Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М. ГОРЬКОГО МОЗ УКРАЇНИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Принципи ефективного застосування учасних методів діагностики пошкоджень постраждалих з політравмою

Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії

14.01.21 - Травматологія та ортопедія

Соловйов Олексій Станіславович

Донецьк - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-практичному центрі екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Гур'єв Сергій Омелянович, Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України, заступник директора з наукової роботи.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Івченко Валерій Костянтинович, Луганський Державний медичний університет МОЗ України, ректор, завідувач кафедри травматології та ортопедії.

доктор медичних наук, професор Бур'янов Олександр Анатолійович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри травматології та ортопедії.

Захист дисертації відбудеться 15 травня 2010 р. о 9 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.04 при Донецькому науково-дослідному інституті травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України за адресою: 83048, м. Донецьк, вул. Артема 106.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України за адресою: 83003, м. Донецьк, пр-т. Ілліча 16.

Автореферат розісланий 13 квітня 2010 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, к. мед. н., доцент Колесніков А.М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Зростання травмо небезпечності довкілля та підвищення рівня життєвої активності населення розвинутих країн світу має на жаль низку негативних факторів, зокрема підвищення травматизації населення. При цьому виникають нові поєднані пошкодження які характеризуються багатокомпонентністю та поліваріабельністю (Анкин Л.Н. 2004; Гайко Г.В. 2004; Гуманенко Е.К. 2005, 2008; Otte D 2003; Wouter J.V. 2000).

На жаль, якість надання екстреної медичної допомоги постраждалим з політравмою є недостатньою, про що свідчить досить висока летальність, внаслідок полісистемних та поліорганних пошкоджень, а в Україні як і в усіх країнах СНД є досить високою, значно вищою за розвинуті країни світу (Шейко В.Д. 2000, 2001, 2002; Гур'єв С.О. 2001, 2002, 2006, 2009; Яковцов И.З. 2003; Оболенцев Н.И. 2003; Рынденко ВГ. 2001, 2002, 2003, 2005).

Більшість науковців та практичних лікарів, спираючись на світовий досвід, вважають єдиним реально можливим шляхом вирішення проблеми є стандартизація та уніфікація діагностичного та лікувального процесу надання медичної допомоги постраждалим (Гур'єв С.О. 2006, Мацюк С.В. 2004, Мазуренко О.В. 2002, Хвисюк Н.И. 2003, 2006).

Водночас, принципи стандартизації надання медичної допомоги в умовах України залишається майже не розробленими (Лехан В.М. 2000), а загально визначенні світові принципи та методологія стандартизації медичної допомоги постраждалим потребують науково-обгрунтованої адаптації до нагальної системі охорони здоров'я (Якубовяк В. 2002, Вяликов А.И. 2002).

Одним з найважливіших компонентів процесу надання медичної допомоги постраждалим з політравмою є ефективна та адекватна за часом, рівнем та обсягом діагностика пошкоджень. Від забезпечення своєчасної та повної діагностики значною, а іноді вирішальною мірою залежить кінцева ефективність лікування постраждалого.

Вищенаведене визначає актуальність та доцільність даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана на базі відділення політравми Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги за планом НДР Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України і є частиною НДР 0107U004769 "Вивчити особливості патогенезу травматичної хвороби у постраждалих з полісистемними та поліорганними пошкодженнями в медико-географічних умовах України та розробити на цій підставі методологію формування стандартів лікування".

Мета дослідження - підвищити ефективність діагностичних заходів у постраждалих з полісистемними пошкодженнями шляхом протокольної уніфікації діагностичних заходів з урахуванням мінімізації ризиків клінічної неефективності та небезпеки діагностичних заходів в процесі надання екстреної медичної допомоги.

Завдання дослідження:

1. Вивчити та проаналізувати клініко-епідеміологічну та клініко-нозологічну характеристики пошкоджень у постраждалих з полісистемними пошкодженнями.

2. Визначити та оцінити особливості загальних принципів діагностики пошкоджень у постраждалих із полісистемною травмою.

3. Визначити причинні фактори, що знижують ефективність діагностичного процесу в постраждалих з політравмою.

4. Визначити та провести аналіз ризиків проведення діагностичних заходів у постраждалих із полісистемною травмою.

політравма діагностика екстрена медична допомога

5. Визначити заходи щодо усунення та зменшення впливу причинних факторів та мінімізації ризиків клінічної неефективності та небезпеки діагностичних заходів у постраждалих із полісистемною травмою.

6. Розробити протокольну схему проведення діагностичних заходів, як єдиного компонента надання екстреної медичної допомоги у постраждалих з політравмою та оцінити її ефективність.

Об'єкт дослідження - постраждалі з полісистемною травмою.

Предмет дослідження - клініко-епідеміологічні та клініко-нозологічні характеристики полісистемних пошкоджень, діагностичні заходи у постраждалих з полісистемною травмою.

Матеріали та методи дослідження. Проведено дослідження діагностичного процесу на моделі натурного типу, котра була сформована відповідно до вимог доказової медицини із дотриманням критеріїв типовості та обсягу дослідження. Дослідження було проведене в обсязі 520 постраждалих, котрі були сформовані в якості контрольованої рандомізованої групи методикою випадкових чисел з масиву 7778 постраждалих, що перебували на лікуванні у центрі політравми Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф м. Києва. Аналіз фактичного матеріалу дослідження був проведений відповідно критеріям та вимогам доказової медицини за методологією поліхоричного аналізу Пирсона з визначенням характеру, сили та вірогідності явища та порівнянні розрахункових значень з критичними за таблицями Снедекора.

Аналіз результатів проводився із застосуванням законів формальної логіки. Були застосовані методики та методи оцінки ризику проведення діагностичних заходів відповідно критеріям та вимогам теорії управління ризиками.

