Стан бронхолегеневої системи у працівників азбоцементного виробництва та шляхи профілактики його порушень

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Проблеми медицини праці, пов'язані з видобутком, переробкою, використанням азбесту набули гострої актуальності та дискутуються понад декілька десятиліть. Азбест включений до першої групи канцерогенів за класифікацією Міжнародного агентства з вивчення раку ВООЗ. Відомо, що мінерали азбесту відрізняються за хімічною структурою та фізичними властивостями, а отже, їх дія на організм людини в залежності від виду волокон також різна. Доведено, що хризотиловий азбест має менше виражену токсичну, фіброгенну і канцерогенну дію, ніж азбести амфіболової групи [D.W. Kamp et al., 1999; D.М. Bernstein et al., 2003].

Значні обсяги виробництва азбесту, більшу частину якого становили азбести амфіболового типу, і його використання в усьому світі до 60-х років за відсутності відповідних санітарно-технічних заходів із захисту працівників спричинили помітний підйом частоти азбестобумовлених захворювань. До захворювань системи органів дихання внаслідок дії азбесту віднесені: азбестоз, хронічний бронхіт, хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), рак легень, мезотеліома плеври, очеревини й перикарда [P.W Bartrip, 2004; C. Boutin, 1999; K.J. Butnor, 2003]. Нові випадки злоякісних новоутворень реєструються й до теперішнього часу, оскільки їх розвиток характеризується тривалим латентним періодом.

Україна в своїй промисловості використовує близько 50 тис. тон хризотилового азбесту на рік. Азбестобумовлена патологія в країні виявляється вкрай рідко, незважаючи на те, що в азбоцементній галузі працює близько 3500 осіб: за останні 25 років зареєстровано 35 випадків захворювань від впливу азбесту, в тому числі ? 19 випадків азбестозу. При цьому не було діагностовано жодного випадку професійного раку легень чи мезотеліоми. Для порівняння в Угорщині за період 1992 ? 1997 рр. зареєстровано 93 випадки азбестозу та 11 випадків раку легень, у Польщі за період 1976 ? 1996 рр. - 1314 випадків азбестозу, 154 випадки раку легень та 52 випадки мезотеліоми плеври [Е.П. Краснюк и соавт., 1998].

Низька частота виявлення азбестобумовлених захворювань в Україні з одного боку може свідчити про відсутність значної ушкоджуючої дії хризотилового азбесту на організм, а з іншого ? про незадовільний медичний контроль за станом здоров'я працівників. Періодичні медичні огляди працюючих часто носять формальний характер, а в складі медичних комісій відсутні спеціалісти, які пройшли підготовку з професійної патології. Певна частина пацієнтів з азбестобумовленою патологією лікується у лікарів-пульмонологів, онкологів, тощо, які не обізнані щодо можливості розвитку захворювань, пов'язаних з умовами праці, та не скеровують пацієнтів у спеціалізовані профпатологічні установи. Низька частота виявлення зазначеної патології може бути пов'язана зі слабкою матеріально-технічною базою лікувально-профілактичних закладів, що обслуговують працівників.

Останнім часом в медицині значно зросло використання сучасних технологій, що надають візуальне зображення при мінімальних морфологічних змінах. Одним із основних діагностичних методів захворювань легень залишається рентгенологічний. Методи медичної променевої діагностики відтворюють макроструктуру і анатомотопографічні особливості органів дихання. Сполучений аналіз їх результатів, загальноприйнятий в світовій практиці, дає можливість підвищити чутливість і специфічність кожного з них, підійти до нозологічного діагнозу [П.М. Котляров, 2004; P.C Liu et al., 2004; V.B Moreira. et al., 2003] . За даними досліджень комп'ютерна томографія високої роздільної здатності (КТВР) має більш високу діагностичну інформативність в ідентифікації паренхіматозних та плевральних змін. [C. Paris et al., 2003; A. Sette et al., 2004]. Наукові дослідження щодо визначення ефективності КТВР органів грудної порожнини (ОГП) для діагностики ранніх ознак впливу волокон хризотилового азбесту, порівняно з рентгенографією, малочисельні.

Визначення функції зовнішнього дихання (ФЗД) при професійних захворюваннях бронхолегеневої системи (БЛС) є одним з найважливіших діагностичних заходів. Порушення легеневої функції визначає клінічну ступінь тяжкості перебігу захворювання, залежну від неї терапію, заходи профілактики прогресування захворювання та його ускладнень, а також ступінь втрати працездатності та інвалідизації пацієнта [K. Marek, 2002; C.C. Leung, 2006]. Серед методів дослідження функціонального стану БЛС застосовують: спірометрію, бодіплетизмографію (БПГ), визначення дифузійної здатності альвеоло-капілярної мембрани (АКМ) - DLCO, тощо. Комплексний аналіз показників спірометрії дозволяє діагностувати обструктивні порушення легеневої дисфункції. Можливості БПГ з визначенням статичних легеневих об'ємів: загальної ємкості легень (ЗЄЛ), функціональної залишкової ємкості легень (ФЗЄЛ), залишкового об'єму (ЗО) - надають змогу діагностувати як обструктивні, так і рестриктивні порушення. Визначення показника DLCO є наступною ланкою в діагностиці функціональних порушень БЛС, оскільки дозволяє визначити порушення процесу газообміну, а саме - дифузійної здатності АКМ, що реєструються вже на початкових стадіях розвитку дифузних паренхіматозних змін [L. Chi, 2001; R. Chin, 2001; J.C. Pfau, 2006]. Комплексні дослідження функціонального стану БЛС з визначенням DLCO у працюючих в умовах впливу пилу хризотилового азбесту поодинокі.

