Психологічний діагноз в клініці параноїдної шизофренії

Размещено на http://www.allbest.ru/

КИЇВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ТАРАСА ШЕВЧЕНКА

УДК 159.9.072.42:616.895.87

ПСИХОЛОГІЧНИЙ ДІАГНОЗ В КЛІНІЦІ ПАРАНОЇДНОЇ ШИЗОФРЕНІЇ

19.00.04 - медична психологія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата психологічних наук

Островська Олена Іллівна

Київ 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київському національному університеті імені Тараса Шевченка Міністерства освіти і науки України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Дзюб Григорій Костянтинович, Київський національний університет імені Тараса Шевченка, професор кафедри психодіагностики та клінічної психології.

Офіційні опоненти: доктор психологічних наук, професор Кочарян Олександр Суренович, Харківський національний університет імені В. Н. Каразіна, завідувач кафедри психологічного консультування і психотерапії;

кандидат психологічних наук, Манілов Ігор Феліксович, провідний науковий Співробітник інституту психології імені Г. С. Костюка АПН України.

Захист відбудеться 18 червня 2010 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.001.26 Київського Національного університету імені Тараса Шевченка за адресою: 01033, м. Київ, вул. Володимирська, 60.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київського Національного університету імені Тараса Шевченка за адресою: 01033, м. Київ, вул. Володимирська, 58.

Автореферат розісланий «17» травня 2010 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради Б. А. Щербатюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження. Актуальність дослідження зумовлена практичними запитами клінічної психології, а саме потребою у розробці схеми повного психологічного діагнозу при параноїдній шизофренії.

У медицині концепція системного підходу вже відображена у понятті функціонального діагнозу (Александровський Ю.А., Вид В.Д., Воловик В.М., Личко А.Є.). У психіатрії такий діагноз отримав також прикладну реалізацію у вигляді схеми повного, або багатоосьового діагнозу (Кроу Т., Barlow David H., Brown Peter Dinardo, Timothy A.).

Психологічний діагноз при психічній патології використовується, навпаки, лише у вигляді окремих спеціалізованих фрагментів - для потреб клінічної діагностики, судової, військової, трудової експертизи.

Необхідність проведення досліджень з побудови повного психологічного діагнозу при шизофренії обумовлюється низкою змін у новітній клінічній психіатрії. Так, розвиток психофармакології дозволяє перебувати поза стаціонарами великій кількості пацієнтів, які у минулі роки знаходилися на госпітальному режимі. Як наслідок, актуальним стає врахування не лише морбідної, а й особистісної складової психологічного діагнозу, складової сімейного діагнозу. Зросла роль складової професійного діагнозу, оскільки експертизу працездатності змінено на медико-соціальну, яка вимагає виявлення всіх чинників, що визначають рівень життєдіяльності особистості.

Психологічний діагноз розуміють як кінцевий результат діяльності психолога, спрямований на опис та з'ясування сутності індивідуально-психологічних особливостей особистості з метою оцінки їх актуального стану, прогнозу подальшого розвитку і розробки рекомендацій, що визначаються метою дослідження (Бурлачук Л.Ф., Венгер Л.А., Виготський Л.С., Гезелл А., Ельконін Д.Б., Семаго Н.Я., Тализіна Н.Ф. та ін.).

У дисертаційній роботі психологічний діагноз, який містить всі морбідні та позаморбідні складові, ми називаємо повним. Його аналогією є медичний багатоосьовий (мультиаксіальний) діагноз, який включає низку відносно незалежних підсистемних складових: основне захворювання, особистісні розлади, соматичний стан, психогенні чинники, рівень соціального функціонування.

Теоретична актуальність дослідження зумовлена недостатньою розробкою проблеми повного психологічного діагнозу. Практична актуальність обумовлюється потребами реабілітації хворих на параноїдну шизофренію, оскільки біля 2/3 хворих втрачають свою основну професію, зазнають розривів сімейних стосунків, стають інвалідами I-III груп (Кутько І.І., Юдін Ю.Б.). Повний психологічний діагноз є основою програм ефективної ресоціалізації хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано у відповідності до плану наукових досліджень кафедри психодіагностики і клінічної психології Київського національного університету імені Тараса Шевченка за темою «Психодіагностика особистості».

Мета дослідження полягає в розробці схеми повного психологічного діагнозу при параноїдній шизофренії та емпіричній перевірці її ефективності.

Відповідно до мети визначено наступні завдання дослідження:

На основі теоретичного аналізу основних напрямків дослідження проблеми психологічного діагнозу при параноїдній шизофренії обґрунтувати теоретичні положення встановлення повного психологічного діагнозу з усіма необхідними складовими, які відповідають провідним чинникам соціальної дезадаптації при параноїдній шизофренії.

На основі визначених чинників дезадаптації та порушення соціального функціонування розробити схему повного психологічного діагнозу при параноїдній шизофренії.

Провести катамнестичне дослідження обстеженої групи хворих і визначити ступінь обґрунтованості розробленої схеми повного психологічного діагнозу та його ефективності для здійснення диференційованих програм ресоціалізації хворих.

Об'єкт дослідження - психологічний діагноз при параноїдній шизофренії. параноїдний шизофренія психологічний діагноз

Предмет дослідження - схема повного психологічного діагнозу для потреб ресоціалізації хворих на параноїдну шизофренію.

