Хірургічна корекція вісцеро-абдомінальної диспропорції у новонароджених дітей з природженими дефектами передньої черевної стінки

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. М.І. ПИРОГОВА

ПАЛАМАРЧУК ЮРІЙ ПАВЛОВИЧ

УДК: 616-053.31-089:611.135.5:617.55-089

Хірургічна Корекція вісцеро-абдомінальної диспропорції У НОВОНАРОДЖЕНИХ ДІТЕЙ з природженими дефектами передньої черевної стінки

(експериментально-клінічне дослідження)

14.01.09 - дитяча хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця - 2010

ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М. І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Погорілий Василь Васильович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Слєпов Олексій Костянтинович, ДУ ІПАГ АМН України, завідувач відділенням хірургічної корекції природжених вад розвитку у дітей;

доктор медичних наук, професор

Лосєв Олександр Олександрович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії.

Захист відбудеться «_17___» _березня___2010 р. о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01 при Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова за адресою: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова за адресою: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

Автореферат розісланий «_02__» _лютого___2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради д. мед. н., професор С.Д. Хіміч

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на новітні діагностичні можливості сучасної медицини, різноманітні методи хірургічного лікування новонароджених дітей з патологією передньої черевної стінки (ПЧС), проблема вісцеро-абдомінальної диспропорції (ВАД) та її корекція залишається актуальною, про що свідчать багаточисельні дослідження як вітчизняних, так і зарубіжних науковців [Слєпов О. К., 2007; Горбатюк О. М., 2008; Лосев А. А., 2009; Караваева С. А., 2008.; Москаленко В. З. и соавт., 2005; Barisic I, Clementi M., 2004, Cheatham M. L., 2008].

Наявність ускладнень та значний рівень летальності спонукає дитячих хірургів до пошуку нових шляхів хірургічного лікування цієї патології. Існуючі на сьогоднішній день способи хірургічного лікування не в змозі в повній мірі вирішити дану проблему. Для усунення вісцеро-абдомінальної диспропорції одні автори [Перунський В. П. 2008] застосовують оперативні втручання з розсіченням м'язів передньої черевної стінки і етапно закривають вроджений дефект місцевими тканинами, інші - поєднують такі втручання із застосуванням різного роду трансплантатів [Кривченя Д. Ю., Даньшин Т. І., 2008]. Однак дотепер не знайдено універсального способу, який би давав змогу під час першого етапу хірургічного лікування максимально і надійно усувати вісцеро-абдомінальну диспропорцію. За умови порушення анатомічної цілісності передньої черевної стінки внаслідок розсічених м'язів, повторні реконструктивні оперативні втручання є надзвичайно травматичними по відношенню до оточуючих органів та тканин, загрозливими для життя дитини [Давиденко В. Б. и соавт., 2005; Кривченя Д. Ю., 2008; Арапова А. В. и соавт., 2008; Захаров Н. Л., 2008; Robbins J. M., 2009, Rasmusen S. A. et al., 2005].

Вроджена патологія, яка обумовлена дефектом передньої черевної стінки: гастрошизис та омфалоцелє, є відносно рідкими вадами розвитку, як відомо їх частота складає від 1 : 1200 до 1 : 21000 новонароджених [Лятуринська О.В., Курочкін М.Ю., 2004; Степаненко С.М. та співавт., 2005]. За останні роки відмічено збільшення частоти виникнення вродженої арафії (розщілини) передньої черевної стінки до 1 : 4000 і навіть 1 : 2900 новонароджених [Кривченя Д. Ю. та співавт.,2003]. При цьому гастрошизис привалює у порівнянні з омфалоцелє, співвідношення складає 2:1 або 3:1. При лікуванні гастрошизису зберігається висока летальність, яка сягає від 4 % до 8 %, [Кривченя Д.Ю. та співавт., 2008, Phillips J. D., 2009] та від 9,1 % до 65 %, за даними клінік СНД [Бочков Н. П., 2008; Захаров Н. Л., 2006; Немилова Т. К., 2007].

Лікування дітей з природженими вадами ПЧС дотепер залишається складною і невирішеною проблемою хірургії новонароджених, яка включає в себе питання пренатальної діагностики транспортування хворих, особливості передопераційної підготовки, строків втручання, хірургічної та анестезіологічної тактики у залежності від доношеності новонародженого, розмірів дефекту передньої черевної стінки та супутньої патології [Караваева С. А. и соавт., 2008, Nakayama D. K., 2009].

Ураховуючи анатомічну особливість і складність патофізіологічних механізмів цієї вади розвитку, головним завданням при гастрошизисі та омфалоцелє є подолання наявної вісцеро-абдомінальної диспропорції й ефективне терапевтичне лікування синдрому гіпоперестальтики, обумовленою дефіцитом ферментів та внутрішньоутробним запаленням вісцеральної і парієтальної очеревини [Караваева С. А., Баиров В. Г., 1998; Москаленко В. З. и соавт., 2005].

Як відомо, при вроджених дефектах ПЧС виникає значний рівень ускладнень, а відсутність єдиних хірургічних підходів щодо способу та об'єму оперативного втручання, корекції вісцеро-абдомінальної диспропорції висувають дану проблему в розряд таких, що потребує подальшого вивчення та наукової розробки.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація являється фрагментом планової наукової роботи кафедри дитячої хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова «Удосконалення діагностики, лікування, реабілітації хірургічних захворювань у дітей» (держреєстрація № 0105V002712). Дисертант у комплексній темі виконував окремі фрагменти, присвячені корекції вісцеро-абдомінальній диспропорції при хірургічній патології у новонароджених дітей.

Мета роботи: покращення результатів хірургічного лікування новонароджених дітей з гастрошизисом та омфалоцелє шляхом усунення вісцеро-абдомінальної диспропорції багатовекторною тракцією черевної стінки.

