Діагностична значимість показників окисного стресу та нітроксидергічного дисбалансу в легеневи експіратах у новонароджених з дихальною недостатністю

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Дихальні розлади в новонароджених є досить поширеними в практиці відділень інтенсивної терапії будь-якого профілю, представляють серйозну проблему та часто є причиною смерті хворих (Шунько Є.Є. та ін., 2005; Добрянський Д.О., 2007). Актуальність діагностики причин респіраторних розладів у новонароджених важко переоцінити, оскільки дихальний дистрес супроводжує будь-який критичний стан навіть за відсутності первинного ураження легень (Шунько Є.Є. та ін., 2008; Авдеев С.Н., 2004; Коломиец Л., 2008; Aarti S. et al., 2007).

Особливо гостро за останні роки постала проблема дихальних розладів при організації надання допомоги дітям з малою і дуже малою масою тіла, що зумовлено переходом України на критерії реєстрації новонароджених, рекомендовані ВООЗ, згідно яких живонародженою вважається дитина, народжена у терміні від 22 тижнів гестації (Наказ МОЗ України № 179 від 29.03.2006 р.). Тривала штучна вентиляція легень та застосування високих концентрацій кисню при лікуванні цієї категорії дітей сприяють у подальшому розвитку бронхо-легеневої дисплазії, ретинопатії, неспецифічного ентероколіту та перивентрикулярної лейкомаляції, які є причиною ранньої дитячої інвалідності (Антонов А.Г., 2008; Беш Л.В., 2006; Ковальова О.М., 2009; Моісеєнко Р.О., 2009). Вирішення даної проблеми свідчить про необхідність новітніх методів діагностики, профілактики ускладнень та технологій інтенсивної терапії дихальних розладів у немовлят.

Останнім часом в усіх сферах клінічної медицини зростає зацікавленість до вивчення конденсату повітря, що видихається. Це зумовлено неінвазивністю методики, а також можливістю її застосування серед дітей, які тяжко хворі та знаходяться на апараті штучної вентиляції легень (Смирнов А.С., 2006; Хасина М.А. и др., 2004; Сидоренко Г.И. и др., 2009).

Особливої актуальності набуває дослідження легеневих експіратів у неонатальній практиці, що пов'язано з обмеженням застосування серед новонароджених існуючих методик дослідження крові внаслідок необхідності великої її кількості для проведення дослідження (загальний об'єм циркулюючої крові новонародженої дитини становить 80 мл/кг маси тіла дитини). Крім того, аналіз конденсату повітря, що видихається, особливо при порівнянні з іншими біосередовищами, дозволяє більш повно дослідити легеневий гомеостаз та патогенез розвитку захворювань органів бронхолегеневої системи (Chollet-Martin S. et al., 2006; Horvath I. et al., 2005; Montuschi P., 2007). Вивчення біохімічних та імунологічних змін у легеневих експіратах у дітей із ризиком розвитку тяжкої легеневої дихальної недостатності може виступати важливим діагностичним та прогностичним критерієм, оскільки інші методи діагностують паренхіматозну дихальну недостатність на більш пізніх стадіях її розвитку (Holz O., 2005; Horvath I. et al., 2005).

Мета дослідження: покращити лікувально-профілактичні заходи серед новонароджених із дихальною недостатністю шляхом оптимізації діагностики дихальних розладів легеневого походження на підставі вивчення змін показників оксидативного статусу та рівнів метаболітів монооксиду нітрогену в конденсаті повітря, що видихається.

Завдання дослідження:

1. Провести аналіз медичних карт новонароджених, які перебували на лікуванні з приводу дихального дистресу.

2. Оцінити клінічні особливості перебігу дихального дистресу в новонароджених дітей при критичних станах різної етіології.

3. Вивчити стан киснезалежного метаболізму нейтрофільних гранулоцитів периферичної крові при дихальній недостатності в новонароджених.

4. Визначити показники пероксидного окиснення ліпідів та білків у конденсаті повітря, що видихається, у новонароджених із дихальною недостатністю при різних критичних станах.

