Сучасні технології в діагностиці та визначенні лікувальної тактики у дітей із закритою травмою паренхіматозних органів черевної порожнини

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

УДК 617.55:(616.36+616.61/.62+616.411)-001.3-053.2-07-08

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Спеціальність 14.01.09 - Дитяча хірургія

Сучасні технології в діагностиці та визначенні лікувальної тактики у дітей із закритою травмою паренхіматозних органів черевної порожнини

Кориневська Ірина Миколаївна

Київ - 2010

Дисертація є рукописом

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник:доктор медичних наук, професор Переяслов Андрій Анатолійович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, Лауреат Державної Премії України Кривченя Данило Юліанович, Київський Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, завідувач кафедри дитячої хірургії; доктор медичних наук, професор Гетьман Вадим Григорович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, завідувач кафедри торакальної хірургії і пульмонології.

Захист відбудеться 17.06.2010 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця МОЗ України за адресою: 01601, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 15.05.2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,к. мед. н., доцент Я.М. Вітовський.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Травма є основною причиною смерті у дітей віком понад 1 рік, вона суттєво перевищує за кількістю усі інші причини смертності (Spahn D.R., Rossaint R., 2005; Hall J.R. et al., 1996; Centers for Disease Control and Prevention; Atlanta: US Department of Health and Human Services; CDC, National Center for Injury Prevention and Control., 2003). Закрита травма є найчастішою причиною множинних ушкоджень у дітей, що зумовлено анатомічними особливостями дитячого організму (незначні розміри тіла дитини, мінімальний прошарок жиру та сполучної тканини, що прикриває внутрішні органи, недостатній розвиток м'язового шару та неповне окостеніння реберних хрящів тощо сприяють більшій травматичній дії зовнішніх факторів) (Rance C.H. et al., 2000). Печінка і селезінка - це ті органи, які найчастіше уражаються при закритій абдомінальній травмі (Грона В.Н., Щербинин А.В., 2005; Лятуринская О.В. и др., 2005; Feigin E. et al., 2009; Trokel M. et al., 2006). Анатомія та фізіологія дітей відрізняються від дорослих, тому педіатрична травма вимагає інших критеріїв прийняття рішення щодо тактики лікування для забезпечення найкращого результату. Формулювання обґрунтованих критеріїв для вибору консервативного або оперативного лікування, включаючи лапароскопію, дітей після тупої травми селезінки та печінки залишається складною проблемою.

Рання діагностика тяжкості ураження паренхіматозного органу дозволяє суттєво знизити кількість ускладнень і летальність (Ozturk H. et al., 2003).

Діагностика ушкоджень паренхіматозних органів у дітей із закритою абдомінальною травмою складає певні труднощі. Приблизно у 80% травмованих відсутні зовнішні ознаки травми, до того ж вони не завжди корелюють зі ступенем ураження органів черевної порожнини (Кривченя Д.Ю. и др., 2004; Сличко І.Й. та ін., 2003; Rance C.H. et al., 2000).

Гемодинамічні параметри є найкращими індикаторами попередньої крововтрати при первинному огляді, проте фізіологічні компенсаційні механізми можуть маскувати її правдивий об'єм (Доманський О.Б. та ін., 2006; Русак П.С. та ін., 2005). Механізм травми, первинні показники систолічного артеріального тиску, порушення ментального статусу, наявність або поширеність гемоперитонеума не мають незалежної прогностичної цінності. Мікрогематурія, низькі показники гематокритного числа, зростання концентрації аланін амінотрансферази (АлЛТ), аспартат амінотрансферази (АсАТ) або амілази найчастіше асоціюються з ушкодженням внутрішніх органів у дітей із закритою травмою живота (Capraro A.J., 2006; Holmes J.F. et al., 1999; Nadler E.P. et al., 1999). Проте, багато авторів вважають, що ці або інші лабораторні показники не мають значного впливу на вибір лікувальної тактики у дітей із закритою абдомінальною травмою (Leone Jr R.J., Hammond J.S., 2001; Karam O. et al., 2007; Cotton B.A. et al., 2004).

Використання у комплексі діагностичних заходів ультрасонографії (УСГ) та комп'ютерної томографії (КТ) дозволяє більш чітко верифікувати поширеність травми печінки і/або селезінки, розповсюдженість і величину гемоперитонеума (Грона В.Н., Щербинин А.В., 2005; Lim-Dunham J.E. et al., 2000; Kane N.M. et al., 1988). Проте, значення цих інструментальних методів дослідження для визначення тактики лікування дітей із закритою абдомінальною травмою залишається дискусійним, оскільки вони мають певні недоліки (УСГ- інтерпретація результатів залежить від досвіду лікаря, що проводить обстеження; КТ- висока вартість, часто неможливість проведення у нічний час) (Сличко І.Й., 2005; Brenner D.J. et al., 2001; Marco G.G. et al., 2005). Вважається, що наявність випоту у черевній порожнині, що виявляється при УСГ або КТ, є показанням до виконання лапаротомії (Moulton S.L. et al., 1993; Jacombs A.S.W. et al., 2004). Результати численних досліджень свідчать, що не завжди наявність випоту у черевній порожнині є абсолютним показанням до хірургічного втручання. Наявність невеликої кількості випоту може бути також свідченням незначних ушкоджень серозної оболонки або брижі кишок, що не вимагають хірургічної корекції, або результатом екстравазального накопичення рідини внаслідок зростання проникності судинної стінки, що спостерігається при шоку (Beierle E.A. et al., 2000; Mizzi A. et al., 2003). Водночас, незначні рідинні скупчення можна не зауважити при УСГ або КТ дослідженні. Діагностичний перитонеальний лаваж (ДПЛ) є інвазійною маніпуляцією, яка дає інформацію стосовно наявності гемоперитонеума або перфорації порожнистого органа, проте не вказує на джерело кровотечі і ступінь ушкодження органу, а також стан позаочеревинного простору (Бокарев М.И. и др., 2004; Porras-Ramнrez G. et al., 1999). Більше того, ДПЛ має надмірну чутливість.

Лапароскопія при тупій травмі живота дозволяє встановити вид пошкодження органу (гематома, розрив тощо), джерело та інтенсивність кровотечі, своєчасно визначити показання до екстреного оперативного втручання (Бондарюк Л.Н. та ін., 2004; Салимов Ш.Т. и др., 2000; Siplovich L., Kawar B., 1997; Zitsman J.L., 2006), проте цей метод ще не знайшов широкого застосування у невідкладній хірургії дитячого віку (Davenport M., 2003; Zitsman J.L., 2006). За даними різних авторів частота невиправданих лапаротомій у дітей із закритою травмою живота коливається у межах 13-53%, що також є одним із чинників, які погіршують результати лікування (Feliz A. et al., 2006; Landau A. et al., 2006).