Викладене вище дозволило провести дослідження відповідно до критеріїв та вимог доказової медицини та отримати результати на достатньому рівні вірогідності.

В роботі використано наступні методи дослідження - статистичний, клінічний, інструментальний, променевої діагностики та метод експертної оцінки.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше було визначено та оцінено причинні фактори, що знижують ефективність діагностичного процесу в постраждалих з політравмою.

Вперше визначено та оцінено ризики проведення діагностичних заходів. Науково обґрунтовані та розроблені клініко-організаційні заходи щодо усунення та зменшення впливу причинних факторів та мінімізації ризиків неефективності діагностики.

Вперше науково обґрунтовано протокольну схема проведення діагностики у постраждалих з політравмою із застосуванням клінічних принципів управління ризиками.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена і впроваджена у практику протокольна схема, яка дозволяє значно оптимізувати процес діагностики у постраждалих з політравмою за рахунок підвищення рівня ефективності та адекватності клініко-організаційних рішень стосовно вибору методів діагностики, часу та місця застосування сучасних медичних технологій.

Особистий внесок автора. Автор спільно з науковим керівником визначив мету та завдання дослідження, вибрав методичні підходи. Особисто здійснив всі клінічні спостереження та обстеження постраждалих сучасними методами інструментальної діагностики. Систематизував та проаналізував отримані результати, провів їх узагальнення, статистичну обробку. Спільно з науковим керівником сформулював основні висновки та рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були викладені на наступних наукових форумах: Національний медичний форум "Здоров'я нації" (Київ - 2007), науково-практичній конференції "Актуальні питання невідкладної хірургії" (Харків - 2007), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Сучасні теоретичні та практичні аспекти остеосинтезу" (10 років Азовським зустрічам - 2009), вчених радах Українського науково-практичного центра екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України (Київ - 2007, 2008, 2009).

Публікації. Основні матеріали дисертаційного дослідження викладені у 5 наукових працях: серед них 4 журнальні статті, 1 стаття у збірниках наукових праць; всі роботи у виданнях, що рекомендовані ВАК України. Видано 2 Національних стандарти України.

Структура і обсяг дисертації: Дисертаційна робота викладена на 182 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, огляду літератури, 3 розділів власних спостережень, підсумку, висновків, списку літератури. Робота ілюстрована 42 таблицями та 11 малюнками. Список використаної літератури містить 300 джерел, з них 150 українських авторів та авторів СНД, 150 - іноземних авторів.

Зміст роботи

Нами у порядку виконання даного дослідження було проведено вивчення клініко-епідеміологічних та клініко-нозологічних характеристик масиву постраждалих з політравмою. При цьому виявлено, що полісистемні пошкодження притаманні особам найбільш працездатного віку, більше чоловікам. Полісистемні пошкодження, виникають внаслідок високоенергетичної травми. Основними механізмами травмування є прямий удар та падіння. Основними видами травматизму є дорожньо-транспортні пригоди (ДТП), побутова та кримінальна травми. Більшість травмованих доставляється каретою швидкої медичної допомоги протягом 2 годин з моменту одержання травми, при чому протягом першої години з моменту держання травми превалює ДТП та кримінальна травма, протягом другої - побутова травма та ДТП. У стані алкогольного сп'яніння госпіталізується 41,73%, в найбільш працездатному віці (20-59 років) - 87,56% постраждалих.

Полісистемна травма характеризується тяжкими пошкодженнями. Часто пошкодження носять множинний характер. Серед пошкоджень голови превалює струс головного мозку; грудної клітки - множинні однобічні переломи ребер та пошкодження легені, що найчастіше ускладнюється гемо-пневмотораксом; живота - пошкодження паренхіматозних органів; опорно-рухової системи - пошкодження тазу, проксимального та дистального відділів нижньої кінцівки.

Найбільш часто при полісистемній травмі зустрічається поєднання "голова - грудна клітка - живіт - кінцівки", "голова - грудна клітка - живіт" та "голова - грудна клітка - кінцівки". Пошкодження двох анатомо-функціональних областей виявлено в 25,77%, трьох - 38,08%, чотирьох - 26,15, п'яти - 9,23%, шести - 0,77%. Пошкодження голови при полісистемних пошкодженнях виявлено в 65, 19%, грудної клітки - 88,27%, живота - 68,65%, тазу - 26,54%, хребта - 7,88%, кінцівок - 64,62% (коефіцієнт поєднання 3,21), що потребує значних за обсягом та різноманітних за характером діагностичних заходів, з обов'язковим урахуванням вимоги адекватності за часом, що в свою чергу обмежує час реалізації діагностичних заходів.

Проведення діагностичних заходів у постраждалих із полісистемною травмою має свої особливості в порівнянні з ізольованою травмою. Складність у розпізнаванні локалізації й характеру пошкоджень при полісистемних травмах що виникає в процесі реалізації діагностичних заходів обумовлена рядом обставин.

Найбільша складність та труднощі діагностики пошкоджень у постраждалих з політравмою обумовлено обмеженістю часу реалізації діагностичних заходів, на другому місці тяжкий стан постраждалого, на третьому - необхідність відкладання діагностичних заходів, в зв'язку з проведенням заходів порятунку та підтримки життя постраждалого. Значно меншу роль відіграють такі фактори, як нез'ясованість обставин отримання пошкодження, збочення клінічних маніфестувань під впливом засобів аналгезії та психологічне превалювання візуальної діагностики пошкоджень. Хоча варто зауважити, що при відсутності достатнього досвіду, останні два фактори можуть мати суттєвий вплив.

Логічний аналіз даних впливу причинних факторів, що ускладнюють ефективну та адекватну діагностику пошкоджень дозволив визначити такі клініко-організаційні принципи реалізації діагностичних заходів: застосування об'єктивних методів діагностики в адекватному об'ємі; визначення адекватних та ефективних діагностичних заходів; одночасне проведення діагностичних заходів та заходів забезпечення та підтримки життя, що визначає необхідність територіального поєднання діагностичного та лікувального процесу.