Азбестобумовлені захворювання відносяться до мультифакторних захворювань (МФЗ), що розвиваються в результаті поєднаного впливу генетичних та екзогенних факторів, в тому числі - пилу азбесту [В.С. Баранів і співав., 1999].

Новітні технології молекулярної генетики дозволяють виявити певні генетичні маркери, які вказують на стійкість або схильність людини до розвитку того чи іншого захворювання, що надає можливість передбачити ризик розвитку патології. Визначення біомаркерів генетичної схильності до розвитку азбестобумовлених захворювань відкриває нові шляхи до первинної профілактики зазначеної патології.

Таким чином, незважаючи на серйозні наукові дослідження і практичні доробки в галузі медицини праці, пов'язані з вивченням впливу азбесту на здоров'я працівників, патогенезу азбестобумовлених захворювань, актуальними та маловивченими залишаються питання ранньої діагностики та профілактики захворювань БЛС від впливу пилу хризотилового азбесту. Комплексний підхід, що полягає у вивчені комп'ютерно-томографічних (КТ) ознак впливу пилу хризотилового азбесту, особливостей вентиляційних порушень та їх залежності від стажу роботи в азбоцементному виробництві, дозволить визначити найбільш об'єктивні діагностичні критерії початкових проявів азбестобумовлених захворювань та своєчасно впровадити профілактичні заходи для запобігання виникнення ускладнень. Вивчення ролі генетичної детермінанти в патогенезі розвитку захворювань БЛС у працівників азбоцементного виробництва дасть змогу передбачити ризик розвитку азбестобумовленої патології та, таким чином, знизити захворюваність. Зазначене вище обумовило необхідність проведення наукового дослідження, що визначило його мету та завдання.

Мета дослідження: профілактика азбестобумовлених захворювань на основі удосконалення системи діагностики професійних захворювань бронхолегеневої системи у працівників азбоцементного виробництва, що підпадають під вплив пилу хризотилового азбесту.

Завдання дослідження:

1. Вивчити стан здоров'я робітників основних професійних груп підприємств азбоцементної промисловості України на основі даних клінічних, лабораторних (цитологічне дослідження мокротиння з визначенням типових для впливу азбестового пилу феругенозних тілець), інструментальних досліджень. Ідентифікувати специфічну патологію, пов'язану з впливом пилу у робітників азбоцементного виробництва.

2. Провести обстеження ОГП з застосуванням КТВР та зіставити дані з рентгенологічними. Розробити показання для проведення КТ-обстеження у працівників азбоцементного виробництва.

3. Вивчити функціональний стан БЛС з застосуванням спірометрії, бодіплетизмографії, визначення дифузійної здатності АКМ.

4. Провести клініко-генеалогічне обстеження у родинах працівників, що мають захворювання БЛС, та працівників без бронхолегеневої патології. Визначити генетичні маркери спадкової схильності до азбестобумовленої патології у працівників методом полімеразної ланцюгової реакції.

5. На основі проведених досліджень визначити та впровадити в практику найбільш інформативні показники для діагностики ранніх стадій захворювань БЛС у працівників азбоцементного виробництва.

6. Удосконалити рекомендації з професійного відбору та диспансерного нагляду за працівниками, які працюють в умовах впливу пилу, що містить хризотиловий азбест.

1. Матеріали та методи досліджень

Групу дослідження склали 276 працівників основних професій азбоцементного виробництва, що в професійній діяльності підпадають під вплив пилу, який містить хризотиловий азбест (табл. 1). На основі анкетного опитування, клінічного та лабораторного обстеження вивчений стан здоров'я працівників.

Таблиця 1. Максимальні, середньозмінні концентрації пилу та респірабельних волокон хризотилового азбесту в повітрі робочої зони працівників основних професій

Рентгенографію ОГП було виконано 243 працівникам основної групи. Дослідження проводилось у стандартній прямій проекції у положенні стоячи. Комп'ютерно-томографічне обстеження ОГП проведено 42 стажованим працівникам, у яких за даними рентгенографії визначались інтерстиціальні зміни категорії 0/1, 1/0, але за даними функціонального обстеження визначалися рестриктивні вентиляційні порушення в поєднанні чи без скарг збоку системи органів дихання. Середній вік обстежених становив 43,5±7,6 років, середній стаж на даному підприємстві - 20,7±6,2 років.