Таким чином, усе зазначене обґрунтовує актуальність проблеми та необхідність у проведенні дослідження, спрямованого на вдосконалення діагностики та покращення результатів лікування дітей із закритою абдомінальною травмою, а також визначення місця малоінвазивних втручань у комплексній терапії цієї категорії пацієнтів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є складовою частиною комплексної науково-дослідної роботи кафедри дитячої хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького „Сучасні технології в діагностиці, лікуванні та профілактиці післяопераційних ускладнень у новонароджених та дітей раннього віку ” (Державна реєстрація теми № 0106U012670).

Мета і задачі дослідження. Метою даного дослідження є визначити клінічні, лабораторні та інструментальні критерії тяжкості ураження печінки та селезінки у дітей із закритою абдомінальною травмою, на їх основі розробити диференційовану лікувальну тактику в залежності від важкості ураження паренхіматозних органів; визначити місце малоінвазивних втручань у діагностиці та лікуванні дітей із закритою абдомінальною травмою.

Основні завдання дослідження:

1. Ретроспективно і проспективно вивчити клініко-лабораторні зміни у дітей з закритою абдомінальною травмою; визначити їх специфічність і чутливість щодо ушкодження паренхіматозних органів.

2. Оцінити значущість динаміки лабораторних та інструментальних даних у спостереженні дітей із закритою травмою живота, які первинно не належали до групи із високим ризиком ушкодження паренхіматозних органів.

3. На основі результатів клініко-лабораторних та інструментальних досліджень оптимізувати показання до хірургічного і консервативного лікування дітей із закритою абдомінальною травмою.

4. Розробити алгоритм обстеження та лікування дітей із закритою травмою органів черевної порожнини, зокрема селезінки, печінки та підшлункової залози.

5. Розробити показання до лапароскопічних втручань у дітей із абдомінальною травмою.

6. Визначити найбільш оптимальний обсяг малоінвазивних та хірургічних втручань у залежності від ступеня ураження печінки, селезінки і підшлункової залози.

Об'єкт дослідження - тупа ізольована травма селезінки, печінки, підшлункової залози у дітей.

Предмет дослідження - роль малоінвазивних втручань у діагностиці та лікуванні дітей із тупою ізольованою травмою паренхіматозних органів.

Методи дослідження - загальний аналіз крові (визначення лейкоцитарної формули крові, кількості гемоглобіну); біохімічний аналіз крові (визначення кількості білірубіну, загального білка, глюкози, електролітів, гематокриту, протромбінового часу, ферментів: амілази, ліпази та трансаміназ: АлАТ, АсАТ); загальний аналіз сечі (визначення наявності незмінених еритроцитів, лейкоцитів); рентгенографія органів черевної та грудної порожнин, УСГ органів черевної порожнини та заочеревинного простору.

Наукова новизна одержаних результатів.

На основі проведеного кореляційного аналізу клініко-лабораторних даних, результатів інструментальних методів обстеження у доопераційному періоді та під час операції у дітей із закритою травмою живота вставлено, що самостійно жодний клініко-лабораторний показник не має незалежної прогностичної цінності у діагностиці тяжкості ушкодження паренхіматозних органів і, відповідно, у визначенні показань до вибору тактики лікування.

Вперше доведено, що тільки комплексна оцінка результатів клінічного, лабораторного та інструментального обстеження дозволяє встановити обґрунтовані показання до консервативного або оперативного лікування. Вперше чітко визначені показання до використання малоінвазивних методик у лікуванні дітей із закритою абдомінальною травмою і опрацьовано алгоритм використання лапароскопії для лікування дітей із травмою паренхіматозних органів у залежності від тяжкості ушкодження відповідного органу.

Розроблено алгоритм обстеження та лікування дітей із тупою травмою живота, зокрема селезінки та печінки, з використанням можливостей відеолапароскопії.

Практичне значення одержаних результатів. Чіткий відбір дітей, що підлягають консервативній терапії, малоінвазивному чи хірургічному втручанню дозволив покращити результати лікування дітей з травмами печінки, селезінки і підшлункової залози, з відповідним зниженням кількості ускладнень.

Застосування малоінвазивних втручань, за чіткими показаннями, дозволило зменшити вияви синдрому системної запальної відповіді у післяопераційному періоді, що зменшило кількість післяопераційних ускладнень (зокрема, злукової хвороби), скоротило терміни післяопераційного перебування дітей у хірургічному стаціонарі. Показано, що органозберігаючі операції при травмі селезінки можна виконати із застосуванням відеолапароскопічної техніки.

Основні положення роботи застосовуються в навчальному процесі на кафедрі дитячої хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Автор провела патентно-ліцензійний пошук і аналіз літературних джерел; клініко-статистичний аналіз історій хвороб дітей із закритою травмою живота. Брала участь у підготовці до друку наукових публікацій за участю співавторів та наукового керівника роботи.

При проведенні традиційних (лапаротомних) і лапароскопічних втручань приймала участь в якості асистента хірурга. Автор брала безпосередню участь в обстеженні, динамічному спостереженні та лікуванні більшості пацієнтів. Дисертант самостійно систематизувала, проаналізувала та узагальнила результати дослідження.

Сумісно з науковим керівником сформулювала основні висновки дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи доповідалися на 48-му З'їзді хірургів Австрії (Грац, 2007 р.), 13-му Міжнародному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2009 р.), 41-й конференції Європейського панкреатологічного клубу (Сегед, Угорщина, 2009 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, зокрема 4 статті у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 4 - у збірниках матеріалів і тез конференцій та з'їздів.

Структура та обсяг дисертації. Основний текст дисертації викладено на 131 сторінці машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, розділу власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, списку використаних 205 джерел літератури, з них 37 робіт - кирилицею, 168 - латиною. Робота ілюстрована 25 рисунками, 18 таблицями.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Робота ґрунтується на ретроспективних і проспективних результатах обстеження і лікування 177 дітей, що знаходились на стаціонарному лікуванні в хірургічних відділеннях КЗЛОДКЛ ”Охматдит” та МДКЛ м. Львова з ізольованою тупою травмою живота (ТТЖ) у період з 2001 по 2009 роки.

У 121 (68,4%) дитини діагностовано забій передньої черевної стінки без пошкодження внутрішніх органів живота і лише у 56 (31,6%) травмованих підтверджена травма паренхіматозних органів черевної порожнини.