При проведенні діагностичних заходів необхідно враховувати, що особливості клінічних проявів пошкоджень різних органів і систем залежать від ступеня порушення свідомості, обумовленою тяжкістю черепно-мозкової травми та/або ступенем алкогольного сп'яніння, а також синдрому взаємного обтяження.

Найбільш поширеним та доступним методом діагностики пошкодження цілісності черепної коробки лишається класичне рентгенологічне обстеження. До його переваг відносяться доступність та простота виконання. Рентгенографія черепа повинна виконуватися у двох проекціях - прямій і боковій, що є обов'язковим компонентом діагностики. Аналіз клінічного досвіду довів, що краніографічне дослідження є адекватним методом для їхнього виявлення й тому зберігає свою значимість і в період поширеності комп'ютерної томографії.

Аналіз досвіду діагностики масиву дослідження довів, що сьогодні комп'ютерна томографія - невід'ємний доданок діагностичного комплексу в нейротравматології, інструментальний метод, який є першим і ведучим при обстеженні постраждалих із черепно-мозковою травмою, а також з її наслідками й ускладненнями. Реально ефективність спіральної комп'ютерної томографії (СКТ) у постраждалих з політравмою є часовий проміжок 1-3 доба.

В діагностиці травматичних пошкоджень грудної клітки рентгенологічне дослідження і на даний час має вирішальне значення. Рентгенографія органів грудної клітки повинна виконуватися у двох проекціях - прямій і боковій, що є обов'язковим компонентом діагностики. Рентгенографія грудної клітки повинна проводитися всім постраждалим зі закритою травмою грудної клітки, що надходять у стабільному стані, на етапі прийому до стаціонару.

Постраждалим, які знаходяться у стані шоку, з порушенням вітальних функцій, та потребують проведення термінових оперативних втручань, або інших заходів підтримки життя, рентгенографія органів грудної клітки повинна виконуватися безпосередньо в протишоковій палаті, на операційному столі або у відділенні реанімації.

Безумовно великою підмогою в діагностиці пошкоджень органів грудної клітки є торакоскопія. Вона дозволяє встановити факт триваючої кровотечі, локалізацію й розміри рани легені, надходження повітря з рани в плевральну порожнину, наявність або відсутність пошкодження діафрагми й використовується при надходженні хворих, а так само для виявлення ускладнень.

Для розпізнавання пошкоджень магістральних дихальних шляхів більшу цінність представляє бронхоскопія. Трахеобронхоскопія являється єдиним методом дослідження, що дають достовірні дані про пошкодження трахеї й бронхів. Крім діагностичної, бронхоскопія має й лікувальну дію.

Шляхом ультразвукової локації можна визначити скупчення крові й товщину її шару між листками плеври й при невеликих гемотораксах.

В даний час розвитку медичної науки спіральна комп'ютерна томографія та її різновидності почали активно використовуватися для діагностики пошкоджень органів грудної клітки (ОГК). Аналіз нашого досвіду дозволяє рекомендувати використання СКТ для діагностики пошкоджень ОГК у постраждалих з політравмою виходячи з наступного: можливість застосування у постраждалих, що перебувають на штучній вентиляції легень та одночасного проведення інтенсивної терапії; відсутність необхідності проведення укладок пацієнта для проведення дослідження; висока діагностична цінність методу, котра дозволяє визначити рівень, характер та локалізацію пошкодження як реберного каркасу так і безпосередньо органів грудної клітки. Але до недоліків застосування СКТ відноситься необхідність зміни програм проведення дослідження для верифікації м'яких та кісткових структур.

Не зважаючи на високу діагностичну цінність, магнітно-резонансна томографія менше використовується для діагностики пошкоджень ОГК і не може бути рекомендована до включення у протокольну схему надання медичної допомоги постраждалим з політравмою виходячи з декількох причин. Наявність великої кількості крововиливів та інших рідин не дозволяє достатньо чітко веріфікувати пошкодження на ранніх етапах травматичної хвороби. До того ж велика кількість постраждалих з полісистемними пошкодженнями потребує ортезування функцій життєзабезпечення організму, зокрема зовнішнього дихання. А сам принцип МРТ не дозволяє функціонування в камері будь яких електричних та механічних приладів, у тому числі апаратів ШВЛ. Це практично унеможливлює ефективне та адекватне застосування магнітно-резонансної томографії в діагностиці пошкоджень в постраждалих з політравмою в ранніх періодах травматичної хвороби.

Для діагностики абдомінальних пошкоджень широко використовуються спеціальні інструментальні методи дослідження: рентгенологічне, лапароцентез, лапароскопія, цистоскопія, ультразвукова діагностика (УЗД), спіральна комп'ютерна томографія (СКТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ). Застосування цих методів дозволяє зменшити час до операційного обстеження хворих і повністю виключити діагностичні помилки.

Складності й обмеження в можливості використання повного арсеналу додаткових методів дослідження виникають у тих випадках, коли потерпілі доставляються в стані шоку, коли є порушення вітальних функцій. У даних ситуаціях увесь обсяг діагностичних заходів проводиться на операційному столі. При нестабільній гемодинаміці й підозрі на пошкодження органів черевної порожнини, що супроводжується внутрішньочеревною кровотечею, перевага віддається інструментальним методам обстеження. В таких випадках для діагностики пошкоджень органів черевної порожнини ми застосовували лапароцентез, лапароскопію, які за нашим даними дають правильні результати в 93,8% та дозволяють верифікувати правильний діагноз, як підставу для прийняття клініко-організаційного рішення щодо оперативного втручання.