Для досягнення зазначеної мети були поставлені наступні завдання:

1. Провести математичне моделювання процесу корекції вісцеро-абдомінальної диспропорції шляхом застосування багатовекторної тракції черевної стінки.

2. У експерименті на тваринах розробити хірургічний спосіб збільшення об'єму черевної порожнини шляхом багатовекторної тракції її стінок.

3. Дослідити морфологічні зміни в шарах передньої черевної стінки у щурів, які виникають під дією багатовекторної тракції.

4. На основі результатів експериментальних досліджень розробити, обгрунтувати та впровадити в практику власний спосіб хірургічного лікування гастрошизису та омфалоцелє у новонароджених дітей.

5. Вивчити безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування новонароджених дітей з гастрошизисом та омфалоцелє при різних способах хірургічної корекції цієї патології.

Об'єкт дослідження: вісцеро-абдомінальна диспропорція.

Предмет дослідження: передня черевна стінка, об'єм черевної порожнини.

Методи дослідження: Клінічний метод (розроблялись індивідуальні карти хворого на гастрошизис та омфалоцелє, ураховувались строки гестації, оцінка дитини за шкалою Апгар, визначення показники вимірів об'єму черевної порожнини, маса тіла, тривалість передопераційної підготовки, вид оперативного втручання, анестезіологічне забезпечення, терміни відновлення перистальтики кишківника, враховувалися показники SаO₂ на верхніх та нижніх кінцівках). Лабораторний метод (динамічне визначення загального аналізу крові та сечі, цукру крові, білірубіну, загального білку, трансаміназ, сечовини, креатиніну, електролітів, амілази крові, коагулограми, діастази сечі). Патоморфологічний метод (досліджувалися усі шари передньої черевної стінки на котрі впливала сила розтягнення). Ультрасонографічні методи (пренатальна ультразвукова діагностика вроджених вад розвитку передньої черевної стінки, виявлення супутньої патології у новонароджених з гастрошизисом та омфалоцелє). Рентгенологічний метод (для визначення супутньої інтестинальної патології та вад розвитку дихальної системи). Метод математичного моделювання корекції вісцеро-абдомінальної диспропорції (алгоритм поступового розтягнення черевної стінки. Вимірювався внутрішньочеревний тиск за методикою Kron I, як один із показників для визначення можливості радикального закриття дефекту передньої черевної стінки. Статистичний метод (оцінка вірогідності отриманих результатів).

Наукова новизна дослідження. В роботі вперше запропонована математична модель процесу корекції вісцеро-абдомінальної диспропорції шляхом багатовекторної тракції ПЧС при хірургічних втручаннях у новонароджених дітей з гастрошизисом та омфалоцелє.

Вперше визначені за допомогою математичного аналізу параметри моделі дозволили отримати діаграми силового навантаження на черевну стінку при хірургічній корекції вісцеро-абдомінальної диспропорції у немовлят з гастрошизисом та омфалоцелє.

Запропонований коефіцієнт диспропорції з нових наукових позицій дає можливість класифікувати ВАД за ступенями, її виразності та в кожному окремому випадку формувати алгоритм подальшого лікування.

Принципово по-новому в експерименті і в клініці обґрунтовані та розроблені шляхи покращення лікування новонароджених з дефектами передньої черевної стінки, які супроводжується вісцеро-абдомінальною диспропорцією, що слугувало основою для створення нового способу хірургічного лікування гастрошизису та омфалоцелє за рахунок збільшення об'єму черевної порожнини багатовекторною тракцією її стінок.

Вперше розроблено та запроваджено в практику лікування немовлят з гастрошизисом та омфалоцелє новий спосіб хірургічної корекції вісцеро-абдомінальної диспропорції, який у безпосередній та віддалений термін спостережень (від 1місяця до 3 років) створює значні позитивні умови збільшення об'єму черевної порожнини без формування вентральних гриж та забезпечує добру якість життя.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані дані дозволяють обґрунтовано використовувати при хірургічній корекції гастрошизису та омфалоцелє спосіб усунення вісцеро-абдомінальної диспропорції шляхом багатовекторної тракції черевної стінки без формування вентральних гриж власними тканинами у спеціалізованих відділеннях для новонароджених дітей. Класифікувати ВАД в кожному окремому випадку та формувати алгоритм хірургічного лікування в залежності від її ступеня.

Результати дослідження впроваджено в навчальний процес та практичну діяльність клініки дитячої хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова і рекомендуються для застосування у спеціалізованих медичних установах України.

Особистий внесок здобувача. Дисертація представляє собою власне дослідження автора, який виконав пошук літератури за темою дослідження, особисто розробив основні теоретичні та практичні напрямки роботи, визначив мету та завдання дослідження. Дисертантом особисто проведені експериментальні та клінічні дослідження, відпрацьовані методики обстеження до - , під час та після операції. Самостійно прооперовано 13 дітей (7 - з гастрошизисом та 6 - з омфалоцелє), яким в процесі лікування була скорегована вісцеро-абдомінальна диспропорція методом багатовекторної тракції передньої черевної стінки.

Проаналізовані, узагальнені та статистично оброблені отримані результати досліджень, вивчені безпосередні та віддалені результати лікування дітей з гастрошизисом та омфалоцелє. Особисто сформульовані висновки та практичні рекомендації. В публікаціях основні ідеї та матеріали належать автору.

