Спіральна комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія в діагностиці патологічних процесів скроневої кістки

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

УДК: 616 - 073.756.8:6181.31:616 - 073.756.8 - 073.8:616.715.5

СПІРАЛЬНА КОМП'ЮТЕРНА ТОМОГРАФІЯ ТА МАГНІТНО-РЕЗОНАНСНА ТОМОГРАФІЯ В ДІАГНОСТИЦІ ПАТОЛОГІЧНИХ ПРОЦЕСІВ СКРОНЕВОЇ КІСТКИ

14.01.23 - променева діагностика та променева терапія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

СКОРОХОДА АННА ОРЕСТІВНА

Київ 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Державній установі «Науково-практичний центр променевої діагностики АМН України»

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Дикан Ірина Миколаївна, Державна установа «Науково-практичний центр променевої діагностики АМН України», директор Центру, завідувач кафедри променевої діагностики НМАПО імені П.Л. Шупика

Офіційні опоненти:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Рижик Валер'ян Миколайович, ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», завідувач кафедри радіології з курсом радіаційної медицини

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Абизов Рустем Адільович, НМАПО імені П.Л. Шупика, завідувач кафедри отоларингології

Захист відбудеться « _25___ » _______січня_________ 2011 р. о _13___ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.11 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці НМАПО імені П.Л. Шупика (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий « _15___ » _____грудня______________ 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.мед.н., доцент Г.М. Бондар

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність вивчення можливостей СКТ та МРТ у дослідженні скроневих кісток обумовлена зростаючими потребами отіатрії та нейрохірургії, що пояснюється складністю їхньої анатомічної будови, відношенням їх як до органа слуху та рівноваги людини, так і до мозкових структур у середній та задній черепній ямах. Захворювання скроневої кістки відрізняються своєрідністю клінічного перебігу із комплексом отоларингологічних, неврологічних та стоматологічних симптомів (Волошина И.А., 2009; Kollias S.S. et al., 2003). Своєчасна та компетентна топографо-анатомічна та диференціальна діагностика захворювань цієї локалізації є досить складною проблемою, яка потребує комплексного клінічного та радіологічного дослідження. До переліку пацієнтів, яким необхідні подібні обстеження, належать: діти з аномаліями зовнішнього, середнього та внутрішнього вуха; хворі на гострий і хронічний середній отит, отогенні ускладнення, пухлини та пухлиноподібні процеси скроневої кістки (Рижик В.М., 1996; Абизов Р.А., 2001; Куриленков Г.И., 2002; Зеликович Е.И., 2004; Krombach G.A. et al., 2000; Graf H. et al., 2004).

Аналіз фахових публікацій свідчить про істотні недоліки підходів до обстеження хворих цієї категорії. Серед них: невиправдана тривалість діагностичного процесу, що ускладнюється через помилковий діагноз і неадекватне призначення терапевтичних заходів; значна кількість діагностичних помилок у визначенні достеменного топографо-анатомічного поширення захворювання; недостатньо цілеспрямована рання диференційна діагностика патологічних процесів скроневої кістки.

Використання традиційних рентгенологічних проекцій виявилося недостатньо інформативним при багатьох патологічних процесах скроневої кістки. Зокрема, на рентгенограмах неможлива візуалізація м'якотканинних структур, неминучі порушення взаємовідношень між структурами зовнішнього, середнього та внутрішнього вуха. Тому значення таких анатомічно точних радіологічних методів візуалізації, як СКТ та МРТ для практичної діяльності отоларингологів та нейрохірургів важко переоцінити (Cаsselman J.W. et al., 1993; Mark A.S., 1994).

Сучасні комп'ютерні томографи відрізняються від попередників можливостями високого розрізнення при одночасному зображенні кісткових структур та м'яких тканин у природному взаєморозташуванні, що покращує інформативність неінвазивної, морфологічно, топічно та клінічно точної діагностики патологічних процесів скроневої кістки, яка перевершує традиційні рентгенологічні методики (Кузнєцов С.В., 1992; Dhooge I.J., 1998). комп'ютерний томографія скроневий кістка

Метод МРТ дозволяє більш детально оцінити складові скроневої кістки, оскільки забезпечує високу контрастність між м'якими тканинами, спинномозковою рідиною, головним мозком та черепно-мозковими нервами (Smirniotopoulos J.D., Yue N.C., Rushing E.J., 1993; Fukui M.B. et al., 1996; Bonneville F. et al., 2001).

Незважаючи на безсумнівні переваги СКТ та МРТ в оцінці анатомо-топографічних особливостей скроневої кістки, в Україні питання вивчення її нормальної анатомічної будови та варіантів розвитку, діагностики та диференційної діагностики патологічних змін залишаються поза увагою фахівців, про що свідчить невелика кількість опублікованих вітчизняних робіт (Ковалик П.В., 1995; Рижик В.М., 1996; Антонів В.Ф. та ін., 1997; Грязов А.Б., 1998; Гарюк Г.І. та ін., 2004).

