Хірургічне лікування ускладнених навколососочкових дуоденальних виразок

Размещено на http://allbest.ru

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Хірургічне лікування ускладнених навколососочкових дуоденальних виразок

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

дуоденальний виразка хірургічний оперативний

Актуальність теми. Проблема лікування виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки була і залишається однією із найважливіших в абдомінальної хірургії. Найбільш частим та загрозливим для життя ускладненням виразкової хвороби дванадцятипалої кишки залишається кровотеча з виразки. Рецидив кровотечі збільшує ризик смерті хворого в 8.4 рази - з 3.9 до 32,9 % [Yoshiya K. et al., 1985; Cotirlet A. et al., 1997; Семенюк Ю.С., 2010; Мамчич В.І. і співавт., 2008; Шапринський В.О., 2007, 2010]. На сьогодні навіть весь арсенал хірургічних методів лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки технологічно не гарантує зупинки кровотечі та врятування життя пацієнта, особливо при низько розташованих зацибулинних дуоденальних виразках [Winter J. et al., 1982; Оноприев В.И., 1998; Ганжий В. В., 2009; Велигоцкий Н.Н., 2009; Хмельницький С.Й., 2010]. Ще більш складна ситуація виникає при виявленні навколососочкової локалізації виразки, коли необхідним є комплексний підхід до лікування, як консервативного, так і оперативного [Лобжанидзе Г.В., 1987; Тамм Т. И. и соавт., 2005; Хмельницький С.Й., 2010]. Постбульбарні виразки складають за даними різних авторів від 3,6% до 10,4% всіх дуоденальних виразок [Rodriguez H. et al., 1973; Лобжанидзе Г.В., 1989; Калиш Ю.И. і співав., 2004; Mandache F. et al., 1975; Seicaru T. et al., 1980; Lee S.S. et al., 2003]. Юкстапапілярні (або навколососочкові) виразки зустрічаються ще рідше і складають близько 5% всіх дуоденальних виразок [Черноусов А.Ф. и соавт., 1987; Курыгин А.А., Тоидзе В.В., 1989; Seicaru T. et al., 1980; Лобжанидзе Г.В., 1989], хірургічне лікування ускладнень яких виявляє у теперішній час особливе зацікавлення у дослідників. За даними Каніковського О.Є. (2008) навколососочкові виразки складають близько 10,8% всіх постбульбарних виразок.

Хірургічне лікування ускладнених навколососочкових виразок до теперішнього часу залишається складною і до кінця не вирішеною проблемою. Близькість або безпосередня участь великого дуоденального сосочка у виразковому процесі, рідкісність локалізації виразки спричиняє значні труднощі при виконанні оперативного лікування [Жерлов Г.К. і співавт., 2001; Лубянский В.Г., Насонов С.В., 2001; Фомін П.Д. і співавт., 2005; Хмельницький С.Й., 2010] і супроводжується досить вагомою кількістю різноманітних післяопераційних ускладнень. Наприклад, післяопераційний панкреонекроз виникає у 8,4% пацієнтів, післяопераційна летальність сягає 28% [Черноусов А.Ф. и соавт., 1987; Seicaru T. et al., 1980; Yoshiya K. et al., 1985; Посмелов В.С., 1997; Курбанов К.М., 1999; Cotirlet A. et al., 1997; Велигоцкий Н.Н., 2009].

Якщо в плановій хірургії при наявності великих розмірів виразкового інфільтрату в зацибулинній частині дванадцятипалої кишки і підозрі на навколососочкове розташування виразки можна виконати резекцію шлунка на виключення [Черноусов А.Ф. и соавт., 1987; Курыгин А.А., 1989] або виконати ваготомію з доповненням гастроентеростомією [Курбанов К.М., 1999; Полинкевич Б.С., Бекмурадов А.Р., 2000; Захараш М.П., Полинкевич Б.С., Бекмурадов А.Р., 2009], то при невідкладних ускладненнях дуоденальних виразок (гостра кровотеча, перфорація) необхідно провести втручання на виразці за життєвими показами [Лобжанидзе Г.В., 1989; Bowden T.A. et al., 1990; Гіленко І.О. і співавт., 2006].

В таких випадках дослідники відмічають поряд з рідкістю локалізації і тяжкістю ускладнень значні технічні труднощі при виконанні оперативних втручань [Козак І. О., 2004; Васильок М. Д. і співавт., 2005; Тарасенко С.В. і співавт., 2005; Каніковський О.Є., 2008; Велигоцкий Н.Н., 2009] та велику кількість післяопераційних ускладнень [Козак І.О. і співавт., 2005; Суходоля А.І. і співавт., 2007]. В теперішній час з метою вдосконалення принципів лікування зацибулинних ускладнених виразок, у тому числі і навколососочкових, розробляють методики як органозберігаючих операцій [Шепетько Е. Н. и соавт., 2005; Бальян А.С., 2007; Ганжий В. В., Тропешко В. В., 2009; Велигоцкий Н.Н., 2005, 2009; Тилік С.О. і співавт., 2010; Шапринський В.О., 2010], так і складних реконструктивних втручань, пов'язаних з реімплантацією великого дуоденального сосочка (ВДС) в дванадцятипалу кишку [Козак І. О., 2004; Фомін П.Д. і співавт., 2005; Шепетько Е. Н. и соавт., 2005; Каніковський О.Є., 2008], сегмент худої кишки [Дронов А. И. и соавт., 2005] або порожню кишку в поєднанні з селективною ваготомією та антрумектомією [Шепетько Е. Н. и соавт., 2005; Тамм Т. И. и соавт., 2005; Велигоцкий Н.Н., 2005, 2009].

Складність проблеми хірургічного лікування ускладнених навколососочкових виразок, наявність досить обмеженої кількості досліджень, а також алгоритмів дії в складних хірургічних ситуаціях обґрунтовує актуальність дослідження. Подальшого вивчення і вдосконалення потребують тактичні підходи в лікуванні ускладнених юкстапапілярних виразок і розробка раціональних видів оперативних втручань.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно з планами наукових досліджень кафедри загальної хірургії №2 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця і є фрагментом комплексної теми «Діагностика та лікування органної та поліорганної недостатності, токсико-септичного біліарного синдрому внаслідок гострої хірургічної патології органів черевної порожнини» (номер державної реєстрації 01.99.U000298).