В діагностиці пошкоджень сечовидільної системи застосовуються ті ж інструментальні методи, що і для діагностики абдомінальних пошкоджень, однак серед рентгенологічних більше застосовуються контрастні, а найбільш простим і доступним методом, що дозволяють виявити пошкодження (повний розрив) сечового міхура є проба Зельдовича.

Пошкодження опорно-рухової системи (ОРС) є суттєвим компонентом полісистемної травми, своєчасність діагностичне яких суттєво визначає ефективність лікувально-діагностичної тактики. Діагностика пошкоджень ОРС, як компоненту полі системної травми є на даний час неадекватного за якістю та часом, що обумовлено недостатнім та неоптимальним застосуванням об'єктивних методів діагностики. Найбільш оптимальною для діагностики пошкоджень ОРС в постраждалих з полісистемною травмою є застосування спіральної комп'ютерної томографії, щ дозволяє не тільки підвищити рівень якості та своєчасності діагностики, а й вирішити проблему в комплексному плані з діагностикою пошкоджень інших систем.

Таким чином, діагностика пошкоджень у постраждалих з політравмою є складним процесом та має певні особливості, котрі полягають в тому, що існує об'єктивне обмеження можливості та ефективності застосування клінічних "класичних" методик діагностики, що потребує застосування сучасних методів, заходів, технологій та принципів застосування діагностичного процесу. Нагальною потребою забезпечення реалізації діагностичного процесу з урахуванням критеріїв ефективності та адекватності, а також мінімізації ризиків ускладнення та виникнення летального результату перебігу травматичного процесу є необхідність проведення діагностичних заходів в достатньому обсязі, на високому рівні у вкрай обмежений термін, до того ж досить часто в органічному поєднанні з проведенням лікувальних заходів, які направлені на збереження життя. Для діагностики пошкоджень використовуються всі існуючі діагностичні методи, але діагностична цінність та можливість використання їх різні.

Аналіз фактичного матеріалу дослідження дозволив визначити фактори, що впливають на ефективність та адекватність проведення дослідження. Такі фактори є об'єктивними та суб'єктивними.

До об'єктивних факторів відносяться відсутність сучасних діагностичних засобів медичного призначення, відсутність приміщень для їх ефективного застосування, нераціональне розміщення діагностичних приладів, відсутність кваліфікованого медичного персоналу. До суб'єктивних факторів відносяться нераціональний режим роботи діагностичних засобів медичного призначення, непідготовленість медичного персоналу для проведення діагностичного дослідження, непідготовленість лікарів до адекватної оцінки результатів дослідження, нераціональне призначення досліджень та неадекватний вибір засобів медичного призначення для проведення дослідження.

Аналіз впливу об'єктивних причинних факторів був вивчений за методикою мультифакторного аналізу по Wilcogson та виявив, що об'єктивні фактори дуже суттєво впливають на ефективність діагностики та майже унеможливлюють проведення ефективних та адекватних заходів. Але слід зазначити, що навіть у закладах, де є достатня оснащеність сучасними діагностичними виробами медичного призначення ефективність діагностики не є достатньою.

Як довів аналіз власного фактичного матеріалу дослідження та анкетне опитування фахівців з політравми та діагностики, на це впливають низка суб'єктивних факторів. Варто зазначити, що в 14,1% випадків має місце вплив двох факторів, а в 3,5% - трьох факторів.

Обмежений за часом режим роботи, як правило в денний час не дозволяє за часом режим роботи, як правило в денний час, не дозволяє застосовувати вироби медичного призначення в вечірній та нічний час, у вихідні та святкові дні, коли до лікувальних закладів надходить 60-70% постраждалих. Непідготовленість медичного персоналу для проведення дослідження є на жаль суттєвим фактором пов'язаним з тим, що підготовка середніх медичних працівників для роботи з сучасними засобами медичного призначення не є достатньою, як за рівнем так і за обсягом підготовки, що не дозволяє застосовувати високотехнологічні засоби медичного призначення у повному обсязі та з високою ефективністю. Не менш важливим є непідготовленість лікарів до адекватної оцінки результатів дослідження. Це пов'язано з тим, що не завжди лікарі (насамперед хірурги, травматологи, нейрохірурги) можуть адекватно оцінити отримані результати дослідження внаслідок відсутності практичних навиків та теоретичних знань, щодо віалізації органів та структур.

Особливу увагу слід приділяти двом факторам, що потребують пояснення - нераціональне призначення досліджень та неадекватність призначення засобів. Аналіз, що проведено відповідно законів формальної логіки, довів, що нераціональність у даному випадку полягає у тому, що або призначають занадто складне та коштовне дослідження, або навпаки неефективне дослідження. Так за часто призначають дослідження, яке за власними характеристиками принципово не може бути ефективним у даного постраждалого, а іноді має і певну небезпеку. Найпоширеніший приклад цього є призначення МРТ у постраждалих із запальними процесами, можливістю масивних крововиливів до порожнин та з наявністю металофіксаторів.

При оцінці нераціональності випливає наступна закономірність - найбільш обґрунтовано призначаються найбільш відомі та поширені методи дослідження (рентгенографія, УЗД, аксіальна комп'ютерна томографія), а найменш обґрунтовано МРТ, що обумовлено насамперед недостатньою ознайомленістю лікарів з можливостями та обмеженістю об'єктивного контролю.

Аналіз фактичного матеріалу довів, що негативний вплив діагностичних заходів на перебіг та результат травматичного процесу здійснюється за двома напрямками: перше - неповна діагностика пошкоджень, що не дозволяє своєчасно визначити пошкодження та провести його корекцію; друге - занадто великий час проведення діагностичних заходів, що не дозволяє своєчасно почати проведення лікувальних заходів.

Усунення впливу за першим напрямком полягає в чіткому дотриманні технології проведення дослідження та усуненні впливу причинних факторів, а також дотримання принципів діагностичного обстеження постраждалих з поєднаними пошкодженнями, що викладено в попередніх розділах.

