Оптимізація хірургічного лікування аневризм інтракраніального відділу внутрішньої сонної артерії

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ «ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ ІМ. АКАД. А.П. РОМОДАНОВА АМН УКРАЇНИ»

АВТОРЕФЕРАТ

ОПТИМІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ АНЕВРИЗМ ІНТРАКРАНІАЛЬНОГО ВІДДІЛУ ВНУТРІШНЬОЇ СОННОЇ АРТЕРІЇ

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Зорін Микола Олександрович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри нервових хвороб та нейрохірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Цімейко Орест Андрійович, ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», зав. відділення невідкладної судинної нейрохірургії;

доктор медичних наук, професор Потапов Олександр Олександрович,
Сумський державний університет МОН України, зав. кафедри нейрохірургії та неврології.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» (04050, м. Київ, вул. П. Майбороди, 32).

Автореферат розісланий « 15 » квітня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, к.мед.н., с.н.с. С.Г. Дунаєвська

Загальна характристика роботи

Актуальність теми. Щороку субарахноїдальний крововилив внаслідок розриву церебральних артеріальних аневризм (АА) виявляють у 12-19,4 випадках на 100000 населення (Bonita R., 1985; Ljunggren В., 1985; Лебедев В.В., 1996; Крилов В.В., 1997).

Після першого крововиливу помирають 20-50% хворих, після наступних -- 85-93% (Kassell N., 1982; Rosenorn J., 1987; Лебедев В.В., 1996). З усіх церебральних АА на аневризми інтракраніального відділу внутрішньої сонної артерії (АІВВСА) припадає 20-33% спостережень.

Хірургічне лікування АІВВСА внаслідок їх топографо-анатомічних і клінічних особливостей є однією з найбільш складних проблем нейрохірургії.

На сьогоднішній день паралельно розвиваються два напрямки хірургії церебральних АА: мікрохірургічний і ендоваскулярний, кожний з яких має цілий арсенал методів лікування (Guglielmi G., 1991; Moret J., 1997; Higashida R., 1997; Molyneux A., 2004; Сербиненко Ф.А., 1974; Щеглов В.І., 1983; Еліава Ш.Ш., 1998).

Однак частота ускладнень у хворих з АІВВСА і їх летальність залишаються досить високими (Hoh B., 2001, Sherif С., 2009; Белоусова О.Б., 2009), що зумовлене відсутністю чітких алгоритмів диференційованого підходу до вибору способу хірургічного лікування АІВВСА, які б враховували варіант анатомічного співвідношення АА з кістковими, нервовими, судинними структурами, морфологію самих аневризм, їх об'ємну дію на навколишні структури, емболізацію церебральних судин тромбами з порожнини АА (Kashihara, K., 1987; Архипова Ю.В., 2000; Шанько Ю.Г., 2009).

На сучасному етапі розвитку нейрохірургії та нейрорадіології завдяки появі нових інструментів і технологій, удосконаленню рентгеноангіографічного устаткування та накопиченню досвіду виконання транскраніальних мікрохірургічних і ендоваскулярних втручань з'явилася можливість покращити результати лікування АІВВСА шляхом застосування нових хірургічних технологій і розробки диференційованої тактики хірургічного лікування різних варіантів АА даної локалізації. Вивчення цієї складної та важливої як у науковому, так в практичному плані проблеми, дуже актуальне.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом НДР кафедри нервових хвороб і нейрохірургії ФПО Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України «Сучасні методи діагностики й лікування цереброваскулярної патології» за № держреєстрації 0101U002005 (2005-2010 рр.).

Мета роботи -- поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з аневризмами інтракраніального відділу внутрішньої сонної артерії шляхом розробки диференційованого підходу, що враховує їх індивідуальні анатомічні особливості.

Завдання дослідження.

Розробити схему досліджень для одержання максимальної інформації про морфологію АА, її локалізацію, співвідношення з навколишніми структурами, стан артерій головного мозку та компенсаторних можливостей церебрального кровотоку.

Вивчити особливості клінічного перебігу АІВВСА.

Розробити критерії вибору диференційованої хірургічної тактики лікування з урахуванням клінічних особливостей прояву АА, строків з моменту їх розриву, їх морфологічних характеристик, локалізації, взаємовідношень з навколишніми структурами, особливостей ангіографічної анатомії, ступеня компенсаторних можливостей колатерального кровообігу.

Проаналізувати результати хірургічного лікування хворих з АІВВСА до впровадження в клінічну практику диференційованої хірургічної тактики лікування (група порівняння) та після (основна група).

Об'єкт дослідження: аневризми судин головного мозку.

Предмет дослідження: особливості діагностики, клініки, топографо-анатомічних характеристик та хірургічного лікування аневризм інтракраніального відділу внутрішньої сонної артерії.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, інструментальні, статистичні.

При виконанні дослідження дотримані принципи біоетики та біомедицини.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на великому клінічному матеріалі (237 пацієнтів з АІВВСА) виділені топографо-анатомічні варіанти АІВВСА, що зумовлюють індивідуальність клінічної картини.

Науково обґрунтований обсяг інформації про АІВВСА, необхідний для вибору оптимального методу лікування.

На підставі існуючих класифікацій АІВВСА та власних спостережень модифікована анатомо-хірургічна класифікація АІВВСА, що відповідає вимогам для розробки диференційованого підходу до хірургічного лікування АА цієї локалізації.

Вперше чітко визначені фактори, які обмежують застосування кожного з методів лікування АІВВСА.

Визначені критерії вибору оптимальної хірургічної тактики лікування різних варіантів АІВВСА з урахуванням особливостей їх клінічних проявів, топографо-морфологічних характеристик, строків з моменту клінічної маніфестації захворювання, взаємовідношень АА з навколишніми структурами, особливостей ангіографічної анатомії, вираженості компенсаторних можливостей колатерального кровообігу.