Апробація результатів дисертації. Основні положення наукового дослідження доповідались і обговорені на: Всеукраїнській конференції з міжнародною участю “Торако-абдомінальна хірургія у дітей” (Київ, 2008); науково-практичному симпозіумі “Хірургічні аспекти захворювань кишечника у дітей” (Чернівці, 2008); VI Міжнародному хірургічно-неонатологічному симпозіумі “Оптимізація діагностики та лікування вроджених хірургічних вад у новонароджених” (Варшава, 2008); науково-практичній конференції молодих вчених “Сьогодення та майбутнє медицини” (Вінниця, 2008); науково-практичній конференції молодих вчених “Теоретичні та практичні аспекти сучасної медицини” (Симферопіль, 2009); V Російському конгресі „Педіатрична анестезіологія та інтенсивна терапія” ( Москва, 2009).

Публікації. Матеріали дисертації відображені у 10 наукових працях: 5 статтях, із них - 3 у виданнях, рекомендованих ВАК України, 5 - у матеріалах конференцій, а також у 3-х Деклараційних патентах України на винахід.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 135 сторінках машинопису. Дисертаційна робота містить вступ, огляд літератури, розділ “Виклад загальної методики й основних методів досліджень”, 3 розділи власних досліджень, висновки, список використаних джерел, який нараховує 163 літературних джерел (в тому числі 111 - викладене латиницею). Робота ілюстрована 56 рисунками та 15 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали й методи дослідження. Принциповою особливістю наукового пошуку при виконанні даної дисертаційної роботи є поєднання експерименту та клінічної частини. Відповідно до поставленої мети та задач проведено математичне моделювання процесу хірургічної корекції ВАД у новонароджених дітей, розроблена математична модель розрахунку мінімального об'єму черевної порожнини у новонароджених при корекції ВАД шляхом багатотракційного силового навантаження на передню черевну стінку, а також виконано серію експериментальних досліджень на щурах, у яких був змодельований дефект ПЧС з евентерацією внутрішніх органів. Проводилась корекція даного патологічного стану шляхом застосування поступової багатовекторної тракції передньо-бокових відділів черевної стінки. Ураховуючи об'єктивність та переконливість морфологічних досліджень в експериментальних моделях досліджувались усі шари передньої черевної стінки, які піддавалась розтягненню. Особливу увагу приділяли змінам у черевній стінці, їх зворотності та термінам їх виникнення.

Була виконана експериментальна частина дослідження на базі науково-експериментальної клініки Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова у період з 2007 по 2008 рік. Експериментальні тварини були репрезентовані 50 щурами обох статей з масою тіла 250+60 грамів.

Клінічна оцінка ефективності запропонованого методу корекції вісцеро-абдомінальної диспропорції при хірургічній патології новонароджених вивчалась у 57 новонароджених з патологією передньої черевної стінки, яка супроводжувалась вісцеро-абдомінальною диспропорцією за період з 1993 - 2009 рр. Серед них дітей з гастрошизисом було - 42, з омфалоцелє - 15. Усі клінічні спостереження були розподілені на три групи.

У першу групу увійшли 18 новонароджених дітей з аномалією передньої черевної стінки: гастрошизис та омфалоцелє, у період з 1993 - 1999 рр. Друга група була представлена дітьми, які народились в 2000 - 2005 рр. У її склад увійшло 26 новонароджених. Третю групу склали 13 дітей, які народились у період з 2006 - 2009 рр. Перша та друга групи становили групу контролю, третя - дослідну групу.

Розподіл новонароджених з гастрошизисом та омфалоцелє в залежності від перинатальних показників відображено у табл. 1та 2.

В період 1993 по 2009 роки у клініці перебувало 15 дітей з омфалоцелє. Із них грижі великих розмірів мали місце у 8 немовлят (53,4 %).

хірургічний лікування черевний новонароджени

Таблиця 1. Перинатальні показники новонароджених з вродженим дефектом передньої черевної стінки у період 1993-2005 рр (M±m)

Характер патології	Оцінка стану за шкалою Апгар (5 хв.)	Термін гестації (M±m)	Маса тіла при народжені (M±m)	Вік матері (M±m)
Гастрошизис	7,31±0,17	35,54±0,29	2744±46,5	19,34±0,5
Омфалоцелє	7,11±0,26	34,56±0,78	2655,56±274,76	20,11±2,18

Таблиця 2. Перинатальні показники новонароджених з вродженим дефектом передньої черевної стінки у період 2006-2009 рр (M±m)

Характер патології	Оцінка стану за шкалою Апгар (5 хв.)	Термін гестації (M±m)	Маса тіла при народжені (M±m)	Вік матері (M±m)
Гастрошизис	7,86±0,40	34,86±0,86	2490±43,15	18,43±0,97
Омфалоцелє	7,67±0,42	35,17±0,31	2441,67±37,45	21,83±1,22

Грижі середніх розмірів виявлені у 6 випадках (40,0 %). Грижу малих розмірів діагностовано у 1 дитини (6,6 %). Ускладнення пуповинних гриж були обумовлені порушенням цілісності оболонок та розвитком інфікування черевної порожнини, що спостерігалось у 3 випадках - 20,0 %.

У 42 дітей з гастршизисом евентеровані органи були представлені петлями тонкої та товстої кишки, які були покриті фібринозним футляром. Окрім петель кишечнику евентерованими були: шлунок (19 випадків - 45,2 %), частина печінки (12 дітей - 28,6 %), сечовий міхур (5 спостережень - 11,9 %), матка з придатками (6 немовлят - 14,2 %).

Мали місце супутні вади розвитку та генетичні захворювання у дітей з омфалоцелє - 8 випадків (53,3 %), з гастрошизисом - 11 пацієнтів (26,2 %). Ознаки гіпоксично-ішемічного ураження центральної нервової системи визначали у 49 дітей (85,9 %).

Розподіл хворих з вродженою патологією передньої черевної стінки у залежності від способів оперативних втручань та періодів їх виконання наведений у табл. 3 та 4.

