Стан мікроелементного забезпечення та імунної системи при вегетативно-судинних дисфункціях у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Державний вищий навчальний заклад "Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського"

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.10 - педіатрія

Стан мікроелементного забезпечення та імунної системи при вегетативно-судинних дисфункціях у дітей

Виконала Савельєва-Кулик Наталія Олександрівна

Тернопіль - 2010

Анотація

судинний дисфункція кров імунологічний

Савельєва-Кулик Н.О. Стан мікроелементного забезпечення та імунної системи при вегетативно-судинних дисфункціях у дітей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Державний вищий навчальний заклад "Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського" МОЗ України, Тернопіль, 2010.

Дисертаційна робота присвячена питанням підвищення ефективності лікування нащадків ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції, хворих на вегетативно-судинну дисфункцію, на основі поглибленого вивчення патогенетичної ролі вмісту мікроелементів, цитокінів, стану клітинної та гуморальної ланок імунної системи та психологічного статусу особистості.

Встановлено виражений дисбаланс у мікроелементному забезпеченні сироватки крові на початку фази клінічних проявів з повільною нормалізацією в динаміці лікування. Виявлено психологічні фактори, які можуть сприяти розвитку вегетативно-судинної дисфункції.

Запропоновано визначати вміст цинку як непрямий показник ступеня активності стрес-реалізуючих механізмів в адаптивній відповіді протягом лікування; враховувати індивідуальні психологічні характеристики, які можуть визначати ефективність терапевтичних заходів.

Розроблено комплексну схему лікування з включенням препарату на основі сульфату цинку та залученням рецептивної музикотерапії за регулятивною методикою.

Ключові слова: нащадки ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції, вегетативно-судинні дисфункції, мікроелементи, імунна система, рецептивна музикотерапія.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Вегетативні дисфункції є однією з актуальних проблем сучасної медицини, що обумовлено їх високою розповсюдженістю в різних вікових групах (Кухта Н.М., 1997; Молочек Н.В., 1999; Вейн А.М., 1998, 2003; Нагорна Н.В., 2001; Майданник В.Г. 1998, 2006; Бурлай В.Г. 2001, 2006; Buriak V.N., 2003, 2005, 2007; Вітенко І.С. та співавт., 2009). Найпоширенішою формою вегетоневрозу серед дітей і підлітків є вегетативно-судинна дисфункція (Волосовець О.П., 2006), розповсюдженість якої сягає близько 34,3 % (Нагорна Н.В. та співавт., 2000).

Поряд з тим, вегетативні дисфункції є одним з найбільш поширених патологічних станів в організмі дітей із груп радіаційного ризику (Антипкін Ю.Г., 2005; Baverstock K., 2006; Pishak V.P. et al., 2006). З усіх чинників, які вплинули і впливають на стан здоров'я більшості дитячого і дорослого населення, найвагомішим є дія іонізуючого випромінення (Tsyb A.F. et al., 2004; Yablokov A.V. et al., 2010). Дослідження, проведені протягом післяаварійного періоду, показали, що особливістю радіоекологічної катастрофи є збереження суб'єктивної актуальності свого впливу на психічний і соматичний стан людини (Libermann A.N., 2002; Burlakova E.B. et al., 2006). Це може призводити до формування хронічного стресу, до якого приєднуються ознаки дизадаптації. Їх прояви залежать від структури особистості (тип вищої нервової діяльності, нейротизм, тривожність, алекситимічність), соматичної обтяженості, наявності екзогенних шкідливих факторів (Логановський К.Н., 2005; Аклеев А.В. и соавт., 2007; Брязгунов И.П., 2009).

Численними дослідженнями з вивчення патогенезу захворювань, в етіологічній структурі яких превалюють соціально-психологічні фактори, доведено важливість порушень ансамблю регуляторної інтеграції нервової, імунної та ендокринної систем (Девойно Л.В. и соавт., 2004; Валеев Р.Г. и соавт., 2005; Glaser R. et al., 1994; Ader R. et al., 2000; Lozovaja N., 2003; Scelеnyi J. et al., 2007). Разом з тим, з'являються повідомлення про імовірну роль дисбалансу окремих мікроелементів (МЕ), зокрема міді, цинку та селену, у розвитку емоційно-вегетативного синдрому (Никонов А.А. и соавт., 2006; Takeda A. et al., 2003). Прояви вегетативних дисфункцій у 33,3 % випадків прогресують з віком та, поєднуючись із дисфункцією імунної системи, змінами в ліпідному, вуглеводному, білковому обміні, зрушенні в мікроелементному гомеостазі, трансформуються в різні психосоматичні захворювання (Сафронова А.И., 2001).

У зв'язку з цим, враховуючи взаємозв'язок змін нейроімунної регуляції, біоелементного забезпечення з наступним порушенням загального процесу адаптації організму, дослідження питання вегетативних розладів, як функціонального етапу психосоматичної патології, залишається актуальним. Вивчення мінерального балансу, стану імунної системи у дітей із групи радіаційного ризику, хворих на ВСД, дозволить попереджувати прогресування змін загального гомеостазу і проводити оптимальну корекцію вказаних ланок обміну. При цьому врахування індивідуальних психологічних характеристик дозволить обґрунтовано застосовувати немедикаментозні методи лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертаційна робота є фрагментом наукових досліджень Сумського державного університету та складовою частиною науково-дослідної теми кафедри педіатрії післядипломної освіти з курсами пропедевтичної педіатрії і дитячих інфекцій “Вивчення впливу несприятливих зовнішніх чинників в Сумській області на стан здоров'я населення” (№ державної реєстрації 0105U002471). Здобувач є співвиконавцем зазначеної науково-дослідної роботи. Тема дисертації затверджена Проблемною комісією МОЗ та АМН України “Охорона здоров'я дітей шкільного віку та підлітків” 08.04.2009 р. (протокол № 1).

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування вегетативно-судинних дисфункцій у нащадків ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції, шляхом корекції мікроелементних порушень та застосування рецептивної музикотерапії на основі комплексного дослідження клінічних, психологічних особливостей, імунної системи та рівня мікроелементів.

Завдання дослідження.

1. Вивчити особливості клінічного перебігу, даних інструментальних методів досліджень (електрокардіографії, кардіоінтервалографії, реоенцефалографії) при лікуванні вегетативно-судинних дисфункцій у пацієнтів з обтяженим радіаційним анамнезом та дітей без додаткових факторів ризику.