У вітчизняній рентгенологічній літературі немає робіт, присвячених систематизованому методичному підходу до вивчення анатомічної будови скроневої кістки на СКТ та МР зображеннях, не вирішені питання алгоритмів оптимальної візуалізації окремих структур, що могло б надати практичну допомогу лікарям-рентгенологам в інтерпретації томограм. Не відображені методичні аспекти можливостей СКТ та МРТ в діагностиці аномалій зовнішнього, середнього та внутрішнього вуха, незважаючи на вдосконалення методів хірургічного лікування та реабілітації таких пацієнтів на сучасному етапі отіатричної допомоги. Не знайшли достатнього відображення питання діагностики адгезивного та ексудативного середніх отитів, як і аспекти діагностики отогенних ускладнень, зокрема, фістули лабіринту, ушкодження каналу лицевого нерва, апікального петрозиту, та можливостей МРТ в розпізнаванні інтракраніальних ускладнень. Зберігають нагальність питання діагностики та диференційної діагностики пухлин і пухлиноподібних процесів зовнішнього, середнього вуха, цистерни мостомозочкового кута та внутрішнього вуха.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана на базі ДУ «Науково-практичний центр променевої діагностики АМН України». Тема роботи затверджена на засіданні Вченої Ради ДУ «Науково-практичний центр променевої діагностики АМН України» від 18.10.2007 р., протокол №4. Основні матеріали роботи є фрагментами НДР ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України» «Вивчення можливостей рентгенівської комп'ютерної томографії та магнітно-резонансної томографії в диференційній діагностиці захворювань скроневої кістки», номер державної реєстрації 0104U003598 (2004-2006 рр.).

Мета роботи: підвищити ефективність діагностики патологічних процесів скроневої кістки шляхом застосування сучасних методів променевої діагностики - спіральної комп'ютерної томографії та магнітно-резонансної томографії.

Завдання дослідження:

1. Вивчити та описати нормальну пошарову анатомічну будову і варіанти розвитку скроневої кістки на СКТ- та МРТ-зображеннях.

2. Визначити оптимальний метод та проекції для оцінки анатомічних структур скроневої кістки в нормі.

3. Розробити оптимальні протоколи проведення СКТ скроневих кісток та МРТ для діагностики патологічних процесів скроневої кістки.

4. Оцінити діагностичні критерії СКТ скроневих кісток та МРТ в діагностиці аномалій розвитку зовнішнього, середнього і внутрішнього вуха.

5. Вивчити діагностичні можливості СКТ скроневих кісток та МРТ при запальних процесах середнього вуха та отогенних ускладненнях.

6. Визначити диференційно-діагностичні ознаки пухлин і пухлиноподібних процесів скроневої кістки при СКТ та МРТ.

7. Оцінити показники діагностичної ефективності СКТ та МРТ при аномаліях розвитку, запальних та пухлинних ураженнях скроневої кістки.

Об'єкт дослідження: 358 пацієнтів з патологічними процесами скроневої кістки, 62 пацієнти з незміненими скроневими кістками (контрольна група).

Предмет дослідження: анатомо-топографічні особливості скроневої кістки в нормі та її зміни при патологічних станах - аномаліях розвитку, запальних та пухлинних процесах.

Методи дослідження: спіральна комп'ютерна томографія скроневих кісток; магнітно-резонансна томографія.

Наукова новизна. Вперше проведено цілеспрямоване вивчення можливостей СКТ та МРТ в оцінці нормальної пошарової анатомічної будови та варіантів розвитку скроневої кістки. Розроблені науково обгрунтовані оптимальні протоколи СКТ і МРТ для оцінки стану скроневої кістки в нормі та при патології. Уточнена й систематизована СКТ та МР семіотика аномалій розвитку зовнішнього, середнього та внутрішнього вуха, запальних процесів середнього вуха і отогенних ускладнень, пухлин та пухлиноподібних процесів скроневої кістки.

Практичне значення отриманих результатів. Проведене дослідження сприятиме підвищенню ефективності ранньої та диференційної діагностики захворювань скроневої кістки на амбулаторному етапі обстеження пацієнтів, що прискорить встановлення топографо-анатомічно точного, обґрунтованого діагнозу, та надасть можливість отоларингологам, ото- і нейрохірургам обрати адекватний метод лікування. Результати дослідження впроваджені в практичну діяльність відділів СКТ та МРТ ДУ «Науково-практичний центр променевої діагностики АМН України», відділу отонейрохірургії ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України», навчальний процес кафедри променевої діагностики НМАПО імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є закінченим самостійним науковим дослідженням автора. Дисертантом особисто визначено мету, завдання та напрямки проведення досліджень, проведено патентний пошук, огляд і узагальнення сучасних літературних даних за темою дисертації. Усі діагностичні дослідження хворих виконані самостійно, здобувачем особисто проведений аналіз та обробка результатів дослідження, написані розділи дисертацій, підібраний та оформлений ілюстративний матеріал.

