Хірургічне лікування гліом півкуль великого мозку з медіанним поширенням

Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

ДУ "Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України"

УДК: 616.831.3-006.484-08

14.01.05 - нейрохірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ГЛІОМ ПІВКУЛЬ ВЕЛИКОГО МОЗКУ З МЕДІАННИМ ПОШИРЕННЯМ

Шевельов Максим Миколайович

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ "Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України".

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Розуменко Володимир Давидович, ДУ "Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України", завідувач відділення внутрішньомозкових пухлин.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук Яковенко Леонід Миколайович, ДУ "Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України", завідувач відділення нейрохірургічної патології судин голови та шиї;

- доктор медичних наук, професор Потапов Олександр Іванович, Івано-Франківський національний медичний університет, завідувач кафедри нейрохірургії з курсом офтальмології.

Захист відбудеться "20" квітня 2010 р. о 12⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 в ДУ "Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України" за адресою: 04050, м. Київ, вул. П. Майбороди, 32.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ "Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України" (04050, м. Київ, вул. П. Майбороди, 32).

Автореферат розісланий "19" березня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, к.мед.н., с.н.с. С.Г. Дунаєвська

Анотації

Шевельов М.М. Хірургічне лікування гліом півкуль великого мозку з медіанним поширенням. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.05 - нейрохірургія. - ДУ "Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України", Київ, 2010.

Дисертація присвячена проблемі удосконалення діагностики та хірургічного лікування гліом півкуль великого мозку з медіанним поширенням. В її основу покладено результати обстеження та хірургічного лікування 547 хворих з гліомами півкуль великого мозку з медіанним поширенням, яких лікували в клініці внутрішньомозкових пухлин ДУ "Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України" в період з 1997 по 2008 рр.; це склало 68,2% загальної кількості пацієнтів з гліомами півкуль головного мозку.

На основі одержаних даних розроблено алгоритм тактики хірургічного лікування хворих з ГМП, що базується на комплексній оцінці результатів клініко-неврологічного обстеження, КТ-, МРТ-, ОФЕКТ-досліджень і враховує особливості хірургічної тактики, гістобіології пухлини та її поширення в медіанні структури мозку.

Комплексна оцінка сучасних методів нейровізуалізації та оптимізація методів резекції пухлини дозволили здійснити "тотальне" і "субтотальне" її видалення, тобто операції підвищеної радикальності у 12,6 і 30,2% спостережень відповідно. "Парціальне" видалення пухлини проведене у 258 (47,2%) хворих, лікворошунтувальна операція - у 55 (10,1%).

Частка хворих з індексом Карновського "60 балів і менше" в післяопераційному періоді зменшилася з 65,4 до 19,4%, а частка пацієнтів з індексом Карновського "70 балів і більше" в результаті проведеного хірургічного втручання збільшилася з 34,6 до 80,6%.

Результати проведених досліджень, аналітичний підхід до планування операції та методології її здійснення, заснований на комплексній оцінці клініко-діагностичних чинників, які характеризують гліоми з медіанним поширенням, дозволили підвищити ефективність хірургічного лікування хворих і покращити якість їх життя.

Основні результати дослідження впроваджені в нейрохірургічну практику.

Ключові слова: головний мозок, гліоми, медіанні структури, клініка, діагностика, хірургічне лікування, якість життя.

Шевелев М.Н. Хирургическое лечение глиом полушарий большого мозга с медианным распространением. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 - нейрохирургия. - ГУ "Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины", Киев, 2010.

Диссертация посвящена проблеме улучшения диагностики и хирургического лечения глиом полушарий большого мозга с медианным распространением. В ее основу положены результаты обследования и хирургического лечения 547 больных с глиомами полушарий большого мозга с медианным распространением, которых лечили в отделении внутримозговых опухолей ГУ "Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины" в период с 1997 по 2008 гг.; они составили 68,2% общего числа пациентов с глиомами полушарий головного мозга.

Комплексная оценка результатов КТ-, МРТ-, ОФЭКТ-исследований, проведенных у 547 больных, позволила выделить три топографических варианта глиом с медианным распространением: преимущественно конвекситальный вариант - у 240 (43,9%) пациентов, преимущественно медианный вариант - у 88 (16%), равномерно распространенный вариант - у 219 (40,1%).

На основании полученных данных разработан алгоритм тактики хирургического лечения больных с глиомами с медианным распространением, базирующийся на комплексной оценке результатов клинико-неврологического обследования, КТ-, МРТ-, ОФЭКТ-исследований и учитывающий особенности хирургической тактики, гистобиологии опухоли и ее распространения в медианные структуры мозга. При удалении опухоли применяли микрохирургическую технику. Лазерные технологии использованы нами у 50 (10,2%) больных, ультразвуковая аспирация - у 62 (12,6%).

Комплексная оценка современных методов нейровизуализации и оптимизация методов резекции опухоли позволили произвести "тотальное" и "субтотальное" удаление, то есть операцию повышенной радикальности в 12,6 и 30,2% случаев соответственно. "Парциальное" удаление опухоли выполнено у 258 (47,2%) больных, ликворошунтирующая операция - у 55 (10,1%).

Выполнена гистологическая верификация всех удаленных опухолей (492 (89,9%) из 547). В 55 (10,1%) наблюдениях при неоперабельных опухолях с выраженным гидроцефально-гипертензивным синдромом проведены ликворошунтирующие операции.

Доля больных с индексом Карновского "60 баллов и меньше" в послеоперационном периоде уменьшилась с 65,4 до 19,4%; доля пациентов с индексом Карновского "70 баллов и больше" в результате проведенного оперативного вмешательства увеличилась с 34,6 до 80,6%.

Средняя продолжительность жизни больных с астроцитомами типической структуры составила 42,4±3,2 мес, с олигодендроглиомами - 51,3±9,1 мес, с олигоастроцитомами - 61,4±11,6 мес, с анапластическими астроцитомами - 23,2±5,2 мес, с анапластическими олигодендроглиомами - 28,9±4,1 мес, с анапластическими олигоастроцитомами - 18,7±3,1 мес, с глиобластомами - 11,6±3,9 мес.

Результаты проведенных нами исследований, аналитический подход к планированию операции и методологии ее проведения, основанный на комплексной оценке клинико-диагностических факторов, характеризующих глиомы с медианным распространением, позволили повысить эффективность хирургического лечения и качество жизни больных.

Основные результаты исследования внедрены в нейрохирургическую практику.