Усіх пацієнтів із підтвердженим ушкодженням селезінки, печінки та підшлункової залози було розділено на три групи. Перша група включала 24 (42,9%) пацієнта, яким було проведено лапаротомію, друга - 22 (39,3%) дітей, яких оперували лапароскопічно, а третя - 10 (17,8%) дітей, яких лікували консервативно.

Вік дітей коливався від 3 до 18 років (в середньому 8,8±0,56 роки). Найчастішою причиною закритої травми органів черевної порожнини було падіння з висоти - у 63 (35,6%), автоаварія - у 35 (19,8%), падіння з велосипеду - у 22 (12,4%), удар у живіт - у 18 (10,2%), стиснення - в 9 (5,1%) та їзда на санках - в 11 (6,2%) пацієнтів. У 19 (10,7%) дітей механізм травми з'ясувати не вдалось.

Серед наших пацієнтів лише 60 (33,9%) дітей були госпіталізовані в перші 12 годин, а 38 (21,4%) - протягом першої доби, 28 (16,1%) - до 2 діб з моменту травми. Пізня госпіталізація (після 2 діб) зафіксована у 32 (17,9%) дітей. У 19 (10,7%) дітей з анамнестичних даних не вдалось встановити час, коли дитина отримала травму. При госпіталізації у клініку в усіх пацієнтів із ТТЖ обов'язковим було зібрання анамнезу та комплексне обстеження, що включало загальний огляд, фізикальне, лабораторне та інструментальне дослідження. Лабораторні дослідження включали: загальноклінічний аналіз крові та сечі, біохімічне дослідження крові, коагулограму. Серед інструментальних методів обстеження проводили рентгенологічне дослідження органів черевної та грудної порожнини; УСГ органів черевної порожнини; з метою виявлення рідини у черевній порожнині використовували методику сфокусованої абдомінальної сонографії (Focused Abdominal Sonography for Trauma - FAST); ДПЛ. Комп'ютерна томографія не проводилась.

Для визначення прогностичної цінності показників методів досліджень використовувались наступні критерії: специфічність, чутливість, позитивна прогностична цінність (ППЦ), негативна прогностична цінність (НПЦ), ефективність (загальна точність).

Статистичне опрацювання показників виконувалось за допомогою стандартних комп'ютерних програм (Statistica v.6 for Windows) з проведенням кореляційного аналізу Pearson з визначенням коефіцієнта кореляції (r); варіаційної статистики Fisher-Student з визначенням середнього арифметичного (Х), стандартного відхилення середнього арифметичного (SD), коефіцієнта достовірності (р); параметричної оцінки достовірності різниці відносних величин.

Результати досліджень та їх обговорення. За результатами обстеження та лікування травма селезінки різного ступеня тяжкості (за класифікацією AAST) виявлена у 28 (50%) дітей, травма печінки - у 21 (37,5%), а травма підшлункової залози у 7 (12,5%) травмованих. Розподіл дітей за ступенем ушкодження органів наведено у таблиці 1.

Таблиця 1 Розподіл дітей у залежності від тяжкості травми (за класифікацією AAST)

Кількість дітей	І ступінь	ІІ ступінь	ІІІ ступінь	ІV ступінь
Печінка
21	7 (%)	5(%)	7 (%)	2 (%)
Селезінка
28	4 (%)	9 (%)	9 (%)	6 (%)
Підшлункова залоза
7	1(%)	5 (%)	1 (%)	-
Всього	12 (%)	19 (%)	17 (%)	8 (%)

Клінічне обстеження органів черевної порожнини є одним із важливих моментів для визначення потенційної необхідності у хірургічному втручанні. При поступленні у стаціонар всі діти із ТТЖ скаржились на загальну слабкість і біль у животі. На час поступлення до клініки лише в 3 (5,4%) пацієнтів була потьмарена свідомість, а гіпотензія - у 6 (10,7%) дітей, натомість тахікардію спостерігали у 53 (29,9%) пацієнтів. Незначний відсоток дітей із гіпотензією свідчить, що протягом кількох годин з моменту отримання травми організм здатний компенсувати гіповолемію. Розвиток гіпотермії, яку спостерігали у 3 (5,4%) дітей із підтвердженою травмою, було прогностично несприятливою ознакою і свідчило про масивну крововтрату. Болючість при пальпації відмічена в усіх (100%) дітей, тоді як напруження м'язів передньої черевної стінки у 57 (32,2%) із них. Хоча у дослідження не включали дітей з ушкодженням порожнистих органів, симптоми подразнення очеревини були позитивними у 32 (18,1%) дітей і у майже половини з підтвердженою травмою. печінка травма абдомінальний селезінка

На момент поступлення рівень гемоглобіну у 26 (46,4%) дітей був у межах 100-130 г/л, у 22 (39,3%) - менше 100 г/л, а у 8 (14,3%) пацієнтів він був вищим за 130 г/л. У 23 (41,1%) пацієнтів кількість лейкоцитів була у межах 5,5-10х10⁹/л, у 14 (25%) - у межах 10-13х10⁹/л, у 12 (21,4%) - гіперлейкоцитоз, у 7 (12,5%) дітей він був нижче 5х10⁹/л. Серед дітей, у яких діагностовано забій передньої черевної стінки лише у 5 (4,1%) відмічено помірний лейкоцитоз. Слід зазначити, що жодний з показників загального аналізу крові при поступленні не корелював зі ступенем тяжкості ушкодження паренхіматозних органів (р>0,05). Ці показники не можуть використовуватись як скринінгові тести для визначення інтраабдомінальної патології у дітей з травмою.

У 30 (16,9%) (26 (57,8%) з підтвердженою травмою) пацієнтів на момент госпіталізації відмічено зміни у біохімічному аналізі крові. Найчастіше спостерігали гіпопротеїнемію (16,1% пацієнтів) та гіперглікемію (26,8% пацієнтів), яка у всіх пацієнтів носила транзиторний характер. У 4 (3,3%) дітей із травмою передньої черевної стінки також відзначено зростання рівня глюкози в сироватці крові. Активність амінотрансфераз визначали у 39 (69,6 %) хворих із ТТЖ. Серед них, у 15 (38,5%) активність АсАТ, а в 11 (28,2%) дітей - активність АлАТ була вище норми. В однієї третини дітей з високим рівнем АсАТ не було виявлено ушкоджень печінки. Підвищення активності амілази відмічено у 7 (12,5%) пацієнтів із ТТЖ, при цьому лише у двох із них діагностовано травму підшлункової залози.

