Хірургічна корекція ахалазії стравоходу з використанням малоінвазивних технологій

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Харківська медична академія післядипломної освіти

УДК: 616.329/.33-008.17-07-089

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Хірургічна корекція ахалазії стравоходу з використанням малоінвазивних технологій

14.01.03 - хірургія

Шептуха Артем Олексійович

Харків - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Велигоцький Микола Миколайович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри торакоабдомінальної хірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Березницький Яков Соломонович, Дніпропетровська медична академія МОЗ України, завідувач кафедри хірургії.

доктор медичних наук, професор Бєлов Сергій Григорович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри хірургії та проктології.

Захист дисертації відбудеться 25.11.2010 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.01 Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (вул. Корчагінців, 58, м. Харків, 61176).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти (вул. Корчагінців, 58, м. Харків, 61176).

Автореферат розісланий 24.10. 2010 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук Ю.П. Бєлєвцов

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Ахалазії стравоходу - важке нервово-м'язові захворювання, що виявляється порушенням пасажу їжі зі стравоходу в шлунок внаслідок відсутності рефлекторного розкриття стравоходу під час акту ковтання (Івашкін В. Т. і співавт, 2001). За даними ряда авторів (3айцев В. Т. і співав., 1995, Крилов М. Л., 1997, Івашкін В. Т. і співавт., 1998, Зубарєв П. М., Трофимов В. М. 2005), ахалазія стравоходу стоїть на 3-4 місці серед захворювань стравоходу і становить до 17.7% у структурі всіх його захворювань, поширеність ахалазії стравоходу складає 0.6 - 2 на 100.000 населення (Сергійчук О. Л. 2007).

Наслідком ахалазії стравоходу, як правило, є дискінезія стравоходу, що виявляється зниженням тонусу і порушенням його перистальтичної функції, обумовлена тривалим застоєм харчових мас, слини і слизу в стравоході і значним розширенням його просвіту, розвитком застійного езофагіту, плоскоклітинного раку стравоходу (Черноусов А. Ф. і співавт, 1999, Плечев В.В., 2002, Fuchs K.H, 2003, Issing W.J, 2003). При цьому з прогресуванням захворювання посилюються порушення перистальтики стравоходу. Крім того, порушення перистальтики, що виникли в процесі прогресування захворювання, зберігаються і після виконання різних оперативних втручань у 60-70% хворих (Кравець Л. М., 2001, Даниляк І. В., 2004, Ступін В.А., Смирнова Г. О., Баглаенко М.В., Силуянов С.В., Закіров Д. Б., 2005, Рачкова Н.С. і співавт, 2006), що вказує на перевага раннього оперативного лікування (Черноусов А.Ф. та співавт, 2000, Івашкін В. Т. і співавт, 2003, Зубарєв П. Н. та співавт, 2005).

Найбільш поширеною оперативною методикою залишається езофагокардіоміотомія за Геллером. Для попередження гастроезофагеального рефлюксу після кардіоміотоміі використовуються різні варіанти фундоплікаційних методик - від повної фундоплікації (методика Ніссена-Розетті), що нерідко призводить до розвитку післяопераційної дисфагії (Rothenberg S.S. 1998, Кіріакіді С.Ф., 2001, Falkenback D, 2003, Graziano K., 2003), до виконання кардіоміотоміі без антирефлюксної операції, що призводить до порушення замикальної функції кардії. Найбільш поширеним варіантом відновлення замикальної функції кардії є фундоплікація за Дором (Neubrand M., 2002, Csendes A, Fuchs K.H, 2003, Graziano K., 2003, Braghetto I, 2006). Нерідко після такої операції розвивається патологічний гастроезофагеальний рефлюкс, який виявляють у 20-28% пацієнтів (Черноусов А.Ф., 1999, Васил'єв Ю.В. 2002).

Тому актуальним завданням є розробка методик, що дозволяють здійснювати достатню хірургічну корекцію замикального апарату стравоходу після кардіоміотомії, але не призводять до розвитку післяопераційної дисфагії (Секретков В. І., 1997, Велигоцький М. М. і співавт, 2005, Горбуліч О. В. та співавт, 2005). Одним з факторів, що впливають на розвиток дисфагії після операції, є збереження у хворих виражених порушень перистальтики стравоходу. Проте, сучасні алгоритми вибору показань до хірургічної корекції замикального апарату стравоходу не враховують наявність і ступінь порушення перистальтичної функції стравоходу для вибору варіанта оперативного відновлення замикального апарату стравоходу після кардіоміотомії.

Таким чином, в даний час не існує однозначних підходів до лікування ахалазії стравоходу, що вимагає розробки та удосконалення методів хірургічної корекції, що дозволяють відновлювати достатній за силою замикального апарат стравоходу і які не призводять до післяопераційної дисфагії. У сучасній літературі так само відсутні відомості про вибір способу езофагокардіоміопластіки залежно від порушення перистальтичної функції стравоходу.

Мета і задачі дослідження.