2. З'ясувати психологічний статус пацієнтів, нащадків ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції.

3. Дослідити стан мікроелементного складу сироватки крові (міді, марганцю, цинку, кадмію, нікелю) у дітей з вегетативно-судинними дисфункціями в динаміці захворювання.

4. Вивчити основні імунологічні показники у дітей з вегетативно-судинними дисфункціями в динаміці захворювання за допомогою оцінки стану клітинних імунних реакцій (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD22+ лімфоцитів, фагоцитарного показнику), гуморальної ланки (імуноглобулінів А, M, G) та прозапального (IL-2) і протизапального (IL-4) цитокінів.

5. Розробити оптимальну схему комплексного лікування хворих на вегетативно-судинні дисфункції шляхом корекції біоелементних порушень і застосування немедикаментозних заходів (рецептивної музикотерапії) та оцінити її ефективність.

Об'єкт дослідження: вегетативно-судинні дисфункції у нащадків ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції та дітей без додаткових факторів ризику.

Предмет дослідження: клінічні і психологічні особливості вегетативно-судинної дисфункції у нащадків ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції та дітей без додаткових факторів ризику, а також мікроелементне забезпечення сироватки крові та зміни імунної системи у дітей з вищевказаною патологією в динаміці лікування.

Методи дослідження: клінічні (для оцінки стану здоров'я дітей), психодіагностичні (для оцінки рівня тривожності, алекситимічності, загального психоемоційного реагування), інструментальні (для вивчення стану вегетативного гомеостазу, церебральної гемодинаміки, серцевої діяльності), спектрофотометричні (для оцінки мікроелементного забезпечення сироватки крові), імунологічні (для вивчення стану імунореактивності), статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі комплексного клініко-інструментального обстеження розширено уявлення про взаємозв'язки між клінічними симптомами та психологічними особливостями перебігу вегетативно-судинних дисфункцій у нащадків ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції та дітей без додаткових факторів ризику.

Вперше встановлено дисбаланс у мікроелементному забезпеченні дітей з вегетативно-судинними дисфункціями, в тому числі у нащадків ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції, що поєднувався з порушеннями імунологічної реактивності клітинної, гуморальної ланок та цитокінів (ІL-2, ІL-4).

Встановлено кореляційний зв'язок між біоелементним та імунним статусом, а також імунореактивністю та психологічними компонентами при вегетативно-судинних дисфункціях у дітей.

Вперше встановлено, що підвищений рівень алекситимічності може бути віднесений до психологічних особливостей нащадків ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції.

Вперше обґрунтовано систему комплексної тактики лікування вегетативно-судинних дисфункцій у нащадків ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції з проведенням селективної корекції мікроелементного стану та застосуванням рецептивної музикотерапії за регулятивною методикою на основі концепції тонально-кольорової відповідності.

Практичне значення одержаних результатів. Для практики охорони здоров'я виділені клінікопсихологічні та параклінічні критерії (імунологічні, мікроелементні) при вегетативно-судинних дисфункціях у нащадків ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції та без додаткових факторів ризику. За результатами роботи обґрунтовано доцільність контролю вмісту Zn сироватки крові, як непрямого маркеру адаптивно-компенсаторних можливостей організму, у дітей з вегетативно-судинними дисфункціями із сімей ліквідаторів наслідків Чорнобильської катастрофи.

Врахування індивідуальних психологічних характеристик (рівень алекситимії) у дітей з вегетативно-судинними дисфункціями дозволяє оптимізувати лікувально-реабілітаційні заходи.

Доведено клінічну ефективність в схемі лікування вегетативно-судинних дисфункцій у нащадків ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції препарату на основі сульфату цинку, що сприяє як нормалізації біоелементного обміну, так і позитивно впливає на статус імунної системи пацієнтів. Розроблено комплексне лікування вегетативно-судинних дисфункцій у нащадків ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції з проведенням селективної корекції мікроелементного стану та застосуванням рецептивної музикотерапії за регулятивною методикою на основі концепції тонально-кольорової відповідності.

Результати дисертації впроваджені у практику дитячих лікувальних установ м. Сум, Чернівців, Львова, Івано-Франківська, Сімферополя, Дніпропетровська, Харкова, Полтави, Запоріжжя. Основні положення і наукові розробки дисертаційної роботи впроваджені у навчальний процес кафедри педіатрії післядипломної освіти з курсами пропедевтичної педіатрії і дитячих інфекцій медичного інституту Сумського державного університету.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно проаналізувала й узагальнила основні результати наукових досліджень, які виконані вітчизняними та зарубіжними фахівцями з даної тематики, обґрунтувала актуальність та обсяг досліджень, провела відбір хворих, клінічне обстеження дітей контрольної групи та доповнила комплекс клініко-інструментального та лабораторного дослідження дітей, хворих на вегетативно-судинні дисфункції, нащадків ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції та без додаткових факторів ризику. Самостійно виконувала спектрофотометричні дослідження сироватки крові, відбір та проведення комплексу психодіагностичних методик. Статистично опрацювала і проаналізувала результати досліджень, ітерпретувала їх, розробила схему медикаментозної корекції виявлених порушень, доповнила методику та розробила програмне забезпечення у впровадженні РМТ. Імунологічні дослідження проведено в клініко-діагностичній лабораторії “Діагностика-Плюс” (Ліцензія Міністерства охорони здоров'я України № 196 Серія АБ № 202614 від 8 червня 2005 р.). Дослідження мікроелементного складу сироватки крові проведено в лабораторії ВАТ НВО “Selmi” (спектрофотометр ГРАСФО-1) за участю працівників цього закладу та автора.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань було комплексно обстежено 137 дітей віком від 13 до 17 років, які перебували на стаціонарному лікуванні з приводу вегетативно-судинних дисфункцій (ВСД) у неврологічному та педіатричному відділеннях Сумської міської дитячої клінічної лікарні. Контрольну групу склали 27 дітей відповідного віку.

Комісією з біомедичної етики Сумського державного університету (витяг з протоколу № 3 від 23.11.2009 р.) порушень морально-етичних норм при проведенні науково-дослідної роботи не виявлено.