5. Визначити показники нітрозитивного дисбалансу в конденсаті повітря, що видихається, у новонароджених при критичних станах із дихальною недостатністю.

6. Дослідити діагностичну значимість показників оксидативного статусу та вмісту метаболітів монооксиду нітрогену в діагностиці дихальної недостатності паренхіматозного типу.

1. Матеріал і методи дослідження

Для вирішення поставлених у роботі задач нами проаналізовано медичні карти стаціонарного хворого (форма № 003/о), що дозволило ретроспективно вивчити клінічно-параклінічні характеристики новонароджених, які перебували на лікуванні у відділенні інтенсивної терапії новонароджених із дихальними розладами. Дослідження проведено серед 99 новонароджених. У 84 немовлят (основна група), які лікувалися у відділенні інтенсивної терапії новонароджених Чернівецької обласної дитячої клінічної лікарні № 1; у неонатальному центрі Миколаївської обласної дитячої лікарні дихальні розлади спостерігалися на тлі різної неонатальної патології. Формування основної групи відбувалося за умов відповідності до таких критеріїв: 1) клінічні, лабораторні та рентгенологічні ознаки дихального дистресу; 2) термін гестації не менше 38-40 тижнів; 3) потреба в проведенні штучної вентиляції легень; 4) відсутність уроджених вад розвитку. До контрольної групи увійшло 15 практично здорових новонароджених.

Клінічне спостереження за новонародженими та моніторинг їх вітальних функцій проводилися в напрямку оцінки тяжкості дихальної недостатності за допомогою стандартизованих шкал оцінки тяжкості стану SNAP II and SNAPPE II та NTISS (система показників терапевтичних втручань у неонатальному періоді). Параклінічне дослідження включало біохімічний аналіз конденсату повітря, що видихається, та дослідження периферичної крові.

Конденсат повітря, що видихається, у новонароджених основної групи, які знаходилися на механічній вентиляції легень, збирали з дихального контуру апарату штучної вентиляції легень на видиху. Серед контрольної групи дітей легеневі експірати збирали за методом Г.І. Сидоренка та співавт. (1977) з використанням модифікованого приладу. У легеневих експіратах вивчали показники окисної модифікації білків, стан пероксидного окиснення ліпідів та антиоксидантного захисту, вміст метаболітів монооксиду нітрогену за допомогою спектрофотометричного аналізу.

Окисна модифікація білків вивчалася методом аналізу карбонільних груп, що утворюються при взаємодії активних форм кисню із залишками амінокислот з використанням 2,4-динітрофенілгідразину (Дубинина Е.Е. и др., 1995).

Оцінку стану пероксидного окиснення ліпідів проводили за визначенням вмісту малонового альдегіду (МА) (Стальная И. Д. и др., 1977), дієнових кон'югатів та глутатіонпероксидази (Магаляс В.М. та ін., 2001).

Оцінку стану ферментів антиоксидантного захисту проводили за спектрофотометричним визначенням каталази (Королюк М.А. и др., 1988) та супероксиддисмутази (Чевари С. и др., 1985).

Сумарний вміст метаболітів монооксиду нітрогену (NO) (нітрат-аніон - ; та нітрит-аніон - ) вивчали методом фотометрії з використанням реактиву Грейса (Р.Дж.Фланаган и соавт., 1997).

У периферичній крові вивчали активність киснезалежного метаболізму нейтрофільних гранулоцитів, за даними спонтанного та стимульованого НСТ-тестів за методом Park B.N. та співавт. у модифікації Клімова В.В. та співавт. (Климов В.В. и др., 1982; Park B.H. et al., 1968) та газовий її склад. Газовий склад досліджували в капілярній крові за допомогою газового аналізатора EasyBloodGas (Medica, США). Для забору капілярної крові в новонароджених основної групи порівняння використовували гепаринізовані капіляри 140 мкл (Kabe Labortechnik, Німеччина).

Отримані результати дослідження аналізувалися методами біостатистики та клінічної епідеміології (Зворыгин И.А., 2006; Флетчер Р. и др., 2004). Статистична обробка отриманих результатів дослідження проводилася на персональному комп'ютері з використанням статистичної програми Statistica v5.5A в статистичних модулях «Основи статистики», «Факторний аналіз», «Кореляційний аналіз» (Гойко О.В., 2004).