Апробація результатів дисертації. Матеріали роботи доповідалися на Конгресі рентгенологів та рентгенолаборантів України (Алушта, 2007), науково-практичній конференції «Актуальні питання використання сучасного рентгенологічного обладнання» (Ялта, 2007), Європейському конгресі радіологів (Відень, 2007), науково-практичній конференції «Радіологічні читання. Актуальні питання діагностичної радіології» (Полтава, 2007), науково-практичній конференції «Стандарти променевої діагностики голови, шиї та грудної клітки» (Ялта, 2008), XII конгресі СФУЛТ (Івано-Франківськ, 2008), щорічній традиційній весняній конференції Українського наукового медичного товариства отоларингологів «Запальні та алергічні захворювання верхніх дихальних шляхів. Актуальні питання дитячої оториноларингології» (Київ, 2009), Українських Конгресах радіологів (Київ, 2006, 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 16 наукових робіт, з них 7 статей в наукових фахових журналах, рекомендованих ВАК України (4 статті без співавторів), 7 тез у матеріалах з'їздів і конференцій, видано 1 методичні рекомендації, отримано 1 деклараційний патент на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація (185 сторінок) складається із вступу, 6 розділів, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, переліку літературних джерел (252 найменування: 56 - кирилицею, 196 - латинським шрифтом). Робота ілюстрована 96 рисунками та 31 таблицею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Робота базується на аналізі результатів обстеження 420 пацієнтів (дітей - 162, дорослих - 196), з них 62 - контрольна група. Розподіл хворих на окремі групи здійснено за типом патологічного процесу з урахуванням анатомічних ділянок скроневої кістки (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл пацієнтів за типом та локалізацією патологічних процесів скроневої кістки

СКТ скроневих кісток виконувалася в аксіальній та фронтальній проекціях за програмою обстеження внутрішнього вуха. Товщина зрізу складала 1 мм, крок томографа 1 мм.

МРТ виконувалася на магнітно-резонансному томографі з індукцією магнітного поля 1,5Т з отриманням Т1 та Т2 зважених зображень в трьох взаємноперпендикулярних площинах. Прицільне обстеження мостомозочкового кута та внутрішнього вуха проводили з отриманням ультратонких зрізів (0,675 мм), що дозволяло диференційовано візуалізувати перетинчастий лабіринт, ЧМН на фоні СМР у цистерні мостомозочкового кута та внутрішньому слуховому ході. Для диференційної діагностики деяких патологічних процесів використовувалися IП з пригніченням МР сигналу від жиру, дифузійно-зважені зображення, МР артеріографія та венографія.

Результати власних досліджень. Нормальна анатомічна будова скроневих кісток вивчена у контрольній групі із 62 пацієнтів (124 скроневі кістки). Порівнювалися СКТ та МР зображення на симетричних рівнях, що дало можливість визначити оптимальні проекції візуалізації кожної структури скроневої кістки, враховуючи особливості площинного розташування (табл. 2).

Таблиця 2

Оптимальний метод та проекції для оцінки анатомічних структур
скроневої кістки в нормі

Серед варіантів нормальної анатомічної будови скроневих кісток виявлені: пневматизація луски - 9 (7,3%), верхівки піраміди - 19 (15,3%) спостережень. У 42 (33,9%) скроневих кістках виявлений варіант високого розташування цибулини яремної вени. Асиметрія діаметрів яремних отворів та вен виявлена у 63 (50,8%), з переважанням правобічного розширення - у 51 (41,1%) скроневій кістці. Діагностовані варіанти розташування сигмоподібного синусу: передлягання - в 11 (8,9%), латеропозиція - в 7 (15,7%), передлягання та латеропозиція - в 10 (8,1%) скроневих кістках.

З метою діагностики аномалій ЗСХ та середнього вуха здійснено СКТ скроневих кісток у 82 хворих (102 аномальні скроневі кістки) віком від 1 до 18 років. Хлопчиків було 57 (69,5%), дівчаток - 25 (30,5%). Дані про частоту різних видів аномалій зовнішнього слухового ходу та середнього вуха представлені в таблиці 3.