У І групу увійшли 33 пацієнти з ВСД без додаткових факторів ризику. ІІ групу склали 30 дітей, хворих на ВСД, із сімей ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції (ЛНА на ЧАЕС), які проживали в м. Суми. Лікування пацієнтів І та ІІ груп з ВСД ґрунтувалось на патогенетичному та симптоматичному принципах на фоні базової терапії і полягало у регламентації режиму дня, збільшенні тривалості денного і нічного відпочинку, залученні лікувальної фізкультури, фізіотерапевтичних заходів, а також призначенні вегетостабілізуючих, вазотропних, кардіотропних, нейрометаболічних препаратів протягом 14 днів стаціонарного лікування.

Оцінку клінічної ефективності застосованих лікувальних методик проводили в групах нащадків ЛНА на ЧАЕС, хворих на ВСД, з діагностованим низьким вмістом цинку сироватки крові (0,0059±0,001 мкмоль/л). ІІІ групу склали 39 дітей, які поряд з загальноприйнятою терапією протягом 14 днів було проведено селективну корекцію мікроелементного стану. В ІV клінічну групу увійшли 35 пацієнтів, яким на фоні загальноприйнятого комплексу лікування та селективної корекції мікроелементного стану було проведено сеанси рецептивної музикотерапії (РМТ) (мінімум 6). Для диференціації музичного матеріалу і складання програм сеансів, враховуючи попередній емоційний фон пацієнта та спираючись на концепцію тонально-кольорової відповідності (Элькин В.М., 2005), застосовували проективний тест М.Люшера. Сеанси проводили індивідуально з кожною дитиною тривалістю 30-40 хвилин. Програма кожної сесії змінювалась, модулюючи емоційний стан в бажаному терапевтичному напрямку. Протягом сеансу пропонували слухати вибрані музичні твори, а також візуалізувати графічно (за кольором сприйнятого музичного образу), вербально всі асоціації, які виникали.

Діагноз ВСД у дітей формулювався відповідно до робочої класифікації вегетативних дисфункцій (Майданник В.Г., 1999). Вегетативну дисфункцію констатували на підставі “Анкети для виявлення ознак вегетативних змін”, яку заповнює пацієнт, та “Схеми дослідження для виявлення ознак вегетативних порушень”, яку заповнює лікар (Вейн А.М., 2003).

Застосовували загальноприйняті при цьому захворюванні методи дослідження: клінічний аналіз крові, аналіз крові на цукор, клінічний аналіз сечі, аналіз сечі на цукор, копрограма, зішкріб на гострики, електрокардіографія (ЕКГ), кардіоінтервалографія (КІГ), реоенцефалографія (РЕГ), при потребі - біохімічний аналіз крові, ехокардіографія, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. Усі хворі були проконсультовані в обов'язковому порядку офтальмологом, ендокринологом, кардіологом, отоларингологом, педіатром.

Оцінку психоемоційного статусу та емоційного реагування всіх обстежених дітей здійснювали на основі збору анамнестичних даних, результатів клінічного спостереження, а також високоформалізованих психодіагностичних методик: рівень реактивної та особистої тривожності за шкалою Спілбергера у модифікації Ю.Л. Ханіна (1978), рівень алекситимії за “Торонтською шкалою алекситимії”, а також за методикою “Самопочуття, активність, настрій”.

Комплексні інструментальні дослідження виконані на базі відділення функціональної діагностики Сумської міської дитячої клінічної лікарні. Оцінку електричної активності серця проводили за результатами ЕКГ в 12 відведеннях за традиційною методикою (Осколкова М.К., 2001). Вихідний вегетативний тонус (ВВТ) та вегетативну реактивність (ВР) оцінювали за допомогою КІГ. Показник вегетативного забезпечення діяльності (ВЗД) оцінювали за динамікою артеріального тиску (АТ) та пульсу в кліноортостатичній пробі. РЕГ судинної системи мозку проводили за допомогою комплексу “Regina” DX-NT.

Визначення імунологічних показників, а також мікроелементного статусу у дітей з ВСД проводили 2 рази: в 1-2 день після госпіталізації до стаціонару та в період стабільного покращення загального стану (12-14 день).

Для вивчення імунного статусу визначали CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD22+ клітини, фагоцитарний показник (ФП), вміст імуноглобулінів (Ig) A, M, G, а також прозапального IL-2 та протизапального IL-4. Для вивчення рівнів субпопуляцій T- і B-лімфоцитів використовували еритроцитарні діагностикуми (ТОВ НВЛ “Гранум” м.Харків) згідно з методикою виробника. Принцип методу заснований на визначенні субпопуляцій T- і B-лімфоцитів за допомогою реакції розеткоутворення з еритроцитами, на яких адсорбовані моноклональні антитіла проти рецепторів CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD22+. Облік результатів проводився у світловому мікроскопі з імерсійною системою. Поглинальну здатність клітин оцінювали за ФП - відсоток фагоцитуючих клітин від загальної кількості нейтрофілів (Петров Р.В., 1987). Визначення вмісту IgA, IgM, IgG в сироватці крові проводили з використанням імуноферментних тест-систем (ТОВ НВЛ “Гранум” м.Харків) згідно з методикою виробника. Принцип методу заснований на виявленні в сироватці крові специфічних антиглобулінових кон'югатів (анти-A, анти-M, анти-G) за допомогою імуноферментного аналізатора при довжині хвилі 450 нм. Вміст інтерлейкінів в плазмі крові визначали твердофазним “сандвіч”-варіантом імуноферментного аналізу з використанням набору реагентів IL-2 ИФА-БЕСТ А-8772, IL-4 ИФА-БЕСТ А-8754 (“Вектор-Бест”, Кольцово, Росія) за методикою виробника.

Дослідження концентрацій Сu, Mn, Zn, Cd, Ni в сироватці крові проводили за допомогою атомно-абсорбційної спектрофотометрії (спектрофотометр з графітовою кюветою ГРАСФО-1 виробництва ВАТ НВО “Selmi”, Україна) за методикою виробника.

Статистична обробка результатів дослідження проводилась за допомогою стандартної статистичної комп'ютерної системи “Microsoft Excel”, адаптованої до медико-біологічних досліджень, з обчисленням середнього арифметичного значення та його похибки (M±m), критерію Стьюдента (t), рівня значимості (p) для оцінки достовірності різниці абсолютних значень середніх величин. Різницю вважали достовірною при значеннях p<0,05. Проведено кореляційний аналіз вивчених параметрів з наведенням значущих відмінностей коефіцієнта лінійної кореляції (r) (Лапач С.Н. и соавт., 2000).