2. Результати дослідження та їх обговорення

Синдром дихальної недостатності (ДН) у новонароджених основної групи дослідження проявлявся клінічно-параклінічними симптомами гострої гіпоксемії та гіпоксії. А саме, у дітей відмічалися: зміни кольору шкірних покривів (60,7% випадків), розповсюджений ціаноз (80,9% випадків), збільшення частоти та характеру дихання (64,3% випадків), участь допоміжних м'язів в акті дихання (28,6% випадків); а також збільшення частоти серцевих скорочень (29,8% випадків) та показників насичення гемоглобіну киснем (96,4% випадків). Крім респіраторно-гемодинамічної недостатності, у новонароджених були визначені симптоми неврологічних розладів, у тому числі гіпотонія - у 7 (8,3%) дітей, млявість - у 72 (85,7%) дітей, слабкий рефлекс ссання - у 61 (72,6%) дитини, а також у 13,1% випадків мали поширені фокальні чи мультифокальні судоми. Тяжкість стану новонароджених підтверджувалася клінічними ознаками недостатності периферичного кровообігу та, в окремих випадках, розвитком геморагічного синдрому, що свідчило про розвиток поліорганної недостатності. Поряд з тим, у новонароджених мала місце й інша неспецифічна симптоматика: зниження толерантності до їжі (45,2%), порушення температурного гомеостазу (52,4%).

Результати імунологічного дослідження крові показали, що в новонароджених при критичних станах відбувається неспецифічна активація нейтрофільних гранулоцитів крові. Так, серед новонароджених із тяжкою ДН зареєстровано підвищення більше ніж у два рази показників спонтанного НСТ-тесту порівняно з практично здоровими дітьми (39,64±4,39% проти 16,29±0,7%, р<0,001 відповідно), що свідчить про підвищену здатність нейтрофільних гранулоцитів крові до «кисневого вибуху». Легені внаслідок розвинутого русла мікроциркуляції на тлі підвищеної здатності нейтрофілів крові до киснезалежного метаболізму можуть виступати як орган-ураження першої лінії за умов секвестрації у легеневих мікросудинах активованих нейтрофілів та генерації ними активних форм кисню та монооксиду нітрогену, що ініціює процеси перокидації на рівні базальних мембран альвеол та легеневих капілярів. Даний патофізіологічний механізм підтверджений встановленими достовірними корелятивними зв'язками між показниками спонтанного НСТ-тесту та активністю альдегідо- та кетонопохідних 2,4-динітрофенілгідразонів (АКДНФГ) основного характеру (r=-0,427, р=0,033) та між рівнем метаболітів монооксиду нітрогену та АКДНФГ нейтрального характеру в конденсаті повітря, що видихається (r=-0,221, р=0,043), що підтверджує участь нейтрофілів крові та монооксиду нітрогену в процесах пероксидації білків та безпосередньому формуванні оксидативного стресу при легеневому ушкодженні.

Дослідження конденсату повітря, що видихається (КПВ), встановило збільшення майже у два рази в легеневих експіратах новонароджених основної групи показників пероксидного окиснення білків (ПОБ) та ліпідів (ПОЛ), метаболітів монооксид нітрогену порівняно з дітьми групи контролю, що свідчить про істотні порушення структури білків та ліпідів базальних мембран аерогематичного простору в новонароджених із тяжкою дихальною недостатністю.

Фізіологічною відповіддю на надмірне утворення ПОБ та ПОЛ є активація ферментативної ланки антиоксидантної системи. Проведений аналіз встановив підвищення в КПВ новонароджених основної групи рівня каталази у 2,5 рази порівняно з вмістом каталази в легеневих експіратах новонароджених контрольної групи (22,25±1,58 проти 9,51±0,94 мкмоль/хв·мг білка відповідно, р<0,001).

Таким чином, у новонароджених із дихальним дистресом відбувається активація прооксидантної системи з розвитком оксидативного стресу з подальшою активацією антиоксидантного захисту.