Спірометрія та визначення дифузійної здатності АКМ проведені 103 працівникам основної групи, з них БПГ - 80 особам. Всі обстежені - особи чоловічої статті, середній вік обстежених становить 45,1±4,9 років, середній стаж на даному підприємстві - 19,7±3,9 років, частка осіб, що палять, складає 48,5 ±4,9 %. Контрольну групу склали 40 осіб чоловічої статті, які ніколи не підлягали виробничому впливу пилу хризотилового азбесту. Середній вік обстежених становить 46,7±7,8 років, серед них 45,0 ±7,9 % осіб, що палять.

Генеалогічним методом обстежено 275 працівників, з них - 124 працівники склали основну групу (хворі на хронічні неспецифічні захворювання легень (ХНЗЛ) - хронічний бронхіт, ХОЗЛ та особи з ознаками пневмофіброзу), і 151 працівник - групу контролю (без ознак захворювань системи органів дихання). Для вивчення асоціації розвитку пневмофіброзу та ХНЗЛ від впливу пилу азбесту з наявністю певних генотипів за генами GSTM1, GSTT1 та TNF-a у працівників зазначених груп були проведені молекулярно-генетичні дослідження з застосуванням полімеразно-ланцюгової реакції. Досліджувані групи були однорідні за статтю, віком, стажем роботи в умовах впливу пилу, що містить хризотиловий азбест, і стажем паління.

Для статистичного аналізу отриманих даних використовували стандартний метод хі-квадрата (ч2), метод крітерію Фішера-Ірвіна. Математичну обробку результатів дослідження проводили з використанням електронних таблиць MS Excel та статистичної програми Epi Info 3.4.1 (2007 р.). Розрахункові формули робочого листа Excel були запрограмовані згідно рекомендаціям авторів: Бабич П.Н., Лапач С.Н., Чубенко А.В.

2. Вивчення стану здоров'я працівників на основі даних клінічного, рентгенологічного та функціонального обстеження

Проведеним дослідженням встановлено, що серед скарг збоку БЛС у обстежених працівників превалював кашель 38,6±4,9 %, в основному продуктивний (22,2±4,2 %). Результати дослідження мокротиння у обстежених, свідчать про відсутність чітких ознак, специфічних для азбестоза (наявність азбестових тілець, значної кількості клітин з позитивним забарвленням по Перлсу, атипових клітин). Частота скарг на задишку при фізичному навантаженні також була досить високою та складала 39,2±5,0 % опитаних. При фізикальному обстеженні відзначено, що у 2,9±1,0 % оглянутих працівників діагностована «бочкоподібна грудна клітка». Зниження дихальної екскурсії визначалося у 1,1±0,6 % оглянутих працівників. Посилення голосового тремтіння, що свідчить про ущільнення легеневої тканини та визначається при пальпації грудної клітки для оцінки проведення голосу на її поверхню, виявлено у 13,4±2,0 % обстежених працівників. При перкусії «коробковий» відтінок перкуторного тону визначався у 5,1±1,3 % , у 2,9±1,0% нижні межі легень були зміщені донизу, притуплений перкуторний тон в базальних відділах діагностувався у 9,4±1,8 % обстежених працівників. При аускультації легень жорстке дихання вислуховувалося у 14,1±2,1 % . Серед дихальних шумів визначалися: поодинокі крепітуючі хрипи в базальних відділах - у 1,5±0,7 % обстежених, шум тертя плеври - у 1,1±0,6 %, сухі хрипи ? у 10,1±1,8 % обстежених працівників.

За результатами медичного огляду у працівників даних підприємств реєструється висока частота захворювань системи органів дихання ? 10,1±1,8 % обстежених працівників. З них у 12,4±3,2 % обстежених діагностується хронічний бронхіт, у 2,4±1,6 % ХОЗЛ, та у 0,3 % бронхіальна астма. Частка здорових осіб серед від всіх обстежених працівників складає 8,8±1,7 %.

При порівняльному аналізі даних рентгенографії та КТ обстеження ОГП встановлено, що частота виявлених КТ-ознак достовірно відрізнялася від частоти аналогічних ознак, встановлених за даними рентгенографії. У обстежених діагностувались як інтерстиціальні (ІR), так і вузликові (RO-round opacity) утворення паренхіматозної локалізації.

Зміни інтерстиціального характеру у обстежених працівників за даними рентгенографії визначалися здебільшого в базальних та середніх легеневих зонах у 11,9±5,0 %, тоді як за даним КТВР лінійні утворення були діагностовані у 45,2±7,6 % (p<0,05). За даними КТВР інтерстиціальні зміни у верхній та нижній легеневих зонах визначалися у 68,4±10,7 % та 63,2±11,1 % обстежених відповідно. В середній зоні зміни діагностувались близько у половини (52,6±11,4 %) осіб. Домінуючою при цьому була категорія розповсюдженості ? 1, в поодиноких випадках ? 2. Максимальне значення сумарного ступеню розповсюдженості інтерстиціальних змін досягало 10, тоді як його середнє значення становило 4,2. Інтерстиціальні утворення дифузного характеру визначались у 21,4±6,3 % обстежених, майже у половини з них (44,4±16,6 %) зазначена патологія діагностувалась у всіх легеневих зонах, а середнє значення сумарного ступеню розповсюдженості дифузних інтерстиціальних змін становило 5,5.

