з ризиком виникнення ПМЦ сприяє нормалізації менструального циклу у 85,3% випадків (р<0,05). Чутливість розробленого прогностичного алгоритму становить 87,41% при специфічності 93,94%; позитивна прогностична значимість - 83,87%, негативна прогностична значимість - 90,41%.

6. Розроблена схема прогнозування, профілактики та фіто- і вітамінотерапії сприяє зниженню у пацієнток активного репродуктивного віку випадків патології шийки матки з 43,1 до 20,9% (р<0,05), патології молочної залози - з 38,7 до 14,0% (р<0,05), остеопенії - з 24,4 до 14,0% (р<0,05), а також нормалізації менструальної функції у 85,9% дівчат (р<0,05).

Практичні рекомендації

1.У дівчаток з ППП 10-13 років рекомендується визначати ймовірність виникнення ПМЦ за формулою:

Y=10,29X₁+6,06X₂+4,39X₃+4,15X₄+6,47X₅+ +2,73X₆+2,95X₇+3,52X₈+1,91X₉+2,59X₁₀+2,11X₁₁

де: X₁- патологічний акушерсько-гінекологічний і соматичний анамнез у матері; X₂- часті ГРВІ; X₃- хронічна патологія ЛОР-органів; X₄- вульвовагініт; X₅- пієлонефрит; X₆- дефіцит або надмірна маса тіла; X₇- серцево-судинна патологія (вади серця, ВСД); X₈- патологія ШКТ; X₉- запалення придатків; X₁₀- інфекції ротової порожнини; X₁₁- відхилення гормонального фону (естрадіол, прогестерон) відносно вікової норми. Наявність ознаки - 1; відсутність ознаки - 0; якщо Y>24,8 - є ризик розвитку ПМЦ.

2.Дівчаткам з ППП, які мають ризик виникнення ПМЦ, слід призначати профілактичні заходи 2 рази на рік до настання менархе:

- Дієтотерапія. В раціон включаються продукти, що містять вітаміни, поліненасичені жирні кислоти й токофероли рослинних олій. Замість цукру приймати мед - 2 чайних ложки у день. Апілак - по 0,01мг 3 рази на день на протязі 15 днів. Настойка лимоннику чи женьшеню або екстракт лівзеї рідкий по 20 крапель у першій половині дня перед їжею на протязі 10 днів.

- Вітамінотерапія. Збір: шипшини плоди - 30г, смородини чорної ягоди - 10г, кропиви листя - 30г, моркви корінь - 10г. Одну столову ложку суміші залити 200мл окропу та пити як чай в осінньо-зимові місяці.

- Лікування соматичних захворювань проводяться педіатром та супутніми фахівцями.

3.Пацієнткам з ПМЦ і ППП слід проводити наступні лікувально-профілактичні заходи:

при пубертатних маткових кровотечах:

- Зупинка кровотечі на етапі жіночої консультації. Збір: арніки квітки, горця птичого (споришу) трава, кропиви дводомної листя, календули квітки - по 40г кожного. Дві столових ложки суміші залити 500мл окропу, настояти, процідити. Пити по 100мл 3 рази на день до припинення кровотечі. Якщо на протязі 2-3 днів кровотеча не припиняється, пацієнтку необхідно спрямувати до гінекологічного відділення.

- Зупинка кровотечі на етапі гінекологічного відділення проводиться згідно наказу МОЗ України № 582 від 15.12.2003р.

- Після зупинки кровотечі на протязі 2-3 менструальних циклів: екстракт валеріани по 0,02г 2 рази на добу на протязі 10 днів; настойка лимоннику чи женьшеню або екстракт лівзеї рідкий по 20 крапель у першій половині дня перед їжею на протязі 10 днів, або екстракт родіоли рожевої по 5 крапель у першій половині дня за 30 хвилин перед їжею на протязі 10 днів, або сапарал по 0,05г 1 раз на добу у першій половині дня на протязі 20 днів).

при вторинній аменореї:

- Фітотерапія. Збір: вахти трьохлистної листя, звіробою трава, валеріани корінь, рути трава, ромашки аптечної квітки, м'яти перцевої листя, деревій трава по 30г кожного. Чотири столових ложки суміші залити 1л окропу, настояти 10-12ч, процідити. Пити по 75мл 3 рази на день на протязі 3-х місяців. Після місячної перерви повторити курс лікування.

- Для створення індивідуального менструального циклу: з 1 по 11 день - фолієва кислота по 50мкг 3 рази на добу, глутамінова кислота по 0,1г 3 рази на добу, вітамінЕ по 300мг 1 раз на добу після їжі; з 12 по 18 день - фолієва кислота по 50мкг 2 рази на добу, глутамінова кислота по 0,1г 2 рази на добу, вітамінЕ по 350мг 1 раз на добу після їжі; з 19 по 23 дні - фолієва кислота по 50мкг 1 раз на добу, глутамінова кислота по 0,1г 1 раз на добу, вітамінЕ по 400мг 1 раз на добу після їжі; з 24 по 28 день - перерва. На протязі року під контролем УЗД матки і структури ендометрія (патент України на корисну модель №24226 від 25 червня 2007р.).

Список опублікованих за темою дисертації робіт

1. Яковлева Э.Б. Пубертатный период - современные взгляды на проблему / Яковлева Э.Б., Касьянова Н.В., Чурилова О.А. // Український медичний альманах. - 2006. - № 6. - С. 163-164. (Обрання напрямку дослідження, підбір матеріалу та його систематизація).