Мета і завдання дослідження. Метою роботи є поліпшення результатів хірургічного лікування хворих із ускладненими навколососочковими дуоденальними виразками шляхом розробки раціональної хірургічної тактики та нових способів оперативних втручань.

Для досягнення поставленої мети в процесі виконання роботи поставлені наступні завдання:

1. Вивчити особливості клініки ускладнених навколососочкових виразок та порівняти з клінічним перебігом постбульбарних виразок.

2. Визначити критерії, що впливають на вибір характеру оперативного втручання при ускладнених навколососочкових виразках дванадцятипалої кишки.

3. Розробити раціональну тактику хірургічного лікування ускладнених навколососочкових дуоденальних виразок.

4. Розробити модифіковану класифікацію навколососочкових виразок.

5. Удосконалити та розробити нові способи оперативних втручань при ускладнених юкстапапілярних виразках, що ґрунтуються на виконанні як пілорусзберігаючих операцій на основі ваготомії, так і реімплантації великого дуоденального сосочка в поєднанні з антрумектомією і ваготомією.

6. Провести порівняльну оцінку результатів різних видів оперативних втручань при ускладнених юкстапапілярних виразках і розробити шляхи покращення найближчих і віддалених результатів хірургічного лікування.

Об'єкт дослідження. Об'єктом дослідження є ускладнені постбульбарні та навколососочкові дуоденальні виразки.

Предмет дослідження. Предметом дослідження є особливості клініко-інструментальних проявів ускладнених навколососочкових дуоденальних виразок, можливості різних методів діагностики у хворих із даною патологією, алгоритм тактики хірургічного лікування, розроблені способи оперативних втручань та оцінка найближчих та віддалених результатів різних методів оперативного лікування ускладнених юкстапапілярних виразок.

Методи дослідження. Загальноклінічний, лабораторний, ендоскопічний, ультразвуковий, рентгенологічний, інструментальний, статистично-аналітичний.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі вперше розроблена модифікована класифікація локалізації юкстапапілярних виразок (ЮПВ) відносно великого дуоденального сосочка (ВДС) з метою більш чіткого розподілу тактичних алгоритмів хірургічного лікування виразки в залежності від її класифікаційної належності. Встановлені оптимальні діагностичні заходи з метою визначення локалізації та характеру і ступеня ускладнення навколососочкової виразки. Вперше розроблений лікувальний алгоритм тактики при ускладнених ЮПВ із визначенням термінів і необхідності як консервативного, в тому числі антихелікобактерного, так і хірургічного лікування відповідно до локалізації виразки, характеру та ступеня ускладнень. Розроблені нові методи оперативних втручань із реімплантацією ВДС при ускладнених ЮПВ (захищені 6 патентами України), що дозволили знизити кількість післяопераційних ускладнень та післяопераційну летальність (у 2.3 рази, до 14,6%), покращити найближчі та віддалені результати хірургічного лікування. Вперше розроблено алгоритм вибору оперативного втручання при ускладнених ЮПВ з урахуванням класифікаційної приналежності та характеру ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів. Впровадження розробленого алгоритму тактики і способів хірургічних втручань з урахуванням різних форм ускладнених ЮПВ та ступеня ускладнень дозволило індивідуалізувати хірургічну тактику, що сприяло покращенню результатів хірургічного лікування, зниженню частоти післяопераційних ускладнень та летальності, покращило тривалість та якість життя хворих в післяопераційному періоді, соціальну та трудову реабілітацію. Запропонована модифікована класифікація ЮПВ дозволила раціоналізувати як тактичні підходи до лікування ЮПВ, так і вибір способу оперативного втручання при ускладнених ЮПВ.

Результати роботи впроваджені в практику наукових досліджень та навчальний процес кафедри загальної хірургії №2 та кафедри хірургії №3 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, а також в практику хірургічних відділень лікувальних установ м. Києва та м. Ужгород, про що свідчать відповідні акти впровадження.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок здобувача є основним: автором самостійно вибрані методи дослідження, проведений патентний пошук та вивчення літератури по даній темі, зібраний клінічний матеріал та проаналізований з використанням сучасних методів статистичної обробки. Автору належить поглиблене вивчення клінічного матеріалу, аналіз віддалених результатів лікування та оцінка його ефективності, розроблені алгоритми хірургічного лікування і вибору методу оперативного втручання. Автор особисто брав участь у виконанні оперативних втручань.

Здобувач разом з науковим керівником проаналізував та теоретично узагальнив результати проведених досліджень, особисто провів статистичну обробку, написав усі розділи дисертації, обґрунтував висновки та практичні рекомендації, підготував статті до друку. Результати дослідження висвітлені у наукових працях, опублікованих самостійно та у співавторстві.

Апробація роботи. Результати наукової роботи, висновки та практичні рекомендації доповідались на наступних наукових конференціях та з'їздах: Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости (Харків, 1998); 39th World Congress of Surgery. International Surgical Week ISW 2001. (Brussels, 2001); Науково-практична конференція „Актуальні питання хірургії XXI століття”, присвячена 100-річчю з дня народження професора І.І.Кальченка (Київ, 2005); The World International gastroenterology week (Durban, 2005); ХІ Конгрес світової федерації українських лікарських товариств (Полтава, 2006); Науково-практична конференція, присвячена 165-річчю НМУ імені О.О.Богомольця та 30-річчю КМКЛ №3 (Київ, 2006); 1st Central European Congress of Surgery (Prague, 2008); Ювілейний Х з'їзд ВУЛТ (Євпаторія, 2009); міжнародна науково-практична конференція «Актуальні питання торакоабдомінальної хірургії» (Харків, 2009); 13th Annual Conference of European Society of Surgery (Tbilisi, Georgia, 2009), 3rd Central European Congress of Surgery (Dubrovnik, Croatia, 2010), XXII З'їзд хірургів України (Вінниця, 2010). Дисертаційну роботу розглянуто і рекомендовано до офіційного захисту на міжкафедральному засіданні Національного медичного університету імені О.О.Богомольця «Загальні питання хірургії» 4.12.2009 р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 28 наукових праць, у тому числі 6 статей у фахових виданнях, що входять до переліку ВАК України, 9 - тези доповідей на конференціях і з'їздах. Отримано 7 патентів України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Основний текст дисертаційної роботи викладений на 183 сторінках друкованого тексту, складається зі вступу, огляду літератури, загальної характеристики хворих, методів їх обстеження та лікування, трьох розділів власних досліджень, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій, списку з 328 використаних джерел (217 - кирилицею та 111 - латиною). Роботу ілюстровано 27 рисунками, 35 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Проведений аналіз результатів лікування 270 хворих з ускладненими ПБВ та ЮПВ, яким застосовували різні методи оперативного лікування (РШ, СПВ з ДП, СВ з АЕ, методи реімплантації ВДС) за період з 1983 по 2008 роки. Було прооперовано 220 хворих з приводу ускладнених ПБВ, а ускладнених ЮПВ - 50. Середній вік хворих складав 48,2±14,45 (95% ДІ 46,4-49,9) років, чоловіків в обох групах було 244 (90,4%), жінок - 26 (9,6%); у групі ПБВ чоловіків - 197 (89,5 %), жінок - 23 (10,5 %); у групі ЮПВ чоловіків - 47 (94%), жінок - 3 (6%). Розподіл хворих за статтю в обох групах був порівняно однаковим.