Методологічну та теоретичну основу дослідження склали роботи вітчизняних та зарубіжних психологів та психіатрів щодо розвитку та модернізації схеми патопсихологічного дослідження та психологічного діагнозу (Бехтерєв В.М., Блейхер В.М., Бурлачук Л.Ф., Венгер Л.А., Виготський Л.С., Зейгарнік Б.В., Ельконін Д.Б., Кудрявцев І.О., Рейковський Я., Розенцвейг С., Рубінштейн С.Я., Сербський В.П., Соколова О.Т. та ін.); про підходи щодо вивчення захисних механізмів як чинників формування внутрішньої картини хвороби, рівнів усвідомлення і ставлення особистості до хвороби (Боухал М., Конечний Р., Крук І.В., Лакосіна Н.Д., Лічко А.Є., Менделевич В.Д., Ніколаєва В.В., Пхіденко С.В., Ушаков Г.К.); про основи встановлення професійного діагнозу в програмі реабілітації та ресоціалізації хворих на параноїдну шизофренію (Анохін П.К., Воловик В.М., Дзюб Г.К., Кабанов М.М., Мелехов Д.Е., Снежневський А.В.); про роль сімейних факторів у загостренні параноїдної шизофренії та у реабілітаційному процесі (Добряков Е.Г., Ейдеміллер Е.Г., Юстіцкіс В.В., Hamilton M.W., Hoeng I., Terkelsen K.G.).

Методи дослідження. З метою вирішення поставлених завдань було використано такі методи: теоретичний аналіз; метод спостереження, аналіз історій хвороб, психологічні методики для дослідження: психічних процесів (пам'ять, увага, мислення), емоційно-вольових проявів, особистісних особливостей (методика визначення акцентуацій характеру Г. Шмішека, особистісний опитувальник Г. Айзенка, Р. Кеттела 16-РF, тест Люшера, Міннесотський багатоаспектний особистісний опитувальник у модифікації Березіна Ф.Б., Індекс життєвого стилю Плутчика - Келлермана - Конте та ін.), участі у референтних групах (методика оцінки стилю інтерперсонального спілкування Т. Лірі та ін.), професійних якостей (дослідження інтелекту за методом Векслера, матриці Равена, коректурна проба Бурдона, проби на переключення, методики визначення нервово-психічної стійкості, методика діагностики стресостійкості та соціальної адаптації Холмса і Раге, тест на самооцінку контролю у спілкуванні М. Снайдера,), сімейних відносин та психологічного клімату сім'ї (Опитувальник „Конструктивно-деструктивна сім'я» Е.Г. Ейдеміллера, В.В. Юстіцкіса, опитувальник «Аналіз сімейних взаємостосунків» (АСВ) Е.Г. Ейдеміллера, В.В. Юстіцкіса та ін.);

- методи математичної статистики (оцінка вірогідності різниці середніх за t-критерієм, факторний аналіз); математична обробка даних та графічна презентація результатів здійснювалась за допомогою комп'ютерних програм Excel, SPSS 12.

Наукова новизна і теоретичне значення одержаних результатів.

Вперше розроблено схему повного психологічного діагнозу та виділено структурні компоненти психологічного діагнозу хворим на параноїдну шизофренію: основне психічне захворювання, супутнє захворювання, особистісна складова, соціально-психологічна складова.

Вперше доведено, що реалізація потенціалу, визначеного в повному психологічному діагнозі, відображається в позитивній динаміці рівня соціального функціонування.

Теоретичні уявлення про обсяг компетенції клінічного психолога в діагностичному процесі та заходах із ресоціалізації хворих на параноїдну шизофренію доповнено аналізом функціональних можливостей хворих у професійній діяльності, участі в референтних групах, сімейному функціонуванні.

Перелік методичних прийомів, які застосовуються для встановлення психологічного діагнозу при параноїдній шизофренії, розширено шляхом залучення додаткових опитувальних та об'єктивних психодіагностичних методів, включаючи облік і аналіз поведінкових реакцій людини та продуктів її праці, а також експериментальних методів для визначення позаморбідних складових психологічного діагнозу.

Практичне значення результатів дослідження полягає в тому, що повний психологічний діагноз при параноїдній шизофренії підвищує якість та повноту діагностики: у розробленій схемі враховано не лише прояви основного психічного захворювання - параноїдної шизофренії, а й особистісні особливості, вплив супутньої патології, участь та рольову функцію в референтних групах, професійні можливості та здатності до сімейного функціонування. Практична значущість розробленої схеми діагнозу полягає також в тому, що дозволяє структурно визначати психічний потенціал, реалізація якого забезпечує ефективну реабілітацію хворого.

Отримані теоретичні та емпіричні дані застосовуються в навчальному процесі при викладанні тем «Психологія хворого», «Психологія лікувальної взаємодії», «Дослідження психологічних феноменів та патопсихологічних синдромів при психічних захворюваннях», «Методи дослідження в клінічній психології» в навчальних курсах «Клінічна психологія», «Основи патопсихології» на факультеті початкового навчання (спеціалізація «психологія») Чернігівського національного університету імені Т.Г. Шевченка.

Особистий внесок здобувача. Дисертація виконана одноосібно; результати дисертаційного дослідження опубліковані лише в одноосібних працях.

Обґрунтованість, надійність і достовірність результатів забезпечувалися відповідністю застосованих методів об'єкту та завданням дослідження, достатньою репрезентативністю вибірки (120 хворих на параноїдну шизофренію), якісним аналізом отриманих даних, їх статистичною обробкою.