Також відмічено активацію ферментативної ланки антиоксидантної системи (АОС) у новонароджених із паренхіматозною ДН, що зумовлено надлишковим утворенням продуктів ПОБ та ліпопероксидації (рівень каталази в дітей підгрупи Б перевищував аналогічний показник у підгрупі А - 27,61±2,17 проти 14,42±0,82 мкмоль/хв·мг білка відповідно, р<0,001).

З метою узагальнення отриманих результатів дослідження поліфакторності ґенезу активації прооксидантної системи на рівні альвеолокапілярного простору при дихальних розладах нами створено модель розвитку ДН легеневого походження в новонароджених при критичних станах на підставі проведеного багатофакторного аналізу методом головних компонентів.

Зважаючи на те, що основним чинником активації прооксидантної та антиоксидантної систем була тяжкість порушення адаптації дитини після народження, нами проведена стандартизована оцінка тяжкості стану новонароджених основної групи, а також визначено ступінь агресивності та інвазивності лікування цих дітей.

Оцінку тяжкості стану новонароджених проводили за шкалою SNAP II and SNAPPE II з подальшим розрахунком передбачуваного ризику розвитку летального результату. За шкалою показників терапевтичних втручань у неонатальному періоді (NTISS) оцінювали агресивність та інвазивність проведеного лікування.

Бальна оцінка новонароджених із дихальною недостатністю за шкалою SNAP II and SNAPPE II склала 21,4±2,55 бала. Згідно з отриманими результатами передбачувана летальність серед дітей основної групи спостереження становила 3,8%. Бальна оцінка пацієнтів основної групи за шкалою NTISS склала 22,4±0,2 бала. Згідно з класифікацією новонароджені основної групи віднесені до ІІІ класу тяжкості та агресивності лікування.

З метою визначення основних чинників, які зумовлюють проведення новонародженим агресивного та інвазивного лікування в разі виникнення в них тяжкої дихальної недостатності, методом головних компонентів проведений багатофакторний аналіз показників легеневого гомеостазу та газів капілярної крові для визначення їх факторного навантаження щодо бальної оцінки новонароджених за шкалою NTISS.

Виділено чотири основних клінічно-параклінічних чинники, які зумовлюють призначення дітям агресивного лікуванням в умовах відділення інтенсивної терапії новонароджених, а саме: 1) порушення адаптації дитини після народження; 2) активація процесів пероксидного окиснення білків на альвеолярному рівні; 3) надмірна активація нейтрофільних гранулоцитів периферичної крові; 4) застосування надмірних концентрацій кисню під час проведення штучної вентиляції легень.

Такі самі чинники є активаторами ферментативної ланки антиоксидантної системи в новонароджених при критичних станах із тяжкою дихальною недостатністю. Це свідчить про те, що на тлі оксидативного стресу (підвищення рівня продуктів ПОБ та ПОЛ) відбувається активація антиоксидантної системи і за умов її виснаження та/або недостатності збільшується ризик прооксидантного ушкодження. Основними чинниками, які активують ферментативну ланку антиоксидантної системи, є виникнення дизадаптаційних станів дитини після народження, активація процесів окисної модифікації білків та процесів ліпопероксидації, застосування надмірних концентрацій кисню під час проведення інтенсивної терапії.

Розвиток сучасної медицини неможливо уявити без впровадження в клінічну практику процесу прогнозування. Прогнозування результатів лікування дає можливість об'єктивного вибору лікувальної тактики, оцінки ефективності й економічного обґрунтування доцільності того чи іншого методу терапії, а також підвищує надійність планування ресурсів охорони здоров'я.

