Хірургічне лікування пролежнів

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.03 - хірургія

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПРОЛЕЖНІВ

ВИКОНАВ ПЕНДРАКОВСЬКИЙ КОСТЯНТИН ВОЛОДИМИРОВИЧ

Київ - 2010

АНОТАЦІЯ

пролежневий рана спинальний хірургічний

Пендраковський К.В. Хірургічне лікування пролежнів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - хірургія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2010.

Метою дисертації є підвищення ефективності хірургічного лікування пролежнів у постраждалих з поєднаною спинальною травмою шляхом комплексного підходу до хірургічного лікування пролежневої рани. Проаналізовані результати лікування 121 постраждалого з пролежнями при поєднаній спинальній травмі в реабілітаційному періоді травматичної хвороби. 69 постраждалим, які склали основну групу дослідження, проводили комплексне хірургічне лікування з використанням розробленої методики пластики і передопераційної підготовки пролежневої рани з використанням бальнеологічних чинників і визначенням об'єктивних критеріїв готовності пролежневої рани до операції, 52 постраждалим (контрольна група) використовували традиційну підготовку рани до операції.

Для підвищення ефективності пластичних операцій при пролежнях розроблена схема передопераційної підготовки пролежневої рани, яка дозволяє скоротити час підготовки з 20,1±1,4 в контрольній до 8,5±1,5 діб в основній групі. При вивченні результатів досліджень визначили, що найбільш достовірним об'єктивним критерієм готовності рани до пластичної операції є рівень антиендотоксинових антитіл.

В результаті проведених досліджень визначені покази, терміни і методи виконання пластичних операцій при пролежнях у постраждалих з поєднаною спинальною травмою. Розроблений спосіб хірургічного лікування пролежня області сідничного горба і вдосконалена методика ушивання рани після видалення пролежня. При порівнянні результатів лікування в двох групах з'ясували, що розроблене комплексне хірургічне лікування пролежнів у постраждалих з поєднаною спинальною травмою в основній групі дозволило зменшити тривалість лікування на 15,2±1,1 доби, кількість рецидивів пролежня на 10,5%, післяопераційних ускладнень на 24,4%

Ключові слова: поєднана спинальна травма, пролежні, пластика.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За статистичними даними Міністерства охорони здоров'я, в Україні щорічно отримують травму хребта та спинного мозку біля 2200 осіб, що становить 1,8% від усіх уражень нервової системи (Поліщук М.Є., 2001). Інтенсифікація виробництва, збільшення частоти дорожно - транспортних пригод та військових конфліктів спричинили зростання кількості тяжких поєднаних травм із зростанням числа пошкоджень хребта і спинного мозку, які зумовлюють часткову або повну інвалідизацію потерпілих (Белоусов А.Е., Ткаченко С. С., 1988; Цыбуляк Г. Н., 1995; Карепов Г. В., 1996; Акшулаков С. К., Давлатов Б. Н., 2002; Леонтьев М. А., 2003; Селезнёва С. А. та співав., 2004; Richardson R., Meyer P., 1981, Yarcony G.M., 1994).

У 90% постраждалих травма хребта і спинного мозку спричиняє розвиток пролежнів (Гусев Е.И, Коновалов А.Н., Скворцова В.И., 2007; Евсеев М.А., 2008; Цупиков Ю. М., 2009), які потребують тривалого лікування та у 40 % рецидивують, з формуванням пролежневих виразок, що довго не загоюються (Оганесян А. К., 1995; Мусалатов Х. А. та співав., 1995; Басков А. В., 2001; L. Guttman, 1958; R. Salcid та співав., 1996).

Як в нашій країні, так і в більшості країн світу, пролежні у хворих з пошкодженням спинного мозку лікують консервативно. Причиною низької хірургічної активності є високий відсоток післяопераційних ускладнень - розходження швів, нагноєння рани у 50 - 75% та рецидиви - у 30 % прооперованих (Залович А. А., 1986; Коган А. С. та співав., 1988; Nawoczenski D.A., 1987). В решті випадків необхідна додаткова достатньо тривала консервативна терапія або повторна операція.