Апробація і впровадження результатів дослідження. Основні теоретичні та практичні положення було представлено на VII Всеукраїнській конференції молодих науковців «Проблема особистості в сучасній науці: результати та перспективи досліджень» (Київ, 28 жовтня 2004 р.), Міжнародній науково-практичній конференції «Сучасна психотерапія: теоретичні проблеми та практика» (Харків, 17-19 лютого 2005 р.), Міжвузівській науково-практичній конференції «Інноваційні технології навчання, виховання та розвитку молодших школярів» (Чернігів, 2-3 лютого 2006 р.), Міжнародній конференції на тему: «Терапія та профілактика психологічних і соціальних залежностей» (Київ, 27-28 вересня 2006 р.), Науково-практичній конференції студентів та аспірантів «Дні науки». (Київ, 12 квітня 2007 р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Соціально-психологічні проблеми молоді XXI століття» (Київ, 17-18 травня 2007 р.), Всеукраїнській науковій конференції «Психосоціальний розвиток особистості: формування життєвих перспектив» (Рівне, 19-20 квітня 2007р.), Київській міській конференції «Психологічний діагноз в психіатрії» (Київ, 23 вересня 2008 р.).

Результати дисертаційного дослідження впроваджено у лікувально-реабілітаційний процес (клінічну практику) Чернігівської обласної психоневрологічної лікарні (акт № 15/1357 від 17.12.2008)

Публікації. За результатами та основними положеннями дисертаційного дослідження в наукових журналах і збірниках наукових праць опубліковано 6 наукових статей, з них 3 - у фахових виданнях, що входять до «Переліку ВАК України», і 2 тез доповідей на наукових конференціях. Всі публікації одноосібні.

Структура і обсяг дисертації. Робота складається зі вступу, трьох розділів, списку використаних джерел, який містить 202 найменування, з них 63 - іноземною мовою. Текст дисертації викладений на 201 сторінці, основна частина - на 177 сторінках. Робота містить 7 таблиць, 6 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

У вступі обґрунтовано актуальність і доцільність дослідження обраної теми, позначено міру його наукового опрацювання, сформульовано мету та основні завдання дисертаційного дослідження, визначено об'єкт та предмет, наведено теоретико-методологічні засади і методи дослідження, розкрито його наукову новизну, практичне значення одержаних результатів, зазначено дані щодо впровадження та апробації цих даних, наведена інформація про публікації автора.

У першому розділі «Проблема психологічного діагнозу в клініці параноїдної шизофренії» побудовано загальне теоретичне підґрунтя для досягнення мети дисертаційного дослідження. У розділі міститься історіографічний аналіз вивчення проблеми психологічного діагнозу вітчизняними та зарубіжними дослідниками; з'ясовуються функції та місце психологічного діагнозу в процесі лікування, реабілітації та ресоціалізації хворих на параноїдну шизофренію, обґрунтовується роль психологічного діагнозу як основи розуміння та створення програм ресоціалізації хворого, аналізуються основні напрямки діагностики складових повного психологічного діагнозу: перша складова - основне психічне захворювання, друга - супутнє захворювання, третя - особистісна складова, четверта - соціально-психологічна.

При створенні схеми повного психологічного діагнозу ми спиралися на концепцію функціонального діагнозу в психіатрії. В результаті розвитку реабілітаційного напрямку «функціональний діагноз» став центруватися на особистості самого хворого та ситуації, в якій він існує (Воловик В.М., 1975; Коцюбинський А.П., Шейніна Н.С., 1984; Вид В.Д., 1995; Фролов Б.С., Рустанович А.В., 1998; Kreyssig M., 1982; Weise K., 1984).

На підставі аналізу підходів до визначення та формулювання психологічного діагнозу зроблено висновок про те, що основну увагу провідні школи патопсихології при проведенні патопсихологічного дослідження і складанні психологічного висновку приділяють здебільшого вивченню та дослідженню розумових та емоційно-вольових розладів (Сербський В.П., Зейгарнік Б.В. з послідовниками, Блейхер В.М. та ін., Рейковський Я. та ін.), тобто тих розладів, які потребують дослідження для постановки чи підтвердження основного психіатричного діагнозу. Актуальною залишається проблема використання інших осей багатоосьового діагнозу: особистісних особливостей хворого, наявних у нього супутніх захворювань, які можуть мати вплив на психічний стан, наявності стресорів та рівня функціонування людини (за назвою вісі V багатоосьового діагнозу за DSM). Рівень функціонування людини дозволяє зробити загальні висновки щодо психологічного, соціального і професійного функціонування пацієнта за шкалою загальної оцінки функціонування (ЗОФ), яка вимірює континуум «психічне здоров'я - хвороба».

Не визначається також зміна стосунків хворого з оточуючими, з сім'єю, професійні можливості хворого, які можна використати для його подальшої реабілітації після його повернення в соціум, та ті, які зазнали ураження чи зниження. Визначення всіх цих факторів є важливим для подальшої реабілітації та ресоціалізації хворого.

Дослідження, проведені Воловиком В.М. (1978), дозволили йому розглядати в якості системоутворюючого фактору функціонального діагнозу адаптаційно-компенсаторні можливості хворого, що визначають в кінцевому випадку його біологічний, психологічний та соціальний рівні адаптації. Але в реальному змісті «функціонального діагнозу» в концепції В.М. Воловика були відсутні дані про особливості компенсаторно-адаптаційних можливостей пацієнтів, про межу їх психологічних захисних сил, про особливості соціальної підтримки та, у зв'язку з цим, про максимум їх соціальних можливостей, на які може розраховувати лікар.