Поліпшити результати хірургічного лікування хворих на ахалазію стравоходу шляхом розробки модифікованих методів оперативної корекції замикальної функції стравоходу і показань до їх застосування з урахуванням порушень перистальтики стравоходу.

1. Розробити методики оцінки моторно-евакуаторної функції стравоходу і оцінити чинники, що впливають на розвиток порушень перистальтичної функції стравоходу.

2. Впровадити методику доопераційної оцінки морфологічних змін у м'язовому шарі стравоходу, виявити зв'язок між наявністю фіброзу в м'язовому шарі стравоходу і розвитком порушень його перистальтичної функції.

3. Удосконалити методику езофагокардіоміопластики за Дором, що дозволяє запобігати шлунково-стравохідному рефлюксу і відновлювати функціонально активний замикальний апарат стравоходу.

4. Оцінити ефективність відновлення замикальної функції стравоходу у хворих, оперованих за допомогою модифікованої і стандартної методик езофагокардіоміопластики за Дором.

5. Сформулювати показання до хірургічної корекції замикального апарату стравоходу з використанням модифікованої і традиційної методик залежно від наявності порушень перистальтики стравоходу.

6. Оцінити переваги оперативного лікування з використанням лапароскопічних технологій і показати можливість виконання модифікованої методики лапароскопічним способом.

Об'єкт дослідження - ахалазія стравоходу.

Предмет дослідження - результати оперативного лікування у хворих, оперованих з приводу ахалазії стравоходу.

Методи дослідження.

Клінічні, біохімічні, інструментальні методи дослідження: ультразвукове дослідження (УЗД), езофагофіброгастродуоденоскопія (ЕФГДС), ендоскопічна біопсія, гістологічні, езофагоманометрія, гастроманометрія, моніторинг тиску в стравоході та шлунку, рентгенологічні (рентгеноскопія та рентгенографія стравоходу з сульфатом барія), комп'ютерна томографія (КТ). Використовувалися статистичні методи дослідження за допомогою стандартного пакета прикладних програм Microsoft Office Excel 2007, MATLAB 6.0.

Наукова новизна отриманих результатів.

На основі проведених інструментальних, лабораторно-морфологічних та клінічних досліджень отримані дані про те, що ступінь ахалазії стравоходу пов'язана з декомпенсацією перистальтичної функції стравоходу, а ступінь збереження реакцій релаксації стравоходу з розвитком фіброзу в зоні ахалазії.

Розроблено спосіб моніторингу внутрішньостравохідного тиску методом відкритого катетера з використанням перетворювачів реєстраторів тиску MPX 5010 DP фірми Motorola. При цьому електричний сигнал від перетворювача тиску посилювався і за допомогою аналогово-цифрового перетворювача переводився в цифрову форму. Дані передаються до ЕОМ по інтерфейсу RS232. Їх аналіз і графічне відображення проводиться в пакеті Simulink програми MATLAB 7.0. Даний спосіб дає змогу оцінювати тонус стравоходу, його перистальтичну функцію, а так само функціональний стан останнього.

Удосконалено методику рентгенологічної оцінки моторно-евакуаторної функції стравоходу, шляхом відеозапису дослідження для подальшої комп'ютерної обробки отриманих даних, що дозволяло кількісно оцінювати порушення моторно-евакуаторної функції стравоходу при різних стадіях захворювання. Обробку відеорентгенограмми виконували в програмі MATLAB 7.1, при цьому використовували набір інструментів Video processing toolbox програмного пакету Simulink. При цьому дослідженні оцінювали контур і діаметр стравоходу, його форму, час затримки барієвої суспензії над кардією, моторну активність грудного відділу стравоходу, рельєф слизової оболонки стравоходу і в області шлунково-стравохідного переходу. Так само виконували вимір ширини просвіту стравоходу при його 50% заповненні барієвої суспензією.

Розроблена і впроваджена в клінічну практику модифікована методика езофагокардіоміопластики, що враховує особливості замикального апарату стравоходу, що дозволяє проводити відновлення функціонально активного механізму замикання стравоходу. На розроблену методику отримані деклараційні патенти України на корисну модель № 44717 (2009) та № 45936 (2009).

Розроблено алгоритм показань до вибору раціонального способу хірургічної корекції ахалазії стравоходу на підставі оцінки перистальтичної функції стравоходу і наявності фіброзу в м'язовому шарі стравоходу. На методику доопераційної оцінки морфофункціональних змін в стінці стравоходу отримано деклараційний патент України на корисну модель № 41 224 (2009).

Практичне значення отриманих результатів. На підставі результатів проведених досліджень розроблена раціональна програма комплексної діагностики, хірургічного лікування, а також профілактики розвитку несприятливих результатів оперативного лікування хворих на ахалазію стравоходу. Розроблена і впроваджена в клінічну практику методика оперативної корекції замикального апарату стравоходу з включенням діафрагмального компоненту замикання стравоходу. Запропоновано методики та критерії для своєчасної діагностики порушень перистальтики стравоходу, доступні для використання в практичній охороні здоров'я, а так само морфологічні методики, які дають можливість класифікувати хворих на ахалазію стравоходу за ступенем тяжкості і прогнозувати результати оперативного лікування. Отримані результати досліджень і розробок доповнюють базу діагностики та хірургічного лікування ахалазії стравоходу з порушеною та збереженою перистальтикою стравоходу.