2. Яковлева Э.Б. Особенности становления нейроэндокринной системы у девочек-подростков с патологическим пубертатным периодом / ЯковлеваЭ.Б., Касьянова Н.В., Чурилова О.А. // Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2006. - Т. 11, № 4. - С. 69-74. (Обрання напрямку дослідження, підбір матеріалу, проведення дослідження та статистичної обробки матеріалу)

3. Чуков А.Б. Особливості надання акушерсько-гінекологічної допомоги в Центрі здоров'я жінки Дорожньої клінічної лікарні на станції Донецьк / Чуков А.Б., Клімок В.Л., Касьянова Н.В. // Медицина транспорту України. - 2006. - № 4 (20). - С. 60-63. (Підбір матеріалу, дослідження та статистична обробка матеріалу).

4. Касьянова Н.В. Особенности репродуктивного здоровья студенток в современном обществе / Касьянова Н.В., Попова М.В., Холодняк Т.И. // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ, 2007. - С. 340-342. (Підбір матеріалу, його систематизація та статистична обробка).

5. Касьянова Н.В. Оцінка стану репродуктивного здоров'я студенток Донецького інституту інженерів залізничного транспорту / Н.В. Касьянова, І.В. Подоляка // Медицина транспорту України. - 2008. - № 1 (25). - С. 77-79. (Обрання напрямку дослідження, підбір матеріалу, проведення дослідження та статистична обробка матеріалу).

6. Яковлева Э.Б. Состояние иммуногормонального фона у пациенток раннего репродуктивного возраста с патологическим пубертатным периодом / Э.Б. Яковлева, Н.В. Касьянова // Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2008. - Т.13, № 1,2. - С. 109-111. (Обрання напрямку та проведення дослідження, статистична обробка матеріалу).

7. Касьянова Н.В. Досвід діагностування та лікування доброякісних і передракових станів шийки матки у жінок репродуктивного віку / Н.В. Касьянова, Н.Є. Калиновська // Медицина транспорту України. - 2008. - № 1 (25). - С. 39-42. (Обрання напрямку та проведення дослідження, узагальнення даних, висновки).

8. Яковлева Э.Б. Особенности лечения нарушений менструального цикла у подростков с патологическим пубертатным периодом / Э.Б. Яковлева, Н.В. Касьянова // Український медичний альманах. - 2008. - Т 11, № 2. - С.177-178. (Проведення дослідження, підбір та статистична обробка матеріалу, узагальнення даних, підготовка до друку).

9. Яковлева Э.Б. Степень риска нарушений репродуктивной функции у девочек-подростков / Э.Б. Яковлева, Н.В. Касьянова // Репродуктивное здоровье женщины. - 2008. - № 1. - С. 188-190. (Проведення дослідження, підбір матеріалу, статистична обробка матеріалу, висновки, підготовка до друку).

10. Яковлева Э.Б. Состояние вагинального микроценоза у пациенток с нарушенной менструальной функцией на фоне патологического пубертатного периода / Э.Б. Яковлева, Н.В. Касьянова // Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2008. - Т. 13, № 4. - С. 63-67. (Літературний пошук, проведення дослідження та його узагальнення, статистична обробка матеріалу, висновки, підготовка до друку).

11. Социальные и медицинские аспекты репродуктивного здоровья, а также особенности течения беременности и родов у юных пациенток / Яковлева Э.Б., Сергиенко М.Ю., Касьянова Н.В. [и др.] // Здоровье женщины. - 2009. - №8 (44). - С. 141-142. (Літературний пошук, проведення дослідження, висновки).

12. Яковлева Э.Б. Состояние молочной железы у пациенток раннего и активного репродуктивного возраста с патологическим пубертатным периодом / Яковлева Э.Б., Касьянова Н.В., Сергиенко М.Ю. // Український медичний альманах. - 2009. - Т. 12, № 3. - С. 216-217. (Обрання напрямку та проведення дослідження, статистична обробка матеріалу, підготовка до друку).

13. Яковлева Е.Б. Кольпоскопія та онкоцитологія шийки матки у пацієнток раннього активного репродуктивного віку з патологічним пубертатним періодом / Яковлева Е.Б., КасьяноваН.В., Політик В.В. // Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2009. - Т. 14, № 1. - С. 91-93. (Літературний пошук, проведення дослідження та обробка матеріалу, висновки).

14. Яковлева Э.Б. Влияние нарушений функции яичников у пациенток раннего и активного репродуктивного возраста с патологическим пубертатным периодом на состояние минеральной плотности костной ткани / Э.Б. Яковлева, Н.В. Касьянова // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - Симферополь: Издательский центр КГМУ, 2009. - Т. 145, ч. ІІІ. - С. 281-282. (Підбір матеріалу, проведення дослідження та статистична обробка матеріалу, підготовка до друку).

15. Яковлева Э.Б. Особенности гемоцитограммы у пациенток активного репродуктивного возраста с патологическим пубертатным периодом на фоне нарушений менструального цикла / Э.Б. Яковлева, Н.В. Касьянова // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского гос. мед. университета им. С.И. Георгиевского. - Симферополь, 2008. - Т. 144, ч. ІV. - С. 301. (Підбір матеріалу, проведення дослідження та статистична обробка матеріалу, підготовка до друку).

...