Впровадження розробленого диференційованого підходу до хірургічного лікування АІВВСА сприяло достовірному покращенню його результатів.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена і впроваджена в клінічну практику схема досліджень для одержання максимальної інформації про АІВВСА з урахуванням особливостей клінічних проявів АА, їх топографо-морфологічних характеристик, взаємовідношень з навколишніми структурами, особливостей ангіографічної анатомії, вираженості компенсаторних можливостей колатерального кровообігу.

Розроблені практичні рекомендації щодо вибору диференційованої хірургічної тактики лікування АІВВСА: визначені оптимальні методи лікування за різних топографо-анатомічних варіантів і клінічних варіантів АІВВСА, резервів колатерального церебрального кровообігу, оптимальні строки для виконання різних хірургічних втручань, спрямованих на виключення АІВВСА з кровотоку.

Оптимізація вибору хірургічної тактики лікування АІВВСА сприяла значному покращенню результатів їх лікування.

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в клінічну практику клініки судинної нейрохірургії Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечникова, використовуються у навчальному процесі на кафедрі нервових хвороб і нейрохірургії Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно проаналізував наукову літературу з проблеми оптимізації хірургічного лікування АІВВСА. Разом з науковим керівником, д.мед.н., професором Зоріним М.О. сформульовані мета та завдання дослідження, обговорені результати і висновки.

Дисертант особисто відібрав для подальшого аналізу історії хвороби 237 хворих з АІВВСА, яких лікували у Дніпропетровській обласній клінічній лікарні ім. І.І. Мечникова впродовж 1996-2008 рр., виконав статистичний аналіз цих даних відповідно до завдань дисертаційного дослідження.

Здобувач брав безпосередню участь у виконанні оперативних втручань, впровадженні в клінічну практику методик ендоваскулярного виключення АА: емболізації мікроспіралями, які відокремлюються, виключення АА шляхом імплантації графт-стента на рівні їх шийки, стент- і балон-підтримки мікроспіралей у АА. 59 ендоваскулярних втручань у хворих з АІВВСА виконані дисертантом особисто.

На основі отриманих результатів дисертант визначив оптимальний комплекс досліджень для одержання максимальної інформації про АІВВСА, модифікував класифікацію АІВВСА, розробив критерії вибору оптимального методу лікування різних варіантів АІВВСА.

Всі розділи дисертації написані та оформлені автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження оприлюднені на ІІІ з'їзді Асоціації ендоваскулярної хірургії та інтервенційної радіології України (Бєлгород-Дністровський, 2004 р.), всеросійській науково-практичній конференції «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005, 2008), IV з'їзді нейрохірургів України (Дніпропетровськ, 2008 р.), XXXVI нейрохірургічному конгресі країн Причорномор'я (Стамбул, 2009 р.), засіданні асоціації нейрохірургів Дніпропетровської області (Дніпропетровськ, 2010).

Апробація дисертації відбулася на спільному засіданні кафедри і клініки нервових хвороб і нейрохірургії ФПО, кафедри неврології і офтальмології Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України 5 травня 2010 р., протокол №9 та на розширеному засіданні Вченої ради ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» сумісно з кафедрами нейрохірургії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України та Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця 14 травня 2010 р., протокол №10.

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковані 11 наукових праць, з них 5 статей у фахових періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 патент України на винахід, 5 тез доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, додатків. Робота викладена на 193 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 86 рисунками, містить 11 таблиць. Список використаних літературних джерел містить 154 посилання, з них 28 -- кирилицею, 126 -- латиною.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Дисертаційне дослідження основане на аналізі результатів клініко-інструментального обстеження та лікування 237 хворих з церебральними АА, яких лікували в Дніпропетровській обласній клінічній лікарні ім.

І.І. Мечникова за період з 1996 по 2008 рр. У 237 пацієнтів було верифіковано 268 АА, з них 251 -- АІВВСА.

Пацієнтів чоловічої статі було 84 (35,4%), жіночої -- 153 (64,6%); вік хворих від 6 до 74 років.

У 208 хворих (77 чоловіків і 131 жінка) виконані різні оперативні втручання, спрямовані на виключення АА з кровотоку або зниження ризику їх розриву.

У 22 (9,3%) хворих АА були множинними (від 2 до 6): у 17 пацієнтів виявлені дві АА, у 3 -- три, у одного хворого діагностовані чотири аневризми, ще в одного -- шість. Всього у цих пацієнтів верифіковано 53 АА, з них 36 -- АІВВСА, 17 -- іншої локалізації.

У 228 (96,2%) спостереженнях АА проявлялися клінічно, у 9 (3,8%) -- були ангіографічною знахідкою.

АІВВСА розміром до 3 мм виявлені у 35 (14%) хворих, 4-11 мм -- у 163 (64,9%), 12-24 мм -- у 46 (18,3%), більше 25 мм -- у 7 (2,8%).

Частота виявлення АІВВСА, локалізованих у різних сегментах ВСА, представлена на рис. 1.



Рис. 1. Частота виявлення АІВВСА, локалізованих у різних сегментах ВСА (ЗСА -- задня сполучна артерія, ПВА -- передня ворсинчаста артерія).

Усім хворим проведене комплексне обстеження, яке включало:

- оцінку клінічного статусу (рівень свідомості, наявність та інтенсивність менінгеального синдрому, вогнищева неврологічна симптоматика, соматичний статус);

- огляд пацієнта фахівцями суміжних спеціальностей;

- виконання спинномозкової пункції при госпіталізації хворого в найгострішому періоді геморагічного інсульту;

- лабораторні дослідження;

- спеціальні додаткові дослідження: комп'ютерна (КТ) або магніторезонансна (МРТ) томографія, тотальна селективна церебральна ангіографія, у ряді випадків -- КТ- або МРТ-ангіографія, транскраніальна допплерографія.