При виконанні роботи керувалися загальноприйнятними світовими та вітчизняними нормами здійснення досліджень у галузі біології та медицини: основних положень GCP (1981, 1996), Гельсінської декларації, Конвенції Ради Європи про права Людини та Біомедицину, Наказу МОЗ України № 690 від 23.09.2009 р., Настанови «Належна клінічна практика» СТ-Н МОЗУ 42-7.0:2008.

Перший етап дослідження (Група А - з 1983 по 1992 рр.) - до розробки нових методик оперативних втручань при наявності ускладнених ЮПВ або ПБВ - характеризувався застосовуванням здебільшого резекційних методик. На другому етапі (Група Б), з 1993 по 2008 рік - почали застосовувати розроблені методики оперативних втручань при ускладнених ПБВ та ЮПВ, що передбачали систему адекватного дренування зони холедоха і панкреатичної протоки в районі маніпуляцій та, при наявності показань, реімплантацію зони ВДС у ДПК або худу кишку. Основна група 1 (ЮПВ) розподілена на дві підгрупи: 1а - група оперативних втручань із застосуванням реімплантації ВДС у ДПК або худу кишку за розробленими методиками; 1б - інші види оперативних втручань при ускладнених ЮПВ, що включали і ОЗО на основі ваготомії.

Ускладнені ЮПВ в 93,2% випадків характеризувались наявністю виразкового анамнезу, тоді як у 21,7% випадків ускладнених ПБВ виразковий анамнез відсутній (р=0,047). Пік тривалості виразкового анамнезу при ЮПВ припадав на період від 10 до 20 років із достовірно більшою в 1,8 разів медіаною тривалості виразкового анамнезу при ЮПВ у порівнянні із ПБВ (p<0,05).

Характер ускладнень виразок був наступним: кровотеча - у 208 (77%) хворих, перфорація - у 17 (6,3%), стеноз - 137 (50,7%), пенетрація у 180 (66,7%), хронічна виразка - 45 хворих (16,7%). ЮПВ характеризувались у 2,6 рази більшою частотою двох випадків ЖКК в анамнезі порівняно із ПБВ (р=0,4). ЮПВ достовірно в 1,3 рази частіше ускладнювалися стенозом (72% випадків) порівняно із ПБВ (44,1%) (р=0,0007). Загальний аналіз ускладнень при ПБВ і ЮПВ за весь період спостереження виявив в 1,4 рази більшу питому вагу поєднаних ускладнень при ЮПВ (92,7%) порівняно із ПБВ (68,2%) (ч2=10,44; р=0,0012). Відмітним є те, що поєднання пенетрації із стенозом виникає в 2,9 разів частіше при ЮПВ, ніж при ПБВ (ч2=6,96; р=0,008).

При аналізі ендоскопічних стигмат кровотечі F2A спостерігалася практично однаково часто (25,4% і 22,9% випадків), а F3 (стабільний гемостаз) - в 35,3% і 42,9% при ПБВ і ЮПВ відповідно. У той же час артеріальна кровотеча (F1A) зустрічалася в 2,6 разів частіше при ПБВ у порівнянні з ЮПВ (р=0,1133). Розроблений та застосований новий спосіб ендоскопічного гемостазу при виразкових гастродуоденальних кровотечах (Патент України № 67414, 2004), що полягає в виконанні топографічної гідравлічної обробки слизової оболонки виразкового дефекту розчином адреналіну із наступним коагуляційним гемостазом за допомогою препарату «Капрофер». При ПБВ в 2 рази частіше виявлені виразки малого діаметра (0,5-1 см), виразки великого діаметра (1,5-2 см) в 3 рази частіше зустрічалися при ускладнених ЮПВ (р=0,0083), тоді як частота гігантських виразок (більше 2 см) була порівняно однаковою в обох групах.

При ускладнених ПБВ в основному тактичні підходи залежать від ендоскопічної діагностики в доопераційному періоді. Виявлення виразкового дефекту на відстані 3 см і більше від пілоричного жому вказує на зацибулинну локалізацію виразки. Якщо кровотечу вдавалося зупинити ендоскопічним шляхом, то при відсутності загрози раннього рецидиву кровотечі (FIIВ, FIIС, FIII за Forrest) хворого слід готувати до операції після комплексного обстеження і поповнення крововтрати. Лише у тих випадках, коли кровотеча продовжувалася (F1A, FIB) і методи консервативної терапії, в тому числі ендоскопічного гемостазу, неефективні, і у хворого виникав рецидив кровотечі - наставала необхідність у екстреній операції на висоті кровотечі. Така тактика є активно-індивідуалізованою і спирається на врахуванні ступеня тяжкості кровотечі та на індивідуальних особливостях, даних про локалізацію і розміри виразкового субстрату, характер і ступінь прояву супутньої патології.