Ключевые слова: головной мозг, глиомы, медианные структуры, клиника, диагностика, хирургическое лечение, качество жизни.

Shevel'ov M.M. Surgical treatment of brain gliomas with median extension. - The manuscript.

Dissertation for obtaining scientific degree of candidate of medical sciences on speciality 14.01.05 - neurosurgery. SI "Institute of neurosurgery named after acad.

A.P. Romodanov of Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kyiv, 2010.

Dissertation is devoted to the problem of improvement of gliomas with median extension diagnostics and surgical treatment. The research is based on results of diagnostics and surgical treatment at 547 patients with gliomas with median extension, whom were treated in clinic of intracerebral tumors in SI "Institute of neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of Academy of Medical Sciences of Ukraine" from 1997 to 2008; it was 68,2% from the total number of brain gliomas.

On the base of obtained data the algorithm of gliomas with median extension surgical treatment tactics was developed, based on complex estimation of clinical-neurological inspection, CT-, MRI- SPEСT-results, and takes into consideration features of surgical tactics, tumor histobiology and it's extension into median structures.

The complex estimation of modern methods of neurovisualization and optimization of methods of tumor resection allowed to perform total and subtotal removal, that meant enhanced radicalism in 12,6 and 30,2% supervisions accordingly. Partial removal of the tumor was performed in 258 (47,2%) supervisions.

A part of patients with Karnofsky index "60 marks and less" after operation decreased from 65.4 to 19.4%; a part of patients with Karnofsky index "70 marks and more" increased from 34.6 to 80.6% after operation.

The researches results, analytical approach to operation planning and it's methodology, based on complex estimation of clinical-diagnostics factors, characterizing gliomas with median extension, allowed to increase effectiveness of surgical treatment and quality of life of patients.

The research results were provided into neurosurgical practice.

Key words: brain, gliomas, median structures, clinic, diagnostics, surgical treatment, life quality.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Захворюваність на первинні пухлини головного мозку становить 10,9-14,8 випадків на 100 000 населення, з них 50% відноситься до гліальних новоутворень, з яких 80-90% є злоякісними (Legler J. et. al., 1999; De Roos A.J. et. al., 2003).

Нейрохірургічний досвід свідчить, що лікування гліом головного мозку залишається однією з найбільш складних і невирішених проблем нейроонкології. Особливо це стосується гліом півкуль великого мозку з медіанним поширенням (ГМП), які складають понад 60% всіх гліальних новоутворень супратенторіальної локалізації (Зозуля Ю.П., 1977; Малишева Т.А., 1998; Розуменко В.Д., 2000; Коритова Л.И., 2003). Гліоми характеризуються інфільтративним ростом з інвазією клітин пухлини по периваскулярних просторах, провідникових шляхах мозку, вздовж базальних мембран м'яких мозкових оболонок, з поширенням пухлинного процесу у функціонально важливі ділянки та серединні структури мозку (Савченко А.Ю., 1997; Народов А.А., 1998; Barker D.J., 1999; Salo J. et al., 2003). При цьому локальна інвазія пухлинних клітин виявляється на відстані 2-4 см від місця первинного ураження (Зозуля Ю.П. і співавт., 1999).

В основі лікування хворих з гліальними пухлинами головного мозку, яке проводиться з обов'язковим урахуванням ступеня їх злоякісності, лежить комплексний підхід, який ґрунтується на використанні прогресивних хірургічних технологій та ад'ювантних методів. Оперативне втручання при гліомах півкуль великого мозку з медіанним поширенням спрямоване на максимально можливе їх видалення в функціонально обґрунтованих межах з створенням ефективної внутрішньої декомпресії, що дозволяє отримати резерв часу для проведення в подальшому променевої та протипухлинної хіміотерапії (Зозуля Ю.П., 1999; Розуменко В.Д. та співавт., 2000). Проте, особливості розташування гліом з медіанним поширенням у поєднанні з їх гістобіологічними властивостями та інфільтративним характером росту в більшості випадків негативно впливають на результати хірургічного лікування. Невизначеність особливостей хірургічної топографії гліом з медіанним поширенням обмежує можливості оперативного етапу лікування або призводить до необґрунтованого радикалізму з ушкодженням медіанних структур мозку, що суттєво впливає на ефективність лікування в цілому, погіршує його найближчі та віддалені результати, якість і тривалість життя пацієнтів (Duffau H., 2004; Deimling A., 2009). Враховуючи невелику середню тривалість життя оперованих хворих з злоякісним гліомами, що складає 6-12 місяців (Tonn J.C. et. al., 2006), забезпечення задовільного рівня якості життя (ЯЖ) пацієнтів є одним з провідних показників результативності хірургічного лікування.

Все це зумовлює необхідність розробки та впровадження спеціальних методик хірургічного лікування гліом з медіанним поширенням з застосуванням новітніх технологій, які дозволяють забезпечити оптимальний об'єм видалення пухлини та досягти кращих показників якості життя.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках планових науково-дослідних робіт ДУ "Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України" "Розробити диференційовані методи лікування гліом півкуль великого мозку з медіанним поширенням" за № держреєстрації 0107U001193 (2007-2009 рр.) і "Розробити методи попередження функціональних порушень при хірургічному лікуванні внутрішньомозкових супратенторіальних пухлин" за № держреєстрації 0107U012147 (2008-2010 рр.).

Мета дослідження - підвищення ефективності діагностики та хірургічного лікування хворих з гліальними пухлинами півкуль великого мозку з медіанним поширенням.

Завдання дослідження.

1. Визначити інформативність сучасних нейровізуалізуючих методів дослідження в діагностиці гліом з медіанним поширенням.

2. Визначити томографічні ознаки медіанного поширення гліом за даними комп'ютерної (КТ), магніторезонансної (МРТ) і однофотонно-емісійної (ОФЕКТ) томографії, що визначають хірургічну тактику.

3. Розробити ефективні методи хірургічного лікування хворих з гліомами півкуль великого мозку з медіанним поширенням з застосуванням мікрохірургічних, лазерних та ультразвукових технологій.

4. Розробити алгоритм діагностичних і лікувальних заходів при гліомах півкуль великого мозку з медіанним поширенням.

5. Проаналізувати результати хірургічного лікування хворих з гліомами півкуль великого мозку з медіанним поширенням.

Об'єкт дослідження: хворі з гліомами півкуль великого мозку.

Предмет дослідження: клініко-діагностичні ознаки гліом з медіанним поширенням, хірургічні методи лікування хворих з гліомами півкуль великого мозку з медіанним поширенням.

