Особливості хірургічного лікування та профілактика виникнення стриктур біліодигестивних анастомозів

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Харківський національний медичний університет

УДК 616.366/367-007.271-089.86-089.89

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ОСОБЛИВОСТІ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ВИНИКНЕННЯ СТРИКТУР БІЛІОДИГЕСТИВНИХ АНАСТОМОЗІВ

14.01.03 - хірургія

ДРОЗД Ігор Олександрович

Харків - 2011

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України»

Науковий керівник:

Заслужений діяч науки и техніки України,

Лауреат Державної премії України, завідувач кафедри хірургії №1

Харківського національного медичного університету,

доктор медичних наук, професор

Бойко Валерій Володимирович,

ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України», директор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович, Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О.Шалімова АМН України, заступник директора з наукової роботи, керівник відділу лапароскопічної хірургії і холелітіазу;

доктор медичних наук, професор Хворостов Євген Дмитрович, Харківський національний університет ім. В.Н. Каразіна МОН України, завідувач кафедри хірургічних хвороб.

Захист відбудеться «29_» __07___ 2011 р. о _13/30годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.02 при Харківському національному медичному університеті за адресою 61022, м. Харків, проспект Леніна, 4, тел. 707-73-27.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4).

Автореферат розісланий «26» 05_____» 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Ягнюк А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

стриктура анастомоз рубцевий малоінвазивний

Актуальність теми. Однією з найбільш складних проблем у біліарній хірургії, поза сумнівом, є хірургічне лікування рубцевих стриктур жовчовивідних шляхів та біліодигестивних анастомозів. Відомо, що стенозування біліодигестивних анастомозів складає від 8,5 до 28,8% (Ничитайло М.Е., Грубник В.В., 2005; Сємашко А.В., 2009). Реконструктивні оперативні втручання з приводу стриктур сформованих раніше анастомозів супроводжуються рецидивом рубцевого звуження біліодигестивного співустя у кожного п'ятого хворого (Гальперин Э.И., 2006; Tsujino T., 2011).

До сьогодні предметом постійних дискусій залишаються питання про вибір оптимальних термінів повторних реконструктивних операцій, технічні деталі цих втручань, характер дренування біліодигестивного анастомозу, тривалість передопераційної підготовки (Даценко Б.М., 2009; Жерлов Г.К., 2010; Mumoli N., Cei M., 2011).

Найбільш частою причиною формування рубцевих стриктур жовчних проток (90-99%) є їх пошкодження при оперативних втручаннях в ділянці воріт печінки. Залишається відкритим питання про ранню діагностику та хірургічне лікування пошкоджень проток (Ничитайло М.Е., Скумс А.В., 2006; Хворостов Е.Д., 2007; Старосек В.Н., Хилько С.С., 2009; Кулезнева Ю.В., Израилов Р.Е., 2010). Особливе місце в структурі причин пошкоджень жовчних проток посідає лапароскопічна холецистектомія. Частота ушкоджень проток при лапарокопічній методиці вища (0,36-0,47%), ніж при відкритій холецистектомії - 0,19-0,29% (Даценко Б.М., 2007; Duailibi D.F., 2010; Herman P., Perini M.V., 2011).

Після пошкоджень жовчних проток рубцеві стриктури розвиваються у віддаленому періоді у 20-30% хворих. Незважаючи на те, що успіхи біліарної хірургії очевидні, результати оперативного лікування пошкоджень жовчних проток свідчать про високу частоту ускладнень: 10-48%, летальність: 5,8-28,2% і незадовільні віддалені результати - 10-38% (Даценко Б.М., Борисенко В.Б., 2006; Лобахов А.И., 2010; Лабия А.И., 2010).

Оцінка прогозу формування повторних стриктур складається з локалізації стриктури або пошкодження, стану кровопостачання проксимальной кукси, кількості попередніх спроб оперативного лікування та їх характеру, тривалості черезанастомозного дренування (Малярчук В.І., Пауткін Ю.Ф., 2008; Morelli J., Mulcahy H.E., 2010; Angel M.M., Chan C., 2010; Ревазов Е.Б., Тибинов А.М., 2010; Oh H.C., Lee S.K., 2011).

Після вперше сформованого біліодигестивного анастомозу частота рестенозу набагато нижча (8-10%), ніж у хворих після реконструкції сформованого раніше анастомозу: 25-28%. Кількість незадовільних результатів збільшується до 65-75%, коли в анамнезі більше двох реконструктивних операцій (Ничитайло М.Е., Скумс А.В., 2006; Огородник П.В., 2008; Gouma D.J., Rauws E.A., 2009; Kusano T., Randall H.B., 2010; Valera-Sanchez Z., Flores-Cortes M., 2011).

Таким чином, оптимізація хірургічної тактики, прогнозування ризику та вірогідності рубцевого стенозування біліодигестивних анастомозів, що сприяють профілактиці пізніх ускладнень і поліпшенню результатів хірургічного лікування хворих зі стриктурами біліодигестивних анастомозів, є актуальною.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт ДУ "Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України" і є фрагментом комплексної НДР ВН 2.08 "Розробити поєднані мініінвазивні технології в хірургічному лікуванні пацієнтів з патологією гепатопанкреатобіліарної зони" (№ держ. реєстрації 0108U001030).

Мета дослідження. Поліпшення результатів хірургічного лікування хворих зі стриктурами біліодигестивних анастомозів та позапечінкових жовчних проток шляхом розроблення оптимальних лікувально-діагностичних методик, удосконалення техніки хірургічних втручань та профілактики рубцевих стенотичних ускладнень.