Таблиця 3

Розподіл пацієнтів за видом та характером аномалій ЗСХ

Крім визначення типу аномалії, оцінений стан інших структур скроневої кістки. Кісткова частина слухової труби була пневматизованою у 80 (78,4%), непневматизованою - в 22 (21,6%) скроневих кістках. Соскоподібний відросток був добре розвинений, пневматизований в 55 (53,9%), зменшений в розмірах, збіднений за кількістю комірок - в 27 (26,5%), не мав коміркової будови - в 20 (19,6%) скроневих кістках. Барабанна порожнина нормальної форми, розмірів та пневматизації виявлена в 60 (58,8%), гіпопластична та пневматизована - у 18 (17,7%), гіпопластична, пневматизація знижена - в 11 (10,8%), відсутня або представлена вузькою непневматизованою щілиною - в 13 (12,7%) скроневих кістках. Розташування БП було типовим у 78 (76,5%), зміщеним допереду - у 24 (23,5%) скроневих кістках. Слухові кісточки нормальної форми та розмірів виявлені в 31 (30,4%) скроневій кістці. Аномалії слухових кісточок включали: гіпоплазію ручки та голівки молоточка - в 26 (25,5%), зміну форми, відсутність або деформацію відростків коваделка - в 13 (12,7%), зрощення молоточка та коваделка - в 12 (11,8%), недиференційований конгломерат - в 9 (8,8%), облітерацію БП та відсутність слухових кісточок - в 11 (10,8%) скроневих кісток. Незмінене овальне вікно виявлене у 85 (83,3%), облітероване - у 17 (16,7%) скроневих кістках. Незмінене кругле вікно спостерігалося в 91 (89,2%), облітероване - в 11 (10,8%) скроневих кістках. Структури внутрішнього вуха були розвинуті нормально в 94 (92,2%), аномалії виявлені у 8 (7,8%) скроневих кістках. Незмінений хід каналу лицевого нерва спостерігався в 60 (58,8%), зміщення соскоподібної частини допереду - в 29 (28,4%), зміщення тимпанічної частини - в 13 (12,8%) скроневих кістках. Супутні аномалії скронево-нижньощелепного суглобу у вигляді дисплазії суглобового відростку нижньої щелепи, сплощення суглобової поверхні скроневої кістки виявлені в 22 (21,6%) скроневих кістках.

Аномалії внутрішнього вуха виявлені у 28 спостереженнях (46 аномальних скроневих кісток): аплазія лабіринту (аномалія Michel) - 2 (4,4%), гіпоплазія завитки - 3 (6,5%), загальна порожнина завитки та присінка - 1 (2,2%), неповний поділ завитки, тип I - 4 (8,7%), неповний поділ завитки, тип II (аномалія Mondini) - 4 (8,7%), синдром розширеного водопроводу присінка - 6 (13,0%), розширення латерального півколового каналу - 10 (21,8%), стеноз ВСХ з аплазією присінково-завиткових нервів - 6 (13,0%), ізольоване розширення ВСХ - 4 (8,7%), розширення ВСХ з фістулою між субарахноїдальним та перилімфатичним просторами - 6 (13,0%) скроневих кісток. Комплексне СКТ та МР обстеження забезпечує повну інформацію про стан структур лабіринту, розвиток черепно-мозкових нервів, що є визначальним у разі відбору пацієнтів з аномаліями ВВ на кохлеарну імплантацію, визначаючи покази та протипокази до проведення хірургічного втручання.

Можливості СКТ та МРТ в діагностиці запальних процесів середнього вуха та отогенних ускладнень вивчені у 91 хворого (128 скроневих кісток), що демонструють дані таблиці 4. Пацієнтів дитячого віку було 37 (40,7%), дорослих - 54 (59,3%). Чоловіків - 50 (54,9%), жінок - 41 (45,1%).

Таблиця 4

Розподіл видів запальних процесів системи середнього вуха

У випадках ГСО встановлені наступні діагностичні ознаки: гіпопневматоз БП та коміркової системи соскоподібного відростку з наявністю горизонтального рівня рідини, характерного для гострого запального процесу; витончення та переривчатість контуру міжкоміркових перетинок, деструктивні зміни в них із злиттям комірок та печери в порожнини (6 скроневих кісток). Деструктивні зміни в слухових кісточках були виявлені в 3 скроневих кістках, в 7 - слухові кісточки візуалізувалися чітко.

Характерними СКТ ознаками ЕСО були: блок кісткової частини слухової труби патологічним субстратом, порушення пневматизації БП та соскоподібних відростків. Блок СТ був частковим у 8 (36,4%), повним - в 14 (63,6%) скроневих кістках. Зниження пневматизації БП спостерігалося в усіх випадках (100%), при цьому у 18 (81,8%) скроневих кістках - тотальне виповнення патологічним процесом, у 4 (18,2%) - часткове порушення пневматизації БП з розміщенням патологічного субстрату навколо слухових кісточок та пристінково.

Визначені діагностичні можливості СКТ у розпізнаванні та диференційній діагностиці АСО: наявність м'якотканинних тяжів, що фіксували слухові кісточки до стінок БП - в 9 (56,3%), ділянки склерозу та звапнень з деформацією та деструкцією слухових кісточок - в 4 (25,0%), рубцеві та склеротичні зміни у барабанній перетинці - в 3 (18,7%) скроневих кістках. В 11 (68,8%) скроневих кістках наявність рубцевих зрощень призвела до блоку ніш вікон лабіринту: ніші вікна завитки - в 3 (18,7%), вікна присінка - у 8 (50%) скроневих кістках. Застосування СКТ дозволило провести диференційну діагностику АСО з отосклерозом у 9 пацієнтів та аномаліями слухових кісточок - у 2 пацієнтів.

Вивчені діагностичні можливості СКТ при ХГСО (77 скроневих кісток): нехолестеатомного ХГСО (41 скронева кістка) та ХГСО з холестеатомою (36 скроневих кісток). СКТ зміни в структурах середнього вуха умовно поділялися на три групи: 1) склеротичні зміни кісткової тканини соскоподібного відростка; 2) продуктивні зміни в структурах середнього вуха; 3) деструктивні зміни слухових кісточок, стінок БП.