Результати дослідження та їх обговорення. При оцінці строків дебюту симптомів ВСД не виявлено вірогідних відмінностей між пацієнтами без додаткових факторів ризику та дітьми із сімей ЛНА на ЧАЕС. Відповідно до анамнестичних даних, у нащадків ЛНА на ЧАЕС на відміну від пацієнтів І групи зафіксовано тенденцію до збільшення частоти ускладнень перинатального періоду розвитку, ендокринних захворювань та обтяженості родинного анамнезу за наявністю серцево-судинної патології.

Аналізуючи клінічні прояви захворювання, відзначено, що у нащадків ЛНА на ЧАЕС та у пацієнтів без додаткових факторів ризику переважали скарги на головний біль, кардіалгії, лабільність АТ зі схильністю до гіпер- чи гіпотензії, емоційну нестійкість (дратівливість, швидка зміна настрою, тривожність) та запаморочення. Разом з тим, при порівнянні структури клінічних проявів ВСД між пацієнтами І та ІІ груп виявлено, що у нащадків ЛНА на ЧАЕС достовірно (p<0,05) частіше відмічались скарги на підвищену втомлюваність та диспепсичні розлади, зокрема нудоту.

За даними ЕКГ, між І та ІІ групами дітей не виявлено вірогідних відмінностей у превалюванні синдрому ранньої реполяризації шлуночків та дисфункції збудливості міокарду (синусова аритмія, синусова бради-, тахікардія, міграція суправентрикулярного водія ритму, порушення внутрішньошлуночкової провідності без її вповільнення).

Встановлено, що для дітей із сімей ЛНА на ЧАЕС на відміну від пацієнтів без додаткових факторів ризику, за даними РЕГ, характерними були зміни мозкового кровообігу, які відзначались утрудненням венозного відтоку.

За результатами КІГ, у дітей з ВСД І групи спостерігалось переважання впливів центрального контуру регуляції (підвищення показників АМо, ІН та ПАПР) на тлі посилення компенсаторних парасимпатичних впливів (підвищення ДХ) та збереженої активності синусного вузла (відсутність різниці Мо зі значеннями контролю). Разом з тим, на відміну від дітей з ВСД І групи, у нащадків ЛНА на ЧАЕС відбувалось виснаження компенсаторних механізмів (зниження ДХ відносно значень контролю та І групи) на тлі гіперактивності відділів реалізації стресової відповіді (підвищення показників АМо, ІН та ПАПР відносно значень І групи та контролю), що можна охарактеризувати як максимальне напруження адаптаційних резервів.

Виявлено, що у дітей із сімей ЛНА на ЧАЕС протягом курсу лікування відновлення загальних адаптивних можливостей та зникнення суб'єктивних скарг відбувалось вірогідно повільніше (на 9-14 день лікування) порівняно з пацієнтами з ВСД без додаткових факторів ризику - на 6-8 день терапії (p<0,05).

За результатами психодіагностичних досліджень встановлено, що психоемоційне реагування дітей з ВСД обох груп характеризувалось зниженням загального емоційного фону на тлі підвищеного тривожного стану та рівня алекситимії, особливо у нащадків ЛНА на ЧАЕС. На момент виписки у пацієнтів з ВСД І групи відмічено статистично достовірні позитивні зміни за параметрами “Самопочуття” та “Настрій” на відміну від дітей із сімей ЛНА на ЧАЕС, у яких не було зафіксовано вірогідної динаміки загального психоемоційного стану.

За даними спектрофотометричного дослідження сироватки крові у пацієнтів з ВСД, особливо у нащадків ЛНА на ЧАЕС, на початку фази клінічних проявів спостерігався дисбаланс в МЕ забезпеченні. Вказане проявлялось вірогідним збільшенням вмісту Cu, Mn, Ni відносно контрольної групи, а у дітей із сімей ЛНА на ЧАЕС супроводжувалось зниженням рівня Zn (0,0057±0,001 мкмоль/л) та збільшенням вмісту Cd (1,862±0,102 мкмоль/л) відносно І (0,013±0,001 та 0,781±0,087 мкмоль/л відповідно) та контрольної груп (0,013±0,001 та 0,759±0,109 мкмоль/л відповідно) - p<0,05. В динаміці лікування у дітей обох груп не відбувалось повної нормалізації мікроелементного складу.

Виявлено достовірний прямий зв'язок середньої сили між рівнем Cd та Ni (r=0,61, p<0,01).

Аналіз отриманих результатів дослідження імунологічного статусу у дітей з ВСД І групи показав значні зміни клітинної, гуморальної ланок імунної системи та цитокінів, що на початку фази клінічних проявів виявлялось вірогідним підвищенням в сироватці крові вмісту CD4+, CD8+, CD16+, CD22+ клітин, IgG, IgM, IgA та IL-4 відносно групи контролю. У нащадків ЛНА на ЧАЕС рівень CD4+, CD8+, CD16+, CD22+ клітин, IgG, IgM, IgA та IL-4 на початку лікування був вірогідно вищим у порівнянні з І групою. Крім того, у пацієнтів ІІ групи збільшеним був вміст CD3+ клітин (52,83±3,48 %) та IL-2 (18,01±0,30 пг/мл) при одночасному зниженні ФП (48±0,56 %). Наприкінці курсу лікування у дітей з ВСД І групи відбувалось достовірне зниження та нормалізація показників клітинної (CD4+, CD8+, CD16+ та CD22+ лімфоцити), гуморальної (IgM, IgA) ланок, а також IL-4. На відміну від дітей І групи, більшість маркерів імунного захисту нащадків ЛНА на ЧАЕС залишались підвищеними (CD4+, CD22+, IgG, IgM, IgA, IL-4).

Проведений аналіз співвідношень біоелементного статусу та імунологічних показників виявив наявність прямого сильного зв'язку між рівнем Zn та вмістом CD16+ клітин (r=0,93, p<0,001). Вказане може бути свідченням перерозподілу загального пулу Zn у “зони найбільшої потреби”, зокрема, лімфоцити, а саме NK-клітини, які здійснюють функцію імунного нагляду і здатні до спонтанного знищення не лише інфікованих вірусами або мікробних клітин, але і мутантних клітин власного організму.