Методи дослідження:

· комплексне клініко-неврологічне обстеження;

· нейровізуалізуючі (КТ, МРТ, ОФЕКТ);

· морфологічні;

· статистичні.

При виконанні дисертаційного дослідження дотримані принципи біоетики та біомедицини.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначена інформативність нейровізуалізуючих методів діагностики гліом з медіанним поширенням при комплексному застосуванні КТ, МРТ, ОФЕКТ.

Доведена можливість доопераційного визначення чинників, що дозволяють оптимізувати хірургічну тактику при гліомах з медіанним поширенням.

Доведена ефективність розробленого алгоритму методів хірургічних втручань з диференційованим використанням мікрохірургічної, лазерної та ультразвукової техніки, сучасних методів місцевого гемостазу.

Визначено позитивну роль лікворошунтувальних операцій у хворих з неоперабельними гліомами з медіанним поширенням з супутнім гідроцефально-гіпертензивним синдромом.

Доведено, що якість життя хворих з гліомами з медіанним поширенням залежить від віку пацієнтів, клінічного перебігу захворювання, локалізації, розмірів, ступеня злоякісності пухлини, радикальності та методу проведення оперативного втручання.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені та впроваджені в клінічну практику принципово нові лазерно-мікрохірургічні методи видалення гліом з медіанним поширенням (патент України на корисну модель "Спосіб лазерно-мікрохірургічного видалення внутрішньомозкових пухлин півкуль великого мозку з медіанним поширенням" №36759, 2008 р.; патент України на корисну модель "Спосіб лазерно-хірургічного видалення олігоастроцитом півкуль великого мозку з медіанним поширенням" №35391, 2008 р.; патент України на корисну модель "Спосіб гемостазу при видаленні пухлин головного мозку" №40966, 2009 р.), які дозволяють досягти максимального об'єму видалення пухлини, зменшити травматичність операцій, підвищити ефективність хірургічного лікування і покращити якість життя оперованих хворих. Розроблено новий метод хірургічного лікування гідроцефально-гіпертензивного синдрому у хворих з неоперабельними гліомами з медіанним поширенням, що забезпечує регрес клінічних проявів захворювання (патент України на корисну модель "Спосіб хірургічного лікування гідроцефально-гіпертензивного синдрому у хворих з гліомами півкуль великого мозку з медіанним поширенням" №36761, 2008 р.). З метою оптимізації хірургічного лікування хворих з гліомами з медіанним поширенням розроблено критерії диференційованого підходу до проведення хірургічних втручань з визначенням якості життя.

Основні положення і результати дисертаційного дослідження впроваджені в практичну роботу відділення внутрішньомозкових пухлин ДУ "Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України", а також включені в курс лекцій і практичних занять кафедр нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України і Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Дисертантом особисто проведено патентно-інформаційний пошук та аналіз наукової літератури. Разом з науковим керівником, д.мед.н., професором Розуменком В.Д. сформульовано мету і задачі дослідження, проведено обговорення результатів і висновків. Дисертант брав безпосередню участь у виконанні оперативних втручань з приводу гліом півкуль великого мозку. Патогістологічні дослідження тканини пухлин здійснені у відділі нейропатоморфології ДУ "Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України". Дисертант самостійно проаналізував 547 історій хвороби, виконав первинну обробку результатів клініко-інструментальних досліджень, брав участь в розробці хірургічних методів та алгоритму тактики оперативного лікування хворих з гліомами з медіанним поширенням.

Всі розділи дисертаційної роботи написані та оформлені автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження оприлюднені на: Всеросійській науково-практичній конференції "Поленовские чтения" (Санкт-Петербург, 2005, 2007, 2008, 2009), XXIV Міжнародній науково-практичній конференції "Застосування лазерів в медицині і біології" (Ялта, 2005), 13-му Всесвітньому Конгресі нейрохірургів (Марокко, 2005), Міжнародній конференції "Сучасні питання і нові технології лікування в неврології і нейрохірургії" (Одеса, 2005), конференції нейрохірургів України "Нові технології в нейрохірургії" (Ужгород, 2006), XI з'їзді онкологів України (Судак, 2006), XXVII Міжнародній науково-практичній конференції "Застосування лазерів в медицині і біології" (Харків, 2007), 13-му Європейському конгресі нейрохірургів (Глазго, 2007), IV з'їзді нейрохірургів України (Дніпропетровськ, 2008), 14-му Всесвітньому Конгресі нейрохірургів (Бостон, 2009).

Апробація дисертації відбулася на сумісному засіданні Вченої ради ДУ "Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України", кафедр нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України та Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України 11 вересня 2009 р., протокол №18.

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 20 наукових робіт, з них 3 статті у фахових періодичних виданнях, затверджених ВАК України, 4 патенти України на корисну модель, 13 тез доповідей на національних і міжнародних конференціях, конгресах і з'їздах.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, додатку. Робота викладена на 179 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 45 рисунками, містить 19 таблиць. Список використаних літературних джерел містить 194 посилання, з них 51 - кирилицею, 143 - латиницею.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. В основу дисертаційної роботи покладено аналіз результатів обстеження і лікування 547 хворих з ГМП, яких лікували в ДУ "Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України" в період з 1997 по 2008 рр. За зазначений період часу хворі з ГМП склали 68,2% загального числа пацієнтів з гліомами півкуль головного мозку. Чоловіків було 313 (57,2%), жінок - 234 (42,8%), співвідношення чоловіки/жінки становило 1,3:1. Вік хворих від 18 до 74 років, в середньому 43±0,3 року. Всі хворі були розподілені за віком згідно класифікації ВООЗ. Найбільш численну групу склали пацієнти молодого (до 44 років) віку - 286 (52,3%) спостережень, хворих середнього (45-59 років) та похилого (69-74 роки) віку було 196 (35,8%) і 65 (11,9%) відповідно (табл. 1.), що свідчить про те, що ГМП найчастіше уражають осіб працездатного віку. У всіх вікових групах хворих переважали чоловіки.

Таблиця 1. Розподіл хворих з ГМП за віком і статтю

Стать хворих	Вік хворих, років	Всього
	до 44	45-59	60-74
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Чоловіки	169	30,9	101	18,4	43	7,9	313	57,2
Жінки	117	21,4	95	17,4	22	4	234	42,8
Всього	286	52,3	196	35,8	65	11,9	547	100

В роботі використана класифікація пухлин ЦНС ВООЗ 2000 р. з урахуванням редакції 2007 р. (Louis D. et. al., 2007).