Основні положення проведених досліджень за матеріалами дисертації впроваджено в лікувальну практику хірургічного відділення Харківської міської лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. А.І. Мещанінова, хірургічних відділень Військово-медичного центру Північного регіону, а так само використовуються для занять з лікарями-курсантами та лікарями-інтернами ХМАПО.

Особистий внесок здобувача.

Дисертант сформулював мету і завдання дослідження, здійснив патентний пошук та аналіз світової літератури, здійснював комплексне обстеження більшості пацієнтів, удосконалив метод добового моніторингу внутріпіщеводного тиску, запропонував спосіб доопераціаонной біопсії стінки стравоходу, брав участь у виконанні значної частини відкритих і лапароскопічних хірургічних втручань. Провів аналіз віддалених результатів лікування, написав усі розділи дисертації, сформулював висновки і практичні рекомендації. За участю здобувача розроблені вдосконалені методики корекції замикального апарату стравоходу, методики обстеження хворих.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження обговорювалися на засіданнях Харківського наукового товариства хірургів (Харків, 2009), науково-практичної конференції «Актуальні питання торакоабдомінальної хірургії» (Харків, 2009), науково-практичної конференції «Малоінвазівні технології в хірургії" (Тернопіль, 2009), науково- практичної конференції з міжнародною участю «Актуальні питання невідкладної хірургії» (2010).

Публікації результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 5 статей у профільних наукових журналах, з них 3 у співавторстві, 2 моностатті, отримано 4 деклараційних патенти України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, 5 розділів, висновку, списку використаних джерел, який налічує 198 позицій, списку умовних скорочень. Основний зміст роботи викладений на 166 сторінках машинописного тексту, загальний обсяг дисертації - 152 сторінки. Робота ілюстрована 31 малюнком та 43 таблицями. Список літературних джерел налічує 198 у тому числі 103 кирилицею і 95 латиницею.

Основний зміст роботи

Вивчено результати обстеження та хірургічного лікування 83 хворих на ахалазію стравоходу, яким була виконана езофагокардіоміотомія і відновлення замикального апарату стравоходу. Хворі були розподілені на дві групи: основну, в яку увійшли 45 хворих, яким проводили корекцію ахалазії стравоходу з використанням модифікованої методики і групу порівняння - 38 хворих, яким виконувалися традиційні операції: езофагокардіоміотомія за Геллером з езофагокардіоміопластикою за Дором (26 хворих), а так ж пацієнти, яким була виконана операція Готтштейна-Шалімова (12 хворих).

Хворі в обох групах були обстежені за допомогою опитувальників, в яких симптоми розподілялися залежно від ступеня вираженості. Крім цього застосовувалися: рентгенологічні методи обстеження з оцінкою часу затримки барію в стравоході і діаметра стравоходу; ендоскопічні методи з оцінкою ступеня вираженості застійного езофагіту; манометричні методи з визначенням тиску в зоні нижнього стравохідного сфінктера, частоти транзисторної релаксації нижнього стравохідного сфінктера та спроможності перистальтичної функції стравоходу. Біопсія препаратів проводилася при ендоскопічному дослідженні за методикою, що розроблено на базі кафедри торакоабдомінальної хірургії - ступінчаста біопсія м'язового шару стравоходу (патент України № 41224 від 12.05.2009) і під час оперативного втручання, забарвлення препаратів здійснювалася гематоксиліном-еозином за стандартною методикою - виявляли наявність фіброзу в м'язовій тканині, а так само ступінь вираженості змін в нервових структурах при імпрегнації сріблом за Більшовским-Гросс.



Рис. 1. Незначно змінені м'язові волокна при ахалазії 1 стадії (а) і фіброз в зоні циркулярних волокон НСС при ахалазії 3 стадії (б).

При фарбуванні препаратів за Ван-Гізоном виявлялися дистрофічні і дегенеративні зміни в міжм'язової і підслизовому сплетіннях.

Рис. 2. Зміни нервових волокон при ахалазії 1 стадії (а) і 3 стадії (б):

а) нервове волокно з рівномірно забарвленим осьовим циліндром. Імпрегнація сріблом за Більшовским-Гросс, Ч 1000.

б) великий нервовий стовбур в товщі м'язової оболонки стравоходу з нерівномірною імпрегнацією осьових циліндрів, чергуванням зон її повної відсутності. Огрубіння нервових волоконець, поява варикозних розширень. Імпрегнації сріблом за Більшовским-Гросс, Ч 1000.

Зміни в верхньому субадвенційному проводному тракті при ахалазії стравоходу 3 стадії представлені на рис. 3.



Рис. 3. Верхній субадвентіційний провідний тракт. Нерівномірність забарвлення нервових волокон, булавовидне здуття нервових закінчень. Ахалазія 3 стадії. Імпрегнація сріблом за Більшовским-Гросс, Ч 1000.