Для досягнення цієї мети були визначені такі задачі:

1. Вивчити особливості виникнення та перебіг стриктур біліодигестивних анастомозів;

2. Проаналізувати особливості та оцінити інформативність лабораторних методів дослідження для діагностики стриктур біліодигестивних анастомозів;

3. Розробити вдосконалену методику формування біліодигестивних анастомозів;

4. Оптимізувати вибір способу хірургічного лікування хворих з рубцевими стриктурами біліодигестивних анастомозів і жовчовивідних проток шляхом розробки лікувально-діагностичного алгоритму;

5. На підставі диференційованого підходу обґрунтувати застосування малоінвазивних способів лікування та розширити показання до їх застосування;

6. Вивчити результати запропонованої системи діагностики та лікування стриктур біліодигестивних анастомозів порівняно з такими у групі порівняння.

Об'єкт дослідження: рубцеві стриктури біліодигестивних анастомозів та жовчовивідних проток

Предмет дослідження: комплексне хірургічне лікування хворих зі стриктурами біліодигестивних анастомозів та позапечінкових жовчних проток з урахуванням прогнозної оцінки виникнення рецидивів звуження протоки, рубцеві рестриктури біліодигестивних анастомозів.

Методи дослідження. Клінічні, клініко-лабораторні, біохімічні, імунологічні дослідження крові, жовчі, ультразвукове дослідження, ендоскопічні, рентгенологічні, статистичні, математичний аналіз.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше на великому клінічному матеріалі в порівняльному аспекті вивчена структура стенотичних ускладнень БДА, найбільш часті причини їх виникнення, клінічний перебіг при супутній печінковій недостатності.

На підставі порівняльного аналізу результатів хірургічного лікування хворих з рубцевими стриктурами жовчовивідних шляхів, ускладнених механічною жовтяницею, розроблена прогнозна оцінка розвитку стриктур біліодигестивних анастомозів, визначені оптимальні варіанти оперативного лікування з пріоритетним використанням реконструктивних методик за допомогою прецизійної техніки з атравматичним шовним матеріалом.

У результаті дослідження визначено основні сучасні принципи діагностики та хірургічного лікування хворих з рубцевими стриктурами БДА. Вперше вивчені тенденції коливань прозапальних цитокінів у крові хворих при гострому холангіті на тлі рубцевої непрохідності жовчних шляхів, а також виявлено можливість прогнозування стриктур біліодигестивних анастомозів, ураховуючи отримані результати.

На підставі порівняльного аналізу результатів хірургічного лікування хворих з рубцевими стриктурами біліодигестивних анастомозів визначено оптимальні варіанти оперативної допомоги з пріоритетним використанням малоінвазивних технологій.

Практичне значення отриманих результатів. Уперше розроблено прогнозну оцінку розвитку стриктур біліодигестивних анастомозів.

Розроблено та вдосконалено методики формування біліодигестивних анастомозів. Отримані результати дослідження сприятимуть реалізації більш чітких уявлень про профілактику, показання та технічні особливості формування біліодигестивних анастомозів і профілактиці виникнення подальших ускладнень.

У роботі також уперше запропоновано спосіб оперативного лікування стриктур біліодигестивних анастомозів із мінідоступу (патент України №34611). Для профілактики формування стриктур у післяопераційний період запропоновано метод формування біліодигестивного анастомозу на конусоподібному синтетичному або сталевому протезі (патент України № 36882).

Запропонований лікувально-діагностичний алгоритм при виборі способу оперативного лікування хворих з рубцевими стриктурами біліодигестивних анастомозів дозволяє оптимізувати хірургічну тактику.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем було проведено науково-патентний пошук згідно з запланованою темою, узагальнені дані літератури. Спільно з керівником розроблено мету та завдання роботи, сплановано та виконано клінічні дослідження. Автор самостійно провів набір клінічного матеріалу, здійснив аналіз історій хвороби, статистичне опрацювання отриманих результатів лікування. Автором були вивчені й узагальнені результати, основні теоретичні та практичні положення клінічних розділів досліджень, здійснено оформлення їх у вигляді дисертаційної роботи. У наукових статтях, опублікованих у співавторстві, здобувачеві належить фактичний матеріал, участь здобувача є визначальною. У патентах, розроблених у співавторстві, автор брав участь у розробленні, проведенні клінічних спостережень і в оформленні патентів. Здобувач безпосередньо брав участь у більшості оперативних втручань, а також обстежував хворих в найближчий і віддалений післяопераційні періоди.

Апробації результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлено й обговорено на Міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні питання малоінвазивної хірургії», Донецьк-Святогорськ, 2009; науково-практичній конференції молодих учених Харківського державного медичного університету „Медицина третього тісячоліття”, Харків, 2007, 2008.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць, у т.ч. 6 у виданнях, зареєстрованих ВАК України, отримано 2 декларативних патента України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 170 сторінках комп'ютерного набору, складається зі вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, заключення, висновку і практичних рекомендацій. Дисертація ілюстрована 25 таблицями і 24 малюнками. Список літератури містить 278 джерел, з них 154 - російсько- та українськомовні і 124 - іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. У поданій роботі викладено аналіз історій хвороб та власних досліджень результатів хірургічного лікування 136 хворих з рубцевими стриктурами БДА та позапечінкових жовчних проток, оперовані протягом 2000-2010 років у відділі хірургії печінки та жовчовивідних шляхів ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України».

Усі пацієнти, що перебували на лікуванні в клініці, у відповідності до поставлених задач, були розподілені на дві групи. Перша група (основна) - 72 (52,9%) хворих, до яких була застосована запропонована хірургічна тактика зі застосуванням розробленого методу оперативного втручання (Деклараційний патент України на корисну модель № 36882 UА A61B17/00 від 10.11.2008р.). Друга група (група порівняння) - 64 (47,1%) пацієнта, оперованих за традиційними методиками, без застосування конкретизованої хірургічної тактики та профілактичних заходів.

Між обома групами хворих (основною та групою порівняння) істотних відмінностей у віці, статі та супутній патології не було.

В обох досліджених групах чоловіків було 62 (45,6%), жінок - 74 (54,4%) у співвідношенні 1:1,2. Вік хворих варіював між 28 та 64 роками.