Одним із можливих шляхів вивчення впливу особистості на процес реабілітації при параноїдній шизофренії є дослідження внутрішньої картини хвороби, рівнів усвідомлення і ставлення особистості до хвороби, а також захисних механізмів особистості. На думку багатьох авторів (Зейгарник Б.В., Кожуховська І.І., Муладжанова Т.Н. та ін.), питома вага психологічного фактору є особливо значною у фазі «початку хвороби» та зменшується в процесі розвитку захворювання. Можливо виділити 3 рівні внутрішньої картини хвороби (ВКХ) у хворих в ініціальному періоді захворювання на шизофренію. Перший рівень - рівень хворобливих відчуттів, однак концепція хвороби перекручена, неадекватна. Наслідком такого перекрученого інтелектуального рівня ВКХ, рівня раціональної переробки відчуттів та емоцій з'явилося перекручування мотиваційного рівня, поява диссимуляції як захисного механізму. На другому рівні внутрішня картина хвороби сплощена, зона «значущих» переживань, пов'язаних із хворобою, досить вузька. Цим пояснюється своєрідність мотиваційного рівня внутрішньої картини хвороби: хворі прагнуть відновити гарне фізичне самопочуття, розробляють різні системи фізичних тренувань. Хворих третього рівня відрізняє різноманіття скарг: слабкість, втома, головний біль різного характеру та ін. Психічно хворими себе не вважають, прагнуть знайти об'єктивні, на їхню думку, причини зміни самопочуття: сімейні негаразди, недоліки виховання, невдачі в особистому житті і т. ін. Фіксовані на своєму стані, проявляють загострену емоційну реакцію на захворювання, інтелектуальний рівень ВКХ представлений розробленою концепцією фізичного неблагополуччя, що в ряді випадків використовується для виправдання власної неспроможності.

Оскільки реабілітацією психічно хворих є насамперед їх ресоціалізація, ключовим моментом відновлення (забезпечення) соціального функціонування таких хворих є пристосування в неформальній референтній групі, в сім'ї та за межами цих груп, і, в першу чергу, - в професійній діяльності. Для того, щоб у процесі поведінкової психотерапії, спрямованої на відновлення та ресоціалізацію хворого на параноїдну шизофренію, відбувалося ефективне відновлення професійного функціонування, необхідні певні вихідні дані - оцінка психологічного профілю хворого за параметрами, які характеризують здатність або нездатність його до виконання тієї чи іншої професійної діяльності. Для цього в психологічному діагнозі бажано з'ясувати рівень порушення основних психічних функцій хворого (пам'ять, увага, сприйняття, мислення, інтелект), інші його дефекти, а також установки, поведінку, емоції. Важливо отримати відображення його особистісних характеристик разом із супутніми захворюваннями (наприклад, алкоголізм, наркоманія і т. ін.), оцінку рівня функціонування хворого, оскільки всі ці особливості мають великий вплив на професійні можливості хворого.

Встановлення сімейного діагнозу сприяє визначенню змін у взаємовідносинах після того, як в сім'ї з'явився хворий на параноїдну шизофренію, їх причин (зміна поведінки хворого, відчуття провини, порушення звичайного ритму життя, зниження соціального статусу і т. ін.), виясненню психологічного та емоційного клімату в сім'ї (високоемоційна чи низькоемоційна сім'я). Це дозволить створити ефективну програму допомоги сім'ї, яка включатиме і медикаментозне лікування, і просвіту, і навчання сім'ї ефективному вербальному та невербальному вираженню емоцій, формуванню навичок вирішення проблем.

У другому розділі «Методологія та методи дослідження складових повного психологічного діагнозу» на основі узагальнювального теоретичного аналізу представлено схему повного психологічного діагнозу для хворих на параноїдну шизофренію, розроблено концептуальні засади, організацію та основні методи емпіричного дослідження складових психологічного діагнозу хворим на параноїдну шизофренію. Описано мету, завдання, методики та процедуру комплексного психодіагностичного дослідження.

Запропонована схема повного психологічного діагнозу для хворих на параноїдну шизофренію містить у собі складові, які за даними аналізу літератури здатні відігравати визначальну роль у ресоціалізації хворих. Ці складові розташовано у такому порядку:

1. Психологічні особливості, які вносить основне психічне захворювання - патопсихологічні симптоми та прояви в усіх сферах психічної діяльності, об'єктивізація цих проявів за рекомендованими психодіагностичними методиками (за аналогією з сучасним клінічним діагнозом - патопсихологічні ознаки, що характеризують діагностичну вісь І), інсайт, тобто утягнення у хворобу, некритичність до свого стану.

2. Супутня патологія - симптоматичні психічні порушення, наркологічна патологія, тощо (входять до осей ІІ та ІІІ сучасного клінічного діагнозу).

3. Характеристика особистості - з основною орієнтацією на теорію відносин - тип та структура особистості, темперамент, рівень розвитку, інтелект, досвід, освіта, вікові особливості (етапи життєвого циклу), тип ставлення особистості до хвороби, внутрішня картина хвороби, захисні механізми та механізми адаптації.

4. Соціально-психологічний діагноз:

- участь у референтних групах: неформальна група, сім'я, робочий або навчальний колектив; стосунки лікар-пацієнт; підлеглість впливові; соціальна забезпеченість; доморбідно сформована думка про психіатрію, стигма, дискримінація;

- професійний діагноз - профіль збережених здібностей до виконання професійних обов'язків;

- сімейний діагноз - тип сім'ї, зміни стосунків у сім'ї, які відбулися після того, як людина захворіла.