Вузликові утворення діагностувались у 28,6±7,0 % обстежених працівників, причому з них у 7,1±4,0% зміни розповсюджувались у двох або більше легеневих зонах. Слід зазначити, що за даними рентгенографії в жодному випадку вузликові зміни зареєстровані не були (p<0,05). Дані КТВР дослідження свідчать про превалювання вузликових утворень типу Р, що складали 23,8±6,6 %, зміни типу Q діагностувались у 4,8±3,3 % обстежених, утворення типу R не виявлялись. Локалізація зазначених змін паренхіми легень має особливості: частота вузликових утворень у верхній легеневій зоні становила 80,0±12,6 %, в середній зоні - 40,0±15,5 %, тоді як в нижній легеневій зоні, як правої так і лівої легень зазначені утворення не визначались. Середнє значення сумарного ступеню розповсюдженості становило 2,3 для вузликів Р-типу та 3 - для вузликів Q-типу.

Слід зазначити, що вузликові зміни вважаються нетиповою ознакою азбестозу. Їх знахідку за даними КТВР можливо пояснити впливом домішок у пилу хризотилового азбесту, в складі яких присутній вільний діоксид кремнію. Більш високі можливості КТВР в порівнянні з рентгенологічною діагностикою для виявлення вузликових змін при ПК були визначені при обстеженні працівників вугільних шахт та інших професійних груп, особливо для діагностики початкових категорій пневмоконіозу: 0/1 та 1/0 [V. B. Moreira et al., 2003; C. Paris et al., 2004; R. J. Lamers, 1994].

Симптом “матового скла” (GGO), що є виключно КТ-ознакою та свідчить про початкову стадію альвеоліту, визначався в групі обстежених працівників у 52,4±9,5 %. Дана ознака частіше діагностувалася в правій легені порівняно з лівою, у всіх легеневих зонах (p<0,05). У правій легені симптом визначався у 66,7±10,0 % в верхній зоні, в середній зоні - у 71,4±9,8 %, в нижній зоні у 61,5±7,5 % обстежених; в лівій легені відповідно: в верхній зоні - 33,3±10,0 %, в середній - у 28,6±9,6 %, та в нижній зоні - у 38,5±10,4 % обстежених працівників.

Відомо, що плевра є більш чутливою до впливу азбесту, ніж паренхіма легень. За рентгенологічними даними плевральні зміни визначалися у 16,7±5,7 % обстежених, тоді як за результатами КТ-дослідження - у 40,5±7,6 % (p<0,05). Серед них плевральні нашарування, що вважаються патогномонічною ознакою впливу азбестового пилу, в тому числі ? у поєднанні з інтерстиціальними змінами за даними КТВР, діагностувались у 11,9±5,0 % працівників. За товщиною плевральні нашарування мали переважно категорії a та b.

Серед додаткових КТ-ознак визначались: емфізема легень (EM) (30,9±7,1 %, p<0,05), бульозна емфізема (BU) (9,5±4,5 %), непневмоконіотична кальцинована гранульома (CG) (26,2±6,8 %, p<0,05). Збільшені бронхопульмональні лімфатичні вузли, що у складі лімфатичної системи відіграють важливу роль у патогенезі азбестозу, діагностувались за результатами КТВР у 30,9±7,1 % обстежених працівників.

Після аналізу наявності і оцінки КТ-ознак, визначається домінуюча ознака за переважанням сумарного ступеню розповсюдженості (сумування профузії в окремих зонах). Дані дослідження свідчать про домінування інтерстиціальних утворень (4,2) та емфіземи легень (3,7), наступне місце посідали вузликові утворення (2,3) та симптом “матового скла” (2,1).

За результатами обстеження сформована диспансерна група працівників, які підлягають нагляду профпатолога, проведенню реабілітаційних заходів, з метою запобігання прогресування патології та розвитку ускладнень.

На основі отриманих результатів визначені наступні показання для проведення КТ-обстеження у працівників азбоцементного виробництва:

? діагностований за даними рентгенографії азбестоз категорії 0/1, 1/0;

? наявність нетипових для азбестозу паренхіматозних змін легень за даними рентгенографії у працюючих в умовах впливу хризотилового азбесту;

? наявність у пацієнта задишки при нормальних показниках спірометрії та відсутності (або нечіткості) рентгенологічних ознак азбестозу;

? порушення функціонального стану БЛС як за рестриктивним, так і за обструктивним типом;

? порушення дифузійної здатності АКМ;

? диференційна діагностика азбестозу з інтерстиціальними захворюваннями легень непрофесійної етіології (ІФА, саркоїдозом, легеневим канцероматозним лімфангітом, ЕАА та ін.);

? вирішення складних та/або спірних експертних питань.