До ГМП відносили гліальні пухлини півкуль великого мозку які, розповсюджуючись у медіанному напрямку, уражували підкіркові структури, мозолясте тіло, острівець, шлуночки мозку, медіобазальну кору лобової, медіанну кору тім'яної та потиличної часток.

Діагностичні побудови, які визначали хірургічну тактику, враховували результати комплексного неврологічного обстеження та нейровізуалізуючих методів діагностики. При цьому були вивчені основні діагностичні ознаки, що впливають на вибір оптимальної хірургічної тактики при ГМП, питання адекватності диференційованого використання сучасних хірургічних технологій на різних етапах видалення пухлини. Клініко-діагностичні дослідження у хворих включали: огляд нейрохірурга, офтальмолога, отоневролога, терапевта. Комплекс нейровізуалізуючих методів діагностики пухлинного ураження головного мозку включав проведення КТ, МРТ і ОФЕКТ.

Для діагностики ГМП на доопераційному етапі КТ проведена у 520 (95%) хворих. За результатами КТ визначали топографічні особливості новоутворення, його розміри, рівень вираженості дислокаційних змін, перифокальний набряк, наявність в структурі пухлини кальцинатів, кістозного компоненту, зон некрозу. Радикальність видалення ГМП оцінювали за результатами КТ-дослідження протягом перших 24 годин після операції. Крім того, КТ проводили хворим після виписки (амбулаторно) з метою динамічного спостереження за подальшим перебігом захворювання.

МРТ головного мозку на доопераційному етапі виконана 374 (68,4%) хворим. За результатами дослідження оцінювали розміри ГМП, їх взаємовідношення з суміжними структурами мозку, вираженість перифокальних реакцій, власну судинну сітку та гістологічну структуру новоутворення.

ОФЕКТ була застосована у 148 (27%) хворих. Для дослідження використовували туморотропні радіофармпрепарати (РФП): ^99mТс-пертехнат та ^99mТс-МІБІ. Для оцінки стану кровотоку головного мозку і вираженості перифокального набряку використовували мічений по ^99mТс гексаметилпропіленамінооксим.

Мікроскопічне дослідження проводили після фарбування біоптатів гематоксиліном і еозином та гематоксиліном і пікрофуксином (метод Ван-Гізона) при 200-, 400- і 800-кратному збільшенні.

Гістологічна верифікація проведена у всіх випадках хірургічного видалення пухлини - у 492 (89,9%) з 547 хворих з ГМП. У 55 (10,1%) пацієнтів за неоперабельних ГМП з вираженим гідроцефально-гіпертензивним синдромом проведені лікворошунтувальні операції. В цих випадках діагноз встановлювали, виходячи з комплексної оцінки результатів клініко-неврологічного та нейровізуалізуючих методів дослідження.

За результатами гістологічного дослідження всі гліоми були розділені на дві групи в залежності від ступеня диференціації: високодиференційовані - у 91 (18,5%) спостереженні; низькодиференційовані - у 401 (81,5%), з яких у 221 (44,9%) були анапластичні гліоми, у 180 (36,6%) - гліобластоми (табл. 2.).

Співвідношення високодиференційованих ГМП до низькодиференційованих в даній вибірці становить 1:4,4.

У 50 випадках оперативне втручання проведене з застосуванням високоенергетичного лазерного випромінювання. Технічне забезпечення лазерних операцій включало: вуглекислотний (СО ₂) лазерний апарат "Саяны МТ" (Росія), (л=10,6 мкм, 60 Вт), АІГ-неодимовий лазерний апарат "Радуга-1" (Росія) (л=1,06 мкм, 50 Вт), напівпровідниковий лазерний апарат "Ліка-хірург" (Україна) (л=808 мкм, 18 Вт).

Метод ультразвукової аспірації при видаленні ГМП застосований у 62 спостереженнях, при цьому використовували ультразвукові аспіратори "CUSA-200" (США) і "Dissectron" (Франція).

Порівняльний аналіз показників якості життя здійснений за шкалою Карновського за результатами клінічного обстеження в динаміці перебігу захворювання: при госпіталізації та після проведеного оперативного втручання.

Таблиця 2. Гістологічні варіанти ГМП

Гістологічний варіант пухлини	Код ICD-o і SNOMED	Кількість хворих	Ступінь анаплазії
		абс.	%
Астроцитома (фібрилярна, протоплазматична, дифузна)	9400/3, 9420/3, 9410/3	71	14,4	ІІ ?=91 (18,5%)
Олігодендрогліома	9450/3	14	2,9
Олігоастроцитома	9382/3	6	1,2
Астроцитома анапластична	9401/3	159	32,3	ІІІ ?=221 (44,9%)
Олігодендрогліома анапластична	9451/3	20	4,1
Олігоастроцитома анапластична	9382/3	42	8,5
Гліобластома	9440/3	180	36,6	IV ?=180 (36,6%)

За даними КТ та МРТ об'єм основної маси пухлини визначали шляхом розрахунку за формулою

,

де V - об'єм основної маси (вогнища) пухлини; р = 3,14; А, В, С - найбільші діаметри на трьох КТ-, МРТ-сканах (Педаченко Є.Г., Федірко В.О., 1997). Статистичну обробку матеріалу виконано за допомогою програм "Microsoft Excel 2003", "SPSS". При статистичній обробці результатів дослідження використано критерії Сть'юдента і Пірсона. Відмінності між показниками вважалися достовірними при Р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Згідно з нашими даними, тривалість анамнезу захворювання при ГМП значно коливалася - від 2 тижнів до 8 років і залежала від гістобіологічних властивостей пухлини. Найбільш короткий анамнез і швидкий розвиток клінічних проявів відзначений у хворих з гліобластомою. Найтриваліший анамнез мав місце у пацієнтів з високодиференційованими олігодендрогліомами, олігоастроцитомами і астроцитомами. Так, при гліобластомах тривалість анамнезу менше 3 місяців відзначена у 77,8% хворих, при анапластичних астроцитомах - у 54,7%, при анапластичних олігоастроцитомах - у 61,9%. Навпаки, при астроцитомах, олігодендрогліомах, олігоастроцитомах типової структури і при анапластичних олігодендрогліомах тривалість захворювання більше 4 місяців відзначена у 73,2%, 78,6%, 83,3% і 80% випадків відповідно. Анамнез захворювання більше 3 років відзначений при фібрилярно-протоплазматичних астроцитомах у 15,6% спостережень, при олігодендрогліомах - у 42,9%, при олігоастроцитомах - у 50%, при анапластичних астроцитомах - у 41%, при анапластичних олігодендрогліомах - у 35%, при анапластичних олігоастроцитомах - у 21,4%. За наявності гліобластом тривалість захворювання більше 3 років відзначена у 4,4% спостережень.