У разі використання тесту визначення в КПВ метаболітів NO для діагностики ДН легеневого походження прогностична цінність позитивного (ПЦП) результату тесту (рівень метаболітів монооксиду нітрогену в КПВ > 2 мкмоль/л за умов проведення респіраторної підтримки з FiO2 понад 0,4) становить 71%, а прогностична цінність негативного (ПЦН) результату цього ж тесту - 34%. За умов проведення даного тесту відношення ймовірності отримання справжньо позитивного результату (СПР) до ймовірності отримання хибнопозитивного результату тесту становить 2,5. У разі проведення запропонованого тесту відношення ймовірності отримання справжньо негативного результату (СНР) до вірогідності отримання хибнонегативного результату становить 0,5. Відношення правдоподібності позитивного результату тесту дослідження становить, за нашими даними, 2,5% (95%ДІ: 1,37-4,53), а відношення правдоподібності негативного результату тесту - 0,5% (95%ДІ: 0,35-0,79).

Атрибутивний ризик (АР) у новонароджених дихальної недостатності легеневого походження за умов збільшення в КПВ рівня метаболітів монооксиду нітрогену > 2 мкмоль/л на тлі дотації дитини киснем із концентрацією понад 40% у вдихуваній суміші становить 52,1% (95%ДІ: 33,7-70,4). Аналізуючи показник АР можна стверджувати, що серед новонароджених дітей із тяжкою дихальною недостатністю за умов підвищення в легеневому експіраті NO в КПВ > 2 мкмоль/л та на тлі дотації дитини киснем у концентрації понад 40% у вдихуваній суміші, у кожного третього з них дихальна недостатність зумовлена ураженням легеневої тканини (95%ДІ: 1,76-5,99). ч2=11,02 (p < 0,005).

Отримані результати свідчать, що збільшення рівня метаболітів монооксиду нітрогену в новонароджених із дихальними розладами в КПВ більше 2 мкмоль/л можна розглядати як діагностичний маркер ушкодження паренхіми легень, а також для проведення моніторингу та прогнозування клінічного перебігу дихальних розладів у новонароджених при критичних станах.

Важливим практичним моментом отриманих результатів дослідження є встановлення зв'язку між процесами окисної модифікації білків та величиною дотації дитини киснем. Саме тому та зважаючи на достовірну відмінність у показниках оксидативного стресу в КПВ серед новонароджених із тяжкою ДН порівняно з даними показниками в практично здорових дітей, нами проведено вивчення діагностично-прогностичної значимості дослідження показників ПОБ (за показниками АКДНФГ основного характеру) у легеневих експіратах для підтвердження ДН легеневого типу в новонароджених, спираючись додатково на величину дотації дитини киснем (показник насичення киснем суміші, яка вдихається дитиною - FiO2 понад 0,4).

Чутливість та специфічність діагностичного тесту визначення рівня карбонільних груп у легеневих експіратах (рівень АКДНФГ основного характеру в КПВ > 46,0 ммоль/г білка) за умов проведення респіраторної підтримки з FiO2 понад 0,4 у діагностиці паренхіматозної ДН у новонароджених становить 77,4%.

ПЦП результату тесту становить 67%, а ПЦН результату цього ж тесту - 14%. За умов проведення даного тесту відношення ймовірності отримання СПР до ймовірності отримання хибнопозитивного результату тесту становить 3,4. У разі проведення запропонованого тесту відношення ймовірності отримання СНР до вірогідності отримання хибнонегативного результату становить 0,34, відношення правдоподібності позитивного результату тесту дослідження становить, за нашими даними, 3,4% (95%ДІ: 2,0-5,8), а відношення правдоподібності негативного результату тесту - 0,29% (95%ДІ: 0,15-0,56), АР становить 52,1% (95%ДІ: 33,7-70,4). Аналізуючи показник атрибутивного ризику, можна стверджувати, що серед новонароджених дітей із тяжкою дихальною недостатністю за умов підвищення в легеневому експіраті АКДНФГ основного характеру понад 46,0 ммоль/г білка на тлі кисневої дотації понад 40%, у кожного другого дихальна недостатність зумовлена ураженням легеневої тканини (95%ДІ: 1,4-2,9). ч2=23,96 (p < 0,005), що вказує на те, що між досліджуваними ознаками існує достовірний зв'язок.

Таким чином, підвищення рівня АКДНФГ основного характеру в КПВ понад 46,0 ммоль/г білка за умов проведення респіраторної підтримки із застосуванням кисню понад 40% можна розцінювати як діагностично-прогностичний маркер розвитку легеневого ураження.