У стаціонарі всім хворим проводився повний комплекс клінічних, лабораторних, інструментальних методів діагностики з метою визначення рівня та протяжності рубцевого ураження жовчних шляхів, функціонального стану печінки, вивчення системи цитокінів на тлі холестатичної жовтяниці, стану інших органів і систем.

Обов'язковий мінімум складав: ЗАК, ЗАС, біохімічні аналізи крові, коагулограма, ЕКГ, ФГДС, УЗД черевної порожнини. При біохімічному дослідженні крові білірубін та його фракції визначали за Ієндрашиком зі застосуванням кофеїнового реактиву. Рівень білка та його фракцій визначали за допомогою біуретового тесту. Проводили аналіз результатів досліджень АлАТ, АсАТ, холестерину, амілази крові, загальний рівень ліпідів та ліпопротеїдів.

Визначали кількість лейкоцитів в жовчі пацієнтів, зміст мікробних тіл, інтегрований показник імуноглобулінів M, G. Порівнювали результати дослідження жовчі, отриманої інтраопераційно та через дренажну систему на третю та десяту післяопераційну добу. З метою вивчення цитокінозалежних механізмів розвитку запалення в жовчних протоках і виявлення прогностично значущих показників проведено оцінку рівня інтерлейкіну-17.

Ультразвукове дослідження проводили на апаратах ТІ 628а «Радмір» і SSD-1000 «Аlока» за допомогою конвексного датчика 3,5-5 МГц за загальними принципами дослідження гепатопанкреатичної зони.

Комп'ютерна томографія виконувалася з метою уточнення локалізації та протяжності рубцевого ураження жовчовивідних проток. Використовували спіральний томограф «TOMOSKAN-M» фірми Philips.

Рентгенологічні дослідження, черезшкірно-черезпечінкову холеграфію, фістулографію виконували на рентгенівському апараті РУМ-20 з підсилювачем рентгенівського зображення і електронно-оптичним перетворювачем.

Для проведення ендоскопічного дослідження стравоходу, шлунку, дванадцятипалої кишки, ендоскопічної папілосфінктеротомії, ретроградної холангіопанкреатографії використовували таку апаратуру: ендоскоп «Olympus JF-1T40»; електрохірургічний блок «Pcd-2»; папілотом типу «Kd-19-21q»; корзина Дорміа «Fg-22q»; коагулятор «Cd-3l».

Формування та редагування первинної бази результатів проведених досліджень здійснювали на персональному комп'ютері «Pentium IV». Статистичне опрацювання виконувалося з використанням стандартного офісного пакету «Microsoft Office XP 2007» з додатком пакету «Microsoft Excel» і статистичних програм для медико-біологічних досліджень «Biostatistics» (Statistical Graphics Corp., USA), Version 4.03 для Windows. Достовірність кількісних ознак визначалася t-критерієм Стьюдента, якісних, - критерієм Z. Вибір критеріїв виконувався за рекомендаціями С.Гланца, 1998. Оцінювання статистичної значущості показників і відмінностей даних вибірок проводили при p<0,05.

Результати досліджень

Усі пацієнти були госпіталізовані в хірургічну клініку з клінічною картиною непрохідності жовчних шляхів в різні терміни після попереднього оперативного втручання, з різною тривалістю обтураційної холестатичної механічної жовтяниці, викликаної рубцевим звуженням жовчовивідних проток або сформованих раніше жовчовивідних анастомозів.

При вивченні анамнестичних даних було виявлено, що найбільш частою причиною розвитку рубцевого стенозу проток були лапароскопічні операції, які викликали біліарну непрохідність у 42,7% випадків (Табл. 1).

Середні терміни виникнення стриктур після формування біліодигестивних анастомозів у більшості пацієнтів складали більше 48 місяців (36% хворих), в 24% випадків - від 24 до 48 місяців.

У всіх пацієнтів обох груп була відмічена жовтяниця, больовий синдром спостерігався у більшості хворих (79,5%).

Причиною непрохідності жовчовивідних шляхів у 105 (77,2%) пацієнтів стало рубцеве стенозування позапечінкових жовчних проток у різні терміни після перенесених оперативних втручань, у 31 (22,8%) - у результаті рубцевого стенозу сформованого раніше біліодигестивного співустя.

Таблиця 1. Характер перенесених оперативних втручань у хворих зі стриктурами жовчовивідних шляхів

Попереднє оперативне втручання	Основна група	Група порівняння	Усього
Лапароскопічна холецистектомія	33 (24,3%)	25 (18,4%)	58 (42,7%)
Відкрита холецистектомія	17 (12,5%)	12 (8,8%)	29 (21,3%)
Ускладнені форми виразкової хвороби шлунку з резекцією шлунку	3 (2,2%)	2 (1,4%)	5 (3,6%)
Закриті травми живота з пошкодженням печінки	1 (0,7%)	4 (3,0%)	5 (3,7%)
Формування біліо-біліарного співустя	3 (2,2%)	5 (3,7%)	8 (5,9%)
Формування БДА	15 (11,0%)	16 (11,8%)	31 (22,8%)
Загальна кількість	72 (52,9%)	64 (47,1%)	136 (100%)

Функціональний стан печінки визначали за білковосинтезуючою та ліпотропною функціями. Було виявлено, що при госпіталізації в терміни до 12 місяців після попередньої операції рівень загального білка складав 71±3,6 г/л, при термінах 12-24 міс. - 65±4,4 г/л, в терміни більше 48 місяців - 56±5,2 г/л. Загальний показник ліпідів склав відповідно 6,4±1,7 г/л, 4,3±1,1 г/л і 3,7±1,3 г/л. Кількість в-ліпопротеїдів складала 38±2,6, 34±3,2 та 24±3,6 оптичних одиниць відповідно (р<0,05). Кількість альбуміну при госпіталізації в терміни до 12 місяців після попередньої операції 43±6,2 г/л, при термінах 12-24 міс. - 36±4,5 г/л, в терміни більше 48 місяців - 30±4,9 г/л. Рівень г-глобуліну зменшувався відповідно 29±3,3%, 27±4,2% та 21±2,1% (р<0,05).