При нехолестеатомному ХГСО склеротичні зміни в соскоподібних відростках були виявлені в 33 скроневих кістках (80,5%), із них в 17 - потовщення міжкоміркових перетинок на фоні зниження пневматизації, в 16 - заповнення просвіту комірок кістковою тканиною. Продуктивні зміни в структурах середнього вуха проявлялися порушенням пневматизації повітроносних ділянок: соскоподібних відростків - в 25 (61,0%); кісткової частини СТ - в 23 (29,9%); БП за рахунок наявності патологічного субстрату - в 41 (100,0%) скроневій кістці. Щільність патологічного субстрату в БП та соскоподібних відростках коливалася від +20 до +50 ОХ. Було визначено місце розташування патологічного субстрату у БП: епі- та мезотимпанум - в 17, епі-, мезо- та гіпотимпанум - в 14, епітимпанум - в 5, мезотимпанум - в 3, мезо- та гіпотимпанум - в 2 скроневих кістках. В 28 (68,3%) скроневих кістках виявлена деструкція слухових кісточок: довгого відростка та тіла коваделка - в 17 (41,5%), голівки молоточка - в 5 (12,2%), повна деструкція ланцюга слухових кісточок - в 6 (14,6%) скроневих кістках. Деструктивні зміни у стінках БП та антромастоїдальної області були виявлені в 17 (41,5%) скроневих кістках у вигляді дефекту або стоншення стінок з нечіткими нерівними контурами. Найчастіше деструктивні зміни виявлялися в покрівлі БП (7 скроневих кісток) та в медіальній стінці БП (6 скроневих кісток), що були небезпечними з огляду на розвиток ускладнень.

При аналізі даних СКТ 36 скроневих кісток при ХГСО з холестеатомою склеротичні зміни у соскоподібних відростках були виявлені в 100,0% спостережень, із них у 21 (58,3%) скроневій кістці візуалізувалося заповнення просвіту комірок кістковою тканиною. В 15 (41,7%) скроневих кістках визначалося порушення пневматизації кісткової частини СТ. Патологічний субстрат у БП виявлено в усіх спостереженнях (епітимпанум - 2, епітимпанум+соскоподібний відросток - 5, епі-мезотимпанум - 5, епі-мезотимпанум + соскоподібний відросток - 10, мезо-гіпотимпанум - 7, епі-мезо-гіпотимпанум + соскоподібний відросток - 7 скроневих кісток). Щільність субстрату становила від +15 до +60 ОХ, що не відрізнялося від такого при нехолестеатомному ХГСО, тому денситометричні дані не є визначальними для виявлення холестеатоми.

Запідозрити у пацієнта наявність холестеатоми дозволили непрямі ознаки: локалізація процесу та характер деструктивних змін у скроневій кістці. У 2 (5,6%) спостереженнях виявлено холестеатому простору Пруссака у вигляді невеликого м'якотканинного утвору в аттику, що викликав каріозні зміни в передніх відділах латеральної стінки епітимпанума. Холестеатома аттико-антральної області виявлена в 22 скроневих кістках (61,1%) за розповсюдженням холестеатоми з аттика в соскоподібний відросток, що супроводжувалося розширенням входу в антрум.

Деструктивні зміни в слухових кісточках виявлені в усіх спостереженнях холестеатом (100,0%); найчастіше уражалися коваделко та молоточок, відповідно 24 (66,7%) та 16 (44,4%) скроневих кісток. Для холестеатоми розслабленої частини барабанної перетинки характерним було ураження довгого відростка, тіла коваделка, голівки молоточка та зміщення слухових кісточок медіально - 18 (50,0%) скроневих кісток. В 11 (30,6%) скроневих кістках виявлені холестеатоми натягнутої частини барабанної перетинки, при яких деструктивні зміни локалізувалися у довгому відростку коваделка, надструктурах стремінця, голівці та ручці молоточка із зміщенням слухових кісточок латерально.

Деструктивні зміни у стінках БП проявлялися різноманітністю, причому в одній скроневій кістці деструкція виявлялася в різних її стінках. Деструкція покрівлі БП виявлена в 13 (36,1%), медіальної стінки БП - в 11 (30,6%), стінки тимпанічної частини каналу лицевого нерва - в 7 (19,4%) скроневих кістках, викликаючи ускладнення та обумовлюючи клінічну симптоматику ураження. У 4 скроневих кістках (11,1%) діагностовано розповсюдження холестеатоми у ВСХ та ЗЧЯ. Застосування комплексу обстежень СКТ та МРТ до та після контрастування дозволило провести диференційну діагностику холестеатоми з позамозковими пухлинами.

Оцінені можливості СКТ та МРТ в діагностиці отогенних ускладнень середніх отитів на підставі даних обстеження 41 пацієнта, що становило 45,1% відносно загальної кількості діагностованих запальних процесів середнього вуха. Отогенні ускладнення у 7 випадках виникли на тлі ГСО, у 34 - на фоні ХГСО. Екстракраніальні ускладнення виявлені у 28 (68,3%), інтракраніальні - у 13 (31,7%) пацієнтів.