Всі ці дані, а також інформацію про застосовану хірургічну методику, перебіг післяопераційного періоду, результати лікування, дані патологоанатомічного дослідження включали до стандартизованого протоколу обстеження хворих.

Аналіз і статистична обробка результатів дослідження проведені за допомогою прикладних програм Microsoft Excel, Біостатистика 4.03 і Statistica v6.1.

Дані представлені у вигляді абсолютних і відносних величин (%), середнього значення (М), стандартної помилки середнього (m), стандартного відхилення (SD).

Достовірність розходження середніх величин оцінювали за критерієм Стьюдента (t), відносних величин -- за таблицями спряженості з використанням критерію ч² Пірсона та точного критерію Фішера. Кореляційний взаємозв'язок між ознаками оцінювали за коефіцієнтом рангової кореляції Спірмена (r) та коефіцієнту спряженості .

Різноманітні клінічні прояви АІВВСА вивчені у 237 пацієнтів на підставі їх комплексного неврологічного обстеження. У 9 (3,8%) пацієнтів АА ніяк не проявлялися клінічно і були виявлені лише під час ангіографічного дослідження.

У 219 (92,4%) хворих АІВВСА проявлялися крововиливом: у 148 (67,6%) -- субарахноїдальним, у 62 (28,3%) -- субарахноїдально-паренхіматозним, у 6 (2,7%) -- субарахноїдально-вентрикулярним, у 3 (1,4%) -- відзначене утворення субдуральних гематом. У 29 (13,2%) хворих крововилив був повторним. За наявності поодиноких АА крововиливи виник у 197 (91,6%) з 215 пацієнтів, за множинних -- у всіх 22 хворих.

Масивність внутрішньочерепного крововиливу за Фішером корелювала з тяжкістю стану хворих за шкалою Hunt-Hess (табл. 1), коефіцієнт кореляції Спірмена r=0,86, Р<0,001.

Таблиця 1 Розподіл хворих з внутрішньочерепними крововиливами за масивністю геморагії та тяжкістю стану

Масивність крововиливу (за Фішером)	Тяжкість стану хворого за шкалою Hunt-Hess	Кількість спостережень
		абс.	%
I	I-II	59	27
II	II-III	51	23,2
III	III-IV	38	17,4
IV	III-V	71	32,4
Всього	219 (100%)

АІВВСА мали характерні клінічні риси в залежності від варіанту їх розташування і розмірів (табл. 2, рис. 2).

Таблиця 2 Частота виявлення АІВВСА різної локалізації

АІВВСА	Локалізація
	кавернозний сегмент ВСА	офтальмічний сегмент ВСА	АА гирла ЗСА і ПВА	АА біфуркації ВСА
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Поодинокі (n=215)	14	6,5	58	27	128	59,5	15	7
Множинні (n=36) у 32 хворих	2	5,6	9	25	25	69,4	--	--

Рис. 2. Розподіл АІВВСА за розмірами та локалізацією.

Псевдотуморозний перебіг був характерним для гігантських і великих АА. У 4 (28,6%) хворих з мішкоподібною АА кавернозного сегменту ВСА діагностований синдром кавернозного синусу, у одного з них -- з тимчасовою вогнищевою неврологічною симптоматикою, спричиненою мікроемболізацією артерій головного мозку (псевдотуморозно-емболічний варіант клінічного перебігу захворювання), ще в одного хворого діагностований емболічний варіант клінічного перебігу захворювання без псевдотуморозного компоненту.

Більшість АА кавернозного сегменту ВСА малого та середнього розмірів ніяк клінічно не проявлялися. У 2 (14,3%) хворих АА кавернозного сегменту ВСА проявилася спонтанним розривом з формуванням каротидно-кавернозного співустя.

Псевдотуморозний варіант перебігу захворювання з офтальмоневрологічною симптоматикою за наявності мішкоподібної АА офтальмічного сегменту ВСА спостерігали в одного пацієнта. Ще у 9 (15,5%) хворих з АА офтальмічного сегменту ВСА офтальмоневрологічна симптоматика поєднувалася з ознаками внутрішньочерепного крововиливу (геморагічно-псевдотуморозний варіант клінічного перебігу захворювання). Під час детального офтальмоневрологічного обстеження пацієнтів виявлені характерні прояви при різних варіантах розташування АА. Так, у 3 випадках при медіальному розташуванні АА гирла офтальмічної артерії та в 1 -- АА гирла верхньої гіпофізарної артерії відзначали ураження медіальної частини зорового нерва. Синдром компресії хіазми виявлений в одного хворого при медіальному розташуванні АА гирла верхньої гіпофізарної артерії. Синдром компресії латеральної порції зорового нерва діагностований у 4 спостереженнях при верхньому варіанті розташування АА гирла офтальмічної артерії. В одному випадку при нижньо-медіальному розташуванні АА гирла офтальмічної артерії спостерігали амавроз з протилежного боку, тромбоз протилежної ВСА. Всі нижньо-медіальні АА офтальмічного сегменту ВСА проявлялися профузними носовими кровотечами.

У 42 (32,8%) пацієнтів з розривом АА гирла ЗСА виявлена недостатність окорухового нерва на боці аневризми, що було найбільш характерною ознакою заднього варіанту розташування тіла АА. Взаємозв'язку між цим симптомом і розмірами АА не виявлено. Таким чином, пошкодження зорового нерва було спричинене не його компресією аневризмою, а виникало після розриву АА.