Результати дослідження ФЗД за показниками спірометрії свідчать, що їх середні значення серед обстежених, які працюють в умовах впливу азбествмісного пилу, не виходять за рівні належних величин, та статистично вірогідно не відрізняються в порівнянні з показниками осіб контрольної групи, що ніколи не контактували з впливом хризотилвмісного пилу.

Аналіз показників спірометрії у осіб основної групи в залежності від стажу роботи в умовах впливу пилу хризотилового азбесту свідчить про відсутність їх зниження до патологічних рівнів в усіх стажових групах. Лише для показника ХОШ75 виявлена статистично вірогідна різниця між основною групою зі стажем більше 30 років (79,0±7,8 %) у порівнянні з контрольною групою (96,4±2,9 %) та особами зі стажем до 15 років (87,6±5,2 %) (p<0,05).

Відомо, що паління має вагоме значення у розвитку патології легень і, як зазначалося вище, майже половина обстежених азбоцементного виробництва палили. Аналіз результатів функціонального дослідження легень в залежності від паління виявив статистично вірогідні відмінності для показників ОФВ1, ХОШ на відтинках 25, 50, 75 % ЖЄЛ (ХОШ25, ХОШ50 ХОШ75) серед курців зі стажем роботи понад 30 років в умовах впливу пилу хризотилового азбесту (ОФВ1 ? 91±8,6 %, ХОШ25 ? 79±12,3 %, ХОШ50 ? 72±13,5 %, ХОШ75 ? 72,1±13,5%) в порвнянні з особами, що не палять (ОФВ1 ? 111,9±9,1 %, ХОШ25 ? 108,8±7,7 %, ХОШ50 ? 125,8±14,2 %, ХОШ75 ? 95,1±5,4 %) (p<0,05).

Дослідженням встановлено зростання частоти патологічних об'ємних та швидкісних показників спірометрії зі збільшенням стажу роботи в азбоцементному виробництві. Відзначається збільшення частоти відхилення від належних рівнів показників ЖЄЛ та ФЖЄЛ зі зростанням стажу: від 2,2 % у групі зі стажем до 15 років до 27,3 % (ЖЄЛ) та 36,4 % (ФЖЄЛ) зі стажем більше 30 років. У групі обстежених, що палять, зі стажем більше 30 років відмінності показнику ФЖЄЛ характеризувалися статистичною вірогідністю (p<0,05). Аналогічною динамікою, в групах працівників зі стажем роботи понад 15 років, характеризувалися показники ОФВ1, ОФВ1/ФЖЄЛ, ПОШвид, ХОШ25, ХОШ50, ХОШ75. Відмінності для показників ОФВ1/ФЖЄЛ, ХОШ50, ХОШ75 характеризувалися статистичною вірогідністю між групами курців та осіб, що не палять: знижений до патологічного рівня показник ОФВ1/ФЖЄЛ серед осіб, що палять, зі стажем роботи до 15 років визначався у 12,5 %, тоді як серед працюючих зі стажем роботи 16-30 років визначався у 62,5 %, та при стажі більше 30 років ? у 63,6 % обстежених (p<0,05). Знижений нижче належного рівня показник ХОШ50 серед осіб, що палять, у працюючих зі стажем роботи до 15 років реєструвався у 5,5 %, зі стажем роботи 16-30 років ? у 37,5 % обстежених, при стажі більше 30 років?у 63,6 %; зниження показнику ХОШ75 встановлено відповідно у 14 %, 37,5 % та 54,5 % обстежених (p<0,05).

Аналізуючи показники статичних легеневих об'ємів, отримані при проведенні БПГ, в основній та контрольній групах, не встановлено статистично вірогідної різниці за показниками ФЗЄЛ, ЗЄЛ, ЗО. Однак, слід відзначити зростання показників ФЗЄЛ (132,6±7,3 %) та ЗО (149,7±9,6 %) вище належних величин в основній групі в порівнянні з групою контролю (ФЗЄЛ?123±5,9% та ЗО ? 120±5,5%) (p>0,05). Зауважимо, що таке зростання в свою чергу не привело до збільшення показника ЗЄЛ і є свідченням розвитку початкових ознак емфіземи легень у обстежених, що підтверджується зростанням показника ЗО/ЗЄЛ до 40,1±5,5 % у осіб, що працюють в умовах впливу пилу хризотилового азбесту, тоді як в групі контролю зазначений показник складав 35,8±7,6 % (p>0,05).

Аналіз статичних легеневих об'ємів у працівників основної групи в залежності від стажу роботи свідчить про зростання показників ЗО та ФЗЄЛ у всіх стажових групах, що поєднується із збільшенням показника ЗЄЛ у обстежених працівників при стажі більше 15 років. Також відмічено зростання показника співвідношення ЗО/ЗЄЛ, що становив в групі працюючих зі стажем 16?30 років 40,5±5,5 %, в групі зі стажем >30 років ? 44,2±5,6 %, що може свідчити про наявність ознак емфіземи легень помірного ступеню (p>0,05).