Таблиця 3. Розподіл хворих з гастрошизисом у залежності від способів та періодів оперативних втручань

Спосіб оперативного втручання	Контрольна група	Дослідна група
	1993-1999	2000-2005	2006-2009
	абс	%	абс	%	абс	%
Одномоментна пластика	-	-	-	-	-	-
Пластика за Гроссом	13	100,0	13	59,1	-	-
Комбінована пластика за Шустером та Гроссом	-	-	7	31,8	-	-
Пластика з використанням біоімплантату (тутопласт-перикард)	-	-	2	9,1	-	-
Пластика черевної стінки за власним способом	-	-	-	-	7	100,0
ВСЬОГО:	13	100,0	22	100,0	7	100,0

Пренатальна ультрасонографічна діагностика аномалії розвитку передньої черевної стінки проведена 5 пацієнтам: із них гастрошизис виявлено у 3 дітей, пуповинну грижу - у 2 дітей. Виявлення даних вад розвитку було у другому триместрі вагітності. Усі діти (за виключенням однієї пацієнтки з омфалоцелє) були народжені природнім шляхом. Остання розроджена способом Цисарського розтину. Переважна більшість вагітних (84,7 %) мала токсикоз першої половини вагітності.

В третій групі (2006 - 2009рр.) кількість прооперованих хворих з природженим дефектом передньої черевної стінки становила 13 новонароджених. Із них з приводу гастрошизису прооперовано 7 дітей (53,9 %), з приводу омфалоцелє - 6 дітей (46,1 %).

Усім дітям з гастрошизисом та 5-м з омфалоцелє проводилась сілопластика передньої черевної стінки у поєднанні з поступовою багатовекторною тракцією черевної стінки, яка тривала до моменту усунення вісцеро-абдомінальної диспропорції (4 - 6 діб) з подальшим ушиванням дефекту передньої черевної стінки повношаровим клаптем без формування вентральної грижі.

Таблиця 4. Розподіл хворих з омфалоцелє у залежності від способу та періодів оперативних втручань

Спосіб оперативного лікування	Контрольна група	Дослідна група
	1993-1999	2000-2005	2006-2009
	абс	%	абс	%	абс	%
Одномоментна пластика	1	20,0	4	100,0	1	16,7
Пластика за Гроссом	4	80,0	-	-	-	-
Комбінована пластика за Шустером та Гроссом	-	-	-	-	-	-
Пластика з використанням біоімплантату (тутопласт-перикард)	-	-	-	-	-	-
Пластика черевної стінки за власним способом	-	-	-	-	5	83,3
ВСЬОГО:	5	100,0	4	100,0	6	100,0

Для визначення ефективності запропонованого методу корекції вісцеро-абдомінальної диспропорції пацієнтам третьої групи проводили вимірювання параметрів вказаних у табл. 5.

Таблиця 5. Критерії оцінки корекції вісцеро-абдомінальної диспропорції у хворих з гастрошизисом та омфолоцелє у період 2006 - 2009 рр (M±m)

Параметри	Терміни	Характер патології
		Гастрошизіс n=7	Омфалоцелє n=6
Показники внутрішньо-черевного тиску, мм рт. ст.	До операції	8,71±0,29	8,50±0,22
	Під час операції	9,71±0,18	9,67±0,21
	24 год п/о	11,00±0,31	10,83±0,31
	48 год п/о	10,14±0,40 *	10,33±0,33 *
	72 год п/о	8,57±0,20 *	8,33±0,21 *
Показники SаO2, %	До операції	Вк	95,00±0,53	95,17±0,60
		Нк	94,71±0,52	93,33±0,33
	Під час операції	Вк	95,14±0,46	95,33±0,71
		Нк	95,00±0,49	95,17±0,48
	24 год п/о	Вк	96,71±0,36	96,5±0,43
		Нк	96,43±0,20	96,67±0,33
	48 год п/о	Вк	97,00±0,31	97,17±0,65
		Нк	96,86±0,34	96,83±0,40
	72 год п/о	Вк	97,71±0,42 *	97,83±0,54 *
		Нк	97,43±0,37 *	98,00±0,26 *
Примітка. Знаком * - позначено достовірні відмінності щодо параметрів внутрішньо-черевного тиску та SaO2 у доопераційному періоді (р < 0,05).

Вимірювання внутрішньочеревного тиску виконано 50 доношеним та 50 недоношеним новонародженим без патології черевної порожнини. Показники ВЧТ у даної групи пацієнтів були прийняті за норму (табл. 6).

Таблиця 6. Показники внутрішньочеревного тиску у новонароджених (М±m; р)

Контрольна група новонароджених (n=100)	Показники внутрішньочеревного тиску, (мм рт. ст.)	Достовірність відмінностей (p)
Доношені (n=50)	8,92±0,18	р < 0,05
Недоношені (n=50)	7,84±0,12

При формуванні алгоритму лікування новонародженого з патологією ПЧС було важливим визначити ступінь невідповідності об'єму черевної порожнини до об'єму евентерованих органів. Проведено емпіричне антропометричне вимірювання параметрів черевної порожнини: периметр, діаметр(висота) довжина у контрольній групі новонароджених без патології передньої черевної стінки, яка нараховувала 50 доношених, 50 недоношених 1 - 2 ступеня (табл. 7).

Таблиця 7. Вимір параметрів черевної порожнини у новонароджених без патології передньої черевної стінки (M±m; р)

Характер доношеності	Периметр (Р) ЧП, см	Діаметр (d) ЧП, см	Довжина (с) ЧП, см	Достовірність відмінностейр
Доношені (n=50)	31,08±0,18	11,00±0,16	8,58±0,15	р < 0,05
Недоношені (n=50)	27,18±0,15	8,92±0,15	6,58±0,10

Наведені параметри виміру черевної порожнини у новонароджених без патології її органів та стінок слугували для порівняння з визначеними у пацієнтів з вродженою патологією передньої черевної стінки (гастрошизис, омфалоцелє), що давало змогу вираховувати ступінь вісцеро-абдомінальної диспропорції по показникам коефіцієнту диспропорції в кожному окремому випадку:

К_д = V_А / V_Н (1)

V_А - об'єм черевної порожнини при аномалії;

V_Н - об'єм нормальної черевної порожнини.