Після корекції жовчевідтоку в ранньому післяопераційному періоді виявлено підвищення рівня альбуміну від 33±5,1 г/л до 44±6,3 г/л на 9 добу післяопераційного періоду. Кількість загального білка зросла з 58±5,6 г/л до 72±3,6 (р<0,05). Виявлено зростання рівня г-глобуліну з 29±3,6% до операції до 34±3,8% на 9-ту післяопераційну добу. Рівень загальних ліпідів збільшився з 4,6±0,8 г/л до 7,2±0,7 г/л на 9-у післяопераційну добу. Виявлено збільшення холестерину від 4,8±1,4 до 7,2±0,9 ммоль/л.

Рівень білірубіну регресував з 162,1±42,3 мкмоль/л до 85,2±34,6 мкмоль/л на 3 добу та до 46,2±12,8 мкмоль/л на 9 добу післяопераційного періода. Протромбіновий індекс зростав з 74,6±6,2% до 78,1±6,4 на 3 добу та до 82,4±3,2% на 9 добу. Рівень АсАТ до операції складав 1,78±0,42 ммоль/(лЧг). Встановлено зменшення рівня до 1,36±0,32 ммоль/(лЧг) на 3-ю та до 1,22±0,36 ммоль/(лЧг) на 9 добу після операції. Рівень АлАТ зменшувався відповідно з 1,52±0,58 до операції до 1,28±0,38 ммоль/(лЧг) на 3 добу та до 0,86±0,38 ммоль/(лЧг) на 9 добу післяопераційного періоду.

Отже, при тривалому періоді формування стриктури порушення функції печінки значно більші, що потребує відповідної переопераційної корекції.

Тяжкість гепатаргії тісно корелювала з вмістом мікробних тіл і кількістю кліток імунного захисту в жовчі. Кількість лейкоцитів та імуноглобулінів М, G в жовчі відображали ступінь вираженості запального процесу в біліарному тракті і загальну реактивність організму. Інтегрований показник імуноглобулінів в жовчі при хірургічному лікуванні лінійно регресував від рівня 0,8±0,12 Ч10⁹г/л у 1-у добу після операції до 0,65±0,06 Ч10⁹г/л на 5 добу та 0,55±0,08 Ч10⁹г/л на 10-у добу. Кількість лейкоцитів жовчі зменшувалась з 1,2±0,2 Ч10⁹г/л у 1-у добу після операції до 0,7±0,1 Ч10⁹г/л на 5 добу та 0,6±0,1 Ч10⁹г/л на 10-у добу.

Підвищення рівня інтерлейкіну-17 у хворих обох груп відображало активне запалення в зоні анастомозу. Збільшення та збереження високого рівня ІЛ-17 розцінювали як продовження запальної реакції, що призводило до гіпергрануляції та надлишку утворення рубцевої тканини в зоні біліодигестивного співустя.

Вміст ІЛ-17 в сироватці крові було визначено в 28 хворих (38,9%). На третю післяопераційну добу він складав в основній групі 472,6±37,3 пг/мл, на десяту - 94,2±26,1 пг/мл, у групі порівняння - відповідно 81,2±42,6 і 72,8±34,9 пг/мл.

При математичному аналізі рівня ІЛ-17 був виведений коефіцієнт динаміки зниження рівня прозапальних цитокинів в сироватці крові за допомогою формули натурального логарифма. Враховуючи отримані результати обчислення коефіцієнта k, хворі досліджуваної групи були розподілені на 3 підгрупи ризику. Першу підгрупу склали хворі з рівнем коефіцієнта k від 1,02 до 1,22; до другої підгрупи віднесені хворі з рівнем коефіцієнта k від 1,23 до 1,45; до третьої підгрупи - від 1,46 до 1,77.

Першу підгрупу ризику склали 5 хворих, до другої підгрупи увійшли 15, в третю - 8 пацієнтів. Середній рівень коефіцієнта k в першій підгрупі складав 1,13±0,09, в другій підгрупі - 1,34±0,11, в третій - 1,62±0,12.

У пізній післяопераційний період під динамічним спостереженням до 3 років перебували всі 28 хворих.Стан анастомозу хворих пешої підгрупи визнаний заловільним. У 9 хворих з другої підгрупи виникали періодичні болі в правому підребер'ї. У хворих третьої підгупи напади холангіту спостерігалися 1-2 рази на рік. Двом з них проведено повторне оперативне лікування з реконструкцією рубцево-звуженого анастомозу.

Таким чином, сформована оцінки прогнозування ускладнень дозволяє виявити високий ризик утворення стриктури, що потребує корекції консервативного лікування та санації жовчовивідних шляхів.

Інструментальні методи дослідження дозволяли виявити наявність стриктури, її протяжність та локалізацію. Найбільш інформативними серед традиційних інструментальних методів було ультразвукове дослідження. Наявність стриктури, її протяжність та локалізація були візуалізовані у 67 хворих, що склало 93,1% серед усіх хворих, яким проводили УЗД. Протяжність стриктури було виявлено у 54 пацієнтів (79,5%) за допомогою ультрасонографії. КТ дозволила локалізувати стриктуру у 90,9% досліджених пацієнтів, протяжність стриктури було встановлено у 72,7%. За допомогою ЕРХПГ стан інтрапечінкових проток досліджено в 71,1% (37 пацієнтів). Протяжність стриктури встановлена в 32 випадках (61,5%). Ускладнення після ретроградної холангіопанкреатографії виникли у 8 хворих, що склало 15,4%. Методику ЧЧХГ використали у 19 хворих. Інформативність метода склала 89,4%. Протяжність стриктури та стан інтрапечінкових проток склали відповідно 63,1% та 89,4%. Таким чином, інструментальні методики дослідження дозволили виявити наявність, протяжність і локалізацію рубцевих стриктур та визначити стан жовчних проток.