Наявність позитивної сильної кореляції відмічено між рівнем Mn та вмістом CD8+ клітин (r=0,90, p<0,05), що може пояснювати ініціацію компенсаторних механізмів в умовах стресу, надмірної активації симпатичного відділу ВНС та високої напруженості системи імунного захисту, враховуючи роль Mn в механізмах нейротрансмісії та дезактивації катехоламінів.

Зафіксовано прямий сильний зв'язок між рівнем Ni та CD3+ лімфоцитами (r=0,82, p<0,05). Це може слугувати підтвердженням компенсаторної участі Ni в процесах дезактивації кортикостероїдів в умовах стресового стану та активації гіпоталамо-гіпофізарно-адреналової вісі з наступною гіперініціацією імунної відповіді.

При аналізі співвідношень імунного статусу та психологічних показників встановлено пряму високу кореляцію між вмістом CD3+ клітин та рівнем алекситимії (r=0,93, p<0,01), що, імовірно, може демонструвати єдність та взаємозв'язок психонейроімунологічних механізмів в загальноадаптаційному процесі.

З метою корекції виявлених порушень в умовах недостатності Zn та змін імунореактивності при ВСД у нащадків ЛНА на ЧАЕС проведено лікування 39 пацієнтів препаратом на основі сульфату цинку по 1 таблетці (0,124 г) 3 рази на день після їжі протягом 14 днів. Критерієм включення до групи дослідження були низькі показники Zn в сироватці крові (0,0059±0,001 мкмоль/л) у дітей на момент госпіталізації в стаціонар. Для реалізації комплексного впливу та модуляції психоемоційного стану у невід'ємній єдності з медикаментозним лікуванням 35 нащадкам ЛНА на ЧАЕС було проведено комплексну фармакотерапію у поєднанні з сеансами РМТ за регулятивною методикою. Основні завдання дослідження полягали у визначенні впливу запропонованих методів на клінічні прояви ВСД, МЕ, імунний статус, а також психоемоційний стан дітей.

При оцінці ефективності комплексного лікування на клінічний перебіг ВСД у дітей ІІІ та IV груп позитивні зміни загального стану відзначено вірогідно частіше на 6-8 дні лікування у порівнянні з ІІ групою. Поступове зменшення та зникнення в динаміці лікування скарг на головний біль, біль в серці колючого характеру, лабільність АТ, запаморочення, підвищену втомлюваність були більш виражені у дітей ІІІ та IV груп порівняно з пацієнтами, що отримували загальноприйнятий курс терапії. У дітей, з якими проводили сеанси РМТ, спектр нівелювання клінічних симптомів та синдромів захворювання був ширшим - цефалгії, запаморочення, синдром скоротливої дисфункції міокарду (кардіалгії) та синдром дизадаптації (підвищена втомлюваність).

Вірогідної статистичної різниці між пацієнтами ІІІ та IV груп у вираженості ЕКГ змін на момент виписки не виявлено. Разом з тим, у дітей IV групи порівняно з пацієнтами, які отримували загальноприйняте лікування, в кінці терапії відзначено вірогідне зменшення ознак синдрому ранньої реполяризації шлуночків: з 41,00±7,83 % та 37,10±8,29 % на початку терапії в ІІІ і IV групах відповідно до 20,50±6,55 % та 8,57±4,80 % відповідно (p<0,01).

Згідно з результатами РЕГ, в кінці лікування в ІV та ІІІ групах на відміну від дітей, які отримували загальноприйняту терапію, зафіксовано вірогідне зменшення проявів асиметрії кровонаповнення у вертебробазилярному басейні (ВББ), гіпертонусу судин та ознак утруднення венозного відтоку. При цьому у дітей IV групи порівняно з ІІ групою пацієнтів в кінці лікування прояви півкульової асиметрії кровонаповнення у ВББ та гіпертонусу інтракраніальних судин були вірогідно нижчими (p<0,05).

За даними КІГ, в кінці лікування у пацієнтів, які відвідували сеанси РМТ, виявлено послаблення симпатизації і позитивні зміни вегетативного балансу не лише в орстостатичному, що було зафіксовано в ІІІ групі дітей, але і в кліностатичному положенні.

Аналіз мікроелементного забезпечення наприкінці терапії в ІІІ і ІV групах виявив вірогідні позитивні зміни порівняно з показниками дітей, що отримували загальноприйняте лікування. Вміст Cu (19,68±0,951 мкмоль/л та 19,7±0,83 - ІІІ і ІV групи відповідно) та Cd (1,13±0,064 мкмоль/л та 1,12±0,049 мкмоль/л - ІІІ і ІV групи відповідно) був вірогідно нижчим відносно значень на початку терапії (p<0,05) та показників в групі загальноприйнятого лікування на момент виписки (Cu - 22,5±0,91 мкмоль/л, Cd - 1,30±0,058 мкмоль/л). Однак зберігалась різниця з контролем (p<0,05). Вміст Zn, на відміну від ІI групи (0,006±0,0012 мкмоль/л), у дітей ІІI (0,0094±0,00141 мкмоль/л) і ІV груп (0,0092±0,00121 мкмоль/л) вірогідно збільшувався (p<0,05), але не досягав контрольних значень. Вірогідних відмінностей між рівнем Ni у дітей ІІ, ІІІ і ІV груп в кінці терапії не виявлено, вміст вказаного МЕ вірогідно зменшувався, але залишався вищим відносно групи контролю. Концентрація Mn у пацієнтів ІІІ і ІV груп знижувалась та досягала показників контролю, що співпадало з ситуацією в групі пацієнтів, які отримували стандартне лікування. В цілому вірогідної різниці між мікроелементним забезпеченням дітей ІІІ та ІV груп в кінці терапії не зафіксовано.

При повторному дослідженні після проведеної комплексної терапії у дітей IV групи спостерігалось достовірне зниження вмісту CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD22+ клітин, IgM, IgA, IL-2 та IL-4 (p<0,05), а також підвищення ФП, значення якого наприкінці курсу лікування не відрізнялись від таких в ІІ та контрольній групах. Рівень IgG в IV групі достовірно знижувався в динаміці лікування, залишаючись підвищеним наприкінці терапії відносно контрольної групи. Порівняння результатів ІІІ та IV груп наприкінці лікування в стаціонарі не виявило статистично достовірних відмінностей.