При ускладнених ЮПВ передбачувана тактика мала характер активно-очікувальної і раціональної, оскільки дозволяла уточнити локалізацію виразки, підготуватись до технічно складного оперативного втручання, знизити ризик інтра- і післяопераційних ускладнень. Тактичні підходи в основному такі ж, як і при постбульбарних виразках, але мають свої особливості. Повторні ендоскопії, згідно передбаченого моніторингу, уточнюють локалізацію виразки, характер і ступінь ефективності попереднього ендоскопічного гемостазу. Ендоскопічний моніторинг слід виконувати через кожні 3-4 години з використанням повторних заходів ендоскопічного гемостазу (лікувально-контрольна ендоскопія). Доцільним є дотриматись всіх заходів для того, щоб оперувати хворого не на висоті кровотечі, а у відстроченому періоді після виконання рентгенологічного дослідження, дуоденографії із визначенням ступеня розширення 12-палої кишки, наявності або відсутності дуоденального стенозу у вертикальній частині дванадцятипалої кишки, уточнення поєднання ускладнень виразки.

Алгоритм тактики лікування ускладнених ЮПВ і ПБВ передбачає комплексну консервативну терапію кровоточивої виразки, що включала заходи ендоскопічного гемостазу і консервативну медикаментозну гемостатичну терапію. Більш доцільним є притримуватись активно-очікувальної тактики із застосуванням активної консервативної терапії, що включала інфузійну, гемостатичну, противиразкову (ІПП в/в) та антихелікобактерну терапію. Якщо консервативна терапія виявилася ефективною, виразка не дала рецидиву кровотечі і при повторних ендоскопічних дослідженнях ми бачили позитивну динаміку, слід продовжити консервативне лікування згідно вищезгаданих методик. При достатньо стабільному стані хворого продовжували консервативну противиразкову та антихелікобактерну терапію в умовах гастроентерологічного відділення (Рис. 1).

У структурі оперативних втручань за строками виконання при ПБВ та ЮПВ частота застосування екстрених (33,5% при ПБВ та 42,9% при ЮПВ), екстрених на висоті кровотечі (24,8% та 20%) та відстрочених операцій (41,6% та 40,9%) виявилась порівняно однаковою. При операціях з приводу ускладнених ПБВ (в тому числі ЮПВ) до резекційних методик без ваготомії вдавались у 57 (21,1%) випадків. Операцій на основі ваготомії у всій групі хворих (270 пацієнтів) було виконано у 3,7 разів частіше. Серед ОЗО при ЮПВ у випадку сполучення 3-х ускладнень (К+Пен+С) перевага віддавалася СПВ із ДП (6%) і СПВ з ПП (2%), тоді як при ПБВ спектр оперативних втручань був більш широким, і включав крім СПВ+ДП (1,8%) і СПВ+ПП (1,8%) виконання КВ+ДП (0,9%) і ТВ+ПП (2,3%). Частота виконання РШ при цьому сполученні ускладнень була приблизно однаковою при ПБВ (6,4%) та ЮПВ (4%). При всіх ПБВ сполучення двох і більше ускладнень зустріли в 150 з 220 пацієнтів (68,2%), а при ЮПВ - в 46 з 50 (92%), що достовірно на 23,8% вище з ДІ [11,5%; 31,8%] (р=0,0012).

Рис. 1. Алгоритм тактики при гострокровоточивих ПБВ та ЮПВ.

* Визначення ризику розвитку раннього рецидиву виразкової кровотечі за формулою: Ризик РРВК = (3 х Х1) + (2 х Х2) + Х3 + Х4; де Х1 - розмір виразки, Х2 - стан гемостазу у виразці, Х3 - ступінь кровотечі, Х4 - вік хворого [Фомін П.Д., Козлов С.Н., 2001].

Запропонована модифікована класифікація ЮПВ. Технічні особливості виконання операцій при ускладнених ЮПВ залежать від локалізації та класу виразки згідно запропонованої модифікованої класифікації: І. Супрапапілярна виразка - виразка, що розташована проксимальніше (вище) ВДС, так, що між нею і ВДС залишається місток слизової не менше 0,5 см і не більше 1 см; ІІ. Парапапілярна виразка - виразка, розташована на рівні ВДС праворуч або ліворуч на відстані не менше 0,5 см; ІІІ. Папілярна виразка - розташована в зоні ВДС із захопленням його частини; ІV. Гігантська папілярна виразка із значною деструкцією ВДС, так що візуалізуються окремо вустя жовчної і панкреатичної проток; V. Інфрапапілярна виразка - розташована дистальніше (нижче) ВДС не менш, ніж на 0,5 см; VI. Контрпапілярна (дзеркальна) виразка - розташована навпроти ВДС на протилежній стінці ДПК.

Згідно запропонованої класифікації ЮПВ розроблені та застосовані нові види оперативних втручань (табл. 1).

Таблиця 1. Види оперативних втручань при ускладнених ЮПВ за періодами.

Примітка: *1 - 1 реімплантація ВДС у худу кишку при релапаротомії після резекції шлунка; **1 - 1 Резекція шлунка за Б2 при релапаротомії внаслідок недостатності швів після стовбурової ваготомії з пілоропластикою.

Примітка: * - кількість релапаротомій

Особливістю операцій при супрапапілярних виразках (І клас) при виконанні СВ з АЕ або РШ за Б2 є ушивання кукси ДПК. Запропонований спосіб ушивання кукси ДПК на ТПДХ однорядними вузловими швами, двома напівкисетними і поперечними вертикальними гофруючими швами з підшиванням до капсули голівки підшлункової залози (Патент України № 16770, 2006) (Табл. 1, Рис. 2).

Рис. 2. Спосіб ушивання кукси дванадцятипалої кишки при гострокровоточивих перфоративних стенозуючих навколососочкових дуоденальних виразках (Патент України № 16770, 2006)

При парапапілярних виразках (II клас) запропоновані наступні методики: Методика А (Патент України № 31820А, 2000) - СПВ із ДП і ТПДХ. Відома методика Б [Шепетько Є.М., Козлов С.М., № 22940, 1998] - СПВ із пілородуоденопластикою і виконанням ТПДХ, тампонуванням кратера виразки лоскутами верхньої стінки ДПК з накладанням напівкисетних гофруючих швів.