Зниження гематокритного числа відмічено у 31 (55,4%) пацієнта з ТТЖ, водночас збільшення його значення на час поступлення не відмічено у жодної дитини. Оцінка показників коагулограми має велике значення для діагностики коагулопатії, яка може розвинутись у травмованих пацієнтів, що суттєво погіршує прогноз. За результатами наших досліджень у 18 (32,1%) травмованих відмічено подовження протромбінового часу, а у 5 (11,1%) - зниження протромбінового індексу. Нажаль, жоден із цих показників не виявив прогностичної цінності щодо важкості травми або необхідності хірургічного лікування.

Рентгенологічне обстеження проведено у 66 (37,3%) травмованих. Серед 39 (69,4%) пацієнтів з підтвердженою ТТЖ у 7 (17,9%) дітей виявлено зміни в легенях і плевральній порожнині, а в 11 (28,2%) - зміни в черевній порожнині. У 4 (14,8 %) дітей із забоєм передньої черевної стінки виявлено метеоризм, а у 1 (3,7%) - високе стояння куполу діафрагми.

УСГ була основним методом діагностики у дітей із ТТЖ. У дітей із забоєм передньої черевної стінки не виявлено жодних змін. При УСГ виявляли прямі ознаки травми, а також наявність перитонеального випоту (непряма ознака). Результати УСГ наведено у таблиці 2. За результатами наших досліджень чутливість УСГ дорівнювала 88,9%, специфічність - 90,0%, відповідно ППЦ була високою - 94,1% і НПЦ складала 81,8%. Точність ультразвукової діагностики дорівнювала 89,3%.

ДПЛ виконаний у 18 (32,1%) дітей, із них у 16 (88,9%) виявлений гемоперитонеум. Необхідно відмітити, що у подальшому діагноз травми паренхіматозних органів був підтверджений лише у 7 (53,8%) пацієнтів, у 4 (30,8%) - при хірургічному втручанні не було виявлено ознак продовження кровотечі. За результатами аналізу діагностичної цінності ДПЛ виявлено, що чутливість становить - 84,6%, а специфічність - 28,6%. Ці результати свідчать про низьку діагностичну цінність ДПЛ у дітей із ТТЖ, що дозволило нам в останні роки обмежити виконання цієї маніпуляції.

Таблиця 2 Результати УСГ у дітей із тупою травмою паренхіматозних органів живота

УСГ ознаки	Кількість дітей (%)
Неоднорідність паренхіми	19 (33,9%)
Збільшення розміру	9 (16,1%)
Розрив паренхіми	7 (12,5%)
Нечіткі контури	2 (3,6%)
Випіт у черевній порожнині: під печінкою біля селезінки між петлями кишок в порожнині малого тазу в латеральних каналах	21 (37,5%) 7 (12,5%) 5 (8,9%) 11 (19,6%) 8 (14,3%)

Показання до вибору тактики лікування дітей із ТТЖ ґрунтуються, в основному, на клінічних даних, зокрема стані гемодинаміки після первинної ресуститації, а не на результатах інструментальних методів обстеження. Аналіз даних літератури і власні спостереження дозволили розробити наступний діагностичний алгоритм у дітей із ТТЖ (рис. 1).



Рисунок 1. Діагностичний алгоритм у дітей із травмою органів черевної порожнини

Консервативне лікування дітей із закритою абдомінальною травмою. Хоча інтенсивна терапія проводилась усім пацієнтам, ми виокремили групу із 10 (17,3%) дітей, у яких лікування ТТЖ при наявності, за даними УСГ, ушкоджень паренхіматозних органів обмежилось лише консервативною терапією.

Середній вік пацієнтів цієї групи був 9,11±1,32 років (від 4 до 15 років), що статистично не відрізняється від віку дітей, яких оперували (р>0,05). Основною скаргою всіх дітей був біль у животі, а інших скарг не було. При об'єктивному обстеженні частота пульсу цих пацієнтів в середньому була 100,5±3,27 уд. за хв., частота дихання - 19,6±1,23 за 1 хв., артеріальний тиск знаходився у межах вікових норм. Середні показники еритроцитів знаходились у межах вікової норми (3,34±0,09х10¹²/л) і вони дещо перевищували показники пацієнтів, яких оперували, проте ця різниця статистично не була достовірною (р>0,05). Показники гемоглобіну були статистично вищими (117,60±3,47 г/л, р<0,05) у порівнянні з показниками дітей інших клінічних груп.

Основним методом верифікації діагнозу закритої абдомінальної травми у цих дітей була УСГ, яка, як і лабораторне обстеження, проводилась у динаміці.

Інфузійну терапію починали із введення кристалоїдних та колоїдних розчинів із розрахунку 20 мл/кг/добу. У 8 дітей інфузійна терапія в такому об'ємі виявилась достатньою для стабілізації гемодинаміки. У двох дітей із показниками гемоглобіну нижче 90 г/л і гематокритним числом менше 20% об'єм інфузій було збільшено до 30 мл/кг/добу, і цим дітям проводили переливання еритроцитарної маси (100 і 125 мл). Збільшення об'єму інфузійної терапії також дозволило досягнути стабілізації показників гемодинаміки.

Необхідно зазначити, що у 12 (26,1%) дітей, яких у подальшому оперували, для стабілізації гемодинаміки інфузійна терапія проводилась в обсязі 20 мл/кг/добу, у 16 (34,8%) - в обсязі 30 мл/кг/добу і у 18 (39,1%) пацієнтів об'єм інфузійної терапії перевищував 40 мл/кг/добу. Незважаючи на такий обсяг інфузійної терапії, гемодинаміка була нестабільною і діти були прооперовані в ургентному порядку.

Одночасно з інфузійною терапією дітям призначались анальгетики і гемостатики у вікових дозуваннях. У зв'язку із небезпекою розвитку гіпокоагуляційної кровотечі, за рахунок активування процесів фібринолізу, всім дітям призначали інгібітори протеаз (апротинін) у дозі 5000-10000 Од/кг/добу. Тривалість суворого ліжкового режиму склала в середньому 2,6±0,16 дні.

У дітей із травмою підшлункової залози лікування проводили як при гострому панкреатиті.

На фоні консервативного лікування, через тиждень після госпіталізації в однієї дитини діагностовано розрив субкапсулярної гематоми, що було показанням до хірургічного втручання. В однієї дитини утворилась кіста селезінки і цій дитині провели лапароскопічну фенестрацію кісти через 5 місяців після отримання травми.