У ході оцінки отриманих даних про спроможність перистальтичної функції стравоходу, рівень тиску в зоні нижнього стравохідного сфінктера і частоту транзисторної релаксації нижнього стравохідного сфінктера встановлено, що рівень тиску в зоні нижнього стравохідного сфінктера значно не відрізнявся при різних стадіях ахалазії, складаючи для другої стадії 44,50 ± 3,33 мм рт.ст., для третьої - 49,31 ± 5,47 мм рт.ст. і 47,29 ± 7,68 мм рт.ст. для четвертої, а частота транзисторної релаксації нижнього стравохідного сфінктера достовірно нижче при пізніх стадіях ахалазії, складаючи 0,65 ± 0,40 релаксації на годину для другої стадії ахалазії, 0,19 ± 0,12 - для третьої і 0,08 ± 0, 03 * - для четвертої.

евакуаторний стравохід перистальтичний хірургічний

Таблиця 1. Зв'язок між наявністю фіброзу в м'язовому шарі стравоходу і частотою транзисторної релаксації нижнього стравохідного сфінктера.

Фіброз	Частота транзисторної релаксації нижнього стравохідного сфінктера, на годину	Всього
	нет	1	2	3	4
	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%
Є фіброз	21	65,6	4	66,7	-	-	-	-	-	-	24	55,8
Немає фіброзу	12	37,5	2	33,3	4	100,0	-	-	1	100,0	19	44,2
Всього	32	6	4	-	1	43

Примітка: відмінності між групами статистично достовірні (c² рассч = 9,47, c² кріт = 7,81, р <0.05)

При чому при розвитку фіброзу в м'язовому шарі стравоходу достовірно знижувалася частота транзисторних релаксацій нижнього стравохідного сфінктера (табл. 1).

Отже, прогресування фіброзу може приводити до зменшення частоти транзисторної релаксації нижнього стравохідного сфінктера при прогресуванні ахалазії. Так само було показано, що найбільш часто фіброз в зоні ахалазії стравоходу виявлявся при ахалазії 3-4 стадій. Так при ахалазії 2 стадії фіброз виявлявся у 12% хворих, третьої - 65% хворих, четвертої у 100% хворих.

Частота виявлення порушень перистальтичної функції стравоходу є показником, тісно пов'язаним зі стадією ахалазії стравоходу (табл. 1) тривалістю затримки барієвої суспензії (табл. 2) і наявністю та ступенем вираженості застійного езофагіту (табл. 3).

Таблиця 2. Частота порушень перистальтики стравоходу

Перістальтика стравоходу	Стадія ахалазії стравоходу	Всього
	2	3	4
	Абс. ч.	%	Абс. ч.	%	Абс. ч.	%
Не порушена	26	66,667	13	33,33	-	-	39
Порушена	16	36,364	22	50	6	13,63	44
Всього	42	35	6	83

Примітка: Відмінності достовірні (c² рассч = 10,43, c² кріт = 5,99, р <0.05)

Таблиця 3. Ширина стравоходу і час затримки барію

Дані рентгенологічного обстеження	Стадії ахалазії
	2	3	4
	M±s	M±s	M±s
Ширина просвіту	4,64±0,84	6,10±0,84	8,30±0,68
Затримка барію, сек	10,38±7,61	47,54±15,16	177,68±42,52

Примітка: відмінності між усіма групами достовірні (р <0.05).

Таблиця 4. Наявність і ступінь вираженості застійного езофагіту

Перистальтична функція	Застійний эзофагіит, ступінь	Всього
	0	1	2	3
Не порушена	28	7	5	-	40
Порушена	10	13	8	1	31
Всього	38	20	13	-	71

Примітка: відмінності між групами достовірні: c² рассч = 8,7, c² кріт = 7,8.

Таким чином, на підставі дослідження цих показників можна припускати, що ступінь гіпертензії нижнього стравохідного сфінктера не чинить вираженого впливу на ступінь дилатації стравоходу під час затримки барієвої суспензії, а основним чинником, що викликає розширення стравоходу, є декомпенсація перистальтичної функції стравоходу та зменшення частоти транзиторної релаксації нижнього стравохідного сфінктера. При цьому час декомпенсації індивідуально для кожного хворого. Порушення перистальтики стравоходу, що виникли внаслідок декомпенсації моторно-евакуаторної функції стравоходу найчастіше не регресують, що може бути фактором, що викликає збереження дисфагії в післяопераційному періоді, впливаючи на якість життя хворих і результат оперативного лікування. Тому, доцільним є раннє оперативне лікування хворих на ахалазію стравоходу, коли ще не розвинулися порушення перистальтичної функції стравоходу.

Встановлено, що результати оперативного лікування ахалазії стравоходу в першу чергу залежать від ефективності езофагокардіоміотоміі та зменшення клінічних проявів ахалазії (болі за грудиною, дисфагії, регургітації), а також часу затримки барію в стравоході, збільшення діаметра стравоходу. Ці параметри істотно і достовірно зменшується у оперованих хворих. Однак, не у всіх хворих лікування є достатньою мірою ефективним. При недостатній ефективності операції прояви захворювання зберігаються (дисфагія, порушення евакуації із стравоходу). Перше місце за вираженістю клінічних проявів займає неефективна езофагокардіоміотомія.