Аналіз частоти патологічних змін показників БПГ в обстежуваних групах в залежності від стажу роботи та паління виявив статистично вірогідну різницю по більшості показників, що підтверджує негативну роль паління у розвитку вентиляційних порушень.

З метою оцінки дифузійної здатності АКМ, яка може страждати при розвитку пневмосклерозу, було проведене визначення даного показника методом одиночного вдоху з використанням гелієвої суміші. Результати дослідження хоча і свідчили про зниження показника DLCO у групі працюючих в порівнянні з контрольною, однак середнє його значення знаходилось в межах фізіологічної норми. Встановлено, що збільшення частоти патологічних змін показника DLCO відбувається поступово зі зростанням стажу роботи в умовах впливу пилу хризотилового азбесту і спостерігається в групі осіб, що палять, при стажі до 15 років у 27,0 %, при стажі 16-30 років у 56,3 %, та при стажі більше 30 років у- 63,6 % обстежених.

Таким чином, виявлені функціональні зміни у працюючих азбоцементного виробництва свідчать про змішаний тип вентиляційних порушень, що посилюється впливом паління.

Визначення факторів спадкової схильності та резистентності до розвитку азбестобумовленої патології у працівників азбоцементного виробництва. Генеалогічний аналіз у дослідженні був застосований для вивчення асоціації між родинною агрегацією неспецифічної бронхолегеневої патології та розвитком ХНЗЛ і пневмофіброзу у працівників азбоцементних підприємств. Родинні випадки неспецифічної бронхолегеневої патології мали 19 % працівників групи з ознаками пневмофіброзу та 17% працівників групи з ХНЗЛ, тоді як в групі контролю 27 % працівників мали родичів з неспецифічною бронхолегеневою патологією (p>0,05), що свідчить про відсутність асоціації родинної агрегації неспецифічних бронхолегеневих захворювань з розвитком бронхолегеневої патології від впливу пилу азбесту.

При вивченні частоти генотипів GSTT1(+), GSTT1(-/-), GSTМ1(+), GSTМ1(-/-) та їх комбінацій у працівників азбоцементних виробництв виявлений зв'язок між певними алельними варіантами комбінованих генотипів і ризиком розвитку азбестобумовленої патології. Достовірна різниця встановлена для комбінованих генотипів GSTT1(+);GSTМ1(+) та GSTT1(+);GSTМ1(-/-) між групою осіб з ознаками пневмофіброзу, характерного для впливу азбесту, та особами групи контролю (p<0,05).

Значна різниця була виявлена при порівнянні частоти комбінованих генотипів GSTT1;GSTМ1 між особами з ХНЗЛ та контрольною групою, а саме для генотипу GSTT1(-/-);GSTМ1(-/-) (p<0,05) (рис.6), наявність якого є фактором розвитку ХНЗЛ. За іншими генотипами, які утворюються при комбінації алелів генів GSTT1 та GSTМ1, достовірної різниці не встановлено.

Частоти генотипів TNF-б-308*A/A, TNF-б-308*A/G та TNF-б-308*G/G у групах пацієнтів з ХНЗЛ та з ознаками пневмофіброзу в порівнянні з особами групи контролю майже не відрізнялись, що свідчить про відсутність їх зв'язку з розвитком пневмофіброзу або ХНЗЛ.

Таким чином, у результаті дослідження генетичних детермінант було визначено, що генотип GSTT1(+);GSTМ1(+) є біологічним маркером спадкової схильності до азбестозу, а генотип GSTT1(-/-);GSTМ1(-/-) - до ХНЗЛ, що при певних умовах може бути застосовано для первинної профілактики азбестобумовлених захворювань.

Висновки

професійний диспансерний азбоцементний

Одержані результати можуть бути рекомендовані для застосування лікарями профільних НДІ, лікувально-профілактичних закладів, лікарями, що проводять попередні та періодичні медичні огляди, цеховими лікарями підприємств, кафедрами медичних університетів:

? з метою удосконалення діагностики захворювань БЛС від впливу пилу хризотилового азбеста у разі наявності показань рекомендується застосування комп'ютерної томографії високої роздільної здатності в індивідуальному порядку;

? при підозрі на азбестоз для діагностики порушень функціонального стану БЛС рекомендовано застосовування спірометрії, бодіплетизмографії, визначення дифузійної здатності АКМ;

? при наявності відповідних умов рекомендувано застосування генетичного тестування з визначенням біомаркерів спадкової схильності до розвитку пневмофіброза - GSTT1(+);GSTM1(+) та ХНЗЛ - GSTT1(-/-);GSTM1(-/-); та визначення GSTT1(+);GSTM1(-/-) - як біомаркера, що асоціюється з резистентністю до розвитку вищезазначеної патології при відборі працівника на виробництво, умови праці якого характеризуються впливом пилу хризотилового азбесту.