При повторному тестуванні із застосуванням вищевказаних методик психологічної діагностики у дітей IV групи на відміну від пацієнтів ІІІ групи було зафіксовано більш виражені позитивні зміни у загальному психоемоційному статусі (табл. 1). Насамперед, це виявлялось у достовірному підвищенні показників за шкалою “Самопочуття”, “Настрій”, зниженні рівня ситуативної тривожності з відсутністю вірогідної різниці з показниками контрольної групи. Також у пацієнтів IV групи в динаміці лікування відзначено вірогідне зниження рівня особистої тривожності та алекситимії, однак різниця останніх з показниками в групі контролю зберігалась.

В ІІІ групі дітей відмічено достовірне підвищення показнику за шкалою “Самопочуття” та зниження рівня ситуативної тривожності. Інші параметри психоемоційного реагування не зазнавали статистично значущих змін в динаміці лікування.

Таким чином, при вивченні впливу селективної корекції мікроелементного стану на біоелементне забезпечення та імунний статус нащадків ЛНА на ЧАЕС з ВСД встановлено непрямий модулюючий ефект на процеси імунореактивності в загальноадаптивній відповіді організму. Застосування лікування із залученням РМТ за регулятивною методикою показало його ефективність у модуляції психоемоційного реагування пацієнтів. В цілому, отримані результати дослідження обґрунтовують необхідність комплексного підходу в лікуванні дітей з ВСД.

Таблиця 1. Параметри психологічної діагностики (за тестом “Самопочуття, активність, настрій”, “Шкала самооцінки Спілбергера”, “Торонтська шкала алекситимії”) дітей з вегетативно-судинними дисфункціями на тлі диференційованого лікування

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуального наукового завдання: підвищення ефективності лікування вегетативно-судинних дисфункцій у нащадків ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції, шляхом корекції мікроелементних порушень та застосування рецептивної музикотерапії на основі комплексного дослідження клінічних, психологічних особливостей, імунної системи та рівня мікроелементів.

1. Серед клінічних проявів вегетативно-судинних дисфункцій у нащадків ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції вірогідно частіше щодо дітей без додаткових факторів ризику відмічались підвищена втомлюваність (50±9,28 % та 12,1±5,77% (p<0,05) відповідно) та диспепсичні розлади, зокрема нудота (26,7±8,21 % та 6,06±4,22 % відповідно). Нейрофункціональні особливості перебігу захворювання у дітей, народжених в сім'ях ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції, полягали у вірогідному превалюванні утрудненого венозного відтоку порівняно з пацієнтами без додаткових факторів ризику (66,7±8,75 % та 27,3±7,87 % відповідно - p<0,01), а вегетативний гомеостаз характеризувався виснаженням компенсаторних механізмів у поєднанні з гіперактивністю стрес-реалізуючих відділів.

2. Психологічні особливості нащадків ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції порівняно з пацієнтами без додаткових факторів ризику відрізнялись зниженням загального емоційного фону на тлі підвищеного тривожного стану та вірогідно вищого рівня алекситимічності (79,54±1,95 бали та 69,66±2,74 бали відповідно - p<0,05).

3. У дітей з вегетативно-судинними дисфункціями без додаткових факторів ризику та у нащадків ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції спостерігався виражений дисбаланс мікроелементного забезпечення сироватки крові, що виявлялось у значному підвищенні рівня Cu, Mn, Ni (p<0,05), а у пацієнтів із сімей ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції супроводжувалось дефіцитом Zn (зменшенням вмісту на 38 % відносно групи порівняння - p<0,05) та підвищенням рівня Cd (p<0,05). В динаміці лікування у дітей обох груп не відбувалось повної нормалізації мікроелементного складу (Cu, Zn, Ni, Cd).

4. У пацієнтів з вегетативно-судинними дисфункціями без додаткових факторів ризику та у нащадків ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції на початку клінічних проявів спостерігалась активація більшості імунологічних показників клітинної, гуморальної ланок та цитокінів. У дітей із сімей ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції рівень CD4+, CD8+, CD16+, CD22+ клітин, IgG, IgM, IgA та IL-4 на початку лікування був значно вищим щодо групи порівняння (p<0,05) на тлі підвищеного вмісту CD3+ клітин та IL-2 при одночасному зниженні ФП (p<0,05). В динаміці лікування більшість імунологічних показників дітей, народжених в сім'ях ліквідаторів наслідків Чорнобильської катастрофи, залишались підвищеними (CD4+, CD22+, IgG, IgM, IgA, IL-4 - p<0,05) на відміну від пацієнтів групи порівняння, у яких в аналогічний період спостерігали нормалізацію більшості імунологічних маркерів.

5. Застосування селективної корекції мікроелементного статусу в комплексній терапії нащадків ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції з вегетативно-судинними дисфункціями призводило до більш швидкої регресії клінічних проявів захворювання (на 6-8 дні лікування - p<0,05), вегетативного дисбалансу, окремих позитивних змін психоемоційного реагування (покращення самопочуття на 23,0 % (p<0,05) та зниження реактивної тривожності на 11,6 % (p<0,05)).

6. Комплекс селективної корекції біоелементного стану із залученням рецептивної музикотерапії сприяв вираженій позитивній модуляції психоемоційного стану дітей з вегетативно-судинною дисфункцією: покращення самопочуття на 34 % та настрою 27 % (p<0,05), зниження рівня реактивної, особистої тривожності (на 19,2 % і 13,0 % відповідно - p<0,05) та алекситимії на 8,2 % (p<0,05).

Рекомендації щодо наукового і практичного використання здобутих результатів

1. На ранніх етапах діагностики вегетативних розладів рекомендується визначати вміст Zn у дітей, народжених в сім'ях ліквідаторів наслідків Чорнобильської катастрофи, як непрямий маркер адаптивно-компенсаторних можливостей організму.

2. За умов діагностованої недостатності Zn у сироватці крові (0,0059±0,001 мкмоль/л) у нащадків ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції з вегетативно-судинними дисфункціями для підвищення ефективності лікування рекомендується застосовувати сульфат цинку по 1 таблетці (0,124 г) після їжі 3 рази на добу протягом курсу стаціонарного лікування (14 днів).