Розрахунок об'єму черевної порожнини проводився за формулою:

V = 1/4 РЧdЧс (2)

Р - периметр черевної порожнини;

d - діаметр черевної порожнини;

c - довжина черевної порожнини.

Враховуючи показники виміру параметрів черевної порожнини у новонароджених без патології передньої черевної стінки формула розрахунку коефіцієнту диспропорції набуває вигляд:

для доношених

К_д = (V_min ч V_max)^-1 Ч V_А (3)

V_min = 705,91 см³

V_max = 761,39 см³

для недоношених

К_д = (V_min ч V_max)^-1 Ч V_А (4)

V_min = 384,02 см³

V_max = 413,96 см³

Таким чином показники коефіцієнту К_д = 1-1,5 відповідали І ступеню вісцеро-абдомінальної диспропорції, К_д = 1,5-2 - ІІ ступеню, К_д > 2 - ІІІ ступеню.

Новонароджених дітей прооперованих з приводу гастрошизису, які мали І ступінь ВАД не було, ІІ-ІІІ ступінь ВАД спостерігалась у 7 випадках (100 %), в групі хворих на омфалоцелє визначено в одному випадку вісцеро-абдомінальну диспропорцію І ступеня (16,6 %), решта дітей - 5 мала ВАД ІІ-ІІІ ступенів.

Результати дослідження та їх обговорення.

Першим етапом наукової роботи стало проведення математичного моделювання розрахунку визначення необхідного мінімального об'єму черевної порожнини при погашенні відшарування та розрахована траєкторія сил витяжіння відносно передньої черевної стінки. Визначені за допомогою математичного аналізу параметри моделі дозволили отримати діаграми силового навантаження на передню черевну стінку для хірургічної корекції вісцеро-абдомінальної диспропорції у немовлят. Вперше розрахований коефіцієнт диспропорції, який може слугувати для класифікації вад розвитку передньої черевної стінки та для вибору оптимального методу хірургічного лікування в кожному окремому випадку.

В основі нового способу хірургічної корекції природжених вад розвитку дефектів черевної стінки лежить усунення вісцеро-абдомінальної диспропорції. Саме збільшення об'єму черевної порожнини є фундаментальним у вирішенні цієї проблеми, яку можна вирішити за рахунок поступової багатовекторної тракції передньо-бокових відділів черевної стінки. Для цього нами був розроблений та виготовлений спеціальний пристрій, який дозволив виконувати відповідну тракцію черевної стінки. Нами проводилось моделювання дефекту передньої черевної стінки у щурів з послідуючою корекцією вісцеро-абдомінальної диспропорції шляхом багатовекторної тракції передньо-бокових відділів черевної стінки.

В ході експериментального дослідження на лабораторних тваринах нами вперше були патоморфологічно визначені зміни в шарах черевної стінки та терміни їх виникнення. Слід зазначити надзвичайно важливий гістологічний факт, який свідчить про те, що при поступовому розтяжінні передньої черевної стінки ушкодження м'язової тканини носить локальний характер та супроводжується незначною реактивною (макрофагальною) лейкоцитарною інфільтрацією відсутні тромбози, крововиливи. В мікропрепаратах не зафіксовано явищ витончення (атрофії) м'язових волокон, що свідчить про зворотність зазначених явищ. Ураховуючи те, що виникнення гнійно-запальних процесів на місцях розташування тракційних конструкцій розпочинає виникати на 7-му добу застосування багатовекторної тракції - даний термін тракції із силою 8 Н є оптимальним для корекції ВАД та запобігає ускладненням, оскільки ділянки некрозу та запалення в подальшому можуть слугувати джерелом сепсису до - та під час оперативного втручання.

На першому етапі хірургічного лікування новонароджених з природженими дефектами передньої черевної стінки, паралельно з виконаною подвійною сілопластикою, проводити поступове розтягнення (тракцію) усіх шарів передньо-бокових відділів черевної стінки (рис. 1).

Розтягнення черевної стінки відбувається у різних напрямках. Кути напрямків діючих сил, розраховані шляхом математичного моделювання, можуть змінюватись в процесі лікування. Сила тракції експериментально визначена, вона постійна, залежить від кількості гумово-капронових тяг і є їх сумою, також може змінюватися в процесі лікування, в кожному окремому випадку. Оптимальний термін можливого застосування розтягнення черевної стінки складає 5±1 доба. За цей термін нам вдається скорегувати наявну вісцеро-абдомінальну диспропорцію.

Запропонований нами спосіб лікування новонароджених з природженими дефектами передньої черевної стінки зменшує терміни перебування дитини на штучній вентиляції легень до 4 - 6 діб, запобігає виникненню абдомінального компартмент синдрому, дає можливість більш ранньому пасажу по кишечнику до 8 - 10 діб, відповідно більш ранньому ентеральному вигодовуванню дитини, зменшенню термінів лікування з 21 - 28 днів до 7 - 14 днів.