Профілактичні заходи, рекомендовані до застосування у працівників азбоцементного виробництва з метою попередження розвитку азбестобумовленої патології.

1. Сприяти покращенню умов праці (ізоляція процесів пилоутворення, аспірація, місцева витяжна вентиляція з фільтрацією та регулярною очисткою, вологе прибирання), особливо щодо робочих місць дозувальника азбесту, оператора заготівельного відділення, машиніста листково-формувальної машини, машиніста електромостового крану, де спостерігається значне перевищення ГДК пилу, шо містить хризотиловий азбест, та постійно проводити моніторинг робочого середовища на предмет його забруднення хризотилвмісним пилом.

2. Посилити контроль за використанням індивідуальних заходів захисту (спеціальні респіратори, захисні окуляри, одяг).

3. Покращити якість медичного обслуговування працівників: посилити контроль за якістю проведення попередніх - при прийомі на роботу та періодичних медичних оглядів з періодичністю не менше 1 разу на рік, з залученням лікаря-профпатолога, отоларинголога, дерматолога, а в разі потреби й інших спеціалістів (фтизіатра, онколога тощо), з обов'язковим проведенням оглядової рентгенографії органів грудної порожнини та спірометрії згідно з Наказом МОЗ України від 21.05.2007 р. № 246. При попередніх медичних оглядах суворо дотримуватись протипоказань до прийому у професії, де має місце вплив пилу азбесту, до яких відносяться: поширені дистрофічні захворювання верхніх дихальних шляхів; гіперпластичний ларингіт; хронічні захворювання бронхолегеневої системи; скривлення носової перегородки, яке перешкоджає носовому диханню; хронічні, часто рецедивуючі захворювання шкіри; туберкульоз легень; алергічні захворювання при праці з аерозолями, що мають алергенну дію.

4. При виявленні патологічних змін збоку системи органів дихання (клінічних, рентгенологічних, функціональних) скерувати працівника в спеціалізований лікувально-профілактичний заклад для поглибленого обстеження.

5. Приділяти увагу диспансерному нагляду за особами, що формують групу ризику (стажовані працівники, котрі часто та тривало хворіють на гострі респіраторні захворювання, особи, в яких за даними медичних оглядів виявлені зміни системи органів дихання, а також особи з обтяженою спадковістю).

6. Своєчасно проводити профілактичні та реабілітаційні заходи, що включають медикаментозну терапію, фізіотерапевтичне та санаторно-курортне лікування.

7. Сприяти промоції здорового способу життя з метою виключення впливу зовнішніх несприятливих факторів на здоров'я (особливо паління).

Комплексне використання санітарно-гігієнічних, діагностичних, лікувально-оздоровчих профілактичних заходів збереже здоров'я працівників, що дозволить зменшити витрати на їх лікування та відшкодування втрати працездатності.

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної проблеми в галузі медицини праці, яке базується на удосконаленні системи діагностики ранніх змін збоку органів дихання у працівників азбоцементного виробництва, що підпадають під вплив хризотилвмісного пилу на основі сучасних інструментальних діагностичних методів (КТВР ОГП, бодіплетизмографії, визначення дифузійної здатності альвеоло-капілярної мембрани) та визначення біомаркерів генетичної схильності до розвитку азбестобумовленої патології, що відкриває нові шляхи до первинної профілактики зазначених захворювань.

1. У працівників азбоцементного виробництва України реєструється високий рівень загальної захворюваності. Найбільш розповсюдженою є патологія опорно-рухового апарату (24,1±4,4%), серцево-судинної (21,2±3,9 %), та бронхолегеневої систем (10,1±1,8%). Частка клінічно здорових осіб складає 8,8±1,7 %. Основними формами патології БЛС у працівників, котрі підлягають впливу пилу хризотилового азбесту у концентраціях, що перевищують ГДК, визначено: хронічний бронхіт (12,4±3,2 %), ХОЗЛ (2,4±1,5 %). Підозра на азбестоз у вигляді такої специфічної ознаки як плевральні нашарування, в тому числі у поєднанні з інтерстиціальними змінами, за даними КТВР виявлена у 11,9±5,0 %.

2. Метод КТВР характеризується більш високою ефективністю порівняно з рентгенографією органів грудної порожнини для діагностики змін бронхолегеневої системи як паренхіматозної, так і плевральної локалізації у працівників, які контактують з пилом хризотилового азбесту. Метод має практичне значення для удосконалення системи ранньої діагностики азбестобумовлених захворювань БЛС. Найбільшою розповсюдженістю у працюючих в умовах впливу хризотилового азбесту характеризуються такі патологічні КТ-ознаки як: зміни інтерстиціального типу (IR) 45,2±7,6 % (з них дифузного характеру (21,4±6,3%)), вузликові утворення (OR) ? 28,6±7,0 % (з залученням двох або більше легеневих зон (7,1±4,0 %)), плевральні нашарування (11,9±5,0 %). Серед додаткових КТ-ознак превалюють: симптом “матового скла” (GGO) (52,4±9,5 %), емфізема легень (EM) (30,9±7,1 %), бульозна емфізема легень (BU) (9,5±4,5 %), непневмоконіотична кальцинована гранульома (CG) (26,2±6,8 %).