Стосовно другого напрямку слід зауважити, що ризики негативного впливу реалізації діагностичних заходів пов'язаний насамперед з можливістю діагностичних приладів, нераціональним їх використанням та нераціональним розміщенням, що в цілому не дозволяє проводити діагностику за оптимальною клініко-організаційною схемою. Враховуючи те, що зазначені вище ризики мають клініко-організаційний характер ми вважали за доцільне більш ретельно визначити вказані ризики.

Як відомо оцінка ризиків є багатовимірною величиною, що характеризується, насамперед, наявністю можливих відхилень від цілі та бажаного результату дій, можливу невдачу з урахуванням впливу контрольованих (керованих) і неконтрольованих (некерованих) факторів прямих та зворотних зв'язків.

В клінічній інтерпретації такі ризики мають ознаки, що характеризуються ціллю, якою є адекватне та ефективне надання медичної допомоги, а результатом якого є одужання хворого, а у випадку політравми виживання постраждалого.

Стосовно контрольованих та неконтрольованих факторів, варто зазначити, що за законами формальної логіки до контрольованих або керованих факторів відносяться об'єктивні та суб'єктивні причинні фактори, котрі викладені вище. До неконтрольованих (некерованих) - особливості перебігу травматичного процесу, зокрема відносна або абсолютна незворотність патологічних змін в організмі, насамперед в системах життєзабезпечення.

Безумовно усунення керованих факторів може позитивно вплинути на силу та інтенсивність прояву некерованих факторів, маючи на увазі, зменшення їх впливу на ризик виникнення летального результату.

Зважаючи на викладене вище, визначили вплив об'єктивних та суб'єктивних на результат перебігу травматичного процесу. При цьому слід зауважити, що час обстеження не повинен перевищувати 30 хвилин, а у тяжких випадках 20 хвилин. При тому час збігається з терміном проведення лікувальних заходів для підтримки функції життєзабезпечення організму та рятування життя.

Аналіз фактичного матеріалу дозволив визначити потребу кількості рентгенологічних знімків для діагностики пошкоджень при політравмі. Проведений хронометраж довів, що середня потреба в рентгенологічному дослідженні у постраждалих з політравмою складає 6 (5,52) знімків, що займає в середньому 15 хвилин, а враховуючи виготовлення знімків 30 хвилин. Середній клінічний огляд постраждалого займає від 5 до 15 хвилин, проведення лабораторних аналізів - до 30 хвилин, СКТ в залежності від необхідного обсягу обстеження та від кількості анатомо-функціональних ділянок - від 8 до 20 хвилин, а іноді і більше, УЗД - до 10 хвилин. Викладене вище вказує на необхідність суміщення зазначених заходів у місці та просторі з метою мінімізації ризиків та забезпечення принципу безпеки діагностики.

Нами було розраховано показники ризику впливу причинних факторів, щодо виникнення летального результату перебігу травматичного процесу. Високий ризик зниження ефективності та адекватності діагностичного процесу у постраждалих з політравмою мають об'єктивні причинні фактори, три з яких сягають ступеня ризику, що за теорією ризиків можна визначити як критичний. Також дуже суттєве значення з показником ризику 45 (суттєвий) має нераціональне розміщення засобів медичного призначення. Додатковий аналіз ризиків довів, що розміщення діагностичних засобів на відстані більше 25 метрів від місця надання медичної допомоги або один від одного призводить ступінь ризику до критичного. Також суттєвий ризик мають непідготовленість медичного персоналу до проведення дослідження та непідготовленість лікарів до адекватної оцінки результатів дослідження. Несуттєвий ризик мають такі суб'єктивні фактори, як нераціональне призначення досліджень та неадекватність засобів.

Викладене вище дало підстави для визначення таких заходів щодо усунення негативного впливу причинних факторів на рівень ефективності та адекватності діагностичного процесу та наприкінці на до зменшення ризику виникнення летального результату перебігу травматичного процесу у постраждалих з політравмою. А саме проведення лікувальних та діагностичних заходів повинне бути одночасним або мати незначну розбіжність за часом (до 5 хв.). Діагностичні та лікувальні заходи повинні проводитися, по можливості, в одному місці, робота високотехнологічних засобів медичного призначення повинна бути забезпечена в цілодобовому режимі. Необхідно проводити спеціалізовану медичну підготовку середнього медичного персоналу та лікарів, як з питань призначення та проведення діагностичних заходів, так і з питань адекватної оцінки результатів діагностичних досліджень, як основи прийняття ефективного та адекватного (за рівнем, обсягом та часом) клініко-організаційного рішення щодо лікувального процесу у постраждалих з політравмою.

Таким чином, виявляється нагальна необхідність створення єдиних територіально та функціонально об'єднаних структурних підрозділів для надання екстреної медичної допомоги постраждалим з політравмою, що дозволить мінімізувати ризики при проведенні діагностичного процесу та як наслідок підвищити рівень ефективності лікувальних заходів та знизити ризик виникнення летального результату перебігу травматичного процесу.

Проведені розрахунки довели, що при реалізації зазначених заходів в межах єдиного структурного підрозділу ризик впливу всіх причинних факторів неефективності діагностики може знизитися до несуттєвого, що в свою чергу знизить ризик для життя постраждалого.

Таким чином можна провести групування заходів щодо усунення та мінімізації ризиків неефективності діагностики.

1. Заходи клініко-організаційного характеру - створення єдиних структурних підрозділів лікувально-профілактичних закладів для надання екстреної медичної допомоги постраждалим з політравмою.

2. Заходи медико-технологічного характеру - визначення найбільш адекватних методик діагностики та адекватних засобів медичного призначення, насамперед високотехнологічних.

3. Архітектурні заходи - реструктуризація приміщень, маючи на увазі створення залів (кімнат) достатньої площі для одночасного проведення лікувальних та діагностичних заходів, відповідно санітарно-діагностичним нормам.