Можливість точно вказати локалізацію деструктивних змін у скроневій кістці на СКТ дозволила виявити інтратемпоральні (екстракраніальні) ускладнення: фістулу лабіринту - у 13 (31,7%), руйнування стінок каналу лицевого нерва - у 10 (24,4%), апікальний петрозит - у 3 (7,3%), субперіостальний абсцес - у 2 (4,4%) хворих.

Застосування комплексного СКТ та МР обстеження з переважанням можливостей МРТ з Gd-DTPA виявилося інформативним для виявлення інтракраніальних ускладнень: гнійний лептоменінгіт - у 2 (4,9%), внутрішньомозкові абсцеси - у 4 (9,8%), субдуральні абсцеси - у 3 (7,3%), поєднання внутрішньомозкового абсцесу та гнійного лептоменінгіту - у 2 (4,9%), менінгоенцефаліт - у 1 (2,4%), тромбоз сигмовидного синусу - у 1 (2,4%) пацієнта.

В роботі проаналізовані результати обстеження 55 хворих з пухлинами та пухлиноподібними процесами ЗСХ та середнього вуха, видовий розподіл яких представлений в таблиці 5.

Таблиця 5

Види пухлин та пухлиноподібних процесів ЗСХ та середнього вуха

З таблиці видно, що більшість склали доброякісні пухлини та пухлиноподібні процеси - 45 (81,8%) спостережень, тоді як злоякісні пухлини діагностовано в 10 (18,2 %) спостереженнях, що співпадає з даними літератури про досить низьку їх частоту серед пухлин області голови та шиї. Пацієнтів дитячого віку - 5 (9,1%), дорослих - 50 (90,0%). Чоловіків - 25 (45,5%), жінок - 30 (54,5%).

Оптимальним методом для диференційної діагностики остеом, екзостозів ЗСХ та фіброзної дисплазії є СКТ, яка давала можливість чіткої візуалізації розташування процесу відносно стінок ЗСХ. У випадках плоскоклітинних папілом та нейрофібром МРТ з Gd-DTPA давала можливість оцінити особливості структури, первинну локалізацію пухлин, ступінь інвазії у ЗСХ.

Доведена ефективність застосування комплексного СКТ та МРТ з Gd-DTPA обстеження при доброякісних пухлинах середнього вуха. У 5 (9,1%) хворих з невриномою лицевого нерва на СКТ уточнено топографо-анатомічне розташування патологічного процесу, МРТ дозволило провести диференційну діагностику з холестеатомою БП та пухлиною тимпанічного гломусу. У 21 (38,2%) пацієнта діагностовані гломусні пухлини. Визначена частота діагностичних ознак гломусних пухлин (табл. 6).

Таблиця 6

Частота діагностичної ознаки гломусної пухлини, n=21 (100%)

Оптимальним виявилося комплексне застосування СКТ та МРТ з Gd-DTPA в діагностиці злоякісних пухлин скроневих кісток: плоскоклітинний рак - 7, злоякісна церумінома - 1, рабдоміосаркома - 2 спостереження. СКТ дозволила виявити деструктивні зміни у скроневій кістці, що є важливим діагностичним критерієм злоякісності процесу. МРТ з Gd-DTPA було визначальним в оцінці розповсюдженості процесу, відмежування патологічно змінених тканин від інтактних, діагностиці ураження мозкових оболонок (3 хворих) та виявлення інтракраніального поширення (5 хворих), метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів (2 хворих).

На підставі обстеження 102 пацієнтів встановлено, що найбільш інформативним методом диференційної діагностики патологічних процесів ВСХ та цистерни м/м кута (невринома присінково-завиткового нерву - 53 (52,0%), в т.ч. 7 пацієнтів з двобічними невриномами в рамках нейрофіброматозу II (всього 60 пухлин), менінгіоми - 29 (28,4%), епідермоїдна кіста - 11 (10,8%), арахноїдальна кіста - 7 (6,9%), ліпома - 2 (1,9%)) була МРТ з Gd-DTPA та застосуванням спеціальних методик.

Визначена частота діагностичних ознак неврином присінково-завиткового нерву та менінгіом, що відображено в таблиці 7.

Таблиця 7

Частота диференційно-діагностичної ознаки неврином присінково-завиткового нерва та менінгіом піраміди скроневої кістки

На підставі обстеження 11 пацієнтів (10,8%) з епідермоїдними кістами та 7 пацієнтів з арахноїдальними кістами (6,9%) встановлено, що МРТ володіє високою інформативністю у диференційній діагностиці цих патологічних процесів. З цією метою оптимальним виявилося застосування послідовностей CISS3D та дифузійно-зважених зображень.