У хворих на ГМП встановлено такі типи перебігу захворювання: гіпертензивний - у 307 (56,1%) спостережень, епілептиформний - у 139 (25,4%), судинний - у 101 (18,5%).

Проте, незалежно від дебюту захворювання, у більшості спостережень динаміку його розвитку визначало приєднання і прогресивний розвиток гіпертензивного синдрому, що в більшості випадків і зумовлювало тяжкість стану хворих. Найбільш частим з загальномозкових симптомів був головний біль, який спостерігався у 447 (91%) хворих; нудоту і блювання відзначали у 120 (22%) хворих.

При проведенні нейроофтальмологічних досліджень застійні диски зорових нервів виявлені у 240 (43,9%) хворих, у 155 (28,3%) з них - помірні застійні явища (початковий і помірно-виражений застій), у 58 (10,6%) - виражені застійні явища, у 27 (5%) - ускладнені застійні явища (вторинна атрофія, гемо- і плазморагії). При анапластичних гліомах і гліобластомах виражені та ускладнені застійні явища дисків зорових нервів виявлялися значно рідше (у 13,9% і 12,2% випадків), ніж при гліомах II ступеня злоякісності (у 23%).

У 139 (25,4%) хворих ГМП проявлялися епісиндромом. Часті судомні напади мали місце при локалізації пухлини в лобово-медіанній, лобово-скронево-медіанній ділянці. Пірамідна симптоматика різного ступеня вираженості спостерігалася у 320 (58,5%) випадках. Глибокі і виражені парези виявлені у разі грубої декомпенсації, масивного набряку-набухання головного мозку, проростання пухлиною "рухової" кори та ураження пірамідного тракту, при проростанні ГМП ділянки внутрішньої капсули. Найбільш виражені рухові розлади спостерігали при задньо-лобово-медіанній, тім'яно-медіанній, лобово-тім'яно-медіанній локалізації пухлини та при розташуванні її в проекції внутрішньої капсули. Під час госпіталізації стан 65,4% хворих оцінений за шкалою Карновського у 60 балів і менше, 34,6% - 70 балів і більше.

Комплексна оцінка результатів клінічного обстеження та даних КТ, МРТ, ОФЕКТ давала цілісне уявлення про новоутворення, а саме його розміри, особливості топографії, ймовірну гістологічну структуру, ступінь васкуляризації, набряк, взаємовідношення з суміжними структурами мозку. Зони некрозу були виявлені у 8,2% випадках, кістозний компонент - у 16%, кальцинати (за даними КТ) - у 10,4%, підвищена васкуляризація - у 78,2%. Зображення медіанної частини пухлини було різним і мало вигляд клиноподібного або овального вогнища. За наявності гліом типової структури воно не мало чітких меж з речовиною головного мозку, при гліомах III-IV ступеня злоякісності (у разі добре розвиненої судинної сітки) відзначалися чіткі межі. Деформація шлуночкової системи відзначена при різній локалізації пухлинного процесу, на різних його стадіях. У 70,3% випадків виявлене поширення пухлини в бічний шлуночок, у 3,2% - безпосередньо в його порожнину. Проведення поєднаного МРТ-ОФЕКТ-дослідження дозволяло встановити справжні межі пухлинного вогнища. Накопичення радіофармпрепарату в пухлині визначали за розвитком її власної судинної сітки, що вже на доопераційному етапі дозволяло визначити ймовірні гістобіологічні особливості пухлини.

Ці дані враховували при плануванні етапу операції, спрямованого на видалення медіанної частини пухлини, з урахуванням об'єму видалення та зниження травматизації навколишніх структур, що дозволяло визначити ймовірну гістоструктуру новоутворення та планувати хірургічну тактику з використанням сучасних методів резекції пухлини та місцевого гемостазу.

Ураження гліомою домінантної півкулі мозку відзначене у 251 (45,9%) хворого, недомінантної - у 258 (47,2%), двобічне розповсюдження пухлини - у 38 (6,9%). Лобово-медіанна локалізація пухлини виявлена у 221 (40,4%) спостереженні, скронево-медіанна - у 79 (14,4%), лобово-скронево-медіанна - у 93 (17%), тім'яно-медіанна - у 21 (3,8%), лобово-тім'яно-медіанна - у 16 (2,9%), тім'яно-скронево(потилично)-медіанна - у 80 (14,6%), глибинно-медіанна (переважне розташування пухлини в проекції бічних шлуночків з розповсюдженням в медіанні структури головного мозку - мозолясте тіло, прозору перетинку, підкіркові структури, III шлуночок) - у 38 (6,9%).

На основі комплексної оцінки результатів КТ-, МРТ-, ОФЕКТ-досліджень, виділені такі топографічні варіанти ГМП.

· Конвекситальний варіант - у 240 (43,9%) спостереженнях - переважне розташування пухлині в межах кори і білої речовини з розповсюдженням в медіанні структури головного мозку.

· Медіанний варіант - у 88 (16%) спостереженнях - переважне розташування пухлини в межах підкіркових структур, шлуночків головного мозку, мозолястого тіла, частина пухлини інфільтрує кору та підлеглу білу речовину.

· Рівномірно поширений варіант - у 219 (40,1%) спостереженнях - пухлина рівномірно уражує як медіанні структури, так і кору з білою речовиною.

Розглядаючи питання хірургії ГМП, ми виходили з наступних кардинальних принципів. З одного боку, операція має бути спрямована на максимально можливе в адекватному функціонально обгрунтованому об'ємі видалення пухлинної тканини, що дозволяє забезпечити чинник внутрішньої декомпресії. З іншого боку, необхідно дотримуватися принципу мінімізації хірургічної травми відносно суміжних функціонально значущих і життєво важливих структур головного мозку, магістральних артеріальних і венозних судин, що беруть безпосередню участь в їх кровопостачанні, що, зрештою, забезпечує високий ступінь якості життя оперованих хворих.