4. Медико-освітні заходи - проведення в закладах післядипломної освіти спеціальної підготовки для працівників зазначених структурних підрозділів з питань діагностики.

Такі структурні підрозділи можуть та повинні бути частиною майбутніх центрів травми, та в умовах України певним аналогом "emergency department" для надання медичної допомоги постраждалим з політравмою.

Реалізація зазначених вище заходів для мінімізації ризиків потребує певної уніфікації та викладена вигляді порівняльної протокольної схеми діагностики пошкоджень постраждалих з політравмою в різних структурних підрозділах багатопрофільних лікувальних закладів (див. рис.1).

Дана схема є фактично схемою заходів, що забезпечують достатній рівень адекватності та ефективності у постраждалих з політравмою та органічно поєднують заходи клініко-організаційного, медико-технологічного та архітектурного характеру, що забезпечує сучасний рівень надання екстреної медичної допомоги. Схема на підставі розрахунків, що проведені вище, визначає місце проведення, обсяг та час діагностичних заходів. При чому дана схема застосовує принципи теорії ризиків в клінічній медицині (у даному випадку діагностики, як невід'ємної частини процесу надання екстреної медичної допомоги постраждалим з політравмою) та заходи щодо мінімізації ризиків в залежності від місця та обсягу реалізації діагностичних заходів. Варто ще раз зауважити, що обсяг та місце проведення діагностики є взаємопоєднаними факторами. Дана схема передбачає місце проведення діагностичних заходів з мінімальним ризиком, суттєвим ризиком та катастрофічним ризиком.

Нами було доведено необхідність територіального об'єднання діагностичних та лікувальних заходів з відповідним матеріальним забезпеченням. Дане положення за умов його реалізації практично відповідає базовій частині тріади A. Donabedian, як базису стандартизації та уніфікації надання медичної допомоги та визначає реальну можливість проведення протокольних діагностики та лікування в органічному поєднанні в процесі надання екстреної медичної допомоги. Показник ризику у даному випадку відіграє роль контролюючого фактора, тобто запропонована схема відповідає вимогам ВООЗ щодо стандартизації та уніфікації медичної допомоги.

Рис. 1. Порівняльна протокольна схема діагностики пошкоджень постраждалих з політравмою в різних структурних підрозділах багатопрофільних лікувальних закладів.

Також у схемі визначено, що надання медичної допомоги в умовах протишокової палати вже не задовольняє сучасним вимогам, насамперед, внаслідок обмеженості практичної реалізації критеріїв одночасності та однотеріторіальності проведення лікувальних та діагностичних заходів. Зазначене вище підвищує ризик виникнення ускладнень перебігу травматичного процесу (навіть до виникнення летального результату) до рівня суттєвого.

Також у схемі показано, що надання екстреної медичної допомоги постраждалим з політравмою умовах звичайного приймального відділення не тільки не є оптимальним, а внаслідок невиконання сучасних критеріїв та вимог щодо лікування постраждалих з політравмою, підвищує рівень ризику до критичного та навіть до катастрофічного.

З викладеного вище випливає, що з метою мінімізації ризиків в процесі діагностики необхідно здійснити такі заходи управління ризиками котрі знижують рівень ризику до мінімального та несуттєвого. Нашими дослідженнями, результати яких викладено вище та графічно представлені даною протокольною схемою (див. рис.1), встановлено, що таким структурним підрозділом має бути структурний багатопрофільних лікувальних закладів за типом "emergency department", що дозволяє приймати адекватне клініко-організаційне рішення щодо діагностики пошкоджень у постраждалих з політравмою та на підставі їх визначити ефективну лікувальну тактику та провести їх практичну реалізацію.

Однак постає питання уніфікації та стандартизації діагностичних заходів в умовах "emergency department" в залежності від клінічної картини та часу проведення діагностичних заходів.

На підставі проведених досліджень нами була сформована протокольна схема діагностики пошкоджень постраждалих з політравмою в умовах "emergency department", котра враховує клінічну тяжкість пошкодження (стандартизовану за стандартизованою системою оцінки New Injury Severity Score (NISS)) та час і обсяг проведення діагностичних заходів в залежності від тяжкості пошкодження (див. рис.2). Як свідчить аналіз даної схеми, вона побудована за принципом зменшення обсягу та відстрочки терміну не першочергових (які безпосередньо не впливають на проведення маніпуляцій життєзабезпечення) діагностичних заходів. Так, наприклад, при відносно не тяжкій травмі в перші 15 хв. віддається перевага не інвазивним методам діагностики, при чому з методом вибору об'єктивних методів діагностики є СКТ. При тяжкій травмі ми вважаємо доцільним виконання правила "п'яти катетерів" (інтубація трахеї, зонд в шлунок, катетеризація сечового міхура, плевральні дренажі, черевний дренаж) відразу після клінічного огляду, а іноді паралельно з клінічним оглядом, особливо для забезпечення функції зовнішнього дихання. Високотехнологічні (насамперед, інвазивні) методи діагностики нами віднесені до заходів третьої черги, оскільки вони потребують забезпечення певної стабілізації функцій життєзабезпечення. Тобто реалізація даної схеми також направлена на мінімізацію ризиків і дозволяє знизити ризик до несуттєвого.

Рис. 2. Протокольна схема діагностики пошкоджень постраждалих з політравмою в умовах "emergency department".

Впровадження даної протокольної схеми діагностики пошкоджень постраждалих з політравмою в умовах "emergency department", як довів аналіз, дозволяє підвищити ефективність діагностичних заходів на 25% та знизити летальність на 8-10%.