Критеріями оцінки результатів лікування новонароджених з дефектами передньої черевної стінки було: урахування фізичного, психічного розвитку дитини, наявність злукової кишкової непрохідності, вентральної грижі, відсутність соматичних захворювань. Таким чином структурна оцінка результатів лікування дітей з гастрошизисом та омфалоцелє була поділена на 3 складові:

1. Добрий результат лікування - прооперовані діти у фізичному розвитку не відставали від однолітків (на підставі перцентильних таблиць), психічний розвиток відповідав віку (неврологічний статус, успішність у школі), відсутність необхідності повторних оперативних втручань на черевній стінці;

2. Задовільний - діти дещо відстають у фізичному та психічному розвитку від однолітків, соматично здорові, не потребують повторних оперативних втручань;

3. Незадовільний - діти часто поступають у стаціонар з приводу часткової злукової кишкової непрохідності, функціонального розладу травлення, наявність вентральної грижі великих розмірів, що в більш старшому віці негативно впливає на психіку дитини, утворюючи комплекс неповноцінності, діти відстають у фізичному розвитку від однолітків, потребують повторних реконструктивних оперативних втручань.

Незадовільний результат лікування відмічено у групі пацієнтів, котрі були оперовані з приводу гастрошизису та омфалоцелє за методикою Гросса, Шустера в періоді з 1993 по 2005 роки. У групі дітей періоду 2006 - 2009 років, котрим виконувалась методика багатовекторної тракції передньої черевної стінки по збільшенню об'єму черевної порожнини відмічений добрий та задовільний результат лікування.

Порівнюючи результати лікування хірургічної патології у новонароджених, яка супроводжується ВАД, з 1993 до 2005 року та з 2006 по 2009 роки, можна незаперечно констатувати зменшення відсотків летальності та можливих ускладнень. Відзначено значне зниження кількості ускладнень: у дітей з гастрошизисом з 67,6 % до 8,8 % (р < 0,05), з омфалоцелє - з 32,3 % до 2,9 % (р < 0,05). Летальність у новонароджених з природженою вадою передньої черевної стінки: гастрошизисом у групі дітей 1993-1999 років склала 84,6 % (11 немовлят), у дітей з омфалоцелє - 80 % (4 пацієнтів). Післяопераційна летальність у групі дітей 2000-2005рр склала при гастрошизисі 63,6 % (14 випадків), при омфалоцелє - 0 %. Летальність у пацієнтів 2006-2009 років склала: у хворих з гастрошизисом - 14,3 % (1 випадок), діти з пуповинною грижею не помирали.

ВИСНОВКИ

В дисертаційному дослідженні вирішено актуальне завдання - покращення результатів лікування новонароджених дітей з гастрошизисом та омфалоцелє шляхом усунення вісцеро-абдомінальної диспропорції багатовекторною тракцією черевної стінки.

1. При гастрошизисі та омфалоцелє відмічається високий рівень летальності (84,6 %), ускладнень (67,6 %) та відсутність єдиних хірургічних підходів щодо способу та об'єму оперативного втручання.

2. Математичне моделювання процесу корекції вісцеро-абдомінальної диспропорції шляхом багатовекторної тракції черевної стінки та визначення коефіцієнту вісцеро-абдомінальної диспропорції дає можливість визначити її ступінь (К_д = 1-1,5 відповідає I ступеню, показники К_д = 1,5-2 - II ступеню, відповідно показники коефіцієнту диспропорції більше 2 - відповідають III ступеню) та формувати подальшу хірургічну тактику лікування новонароджених з гастрошизисом та омфалоцелє.

3. При виконанні в експерименті розтяжіння передньої черевної стінки у її шарах відмічаються зміни локального характеру, які супроводжуються незначною реактивною (макрофагальною) лейкоцитарною інфільтрацією. Розтяжіння тканин не сприяє порушенню кровообігу (відсутність тромбозів, крововиливів), витонченню (атрофії) м'язових волокон, що свідчить про зворотність зазначених явищ.

4. Впроваджений в практику лікування новонароджених з гастрошизисом та омфалоцелє спосіб багатовекторної тракції передньої черевної стінки, дозволяє усунути природжений дефект передньої черевної стінки без формування вентральної грижі, у порівнянні з іншими способами лікування патології знижує кількість ускладнень у дітей з гастрошизисом з 67,6 % до 8,8 % (р < 0,05), з омфалоцелє - з 32,3 % до 2,9 % (р < 0,05), зменшує летальність у групі пацієнтів з гастрошизисом з 84,6 % до 14,3 % (р < 0,05), з омфалоцелє - з 80 % до 0 % , загальну - з 83,3 % до 7,7 % (р < 0,05).

5. У віддалений термін спостережень за дітьми спосіб багатовекторної тракції передньої черевної стінки при лікуванні новонароджених з гастрошизисом та омфалоцелє запобігає повторним реконструктивним оперативним втручанням з приводу вентральних гриж, сприяє хорошому фізичному розвитку дітей відповідно до своїх одноліток та створює умови для задовільної якості життя.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Транспортування новонароджених з вродженими вадами передньої черевної стінки (гастрошизис, омфалоцелє) у відповідні медичні заклади має здійснюватись лише спеціалізованими неонатологічними бригадами, оснащеними транспортними кювезами з проведенням знеболюючої, протишокової, антибактеріальної, інфузійної терапії.

2. Своєчасна пренатальна діагностика вроджених вад передньої черевної стінки дозволить зосереджувати вагітних в спеціалізованих клініках обласних центрів, де будуть проводитись пологи лише Цисарським розтином. Обов'язкова присутність під час пологів дитячих хірургів для надання хірургічної допомоги новонародженим з гастрошизисом та омфалоцелє в перші хвилини життя.

3. Оперативні втручання новонародженим з дефектом передньої черевної стінки, що потребує усунення вісцеро-абдомінальної диспропорції слід виконувати після передопераційної підготовки з моменту стабілізації загального стану, діурезу 1 - 2 мл/кг/год, показників SаO₂ не < 90 %, нормальних показників Ht, електролітів шляхом багатовекторної тракції черевної стінки в умовах спеціалізованих відділень для новонароджених дітей.