За даними нашого дослідження, чутливість діагностичного тесту визначення рівня малонового альдегіду в легеневих експіратах (рівень МА в КПВ > 1,3 нмоль/мг білка) за умов проведення респіраторної підтримки з FiO2 понад 0,4 у діагностиці паренхіматозної ДН у новонароджених становить 70,4%, а специфічність - 80,4%. ПЦП результату тесту - 70,3%, а ПЦН результату цього ж тесту - 19,5%. За умов проведення даного тесту відношення ймовірності отримання СПР до ймовірності отримання хибнопозитивного результату тесту становить 3,6. У разі проведення запропонованого тесту відношення ймовірності отримання СНР до вірогідності отримання хибнонегативного результату становить 0,36. Атрибутивний ризик наявності ДН легеневого походження в новонароджених за умов збільшення в конденсаті повітря, що видихається, МА > 1,3 нмоль/мг білка на тлі дотації киснем дитини понад 40% у вдихуваній суміші становить 50,8% (95%ДІ: 29,7-71,9). Аналізуючи показник АР можна стверджувати, що серед новонароджених дітей із тяжкою дихальною недостатністю за умов підвищення в легеневому експіраті малонового альдегіду понад 1,3 нмоль/мг білка на тлі дотації киснем дитини понад 40% у вдихуваній суміші, у кожного другого дихальна недостатність зумовлена ураженням легеневої тканини (95%ДІ: 1,4-3,4).

Таким чином, інтенсивність ПОЛ, як показник деструкції макромолекул та клітин, можна застосовувати з метою діагностики паренхіматозної дихальної недостатності та прогнозування несприятливих наслідків для новонародженого.

Беручи до уваги, що практично завжди штучна вентиляція легень проводиться з призначенням додаткових дотацій кисню та зважаючи на отримані нами результати дослідження щодо патологічного впливу застосування надмірних концентрацій кисню, нами проведено визначення діагностично-прогностичного значення показників активації АОС, спираючись додатково на величину дотації дитини киснем.

Показник напруженості антиоксидантної системи в легеневих експіратах (рівень каталази в КПВ > 23,0 мкмоль/хв·мг білка) за умов проведення респіраторної підтримки з FiO2 понад 0,4 у діагностиці паренхіматозної ДН у новонароджених, за даними наших досліджень, володіє чутливістю 70,3%, а специфічністю - 82,2%. ПЦП результату тесту становить 70,3%, а ПЦН результату цього ж тесту - 17,7%. За умов проведення даного тесту відношення ймовірності отримання СПР до ймовірності отримання хибнопозитивного результату тесту становить 3,95. У разі проведення запропонованого тесту відношення ймовірності отримання СНР до вірогідності отримання хибнонегативного результату становить 0,36.

Атрибутивний ризик наявності в новонародженого ДН легеневого походження за умов позитивності даного тесту становить 52,6% (95%ДІ: 32,0-73,1). Аналізуючи показник атрибутивного ризику, можна стверджувати, що серед новонароджених дітей із тяжкою дихальною недостатністю за умов підвищення в легеневих експіратах каталази понад 23,0 мкмоль/хв·мг білка на тлі дотації киснем дитини концентраціями понад 40% у вдихуваній суміші, у кожного другого дихальна недостатність зумовлена ураженням легеневої тканини (95%ДІ: 1,36-3,11).

Отже, в умовах оксидативного стресу відбувається активація антиоксидантної системи, а запропонований показник активації ферментативної ланки антиоксидантного захисту можна використовувати з метою діагностики та профілактики активації АОС при паренхіматозній дихальній недостатності.

Таким чином, проведене дослідження показало, що проблема ранньої діагностики паренхіматозної дихальної недостатності є актуальною в неонатальній практиці. Проведення дослідження біомаркерів неспецифічного ураження легень на тлі розвитку дихальної недостатності при критичних станах у новонароджених може дозволити діагностувати дихальну недостатність на ранніх стадіях її розвитку. Крім того, моніторинг гомеостатичних змін у КПВ дітей, які знаходяться на керованій механічній вентиляції легень, дозволяє не тільки констатувати запальний процес у легеневій тканині та гемодинамічні розлади в мікроциркуляторному руслі легень, але й оцінювати ефективність призначеної терапії.