Зупиняє хірургів від радикальних операцій також наявність важкого нейродистрофічного процесу в м'яких тканинах і наявність остеомієліту підлягаючої кістки. Загострення цього процесу не дивлячись на успішно проведену операцію часто призводить до рецидиву пролежнів, утворенню гнійних нориць м'яких тканин (Залович А.А., 1986; Климашвили А.Д., 2005).

Відсутня однозначна думка про критерії підготовленості пролежня до хірургічного лікування, що, поза сумнівом, впливає на результати операції, визначає тривалість перебування пацієнта в стаціонарі. До теперішнього часу відсутні достовірні критерії підготовленості пролежня до операції, не відпрацьовані показання і протипоказання до пластичних методів хірургічного лікування тривало існуючих пролежнів в IV періоді травматичної хвороби при поєднаній спинальний травмі.

Усе це визначило актуальність роботи і стало підставою для здійснення цього дослідження.

Мета та завдання дослідження. Підвищити ефективність хірургічного лікування пролежнів у постраждалих із поєднаною спинальною травмою шляхом комплексного підходу до хірургічного лікування пролежневої рани.

Основні задачі дослідження:

1. Визначити клініко - топографічні характеристики пролежнів при поєднаній спинальній травмі.

2. Розробити схему передопераційної підготовки пролежневої рани до хірургічного лікування у постраждалих із поєднаною спинальною травмою.

3. Визначити об'єктивні критерії готовності пролежневої рани до хірургічного лікування у постраждалих із поєднаною спинальною травмою.

4. Розробити та впровадити у клінічну практику комплексне хірургічне лікування пролежнів у постраждалих із поєднаною спинальною травмою.

5. Вивчити ефективність запропонованого комплексного хірургічного лікування пролежнів у постраждалих із поєднаною спинальною травмою.

Об'єкт дослідження: 121 постраждалий з пролежнями при поєднаній спинальній травмі.

Предмет дослідження: особливості хірургічного лікування 196 пролежнів у 121 постраждалого із поєднаною спинальною травмою.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, інструментальні, параметричні та непараметричні методи статистичного аналізу, комп'ютерні технології.

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблено схему передопераційної підготовки пролежневої рани до пластичного її закриття з використанням бальнеологічних процедур.

Розроблено нову методику пластичного закриття пролежневої рани в ділянці сідничного горба шляхом використання клаптя з оточуючої підшкірно - жирової клітковини та зануренням його у глибину дефекту з формуванням «м'якотканинної подушки» та удосконалена методика ушивання шкіри при пластичному закритті раньового дефекту (деклараційні патенти на корисну модель № 42699 та № 42700 від 10.07.2009 року).

Розроблено комплексне лікування пролежнів при поєднаній спинальній травмі, яке полягає в передопераційній підготовці із застосуванням схеми підготовки рани до пластики та використанням бальнеологічних процедур операції із застосуванням нового метода пластики післяопераційне лікування із застосуванням бальнеологічних процедур.

Вперше розроблено об'єктивні критерії готовності пролежневої рани до хірургічного лікування у постраждалих із поєднаною спинальною травмою та одним із достовірних визначено рівень антиендотоксинових антитіл.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено і впроваджено в практику нову методику лікування постраждалих з поєднаною спинальною травмою при наявності пролежневої рани, що дозволило знизити післяопераційні ускладнення, рецидиви пролежнів та скоротити термін лікування цієї категорії постраждалих.

Використана нова методика пластичного закриття пролежнів в ділянці сідничного горба шляхом формування клаптя з оточуючої підшкірно - жирової клітковини та зануренням його у глибину дефекту, що забезпечує надійну опорну поверхню та попереджає рецидиви пролежнів у постраждалих з поєднаною спинальною травмою.