Враховуючи важливість виконання послідовності в проведенні хірургічного лікування хворих з непрохідністю жовчних шляхів на тлі їх рубцевого стенозування, нами розроблений лікувально-діагностичний алгоритм вибору оптимальної хірургічної тактики (Рис. 1). Дотримання лікувально-діагностичного алгоритму дозволяло в мінімальні терміни поставити пацієнтові передопераційний діагноз і визначити найбільш відповідний вид оперативного втручання.

Рис. 1 Лікувально-діагностичний алгоритм.

Індивідуальний підхід до вибору показань, термінів і методів оперативних втручань, базувався на поєднанні наступних чинників:

§ тяжкість загального стану;

§ тривалість формування стриктури;

§ локалізація, протяжність рубцевої деформації;

§ вік, супутня патологія й анамнез;

§ вид і кількість попередніх оперативних втручань на органах гепатобіліарної зони;

§ ступінь операційного ризику.

Планований обсяг оперативного втручання варіював між відновними та реконструктивними методами відновлення адекватного жовчевідтоку. Остаточний обсяг визначався інтраопераційно.

Мініінвазивні методики включали балонну дилатацію та стентування зони стриктури. Серед мініінвазивних методик нами використані в 13 (9,5%) випадках ендоскопічна постановка стента, в 11 (8,1%) - мінілапаротомія з інтраопераційною постановкою стента.

Для формування мінілапаротомного доступу до відвідної петлі порожньої кишки використовували набір інструментів «Міні-асистент». До зони звуження підходили ретроградно шляхом єюнотомії, яку проводили на відстані не менше 20-30 см від зони анастомозу. Якість постановки та локалізацію стента контролювали рентгеноскопічно.

У 3 хворих (12,5%) після постановки стента виявлена міграція його в порожню кишку. З них у одного пацієнта прохідність жовчного тракту відновлена шляхом повторного стентування, у двох - лапаротомія з реконструкцією БДА.

Таким чином, використання мініінвазивних методик дозволяє у частини хворих обійтися без реконструктивних операцій. У 87,5% хворих стентування зони стриктури біліодигестивного співустя відновило пасаж жовчі і не потребувало реконструктивних втручань.

У віддаленому періоді протягом трьох років спостереження у 9 (37,5%) хворих виникла необхідність повторної постановки стента. Виконання реконструктивних втручань виявилося необхідним у 5 (20,8%) пацієнтів.

Відновні операції при рубцевих стриктурах жовчних проток були виконані в 6 випадках у пацієнтів групи порівняння. Можливість для їх проведення існує тільки при коротких стриктурах не більше 10 мм. В основній групі відновні операції з формуванням біліо-біліарних анастомозів не проводили, оскільки результати такого методу оперативного лікування є несприятливими та супроводжуються виникненням стриктури.

Реконструктивні втручання передбачали формування або реконструкцію біліодигестивного анастомозу та проведені 106 (77,9%) пацієнтам (Табл. 2).

Таблиця 2. Структура реконструктивних операцій

Оперативне втручання	Основна група	Група порівняння	Усього
Гепатикоєюноанастомоз	44 (42,5%)	48 (45,3%)	92 (87,8%)
Гепатикодуоденоанастомоз	-	4 (3,8%)	4 (3,8%)
Холедохоєюноанастомоз	3 (2,8%)	2 (1,9%)	5 (4,7%)
Холедоходуоденоанастомоз	1 (0,9%)	4 (3,8%)	5 (4,7%)
Загальна кількість	48 (45,3 %)	58 (54,7%)	106 (100%)

Більшу частину реконструктивних оперативних втручань в обох групах склали гепатикоєюноанастомози - у 92 пацієнтів (87,8%). Холедохоєюноанастомози були сформовані у 5 (4,7%) хворих. Гепатико- 4 (3,8%) і холедоходуоденостомія 5 (4,7%) були здійснені в одиничних випадках у хворих за відсутності дуоденостазу, задовільній мобільності та низькій стриктурі холедоха.

Нами виконано 48 (35,3%) реконструктивних операцій з формуванням гепатикоєюноанастомоза, з них первинне формування біліодигестивного співустя було виконане у 24,3% (33 хворих), реконструкція сформованих раніше анастомозів - у 15 пацієнтів (11,0%).

Первинне формування анастомозу полягало в делікатній підготовці кукси жовчної протоки, суворому дотриманні прецизійної техніки формування широкого співустя, виключенні кишки достатньої довжини.

Для розподілу хворих з рубцевими стриктурами біліодигестивних анастомозів використовувалася запропонована нами класифікація (Бойко В.В., Дрозд І.О., 2008р.):

I тип - стриктура співустя з рубцевою деформацією стінки кишки;

II тип - стриктура анастомозу, вільні від ураження більше 2 см гепатикохоледоха;

III тип - рубцева деформація анастомозу, вільні менше 2 см до біфуркації печінкових проток;

IV тип - стриктура захоплює біфуркацію печінкових проток;

V тип - стриктура анастомозу з переходом на внутрішньопечінкові жовчні протоки.

До I типу було віднесено по 1 пацієнту з кожної групи, до II типу - 6 пацієнтів основної групи і 8 з групи порівняння. До III типу - 5 хворих основної групи і 5 з групи порівняння. До IV типу - 2 і 1 пацієнти відповідно, до V типу - по 1 хворому в кожній групі.

Усім хворим, яким проводилася реконструкція сформованого раніше біліодигестивного анастомозу виконували ГЄА. При формуванні співустя з порожньою кишкою петлю кишки виключали з травлення за Ру. Довжина вимкненої ділянки кишки не менше 100-110 см. При малому діаметрі загальної печінкової протоки, що не дозволяє створити співустя достатнього просвіту, проводили подовжній розтин його передньої стінки, що дозволяло збільшити просвіт анастомозу на 1,5-2 см.