В ургентній ситуації, коли необхідно скоротити час оперативного втручання, СПВ виконується із застосуванням ультразвукового скальпеля Harmonic і судинного дисектора за розробленою методикою (Патент України №39907, 2009), що дозволяє в 2-2.5 рази скоротити час виконання СПВ.

При ускладнених папілярних виразках (ІІІ клас), коли не вдається виконати пілорускоригуючу ОЗО, може бути виконана реімплантація ВДС у ДПК за відомою методикою В, яка включає створення попередуободового гастроєюноанастомозу кукси шлунка з довгою петлею худої кишки і формуванням міжкишкового співустя за Брауном, ТПДХ з виведенням керованого дренажу трансєюнально через привідну петлю після підшивання її до передньої черевної стінки [Шепетько Є.М., № 23123А, 1998] або розробленою вдосконаленою методикою Г (реімплантація ВДС у ДПК із виконанням папіллосфінктеропластики, трансдуоденальним керованим ТПДХ у поєднанні із АЕ та СВ) (Табл. 1, Рис. 3).

Використання методик В і Г є виходом з критичної ситуації, що створюється під час операції. У випадках, коли при мобілізації ДПК і виведенні ускладненої дуоденальної виразки виявили її папілярне розташування, розроблений спосіб реімплантації ВДС у худу кишку, вимкнену за Брауном (методика Д, Патент України № 47638, 2010) (Табл. 1, Рис. 4). При гігантських папілярних виразках (клас IV) із значною деструкцією ВДС при роздільному впаданні холедоха і панкреатичної протоки - може бути виконана методика реімплантації ВДС у худу кишку, виключену за Брауном, з роздільним транспапілярним зовнішнім керованим дренуванням холедоха і панкреатичної протоки (методика Е) [Шепетько Є.М., № 23125А, 1998]; реімплантація ВДС у ДПК із виконанням папілосфінктеропластики, трансдуоденального транспапілярного керованого зовнішнього дренажу холедоха, АЕ із СВ, ушивання кукси ДПК над зоною навколососочкової виразки, перитонізація ушитої кукси стінкою привідної петлі худої кишки (Методика Ж) [Шепетько Є.М., № 23126А, 1998].

Рис. 3. Реімплантація ВДС у дванадцятипалу кишку із папілосфінктеропластикою + транспапілярне трансдуоденальне кероване дренування холедоха + АЕ + СВ (Методика Г)

При ускладненій гігантській папілярній виразці, яка супроводжується значною деструкцією ВДС, або його інтраопераційному ушкодженні, розроблений спосіб реімплантації ВДС у виключену за Ру петлю худої кишки з папілосфінктеропластикою і транспапілярним трансєюнальним зовнішнім керованим дренуванням холедоха (методика З, Патент України № 14799, 2006) (Табл. 1, Рис. 5), який може запобігти важким післяопераційним ускладненням, покращити функціональні результати.

При ускладнених кровотечею папілярних виразках після зупинки кровотечі і виявлення виразки із частковим руйнуванням ВДС по правому або лівому контуру, виникає можливість виконання ОЗО (СПВ) з одночасним втручанням на виразці в зоні ампули ВДС і злиття жовчної та панкреатичної протоки, а саме виконання бульбовірсунгодуоденопластики, папілосфінктеротомії та папілосфінктеропластики із подвійним біліарним дренуванням за необхідності (Методика І, Патент України № 48760, 2010) (Табл. 1, Рис. 6). При виявленні інфрапапілярної (Клас V) або контрпапілярної виразки (клас VI) при тривалому виразковому анамнезі у пацієнта, та значних морфологічних змінах в зоні виразки, коли її розташування дозволяє виконати ОЗО, доцільне виконання мостовидної або субциркулярної ДП з доповненням її СПВ або КВ.

Рис. 4. Реімплантація ВДС у худу кишку, виключену за Брауном із ТПДХ, СВ і АЕ (Методика Д, Патент України № 47638, 2010).

Рис. 5. Спосіб реімплантації великого дуоденального сосочка при ускладнених юкстапапілярних виразках (Методика З) (Патент України № 14799, 2006)

Рис. 6. Спосіб хірургічного лікування гострокровоточивих стенозуючих ЮПВ (Методика І, Патент України № 48760, 2010)

У випадку інфрапапілярної виразки може бути застосована методика з реімплантацією ВДС у худу кишку виключену за Ру із трансєюнальним ТПДХ (методика З) або ДП із папілосфінктеротомією та ТПДХ, доповнена СПВ (методика А). У рідких клінічних випадках, коли ЮПВ великих розмірів розташована інфрапапілярно (V клас) по правому або лівому контуру кишки, визначають відстань краю виразки від ВДС. Якщо вона розташована не ближче 0,5 см від ВДС, то можна виконати сегментарну ДП з виведенням виразки. Якщо кровоточива виразка сполучається із стенозом і розташована інфрапапілярно, можна виконати поздовжню ДП типу Фіннея, зшивши медіальну стінку зацибулинної частини ДПК.

Застосування різних видів оперативних втручань, як традиційних, так і реімплантацій ВДС у дванадцятипалу або худу кишку за розробленими методиками стало основою створення алгоритму вибору способу оперативного втручання залежно від інтраопераційних і клінічних даних, локалізації ЮПВ згідно розробленої класифікації (Рис. 7).

Ранні післяопераційні ускладнення за весь період спостереження виникли у 11,8 % оперованих з приводу ускладнених ПБВ, з яких 13% РПУ (15 пацієнтів з 115) у І періоді та 10,5% (11 хворих з 105) - у ІІ періоді спостереження. При ускладнених ЮПВ РПУ виникли за весь період спостереження у 21 з 50 хворих (42%). Слід зазначити, що частота виникнення РПУ при ускладнених ЮПВ у 3,6 разів вища (або на 30,2% із ДІ [16,6%; 44,4%]), ніж після операцій з приводу ускладнених ПБВ (2=23,803, p<0,0001). Гострий післяопераційний панкреатит в 14 разів частіше виникав після операцій з приводу ЮПВ (11 хворих з 50, або в 22% випадків), порівняно з ПБВ (3 хворих з 220, або 1,6% випадків) (2=30,394, p<0,0001).