При неефективній езофагоезофагокардіоміотомії зберігається високий рівень тиску в зоні нижнього стравохідного сфінктера > 30 мм рт. ст., що супроводжується тривалою затримкою барію в стравоході і вираженою дисфагією. Виконання міотомії довжиною більше 8 см призводило до достовірно кращих результатів.

Таблица 5. Манометричні критерії ефективності езофагокардіоміотоміі

Довжина езофагокар-діоміотоміі, см	Тиск в зоні НCС, мм рт. ст.	Всього
	<25	25-30	30-35	>35
	N	%	N	%	N	%	N	%
<8	5	41,67	2	16,67	4	33,33	1	8,33	12
>8	31	64,58	7	14,58	7	14,58	3	6,25	48
Загальний підсумок	39	65,00	7	11,67	10	16,67	4	6,67	60

Примітка: Відмінності не достовірні, р> 0.05 (c² рассч = 3,807,82, c² крит = 7,81)

Тому для попередження неефективною міотомії необхідно виконувати розріз завдовжки більше 8 см (табл. 5). Помірна дисфагія в післяопераційному періоді характерна для пацієнтів з початковом порушеною перистальтикою стравоходу і вона не була пов'язана з недостатньою міотомією і рівнем тиску в зоні нижнього стравохідного сфінктера. Отже, мірою профілактики в даному випадку є оперативна корекція ахалазії стравоходу на ранніх стадіях розвитку захворювання, коли ще не розвинулися незворотні порушення перистальтичної функції стравоходу. Але, в той же час, при руйнуванні нижнього стравохідного сфінктера за допомогою езофагокардіоміотоміі виникає ризик розвитку гастроезофагеального рефлюксу, тому необхідно проводити корекцію замикального апарату стравоходу. Для корекції замикального апарату нами використовувалася традиційна методика - геміфундоплікація за Дором і розроблена в клініці модифікована методика. Модифікована методика заснована на створенні манжети з обхватом стравоходу на 270⁰ і використанні моторної функції ніжок діафрагми, що створює передумови для створення функціонально активного замикального апарату стравоходу. На модифіковану методику отриманий на патент України на корисну модель № 45936 (2009).

Рис. 3. Етапи операції: а) фіксація дна шлунка до лівої ніжки діафрагми - перший ряд швів (модифікована методика); б) фіксація манжети до правої ніжки діафрагми і переднього краю СОД - правобічна фундокрурорафія.

Рис. 4 Взаємовідношення манжети і ніжок діафрагми (а-вид зверху, б-вид спереду):1-тіло шлунка, 2-фундоплікаційна манжета, 3-ліва ніжка діафрагми, 4-права ніжка діафрагми, 5-м'язовий шар стравоходу, 6-слизовий шар стравоходу, 7-перший ряд швів, 8-другий ряд швів, 9-третій ряд швів.

Порівняння антирефлюксної функції обох методик показало, що у хворих на ахалазію стравоходу, оперованих з використанням модифікованої методики, відзначається достовірно менша схильність до гастроезофагеального рефлюксу. Це підтверджувалося різницею в частоті і ступені вираженості рефлюксної симптоматики і верифікували даними рН-моніторингу (рис. 5).

Рис. 5. Індекс DeMeester у хворих, оперованих з використанням модифікованої і традиційних методик.

Примітка: відмінності між усіма групами статистично достовірні.

Причиною кращої антірефлюксної функції модифікованої методики є більш високий замикальний потенціал модифікованої манжети (характеризується рівнем базального тиску) і краща антирефлюксна функція (характеризується меншою ймовірністю рефлюксу при однаковому рівні базального тиску). Більш високий тиск в зоні стравоходу не призводить до порушення пасажу барію і дисфагії, оскільки модифікована методика характеризується більш високою здатністю стравоходу до релаксації. Так зниження тиску при транзисторній релаксації нижнього стравохідного сфінктера у оперованих хворих з використанням модифікованої методики складає 80%, а у хворих із застосуванням традиційної - 45% (рис.6)



Рис. 6. Дані манометр у хворих з традиційними і модифікованими методиками.

Примітка: * - відмінності між групами достовірні р <0.05)

Таблиця 6. Потреба в кислотоснзнижуючій терапії у хворих, оперованих з використанням модифікованої і традиційної методик.

Методики	Кислотоснзнижуюча терапія	Усього
	Була потрібна	Не була потрібна
	Абс. ч.	%	Абс. Ч	%
Модифікована	3	7,30	21	92,70	26
Традиційна	10	22,22	35	77,78	45
Усього	13	35,21	56	64,79	71

Примітка: відмінності між групами достовірні (c² рассч = 10, c² крит = 9,5, р <0.05)

З табл.. 6 видно, що використання модифікованої методики дозволяє достовірно зменшити потребу хворих в післяопераційній терапії інгібіторами протонної помпи.