Консервативна терапія виявилась неефективною у 41 (73,2%) травмованого, що вище ніж за даними літератури. Таку розбіжність можна пояснити незначною кількістю спостережень і тим, що переважна більшість хірургів продовжує з насторогою відноситись до можливостей консервативного лікування дітей із ТТЖ.

Традиційне хірургічне лікування дітей із закритою травмою живота.

Традиційне хірургічне лікування проведене у 24 (42,9%) дітей. Середній вік пацієнтів становив 8,68±0,79 роки. Основними чинниками травми були падіння з висоти (66,7% дітей) та автоаварія (20,8% дітей). У цих пацієнтів травма селезінки стверджена у 16 (66,7%) дітей, травма печінки - у 6 (25%), а у 2 (8,3%) - травма підшлункової залози. У чотирьох (16,7%) пацієнтів при лапаротомії ушкоджень органів черевної порожнини і заочеревинного простору, які б вимагали хірургічної корекції, не було виявлено. У двох з них діагностовано субкапсулярні гематоми печінки без ознак активної кровотечі, в однієї дитини субкапсулярну гематому селезінки і ще в однієї дитини - розрив селезінки з підпаяним великим сальником без ознак активної кровотечі.

На момент поступлення загальний стан 22 (91,7%) дітей розцінено як середньої важкості, а двох (8,3%) - як важкий. Біль був основною скаргою у всіх дітей. Напруження м'язів передньої черевної стінки відмічали 14 (58,3%) дітей, а позитивні симптоми подразнення очеревини були у 12 (50%) травмованих. Частота пульсу в середньому була 108,7±19,01 уд. за хв., середні показники систолічного АТ були 104,09±17,36 мм рт.ст., частота дихання у середньому - 22,8±4,9 за хв., що статистично не відрізнялось від пацієнтів групи консервативної терапії (р>0,05).

При лабораторному обстеженні цієї групи дітей кількість еритроцитів була нижчою у порівнянні з групою пацієнтів, яких лікували консервативно (3,06±0,11 х 10¹²/л і 3,34±0,09 х 10¹²/л, відповідно), проте ця різниця статистично недостовірна (р>0,05). Єдиний показник загального аналізу крові, що мав статистично достовірну різницю по відношенню до пацієнтів групи консервативної терапії був рівень гемоглобіну - 101,09±4,19 г/л і 117,60±3,47 г/л, відповідно (р<0,05).

Уже на момент поступлення у 7 (29,2%) дітей відмічено гіпопротеїнемію. При звичайному аналізі відмічається кореляція між рівнем загального білку та необхідністю виконання лапаротомії (р<0,05). Ми, із застосуванням множинної лінійної регресії та непараметричного аналізу, показали, що цієї кореляційної залежності не спостерігається (р>0,05).

Рентгенологічне обстеження проведене у 18 (75%) дітей. Патологічні зміни у грудній клітці та черевній порожнині виявлені у 10 із них. Методом FAST діагностовано випіт в черевній порожнині у 19 (79,2%) дітей. Цей метод має достатньо високу чутливість (81,8%) і низьку специфічність (20%), а ППЦ складає 94,5%. Таким чином, можна стверджувати, що УСГ є достатньо надійним методом щодо діагностики ушкоджень паренхіматозних органів у дітей із травмою.

Протягом перших 12 годин від моменту госпіталізації було прооперовано 10 (41,7%) дітей, із них 6 із розривом селезінки і 4 - із розривом печінки. Показанням до невідкладного оперативного втручання була нестабільна гемодинаміка, незважаючи на інтенсивну інфузійну терапію. В однієї дитини діагностовано розрив селезінки ІІ ступеня, в однієї - ІІІ ступеня. Цим дітям виконано ушивання розриву селезінки, в однієї дитини з фіксацією до місця розриву сальника, а у дитини із розривом ІІІ ступеня селезінку додатково обгорнули сіткою Surgicel®. У чотирьох дітей стверджено розрив селезінки ІV ступеня, їм виконана спленектомія. У двох дітей із травмою печінки під час операції діагностовано розрив печінки ІІІ ступеня і у двох - ІV ступеня. Після ушивання розриву печінки у двох дітей проведена оментогепатопексія, а у інших двох використані гемостатична губка Спонгостан® і сітка Surgicel®.

Протягом першої доби від моменту госпіталізації прооперовано 8 (33,3%) дітей, зокрема четверо пацієнтів із травмою селезінки, двоє - із травмою печінки і двоє - із травмою підшлункової залози. У двох дітей проведена резекція полюсу селезінки. В однієї дитини виявлено розрив селезінки ІІ ступеня тяжкості, який було ушито. Ще в однієї дитини виявлено гематому у воротах селезінки без ознак кровотечі, тому достатньою була лише санація черевної порожнини.

У двох дітей із травмою печінки виявлено субкапсулярні гематоми без ознак продовження кровотечі, хоча в черевній порожнині виявили до 200 мл серозно-геморагічного випоту, і тому оперативне втручання обмежили санацією та дренуванням черевної порожнини.

У ці ж терміни оперували двох дітей із травмою підшлункової залози. В однієї дитини встановлено розрив підшлункової залози без ушкодження головної панкреатичної протоки. Тому при оперативному втручанні обмежились промиванням та дренуванням черевної порожнини і сальникової сумки. У другої дитини виявлено ушкодження залози ІІІ ступеня тяжкості, що зумовило необхідність виконання панкреатоєюностомії на виключеній петлі за Ру.

У більш пізні терміни (понад 24 години від моменту госпіталізації) оперовано 6 (25%) пацієнтів - всі з ушкодженням селезінки. Серед цих дітей, у двох виник двомоментний розрив субкапсулярної гематоми селезінки. У трьох дітей виявлено розриви селезінки ІІІ ступеня з ушкодженням верхнього полюсу (у двох пацієнтів) і нижнього полюсу (в одного), що зумовило необхідність виконання резекції відповідного полюсу. В однієї дитини, яку оперували через 50 годин від моменту госпіталізації, під час операції знайдено ушкодження селезінки ІV ступеня з незначним підтіканням крові. Показанням до оперативного втручання у цієї дитини була відсутність ефекту від переливання препаратів крові - рівень гемоглобіну не піднімався вище 77 г/л, незважаючи на щоденні переливання еритроцитарної маси, хоча гемодинаміка була стабільною, а кількість випоту у черевній порожнині (за даними щоденного УСГ моніторингу) не збільшувалась.