У пацієнтів з високим ризиком повторного стенозування ми використовували запропоновану методику формування біліодигестивного співустя. Згідно з запатентованою методикою, формували біліодигестивне співустя з порожньою кишкою "кінець в бік", при цьому анастомоз накладали за допомогою прецизійної техніки на сталевому протезі конусоподібної форми з фіксацією останнього.

При обширних рубцевих ураженнях гепатикоєюноанастомозов у ділянці воріт печінки відтік жовчі з внутрішньопечінкових жовчних проток здійснювали шляхом резекції паренхіми печінки та шляхом черезпечінкового дренування за Прадері-Смітом.

З метою зменшення рубцевої дегенерації зони анастомозу дотримувалися основних положень формування біліодигестивних співусть. По-перше, повністю висікали рубцеві тканини, ретельно зіставляли слизові оболонки кишки і жовчної протоки для виключення постійної подразнюючої дії жовчі, не допускали натягнення тканин і швів щоб уникнути трофічних порушень і утворення нових рубців, накладали широкий анастомоз з урахуванням зменшення його діаметру у післяопераційний період та ретельно дренували область навколо анастомозу.

Таким чином, методикою формування біліодигестивного співустя, якій надається перевага, є ГЄА. Формування ХДА проводилося у випадках стенозу дистального відділу холедоха у хворих без порушень моторної функції дванадцятипалої кишки. Застосування мінілапаротомій з використанням набору інструментів «Міні-асистент» дозволяє зменшити операційну травму і тяжкість післяопераційного періоду. При реконструкції анастомозів формували співустя на транспечінковому дренажі за Прадері-Смітом.

У ранній післяопераційний період у 4,2% пацієнтів основної групи було виявлено підтікання жовчі. Ускладнення з боку дихальної та серцево-судинної систем були виявлені у 3 пацієнтів, що склало 4,5%. Гнійні ускладнення ран виявлені в одному випадку (1,4%). Гострий післяопераційний панкреатит виник у 2 (2,8%) хворих. У одного хворого (1,4%) виконана релапаротомія з приводу гострої спайкової непрохідності. Таким чином, в основній групі частота післяопераційних ускладнень склала 15,3% (11 пацієнтів), а в групі порівняння - 29,7 % (19 хворих).

У пізній післяопераційний період ми спостерігали 56 пацієнтів з основної групи, що склало 77,8%. У всіх спостережуваних пацієнтів були сформовані гепатикоєюноанастомози. Функція анастомозів визнана задовільною у 45 з них (80,4%). Хірургічної допомоги потребували 11 (19,6%) пацієнтів, які були госпіталізовані повторно з клінічною картиною гострого холангіту. Після обстеження функція анастомозу у 9 пацієнтів визнана як достатня. У 5 випадках (8,9%) була необхідність в реконструкції анастомозу. При повторному оперативному втручанні було сформовано бігепатикоєюнальне співустя на транспечінковому дренажі за Прадері-Смітом. При ретроспективному дослідженні історій хвороби пацієнтів групи порівняння повторне формування біліодигестивного співустя було виконане в 11 випадках, що склало 17,2%.

Таким чином, при аналізі результатів лікування виявлено, що врахування при оперативному лікуванні комплексу запропонованих заходів і дотримання запрпонованого лікувально-діагностичного алгоритму дозволило зменшити ранні післяопераційні ускладнення з 29,7% до 15,3%, рецидиви рубцевих стриктур - з 17,2% до 8,9%.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить поглиблений підхід до вирішення наукової проблеми, який передбачає вдосконалення лікування хворих з рубцевими стриктурами біліодигестивних анастомозів і жовчовивідних проток шляхом оптимізації лікувально-діагностичного алгоритму, методів лапаротомної та малоінвазивної хірургії, застосування запропонованих способів прогнозування та профілактики рубцевих ускладнень.

1.На підставі аналізу результатів хірургічного лікування хворих з рубцевими стенозами жовчовивідних шляхів було встановлено, що основними чинниками, сприяючими розвитку рубцевої стриктури, є рефлюкс кишкового вмісту і подразнююча дія жовчі, при цьому кількість післяопераційних ускладнень тим більша, чим більша кількість операцій, які зазнав пацієнт.

2.На підставі вивчення вмісту основних показників функціональної активності, білковопродукуючої та ліпотропної функції печінки в сироватці крові пацієнтів з непрохідністю жовчовивідних шляхів визначений їх кореляційний зв'язок з термінами формування рубцевої стриктури. Визначено зменшення рівня г-глобулину до 21±2,1% та в-ліпопротеїдів до 24±3,6 оптичних одиниць при формуванні стриктури більше 24 місяців (р< 0,05).

3.Запропонована методика формування гепатикоєюноанастомоза є оптимальним методом попередження виникнення стриктур або рестриктур анастомозу і полягає в формуванні співустя за визначеними вимогами на сталевому протезі або на транспечінковому денажі за Прадері-Смітом.

4.Застосування запропонованого розробленого лікувально-діагностичного алгоритму при виборі способу оперативного лікування хворих з рубцевими стриктурами біліодигестивних анастомозів дозволяє оптимізувати хірургічну тактику.

5.Використання малоінвазивних методів оперативного лікування зі застосуванням доступів мінілапаротомій у хворих з рубцевими стриктурами біліодигестивних анастомозів сприяло зниженню травматичності операції та скороченню часу її виконання, що значно прискорило терміни одужання пацієнтів.

6. Упровадження запропонованого лікувально-діагностичного підходу до лікування пацієнтів зі стриктурами біліодигестивних анастомозів і позапечінкових жовчних проток, що базується на застосуванні сучасних методів діагностики, виборі методів оперативного лікування, прогнозуванні і профілактиці рестриктур сприяло поліпшенню результатів у найближчий і віддалений періоди. Так, ускладнення в ранній післяопераційний період знизилися з 29,7% до 15,3%, а кількість рестриктур з 17,2% у групі порівняння - до 8,9% в основній групі хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Результати, отримані під час проведеного дослідження, дозволяють рекомендувати впровадження в широку клінічну практику таке:

1.Консервативна терапія хворих з печінковою недостатністю, обумовленою непрохідністю жовчовивідних шляхів повинна проводитися в до- і післяопераційний періоди, при цьому вона повинна виконуватися з урахуванням функціонального стану, білковопродукуючої та ліпотропної функції печінки.