Розроблена методика впроваджена в практичну роботу хірургічних відділень Головного військово - медичного клінічного ордена Червоної Зірки центру «ГВКГ» МО України, відділення політравми Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги та Військово - медичного центру Південного регіону.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто сформульовано мету та завдання дослідження, проведено аналітичний огляд джерел наукової інформації, виконано клініко - лабораторні спостереження. Безпосередньо приймав участь в хірургічному лікуванні постраждалих з поєднаною спинальною травмою при наявності пролежнів, які знаходились на лікуванні у хірургічному відділенні Сакського територіального медичного управління з 2000 по 2008 роки.

Автором розроблено методику лікування постраждалих з поєднаною спинальною травмою при наявності пролежнів та визначений імунологічний критерій готовності пролежневої рани до операції.

Автором розроблено методику пластичного закриття пролежневої рани в ділянці сідничного горба шляхом формування клаптя з оточуючої підшкірно - жирової клітковини та зануренням його у глибину дефекту. Удосконалено методику ушивання шкіри при пластичному закритті раньового дефекту (деклараційні патенти на корисну модель № 42699 та № 42700 від 10.07.2009 року).

Автором особисто проведено статистичну обробку первинних даних, аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформульовано висновки, написано всі розділи дисертації.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. Проведений аналіз результатів лікування 121 постраждалого з поєднаною спинальною травмою, у яких перебіг травматичної хвороби ускладнився розвитком пролежнів. Спостереження проведені в хірургічному відділенні Територіального медичного управління м. Саки в період з 2000 по 2008 роки. Всім хворим виконували хірургічну пластику тканинного дефекту пролежня. У 69 постраждалих, які склали основну групу дослідження, проводили комплексне хірургічне лікування з використанням бальнеологічних процедур та визначали об'єктивні критерії готовності пролежневої рани до пластичного її закриття. До контрольної групи увійшли 52 хворих, які отримували загальноприйняте хірургічне лікування без використання бальнеологічних процедур.

За віком, статтю, характером пошкодження, тяжкістю стану, локалізації пролежнів групи дослідження були репрезентативні. Для об'єктивізації клініко-лабораторних, інструментальних, бактеріологічних та імунологічних методів дослідження була розроблена контрольна карта постраждалого з поєднаною спинальною травмою.

В структурі травм в обох групах перше місце посідає дорожньо-транспортний травматизм - понад 64% випадків; на другому місці - побутовий травматизм - 24,8%, на третьому - виробничий - 10,7%. Травма шийної локалізації відмічалась у 21 постраждалого, а кількість пролежнів дорівнювала - 38 (19,3%). Переважали постраждалі з пошкодженням на рівні верхньо - грудного відділу хребта 47 постраждалих, кількість пролежнів - 69 (35,2%). Так з пошкодженням нижньо - грудного відділу хребта відмічали 34 постраждалих, а кількість пролежнів - 55 (28%).

У всіх постраждалих в групах дослідження спостерігали поєднану спинальну травму. В контрольній групі поєднання спинальної травми з пошкодженнями однієї іншої анатомо - функціональної ділянки спостерігали в 17,3 % випадків, двох - в 65,3 %, трьох - в 15,4 %, чотирьох - в 17,3%, п'яти - не спостерігали. Частота поєднання спинальної травми з пошкодженнями в інших анатомо - функціональних ділянках у пацієнтів основної групи достовірно не відрізнялась (p>0,05) від такої у постраждалих контрольної групи.

У досліджених нами 121 постраждалого відмічалось 196 пролежнів різного ступеня і різної локалізації, з них у 6 пацієнтів були множинні пролежні, причому у 3 постраждалих відмічалось 5 і більше пролежневих ран. За місцем розташування пролежнів відносна кількість постраждалих в контрольній і основній групі була однорідною. Переважали постраждалі з пролежневими ранами в ділянці СГ- 46% і 44,8%, декілька менше було постраждалих з пролежнями в ділянці крижі- 25,8% і 27,1%, на третьому місці - в ділянці ВВСК - 23,6% і 22,4%, пролежнів інших локалізацій - 4,5% і 5,6%.