Висновки

1. Клініко-епідеміологічна та клініко-нозологічна характеристики пошкоджень, котрі потребують виявлення та оцінювання у постраждалих з політравмою виникають внаслідок високоенергетичної травми у осіб працездатного віку, як результат їх активної життєдіяльності, що в свою чергу викликаю важкі та множинні пошкодження (двох анатомо-функціональних областей виявлено в 25,77%, трьох - 38,08%, чотирьох - 26,15, п'яти - 9,23%, шести - 0,77%). Найбільш частим компонентом пошкодження є краніальний та торакальний компонент. Це обумовлює характер та обсяг діагностичних заходів.

2. Діагностика пошкоджень у постраждалих з полісистемною травмою є інтегральним процесом, обумовлює певні особливості, зокрема об'єктивне обмеження застосування клінічних методик та необхідність розширеного застосування об'єктивних методів діагностики, забезпечення реалізації діагностичних заходів в достатньому обсязі, на високому рівні, у вкрай обмежений термін, в органічному поєднанні з проведенням лікувальних заходів, які направлені на збереження життя.

3. Причинні фактори, що знижують ефективність діагностичного процесу в постраждалих з політравмою мають суб'єктивний та об'єктивний характер та різну питому вагу впливу від 14,8 до 90,5%. Найбільше значення мають фактори: відсутність засобів (90,5%), відсутність приміщень (85,5%), відсутність кваліфікованого медичного персоналу (75,5%), нераціональне розміщення діагностичних приладів (60,0%), обмежений за часом режим роботи діагностичних засобів медичного призначення (39,5%), непідготовленість медичного персоналу для проведення діагностичного дослідження (35,3%), непідготовленість лікарів до адекватної оцінки результатів дослідження (34,7%), нераціональне призначення досліджень (26,4%), неадекватний вибір засобів медичного призначення для проведення дослідження (14,8%). При тому в 14,1% випадків має місце вплив двох факторів, в 3,5% - трьох факторів.

4. Ризики проведення діагностичних заходів у постраждалих із полісистемною травмою викликані причинними факторами та мають критичний характер (об'єктивні фактори з показником ризику 56,63-67,88), суттєвий характер (фактори з показником ризику 26,03-45,00) та несуттєвий характер (суб'єктивні фактори з показником ризику 11,10-19,80).

5. Заходи щодо усунення або зменшення впливу причинних факторів та мінімізації ризиків мають клініко-організаційний, медико-технологічний характер, реалізацію архітектурних медико-освітніх заходів, котрі повинні застосовуватися в комплексі.

6. Реалізація заходів щодо мінімізації ризиків проведення діагностичного процесу найбільш ефективна в умовах структурного підрозділу лікувально-профілактичних закладів типу "emergency department", що дозволяє поєднати діагностичні та лікувальні заходи територіально, функціонально, в часовому аспекті та композиційно стосовно процесу надання екстреної медичної допомоги, що дозволяє знизити показники ризиків до мінімальних та несуттєвих.

7. Розроблені протокольні схеми діагностики пошкоджень постраждалих з політравмою в різних структурних підрозділах багатопрофільних лікувальних закладів та діагностики пошкоджень постраждалих з політравмою в умовах "emergency department" є досить ефективними та дозволяють за умов їх реалізації значно підвищити рівень адекватності та ефективності діагностики на 25% та знизити летальність у постраждалих з полісистемною травмою на 8-10%.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Гур'єв С.О., Соловйов О.С. Аналіз застосування сучасних засобів медичного призначення в діагностиці пошкоджень у постраждалих з політравмою // Проблеми військової охорони здоров'я: Зб. наук. праць Української військово-медичної академії. - К., 2006. - Вип.17. - С.17-21.

Особистий внесок дисертанта полягає в участі в діагностично-лікувальному процесі постраждалих, отриманні результатів, їх аналізі та написанні статті.

2. Гур'єв С.О., Соловйов О.С. Клініко-організаційні концептуальні процеси застосування нових діагностичних технологій у хірургії пошкоджень // Харківська хірургічна школа. - 2007. - №2. - С.137-138.

Особистий внесок дисертанта полягає в участі в діагностично-лікувальному процесі постраждалих, отриманні результатів, їх аналізі та написанні статті.

3. Гур'єв С.О., Соловйов О.С., Сацик С.П. Проблеми діагностики пошкоджень опорно-рухової системи в постраждалих з полісистемною травмою // Травма. - 2009. - Т.10, № 3. - С.259-262.

Особистий внесок дисертанта полягає в участі в діагностично-лікувальному процесі постраждалих, отриманні результатів, їх аналізі та написанні статті.

4. Гур'єв С.О., Кушнір В.А., Соловйов О.С., Сацик С.П. Об'єктивні методи дослідження в діагностиці пошкоджень органів позаочеревинного простору у постраждалих з політравмою // Український журнал телемедицини та медичної телематики. - 2009. - Т.7, № 2. - С.175-182.

Особистий внесок дисертанта полягає в участі в діагностично-лікувальному процесі постраждалих, отриманні результатів, їх аналізі та написанні статті.

5. Гурьев С.Е., Березка Н.Н., Шищук В.Д., Соловьёв О.С. Клинико-организационные принципы, основы и критерии системы оказания медицинской помощи пострадавшим с травматическими повреждениями // Травма. - 2010. - Т.11, № 2. - С.133-140.

Особистий внесок дисертанта полягає в участі в діагностично-лікувальному процесі постраждалих, отриманні результатів, їх аналізі та написанні статті.

6. Національний стандарт України. ДСТУ 4388: 2005. Вироби медичні. Класифікування залежно від потенційного ризику застосування. Загальні вимоги. - Уведено вперше 01.07.2005. - К.: Держспоживстандарт України, 2005. - 17 с.

Особистий внесок дисертанта полягає в керівництві розробки стандарту.

7. Національний стандарт України. ДСТУ 4659-1: 2006. Клінічні дослідження медичних виробів для людей. Частина 1. Загальні вимоги. - Уведено вперше 01.07.2007. - К.: Держспоживстандарт України, 2007. - 16 с.