2.При виборі хірургічної тактики необхідно проводити визначення операційного ризику з урахуванням печінкової недостатності, а також використовувати розроблений лікувально-діагностичний алгоритм.

3.При виконанні реконструктивних операцій з приводу непрохідності жовчовивідних шляхів, обумовленої рубцевою стриктурою, слід повністю висікати рубцеві тканини, використовувати прецизійну техніку формування анастомозу «слизова оболонка до слизової оболонки» без натягнення, використовувати черезанастомозне дренування, виключати з травлення не менше 100-110 см тонкої кишки за Ру при формуванні біліоєюнального анастомозу, використовувати шовний матеріал, що розсмоктується, на атравматичній голці.

4.Необхідно проводити раннє комплексне обстеження оперованих хворих з метою своєчасного диспансерного спостереження та реабілітаційного лікування виявлених порушень відтоку жовчі для попередження рубцевого стенування жовчовивідних шляхів.

5.Методом вибору хірургічного лікування хворих з біліарною непрохідністю біліодигестивних анастомозів рубцевої етіології можна рекомендувати метод інтраопераційної холангіоскопії зі стентуванням зони стриктури за допомогою мінілапаротомного доступу.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Дрозд И.А. Профилактика и лечение послеоперационных рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов / И.А. Дрозд // Харківська хірургічна школа. - 2009. - №4. - С. 96-103.

2. Бойко В.В. Анализ хирургического лечения больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков / В.В. Бойко, А.М. Тищенко, И.А. Тарабан, Р.М. Смачило, И.А. Дрозд // Харківська хірургічна школа. - 2006. - №4. - С. 34-38.

3. Бойко В.В. Проблема хирургического лечения больных с осложнениями билиодигестивных анастомозов / В.В. Бойко, И.А. Тарабан, И.А. Дрозд // Харківська хірургічна школа. - 2007. - №1. - С. 87-91.

4. Тарабан И.А. Эндобилиарное стентирование как лечение и профилактика рубцовых стриктур желчевыводящих путей / И.А. Тарабан, И.А. Дрозд, Б.И. Бабынкин // Харківська хірургічна школа. - 2008. - №1. - С. 68-73.

5. Бойко В.В. Тактика лечения больных при интраоперационном повреждении внепеченочных желчных путей / В.В. Бойко, И.А. Тарабан, И.А. Дрозд // Харківська хірургічна школа. - 2008. - №3. - С. 90-93.

6. Григоров Ю.Б. Нарушение функции печени у больных с рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков / Ю.Б. Григоров, И.А. Тарабан, Ю.И. Козин, И.А. Дрозд // Харківська хірургічна школа. - 2008. - №3. - С. 23-26.

7. Бойко В.В. Хирургическое лечение больных с рубцовыми стриктурами ранее сформированных билиодигестивных анастомозов / В.В. Бойко, И.А. Тарабан, И.А. Дрозд // Харківська хірургічна школа. - 2008. - №4. - С. 29-31.

8. Патент №34611 Україна, UA А61В17/00 Спосіб формування біліодигестивного анастомозу / Бойко В. В., Тарабан І.А., Дрозд І.О.; заявник та патентовласник ДУ „ІЗНХ АМН України”. - № 200805696, заявл. 30.04.08; опубл. 11.08.08, Бюл. № 15.

9. Патент №36882 Україна, UA А61В17/00 Спосіб формування холедохоєюноанастомозу / Бойко В. В., Тарабан І.А., Дрозд І.О.; заявник та патентовласник ДУ „ІЗНХ АМН України”. - № 200807066, заявл. 21.05.08; опубл. 10.11.08, Бюл. № 21.

10. Бойко В.В. Методы билиарной декомпрессии в комплексном лечении больных с холедохолитиазом [Текст] / В.В. Бойко, И.А. Тарабан, И.А. Дрозд // Матеріали науково-практичної конференції хірургів «Сучасні питання діагностики та хірургічного лікування гострих захворювань органів черевної порожнини та їх ускладнень». - Харківська хірургічна школа. - 2009. - №3.1. - С. 101-102.

11. Бойко В.В. Рентгенэндоскопические методы в диагностике и лечении больных с билиарной непроходимостью [Текст] / В.В. Бойко, И.А. Тарабан, И.А. Дрозд // Матеріали науково-пракичної конференції з міжнародною участю «Актуальні питання торакоабдомінальної хірургії». - Харківська хірургічна школа. - 2009. - №4.1. - С. 149-151.

12. Бойко В.В. Хірургічне лікування хворих зі стриктурами біліодигестивних анастомозів [Текст] / В.В. Бойко, И.А. Тарабан, И.А. Дрозд, А.С. Захаренко // Матеріали III Української науково-практичної конференції «Актуальні проблеми хірургії». - Український журнал хірургії. - 2009. - №2. - С. 17-18.

13. Дрозд И.А. Проблема хирургического лечения и профилактики осложнений билиодигестивных анастомозов [Текст] / И.А. Дрозд // Медицина третього тисячоліття. Збірник тез міжвузівської конференції молодих вчених (Харків, 16-17 січня, 2007р.). - Харків. - С. 121.

14. Дрозд И.А. Реконструктивные билиодигестивные анастомозы у больных со стенозом желчных протоков [Текст] / И.А. Дрозд // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Хвороби печінки в практиці клініциста» (Харків, 1-2 березня, 2007р.).- Харків. - 2007. - С. 96-97.

АНОТАЦІЯ

Дрозд Ігор Олександрович. Особливості хірургічного лікування та профілактика виникнення стриктур біліодигестивних анастомозів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03 - хірургія. Харківський національний медичний університет МОЗ України, Харків, 2011.