Висновки

дихальний дистрес нейтрофільний новонароджений

У дисертаційній роботі узагальнені дані щодо вивчення показників оксидативного стресу та нітрозитивних змін на рівні альвеолокапілярного простору в новонароджених із тяжкою дихальною недостатністю різного походження. Доведена доцільність неінвазивного дослідження змін легеневого гомеостазу з метою діагностики дихальної недостатності легеневого походження, моніторингу стану новонародженого в процесі лікування та оцінки його ефективності на підставі дослідження в конденсаті повітря, що видихається, біологічних маркерів пероксидації білків і ліпідів та нітрозитивного дисбалансу.

1. Дихальні розлади в новонароджених можуть розвиватися на тлі різних патологічних станів як легеневого, так і нелегеневого походження. Серед чинників дихального дистресу в доношених новонароджених провідне місце посідають нелегеневі чинники, зокрема асфіксія в пологах, неонатальний сепсис та тяжка пологова травма - понад 70,0% випадків, які ініціюють неспецифічне легеневе ушкодження. Частка легеневих чинників (природжена пневмонія та вентилятор-асоційована пневмонія) становить близько 20,0%.

2. Клінічна картина дихальних розладів при критичних станах у новонароджених різних нозологічних груп не є специфічною, характеризується симптомокомплексом респіраторно-гемодинамічної недостатності, неврологічними порушеннями, зниженням толерантності до їжі, що за умов поглиблення тяжкості загального стану дитини формує розвиток синдрому поліорганної дисфункції.

3. Незалежно від основної причини розвитку в новонароджених тяжкої дихальної недостатності відбувається активація оксидазної мікробіцидності нейтрофільних гранулоцитів крові (збільшення показника спонтанного НСТ-тесту майже у 2 рази), що підвищує здатність нейтрофілів до генерації активних форм кисню та ініціації процесів пероксидації на рівні альвеолокапілярного простору (кореляційний зв'язок між показником спонтанного НСТ-тесту та активністю АКДНФГ основного характеру в КПВ становить r=-0,427, р=0,033).

4. Тяжка дихальна недостатність у новонароджених при критичних станах супроводжується утворенням у легенях продуктів пероксидації білків та ліпідів (підвищення в КПВ більш ніж у 2 рази вмісту білкових карбонілів та рівня МА). Процеси ПОБ та ПОЛ відбуваються односпрямовано (r=0,376; p=0,001). За умов зростання активності ПОБ та ПОЛ на рівні альвеолокапілярних мембран запускається механізм антиоксидантного захисту (за дослідженням у КПВ каталази, рівень якої при тяжкій дихальній недостатності перевищував норму у 2,5 рази). Порушення або незрілість системи антиоксидантного захисту, особливо на тлі проведення кисневої терапії, є фактором ризику розвитку неспецифічного ушкодження легень.

5. У новонароджених із синдромом тяжкої дихальної недостатності в легеневих експіратах спостерігається збільшення в 1,5 рази вмісту метаболітів монооксиду нітрогену. Багатофакторним аналізом встановлено, що основним фактором активації надмірного утворення метаболітів NO в легенях новонароджених при оксидативному стресі є тяжкі форми порушень адаптації дитини після народження. У кожного третього новонародженого, який отримує дотацію кисню понад 40%, підвищення в легеневому експіраті монооксиду нітрогену понад 2 мкмоль/л свідчить про те, що дихальна недостатність зумовлена ураженням легеневої тканини (95%ДІ: 1,76-5,99), ч2=11,02 (p<0,005). Чутливість діагностичного тесту визначення метаболітів NO в легеневих експіратах (рівень метаболітів NO в КПВ понад 2 мкмоль/л) при діагностиці паренхіматозної ДН становить 59,5%, а специфічність - 76,1%.