Алгоритм визначення показань до вибору методики хірургічної корекції ахалазії стравоходу. Використання модифікованої методики при порушеннях перистальтики стравоходу, які мають місце при пізніх стадіях ахалазії стравоходу несе в собі більший ризик розвитку дисфагії, ніж езофагокардіоміопластика за Дором. Тому при порушеннях перистальтики, що супроводжуються дилатацією стравоходу (що є маркером їх незворотного характеру) краще використовувати методику Дора. Отже, виконання традиційної методики при порушеннях перистальтичної функції стравоходу і модифікованої при збереженій перистальтиці дозволяє домогтися найкращих результатів лікування.

У клініці оперовано 15 хворих на ахалазію стравоходу з використанням лапароскопічного доступу. Середня тривалість лапароскопічних операцій склала відповідно 1,8 + \ -0.25 годин (традиційної 1,2 + \ - 0.25 годин). Порівняльний аналіз перебігу післяопераційного періоду у пацієнтів, оперованих лапароскопічно і лапаротомно показує, що лапароскопічні операції дозволяють зменшити терміни госпіталізації хворих (у середньому з 7.85 + / -2,05 до 5.41 + / -1,12 діб), терміни післяопераційної інтенсивної терапії (у середньому з 1.67 + / -0.47 до 0.82 + / -0.23 діб), прискорити відновлення перистальтичної функції кишечника, поліпшити якість життя хворих у ранньому післяопераційному періоді (табл. 7).

Таким чином, виконання лапароскопічних операцій дозволяє коригувати патологічні зміни у пацієнтів навіть на ранніх стадіях ахалазії стравоходу, завдяки меншій травматичності втручання. Лікування на початкових стадіях ахалазії стравоходу дозволяє попередити декомпенсацію перистальтичної функції стравоходу, що сприятливим чином відбивається на функціональних результатах лікування.

Таблиця 7. Порівняльна характеристика основних післяопераційних показників у хворих контрольної і досліджуваної груп.

Параметри порівняння	Лапароскопічна група	Лапаротомна група
	m	s	m	s
Ліжко-день	5,41	1,12	7,85*	2,05
Перебування в ПІТ	0,82	0,23	1.67*	0,47
Відходження газів (сут.)	1,58	0,31	3,28*	0,36
Дефекація (сут.)	3,42	0,92	5,47*	1,08
Тривалість операції (год.)	1,58	0,36	1,53*	1,26
Якість життя (Visual Analog Scale - 1 доба)	5.4	1.2	3.7*	0,57

Примітка: * - відмінності між групами статистично достовірні

Таким чином, використання езофагокардіоміотоміі достатньої довжини і модифікованої методики відновлення замикального апарату стравоходу при ранній корекції ахалазії стравоходу, коли ще не розвинулися порушення перистальтичної функції стравоходу, дозволяє отримати кращі результати хірургічного лікування.

При розвитку порушень перистальтичної функції стравоходу, які носять незворотний характер, доцільне використання традиційної методики за Дором.

Використання лапароскопічних технологій дозволяє виконувати корекцію на ранніх стадіях захворювання до розвитку порушень перистальтичної функції стравоходу і використовувати для цього модифіковану методику, що дозволяє відновлювати достатній за антирефлюксним потенціалом і, в той же час, функціонально активний апарат замикання стравоходу.

Висновки

1. Дослідження моторики стравоходу, моніторинг pH, а також морфологічні дані свідчать, що з прогресуванням стадії ахалазії зростає відсоток хворих з порушенням перистальтичної функції стравоходу, що може пояснюватися прогресуванням фіброзу в зоні ахалазії, порушенням релаксації стравоходу і декомпенсацією його моторної функції.

2. Доопераційна оцінка морфологічних змін у м'язовому шарі стравоходу дозволяє виявити зв'язок між наявністю фіброзу в м'язовому шарі стравоходу і ступенем тяжкості захворювання, що дає можливість встановити показання до більш раннього оперативного лікування.

3. Удосконалена методика езофагокардіоміопластики дозволяє відновити апарат замикання стравоходу, що створює більше високий тиск в зоні стравоходу (23,43 + / -3.76 мм рт. ст.) порівняно з традиційною методикою за Дором (15,86 + / -2.34 мм рт. ст .) та покращує антирефлюксну функціію і в той же час зберігає функціональну активність стравоходу за рахунок її більшої здатності до релаксації (на 80,87%) у порівнянні з традиційною методикою за Дором (на 51.27%).

4. Застосування модифікованої методики дозволяє зменшити число хворих з симптомами рефлюксу після операції з 24% до 12%, індекс патологічного рефлюксу за DeMeester з 31,2 до 18,6%, необхідність в післяопераційному прийомі кіслотознижуючих препаратів з 22,22% до 7,3% хворих у порівнянні з традиційною методикою.

5. Результати лапароскопічних операцій достовірно не відрізняються від операцій, виконаних лапаротомних доступом. Однак, використання лапароскопічних технологій дозволяє зменшити термін госпіталізації (у середньому з 7.85 + / -2,05 до 5.41 + / -1,12 діб), зменшити час перебування в палаті інтенсивної терапії (у середньому з 1.67 + / -0.47 до 0.82 + / -0.23 діб), прискорити відновлення перистальтичної функції кишечника, поліпшити якість життя хворих в післяопераційному періоді.