ВИСНОВКИ

В дисертації представлено теоретичне узагальнення результатів і досягнуто розв'язання актуальної наукової задачі сучасної променевої діагностики, отіатрії та нейрохірургії - підвищення ефективності діагностики патологічних процесів скроневої кістки шляхом застосування методів спіральної комп'ютерної томографії та магнітно-резонансної томографії.

1. Поліпозиційна СКТ скроневих кісток є більш інформативною, ніж МРТ у візуалізації окремих анатомічних структур скроневої кістки (90,7% проти 29,2%). Однак, оцінка цибулини яремної вени, черепномозкових нервів у ВСХ і цистерні мостомозочкового кута та структур внутрішнього вуха можлива лише на підставі даних МРТ з методиками МРА та МРВ.

2. На підставі даних СКТ скроневих кісток встановлено, що найтиповішою аномалією ЗСХ є атрезія (89,0%), котра у 18,3% спостережень є двобічною. Для аномалії ЗСХ притаманне поєднання із аномаліями середнього вуха - 69,6%, дистопією каналу лицевого нерва - 41,2%, скронево-нижньощелепного суглобу - 21,6%, внутрішнього вуха - 7,8% спостережень.

3. СКТ ознаками ексудативного середнього отиту є блок кісткової частини слухової труби: частковий - 36,4%, або повний - 63,6% спостережень; зниження пневматизації барабанної порожнини - 18,2% або відсутність - 81,8% та соскоподібного відростка - 45,5% та 54,5% випадків відповідно.

4. Для адгезивного середнього отиту притаманні наступні СКТ ознаки: блок ніш вікон лабіринту рубцевими зрощеннями - 68,8%, м'якотканинні тяжі між слуховими кісточками та стінками барабанної порожнини - 56,3%, ділянки звапнень та склерозування навколо слухових кісточок - 25,0%, рубцеві та склеротичні зміни барабанної перетинки - 18,7% спостережень.

5. Точність СКТ у візуалізації холестеатом у хворих на ХГСО становить 92,9%, чутливість - 91,3%, специфічність - 94,6%. Найпроблемнішою є диференційна діагностика нехолестеатомних гнійних середніх отитів, що супроводжуються повною відсутністю пневматизації повітрявмісних структур середнього вуха (питома вага помилкових висновків - 52,4%).

6. СКТ ознаками наявності холестеатоми на тлі ХГСО із частково збереженою пневматизацією є: візуалізація в аттику невеликого м'якотканинного утвору; розповсюдження м'якотканинного утвору з аттика в соскоподібний відросток, що супроводжується розширенням входу в антрум. Характер деструктивних змін у слухових кісточках та напрямок їх зміщення свідчить про походження холестеатоми - з натягнутої чи розслабленої частини барабанної перетинки. Локалізація деструктивних змін в стінках БП дає можливість визначити характер можливих ускладнень.

7. У разі розповсюдження холестеатоми у ВСХ та ЗЧЯ тільки поєднане застосування СКТ скроневих кісток та МРТ з оцінкою характеру МР сигналу на нативних та постконтрастних МР томограмах дозволяє провести диференційну діагностику на користь холестеатоми, що розвинулась на тлі ХГСО.

8. Для гломусних пухлин характерні СКТ та МРТ ознаки їх інвазії до прилеглих анатомічних структур (85,7% випадків), негомогенний сигнал при всіх імпульсних послідовностях нативної, контрастно підсиленої МРТ та МРА (до 100% спостережень), зумовлений високою швидкістю кровоплину у атиповій внутрішньопухлинній судинній мережі. За умов виконання повного обсягу досліджень, точність диференційної діагностики із варіантом високого розташування цибулини яремної вени, шванномами та менінгіомами наближається до 100%.

9. Точність МРТ діагностики неврином присінково-завиткового нерва становить 89,6%, чутливість - 90,4%, специфічність - 88,8% й наближається до 100% при інтраканальній їх локалізації.

10. Диференційно-діагностичними СКТ/МРТ-ознаками менінгіом піраміди скроневої кістки є: прилягання широкою основою до задньої поверхні піраміди - 100% спостережень; накопичення Gd-DPTA оболонками мозку - 82,8%; гіперостоз стінки скроневої кістки та осередки інтратуморальних звапнень - 37,9% та 44,8% спостережень відповідно.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Можливості спіральної комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії в діагностиці пухлин зовнішнього слухового проходу і середнього вуха / В. О. Рогожин, А. О. Скорохода, Л. А. Мироняк [та ін.] // Променева діагностика, променева терапія. 2005. № 3. С. 5--8. (Особистий внесок здобувача: дисертантом проведені МРТ та СКТ дослідження, оцінка результатів).

2. Скорохода А. О. Магнітно-резонансна та спіральна комп'ютерна томографії в диференційній діагностиці патологічних процесів у ділянці мостомозочкового кута / А. О. Скорохода, В. О. Рогожин, Л. А. Мироняк // Променева діагностика, променева терапія. 2005. № 4. С. 40--46. (Особистий внесок здобувача: дисертанту належить основна ідея, виконання досліджень, статистична обробка даних).