Особистий внесок дисертанта полягає в керівництві розробки стандарту.

Анотація

Соловйов О.С. Принципи ефективного застосування сучасних методів діагностики пошкоджень у постраждалих з політравмою. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. - Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії МОЗ України, Донецьк, 2010.

Проведено дослідження діагностичного процесу у 520 постраждалих з полісистемними пошкодженнями, вивчено клініко-епідеміологічні та клініко-нозологічні характеристики пошкоджень, проаналізовані особливості загальних принципів діагностики пошкоджень, визначені причинні фактори, що знижують ефективність діагностичного процесу, проведено аналіз ризиків проведення діагностичних заходів, визначені заходи щодо усунення та зменшення впливу причинних факторів та мінімізації ризиків клінічної неефективності та небезпеки діагностичних заходів, сформовані протокольні схеми проведення діагностичних заходів, як єдиного компонента надання екстреної медичної допомоги у постраждалих з політравмою.

Розроблені протокольні схеми діагностики пошкоджень постраждалих з політравмою в різних структурних підрозділах багатопрофільних лікувальних закладів та діагностики пошкоджень постраждалих з політравмою в умовах "emergency department" є досить ефективними та дозволяють за умов їх реалізації значно підвищити рівень адекватності та ефективності діагностики на 25% та знизити летальність у постраждалих з полісистемною травмою на 8-10%.

Ключові слова: травма, полісистемне пошкодження, політравма, діагностика, протокольна схема.

Аннотация

Соловьёв А.С. Принципы эффективного использования современных методов диагностики повреждений у пострадавших с политравмой. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. - Донецкий национальный медицинский университет им.М. Горького, Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии МОЗ Украины, Донецк, 2010.

Проведен анализ диагностического процесса у 520 пострадавших с политравмой. Изучена клинико-нозологическая и клинико-эпидемиологическая характеристики повреждений. При этом выявлено, что полисистемные повреждения присущи лицам наиболее трудоспособного возраста, больше мужчинам. Полисистемные повреждения, возникают вследствие высокоэнергетической травмы. Основными механизмами получения травмы являются прямой удар та падение. Основными видами травматизма являются ДТП, бытовая и криминальная травмы. Большинство травмированных доставляется каретою скорой медицинской помощи на протяжение 2 часов с момента получения травмы: на протяжение первого часа с момента получения травмы превалирует ДТП и криминальная травма, на протяжение второго - бытовая травма и ДТП. В состоянии алкогольного опьянения госпитализируется 41,73% пострадавших, в наиболее трудоспособном возрасте (20-59 лет) - 87,56% пострадавших.

Наиболее часто при политравме встречаются сочетания "голова-грудь-живот-конечности", "голова-грудь-живот" и "голова-грудь-конечности". Повреждения двух анатомо-функциональных областей выявлено в 25,77%, трёх - 38,08%, четырех - 26,15, пяти - 9,23%, шести - 0,77%. Повреждения головы при политравме выявлено в 65, 19%, грудной клетки - 88,27%, живота - 68,65%, таза - 26,54%, позвоночника - 7,88%, конечностей - 64,62% (коэффициент сочетания 3,21). Это требует значительных за объемом и разнообразных за характером диагностических мероприятий, с обязательным учетом требований адекватности за временем, что в свою очередь ограничивает время реализации диагностических мероприятий.

Диагностика повреждений у пострадавших с политравмой является сложным процессом и имеет некоторые особенности, которые состоят в том, что существует объективное ограничение возможностей и эффективности применения клинических "классических" методик диагностики, что нуждается в применении современных методов, мер, технологий и принципов использования диагностического процесса.

Определены объективные и субъективные факторы, которые влияют на эффективность и адекватность проведения исследования. К объективным факторам относятся отсутствие современных диагностических средств медицинского назначения, отсутствие помещений для их эффективного применения, нерациональное размещение диагностических устройств, отсутствие квалифицированного медицинского персонала. К субъективным факторам относятся нерациональный режим роботы диагностических средств медицинского назначения, неподготовленность медицинского персонала для проведения диагностического исследования, неподготовленность врачей к адекватной оценке результатов исследования, нерациональное назначение исследования и неадекватный выбор средств медицинского назначения для проведения исследования. В 14,1% случаев имеет место влияние двух факторов, а в 3,5% - трех факторов.

Определены риски проведения диагностических мероприятий у пострадавших с политравмой. Высокий риск снижения эффективности и адекватности диагностического процесса у пострадавших с политравмой имеют объективные причинные факторы, три с которых достигают критической степени риска. Также очень существенное значение с показателем риска 45 (существенный) имеет нерациональное размещение средств медицинского назначения. Дополнительный анализ рисков довел, что размещение диагностических средств на расстоянии более 25 метров от места оказания медицинской помощи или друг от друга приводит степень риска к критическому значению. Также существенный риск имеют неподготовленность медицинского персонала для проведения диагностического исследования и неподготовленность врачей к адекватной оценке результатов исследования. Несущественный риск имеют такие субъективные факторы, как нерациональное назначение исследования и неадекватный выбор средств медицинского назначения для проведения исследования.

Определены мероприятий по устранению и уменьшению влияния причинных факторов и минимизации рисков клинической неэффективности и опасности диагностических мероприятий у пострадавших с политравмой. К ним относятся: мероприятия клинико-организационного характера, мероприятия медико-технологического характера, архитектурные мероприятия и медико-образовательные мероприятия.

Разработанные протокольные схемы диагностики повреждений пострадавших с политравмой в разных структурных подразделениях многопрофильных лечебных учреждений и диагностики повреждений пострадавших с политравмой в условиях "emergency department" являются эффективными и позволяют, при условии их реализации, значительно повысить уровень адекватности и эффективности диагностики на 25% и снизить летальность у пострадавших с политравмой на 8-10%.

...