6. Краща переносимість лапароскопічних операцій дає можливість рекомендувати виконання оперативного лікування на ранніх стадіях ахалазії стравоходу, що дозволяє одержати більш стабільні результати лікування й таким чином скоротити витрати на стаціонарне лікування хворих.

Практичні рекомендації

За підсумками нашої роботи пропонуємо наступні практичні рекомендації:

1. Хірургічну корекцію ахалазії стравоходу слід прагнути проводити на ранніх стадіях з метою попередження прогресування захворювання та розвитку порушень перистальтичної функції стравоход, віддаючи перевагу лапароскопічним методам.

2. Усіх пацієнтів на ахалазію стравоходу незалежно від стадії захворювання необхідно обстежити з використанням манометричних методик на предмет виявлення порушення перистальтичної функції стравоходу.

3. При оперативному лікуванні хворих без виражених порушеннь перистальтики стравоходу доцільно використовувати модифіковану методику езофагокардіоміопластики і з етапом формування більш спроможної антирефлюксної манжети з включенням діафрагмального компонента.

4. При порушеннях перистальтичної функції стравоходу доцільно виконувати традиційну кардіоміопластику за Дором.

5. Виконання оперативного втручання найменш травматично з використанням лапароскопічних технологій, що дозволяє проводити корекцію ахалазії на ранніх стадіях розвитку захворювання.

Список умовних скорочень

ЕОМ - електронно-обчислювальна машина;

НCС - нижній стравохідний сфінктер;

ПІТ - палата інтенсивної терапії;

СОД стравохідний отвір діафрагми.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Велигоцкий Н.Н. Выбор показаний к проведению эндолюминальной баллонной дилятации пищевода при хирургическом лечении ахалазии кардии.// Велигоцкий Н.Н., Горбулич А.В., Шептуха А.А.// Харківська хірургічна школа.-2008.-№4.-С.51-54.

2. Шептуха А.А. Обоснование метода ступенчатой эндоскопической биопсии стенки пищевода при ахалазии. // Шептуха А.А. // Харківська хірургічна школа. - 2009 - № 4.1. - С. 138.

3. Велигоцький М.М. Малоінвазивні методи хірургічної корекції ахалазії кардії. // Велигоцький М.М., Горбуліч О.В., Шептуха А.О.//Шпитальна Хірургія. - 2009. - № 3. - С. 17-18.

4. Велигоцкий Н.Н. Прогноз эффективности эндоскопических методик в лечении ахалазии пищевода. // Велигоцкий Н.Н., Урсол Г. Н., Шептуха А.А., // Харківська хірургічна школа.-2010. - №2. - С. 25.

5. Велигоцкий Н.Н. Сравнительный анализ традиционной и модифицированной методик хирургической коррекции ахалазии пищевода. // Велигоцкий Н.Н., Шептуха А. А., Горбулич А. В. // Вісник Вінницького Національного медичного університету. - 2010. - №14 (1). - С.175-177.

Патенти

1. Деклараційний патент України на корисну модель № 41224, МПК (2009) А 61B 10/00. Спосіб діагностики стадії ахалазії стравоходу. // Велигоцький М.М., Велигоцький О.М., Шептуха А.О., Маслов С.П., Арутюнов С.Е., Горбуліч О.В., Пашаєв В.Р., Бодрова А.Ю. Заявлено 17.12.2008; Опубл. 12.05.2009. // Бюл. № 9.

2. Деклараційний патент України на корисну модель № 44717, МПК (2009) А 61B 10/00. Спосіб хірургічної корекції ахалазії стравоходу із профілактикою недостатності кардії. // Велигоцький М.М., Шептуха А.О., Комарчук В.В., Тесленко І.В., Горбуліч О.В., Пашаєв В.Р. Заявлено 18.05.2009; Опубл. 12.10.2009. // Бюл. № 19.

3. Деклараційний патент України на корисну модель № 45420, МПК (2006) A61B 17/00, A61K 38/00, A61P 21/00. Спосіб лікування ахалазії стравоходу. Урсол Г.М., Велигоцький М.М., Велигоцький О. М., Горбуліч О.В., Шептуха А.О. Заявлено 01.06.2009, 18.05.2009; Опубл. 10.11.2009. // Бюл. № 21.

4. Деклараційний патент України на корисну модель № 51224, МПК (2009) А 61B 10/00. Спосіб модіфікованої фундоплікації по Дору. // Велигоцький М.М., Шептуха А.О., Комарчук В.В., Тесленко І. В., Горбуліч О. В., Пашаєв В. Р. Заявлено 16.06.2006; Опубл. 18.08.2009. // Бюл. № 24.

Аннотация

Шептуха А. А. Хирургическая коррекция ахалазии пищевода с использованием малоинвазивных технологий. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Харьковская медицинская академия последипломного образования. Харьков, 2010.

