Порівняльна оцінка діагностичних методів та лікувальних стратегій при неалкогольному стеатогепатиті

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

УДК: 616.36 - 002.2 - 07 -085

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Порівняльна оцінка діагностичних методів та лікувальних стратегій при неалкогольному стеатогепатиті

14.01.36 - гастроентерологія

Цапяк Тетяна Анатоліївна

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Державній установі «Кримський державний медичний університет імені С.І.Георгієвського» МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Кляритська Ірина Львівна, Державна установа «Кримський державний медичний університет імені С.І.Георгієвського» МОЗ України, завідувач кафедри терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти

Офіційни опоненти:

доктор медичних наук, професор Степанов Юрій Миронович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти

доктор медичних наук, професор Ткач Сергій Михайлович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри внутрішньої медицини №1

Захист відбудеться «_21_»_травня__2011р. о 13.30_год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.09 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України за адресою: 01601, м.Київ, бульв. Т.Шевченко, 17

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1)

Автореферат розісланий «_18_» березня_2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д.26.003.09 канд. мед. н., доцент В.В.Чернявський

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. За даними світових і вітчизняних статистичних досліджень, у даний час спостерігається значне зростання кількості хворих на хронічні гепатити, що неминуче призводить |до збільшення кількості випадків цирозу печінки і гепатоцелюлярної карциноми (Бабак О.Я., 2007, 2009; Драпкина О.М., 2008; Р. Angul et al., 2007) та значно погіршує не тільки якість (Торопчин В.І., 2010), а й тривалість життя. В Україні поширеність хронічних дифузних захворювань печінки є однією з найбільш високих в Європі (Ткач С.М., 2007). За останні 5 років захворюваність на хронічні гепатити зросла на 76,6 %, а їх поширеність за цей період збільшилась у 2,2 разу (Філіппов Ю.О., 2006; Степанов Ю.М., 2006; Ткач С.М., 2007).

Існує значна частина хворих з клініко-лабораторними ознаками хронічного дифузного ураження печінки без наявності маркерів вірусної інфекції, токсичного та аутоімунного ураження, генетичних аномалій (хвороба Вільсона, ідіопатичний гемохроматоз, недостатність б1-антитрипсину), у яких етанол не є етіологічним чинником захворювання (Степанов Ю.М., 2005; Богомолов О.П., 2003; Буеверов А.О., 2003).

Не дивлячись на те, що дана поширеність неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ) не встановлена (В.Г.Передерий, 2009; Павлов Ч.С., 2009), його випадки описані у всьому світі - частота в загальній популяції коливається від 2 до 4 % (Йонгжонг Вей та співавт., 2009). Об'єктивну картину поширеності НАСГ доповнить, ймовірно, і велика кількість пацієнтів без клінічної симптоматики, що залишаються поза увагою лікарів (Шипулин В.П., 2007; Ткаченко Е.И., 2008).

НАСГ сьогодні вважається найбільш частою причиною фіброзу печінки (Бабак О.Я., 2007; Brunt E.M., 2004). Популяційні дослідження дозволяють зробити висновки, що близько 80% криптогенних цирозів печінки асоційовані із НАСГ, а 5- і 10-річна виживаємість хворих складає, відповідно о 67 і 59 % (Nahum Mendez - Sanchez, 2007).

Актуальність проблеми НАСГ підкреслюється катастрофічним зростанням ожиріння - основної причини НАСГ (Цуканов В.В. та співавт., 2010). Клініко-епідеміологічними дослідженнями встановлено, що у 36 % - 67 % хворих на ожиріння розвивається НАСГ (Северов М.В., 2008; Dixon J., 2001). Проте, інші причини розвитку і тригери формування НАСГ залишаються недостатньо вивчені (Раков А.Л., 2006). Як вірогідні визначені метаболічні порушення в рамках метаболічного синдрому (Мамедов М.Н., 2004; Свінціцький А.С. та співав., 2008) і різні причини, що розширюють межі активного пошуку цього захворювання в групі субклінічних пацієнтів: приймання різних лікарських препаратів, синдром мальабсорбції, швидке зниження маси тіла, синдром надмірного бактеріального росту, спадкові і вірусні захворювання (Яковенко Э.П. та співавт., 2007; Bellentani S., 2001; А. Sahai et al., 2005).