У І періоді неспроможність кукси 12-палої кишки та пов'язаний з цим перитоніт статистично достовірно частіше виникали при операціях з приводу ЮПВ (2=13,834, р=0,0002). У ІІ періоді частота виникнення неспроможності кукси ДПК при ЮПВ склала 7,3% випадків, що у 3 рази нижче, ніж у І періоді. В 1-му періоді післяопераційна летальність при ПБВ склала 10,4%, а в 2-му - 7,6%. Відмічено зниження летальності після виконання ваготомії з пілоропластикою з 7 випадків у 1 періоді до 0 - у другому, або на 6,1% із 95% ДІ від 1,4% до 12% (2=4,73, р<0,05). Післяопераційна летальність при ускладнених ПБВ та ЮПВ зменшилась з 12,1% до 9,6% у другому періоді (р=0,642). При ускладнених ЮПВ післяопераційна летальність знизилась з 33,3% у 1 періоді до 14,6% у 2 періоді, або в 2,3 рази.

Рис. 7. Алгоритм вибору способу оперативного втручання при різних класах ускладнених ЮПВ.

Встановлено, що з 19 реімплантацій ВДС при ускладнених ЮПВ в 1 періоді померло 2 оперованих хворих, а в 2-му - 3 хворих з 17 (17,6%). Слід зазначити, що з розробкою нових методик реімплантації ВДС вдалося значно знизити післяопераційну летальність (в 5,7 разів) (p=0,06).

Віддалені результати оцінювали за допомогою міжнародного опитувальника якості життя MOS SF-36, спеціалізованої шкали гастроінтестинальних симптомів GSRS та шкали Visick [Панцырев Ю.М., 1979; Кудряшова И.В., 2003]. За показником фізичного функціонування ОЗО при ПБВ характеризувалися високим рівнем оцінки (77,5±15 - 80,3±8,2). Цей показник при ЮПВ у 2 періоді був на рівні 83,6±7,5, і суттєво не відрізнявся від такого при ПБВ (80,7±13,9) (р>0.05). Показники загального здоров'я (GH) соціального і емоційного функціонування (SF, RE) були вище при виконанні ваготомії з АЕ в порівнянні з РШ, що вказувало на кращі функціональні результати виконання СВ+АЕ.

Розроблені методики реімплантації ВДС із ТПДХ при ускладнених ЮПВ по показнику загального здоров'я практично не відрізнялися від ОЗО (GH 72,1±11,1 і 71,3±15,1 відповідно, p>0,05). Розроблені методики реімплантації ВДС з ТПДХ і СВ+АЕ при ЮПВ вигідно відрізнялися від РШ за всіма показниками зі зниженням загального критерію GSRS до 1,89±0,85 (в 2,4 рази) (р<0,0001), а виконання реімплантації ВДС із ТПДХ не відбилося на інтенсивності гастроінтестинальних симптомів у порівнянні з СВ+АЕ без реімплантації ВДС.

Градація віддалених результатів за шкалою Visick після ОЗО з приводу ускладнених ПБВ характеризувалася високим рівнем відмінних (55%) і добрих (30%) результатів. В 1-му періоді після всіх операцій був 1 рецидив виразки (5%), а в 2-му періоді - 4,3% (2 пацієнта). При ЮПВ реімплантації ВДС із ТПДХ у комбінації із СВ і АЕ характеризувалися високим рівнем відмінних (50%) і добрих (33,3%) результатів, а в 16,7% пацієнтів - Visick III. В 2-му періоді застосування нових методик реімплантації ВДС при ЮПВ не призвело до істотного погіршення віддалених результатів у порівнянні з оперативними втручаннями з приводу ускладнених ПБВ.

ВИСНОВКИ

У дисертації наводиться узагальнення клінічних досліджень та нове вирішення актуальної науково-прикладної задачі сучасної хірургії - покращення результатів хірургічного лікування хворих з ускладненими юкстапапілярними виразками (ЮПВ) шляхом розробки класифікації, алгоритму хірургічної тактики, алгоритму вибору способів операцій на основі розробленої класифікації та запропонування нових методів оперативних втручань, в тому числі із виконанням реімплантації ВДС.

1. Постбульбарні (ПБВ) і юкстапапілярні (ЮПВ) ускладнені дуоденальні виразки зустрічаються рідко і для ПБВ частота їх склала 3,8% усіх оперованих дуоденальних виразок, а для ЮПВ - 0,6 %. При ускладнених ЮПВ виразковий анамнез виявлено у 93,2%, а при ПБВ він був присутній у 78,3% (р=0,047).

2. Найбільш частим ускладненням ПБВ і ЮПВ була кровотеча - 77%, стеноз - 50,7%, пенетрація - 66,7%. Частота ускладнень кровотечею при ПБВ і ЮПВ суттєво не відрізнялася (78,6% і 70%). ЮПВ достовірно в 1,3 рази частіше ускладнюються стенозом (72% випадків) порівняно із ПБВ (44,1%) (р=0,0007). При ПБВ ускладнення в вигляді пенетрації було у 63,2% випадків, при ЮПВ - у 82%, що у 1,3 рази частіше (ч2=5,663, р=0,017). Загальний аналіз ускладнень при ПБВ і ЮПВ за весь період спостереження виявив в 1,4 рази більшу питому вагу поєднаних ускладнень при ЮПВ (в 92,7%) порівняно із ПБВ (68,2%) (ч2=10,44; р=0,0012).

3. Основою для вибору раціонального методу оперативного втручання при ускладнених ЮПВ є запропонована класифікація ускладнених ЮПВ, що включає 6 класів (залежно від локалізації стосовно ВДС і ступеня залучення його у виразковий процес): I - супрапапілярна виразка (50% всіх ЮПВ), II - парапапілярна (14%), III - папілярна (12%), IV - гігантська папілярна (16%), V - інфрапапілярна (4%), VI - контрпапілярна (4%).