3. З метою оптимізації лікувально-реабілітаційних заходів рекомендується враховувати індивідуальні психологічні характеристики дітей з вегетативними дисфункціями, використовуючи методики “Шкала самооцінки Спілбергера”, “Торонтська шкала алекситимії”, “Самопочуття, активність, настрій”.

4. Рекомендується впроваджувати рецептивну музикотерапію за регулятивною методикою. Сеанси слід проводити індивідуально з кожною дитиною протягом 30-40 хвилин, під час яких пропонувати слухати вибрані твори, а також візуалізувати графічно (колір сприйнятого музичного образу) і вербально образи, що виникають під час сприйняття музики. Проведенню сеансу має передувати психодіагностичне обстеження з використанням проективного тесту М. Люшера для визначення поточного психоемоційного стану пацієнта та диференційованого відбору музичного матеріалу на основі концепції тонально-кольорової відповідності. Критерієм відбору музичних творів для наступного сеансу рецептивної музикотерапії повинні бути результати кольорового тесту наприкінці попередньої сесії. Обов'язково слід враховувати індивідуальні музичні смаки пацієнтів, але доцільним є переважання класичного, джазового чи етнічного стилю. Тривалість курсу має визначатися індивідуально і залежати від ефективності динаміки психоемоційного стану пацієнта за результатами тесту кольорових виборів М. Люшера (мінімум 6 сеансів протягом курсу стаціонарного лікування).

Публікації

1. Сміян О.І. Клініко-інструментальні особливості вегетативних дисфункцій у дітей в сучасних умовах / О.І. Сміян, Н. О. Савельєва // Вісник СумДУ. - 2006. - № 8 (92). - С. 92-95. (Здобувачем здійснено збір, аналіз, статистичну обробку, узагальнення результатів та підготовку матеріалу до друку).

2. Сміян О.І. Мікроелементне забезпечення дітей з вегетативними дисфункціями / О.І. Сміян, Н. О. Савельєва-Кулик // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П. Л. Шупика. - 2007. - Вип. 16, кн. 3. - С. 269-273. (Здобувачем самостійно здійснено набір, статистичну обробку матеріалу, оформлення статті до друку).

3. Сміян О.І. Рецептивна музична терапія в комплексному лікуванні дітей з вегетативними дисфункціями / О.І. Сміян, Н. О. Савельєва-Кулик, О.І. Марченко // Перинатология и педиатрия. - 2007. - № 4 (32). - С. 108-110. (Здобувачем самостійно обрано напрямок дослідження, проведено збір, аналіз матеріалу, статистичну обробку, узагальнення та підготовку до друку).

4. Савельєва-Кулик Н. О. Особливості мікроелементного обміну у дітей з вегетативними дисфункціями / Н. О. Савельєва-Кулик // Проблеми сучасної медичної науки та освіти. - 2008. - № 2. - С. 83-85.

5. Сміян О.І. Особливості імунобіологічної реактивності дітей з вегетативно-судинними дисфунціями із групи радіаційного ризику / О.І. Сміян, Н. О. Савельєва-Кулик // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2009. - Т. 71, № 3. - С. 23-27. (Здобувачем самостійно здійснено збір матеріалу, пошук і аналіз літературних джерел, статистичну обробку та підготовку статті до друку).

6. Смиян А. И. Возможности арт-терапии в коррекции психосоматических расстройств у детей / А. И. Смиян, Н. А. Савельева-Кулик // Здоровье ребенка. - 2008. - № 5 (14). - С. 124-126. (Здобувачем самостійно здійснено пошук і аналіз літературних джерел, підготовку матеріалу до друку).

7. Смиян А. И. Состояние микроэлементного гомеостаза у детей с вегетативно-сосудистыми дисфункциями из группы радиационного риска / А. И. Смиян, Н. А. Савельева-Кулик // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2009. - № 5. - С. 114-115. (Здобувачем самостійно здійснено збір та аналіз, статистичну обробку та узагальнення результатів, підготовку матеріалу до друку).

8. Савельева Н. А. Клинические особенности вегетативних дисфункций у детей из групп радиационного риска / Н. А. Савельева // Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини : міжнар. наук.-практ. конф., 20-22 квітня 2005 р. : тези доп. - Суми, 2005. - С. 66-67.

9. Савельєва Н. О. Клінічні особливості вегетативних дисфункцій у дітей із груп радіаційного ризику / Н. О. Савельєва // Медицина третього тисячоліття : міжвузівська конференція молодих вчених та спеціалістів, 17-18 січня 2006 р. : тези доп. - Х., 2006. - С. 83-84.

10. Сміян О.І. Клінічні особливості вегетативних дисфункцій у дітей / О.І. Сміян, Н. О. Савельєва // Формування здоров'я дітей, підлітків та молоді в умовах навчального закладу : всеукраїнська наук.-практ. конф., 17-19 квітня 2006 р. : тези доп. - Суми, 2006. - С. 311-315. (Здобувачем здійснено збір, аналіз, статистичну обробку, узагальнення результатів та підготовку матеріалу до друку).

11. Савельєва Н. О. Вміст цинку плазми крові у дітей, хворих на вегетативні дисфункції / Н. О. Савельєва // IV міжнародна науково-практична конференція студентів та молодих вчених, 18-20 квіт. 2006 р. : тези доп. - Ужгород, 2006. - С. 125.

12. Сміян О.І. Зміни мікроелементного складу плазми крові у дітей з вегетативними дисфункціями / О.І. Сміян, Н. О. Савельєва, О. А. Лазебник // Актуальні питання експериментальної та клінічної медицини: міжнар. наук.-практ. конф. студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів, 19-21 квітня 2006 р. : тези доп. - Суми, 2006. - С. 72. (Здобувачем самостійно проведено збір, аналіз, статистичну обробку та підготовку матеріалу до друку).

13. Савельєва Н. О. Зміни мікроелементного складу у дітей, хворих на вегетативні дисфункції / Н. О. Савельєва // X міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених, 11-13 травня 2006 р. : тези доп. - Тернопіль, 2006. - С. 105.

14. Савельєва-Кулик Н. О. Рецептивна музична терапія в лікуванні дітей з вегетативними дисфункціями / Н. О. Савельєва-Кулик // V міжнародна науково-практична конференція студентів та молодих вчених, 17-19 квітня 2007 р. : тези доп. - Ужгород, 2007. - С. 144.