6. Чутливість тесту діагностики дихальної недостатності легеневого походження в доношених новонароджених при критичних станах, за показниками вмісту в легеневих експіратах продуктів ПОЛ (збільшення рівня МА понад 1,3 нмоль/г білка), за умов проведення респіраторної підтримки дитини з використанням FiO2 понад 0,4, становить 70,4%, а специфічність - 80,4%. Чутливість та специфічність тесту діагностики ДН легеневого походження в доношених новонароджених при критичних станах, за показниками вмісту в легеневих експіратах продуктів ПОБ (збільшення рівня карбонільних груп понад 46,0 ммоль/г білка). за умов проведення респіраторної підтримки з використанням FiO2 понад 0,4, становить 77,4%.

Практичні рекомендації.

1. Під час проведення реанімаційних заходів у новонароджених із тяжкою дихальною недостатністю незалежно від основної нозологічної патології з метою ранньої діагностики паренхіматозного її походження доцільно досліджувати в легеневих експіратах показники легеневого гомеостазу, а саме рівень білкових карбонілів основного та нейтрального характерів, малонового альдегіду та метаболітів монооксиду нітрогену.

2. Діагностичними маркерами ушкодження на рівні аерогематичного бар'єра, за умов проведення респіраторної підтримки з показником насичення киснем суміші, яка вдихається дитиною понад 0,4, є підвищення в конденсаті повітря, що видихається, рівня білкових карбонілів основного характеру більше 46,0 ммоль/г білка, рівня малонового альдегіду понад 1,3 нмоль/мг білка та рівня метаболітів монооксиду нітрогену більше 2 мкмоль/л.

3. Під час проведення інтенсивної терапії новонародженим із тяжкою дихальною недостатністю слід уникати застосування надмірних концентрацій кисню (FiO2 понад 0,4), особливо у дітей із тяжкими порушеннями адаптації після народження, оскільки це є чинником ризику токсичної дії кисню на біоструктури внаслідок підвищеного утворення активних форм кисню з розвитком оксидативного стресу.

Література

1. Безруков Л.О. Окисний стрес у новонароджених при критичних станах із розвитком тяжкої дихальної недостатності. Принципи патогенетичного лікування / Л.О. Безруков, Ю.Б. Ященко, О.Г. Буряк // Одеський медичний журнал. - 2007. - № 6 (104). - С. 65-68.

2. Ященко Ю.Б. Зміни нітроксидергічної системи у новонароджених із запаленням легенів / Ю.Б. Ященко, Л.В. Ященко, О.Г. Буряк // Буковинський медичний вісник. - 2007. - Т. 11, № 4. - С. 85-87.

3. Буряк О.Г. Стан системи неспецифічного захисту за показниками активності нейтрофільних гранулоцитів крові у новонароджених при гострому ушкодженні легенів / О.Г. Буряк, Ю.Б. Ященко // Клінічна та експериментальна патологія. - 2008. - Т. 7, № 4. - С. 9-10.

4. Ященко Ю.Б. Біохімічні показники змін легеневого гомеостазу у новонароджених при критичних станах / Ю.Б. Ященко, О.Г. Буряк, Н.О. Татарчук // Український медичний альманах. - 2008. - Т. 11, № 2. - С. 231-232.

5. Ященко Ю.Б. Стан пероксидного окиснення ліпідів і системи антиоксидантного захисту у новонароджених з тяжкою дихальною недостатністю / Ю.Б. Ященко, О.Г. Буряк // Одеський медичний журнал. - 2008. - № 5 (109). - С. 64-66.

6. Безруков Л.О. Стан окисної модифікації білків в умовах нейтрофільної активації у новонароджених з гострим ушкодженням легенів / Л.О. Безруков, Ю.Б. Ященко, О.Г. Буряк // Одеський медичний журнал. - 2009. - № 1 (111). - С. 48-50.

7. Буряк О.Г. Вільнорадикальне окиснення та нітроксидергічний дисбаланс у новонароджених з гострою дихальною недостатністю / О.Г. Буряк, Ю.Б. Ященко // Здоровье ребенка. - 2009. - № 3 (18). - С. 93-95.

Размещено на Allbest.ru