Для усіх АА гирла ПВА та біфуркації ВСА характерним був геморагічний варіант клінічного перебігу захворювання. У 20% хворих з АА біфуркації ВСА діагностований паренхіматозний крововилив в базальні відділи лобової частки головного мозку.

Методи лікування АІВВСА. Для хірургічного лікування АІВВСА використовували весь арсенал мікрохірургічних і ендоваскулярних методів, які розподіляються на деконструктивні (виключення АА з оклюзією ВСА) та реконструктивні (виключення або зміцнення стінки АА зі збереженням прохідності ВСА).

Мікрохірургічні методи лікування АІВВСА:

Реконструктивні:

кліпування шийки АА,

кліпування тіла АА та зміцнення її пришийкової частини;

зміцнення стінок АА (обкутування АА).

Деконструктивні:

виключення АА разом з артерією, яка її несе:

а) зі створенням екстра-інтракраніального мікроанастамозу;

б) без створення екстра-інтракраніального мікроанастамозу.

Ендоваскулярні методи лікування АІВВСА:

Реконструктивні:

оклюзія АА за допомогою балон-катетерів, які відокремлюються;

емболізація АА мікроспіралями, які відокремлюються;

виключення АА за допомогою імплантації на рівні її шийки графт-стенту або стенту, який сам розкривається.

Деконструктивні:

виключення АА за допомогою оклюзії ВСА балон-катетерами.

Особливості хірургічного лікування АІВВСА та його результати. 237 пацієнтів з АІВВСА були розподілені на три групи: група порівняння -- 81 хворий, оперований до впровадження в клінічну практику диференційованого підходу при лікуванні АА ВСА (з 1996 р. до серпня 2003 р.); основна група -- 127 хворих, оперованих після впровадження в клінічну практику диференційованого підходу при лікуванні АА ВСА (з вересня 2003 р.); група неоперованих хворих -- 29 пацієнтів: у 7 з яких були виявлені протипоказання до виконання хірургічного втручання, 18 -- померли до операції, 4 -- відмовились від хірургічного лікування.

З метою визначення шляхів оптимізації лікування хворих з АІВВСА проведений ретроспективний аналіз результатів лікування 81 пацієнта групи порівняння. Основним його завданням було визначення залежності результатів лікування хворих з АІВВСА від застосованого методу хірургічного втручання, топографо-анатомічного варіанту АА, строків виконання операції.

В залежності від застосованого методу оперативного втручання пацієнтів групи порівняння розподілили на дві підгрупи: І підгрупа -- 22 хворих, яким були виконані ендоваскулярні операції, ІІ -- 59 пацієнтів, оперованих мікрохірургічним методом.

Стан пацієнтів кожної підгрупи оцінювали за шкалою ком Глазго та шкалою Hunt-Hess під час госпіталізації. Результати лікування хворих групи порівняння за шкалою наслідків Глазго (ШНГ) були наступними: хороше відновлення досягнуте у 42 (51,9%) спостереженнях, помірна інвалідизація зберігалася у 13 (16%), тяжка функціональна неврологічна недостатність після операції відзначена у 14 (17,3%), померли 12 (14,8%) хворих (табл. 3). Достовірної різниці між І і ІІ підгрупами не виявлено (ч²=3,18; Р>0,5). Інтраопераційні ускладнення виникли в 19 (23,5%) спостереженнях.

Таблиця 3 Результати лікування хворих групи порівняння за ШНГ

Оцінка, балів	Група порівняння
	І підгрупа	ІІ підгрупа	Всього
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
1 (смерть хворого)	5	22,7	7	11,9	12	14,8
2 (вегетативний стан)	1	4,5	1	1,7	2	2,5
3 (груба інвалідизація)	4	18,2	8	13,6	12	14,8
4 (помірна інвалідизація)	2	9,1	11	18,6	13	16
5 (хороше відновлення)	10	45,5	32	54,2	42	51,9
Середній бал (M±m)	3,50±0,35	4,02±0,18	3,88±0,16

Аналіз існуючих класифікацій сегментів ВСА та АІВВСА (Bouthillier A., Najar J.A., Carter L.F., Kothandaram, Almeida, Алиева З., Day, Al-Rodhan, Batjer та ін.), аналіз групи порівняння у нашому дослідженні, виявлення варіантів АІВВСА, які не входять до існуючих класифікацій (нижньо-медіальний варіант АА гирла офтальмічної артерії, задньо-медіальний варіант АА гирла ЗСА, медіальний варіант АА гирла ПВА) дозволили модифікувати класифікацію АІВВСА, на підставі чого визначені анатомічні варіанти АІВВСА, які вимагають різного підходу до їх лікування.

Анатомо-хірургічна класифікація АІВВСА:

1. АА кавернозного сегменту ВСА.

2. АА каротидно-офтальмічного сегменту ВСА: 1) АА гирла офтальмічної артерії:

а) верхній варіант; б) медіальний варіант; в) нижньо-медіальний варіант; 2) АА гирла верхньої гіпофізарної артерії: а) задній варіант; б) медіальний варіант.

3. АА гирла ЗСА: а) задній варіант; б) задньо-латеральний варіант; в) латеральний варіант; г) задньо-медіальний варіант.

4. АА гирла ПВА: а) задній варіант; б) задньо-латеральний варіант; в) медіальний варіант.

5. Аневризми біфуркації ВСА: а) верхній варіант; б) задній варіант.

Надалі, при визначенні показань до застосування певного методу лікування пацієнтів основної групи враховували топографо-анатомічний варіант АІВВСА; форму її клінічних проявів: геморагічна, псевдотуморозна, тромбоемболічна, змішана; наявність і вираженість церебрального ангіоспазму; ступінь операційного ризику за шкалою Hunt-Hess; анатомічну та функціональну спроможність анастомозів Вілізієва кола та коркових колатералей; строки з моменту розриву АА.