Забезпечення чинника ефективної внутрішньої декомпресії вирішувалося диференційовано та було реалізовано наступним чином:

1. шляхом максимального видалення пухлини в функціонально обґрунтованих межах ("тотальне" та "субтотальне" видалення);

2. шляхом "парціального" видалення пухлини з додатковою резекцією суміжних функціонально малозначущих ділянок мозку;

3. шляхом видалення кістозного компоненту пухлини;

4. шляхом видалення некротизованої частини пухлини;

5. шляхом створення поренцефалії;

6. усунення блокади шлуночкової системи шляхом проведення лікворошунтувальних операцій.

"Тотальне" видалення пухлини здійснене у 69 (12,6%) випадках, "субтотальне" - у 165 (30,2%), "парціальне" - у 258 (47,2%), лікворошунтувальні операції виконані у 55 (10%) хворих, що дозволило досягти фактора ефективної внутрішньої декомпресії в усіх пацієнтів.

За результатами проведених досліджень нами був розроблений алгоритм, який оптимізує тактику хірургічного лікування хворих з ГМП, заснований на комплексній оцінці результатів клініко-неврологічних, КТ-, МРТ-, ОФЕКТ-досліджень, що дає можливість диференційованого підходу до вибору раціональної хірургічної тактики та методу видалення ГМП і включає порівняльний аналіз ЯЖ у динаміці захворювання до та після операції.

За даними КТ і/або МРТ визначали хірургічну топографію пухлини та планували операційний доступ. У 492 спостереженнях здійснена кістково-пластична трепанація черепа проекційно, над ділянкою розташування пухлини. Проростання пухлиною кори головного мозку відзначене у 130 хворих. Від гістологічної структури новоутворення це не залежало і мало місце як при високо- так і низькодиференційованих ГМП. Резекція кори мозку поза функціонально важливими зонами виконана у 319 випадках. Площа резекції визначалася багатьма чинниками, а саме: локалізацією пухлини, розмірами і глибиною її розташування, наявністю кістозного компоненту та зони некрозу. Резекцію кори головного мозку завжди здійснювали з збереженням магістральних вен. Енцефалотомія виконана у 43 хворих, її проводили при локалізації пухлини в проекції центральних закруток, мовних зон.

Розмір внутрішньої декомпресії (пухлина + кістозний компонент + перифокальна зона + резекція кори) становив від 20 до 190 см³. Так, за нашими даними, внутрішню декомпресію об'ємом до 50 см³ виконано у 113 (23%) спостереженнях, від 50 до 100 см³ - у 308 (62,6%), від 100 до 150 см³ - у 58 (11,8%), більше 150 см³ - у 13 (2,4%). При видаленні пухлини у 352 (71,5%) випадках здійснена поренцефалія, що дозволило "розвантажити" блокований шлуночок і збільшити чинник внутрішньої декомпресії.

У всіх 492 випадках при видаленні пухлини застосовували мікроінструментарій. Лазерні технології були нами використані у 50 (10,2%) спостереженнях, ультразвукова аспірація - у 62 (12,6%).

Забезпеченню надійного гемостазу сприяло використання гемостатичного матеріалу "Surgicel" в умовах розробленого нами методу гемостазу, за якого імплантація "Surgicel" у ложе видаленої пухлини проводиться на попередньо опромінену лазером ділянку (патент України на корисну модель "Спосіб лазерно-мікрохірургічного видалення внутрішньомозкових пухлин півкуль великого мозку з медіанним поширенням" №36759, 2008 р.).

Нами розроблений принципово новий спосіб забезпечення гемостазу, а саме за наявності кровотечі з судин дрібного калібру. Після видалення пухлини та імплантації гемостатичного матеріалу "Surgicel" на зону кровотечі через нього направляли розфокусований промінь напівпровідникового лазера, коагулююча дія якого забезпечувала надійний гемостаз (патент України на корисну модель "Спосіб гемостазу при видаленні пухлин головного мозку" №40966, 2009 р.).

Як показало проведене дослідження, комплексна оцінка сучасних методів нейровізуалізації, оптимізація методів резекції пухлини з застосуванням гемостатичного матеріалу "Surgicel" дозволили знизити частку геморагічних ускладнень в післяопераційному періоді у хворих з ГМП з 4 до 2,3%, а в структурі післяопераційної летальності - втричі - з 1,5 до 0,5%.

Розроблено та апробовано в клінічній практиці (15 спостережень) ефективний спосіб атравматичного видалення медіанної частини пухлини, що досягається шляхом опромінення її залишків лазером з одночасним зрошенням ізотонічним розчином натрію хлориду. Це призводило до "спінювання" та відшарування опромінених ділянок пухлини, які після цього легко відсмоктувалися шляхом аспірації, що зумовлювало меншу травматизацію суміжних структур мозку, оскільки зменшувалася експозиція випромінювання, необхідна для вапоризації новоутворення (патент України на корисну модель "Спосіб лазерно-хірургічного видалення олігоастроцитом півкуль великого мозку з медіанним поширенням" №35391, 2008 р.).

Паліативні втручання полягали в проведенні лікворошунтувальних операцій: вентрикулоперитонеостомії (ВПС) - у 55 хворих та кістоперитонеостомії - у 9. Ці втручання виконувалися шляхом імплантації клапанної лікворошунтувальної системи "ЛШС-1". Показаннями до проведення ВПС у хворих з ГМП було прогресування гідроцефально-гіпертензивного синдрому, спричинене наявністю неоперабельних пухлин у медіанних структурах мозку. Однобічна ВПС виконана у 36 хворих, двобічна - у 19. Серед однобічних ВПС правобічні були здійснені у 22 пацієнтів, лівобічні - у 14, передні - у 26, задні - у 10. Серед двобічних ВПС передні були виконані у 4 хворих, задні - у 15. Нами розроблений спосіб хірургічного лікування гідроцефально-гіпертензивного синдрому у хворих на ГМП, який полягає у відновленні ліквороциркуляції шляхом виконання двобічної ВПС з застосуванням однієї лікворошунтувальної системи та силіконової трубки (отримано деклараційний патент України на корисну модель "Спосіб хірургічного лікування гідроцефально-гіпертензивного синдрому у хворих з гліомами півкуль великого мозку з медіанним поширенням" №36761, 2008 р.).

Напружена поренцефалічна кіста за місцем видаленої пухлини в ранньому післяопераційному періоді утворилася у 17 хворих. Клінічно вона проявлялася розвитком гідроцефально-гіпертензивного синдрому різного ступеня вираженості в середньому на 8-11 добу після операції, підтверджувалася за даними контрольної КТ; у 9 випадках виникла необхідність кістоперитонеостомії.