Найчастіше пролежні формуються в ділянці крижів в період від 6 міс до 1,5 року - 22 пролежня, в ділянці ВВСК та СГ через 1,5 - 5 років після травми 23 і 32 пролежня відповідно, що обумовлено активізацією постраждалих через 1,5 року після травми.

Звертає увагу те, що більшість пролежнів мали площу від 11 до 20 см² при 89 (45,4 %) пролежнях, менше пролежнів з площиною від 21 до 50 см² при 56 (30,1 %) пролежнях. Найбільші за площею пролежні від 51 до 80 см² зустрічались у 51 (26 %) спостереженні і спостерігались в ділянці крижі у всіх постраждалих.

Найбільшу кількість хворих оперували через 6 місяців - 1,5 року після появи пролежня - 33,1 %. Декілька менше 21,4 % - через 3-6 місяців. На третьому місці були хворі з пролежнями, що існували від 1 до 3 місяців - 15,3 % і від 1,5 до 3 років - 11,2 %.

З метою визначення об'єктивного критерію готовності пролежня до пластичних операцій вивчені рівні антиендотоксинових антитіл класів A, M і G. Кров брали для дослідження при поступленні пацієнта в стаціонар на 7, 15, 24 добу. Сироватку крові зберігали при - 20єС. Концентрацію загальних імуноглобулінів класів A, М і G визначали мікротурбідіметричним методом. Анті-ет-igа, анті-ет-igм і анті-ет-igg визначали методом твердофазного іммуноферментного аналізу по протоколах, розроблених в лабораторії клінічної імунології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгіївського. Як антиген використовували ЛПС Escherichia coli K235 (Sigma Chem, Co., USA). Рівні анті-ет-igа, анті-ет-igм і анті-ет-igg виражали в умовних одиницях оптичної щільності кінцевого продукту ферментативної реакції, яку визначали за допомогою іммуноферментного аналізатора Stat Fax 2100 (Awareness Tech. Inc., USA) при довжині хвилі 492 нм для розведення тестованої сироватки крові 1:50.

Передопераційну підготовку проводили під контролем результатів мікробіологічних досліджень на флору і чутливість її до антибіотиків. Це пов'язано з тим, що флора, як показує наш досвід, володіє високою пристосовністю до антибіотиків, міняючи свої штами. У 56 (27%) спостереженнях виявлені грампозитивні мікроорганізми, переважала грамнегативна мікрофлора у 139 (67,1%) спостережень, у 34,9% - кишечна паличка, у 12,6% - ентеробактерії, у 65,3% - протей, у 21,6% - синегнійна паличка.

Передопераційну підготовку пролежня в основній групі проводили з використанням ропних ванн Сакського родовища (концентрація солей NaCl 20 г/л), щоденно. На 7-10 добу відмічали зменшення набряку тканин, очистку ран від некротичних мас, появу грануляцій.

Хірургічна підготовка раньової поверхні передбачала очищення її від некротичних тканин і активізацію появи соковитої грануляції по всьому діаметру пролежня, повне закриття рани зрілою грануляцією з наявністю крайової епітелізації і відсутністю грубих рубців.

Некректомію виконували поетапно, у міру відторгнення тканин, що омертвіли. Хірургічна санація пролежнів включала видалення гнійно-некротичних ділянок, очищення ран від детриту, а також розтин і дренування гнійних затьоків.

Порівняльна характеристика комплексного лікування пролежнів у постраждалих із поєднаною спинальною травмою (табл. 1).

Таблиця 1. Порівняльна характеристика комплексного лікування пролежнів у постраждалих із поєднаною спинальною травмою

Результати досліджень. В основній групі вже на 2-3 добу відмічено різке зменшення ексудації, перифокальних запальних явищ (набряк, інфільтрація), тоді як в контрольній групі вони зникали на 3-4 добу. В контрольній групі в ці терміни зберігалась доволі велика кількість виділень з ран, тканини на дні ран нерідко були покриті нашаруванням фібрину.