У двох дітей діагностовано розрив селезінки ІІ ступеня: в однієї з них розрив ушито з додатковою фіксацією до місця розриву пасма великого сальника, а у другої до місця розриву був прикріплений великий сальник та ознак продовження кровотечі на момент операції не було виявлено. У цієї дитини операція обмежилась промиванням та дренуванням черевної порожнини.

Післяопераційний перебіг у 4 (16,7%) пацієнтів ускладнився розвитком ранньої злукової непрохідності, яка була показанням до релапаротомії. Серед цих дітей, у двох первинно була виконана санація та дренування черевної порожнини.

У дітей цієї групи середній ліжко-день складав 23,95±2,23 (у межах від 12 до 50 діб).

Серед дітей із травмою селезінки спленектомія проведена у 5 (35,7%), резекція селезінки - також у 5 (35,7%) і ушивання розриву селезінки - у 4 (28,6%) пацієнтів. Таким чином, у 64,3% дітей виконані органозберігаючі операції при травмі селезінки. При розривах селезінки для контролю гемостазу додатково використовували сітку Surgicel®. При травмах печінки проводилось ушивання розривів з додатковою оментопексією, або із застосуванням гемостатичних матеріалів, зокрема сітки Surgicel®.

Аналіз результатів хірургічного лікування дітей свідчить, що найчастіше лапаротомія виконувалась у дітей із ІІІ-ІV ступенем ушкодження (66,7% пацієнтів). Водночас, у 33,8% травмованих під час операції виявлені ушкодження І-ІІ ступеня, які можна було лікувати консервативно. У післяопераційному періоді у 16,7% пацієнтів розвинулась гостра рання злукова непрохідність, що зумовило необхідність повторного хірургічного втручання.

В однієї дитини з ушиванням розриву печінки в післяопераційному періоді утворилася артеріовенозна фістула. Ще в однієї дитини, якій виконано просте ушивання рани печінки, діагностовано кісту діаметром до 3 см. У пацієнтів, оперованих лапароскопічно, таких наслідків ми не спостерігали.

Мініінвазивні методи лікування дітей із закритою травмою живота були використані у 22 (39,3%) дітей зі встановленим діагнозом ТТЖ. Їх середній вік складав 10,0±0,62 роки, що статистично не відрізняється від віку дітей, яких оперували традиційно (р>0,05). Основними чинниками травмування були падіння з висоти та автоаварія (31,9% і 27,3%, відповідно).

Загальний стан усіх дітей розцінено як середньої важкості. Частота пульсу та систолічний АТ не відрізнялися від показників пацієнтів, яких оперували відкритим способом (р>0,05). Проте, частота дихання у пацієнтів цієї групи статистично відрізнялась (р<0,05) від частота дихання пацієнтів першої групи (20,0±0,58 за хв. і 22,8±1,04 за хв., відповідно). Середні значення гемоглобіну були вищими ніж у пацієнтів першої групи (108,8±4,59 г/л і 101,1±4,19 г/л, відповідно), проте ця різниця була статистично недостовірною (р>0,05). Біохімічні показники крові у хворих цих двох груп не мали істотних різниць.

Особливих змін при рентгенографії ми не відмітили. При УСГ моніторингу увагу звертали на динаміку змін об'єму випоту у черевній порожнині для визначення показань до лапароскопії. Прямі УСГ ознаки травми паренхіматозних органів живота виявлено у 18 (81,8%) пацієнтів. При порівнянні результатів УСГ з інтраопераційними даними, як і в групі дітей, яких оперували традиційним методом, у 16 (72,7%) пацієнтів ступінь ушкодження органу співпадала, у 4 (18,2%) - вона була нижчою, а у 2 (9,1%) дітей за даними УСГ недооцінена важкість ураження.

Показанням до проведення лапароскопічного втручання вважали наявність підтвердженого (за даними УСГ) ушкодження паренхіматозних органів, випоту у черевній порожнині (гемоперитонеуму), об'єм якого поступово збільшувався, і стабільні гемодинамічні показники.

При лапароскопічному лікуванні дітей із травмою печінки у 3 (33,3%) пацієнтів для зупинки кровотечі використовували монополярну коагуляцію з додатковою оментогепатопексією. У 2 (22,2%) дітей для досягнення гемостазу було достатньо коагуляції, а в чотирьох (44,5%) - використано сітку Surgicel®.

У дітей із травмою селезінки виконано наступні лапароскопічні втручання: зупинка кровотечі з використанням коагуляції (2 пацієнти), з використанням гемостатичної губки (1 пацієнт), також в одного пацієнта для гемостазу використали спеціальний клей. В однієї дитини проведена резекція травмованого верхнього полюсу селезінки і в однієї дитини із ІV ступенем тяжкості ушкодження виконана спленектомія.

У пацієнтів із незначним підтіканням крові (3 дітей) і, відповідно, не тяжким ураженням, для досягнення гемостазу ми використовували різні методи, зокрема коагуляцію, фіксацію на рановій поверхні сітки Surgicel®, гемостатичну губку Спонгостан® або фібриновий клей Tissucol®.

Наш невеликий досвід (5 хворих) свідчить, що використання для гемостазу сітки Surgicel®, яка виготовлена на основі регенерованої целюлози, забезпечує надійний гемостаз у пацієнтів із травмою паренхіматозних органів.

Прооперовано двоє дітей з травмою підшлункової залози: одній дитині виконана лапароскопічна санація та дренування сальникової сумки і черевної порожнини, а другій - черезшкірне дренування сальникової сумки під УСГ-контролем. У дитини із лапароскопічним дренуванням сальникової сумки в післяопераційному періоді утворилась псевдокиста, яка самостійно зникла через 3 місяці після виписки з клініки. У дитини, якій проведено черезшкірне дренування псевдокисти, при контрольних УСГ ознак відновлення псевдокисти не виявлено.

У 5 (22,7%) дітей (за даними УСГ був гемоперитонеум) виконана діагностично-санаційна лапароскопія. При операції виявлено незначну кількість серозно-геморагічного випоту (до 100 мл) у вільній черевній порожнині без ознак активної кровотечі. У 4 дітей діагностовано підкапсульні гематоми печінки, а в однієї - гематома в ділянці воріт селезінки, які не вимагали проведення хірургічної корекції. Операція обмежилась промиванням черевної порожнини і дренуванням. Таке лікування дозволило уникнути виконання лапаротомії для санації черевної порожнини.

Підсумовуючи результати УСГ та інтраопераційних даних встановлено, що у дітей, яких оперували із застосуванням малоінвазивної техніки, важкість ушкодження паренхіматозних органів була ІІ-ІІІ ступеня.