Комплексна оцінка сучасних методів нейровізуалізації й оптимізація методів резекції пухлини дозволили виконати "тотальне" і "субтотальне" видалення пухлини, тобто операції підвищеної радикальності, у 12,6% і 30,2% спостережень відповідно. "Парціальне" видалення пухлини здійснене в 258 (47,2%) випадках.

ГМП відносять до групи прогностично несприятливих пухлин як у відношенні хірургічного лікування, так і післяопераційних результатів. Слід зазначити, що післяопераційна летальність при гліомах головного мозку в цілому, за літературними даними (Cowan I.A. 2003; Михайлюк В.Г., 2004), складає від 1,4 до 5,4%. Диференційований підхід до хірургічного лікування хворих з ГМП показав досить позитивні результати, оскільки летальність у ранньому післяопераційному періоді склала 3,29%.

Порівняльна оцінка якості життя хворих з ГМП до і після хірургічного лікування представлена в табл. 3.

Таблиця 3. Порівняльна оцінка ЯЖ хворих з ГМП до і після операції

ІК, бали	Кількість хворих
	до операції	після операції
	абс.	%	абс.	%
60 і менше	358	65,4	106	19,4
70 і більше	189	34,6	441	80,6

Як показали наші дослідження, на показники післяопераційної якості життя впливають, в першу чергу, вік хворих, тип клінічного перебігу захворювання, локалізація, розміри та ступінь анаплазії пухлини, ступінь зміщення серединних структур, радикальність операції. ІК "70 балів і більше" після операції відзначений у 87,4% хворих молодого віку, у 75,5% - середнього віку і тільки у 66,2% - похилого віку (Р<0,05). На ЯЖ в післяопераційному періоді достовірно впливав також тип перебігу захворювання. Так, при судинному типі захворювання ІК "70 балів і більше" відзначений у 56,4% хворих, тоді як при гіпертензивному й епілептиформному - у 84,7 і 89,2% відповідно (Р<0,05).

При локалізації пухлини в лобово-скронево-медіанній і лобово-тім'яно-медіанній ділянках (прецентрально-центральна ділянка) частка пацієнтів з ІК "70 балів і більше" дорівнювала 76,3 і 56,8% відповідно, при лобово-медіанній і скронево-медіанній локалізації цей показник виявився максимальним і складав 86,4 і 86,1% відповідно (Р<0,05).

Статистично доведено вплив розмірів пухлини, ступеня зміщення серединних структур на ЯЖ хворих в післяопераційному періоді (Р<0,05). Несприятливим чинником є ГМП, діаметр яких перевищує 7 см, зміщення серединних структур понад 8 мм. Так, ІК "70 балів і більше" в післяопераційному періоді мали 80,4% хворих при діаметрі пухлини менше 5 см, 82,8% - при діаметрі ГМП від 5 до 6 см, 81,2% - при діаметрі ГМП від 6 до 7 см і 61,1% хворих при діаметрі пухлини понад 7 см. При зміщенні серединних структур понад 8 мм 75,5% хворих в післяопераційному періоді мали ІК "70 балів і більше", при зміщенні до 8 мм - 84% хворих.

Отримані дані свідчать, що на найближчі результати хірургічного лікування хворих з ГМП впливають радикальність операції та ступінь анаплазії пухлини (Р<0,05). Виявлена пряма кореляційна залежність між цими показниками й ЯЖ оперованих хворих. Так, за умовно "тотального" і "субтотального" видалення пухлини частка хворих з ІК "70 балів і більше" в післяопераційному періоді склала 89,9 і 85,5%, тоді як при "парціальному" видаленні та виконанні лікворошунтувальної операції цей показник складав 76,4 і 74,5% відповідно. При гліомах II ступеня анаплазії цей показник становив 88%, III ступеня анаплазії - 84,2%, при гліобластомах - 74,4% (Р<0,05).

Кількість хворих з ІК "60 балів і нижче" до операції при застосуванні лазерних технологій зменшилася з 36 (72%) до 8 (16%). В той же час, кількість хворих з доопераційним ІК "70 балів і більше" зросла з 14 (28%) до 42 (84%).

Як свідчать результати проведених нами досліджень, ЯЖ оперованих хворих також залежить від топографічних варіантів ГМП. Так, при конвекситальному варіанті ГМП частка хворих з ІК "70 балів і більше" до операції зросла з 38,1 до 91,2%, при рівномірно поширеному варіанті - з 26,3 до 78,4%, при медіанному варіанті - з 20,1 до 63,9% (Р<0,05). Ефективність оперативного втручання була найвищою у хворих з конвекситальним та рівномірно поширеним варіантами ГМП.

Аналіз неврологічних проявів захворювання в ранньому післяопераційному періоді показав, що головний біль, як ознака гіпертензивного синдрому, залишився у 7,2% хворих, тоді як при повторному огляді очного дна у більшості (48,9%) пацієнтів відзначений регрес застійних явищ дисків зорових нервів. У 203 (37,1%) хворих на 1-шу добу після операції залишилася тією чи іншою мірою виражена пірамідна симптоматика (до операції її спостерігали у 320 (58,5%) пацієнтів). Позитивний вплив проведеного лікування і реабілітаційної терапії був статистично достовірним (Р<0,05), регрес рухових порушень значною мірою визначався локалізацією пухлини і не залежав від її гістоструктури.

Середня тривалість життя хворих з астроцитомами типової структури складала 42,4±3,2 місяці, з олігодендрогліомами - 51,3±9,1 місяці, з олігоастроцитомами - 61,4±11,6 місяці, з анапластичними астроцитомами - 23,2±5,2 місяці, з анапластичними олігодендрогліомами - 28,9±4,1 місяці, з анапластичними олігоастроцитомами - 18,7±3,1 місяці, з гліобластомами - 11,6±3,9 місяці.

Серед великої кількості чинників, що впливали на тривалість життя хворих з ГМП після оперативного втручання, особливу увагу приділили тим, які достовірно позначалися на ній. До них, насамперед, відноситься вік хворих (ч²=68,2, Р<0,05). Менша тривалість життя відзначена у хворих середнього і похилого віку. Ми не виявили певної кореляційної залежності між тривалістю життя і загальним станом хворих під час госпіталізації (ч²=4,1, Р<0,05). Вплив радикальності оперативного втручання на середню тривалість життя хворих також був підтверджений статистично (ч²=83,4, Р<0,05). Так, при "тотальному" видаленні гліобластоми середня тривалість життя склала 13,4±10,6 місяці, при "субтотальному" - 10,1±4,3 місяці, при "парціальному" - 8,9±3,2 місяці відповідно. Така сама залежність визначена і при інших гістологічних варіантах гліом (табл. 4).