На 7-10 добу раньова поверхня у хворих основної групи повністю очистилась від некротизованих тканин, покрилась яскравими дрібнозернистими грануляціями. Характер раньових виділень характеризували як серозний. Оточуючі рану тканини візуально не відрізнялись від здорових. В ті ж терміни рани у пацієнтів контрольної групи в основному очистились від нежиттєздатних тканин, але місцями зберігалась перифокальна інфільтрація, серозно-гнійні виділення, грануляції були виражені значно гірше, ніж в основній групі.

Характеризуючи отримані результати, слід відмітити позитивну динаміку в швидкості скорочення площі раньового дефекту у хворих основної групи. Зменшення площі і об'єму ран за добу в основній групі був швидше у 2,3 в порівнянні з контрольною групою. Некролізис у основній групі наступав у 1,7 раз швидше, поява грануляцій та початок епітелізації у 1,4 рази швидше, ніж у контрольній групі.

Співставляючи отримані результати з динамікою перебігу раньового процесу, очевидно, що скорочення термінів некролізису, швидка поява грануляцій та епітелізації, в порівнянні з контрольною, відбулась завдяки включенню в комплекс підготовки до хірургічного лікування постраждалих основної групи бальнеологічних процедур.

При аналізі у обстежених постраждалих показників, що характеризують стан антиендотоксинового імунітету, виявлена наступна закономірність. Рівні Анти-ЛПС-IgA, Анти-ЛПС-IgM, Анти-ЛПС-IgG в основній групі хворих, яким проводили передопераційну підготовку пролежневої рани запропонованими нами методами, були істотно вищі, ніж аналогічні показники в групі хворих, яким не проводили підготовку (р0,05). Так, рівень Анти-ЛПС-IgA, у постраждалих основної групи був в 3 рази вище, рівень Анти-ЛПС-IgM у постраждалих основної групи був в 2 рази вище, а рівень Анти-ЛПС-IgG - в 2 рази вище, ніж у постраждалих контрольної групи. Таким чином, встановлено, що рівень Анти-ЛПС-IgA від 0,51до 0,36 ум.од.опт.щільн., Анти-ЛПС-IgM від 0,36 до 0,18 ум.од.опт.щільн., Анти-ЛПС-IgG від 1,55 до 0,89 ум.од.опт.щільн. є ознакою готовності пролежневої рани до хірургічного лікування.

Аналізуючи хірургічну підготовку пролежневої рани, з'ясували, що в основній групі, де підготовку рани проводили за розробленою схемою кількість етапних некректомій в порівнянні з контрольною групою значно менша 15 і 38 відповідно.

В цілому тривалість підготовки пролежневої рани до операції складала в середньому в контрольній групі 20,1±1,4 діб, в основній - 8,5±1,5 доби.

Таким чином, визначені переваги запропонованої схеми передопераційної підготовки постраждалого і пролежневої рани до хірургічного лікування шляхом застосування бальнеологічних процедур, що полягає в скороченні термінів санації, загоєння, зменшенням часу для їх підготовки до пластичного закриття, зниження кратності і кількості перев'язок.

В своїй роботі ми використовували наступні методики хірургічного лікування: 1. Пластика пролежня за допомогою вільної шкірної пластики. 2. Пластика пролежня місцевими тканинами. 3. Пластика пролежня переміщеним шкірним клаптем. 4. Пластика пролежня переміщеним шкірно - підшкірним жировим клаптем.

При пластиці пролежнів вільним шкірним клаптем повне приживлення клаптів досягнуте у 9 (4,6%) випадках: 3 пролежнях в контрольній групі і 6 пролежнях основної групи. В 2 (1,0%) спостереженнях при пролежнях ВВСК контрольної групи відмічений частковий некроз із-за їх зсуву, у зв'язку з чим, було потрібно видалення ділянок, що не прижилися. Оскільки площа крайового некрозу була незначною, у них подальше лікування проведено за допомогою консервативних методів, що призвело до загоєння через 3 тижні, шляхом крайової епітелізації. Проте надалі у 3 (1,5%) спостереженнях у постраждалих контрольної групи відмічений рецидив пролежня. Отримані результати пов'язані з ефективністю запропонованої схеми передопераційної підготовки у постраждалих основної групи.