Тривалість лапароскопічних втручань була дещо довшою у порівнянні із традиційними методами лікування (68,3±7,9 хв. і 59,6±5,8 хв., відповідно), проте ця різниця статистично недостовірна (р>0,05). Упродовж нашого дослідження було 2 (9,1%) конверсії - обидві у дітей із травмою печінки, коли при лапароскопії виявлено додаткові розриви по верхньо-задній поверхні VІІІ сегменту.

Ґрунтуючись на результатах власних досліджень і даних літератури можна запропонувати наступний алгоритм використання лапароскопії, як з діагностичною, так і лікувальною метою у дітей з ізольованою тупою травмою паренхіматозних органів (рис.2):



Рисунок 2. Алгоритм використання лапароскопії при травмі живота

Лікувальна тактика при травмі паренхіматозних органів, зокрема при травмі селезінки, визначається ступенем ушкодження органу (рис. 3).

Лапароскопічні втручання дозволяють не тільки чітко ідентифікувати орган, що пошкоджений, але й оцінити ступінь цього пошкодження, виконати, при необхідності, адекватний гемостаз і провести санацію черевної порожнини.



Рисунок 3. Алгоритм лікування при травмі селезінки

Таким чином, аналіз власних спостережень та даних літератури свідчить, що діагностику травматичних ушкоджень паренхіматозних органів у дітей із закритою травмою живота не можна ґрунтувати на окремих результатах клінічного, лабораторного чи інструментального обстеження. Вибір тактики лікування дітей із ушкодженням селезінки, печінки і підшлункової залози має будуватись на комплексній оцінці результатів обстеження. Диференційований підхід до вибору методу хірургічного лікування - лапаротомне чи лапароскопічне - залежить від стану гемодинаміки дитини після первинної ресуститації, а також (у меншій мірі) від тяжкості ураження органу. Малоінвазійні втручання, які виконуються за чіткими показаннями, є реальною альтернативою традиційному хірургічному лікуванню дітей із тупою травмою живота.

Висновки

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, а саме діагностика і лікування дітей із закритою абдомінальною травмою з використанням малоінвазивних методик, шляхом опрацювання чітких показань та протипоказань до лапароскопічних втручань.

1. Самостійно окремі клінічні ознаки, лабораторні показники, дані інструментальних методів (рентгеноскопії, ультрасонографії та комп'ютерної томографії) обстеження не мають прогностичної цінності щодо тяжкості уражень паренхіматозних органів у дітей з тупою травмою живота та вибору відповідної тактики лікування. Виявлення при ультрасонографії гемоперитонеуму, без чітких морфологічних ознак ушкодження органу, не може розглядатися як абсолютне показання до невідкладного хірургічного втручання.

2. Лікування дітей з ізольованою травмою паренхіматозних органів повинно починатися з інтенсивної консервативної терапії, яка спрямована на нормалізацію та стабілізацію показників гемодинаміки.

3. Показання до невідкладного хірургічного втручання у дітей із тупою травмою живота визначаються станом гемодинаміки після первинної ресуститації (нестабільна гемодинаміка і/або об'єм інфузійної терапії перевищує 40 мл/кг/добу), результатами динамічного клінічного (частота пульсу, артеріальний тиск тощо), лабораторного (рівень гемоглобіну і гематокритного числа) та ультрасонографічного (наростання об'єму гемоперитонеуму) обстеження.

4. Показанням до виконання лапароскопічних втручань є стабільна гемодинаміка на фоні інфузійної терапії, збільшення в об'ємі випоту у вільній черевній порожнині (за даними УСГ моніторингу) та сумнівні дані клініко-лабораторного та інструментального обстеження. Нестабільна гемодинаміка, на фоні адекватної інфузійної терапії, є абсолютним протипоказанням до проведення лапароскопічного втручання.

5. Лапароскопічні втручання у дітей із тупою травмою живота дозволяють не тільки ідентифікувати уражений орган, але й чітко визначити тяжкість цього ураження, провести, за необхідності, адекватний гемостаз, санацію черевної порожнини і хірургічну корекцію пошкодження.

6. Впровадження у клінічну практику лапароскопічних втручань у дітей із тупою травмою живота дозволило зменшити кількість експлоративних лапаротомій на 18%, тривалість перебування дитини у клініці в 1,5 рази, що має суттєвий економічний ефект.

Список публікацій за темою дисертації

1. Кориневська І.М. Діагностика та лікування дітей із закритою абдомінальною травмою / І.М. Кориневська, А.А. Переяслов // Хірургія дитячого віку. - 2007. - №3. - С. 27-32. (аналіз літератури, лабораторно-інстументальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

2. Переяслов А.А. Клініко-лабораторна та інструментальна діагностика у дітей із закритою травмою живота / А.А. Переяслов, І.М. Кориневська // Хірургія дитячого віку. - 2009. - №1. - С. 74-78. (аналіз літератури, лабораторно-інстументальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

3. Переяслов А.А. Патофізіологія та лікування коагулопатії у дітей із травмою / А.А. Переяслов, І.М. Кориневська, А.А. Альбокрінов // Хірургія дитячого віку. - 2009. - №3. - С. 31-37. (аналіз літератури, лабораторно-інстументальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

4. Переяслов А.А. Лапароскопія у діагностиці та лікуванні дітей із тупою травмою паренхіматозних органів / А.А. Переяслов, А.О. Дворакевич, І.М. Кориневська // Хірургія дитячого віку. - 2010. - №1. - С. 55-57. (аналіз літератури, лабораторно-інстументальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

5. Pereyaslov А. The surgical tactic on the splenic injury in children / A. Pereyaslov, S. Chooklin, I. Korinevska, A. Troshkov // Eur. Surg. - 2007. - Vol.39. - P. 76. (аналіз літератури, лабораторно-інстументальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

6. Pereyaslov А. Blunt abdominal trauma in children / A. Pereyaslov, I. Korinevska, O. Borova, A. Troshkov // Eur. Surg. - 2007. - Vol.39. - P. 116. (аналіз літератури, лабораторно-інстументальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

7. Korinevska I. Laparoscopy in the diagnostic and management of pancreatic trauma in children / I. Korinevska, A. Pereyaslov, A. Dvorakevych // Pancreatology. - 2009. - Vol.9. - P.501. (аналіз літератури, лабораторно-інстументальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

8. Кориневська І.М. Лабораторна діагностика у дітей із закритою травмою живота // Тези доповідей „11-ого міжнародного медичного конгресу студентів та молодих вчених”, Тернопіль - 2009. - С.57. (аналіз літератури, лабораторно-інстументальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

Анотація

Кориневська І.М. Сучасні технології в діагностиці та визначенні лікувальної тактики у дітей із закритою травмою паренхіматозних органів черевної порожнини. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.09 - дитяча хірургія. - Національний медичний університет імені О.О.Богомольця, Київ, 2010.