Таблиця 4. Середня тривалість життя (М±m) хворих з ГМП різної гістоструктури в залежності від віку, ІК і радикальності операції

Гістоструктура ГМП	Вік хворих, років	ІК, бали	Радикальність видалення пухлини
	?44	?45	?60	?70	"тотальне"	"субтотальне"	"парціальне"
Астроцитома (фібрилярна, протоплазматична, дифузна)	45,9±2,3	27,5±1,3	41,2±5,1	37,8±3,2	65,1±7,3	38,5±2,2	38,2±2,1
Олігодендрогліома	59,6±10,1	31,6±6,2	49,2±7,2	37,3±3,4	-	63,3±8,8	38,6±4,3
Олігоастроцитома	68,1±15,5	42,5±12,1	26,3±9,1	70,3±3,2	73,7±11,1	36,4±3,4	30±7,4
Астроцитома анапластична	24,8±6,1	19,8±4,2	21,6±2,8	25,1±4,6	23,2±2,6	22,5±4,2	18,8±1,2
Олігодендрогліома анапластична	27,2±3,1	24,5±2,7	13,7±4,3	33,6±3,9	34,1±4,4	30,6±1,1	18,3±2,3
Олігоастроцитома анапластична	18,3±4,2	16,5±2,2	19,7±1,8	17,5±2,1	37,7±9,3	17,3±2,2	12,4±3,4
Гліобластома	15,2±5,4	9,3±2,3	12,1±3,8	10,2±2,6	13,4±10,6	10,1±4,3	8,9±3,2

Таким чином, розроблений нами раціональний підхід до лікування хворих з ГМП з адекватним використанням розроблених методик оперативного втручання забезпечує не тільки зниження летальності, але й достовірно підвищує якість і середню тривалість життя пацієнтів.

Висновки

гліома мозок пухлина хірургічний

У дисертації представлене нове теоретично обґрунтоване вирішення проблеми підвищення ефективності хірургічного лікування хворих з гліомами півкуль великого мозку з медіанним поширенням шляхом розробки діагностичної тактики, диференційованого підходу та оптимізації хірургічного втручання.

1. Гліоми півкуль великого мозку з медіанним поширенням складають 68,2% від загального числа гліом супратенторіальної локалізації.

2. Хірургічна тактика при гліомах з медіанним поширенням визначається на підставі даних комплексної оцінки результатів клініко-неврологічного, КТ-, МРТ-, ОФЕКТ-досліджень, що дозволяє диференціювати тканину гліоми, перифокальну зону, характеризувати ступінь вираженості перитуморозного набряку, залучення до патологічного процесу суміжних анатомічних утворень, підкіркових структур, шлуночків мозку. Діагностична інформативність комплексу сучасних нейровізуалізуючих методів дослідження (КТ, МРТ, ОФЕКТ) у хворих з гліомами з медіанним поширенням становить 99%.

3. Основна мета хірургічних втручань при гліомах з медіанним поширенням полягає в забезпеченні чинника ефективної внутрішньої декомпресії шляхом максимально можливого видалення пухлини у функціонально обгрунтованих межах з додатковою резекцією, за необхідності, суміжних функціонально малозначущих ділянок мозку, видалення кістозного компоненту, некротизованої частини пухлини, створення поренцефалії, усунення блокади шлуночкової системи за рахунок виконання лікворошунтувальних операцій.

4. Диференційоване використання сучасних мікрохірургічних, лазерних, ультразвукових технологій дозволяє оптимізувати хірургічну тактику та здійснити "тотальне" і "субтотальне" видалення гліом з медіанним поширенням у 42,8% випадків.

5. Комплексна оцінка сучасних методів нейровізуалізації, застосування розроблених методів резекції пухлини з використанням гемостатичного матеріалу "Surgicel" дозволило зменшити частку геморагічних ускладнень в післяопераційному періоді у хворих з гліомами з медіанним поширенням з 4 до 2,3%; в структурі післяопераційної летальності - з 1,5 до 0,5%.

6. Ефективним способом лікування гідроцефально-гіпертензивного синдрому та забезпечення фактору внутрішньої декомпресії з підвищенням якості життя хворих з неоперабельними гліомами з медіанним поширенням є лікворошунтувальні операції. Середня тривалість життя при проведенні лікворошунтувальних операцій склала 26,7±12,4 місяці. При формуванні напружених поренцефалічних кіст кістоперитонеальне шунтування є найбільш оптимальним методом лікування.

7. Гліоми півкуль великого мозку з медіанним поширенням були представлені гліомами II ступеня злоякісності у 18,5% спростережень, анапластичними гліомами - у 44,9%, гліобластомами - у 36,6%.

8. Впровадження в нейроонкологічну практику розробленого алгоритму тактики хірургічного лікування хворих з гліомами півкуль великого мозку з медіанним поширенням дозволяє підвищити ефективність операції, знизити її травматичність, забезпечити збереження суміжних мозкових структур в зоні операції. Післяопераційна летальність зведена до мінімальних показників і склала 3,29%.

9. Середня післяопераційна тривалість життя хворих з гліомами з медіанним поширенням: з астроцитомами типової структури - 42,4±3,2 місяці, з олігодендрогліомами - 51,3±9,1 місяці, з олігоастроцитомами - 61,4±11,6 місяці, з анапластичними астроцитомами - 23,2±5,2 місяці, з анапластичними олігодендрогліомами - 28,9±4,1 місяці, з анапластичними олігоастроцитомами - 18,7±3,1 місяці, з гліобластомами - 11,6±3,9 місяці. Середня тривалість життя хворих з гліомами з медіанним поширенням залежить, насамперед, від віку пацієнтів (ч²=68,2, Р<0,05) та радикальності оперативного втручання (ч²=83,4, Р<0,05).

10. В результаті застосування розроблених методів хірургічного лікування забезпечено поліпшення якості життя хворих з гліомами з медіанним поширенням. Частка пацієнтів з індексом Карновського "60 балів і менше" в післяопераційному періоді зменшилася з 65,4 до 19,4%, тоді як частка хворих з індексом Карновського "70 балів і більше" після операції збільшилася з 34,6 до 80,6%.

...