В работе представлены результаты лечения 83 больных с ахалазией пищевода, находившихся на стационарном лечении на клинических базах кафедры торакоабдоминальной хирургии ХМАПО.

Исследования проводились в двух группах пациентов - основной, которым проводили коррекцию ахалазии пищевода с использованием модифицированной методики, и контрольной, которым выполнялись традиционные операции: эзофагокардиомиотомия по Геллеру с эзофагокардиомиопластикой по Дору и операция Готтштейна-Шалимова.

Комплексное обследование включало: анализ симптоматики с использованием опросников, рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование, биопсия мышечного слоя пищевода, манометрическое исследование, суточный мониторинг уровня рН в пищеводе с расчетом параметров, характеризующих рефлюкс. Обследование проводилось как на дооперационном этапе, так и послеоперационно.

Был разработан способ дооперационной биопсии мышечного слоя пищевода, что позволило оценить его морфологические изменения, изучены непосредственные и отдаленные результаты применения традиционой методики фундопликации по Дору, а так же результаты выполнения разработанной в клинике модифицированной методики лапароскопическим доступом. Предложенный вариант хирургической коррекции позволил уменьшить число больных с симптомами рефлюкса после операции, индекс патологического рефлюкса по DeMeester, необходимость в послеоперационном приеме кислотоснижающих препаратов в сравнении с традиционной методикой.

Данные послеоперационного обследования больных показали, что усовершенствованная методика эзофагокардиомиопластики позволяет восстановить аппарат замыкания пищевода, создавая более высокое давление в зоне НПС (23,43+/-3.76 мм рт. ст.) в сравнении с традиционной методикой за Дором (15,86+/-2.34 мм рт. ст.), улучшая антирефлюксную функцию и в то же время сохраняя функциональную активность пищевода за счет её большей способности к релаксации (на 80,87 %) по сравнению с традиционной методикой по Дору (на 51.27 %).

Использование лапароскопических технологий позволило уменьшить сроки госпитализации (в среднем с 7.85+/-2,05 до 5.41+/-1,12 суток), уменьшить время пребывания в палате интенсивной терапии (в среднем с 1.67+/-0.47 до 0.82+/-0.23 суток), ускорить восстановление перистальтической функции кишечника, улучшить качество жизни больных в послеоперационном периоде.

Ключевые слова: ахалазия пищевода, нарушения перистальтики пищевода, фундокрурорафия.

Анотація

Шептуха А. О. Хірургічна корекція ахалазії стравоходу з використанням малоінвазивних технологій. - Рукопис.

У роботі представлені результати лікування 83 хворих на ахалазію стравоходу. Пацієнтам основної групи проводили корекцію ахалазії стравоходу з використанням модифікованої методики, пацієнтам контрольної групи виконувались традиційні операції: езофагокардіоміотомія за Геллером з езофагокардіоміопластикою за Дором і операція Готтштейна-Шалімова.

Розроблений спосіб доопераційної біопсії м'язового шару стравоходу дозволив оцінити морфологічні зміни при різних стадіях ахалазії стравоходу, пов'язати розвиток фіброзу з прогресуванням стадії ахалазії і розвитком порушень перистальтичної функції стравоходу.

Запропонований варіант хірургічної корекції дозволив зменшити число хворих з симптомами рефлюксу після операції у порівнянні з традиційною методикою.

Модифікована методика езофагокардіоміопластики дозволяє поліпшити антирефлюксну функцію, створюючи більш високий тиск в зоні НСС, і в той же час зберігає функціональну активність стравоходу за рахунок її більшої здатності до релаксації у порівнянні з традиційною методикою за Дором.

Використання лапароскопічних технологій дозволило зменшити час перебування в палаті інтенсивної терапії та терміни госпіталізації, прискорити час реабілітації хворих.

Ключові слова: ахалазії стравоходу, порушення перистальтики стравоходу, фундокрурорафія.

Abstract

Sheptuha A. Surgical correction of esophageal achalasia using minimally invasive technology. - Manuscript.

The paper presents the results of treatment of 83 patients with esophageal achalasia. Patients spent a core group of esophageal achalasia correction using modified technique, patients of the control group performed traditional operations: esophagokardiomiotomy by Geller on esophagokardiomioplastyk for Dor and operation Hottshteyn-Shalimov.

A method for preoperative biopsy muscle layer of the esophagus allowed to estimate the morphological changes at different stages of esophageal achalasia, development associate with the progress of fibrosis stage achalasia and development disorders esophageal peristaltic function.

The proposed variant of surgical correction possible to reduce the number of patients with symptoms of reflux after surgery compared with traditional methods.

Modified technique to improve esophagokardiomioplastyk antireflux function, creating a higher pressure zone in cardia, and at the same time retains the functional activity of the esophagus due to its greater capacity for relaxation in comparison with traditional methods for Dor.

The use of laparoscopic technology has reduced the time spent in intensive care and hospitalization time, time to accelerate rehabilitation of patients.

Key words: esophageal achalasia, esophageal peristalsis violation, fundokrurorafia.

Размещено на Allbest.ru

...