Соціально-психологічний діагноз включає в себе декілька важливих компонентів (складових другого порядку), що допомагають визначити рівень розвитку стосунків хворого з соціальним оточенням в минулому і на даний час та спланувати ефективну програму ресоціалізації.

Відповідно до кожної з цих складових та враховуючи те, які дані необхідно отримати, використовується певний набір психодіагностичних методик.

Обсяг обстеження буде залежати від клінічного завдання, яке постає перед психологом, з урахуванням запитів, що висувають лікар, рідні хворого чи він сам (наприклад, визначити лише професійний чи сімейний діагноз, або повний соціальний діагноз, або підтвердити наявність основного психічного захворювання). Отже, може використовуватися лише частина схеми, необхідна для визначення подальшої роботи з кожним окремим хворим.

У третьому розділі «Результати емпіричного дослідження структури психологічного діагнозу хворих на параноїдну шизофренію» перевірено базові психологічні чинники, які сприяють погіршенню соціального функціонування або, навпаки, вдалій ресоціалізації хворого, досліджено їх вплив на якість ремісії та пристосування хворого до життя в соціумі; емпірично перевірено обґрунтованість структури повного психологічного діагнозу.

Емпіричне дослідження проводилося в два етапи. На першому етапі (2003-2004 р.р.) було проведено обстеження 189 хворих на параноїдну шизофренію (108 чоловіків та 81 жінка) віком 18 - 63 років, яке дало змогу перевірити чинники дезадаптації при даному захворюванні згідно із запропонованою схемою психологічного діагнозу. Розподіл хворих за провідними чинниками дезадаптації (причинами зниження рівня соціального функціонування згідно шкали ЗОФ) мав наступний вигляд:

1. Основне психічне захворювання - 53,97 % від загальної вибірки хворих;

2. Психологічні характеристики особистості - 16,93 %;

3. Соціальні фактори - 15,34%:

- сімейні чинники - 6,88 % (тобто 44,83 % від загальної кількості впливу соціальних факторів);

- фактор впливу професії - 5,29 % (34,48 %);

- участь у референтних групах - 3,17% (20,69 %);

4. Супутня психічна патологія - 13,76%.

Кожен з цих чинників істотно впливає на критерій якості життя хворого.

Другий етап емпіричного дослідження проходив протягом 2005 - 2007 рр. Метою його була катамнестична перевірка ефективності схеми психологічного діагнозу для хворих на параноїдну шизофренію за рахунок реалізації психічного потенціалу, виявленого в психодіагностичному дослідженні за даною схемою.

З вивченої групи хворих катамнез був доступний у 120 осіб (70 чоловіків та 50 жінок) віком 19-59 років. Тривалість катамнезу від 1 до 3 років. Було зіставлено рівень соціального функціонування хворих за шкалою загальної оцінки функціонування (шкала ЗОФ) на момент обстеження з катамнестично підтвердженим діагнозом хвороби. Середній вік вибірки - 36,82 ± 11,33. Зокрема, середній вік чоловіків вибірки склав 36,63 ± 11,54, жінок - 37,08 ± 11,14.

Зміна середнього рівня ЗОФ, яка відбулася, представлена в таблиці 1.

Динаміка показників ЗОФ є позитивною в групі катамнестично досліджених хворих, особливо серед випадків, у яких виконувалися реабілітаційні рекомендації, сформовані за всіма компонентами психологічного діагнозу. У хворих з невиконанням рекомендацій спостерігалося зниження ЗОФ. Динаміка абсолютних показників ЗОФ не досягає рівня статистичної вірогідності через високі показники стандартної помилки, однак відносний показник - відсоток хворих з позитивною динамікою ЗОФ значно і вірогідно вищий при виконанні рекомендацій згідно з психологічним діагнозом.

Для дослідження обґрунтованості розробленої схеми повного психологічного діагнозу визначалося, зокрема, з якою частотою був реалізований потенціал, встановлений у психологічному діагнозі.

Таблиця 1

Характеристика показників ЗОФ залежно від виконання реабілітаційних рекомендацій на основі встановленого психологічного діагнозу

	Кіль-кість хворих	ЗОФ на початку спостереження, балів (M ± m)	ЗОФ в кінці спостереження, балів (M ± m)	% хворих з позитивною динамікою ЗОФ
Загальна група	120	47,13 ± 11,01*	57,20 ± 13,69*	69,17
Хворі з виконанням рекомендацій	79	45,75 ± 10,24*	62,31 ± 11,85*	93,67**
Хворі з невиконанням рекомендацій	41	49,80 ± 12,03*	47,34 ± 11,50*	21,96**

Примітки:

1. * Різниця між показниками на початку і в кінці спостереження невірогідна.

2. ** Різниця між показниками в підгрупах з виконанням і невиконанням

рекомендацій вірогідна.

До коваріаційної матриці, яка складала основу для статистичного аналізу було включено наступні змінні:

- вік;

- виконання/невиконання реабілітаційної програми згідно з рекомендаціями повного психологічного діагнозу;

- тип перебігу шизофренії: безперервний, епізодичний з прогредієнтним розвитком дефекту, епізодичний із стабільним дефектом, епізодичний ремітуючий, неповна ремісія, повна ремісія;

- обтяжуюче супутнє захворювання;

- особистісні розлади: особистісний розлад (психопатія), акцентуація, відсутній особистісний розлад;

- інтелект, за балами шкали Векслера: низький (до 79 балів), нормальний (80 - 119), високий (120 і вище);

- освіта: нема середньої, середня (в т.ч. середня спеціальна), вища (в т.ч. незавершена вища);

- тип ставлення до хвороби: анозогнозія, паранозогнозія, нозогнозія.