4. При гострокровоточивих ПБВ доцільно дотримуватись розробленої активно-індивідуалізованої хірургічної тактики, а при гострокровоточивих ЮПВ - активно-очікувальної та раціональної, що потребує більш обережного відношення до прийняття рішення про оперативне втручання на висоті кровотечі, потребує додаткового обстеження і раціонального вибору методу оперативного втручання у відстроченому періоді. З урахуванням розробленого алгоритму хірургічної тактики при гострокровоточивих ПБВ та ЮПВ вдалося забезпечити зменшення кількості післяопераційних ускладнень при ПБВ з 13% до 10,5%, а при ЮПВ з 66,6% до 39%, або в 1,7 разів (p=0,57) та зменшити післяопераційну летальність при ПБВ з 10,4% до 7,6% або в 1,4 рази (р=0,625), а при ЮПВ з 33,3% до 14,6%, або в 2,3 рази (р=0,398).

5. Завдяки застосуванню нових способів оперативних втручань (захищені патентами України) при ускладнених ЮПВ з урахуванням локалізації виразки та ступеня деструктивних змін в ній, як органозберігаючих на основі ваготомії, так і з реімплантацією ВДС у дванадцятипалу або худу кишку з транспапілярним зовнішнім керованим дренуванням холедоха (ТПДХ) в поєднанні з ваготомією та антрумектомією, вдалося знизити післяопераційну летальність в 2,3 рази.

6. Спираючись на розроблений алгоритм вибору способу оперативного втручання з застосуванням як органозберігаючих операцій з ТПДХ, так і реімплантацій ВДС з ТПДХ на основі запропонованої класифікації локалізації ускладнених ЮПВ та нових способів оперативних втручань доведено необхідність намагатись виконувати органозберігаючі операції - СПВ із дуоденопластикою із ТПДХ при І, ІІ та VI класах ускладнених ЮПВ, а при ІІІ, IV, V класах ЮПВ доцільне виконання реімплантації ВДС у ДПК або худу кишку з ТПДХ.

7. На основі розробленого алгоритму хірургічної тактики, класифікації ускладнених ЮПВ, алгоритму вибору оперативного втручання при ускладнених ЮПВ та нових методик операцій з реімплантацією ВДС з ТПДХ при ускладнених ЮПВ вдалося знизити частоту виникнення післяопераційних ускладнень з 66,6% (І період) до 39% (ІІ період) (р=0,25), післяопераційну летальність з 33,3% (І період) до 14,6% (ІІ період) (у 2,3 рази, р=0,398) та встановити, що віддалені результати застосування способів реімплантації ВДС не є гіршими порівняно із втручаннями при ПБВ (при ПБВ - Visick I - 36,2%, Visick II - 44,7%, Visick III - 14,9%, Visick IV - 4,3%; при ЮПВ - Visick I - 50%, Visick II - 33,3%, Visick III - 16,7%, Visick IV - 0%).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Тактика хірургічного лікування ускладнених ПБВ - активно-індивідуалізована, а ускладнених ЮПВ - активно-очікувальна і раціональна. Вона ґрунтується на ефективних заходах ендоскопічного гемостазу та індивідуальному виборі оперативного втручання з урахуванням стабільності гемостазу, ступені крововтрати і супутньої патології. При ускладнених ЮПВ доцільно прагнути до оперативних втручань у відстроченому періоді після поповнення крововтрати і дообстеження пацієнта.

2. У визначенні тактичних підходів і виборі методу операції доцільно ґрунтуватися на запропонованій класифікації ЮПВ, що включає 6 класів: I - супрапапілярна, II - парапапілярна, III - папілярна, IV - гігантська папілярна, V - інфрапапілярна, VI - контрпапілярна виразка.

3. У хірургічному лікуванні ускладнених ЮПВ слід прагнути до виконання органозберігаючих операцій - СПВ із дуоденопластикою та ТПДХ (I, II, VI клас). При гігантських виразках з деструкцією ВДС (III, IV, V клас) доцільно виконання реімплантації ВДС в ДПК або худу кишку із ТПДХ і виконанням СВ+АЕ згідно розробленого алгоритму вибору оперативного втручання.

4. Для поліпшення результатів хірургічного лікування ускладнених ЮПВ необхідне освоєння відповідальними хірургами ургентних хірургічних бригад методів реконструктивних операцій з реімплантацією ВДС у ДПК або худу кишку із транспапілярним зовнішнім керованим дренуванням холедоха.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Класифікація і хірургічне лікування ускладнених юкстапапілярних виразок / Шепетько Є.М., Шепетько О.Є. // Матер. ХХIІ з'їзду хірургів України. - Вінниця, 2010. - Т.ІІ. - С. 239-240.

2. Результати хірургічного лікування ускладнених постбульбарних та юкстапапілярних виразок / Шепетько О.Є., Шепетько Є.М., Єфремов В.В. // Українські медичні вісті. - 2009. - Т.8, Число 1-4(69-71). - С.261.

3. Хірургічна тактика при ускладнених постбульбарних та юкстапапілярних виразках / Шепетько Є.М., Шепетько О.Є., Крижановський Я.Й. // Харківська хірургічна школа. - 2009. - №4.1(36). - С.317-323.

4. Класифікація операцій в пілородуоденальній ділянці при ускладнених дуоденальних виразках / Шепетько Є.М., Фомін П.Д., Смікодуб О.О., Шепетько О.Є., Єфремов В.В. // Українські медичні вісті. - 2009. - Т.8, Число 1-4(69-71). - С.260.

5. Тактика та результати хірургічного лікування ускладнених постбульбарних та юкстапапілярних виразок / Шепетько Є. М., Фомін П.Д., Заплавський О.В., Шепетько О.Є., Щербина М.В., Смерека Г.В. // Хірургія України. - 2006. - №2(18). - С.14-25.

6. Технічні особливості реімплантації великого дуоденального сосочка при ускладнених юкстапапілярних виразках / Шепетько Є. М., Фомін П.Д., Щербина М.В., Заплавський О.В., Шепетько О.Є., Гуменюк С.А. // Шпитальна хірургія. - 2005. - №1. - С. 15-19.

7. Хірургічна тактика при гастродуоденальних виразках з трьома і чотирма одночасними ускладненнями / Шепетько Є.М., Фомін П.Д., Заплавський О.В., Смікодуб О.О., Єфремов В.В., Лобода С.С., Шепетько О.Є. // Хірургія України. - 2008. - №2(28), Дод. №1. - С.302-303.