Пластика місцевими тканинами нами використана при 41 пролежні ділянки СГ, 6 пролежнях ділянки ВВСК і 5 пролежнях інших ділянок в контрольній групі, 5 пролежнях ділянки ВВСК, 5 пролежнях інших ділянок основної групи. Всього виконано 62 пластики місцевими тканинами (31,5%).

З метою зменшення кількості ускладнень, у вигляді розходження країв рани після зняття швів, нами розроблено та використано у всіх хворих основної групи спосіб ушивання рани (деклараційний патент на корисну модель 42700 U від 10.07.2009 року, бюл. № 13)

При пластиці пролежнів місцевими тканинами повне загоєння досягнуте у 58 (29,6 %) випадках, 48 пролежнів контрольної групи і 10 пролежнів основної групи. В 4 (1,0 %) спостереженнях при пролежнях СГ в контрольній групі відмічено розходження швів із-за натягу тканин. Подальше лікування проведено за допомогою консервативних методів, що призвело до загоєння через 2 тижні. Надалі у 3 (1,5%) спостереженнях при пролежнях СГ і 1 спостереження при пролежні ділянки ВВСК відмічені рецидиви пролежнів у постраждалих контрольної групи. Проведені повторні операції.

Пластика пролежнів переміщеним шкірним клаптем використана нами у 75 (38,2%) випадках при пролежнях ділянки крижі у 19 випадках, ділянки ВВСК у 13 випадках контрольної групи і у 24 випадках ділянки крижі та 19 випадках ділянки ВВСК основної групи.

При пластиці пролежнів переміщеним шкірним клаптем повне приживлення клаптів досягнуте у 65 (33,1%) випадках, 25 пролежнях контрольної групи і 40 пролежнях основної групи. В 11 (5,6%) спостереженнях загоєння відбулось вторинним натягом, 8 в контрольній групі і 3 основної групи, що пов'язано з ускладненнями в ранньому післяопераційному періоді: серома, крайовий некроз клаптя, кровотеча.

З метою зменшення кількості післяопераційних ускладнень розроблений спосіб хірургічного лікування глибокого пролежня ділянки СГ у постраждалих з спинальною травмою і після його успішного використання в клінічній практиці отримано деклараційний патент на корисну модель 42699 U від 10.07.2009 року, бюл. №13. Спосіб використаний нами у 48 (24,5%) випадках при пролежнях ділянки СГ у постраждалих основної групи.

При пластиці пролежнів переміщеним підшкірно-жировим клаптем у постраждалих основної групи повне приживлення клаптів досягнуте у 47 (23,9%) випадках, а в 1 (0,5%) спостереженнях загоєння відбулось вторинним натягом, що пов'язано з ускладненнями в ранньому післяопераційному періоді нагноєння рани і часткове розходження швів. Хірургічні методи лікування пролежнів наведено в табл. 2.

Таблиця 2. Хірургічні методи лікування пролежнів

Результати хірургічного лікування 121 хворого з пролежнями різних локалізацій у постраждалих з поєднаною спинальною травмою ми оцінювали по загальноприйнятим клінічним критеріям - термін загоєння рани, кількість ускладнень і рецидиви пролежня: вважалося, що рана загоїлась первинним натягом, якщо відразу після зняття швів вона не вимагала додаткового лікування, ускладненнями вважалися всі виникаючі проблеми, що вимагають додаткових втручань (нориці, розходження швів, скупчення рідини під клаптем, нагноєння рани).