Ендоваскулярні методи лікування хворих основної групи доповнювали новими методиками: емболізацією АА за допомогою мікроспіралей, які відокремлюються, виключенням АА за допомогою графт-стентів, допоміжними методиками балон- і стент-підтримки. Методику реконструктивного виключення АА за допомогою балон-катетерів, які відокремлюються, у хворих основної групи замінили іншими ендоваскулярними методиками, оскільки, за результатами лікування пацієнтів підгрупи порівняння, оперованих з застосуванням балон-катетерної техніки, післяопераційна летальність склала 22,7%, виражена функціональна неврологічна симптоматика -- також 22,7%. Високий ризик ускладнень пов'язаний з такими недоліками методики, як неможливість моделювання балона, який ідеально відповідав би формі складної АА, та підвищення тиску в порожнині АА при роздуванні в ній балона.

З урахуванням результатів лікування хворих групи порівняння, в строки до 14 діб після розриву АА, перевагу віддавали ендоваскулярним методам лікування, але лише за відсутності грубих деформацій ВСА та реакцій на йодовмістні речовини.

Ендоваскулярні втручання виконували в будь-які строки за наявності АА, мікрохірургічне виключення яких було технічно складним, або результати якого у хворих групи порівняння виявилися незадовільними. До них відносяться:

АА кавернозного сегменту ВСА,

АА офтальмічного сегменту ВСА з медіальним, нижньо-медіальним і заднім варіантом розташування тіла аневризми,

АА офтальмічного сегменту ВСА з верхнім варіантом розташування тіла та субклиноїдним -- шийки аневризми,

АА гирла ЗСА та ПВА з заднім, задньо-медіальним і медіальним розташуванням тіла аневризми;

АА біфуркації основної артерії з заднім варіантом розташуванням тіла аневризми.

У випадку АА з широкою шийкою емболізацію мікроспіралями доповнювали балон- або стент-підтримкою мікроспіралей у порожнині аневризми.

Для виключення великих і гігантських, а також частково тромбованих АА, оклюзуючі інструменти в їх порожнину не вводили через ризик збільшення об'ємного впливу на навколишні структури, витискання тромбів з порожнини АА та подальшої її реканалізації. У такій ситуації оцінювали можливість використання реконструктивних методик виключення АА: виключення аневризм за допомогою графт-стентів, стентів, а також шляхом мікрохірургічного кліпування. При складності або неможливості реконструктивного виключення такої АА, оцінювали можливість застосування деконструктивної операції.

Мікрохірургічним методам лікування у строки пізніше 2 тижнів з моменту розриву АА віддавали перевагу у хворих з аневризмами, виключення яких не мало підвищеної технічної складності:

з АА офтальмічного сегменту ВСА з верхнім варіантом розташування тіла аневризми та супраклиноїдним -- її шийки,

з АА гирла ЗСА і ПВА з задньо-латеральним і латеральним варіантами розташування тіла аневризми,

з АА біфуркації ВСА з верхнім варіантом розташування тіла аневризми.

Після впровадження в клінічну практику диференційованого підходу до лікування АІВВСА оперовані 127 пацієнтів (основна група): у 50 з них виконані ендоваскулярні втручання, у 77 -- мікрохірургічні.

Для порівняння результатів лікування пацієнти були розподілені на підгрупи:

І підгрупа -- 22 хворих групи порівняння, яким виконані ендоваскулярні операції;

ІІ підгрупа -- 59 хворих групи порівняння, яким виконані мікрохірургічні втручання;

ІІІ підгрупа -- 50 хворих основної групи, оперованих з використанням ендоваскулярних методів; IV підгрупа -- 77 хворих основної групи, оперованих з використанням мікрохірургічних методів.

Результати лікування хворих основної групи (після впровадження в клінічну практику диференційованого підходу до хірургічного лікування АІВВСА) виявилися значно кращими, ніж у групі порівняння. Післяопераційна летальність знизилася з 14,8 до 4,7% (²=5,16; Р<0,05), кількість хороших результатів збільшилася з 51,9 до 70,9% (²=6,91; Р<0,01); середній бал за ШНГ склав 4,45±0,09 у хворих основної групи проти 3,88±0,16 у групі порівняння (Р<0,002) (рис. 3).

Рис. 3. Результати лікування хворих основної групи та групи порівняння за ШНГ. Різниця показників достовірна у порівнянні з такими основної групи (* -- Р<0,05, ** -- Р<0,001).

Інтра- та післяопераційні ускладнення, а також значні технічні труднощі, які потенційно загрожували виникненням ускладнень, мали місце у 47 (58%) хворих групи порівняння та у 15 (11,8%) -- основної групи (²=48,3; Р<0,001).

Нерадикальні втручання виконані у 15 (18,5%) пацієнтів групи порівняння та у 6 (4,7%) -- основної групи; частка радикальних операцій склала 81,5 і 95,3% відповідно (²=8,9; Р<0,01).

Висновки

У дисертації наведене теоретичне обґрунтування та нове вирішення науково-практичної задачі -- диференційованого нейрохірургічного лікування хворих з аневризмами інтракраніального відділу внутрішньої сонної артерії.

1. Визначений комплекс досліджень для одержання максимальної інформації про аневризми інтракраніального відділу внутрішньої сонної артерії, який дозволяє оцінити їх анатомо-морфологічні характеристики, клінічні форми прояву захворювання, взаємовідношення аневризми з навколишніми анатомічними структурами, резерви колатерального церебрального кровообігу.

2. Визначені особливості клінічного перебігу аневризм інтракраніального відділу внутрішньої сонної артерії, пов'язані з їх розташуванням щодо сегментів внутрішньої сонної артерії та навколишніх анатомічних структур.