8. Тактика и результаты хирургического лечения гастродуоденальных язв, осложненных острым кровотечением, в специализированном центре желудочно-кишечного кровотечения / Шепетько Е.Н., Фомин П.Д., Заплавский А.В., Сидоренко В.М., Шепетько А.Е., Лобода С.С., Смикодуб А.А., Ефремов В.В., Гармаш Д.А. // Клінічна хірургія. - 2007. - №5-6. - С. 88.

9. Деклараційний патент України №39907 U, МПК (2009) A61В17/00. Спосіб розширеної селективної проксимальної ваготомії // Шепетько Є.М., Гармаш Д.О., Шепетько О.Є., Смікодуб О.О. заявник і патентовласник НМУ ім. О.О.Богомольця № u200815109; Заявл. 29.12.2008; Опубл. 10.03.2009, Бюл. №. 5.

10. Деклараційний патент України №48760 U, МПК (2009) A61В17/00. Спосіб хірургічного лікування гострокровоточивих стенозуючих юкстапапілярних виразок // Шепетько Є.М., Шепетько О.Є., Єфремов В.В. заявник і патентовласник НМУ ім. О.О.Богомольця № u200912778; Заявл. 09.12.2009; Опубл. 25.03.2010, Бюл. №6.

11. Деклараційний патент України №47638 U, МПК (2009) A61В17/00. Спосіб хірургічного лікування ускладнених юкстапапілярних виразок // Шепетько Є.М., Фомін П.Д., Шепетько О.Є. заявник і патентовласник НМУ ім. О.О.Богомольця № u200911806; Заявл. 19.11.2009; Опубл. 10.02.2010, Бюл. №. 3.

12. Деклараційний патент України №16770 U, МПК (2006) A61В17/00. Спосіб ушивання кукси дванадцятипалої кишки при гострокровоточивих перфоративних стенозуючих навколососочкових дуоденальних виразках // Шепетько Є.М., Фомін П.Д., Шепетько О.Є. заявник і патентовласник НМУ ім. О.О.Богомольця № u200602770; Заявл. 15.03.2006; Опубл. 15.08.2006, Бюл. №8.

13. Деклараційний патент України №14799 U, МПК (2006) A61В17/00. Спосіб реімплантації великого дуоденального сосочка при ускладнених юкстапапілярних виразках // Фомін П.Д., Шепетько Є.М., Заплавський О.В., Шепетько О.Є. заявник і патентовласник НМУ ім. О.О.Богомольця № u200600317; Заявл. 13.01.2006; Опубл. 15.05.2006, Бюл. №5.

14. Деклараційний патент України №67414, МПК (2006) A61В17/00. Спосіб ендоскопічного гемостазу при виразкових гастродуоденальних кровотечах // Шепетько Є.М.,Фомін П.Д., Ігнатов О.В., Карасьова О.В., Шепетько О.Є. заявник і патентовласник НМУ ім. О.О.Богомольця № u20030985434; Заявл. 17.09.2003; Опубл. 15.06.2004, Бюл. №6.

15. Деклараційний патент України №31820А, МПК (2006) A61В17/00. Спосіб хірургічного лікування парапапілярних дуоденальних виразок, що кровоточать // Шепетько Є.М., Шепетько О.Є. заявник і патентовласник НМУ ім. О.О.Богомольця № u98115794; Заявл. 02.11.1998; Опубл. 15.12.2000, Бюл. №7-ІІ.

16. Early postoperative complications in surgical treatment of complicated postbulbar and juxtapapillar duodenal ulcers / Shepetko E.N., Shepetko A.E. // Eur. Surg. - 2010. - Vol. 42, Nr. 235. - P. 38-39.

17. Tactics and results of surgical treatment of acute bleeding gastroduodenal ulcers in a specialized center of gastrointestinal bleedings / Shepetko E., Fomin P., Zaplavskiy A., Sidorenko V., Shepetko A., Loboda S., Smikodub A., Yefremov V. // Eur. Surg. - 2008. - Vol. 40, Nr. 223. - P. 46.

18. Results and technical features of re-implantation of bile papilla at complicated juxtapapillary duodenal ulcers / Shepetko E., Shepetko A., Fomin P., Kryzhanovskiy Y. // Eur. Surg. - 2008. - Vol. 40, Nr. 223. - P. 45-46.

19. Tactic and results of surgical treatment of complicated postbulbar and juxtapapillar ulcers / Shepetko E., Fomin P., Shepetko A. // Gut, Endoscopy. - 2006. -Vol. 38, Nr. 2. - A212.

20. Classification and surgical treatment at complicated juxtapapillary ulcers / Shepetko A.E., Shepetko E.N. // 13th Annual Conference of European Society of Surgery. - Tbilisi, 2009. - P.13.

21. Тактика хірургічного лікування гострокровоточивих гастродуоденальних виразок у спеціалізованому центрі в сучасних умовах / Шепетько Є.М., Фомін П.Д., Заплавський О.В., Бельський О.Б., Лобода С.С., Шепетько О.Є., Смикодуб О., О., Гула Г.В. // Матеріали ІХ з'їзду Всеукраїнського Лікарського Товариства (ВУЛТ), 10-12 травня 2007 р. - Вінниця, 2007. - С. 385.

22. Результати та технічні особливості реімплантації великого дуоденального сосочка при ускладнених юкстапапілярних виразках / Шепетько О.Є. // Актуальні проблеми клінічної медицини. Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 165-річчю НМУ ім. О.О.Богомольця та 30-річчю КМКЛ №3. - Київ, 2006. - С. 149-150.

23. Хірургічне лікування ускладнених постбульбарних та юкстапапілярних виразок / Шепетько Є.М.,Фомін П.Д., Заплавський О.В., Шепетько О.Є., Смерека Г.В., Щербина М.В., Єфремов В.В. // Матеріали ХХI з'їзду хірургів України. - Запоріжжя, 2005. - Т.ІІ. - С.547-549.

24. Ефективність різних схем консервативної противиразкової терапії при гострокровоточивих гастродуоденальних виразках / Фомін П.Д., Шепетько Є.М., Єфремов В.В., Гула Г.В., Шепетько О.Є., Лобода С.С. // ХІ Конгрес світової федерації українських лікарських товариств, 28-30 серпня 2006 р., м.Полтава. Тези доповідей. - Полтава-Київ-Чикаго, 2006. - С.521.

Размещено на Allbest.ru