15. Савельєва-Кулик Н. О. Вміст нікелю в плазмі крові у дітей з вегетативними дисфункціями / Н. О. Савельєва-Кулик // Актуальні питання експериментальної та клінічної медицини : міжнар. наук.-практ. конф. студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів, 24-26 квітня 2007 р. : тези доп. - Суми, 2007. - С. 127-128.

16. Савельєва-Кулик Н. О. Вміст хрому в плазмі крові у дітей з вегетативними дисфункціями / Н. О. Савельєва-Кулик // XI ювілейний міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених, присвячений 50-річчю заснування ТДМУ, 10-12 травня 2007 р. : тези доп. - Тернопіль, 2007. - С. 117.

17. Савельєва-Кулик Н. О. Особливості обміну міді у дітей з вегетативними дисфункціями / Н. О. Савельєва-Кулик // ХII Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених, 31 березня-2 квітня 2008 р. : тези доп. - Тернопіль, 2008. - С. 94.

18. Сміян О.І. Стан клітинного імунітету у дітей з вегетативними дисфункціями із групи радіаційного ризику / О.І. Сміян, Н. О. Савельєва-Кулик // Експериментальна та клінічна медицина. - 2008. - № 4. - С. 136. (Здобувачем самостійно проведено збір, аналіз, статистичну обробку та підготовку матеріалу до друку).

19. Савельєва-Кулик Н. О. Вплив музикотерапії на перебіг вегетативних дисфункцій у дітей / Н. О. Савельєва-Кулик // VI міжнародна науково-практична конференція студентів і молодих вчених, 15-17 квітня 2008 р. : тези доп. - Ужгород, 2008. - С. 147-148.

20. Савельєва-Кулик Н. О. Вміст кадмію в плазмі крові у дітей з вегетативними дисфункціями / Н. О. Савельєва-Кулик, О. А. Лазебник // Сучасні досягнення теоретичної та практичної медицини : міжнар. наук.- практ. конф. студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів, 24-25 квітня 2008 р. : тези доп. - Суми, 2008. - С. 133. (Здобувачем самостійно проведено набір матеріалу, статистичну обробку, підготовлено матеріал до друку).

21. Савельєва-Кулик Н. О. Арт-терапевтичні методики в корекції вегетативних дисфункцій у дітей підліткового віку / Н. О. Савельєва-Кулик // Освіта і здоров'я : формування здоров'я дітей, підлітків та молоді в умовах навчального закладу : II Всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю, 25-26 вересня 2008 р. : тези доп. - Суми, 2008. - С. 277-281.

22. Сміян О.І. Особливості клініки вегетативно-судинної дисфункції у дітей шкільного віку / О.І. Сміян, Н. О. Савельєва-Кулик // Сучасні проблеми клінічної педіатрії : V конгрес педіатрів України, 14-16 жовтня 2008 р. : тези доп. - К., 2008. - С. 78. (Здобувачем самостійно проведено збір, аналіз, статистичну обробку та підготовку матеріалу до друку).

23. Сміян О.І. Стан гуморальної ланки імунітету у дітей з вегетативно-судинним дисфункціями із групи радіаційного ризику / О.І. Сміян, Н. О. Савельєва-Кулик // Проблемні питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією : укр. наук.-практ. конф., 26-27 березня 2009 р. : тези доп. - Харків, 2009. - С. 130-131. (Здобувачем самостійно проведено збір, аналіз, статистичну обробку та підготовку матеріалу до друку).

24. Савельєва-Кулик Н. О. Рівень інтерлейкіну-4 в плазмі крові дітей з вегетативно-судинними дисфункціями / Н. О. Савельєва-Кулик, Л. В. Коваленко // Актуальні питання клінічної медицини : міжнар. наук.-практ. конф. студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів, 23-24 квітня 2009 р. : тези доп. - Суми, 2009. - С. 86-87. (Здобувачем самостійно проведено збір та аналіз, статистичну обробку, підготовку матеріалу до друку).

25. Сміян О.І. Рівень інтерлейкіну-2 у плазмі крові дітей з психосоматичними функціональними розладами / О.І. Сміян, Н. О. Савельєва-Кулик, Т. П. Бинда, Т. А. Заїка, Г. Ф. Дмитрієва // Молодь - медицині майбутнього : міжнар. наук.-практ. конф. студентів та молодих вчених, 23-24 квітня 2009 р. - Одеса, 2009. - С. 199. (Здобувачем самостійно проведено збір та аналіз матеріалу, статистичну обробку, підготовку до друку).

26. Савельєва-Кулик Н. О. Особливості обміну марганцю у дітей з вегетативними дисфункціями / Н. О. Савельєва-Кулик // XIII Міжнародний медичний конгрес студентів та молодих вчених, 27-29 квітня 2009 р. : тези доп. - Тернопіль, 2009. - С. 119.

27. Савельєва-Кулик Н. О. Патопсихологічні особливості дітей з вегетативно-судинними дисфункціями / Н. О. Савельєва-Кулик, О.І. Сміян // Дитина і суспільство : проблеми здоров'я, розвитку та харчування : І конгрес федерації педіатрів країн СНД, 19-21 травня 2009 р. : тези доп. - К., 2009. - С. 121. (Здобувачем самостійно обрано напрямок дослідження, збір, аналіз та підготовку матеріалу до друку).

28. Савельева-Кулик Н. А. Рецептивная музыкальная терапия в реабилитации детей с вегетативно-сосудистыми дисфункциями из группы радиационного риска / Н. А. Савельева-Кулик // Музыка и Здоровье 2009 : І междунар. науч.-практ. конф., 25 июня 2009 г. : тезисы докл. - М., 2009. - С. 78-79.

29. Савельєва-Кулик Н. О. Вплив цинктералу на дисбаланс мікроелементів в плазмі крові дітей, хворих на вегетативно-судинні дисфункції, із групи радіаційного ризику / Н. О. Савельєва-Кулик, О.І. Сміян // Актуальні проблеми педіатрії : VI конгрес педіатрів України, 14-16 жовтня 2009 р. : тези доп. - К., 2009. - С. 84-85. (Здобувачем самостійно здійснено набір матеріалу, статистичну обробку, оформлення матеріалу до друку).

Размещено на Allbest.ru