- сім'я (власна): відсутня, наявна;

- робота/навчання: відсутня, наявна;

- неформальна група: відсутня, наявна;

- матеріальне становище - рівень: низький, середній, високий;

- витривалість, за шкалою професійних діагнозів: низька, середня, висока;

- рівень мотивації до праці, шкала професійних діагнозів: низький, середній, високий;

- комунікативні здібності, за шкалою професійних діагнозів: низькі, середні, високі;

- тип сім'ї: високоемоційна, низькоемоційна;

- динаміка показників ЗОФ.

В кореляційній матриці більшість перемінних мали слабкі кореляції між собою, як свідчення їх відносної незалежності. Високий коефіцієнт кореляції (0,63) виявлено між динамікою загальної оцінки функціонування та виконанням чи невиконанням хворим реабілітаційної програми згідно з рекомендаціями повного психологічного діагнозу.

У результаті обробки методом факторного аналізу коваріаційної матриці, складеної із зазначених вище перемінних, було отримано 17 факторів, кількість яких було обмежено до 4 за критерієм Кеттеля. Кінцевий результат представлено матрицею факторного відображення (табл. 2). У таблиці зліва представлено перемінні, справа - факторні навантаження.

Факторний аналіз показує, що досліджувані перемінні належать до багатьох відносно автономних факторів - тільки для пояснення 50,01% дисперсії необхідно виділити 4 фактори. Перший фактор, як видно із таблиці, відображає умови, за яких підвищується рівень соціального функціонування хворих. Цей фактор включає такі перемінні з найбільшим факторним навантаженням: виконання реабілітаційної програми згідно з рекомендаціями повного психологічного діагнозу, ступінь доброякісності (за типом перебігу) шизофренії, критичність ставлення до хвороби, рівень мотивації до праці, наявність роботи.

Таблиця 2

Факторне відображення

Змінні*	Компоненти (сукупна дисперсія, %)
	1 (22,9)	2 (33,7)	3 (42,11)	4 (50,01)
1	0,00	0,58	0,00	0,34
2	0,62	-0,31	-0,14	0,00
3	0,59	-0,39	0,23	0,18
4	0,44	0,00	-0,24	-0,24
5	0,40	0,00	-0,46	-0,25
6	0,45	0,61	0,14	0,12
7	0,35	0,62	0,00	0,00
8	0,61	0,11	-0,29	0,00
9	0,41	0,29	0,00	-0,34
10	0,55	0,11	0,20	-0,13
11	0,21	-0,30	0,17	-0,20
12	0,42	0,23	0,54	-0,31
13	0,00	-0,13	0,53	0,56
14	0,72	0,00	-0,17	0,10
15	0,39	-0,14	0,45	-0,26
16	0,56	0,00	-0,32	0,44
17	0,66	-0,42	0,00	0,16

Другий фактор відображає причини зниження рівня функціонування. Цей фактор включає від'ємний показник динаміки ЗОФ, а перемінні, що супроводили зниження рівня функціонування, - це невиконання ресоціалізаційних рекомендацій згідно з психологічним діагнозом, а також старший вік, високий рівень освіти та інтелекту. Ми не ставили перед собою складне завдання пояснити, чому високий рівень освіти та високий інтелект були несприятливими перемінними для рівня соціального функціонування хворих. Отже, статистично підтверджується адекватність запропонованої структури повного психологічного діагнозу, оскільки два найбільш вагомі фактори вказують на зв'язок між виконанням рекомендацій згідно з встановленим діагнозом і динамікою ЗОФ.

Таким чином, доведено значення психологічного діагнозу для ефективної ресоціалізації, тобто достатній для практичного застосування рівень його значущості. Виявлення першого фактору є підтвердженням обґрунтованості психологічного діагнозу. Водночас другий фактор описує інше явище в реадаптації хворих - на другому місці за впливовістю лишаються індивідуальні життєві обставини пацієнта або явище автономності, незалежності від дій психолога та лікаря.

ВИСНОВКИ

Дисертація містить теоретичне узагальнення і запропоноване нове рішення проблеми встановлення психологічного діагнозу хворим на параноїдну шизофренію. Проблема вирішена з позицій системного підходу, що дозволило виявити різнорівневі психологічні ланки впливу на процес ресоціалізації хворих. Отримані в роботі дані є основою індивідуальних реабілітаційних програм для хворих на параноїдну шизофренію.

1. На основі теоретичного аналізу встановлено, що в процесі розвитку біологічного лікування шизофренії виникають більш широкі вимоги до психологічного діагнозу. Його призначенням стає не лише розпізнавання хвороби, але й визначення можливостей соціального функціонування хворого. Функціональний (багатоосьовий) діагноз в медицині є аналогом для структурування повного діагнозу в патопсихології.

2. Виділено наступні складові повного психологічного діагнозу при параноїдній шизофренії:

а) основне психічне захворювання - його патопсихологічні симптоми та прояви в усіх сферах психічної діяльності.

б) супутня патологія - симптоматичні психічні порушення, наркологічна патологія.

в) характеристика особистості - тип та структура особистості, темперамент, характер, рівень розвитку, інтелект, досвід, освіта, вікові особливості, внутрішня картина хвороби, захисні механізми.