4. Перед проведенням оперативного втручання вимірювати об'єм черевної порожнини та евентерованих органів для визначення ступеня вісцеро-абдомінальної диспропорції, що вирішить подальшу хірургічну тактику.

5. Для корекції вісцеро-абдомінальної диспропорції слід застосовувати багатовекторну тракцію передньо-бокових відділів черевної стінки, яка має проводитись із силою 8 Н, тривалістю до 7 діб.

6. Радикальне оперативне втручання у дітей з гастрошизісом та омфалоцелє бажано виконувати на 5±1 добу після початку застосування багатовекторної тракції передньої черевної стінки.

CПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лікування вісцеро-абдомінальної диспропорції при гастрошизісі у дітей / В. В. Погорілий, Ю. П. Паламарчук, О. О.Фомін [та ін.] // Хірургія дитячого віку. - 2008. - Т.5, № 3. - С. 69-71. (Здобувачем особисто проведені дослідження з наступною статистичною обробкою)

2. Математичне моделювання процесу хірургічної корекції вісцеро-абдомінальної диспропорції у немовлят / Ю. П. Паламарчук, В. В. Погорілий, І. П. *Паламарчук [та ін.] // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2008. - Т. 8, Випуск 1-2. - С. 349-354. (Здобувачем особисто проведено обробку та аналіз результатів дослідження, здобувач є співавтором ідеї)

3. Паламарчук Ю.П. Метод корекції вісцеро-абдомінальної диспропорції у новонароджених з дефектом передньої черевної стінки / Ю.П. Паламарчук // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2009. - Т.8, № 1. - С. 79-81.

4. Пат. 20827 Україна, МПК⁵¹ А 61 В 17/00. Спосіб комбінованої силопластики при гастрошизисі / Паламарчук Ю.П., Фомін О.О., Погорілий В.В., Коноплицький В.С., Якименко О.Г., Берцун К.Т., Бойко Г.А., Гончарук В.Б., Ольхомяк І.А., Назаров Д.О.; заявник і патентовласник Вінницький нац. мед. ун-тет. - № u 200608986 ; заявл.11.08.2006 ; опубл. 15.02.2007, Бюл. № 2. (Здобувач є співавтором ідеї, підготував патент до друку)

5. Пат. 28487 Україна МПК⁵¹ А 61 В 17/00. Спосіб корекції вісцеро-абдомінальної диспропорції при гастрошизисі та омфалоцелє / Паламарчук Ю.П., Погорілий В.В., Конопліцкий В.С., Якименко О.Г., Фомін О.О., Гончарук В.Б., Берцун К.Т., Конопліцкий Д.В.; заявник і патентовласник Вінницький нац. мед. ун-тет. - № u 200709126 ; заявл.09.08.2007 ; опубл. 10.12.2007, Бюл. № 20. (Здобувач є співавтором ідеї, підготував патент до друку)

6. Пат. 31830 Україна МПК⁵¹ А 61 В 17/00. Пристрій для корекції вродженої вісцеро-абдомінальної диспропорції у немовлят / Паламарчук Ю.П., Погорілий В.В., Конопліцкий В.С., Якименко О.Г., Фомін О.О., Бойко Г.А., Гончарук В.Б., Берцун К.Т., Конопліцкий Д.В.; заявник і патентовласник Вінницький нац. мед. ун-тет. - № u 200713474 ; заявл.03.12.2007 ; опубл. 25.04.2008, Бюл. № 8. (Здобувач є співавтором ідеї, підготував патент до друку)

7. Паламарчук Ю. П. Корекція вісцеро-абдомінальної диспропорції шляхом силової багатовекторної тракції передньої черевної стінки у немовлят / Ю. П. Паламарчук, В. В.Погорілий, В. С. Коноплицький, О. Г. Якименко // Хірургічні аспекти захворювань кишечнику у дітей : наук.-практ. симп. 22-24 жовт. 2008 р. : тезиси доп. - Ч., 2008. - С. 99. (Здобувач зробив аналіз результатів клінічного дослідження)

8. Паламарчук Ю. П. Метод лікування новонароджених з вісцеро-абдомінальною диспропорцією / Ю. П. Паламарчук, В. В Погорілий, О. О Фомін, В. С. Коноплицький, О. Г. Якименко, В. В. Паненко, О. А. Моравська, В. Б. Гончарук // Оптимізація діагностики та лікування вроджених хірургічних вад у новонароджених : VI між нар. хір.-неонат. симп., 15-16 груд. 2008 р. : тезиси доп. - W., 2008. - С. 255. (Здобувачем особисто проведено обробку та аналіз результатів дослідження, здобувач є співавтором ідеї)

9. Паламарчук Ю. П. Моделювання багатовекторної тракції черевної стінки в експерименті / Ю. П. Паламарчук, Д. В. Конопліцький // Сьогодення та майбутнє медицини : VI Міжнар. наук. конф. студ. та молод. вчен., 9-10 квіт. 2009 р. : тезиси доп. - В., 2009. - С. 242. (Здобувачем особисто проведені дослідження з наступною статистичною обробкою)

10. Паламарчук Ю.П. Изменения механических свойств легких при искусственной вентиляции легких у новорожденных с висцеро-абдоминальной диспропорцией / Ю. П. Паламарчук, Д. В. Дмітрієв // V Рос. конгр., пед. анест. та інтен. тер. ,М., 2009. - С. 172. (Здобувачем особисто проведено обробку та аналіз результатів дослідження, здобувач є співавтором ідеї)

АНОТАЦІЯ

Паламарчук Ю.П. Хірургічна корекція вісцеро-абдомінальної диспропорції у новонароджених дітей з природженими дефектами передньої черевної стінки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.09 - дитяча хірургія. - Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, Вінниця, 2009.