Більшість пролежнів (96,2%) в основній групі були закриті протягом перших 15 днів, що на 23% більше ніж в контрольній групі (р<0,05). Це обумовлено протяжністю операційного шва і значним натягом країв рани у постраждалих контрольної групи. Тривалість післяопераційного періоду була обумовлена натягом країв рани, поганими репараційними властивостями тканин. У решті випадків були отримані різні ускладнення, що призвели до збільшення термінів загоєння ран.

В основній групі ускладнення зустрічались у 21,7% випадків, в контрольній - у 46,1% (р<0,05). Серед ускладнень були виділені: скупчення рідини під шкірним клаптем (серома) - 5,8% та 9,6% відповідно, розходження швів - 2,9% та 7,7%, утворення крайового некрозу клаптя - 4,3% та 7,7%, нагноєння рани - 2,9% та 5,7%, кровотеча - 2,9% та 3,8%, нориці - 2,9% та 11,5%.

Розділення ускладнень при пролежнях на ранні та пізні є досить умовним. Ранні ускладнення, з'являлись відразу після операції або через декілька днів після неї. При проведенні консервативної терапії ускладнення усунуті протягом 1-2 місяців після операції. Проте, у зв'язку з тим, що епітелізація, формування рубця продовжувались ще 1-2 місяці, ми вважали, що середній період ліквідації ранніх ускладнень триває 3 місяці. При продовженні процесу загоєння більше 3 місяців, ускладнення переходили в розряд пізніх. Таким чином, формування нориці, наявність шкірного дефекту є продовженням ранніх ускладнень, таких як розходження швів, крайовий некроз клаптя, утворення підклаптевої порожнини.

Існує інша форма пізніх ускладнень, що відрізняється від попередніх. Це рецидив пролежня. В основній групі рецидив пролежня зустрівся в 2 випадках, контрольній - 7. Зв'язано це ускладнення із загостренням хронічного гнійного процесу і ранньою активізацією хворого, недотриманням правил контролю за станом шкіри в ділянці, що піддається найбільшому тиску. Основні причини: тривале здавлення оперованої ділянки або ділянки основи клаптя, рання активізація хворого, наявність остеомієліту кістки.

Підводячи підсумок, слід зазначити, що запропоноване комплексне хірургічне лікування пролежнів у постраждалих із поєднаною спинальною травмою в основній групі дозволило зменшити тривалість лікування на 15,2±1,1 доби, кількість рецидивів пролежня на 10,5% та післяопераційних ускладнень на 24,4% (р<0,05).

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі представлене теоретичне обґрунтування та практично запропоновано шляхи щодо покращання результатів хірургічного лікування постраждалих з поєднаною спинальною травмою шляхом комплексного лікування із застосуванням схеми передопераційної підготовки пролежневої рани та впровадженням методики її закриття.

1. При поєднаній спинальній травмі пролежні утворюються: в ділянці сідничного горба - 53,4%, крижів - 20,8%, великого вертлюга стегнової кістки - 17,6 %, колінних суглобів - 4,1 %, інші ділянки - 4,1%. Пролежні І ступеня - у 7,5% постраждалих, ІІ ступеня - у 19,6%, ІІІ ступеня - у 25,2%, ІV - у 47,6%.

2. Основними критеріями готовності пролежневої рани до пластичного її закриття визначені: некролізис (на 4,67±0,31 добу), поява грануляцій (на 6,37±0,39 добу), крайова епітелізація рани (на 8,34±0,62 добу), рівень Анти - ліпополісахарид - IgA від 0,51 до 0,36 ум.од.опт.щільн., Анти - ліпополісахарид - IgM від 0,36 до 0,18 ум.од.опт.щільн., Анти - ліпополісахарид - IgG від 1,55 до 0,89 ум.од.опт.щільн.

3. Передопераційна підготовка пролежневої рани із застосуванням бальнеологічних процедур та використанням об'єктивних критеріїв готовності пролежневої рани до пластики дозволила прискорити некроліз у основній групі у 1,7 рази, поява грануляцій та початок епітелізації у 1,4 рази в порівнянні з контрольною групою. В цілому тривалість підготовки пролежневої рани до операції скоротилась з 20,1±1,4 в контрольній до 8,5±1,5 доби в основній групі (р<0,05).