3. Скорохода А. О. Можливості спіральної комп'ютерної з високою розрізняльною здатністю та магнітно-резонансної томографій у вивченні нормальних анатомічних структур скроневої кістки / А. О. Скорохода // Променева діагностика, променева терапія. 2006. № 2. С. 38--44.

4. Скорохода А. О. Спіральна комп'ютерна томографія з високим розрізненням у діагностиці вроджених аномалій зовнішнього та середнього вуха / А. О. Скорохода // Променева діагностика, променева терапія. 2007. № 1. С. 38--43.

5. Скорохода А. О. Сучасні можливості діагностики аномалій розвитку внутрішнього вуха / А. О. Скорохода // Променева діагностика, променева терапія. 2008. № 1. С. 39--44.

6. Двухсторонняя фистула улитки у больной хроническим гнойным средним отитом / Ю. А. Сушко, О. Н. Борисенко, И. А. Сребняк [и др.] // Журн. вуш., нос. і горл. хвороб. 2008. № 1. С. 70--72. (Особистий внесок здобувача: дисертантом проведені СКТ дослідження, визначена їх роль у виявленні фістули лабіринту).

7. Скорохода А. О. Діагностика хронічних гнійних середніх отитів та отогенних ускладнень / А. О. Скорохода // Променева діагностика, променева терапія. 2009. № 1. С. 30--38.

8. Скорохода А. О. Спіральна комп'ютерна томографія з високою розрізнюючою здатністю в діагностиці вроджених аномалій зовнішнього слухового проходу та середнього вуха / А. О. Скорохода, Ю. П. Терницька // Матеріали конгресу радіологів України, м. Київ, 1--3 жовт. 2006р. К., 2006. С. 76--77.

9. Скорохода А. О. КТ та МРТ діагностика ускладнень гнійних середніх отитів / А. О.Скорохода, Л. А. Мироняк, О. В. Рябікін // Рентгенологія-практика. 2007. № 2: матеріали Укр. наук.-практ. конф. «Стандартизація рентгенологічного, комп'ютерно-томографічного та магнітно-резонансного досліджень в діагностиці захворювань органів та систем», м. Алушта, 24--26 квіт. 2007 р. Алушта, 2007. С. 79.

10. Скорохода А. О. КТ та МРТ в діагностиці вроджених аномалій внутрішнього вуха / А. О. Скорохода // Матеріали наук.-практ. конф. «Актуальні питання використання сучасного рентгенологічного обладнання», м. Ялта, 28--30 трав. 2007 р. Ялта, 2007. С. 14.

11. Скорохода А. О. Сучасні можливості МРТ діагностики акустичних неврином / А.О. Скорохода // Журн. вуш., нос. і горл. хвороб. 2008. № 3-с: матеріали щоріч. традиційної весняної конф. Укр. наук. медичного товариства отоларингологів «Стандарти діагностики та лікування в оториноларингології», м. Черкаси, 12--13 трав. 2008 р. С. 180.

12. Застосування спіральної комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії в діагностиці патологічних процесів скроневої кістки: (методичні рекомендації) / Уклад.: І. М. Дикан, Л. А. Мироняк, А. О. Скорохода, Ю. П. Терницька; ДУ «Науково-практичний центр променевої діагностики АМН України» -- К., 2008. 23 с. (Особистий внесок здобувача: дисертантом проведені збір матеріалу, СКТ та МРТ дослідження, оцінка ефективності кожного з методів у виявленні патологічних процесів скроневої кістки, сформульовані практичні рекомендації).

13. Скорохода А. О. Сучасні аспекти діагностики патологічних процесів скроневої кістки / А. О. Скорохода, І. М. Дикан, Л. А. Мироняк // XII Конгрес СФУЛТ, 25--28 верес. 2008 р., м. Івано-Франківськ: тези доп. Івано-Франківськ, 2008. С. 440.

14. Скорохода А. О. МРТ та КТ у діагностиці пухлин яремного та тимпанічного гломусів / А. О. Скорохода, Л. А. Мироняк // Променева діагностика, променева терапія: матеріали Укр. конгресу радіологів, Київ, 13--17 червня 2009. К., 2009. С. 24.

15. Деклараційний пат. 12810 Україна, МПК А 61 В 17/00. Спосіб діагностики отоспонгіозу / Колотилов М. М., Терницька Ю. П., Скорохода А. О.; заявник та патентовласник НДЦ «Здоров'я літніх людей» АМН України -- № 200502858 а; заявл. 29.03.05; опубл. 15.03.06, Бюл. № 3. (Особистий внесок здобувача: дисертантом проведені СКТ дослідження, оцінені результати, проведена статистична обробка даних).

16. Skorokhoda A. High-resolution computed tomography evaluation of congenital anomalies of the external auditory canal and middle ear / A. Skorokhoda // European radiology / Book of abstracts. 2007. Vol. 17, Suppl. 1. P. 430--431.

АНОТАЦІЯ

Скорохода А.О. Спіральна комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія в діагностиці патологічних процесів скроневої кістки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.23 - променева діагностика та променева терапі...