Дисертаційна робота присвячена надзвичайно актуальній проблемі неонатології і дитячої хірургії - хірургічному лікуванню природжених вад розвитку передньої черевної стінки у новонароджених та корекції вісцеро-абдомінальної диспропорції, яка супроводжується цією патологією. В основу роботи покладено експериментальне дослідження, розроблено математичну модель корекції вісцеро-абдомінальної диспропорції методом багатовекторної тракції черевної стінки, на підставі чого доведена доцільність використання запропонованого методу для корекції ВАД у новонароджених із гастрошизисом та омфалоцелє. Це дозволило покращити результати лікування дітей з природженими дефектами передньої черевної стінки, знизивши кількість ускладнень та летальність: у дітей з гастрошизисом з 67,6 % до 8,8 % та з 84,6 % до 14,3 % , з омфалоцелє - з 32,3 % до 2,9 % та з 80 % до 0.

Ключові слова: гастрошизис, омфалоцелє, вісцеро-абдомінальна диспропорція, багатовекторна тракція передньої черевної стінки.

АННОТАЦИЯ

Паламарчук Ю.П. Хирургическая коррекция висцеро-абдоминальной диспропорции у новорожденных детей с врожденными дефектами передней брюшной стенки. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.09 - детская хирургия. Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Винница, 2009.

Диссертационная работа посвящена весьма актуальной проблеме неонатологии и детской хирургии - хирургическому лечению врожденных пороков развития передней брюшной стенки у новорожденных и коррекции висцеро-абдоминальной диспропорции, которая сопровождается этой патологией. В основу работы положено клинико-экспериментальное исследование. В работе разработана математическая модель коррекции висцеро-абдоминальной диспропорции методом многовекторной тракции передней брюшной стенки у новорожденных с гастрошизисом и омфалоцеле. Предложено количественное измерение величины висцеро-абдоминальной диспропорции с помощью коэффициента диспропорции, что дало возможность классифицировать эту диспропорцию по степеням. В эксперименте на беспородных крысах убедительно доказано возможность применения в клинике способа многовекторной тракции передней брюшной стенки для коррекции висцеро-абдоминальной диспропорции у новорожденных с гастрошизисом и омфалоцеле, используя оригинальный аппарат собственной конструкции. Это дало возможность улучшить результаты хирургического лечения этой патологии. Клиническая эффективность предложенного метода коррекции висцеро-абдоминальной диспропорции при хирургической патологии новорожденных нами проведена у 13 больных (7 - новорожденных с гастрошизисом, 6 - с пуповинной грыжей). Было проанализировано 44 историй болезней новорожденных детей с хирургической патологией, сопровождающейся висцеро-абдоминальной диспропорцией в период 1993-2005гг. С 1993 по 1999 года все дети с гастрошизисом были оперированы по методу Гросса. При этом формировали вентральные грыжи больших размеров, которые устраняли через 6-12 месяцев. Также использовали модифицированную операцию Гросса. Начиная с 2000 по 2005 гг. в клинике внедрялась методика лечения врожденной хирургической патологии, которая сопровождается висцеро-абдоминальной диспропорцией по Шустеру с использованием синтетических материалов с целью увеличения объема брюшной полости. С 2006 года на базе Винницкой областной детской клинической больницы для коррекции висцеро-абдоминальной диспропорции у новорожденных с гастрошизисом и омфалоцеле применяется метод многовекторной тракции. Сравнивая результаты лечения хирургической патологии у новорожденных, которая сопровождается висцеро-абдоминальной диспропорцией, с 1993 до 2005 года и с 2006 по 2009 год, можно неоспоримо констатировать уменьшение процентов летальности и возможных осложнений. Отмечено значительное снижение количества осложнений: у детей с гастрошизисом с 67,6 % до 8,8 % (р < 0,05), с омфалоцеле - с 32,3 % до 2,9 % (р < 0,05). Летальность у новорожденных с врожденным пороком передней брюшной стенки: гастрошизисом в группе детей 1993-1999 годов составила 84,6 % (11 новорожденных), у детей с омфалоцеле - 80,0 % (4 пациентов). Послеоперационная летальность в группе детей 2000-2005гг составила при гастрошизисе 63,6 % (14 случаев), при омфалоцелє - 0 %. Летальность у пациентов 2006-2009 годов составила: у больных с гастрошизисом - 14,3 % (1 случай), дети с пуповинной грыжей не умирали.

Ключевые слова: гастрошизис, омфалоцеле, висцеро-абдоминальная диспропорция, многовекторная тракция передней брюшной стенки.

SUMMARY

Palamarchuk J.P. Surgical correction viscero-abdominal disproportion with congenital defects anterior abdominal wall in the newborn. - The manuscript.

Thesis for degree of candidate of medical sciences, specialty 14.01.09 - pediatric surgery. - Vinnitsa National Medical University. M.I. Pirogov Vinnitsa, 2009.

The paper is devoted to a very pressing problems of neonatology and pediatric surgery - the surgical treatment of congenital defects of anterior abdominal wall of newborns and correction viscero-abdominal disproportion, accompanied by this pathology. The study is based on clinical and experimental research. We developed a mathematical model correction viscero-abdominal disproportion by multi-traction of the abdominal wall in newborns with gastroschisis and omphalocele. This made it possible to improve results of surgical treatment of children with congenital defects of anterior abdominal wall, reducing the number of complications and mortality: in children with gastroschisis from 67,6 % to 8,8 % and 84,6 % to 14,3 %, with omphalocele - from 32,3 % to 2,9 % and 80 % to 0.

Key words: gastroschisis, omphalocele, viscero-abdominal disproportion, multi-traction of anterior abdominal wall.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВАД - вісцеро-абдомінальна диспропорція;

ПЧС - передня черевна стінка.

Размещено на Allbest.ru

...