4. Розроблене комплексне хірургічне лікування пролежнів при поєднаній спинальній травмі, яке полягає в передопераційній підготовці із застосуванням схеми підготовки рани до пластики та бальнеологічних процедур, операції із застосуванням нових запропонованих нами методів пластики, післяопераційному лікуванні з використанням бальнеологічних процедур.

5. Запропоноване комплексне хірургічне лікування пролежнів у постраждалих із поєднаною спинальною травмою в основній групі дозволило зменшити тривалість лікування на 15,2±1,1 доби, кількість рецидивів пролежня на 10,5%, післяопераційних ускладнень на 24,4% (р<0,05).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Євлогієв В.І. Досвід оперативного лікування пролежнів при реабілітації хворих зі спинномозковою травмою / В.І. Євлогієв, К.В. Пендраковський // Військова медицина України. - Т. 5., №3. - 2005. - С. - 15-17. (Дисертант брав участь у аналізі основного матеріалу, статистичній обробці, написання основної частини статті).

2. Лурин И.А. Способ хирургического лечения глубокого пролежня-бурсита области седалищного бугра у пострадавших с сочетанной спинальной травмой / Лурин И.А., Герасименко В.Н., Парай А.Е., Пендраковский К.В.. // Хірургія України. №2 (30). - 2009. - С. - 69-72. (Дисертант самостійно обрав тему, визначив мету та завдання дослідження, провів збір матеріалу).

3. Пендраковський К.В. Комплексне лікування пролежнів у потерпілих із поєднаною спинальною травмою в періоді реабілітації травматичної хвороби / К.В. Пендраковський, І.А. Лурін // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. Випуск 13., №3. - 2009. - С. 50-52. (Дисертант брав участь у реферуванні джерел наукової інформації, визначена актуальність, написання основної частини статті).

4. Патент України № 42699 А МПК А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування глибокого пролежня-бурситу ділянки сідничного горба / Білий В.Я., Заруцький Я.Л., Лурін І.А., Євлогієв В.І., Пендраковський К.В., Парай А.Є. (Україна); заявл. 06.05.09; опубл. 10.07.09, Бюл. № 13.

5. Патент України № 42700 А МПК А61В17/00. Спосіб ушивання рани після операції на пролежні / Лурін І.А., Євлогієв В.І., Пендраковський К.В. (Україна); заявл. 06.05.2009; опубл. 10.07.2009, Бюл. № 13.

6. Євлогієв В.І. Хірургічне лікування пролежнів при наданні спеціалізованої допомоги хворим з спинномозковою травмою у реабілітаційному періоді травматичної хвороби / В.І. Євлогієв, К.В. Пендраковський // Матеріали XXI з'їзду хірургів України. - 5-7 жовтня 2005 р. - Запоріжжя, 2005. - С. 35-36.

7. Пендраковський К.В. Комплексне відновлювальне лікування хворих з спинномозковою травмою ускладною трофічними розладами / К.В. Пендраковський // Матеріали 3-го Національного конгресу фізіотерапевтів та курортологів "Медична реабілітація - сучасна система відновлення здоров`я".- 3-5 жовтня 2006 р. - АР Крим, м. Ялта (Додаток до журн. Мед. реабілітація, курортологія, фізіотерапія), 3, 2006. - С. 62 - 63.

8. Пендраковський К.В. Особливості комплексного хірургічного лікування пролежнів у потерпілих з поєднаною спинномозковою травмою в реабілітаційному періоді травматичної хвороби / К.В. Пендраковський // Матеріали науково - практичної конференції за участю міжнародних спеціалістів „Рани мяких тканин. Проблеми шпитальної інфекції” - 13 - 14 грудня 2007 р. - Київ // Клінічна хірургія. № 11 - 12. - 2007. - С. - 48.

Размещено на Allbest.ru