г) соціально-психологічний діагноз, який складається із складових другого рівня: 1) участь у референтних групах: неформальних та формальних; стосунки лікар-пацієнт; соціальна забезпеченість, психіатрична стигматизація; 2) професійний діагноз - профіль здібностей до виконання професійних обов'язків; 3) сімейний діагноз - тип сім'ї, зміни стосунків у зв'язку із хворобою.

3. В результаті емпіричного дослідження виявлено, що успішна ресоціалізація за шкалою загальної оцінки функціонування (ЗОФ) вірогідно частіше спостерігалася серед тих хворих, які виконували рекомендації згідно зі встановленим повним психологічним діагнозом.

4. Аналіз матеріалів трирічного катамнестичного спостереження підтвердив достатню обґрунтованість схеми повного психологічного діагнозу для оцінки статусу хворого та визначення прогнозу. Позитивна динаміка рівня соціального функціонування значуще корелює з відповідними морбідними складовими повного психологічного діагнозу (доброякісність основного та супутнього захворювань) та показниками соціальних складових діагнозу(вмотивованість, працевлаштування).

5. Виявлено, що статистично найвагоміший фактор відбиває умови, за яких підвищується рівень соціального функціонування хворих. Цей фактор включає такі змінні з найбільшим факторним навантаженням: виконання реабілітаційної програми згідно з рекомендаціями повного психологічного діагнозу, періодичний тип перебігу шизофренії, критичність ставлення до хвороби, рівень мотивації до праці, наявність роботи.

6. Несприятливий прогноз рівня функціонування хворих відбиває фактор, що включає такі змінні, як невиконання ресоціалізаційних рекомендацій згідно з психологічним діагнозом, старший вік, високий рівень освіти, високий рівень інтелекту.

Перспектива подальших досліджень полягає в удосконаленні структурування психологічного діагнозу при параноїдній шизофренії та впровадженні схеми уніфікованого психологічного висновку в психоневрологічних лікарнях, диспансерах, а також в експертній практиці.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Професійний діагноз як основа для вибору спрямованості поведінкової психотерапії // Вісник Харківського національного університету. Харків, 2005. № 653, серія «Психологія». С. 176-178.

2. Сімейний діагноз в структурі багатоосьового психологічного діагнозу хворим на шизофренію // Актуальні проблеми навчання та виховання людей з особливими потребами: Зб. наукових праць. № 3(5). К.: Університет «Україна», 2007. 546. С. 255-262.

3. Аналіз ефективності схеми психологічного діагнозу // Збірник наукових праць інституту психології ім. Г.С. Костюка АПН України / За ред. С. Д. Максименка. Т ХІ, част. 3. К., 2009. 496 с. С. 299-307.

4. Проблема психологічного діагнозу хворим на шизофренію // Проблема особистості в сучасній науці: результати та перспективи досліджень: Матеріали VII Всеукраїнської конференції молодих науковців (28 жовтня 2004 р.). Київ: Київський національний університет імені Тараса Шевченка, 2005. С. 146-148.

5. Професійний діагноз як складова багатоосьового психологічного діагнозу при параноїдній шизофренії // Оновлення змісту, форм та методів навчання і виховання в закладах освіти: Збірник наукових праці. Наукові записки Рівненського державного гуманітарного університету. Випуск 37. Рівне: РГДУ, 2007. 274 с. С. 154-157.

Публікації у фахових виданнях за переліком ВАК «медичні науки»:

1. Проблема психологічного діагнозу у хворих на шизофренію // Психічне здоров'я. 2004. № 4'(5). С. 51-53.

2. Схема психологічного діагнозу при психічних захворюваннях на прикладі шизофренії // Психічне здоров'я. 2005. № 4'(9). С. 60-65.

3. Сімейний діагноз як частина соціальної складової психологічного діагнозу при параноїдній шизофренії // Психічне здоров'я. 2006. №4'(13). С. 61-67.

АНОТАЦІЯ

Островська О. І. Психологічний діагноз в клініці параноїдної шизофренії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата психологічних наук за спеціальністю 19.00.04 - медична психологія. - Київський національний університет імені Тараса Шевченка, Київ, 2010.

У роботі теоретично обґрунтовано та емпірично досліджено схему повного психологічного діагнозу хворим на параноїдну шизофренію. Його складовими виділено: основне психічне захворювання; супутня патологія; характеристика особистості; соціально-психологічний діагноз (містить участь у референтних групах, професійний та сімейний діагнози).

Емпірично встановлено, що на рівень соціального функціонування хворого впливають супутні захворювання (особистісна патологія, наркологічна патологія, тощо), особистісні особливості (тип, структура особистості, рівень розвитку, інтелект, освіта, вік, тощо). Окремо виділено соціально-психологічну складову, адже метою психолого-психіатричної допомоги таким хворим є формування способів та рівня соціального функціонування.

Запропоновано комплекс психодіагностичних методик для визначення складових психологічного діагнозу. Підтверджено практичну доцільність застосування розробленої повної схеми психологічного діагнозу при параноїдній шизофренії.

Ключові слова: параноїдна шизофренія, психологічний діагноз, професійний діагноз, сімейний діагноз, рівень соціального функціонування, загальна оцінка функціонування.

АННОТАЦИЯ

Островская Е. И. Психологический диагноз в клинике параноидной шизофрении. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук по специальности 19.00.04 - медицинская психология. - Киевский национальный университет имени Тараса Шевченко, Киев, 2010.