Дисертація присвячена поліпшенню хірургічного лікування й оптимізації хірургічної тактики ведення та профілактики виникнення стриктур біліодигестивних анастомозів і позапечінкових жовчних проток.

Основу роботи склали результати обстеження та лікування 136 хворих з рубцевими стриктурами жовчовивідних проток і біліодигестивних анастомозів, які склали основну (72 пацієнта) і групу порівняння (64 хворих).

Виявлено, що кількість післяопераційних ускладнень тим більша, чим більша кількість операцій виконана у пацієнта. При вивченні функціональної активності печінки визначено погіршення лабораторних показників при збільшенні тривалості формування стриктури.

Застосування розробленого лікувально-діагностичного алгоритму, при виборі способу хірургічного лікування дозволило оптимізувати хірургічну тактику.

Запропонована методика формування гепатикоєюноанастомоза, яка є оптимальним методом попередження формування стриктур або рестриктур біліодигестивного анастомозу. Використання малоінвазивних методів оперативного лікування зі застосуванням мінілапаротомних доступів дозволило зменшити травматичність операцій і скоротити час її виконання.

Аналізуючи результати дослідження і лікування хворих за запропонованою методикою було виявлено зменшення кількості рестриктур з 17,2% до 8,9%.

Ключові слова: біліодигестивний анастомоз, рубцеві стриктури, гепатикоєюноанастомоз, позапечінкові жовчні протоки, хірургічне лікування.

АННОТАЦИЯ

Дрозд Игорь Александрович. Особенности хирургического лечения и профилактика возникновения стриктур билиодигестивных анастомозов. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Харьковский национальный медицинский университет МОЗ Украины, Харьков, 2011.

Диссертация посвящена улучшению хирургического лечения и оптимизации хирургической тактики ведения и профилактики возникновения стриктур билиодигестивных анастомозов и внепеченочных желчных протоков.

Основу работы составили результаты обследования и лечения 136 больных с рубцовыми стриктурами желчевыводящих протоков и билиодигестивных анастомозов, которые находились в отделе хирургии печени и желчевыводящих путей ГУ «Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины». Они составили основную группу (72 пациента) и группу сравнения (64 больных).

Анализ клинического материала результатов хирургического лечения больных с рубцовыми стенозами желчевыводящих путей показал, что количество послеоперационных осложнений тем больше, чем большее количество операций выполнено у пациента.

На основании изучения содержания основных показателей функциональной активности, белковообразовательной и липотропной функции печени в сыворотке крови пациентов с непроходимостью желчевыводящих путей установлена их положительная корреляционная связь со сроками формирования рубцовой стриктуры - ухудшение лабораторных показателей при увеличении длительности формирования стриктуры.

Применение предложенного разработанного лечебно-диагностического алгоритма на основании комплексной оценки, определения риска анестезии и объёма предстоящего оперативного вмешательства с учетом возраста, тяжести сопутствующих заболеваний и осложненного течения, длительности желтухи, при выборе способа оперативного лечения позволяет оптимизировать хирургическую тактику.

Предложена методика формирования гепатикоеюноанастомоза, которая является оптимальным методом предупреждения формирования рестриктур.

Использование малоинвазивных методов оперативного лечения с применением минилапаротомных доступов позволило снизить травматичность операции и сократить время ее выполнения, что значительно ускоряет сроки выздоровления пациентов.

Анализируя результаты исследования и лечения больных со стриктурами билиодигестивных анастомозов по предложенной методике, было выявлено уменьшение количества рестриктур в позднем послеоперационном периоде с 17,2% до 8,9%

Ключевые слова: билиодигестивный анастомоз, рубцовые стриктуры, гепатикоеюноанастомоз, внепеченочные желчные протоки, хирургическое лечение.

ABSTRACT

Drozd Igor Oleksandrovich. Features of surgical treatment and prophylaxis of origin of strictures of biliodigestive anastomoses. - Manuscript.

Dissertation for the scientific degree of the candidate of medical science on speciality 14.01.03 - surgery. Kharkiv National Medical University. - Kharkiv, 2011.

Dissertation is devoted the improvement of surgical treatment and optimization of surgical tactic and prophylaxis of strictures of biliodigestive.

Basis of work was made by the results of 136 patients inspection and treatment with cicatrical strictures of biliodigestive anastomosis and extrahepatic bile ducts.

It is confirmed, аs more operations is executed for a patient, then more postoperative complications revealed. It is discovered the worsening of laboratory indexes of hepar function at the increase of duration of forming of stricture.

Application of the offered treatment and diagnostic algorithm of surgical tactic treatment of patients with cicatrical strictures of biliodigestive anastomoses allows to optimize surgical tactic.

The optimum method of forming of hepaticoyeyunostomy is offered, for warning of forming of strictures or restrictures of biliodigestive anastomosis. The use of miniinvasion surgical treatment with the use of minilaparotomy allowed to decrease operations damage and diminishes duration of operation and of convalescence of patients considerably.

Analysing the results of research and treatment of patients with cicatrical strictures of biliodigestive anastomoses after the offered method was found out diminishing of amount of restrictures from 17,2% to 8,9%.

Key words: biliodigestive anastomosis, cicatrical strictures, hepaticoyeyunostomy, extrahepatic bile ducts, surgical treatment.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АлАТ - аланінамінотрансфераза

АсАТ - аспартатамінотрансфераза

БДА - біліодигестивний анастомоз

ГЄА - гепатикоєюноанастомоз

ЕКГ - електрокардіографія

ЕРХПГ - ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія

ЗАК - загальний аналіз крові

ЗАС - загальний аналіз сечі

ІЛ - інтерлейкін

КТ - комп'ютерна томографія

УЗД - ультразвукове дослідження

ФГДС - фіброгастродуоденоскопія

ЧЧХГ - черезшкірно-черезпечінкова холангіографія

ЯМРТ - ядерно-магнітна резонансна томографія

Размещено на Allbest.ru

...