3. Вироблені чіткі критерії вибору хірургічної тактики для аневризм кожного з 4 сегментів внутрішньої сонної артерії:

а) для аневризм кавернозного сегменту оптимальним є метод їх ендоваскулярного виключення за допомогою ізолюючих стентів;

б) аневризми офтальмічного сегменту з нижньо-медіальним, медіальним і заднім варіантами розташування тіла підлягають ендоваскулярному виключенню мікроспіралями, які відокремлюються, аневризми офтальмічного сегменту з верхнім варіантом розташування тіла та супраклиноїдним розташуванням шийки -- мікрохірургічному виключенню;

в) аневризми гирла задньої сполучної та передньої ворсинчастої артерій з заднім, задньо-медіальним і медіальним розташуванням тіла потребують ендоваскулярного втручання, тоді як аневризми гирла задньої сполучної та передньої ворсинчастої артерій з задньо-латеральним і латеральним розташуванням тіла підлягають мікрохірургічному лікуванню;

г) для аневризм біфуркації внутрішньої сонної артерії з верхнім розташуванням тіла оптимальною є мікрохірургічна методика, при аневризмах з заднім розташуванням тіла краще застосовувати ендоваскулярне виключення.

4. При аневризмах інтракраніального відділу внутрішньої сонної артерії з псевдотуморозним перебігом оптимальними є реконструктивні хірургічні втручання без введення оклюзуючих інструментів у порожнину аневризми. У випадку технічної неможливості реконструктивного виключення аневризми, деконструктивна операція може бути виконана лише за адекватного резерву колатерального церебрального кровообігу.

5. У випадку множинних аневризм першим етапом виконують виключення аневризми, яка розірвалася, використовуючи найбільш оптимальний метод, інші аневризми можна оперувати в холодному періоді. За неможливості визначити, яка саме аневризма розірвалася, необхідно одномоментно виключати всі аневризми.

6. Впровадження в клінічну практику диференційованого підходу до хірургічного лікування аневризм інтракраніального відділу внутрішньої сонної артерії дозволило достовірно поліпшити результати лікування хворих: радикальність операцій збільшилася з 81,5 до 95,3%, кількість хороших результатів лікування -- з 51,9 до 70,9%, післяопераційна летальність зменшилася з 14,8 до 4,7%.

Практичні рекомендації

Усім пацієнтам потрібно проводити комплексне обстеження у спеціалізованому нейрохірургічному відділенні: клінічне обстеження, спинномозкову пункцію, лабораторні дослідження, спеціальні додаткові методи діагностики: КТ і/або МРТ, тотальну селективну церебральну ангіографію, КТ-або МРТ-ангіографію, транскраніальну допплерографію. За результатами обстеження визначають топографо-анатомічний варіант аневризми інтракраніального відділу внутрішньої сонної артерії, клінічну та гемодинамічну складові діагнозу. Це є основою для визначення тактики лікування пацієнтів з аневризмою інтракраніального відділу внутрішньої сонної артерії. аневризм інтракраніальний сонний артерія

Для аневризм кавернозного сегменту внутрішньої сонної артерії оптимальним є ендоваскулярне їх виключення за допомогою ізолюючих стентів.

Ендоваскулярному виключення мікроспіралями, які відокремлюються, підлягають аневризми офтальмічного сегменту внутрішньої сонної артерії з нижньо-медіальним, медіальним і заднім варіантами розташування тіла; аневризми гирла задньої сполучної та передньої ворсинчастої артерій з заднім, задньо-медіальним і медіальним розташуванням тіла, аневризми біфуркації внутрішньої сонної артерії з заднім розташуванням тіла.

Мікрохірургічному кліпуванню підлягають аневризми офтальмічного сегменту внутрішньої сонної артерії з верхнім розташуванням тіла та супраклиноїдним -- шийки, аневризми гирла задньої сполучної та передньої ворсинчастої артерій з задньо-латеральним і латеральним розташування тіла, біфуркації внутрішньої сонної артерії з верхнім варіантом розташування тіла.

У строки до 14 діб з моменту розриву аневризми, незалежно від її локалізації, за наявності церебрального ангіоспазму перевагу слід віддавати ендоваскулярним методам.

За наявності внутрішньочерепної гематоми, що вимагає хірургічного видалення, перевагу віддають мікрохірургічному методу. У випадках, коли аневризма підлягає ендоваскулярному виключенню, його виконують першим етапом з подальшим хірургічним видаленням гематоми.

Аневризми інтракраніального відділу внутрішньої сонної артерії з псевдотуморозним перебігом слід оперувати без введення оклюзуючих інструментів у порожнину аневризми. За технічної неможливості реконструктивного виключення аневризми за допомогою графт-стента або стента, який сам розкривається, деконструктивне її виключення має здійснюватися лише за наявності адекватного резерву колатерального церебрального кровообігу.

При множинних аневризмах першим етапом є виключення аневризми, яка розірвалася, з використанням найбільш оптимального методу, інші аневризми можна оперувати в холодному періоді. За неможливості визначити, яка саме аневризма розірвалася, необхідно одномоментно виключати всі аневризми.

Оптимальними методами лікування аневризм інтракраніального відділу внутрішньої сонної артерії з псевдотуморозним перебігом є реконструктивні хірургічні втручання без введення оклюзуючих інструментів у порожнину аневризми. За технічної неможливості реконструктивного виключення аневризми, деконструктивна операція може бути виконана лише за адекватного резерву колатерального церебрального кровообігу.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Опыт эндоваскулярного выключения аневризм церебральных артерий с использованием отделяемых микроспиралей / Н.А. Зорин, С.П. Григорук, А.Ю. Мирошниченко, Ю.В. Чередниченко // Укр. нейрохірург. журн. -- 2004. -- №3. -- С.59-65. (Особистий внесок здобувача полягає у відбиранні хворих, визначенні показань до хірургічного лікування, виборі методу лікування, виконанні оперативних втручань).