Диссертация посвящена проблеме исследования структуры полного психологического диагноза при параноидной шизофрении. Проведенный теоретический анализ проблемы позволяет говорить о все большем перемещении психиатрической деятельности во внебольничную сферу, что актуализирует профилактическую и реабилитационную направленность современной психиатрии. Важным для выбора хода и направленности лечения этапом может стать психологический диагноз, содержащий в себе составляющие, которые влияют на все сферы жизни больного, а также на подходы к лечению и пониманию человеком значения реабилитации. В центре внимания находились следующие факторы дезадаптации больных параноидной шизофренией: основное психическое заболевание; влияние сопутствующей патологии; особенности личности; участие в референтных группах; профессиональные возможности и способности больного; особенности семейного функционирования. В зависимости от действия конкретных факторов можно определить основные направления реабилитации и ресоциализации больных параноидной шизофренией.

В результате теоретического анализа данной проблемы, опираясь на концепцию функционального диагноза в психиатрии, была предложена следующая схема полной структуры психологического диагноза:

1. Основное психическое заболевание - патопсихологические симптомы и проявления во всех сферах психической деятельности, объективизация этих проявлений с помощью психодиагностических методик и методов (по аналогии с DSM-IV - патопсихологические признаки, характеризующие диагностическую ось І), инсайт, то есть вовлеченность в болезнь, некритичность к своему состоянию.

2. Сопутствующая патология - личностная патология, симптоматические психические нарушения, наркологическая патология и т.п. (входят в оси ІІ и ІІІ DSM).

3. Характеристика личности - тип и структура личности, темперамент, уровень развития, интеллект, опыт, образование, возрастные особенности, тип отношения личности к болезни, внутренняя картина болезни (ВКБ), защитные механизмы и механизмы адаптации.

4. Социально-психологический диагноз:

- участие в референтных группах: семья, рабочий или учебный коллектив, неформальные группы; подверженность влиянию; социальная обеспеченность; доморбидно сформированное мнение о психиатрии, стигма; отношения врач-пациент;

- профессиональный диагноз - профиль сохранных способностей к выполнению профессиональных обязанностей;

- семейный диагноз - тип семьи, изменение отношений в семье после того, как человек заболел.

Проведенный анализ материалов катамнестического наблюдения показал, что полная схема психологического диагноза является достаточно обоснованной в отношении оценки статуса и установленного прогноза болезни. Осуществлялась реализация больными в социуме диагностированного потенциала. Установлено, что самым весомым был фактор, отражающий реализацию диагностированного потенциала в социальном функционировании - условия, при которых повышается уровень социального функционирования больных. Этот фактор включает следующие переменные: исполнение реабилитационной программы согласно рекомендациям полного психологического диагноза, степень доброкачественности (по типу течения) шизофрении, критичность отношения к болезни, уровень мотивации к трудовой деятельности, наличие работы. На втором месте стоит фактор, отражающий причины снижения уровня функционирования, и включающий отрицательный показатель динамики общей оценки функционирования. Переменные, способствовавшие снижению уровня функционирования, - невыполнение рекомендаций согласно полного психологического диагноза, старший возраст, высокий уровень образования и интеллекта.

По результатам исследования составлен комплекс психодиагностических методик для определения каждой составляющей психологического диагноза. Показано, что использование разработанной полной схемы психологического диагноза при параноидной шизофрении позволяет достичь высокого эффекта в программе ресоциализации таких больных и достаточно высокого уровня социального функционирования.

Полученные в исследовании результаты используются в учебном процессе при изучении разделов «Психология больного», «Психология лечебного взаимодействия», «Исследование психологических феноменов и патопсихологических синдромов при психических расстройствах» учебных курсов «Клиническая психология» и «Основы патопсихологии». Апробированный курс может быть использован в процессе подготовки будущих медицинских психологов к профессиональной деятельности. Подтверждена практическая целесообразность применения разработанной схемы психологического диагноза при параноидной шизофрении, которая может быть использована в процессе практической деятельности работающих медицинских психологов.

Ключевые слова: параноидная шизофрения, психологический диагноз, профессиональный диагноз, семейный диагноз, уровень социального функционирования, общая оценка функционирования.

ANNOTATION

Ostrovska O.I. Psychological diagnosis in paranoica schizophrenia clinic. - Manuscript.

The dissertation for gaining a degree of the Candidate of Psychological Sciences. Specialty 19.00.04 - Medical psychology. - Kiev National Taras Shevchenko University. - Kiev, 2010.

The dissertation is devoted to the problem of complete structure of the psychological diagnosis for paranoiac schizophrenia patients. It has the next components: main mental disorder, concomitant pathology, person characteristic, social-psychological diagnosis (participation in reference groups, professional and family diagnoses).

It was empirically revealed that on social functioning level of such patients influence concomitant diseases (personal pathology, narcological pathologists etc.), personal features (type, structure of the personality, temperament, person evolution level, intelligence, education, age, etc.)

As a resultant component of psychological diagnosis was allocated a social-psychological component because an ultimate goal of help for paranoiac schizophrenia patients is formation of ways and level of social functioning.

The complex of psychodiagnostic techniques for correct definition of all psychological diagnosis components is offered and proved. The practical expediency of complete psychological diagnosis scheme for paranoiac schizophrenia patients applying is confirmed.

Keywords: paranoiac schizophrenia, psychological diagnosis, professional diagnosis, family diagnosis, level of social functioning, general evaluation of functioning.

Размещено на Allbest.ru

...