Проведено аналіз результатів діагностики та лікування 177 дітей з тупою травмою живота. У 121 (68,4%) дитини діагностовано забій передньої черевної стінки без пошкодження внутрішніх органів живота, а у 56 (31,6%)- ізольовані травматичні пошкодження паренхіматозних органів. Травму селезінки виявлено у 28 (50%), печінки - у 21 (37,5%), а підшлункової залози - у 7 (12,5%) дітей.

Проаналізовано вікову та статеву структуру дітей із тупою травмою живота, залежність виду ушкоджень від причини травми.

Визначено прогностичну цінність показників клінічних, лабораторних та інструментальних методів досліджень щодо тяжкості ураження паренхіматозних органів. Доведена значущість комплексних результатів обстежень у діагностиці важкості пошкоджень. Стверджено високу інформативність УСГ, як неінвазивного та лапароскопії, як інвазивного методу діагностики. Вибір тактики лікування дітей із тупою травмою живота та ізольованим ушкодженням паренхіматозних органів визначається станом гемодинаміки, даними інструментальних методів обстеження. Удосконалено алгоритми діагностики та лікування дітей при закритій травмі живота.

Запропоновано диференційований підхід до консервативного лікування, лапаротомних та малоінвазивних втручань. Обґрунтовано доцільність застосування консервативної терапії при пошкодженнях паренхіматозних органів живота І-ІІ ступенів (за класифікацією AAST) із постійним лабораторним та УЗД-моніторингом. Стверджено, що саме нестабільність гемодинаміки є вирішальною для визначення показань до хірургічного втручання. Доведено ефективність лапароскопії як з діагностичною, так і з лікувальною метою. Встановлено, що мініінвазивне втручання є найбільш ефективним у дітей із ІІ-ІІІ ступенем тяжкості ушкодження паренхіматозних органів. Відзначено переваги лапароскопії над лапаротомію.

Ключові слова: тупа травма, селезінка, печінка, підшлункова залоза, діагностика, консервативна терапія, лапаротомія, лапароскопія, діти.

Аннотация

Кориневская И.Н. Современные технологии в диагностике и определении лечебной тактики у детей с закрытой травмой паренхиматозных органов брюшной полости. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.09 - детская хирургия. - Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца, Киев, 2010.

Диссертация посвящена улучшению результатов лечения детей с закрытыми травматическими повреждениями селезенки, печени и поджелудочной железы путем усовершенствования диагностики и дифференцированного подхода к выбору тактики лечения.

Проведен анализ результатов диагностики и лечения 177 детей с тупой травмой живота. У 121 (68,4%) ребенка диагностирован ушиб передней брюшной стенки без повреждения внутренних органов живота, а у 56 (31,6%) - изолированные травматические повреждения паренхиматозных органов. Травму селезенки обнаружено у 28 (50%), печени - у 21 (37,5%), а поджелудочной железы - у 7 (12,5%) детей.

Проанализировано возрастную и половую структуру детей с тупой травмой живота, зависимость вида повреждений от причины травмы. Возраст детей был от 3 до 18 лет (в среднем 8,8±0,56 лет). Наиболее частой причиной закрытой травмы органов брюшной полости было падение с высоты - у 63 (35,6%), автоавария - у 35 (19,8%), падение с велосипеда - у 22 (12,4%), удар в живот - у 18 (10,2%), сдавливание - у 9 (5,1%) и езда на санках - у 11 (6,2%) пациентов. У 19 (10,7%) детей механизм травмы не удалось определить.

Установлено, что время от момента травмы до госпитализации влияет на клиническую картину ребенка. В раннем посттравматическом периоде организм ребенка компенсирует гиповолемию. Таким образом, иногда серьезность повреждений паренхиматозных органов может недооцениваться при первичном осмотре, недостоверных результатах опроса и физикального обследования.

Определена прогностическая ценность показателей клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования относительно тяжести повреждения паренхиматозных органов. Доказана комплексная значимость результатов обследований в диагностике тяжести повреждений. Подтверждена высокая информативность УСГ, как неинвазивного, и лапароскопии, как инвазивного метода диагностики. Среди наших пациентов выявлено травму селезенки І степени (по классификации AAST) у 4 (7%), ІІ степени - у 9 (16%), ІІІ степени - у 9 (16%), ІV степени - у 6 (10,7%) детей; травму печени І степени у 7 (12,5%), ІІ степени - у 5 (8,9%), ІІІ степени - у 7 (12,5%), ІV степени - у 2 (3,6%) детей; травму поджелудочной железы І степени у 1 (1,8%), ІІ степени - у 5 (8,9%), ІІІ степени - у 1 (1,8%) ребенка.

Выбор тактики лечения детей с тупой травмой живота и изолированными повреждениями паренхиматозных органов определяется состоянием гемодинамики, данными инструментальных методов обследования. Усовершенствовано алгоритмы диагностики и лечения при закрытой травме живота.

Всех пациентов с закрытой травмой живота было разделено на три группы. Первая группа включала 24 (42,9%) пациента, которым было проведено лапаротомию, другая - 22 (39,3%) детей, прооперированных лапароскопически, а третья - 10 (17,8%) детей, которых лечили консервативно. Предложено дифференцированный подход к консервативному лечению, лапаротомным и малоинвазивным вмешательствам. Обоснована целесообразность применения консервативной терапии при повреждениях паренхиматозных органов живота І-ІІ степеней при постоянном лабораторном и УЗД-мониторинге. Подтверждено, что именно нестабильность гемодинамики является решающей для определения показаний к хирургическому вмешательству. Доказана эффективность лапароскопии как с диагностической, так и с лечебной целью. Установлено, что миниинвазивное вмешательство наиболее эффективно у детей с ІІ-ІІІ степенями тяжести повреждения паренхиматозных органов. Определены преимущества лапароскопии над лапаротомией. Миниинвазивные вмешательства у детей с тупой травмой живота уменьшили количество эксплоративных лапаротомий на 18% и продолжительность пребывания ребенка в клинике - в 1,5 раза.

Ключевые слова: тупая травма, селезенка, печень, поджелудочная железа, диагностика, консервативная терапия, лапаротомия, лапароскопия, дети.

...