3. Визначено, що у працівників зі стажем роботи до 15 років показники спірометрії при визначенні ступеню функціональних порушень є малоінформативними. Рестриктивні зміни за показником DLCO діагностуються у 27±8,7 % обстежених працівників, які палять, що свідчить про доцільність його використання для діагностики початкових порушень функціонального стану бронхолегеневої системи у працюючих в умовах впливу пилу хризотилового азбесту. Визначено залежність ступеню порушення функціонального стану легень від стажу роботи в умовах впливу пилу: стаж більше 15 років є фактором ризику розвитку та прогресування дихальної недостатності.

4. У результаті генеалогічного аналізу не було виявлено статистично вірогідного підвищення частоти бронхолегеневих захворювань у родинах працівників азбоцементних підприємств з ознаками пневмофіброзу та ХНЗЛ у порівнянні з групою контролю (р>0,05), що свідчить про відсутність асоціації родинної агрегації неспецифічних бронхолегеневих захворювань з ризиком розвитку патології органів дихання від впливу пилу хризотилового азбесту.

5. Визначено частоти генотипів за генами GSTT1, GSTM1, TNF-б у хворих на ХНЗЛ, осіб з ознаками пневмофіброзу та практично здорових працівників азбоцементних підприємств України на матеріалі створеного банку ДНК периферичної крові. Частоти генотипів TNF-б-308*A/А, TNF-б-308*А/G, TNF-б-308*G/G у групах пацієнтів з ознаками пневмофіброзу та хворих на ХНЗЛ робітників суттєво не відрізнялись від частот даних генотипів у групах контролю (р>0,05). Частоти генотипів GSTT1(-/-) та GSTМ1(-/-) також статистично вірогідно не відрізнялись у обстежених групах (р>0,05), що вказує на відсутність асоціації між генотипами TNF-б-308*A/А, TNF-б-308*А/G, TNF-б-308*G/G, GSTT1(-/-) і GSTМ1(-/-) та ризиком розвитку патології бронхолегеневої системи від впливу пилу хризотилового азбесту. Встановлено, що генотип GSTT1(+);GSTM1(+) є фактором ризику розвитку пневмофіброзу у працівників азбоцементних підприємств (p<0,05), а генотип GSTT1(+);GSTM1(-/-) асоціюється з резистентністю до розвитку даної патології (p<0,05). Носійство генотипу GSTT1(-/-);GSTM1(-/-) статистично вірогідно асоціюється з ризиком розвитку ХНЗЛ при впливі пилу хризотилового азбесту.

6. На підставі отриманих у дослідженні даних і закономірностей розроблено комплекс профілактичних заходів та діагностичних критеріїв, спрямованих на запобігання розвитку азбестобумовленої патології у працюючих азбоцементного виробництва України, а також своєчасну діагностику ранніх ознак захворювань системи органів дихання, що покращить систему диспансерного нагляду за працюючими та попередить їх інвалідизацію.

Література

1. Остапенко Т.А. Функціональний стан бронхолегеневої системи у працівників, що підлягають впливу пилу хризотилового азбесту / Т.А. Остапенко // Український журнал з проблем медицини праці. ? 2008. ? №2. ? С. 48?53.

2. Проблема асбестообусловленных заболеваний в Украине / И.П. Лубянова, А.В. Басанец, Т.А. Остапенко, Д.В. Варивончик, Т.К. Кучерук, Т.И. Голуб // Вісник морської медицини. ? 2007. ? № 2?3. ? С. 45?50.

3. Басанець А.В. Переваги застосування комп'ютерної томографії високої роздільної здатності в діагностиці патологічних змін органів грудної клітини у працюючих в умовах впливу пилу хризотилового азбесту / А.В. Басанець, Т.А. Остапенко // Український журнал з проблем медицини праці. - 2009. - № 3. - С. 52-58.

4. Журахівська Н.В. Вивчення асоціації родинної агрегації неспецифічних бронхолегеневих захворювань з ризиком розвитку бронхолегеневої патології від впливу пилу хризотилового азбесту / Н.В. Журахівська, Т.А. Остапенко, А.В. Басанець // Український журнал з проблем медицини праці. - 2009. - № 4. - С. 70-74.

5. Журахівська Н.В. Аналіз асоціації поліморфізму генів GST та TNF-б з ризиком розвитку пневмофіброзу та ХНЗЛ у робітників азбоцементних підприємств України / Н.В. Журахівська, Т.А. Остапенко, А.В. Басанець // Современные проблемы токсикологии. ? 2010. ? № 1. ? С. 70?76.

Размещено на Allbest.ru