2. Чередниченко Ю.В. Опыт эндоваскулярного лечения артериальных аневризм головного мозга с использованием стент-систем и вспомогательной баллон-катетерной техники / Ю.В. Чередниченко, Н.А. Зорин, А.Ю. Мирошниченко // Укр. нейрохірург. журн. -- 2009. -- №2. -- С.54-58. (Особистий внесок здобувача полягає у відбиранні хворих, визначенні показань до хірургічного лікування, виборі методу лікування, виконанні оперативних втручань).

3. Дифференцированное лечение аневризм интракраниального отдела внутренней сонной артерии / Н.А. Зорин, Ю.В. Чередниченко, С.П. Григорук, А.Ю. Мирошниченко // Укр. нейрохірург. журн. -- 2005. -- №4. -- С.51-57. (Особистий внесок здобувача полягає у формулюванні мети дослідження, відбиранні хворих, виконанні ендоваскулярних втручань, оцінці отриманих результатів).

4. Зорин Н.А. Опыт эндоваскулярного лечения аневризм кавернозного сегмента внутренней соной артерии / Н.А. Зорин, Ю.В. Чередниченко, А.Ю. Мирошниченко // Укр. журн. малоінваз. ендоскоп. хірургії. -- 2009. -- Vol.3, N2. -- С.4-20. (Особистий внесок здобувача полягає у відбиранні хворих, визначенні показань до хірургічного лікування, виборі методу лікування, виконанні оперативних втручань).

5. Виключенння інтракраніальних аневризм параклиноїдного відділу внутрішньої сонної артерії та вертебробазилярного зчленування шляхом імплантації графт-стента в несучу артерію / М.О. Зорін, А.Ю. Мірошниченко Ю.В. Чередниченко, С.П. Григорук // Львів. мед. часопис. -- 2004. -- Vol.10, N2. -- С. 14--16. (Особистий внесок здобувача полягає у відбиранні хворих, визначенні показань, виборі та розробці методу лікування, виконанні оперативних втручань).

6. Пат. 66321 Україна, МПК А61В17/02, А61М25/10. Спосіб виключення церебральних аневризм, переважно з широкою шийкою та гігантськими розмірами / М.О. Зорін, Ю.В. Чередниченко, А.Ю. Мірошниченко, С.П. Григорук; заявники і патентовласники Зорін М.О., Чередниченко Ю.В., Мірошниченко А.Ю., Григорук С.П. -- № 20031212066; заявл. 22.12.03; опубл. 15.04.04. Бюл. №4. (Особистий внесок здобувача полягає у розробці способу виключення церебральних аневризм переважно гігантських розмірів та з широкою шийкою).

7. Дифференцированное хирургическое лечение аневризм параклиноидного отдела внутренней сонной артерии / Н.А. Зорин, С.П. Григорук, Ю.В. Чередниченко [и др.] // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 11-13 апр. 2005 г.). -- СПб., 2005. -- С.168-169. (Особистий внесок здобувача полягає у зібранні клінічного матеріалу, визначенні показань та виборі методу хірургічного лікування, виконанні ендоваскулярних втручань, аналізі отриманих результатів).

8. Лечение множественных церебральных аневризм / Н.А. Зорин, Ю.В. Чередниченко, А.Ю. Мирошниченко, С.П. Григорук // Материалы VII Всерос. науч.-практ. конф. «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 27-30 апр. 2008 г.). Ї СПб., 2008. Ї С.192. (Особистий внесок здобувача полягає у зібранні клінічного матеріалу, визначенні показань та виборі методу хірургічного лікування, виконанні ендоваскулярних втручань, аналізі отриманих результатів).

9. Анализ хирургического лечения разорвавшихся аневризм головного мозга за 10 лет / Н.А. Зорин, С.П. Григорук, И.Е. Плющев [и др.] // Матеріали IV з'їзду нейрохірургів України (Дніпропетровськ, 27-30 трав. 2008 р.). -- Дніпропетровськ: ЕНЕМ, 2008. -- С.93. (Особистий внесок здобувача полягає у ретроспективному аналізі історій хвороби пацієнтів з артеріальними аневризмами головного мозку, аналізі отриманих результатів).

10. Чередниченко Ю.В. Эндоваскулярные методы лечения церебрального ангиоспазма у больных с разорвавшимися артериальными аневризмами / Ю.В. Чередниченко, Н.А. Зорин, А.Ю. Мирошниченко // Матеріали IV з'їзду нейрохірургів України (Дніпропетровськ, 27-30 трав. 2008 р.). -- Дніпропетровськ: ЕНЕМ, 2008. -- С.75. (Особистий внесок здобувача полягає у виконанні оперативних ендоваскулярних втручань, аналізі отриманих результатів).

11. Experience of Treatment of Plural Cerebral Arterial Aneurysm / Yu. Cherednichenko, N. Zorin, A. Miroshnichenko, S. Grigoruk // 6^th Black Sea Neurosurgery Congress (Istambul, Oct. 16-18, 2009). -- Final Program and abstract book. -- P.1, OP-01.(Особистий внесок здобувача полягає у збиранні клінічного матеріалу, визначенні показань та виборі методу лікування, виконанні ендоваскулярних втручань, аналізі отриманих результатів).

Анотація

Чередниченко Ю.В. Оптимізація хірургічного лікування аневризм інтракраніального відділу внутрішньої сонної артерії. -- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 -- нейрохірургія. -- ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», Київ, 2011.

Дисертація присвячена питанням оптимізації лікування хворих з аневризмами інтракраніального відділу внутрішньої сонної артерії (ВСА).

Дослідження основане на аналізі результатів комплексного обстеження та хірургічного лікування 237 пацієнтів з аневризмами інтракраніального відділу ВСА, яких лікували в Дніпропетровській обласній клінічній лікарні ім. І.І. Мечникова за період з 1996 по 2008 рр.

За результатами комплексного дослідження визначені анатомо-морфологічні характеристики аневризм інтракраніального відділу ВСА, клінічні форми прояву захворювання, взаємовідношення аневризми з навколишніми анатомічними структурами, резерви колатерального церебрального кровообігу.

Рішення про вибір оптимального методу хірургічного лікування (ендоваскулярного або мікрохірургічного) пацієнтів з аневризмами інтракраніального відділу ВСА приймали на підставі аналізу всього комплексу отриманої інформації.

Впровадження в клінічну практику диференційованого підходу до хірургічного лікування аневризм інтракраніального відділу ВСА дозволило достовірно поліпшити його результати: радикальність операцій збільшилася з 81,5 до 95,3%, кількість хороших результатів -- з 51,9 до 70,9%, післяопераційна летальність знизилася з 14,8 до 4,7%.

Аннотация

Чередниченко Ю.В. Оптимизация хирургического лечения аневризм интракраниального отдела внутренней сонной артерии. -- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 -- нейрохирургия. -- ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины», Киев, 2011.

Диссертация посвящена вопросам оптимизации лечения больных с аневризмами интракраниального отдела внутренней сонной артерии (ВСА).

Исследование основано на анализе результатов комплексного обследования и лечения 237 пациентов с аневризмами интракраниального отдела ВСА, которых лечили в Днепропетровской областной клинической больнице им. И.И. Мечникова в период с 1996 по 2008 гг.

На основании результатов комплексного обследования больных определяли анатомо-морфологические характеристики аневризм интракраниального отдела ВСА, клинические формы проявления заболевания, взаимоотношения аневризмы с окружающими анатомическими структурами, резервы коллатерального церебрального кровообращения.

Решение о выборе оптимального метода (эндоваскулярного или микрохирургического) хирургического лечения пациента с аневризмой интракраниального отдела ВСА принимали на основании анализа всего комплекса полученной информации.

Эндоваскулярному выключению отделяемыми микроспиралями подлежат аневризмы офтальмического сегмента ВСА с нижне-медиальным, медиальным и задним вариантами расположения ее тела; аневризмы устья задней соединительной и передней ворсинчатой артерий с задним, задне-медиальным и медиальным расположением тела, аневризмы бифуркации ВСА с задним расположением тела.

Микрохирургическому клиппированию подлежат аневризмы офтальмического сегмента ВСА с верхним расположения тела и супраклиноидным -- шейки, аневризмы устий задней соединительной и передней ворсинчатой артерий c задне-латеральным и латеральным расположением тела, бифуркации ВСА с верхним расположением тела.

Аневризмы интракраниального ВСА с псевдотуморозным течением оперировали без введения окклюзирующих инструментов в полость аневризмы. Так, при аневризмах кавернозного сегмента ВСА с псевдотуморозным течением оптимальным является эндоваскулярное выключение при помощи изолирующих стентов.

В сроки до 14 суток с момента разрыва аневризмы, независимо от ее локализации, при наличии церебрального ангиоспазма преимущество отдают эндоваскулярным методам.

Внедрение в клиническую практику дифференцированного подхода к хирургическому лечению аневризм интракраниального отдела ВСА позволило достоверно улучшить его результаты: радикальность операций увеличилась с 81,5 до 95,3%, количество хороших результатов лечения -- с 51,9 до 70,9%, послеоперационная летальность снизилась с 14,8 до 4,7%.

Результаты работы внедрены в клиническую практику Днепропетровской областной клинической больницы им. И.И. Мечникова, используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней и нейрохирургии ФПО Днепропетровской государственной медицинской академии МЗ Украины.

Summary

Cherednychenko Yu.V. Optimization of surgical treatment of aneurysms of intracranial part of internal carotid artery. -- The manuscript.

Dissertation for obtaining scientific degree of candidate of medical sciences on speciality 14.01.05 -- neurosurgery. SI “Institute of neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Kyiv, 2011.

The dissertation is devoted to treatment optimization of patients with aneurysms of intracranial part of internal carotid artery.

The research is based on the analysis of complex investigation and treatment of 237 patients with aneurysms of intracranial part of internal carotid artery, been operated in Dnepropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov from 1996 to 2008.

Anatomic-morphological characteristics of aneurysms of intracranial part of internal carotid artery, their clinical forms, relations with surrounding anatomic structures and reserves of the collateral cerebral blood circulation were defined by results of patients' complex investigation.

The choice of optimal method of surgical treatment (microsurgical and endovascular) in patients with aneurysms of intracranial part of internal carotid artery was made on the base of complex analysis of obtained data.

Differentiated approach to surgical treatment of aneurysms of intracranial part of internal carotid artery providing in clinical practice allowed to improve treatment results: the amount of radical operations increased from 81.5 to 95.3%, the percent of good results -- from 51.9 to 70.9%, postoperative lethality decreased from 14.8 to 4.7%.

Список умовних скорочень

АА	артеріальна аневризма
АІВВСА	аневризма інтракраніального відділу внутрішньої сонної артерії
ЗСА	задня сполучна артерія
КТ	комп'ютерна томографія
МРТ	магніторезонансна томографія
ПВА	передня ворсинчаста артерія
ШНГ	шкала наслідків Глазго

Размещено на Allbest.ru

...