Не дивлячись на майже тридцятирічний період вивчення неалкогольного жирового ураження печінки, клініко-біохімічні маркери НАСГ залишаються недостатньо специфічними (Подымова С.Д., 2006). Програма обстеження пацієнта спрямована на виключення |інших причин підвищення трансаміназ крові. І оскільки, у разі захворювання використовується метод виключення, встановлення діагнозу НАСГ може бути проблематичним, так як залежить переважно від правдивості заперечення пацієнтом зловживання алкоголем (Шипулин В.П., 2007).

Завдяки широкому впровадженню в практичну охорону здоров'я такого доступного і високоінформативного методу дослідження, як ультрасонографія, останніми роками різко зросла кількість висновків, в яких описуються ознаки жирової інфільтрації печінки (гепатомегалія, підвищення її ехогенності). У той же| час багато практичних лікарів чітко не уявляють, як правильно трактувати ці зміни і визначити подальші підходи до обстеження і лікування. Частіше, ці зміни залишаються недооціненими і, як наслідок, без якої-небудь корекції. Разом з тим, прогноз перебігу НАСГ без лікування не можна назвати сприятливим (Ткач С.М., 2007). Так, гістологічна стабільність протягом 10 років зберігається тільки у 53 %, а поліпшення - у 4 % хворих. Фіброз/цироз розвивається у |10-43 % пацієнтів із| НАСГ, а печінкова недостатність - у 2-3 % (Adams L.A., 2005).

«Золотим» стандартом верифікації НАСГ залишається біопсія печінки (Фадеенко Г.Д., 2006; Crazja A.J., 2007). Але у виконанні цієї процедури і на сьогоднішній день є певні труднощі, тому процедура верифікації НАСГ залишається пріоритетом спеціалізованих клінік і практично неможлива на рівні первинної ланки охорони здоров'я (Jeffrey D., 2004).

На сьогоднішній день не існує чітких алгоритмів ведення пацієнтів із НАСГ, а, відповідно, не визначені пріоритети у виборі препарату, адекватної дози і тривалості терапії. Залишаються недостатньо визначеними методи контролю ефективності лікування і критерії визначення прогнозу (Фадеенко Г.Д., 2006; Ткач С.М., 2007).

У зв'язку з цим, пошук і розробка нових неінвазивних методів діагностики НАСГ, вибір та оцінка ефективності різних лікувальних стратегій є актуальними і вкрай необхідними .

Зв'язок з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт кафедри терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти Державної установи «Кримський державний медичний університет імені С.І.Георгієвського» та є складовою частиною комплексної науково-дослідної роботи «Діагностика, лікування і профілактика захворювань органів травлення і поєднаної патології» № державної реєстрації 0107U007504.

Мета наукового дослідження. Уточнити групи ризику, протокол обстеження і ведення пацієнтів з неалкогольним стеатогепатитом. Визначити оптимальні лікувальні стратегії з урахуванням етіопатогенетичної форми неалкогольного стеатогепатиту, домінуючих клініко-біохімічних маркерів.

Завдання |дослідження:

1. Уточнити структуру причин, станів|достатків| і захворювань, що призводять до неалкогольного стеатогепатиту.

2. Виявити взаємозв'язок між ступенем|мірою| ожиріння, виразністю|виказувати| стеатозу|, зміною біохімічних показників і тяжкістю|тягарем| пошкодження|ушкодження| печінки при неалкогольному стеатогепатиту.

3. Вивчити зміни 13С-метацетинового дихального тесту у пацієнтів з неалкогольним стеатогепатитом залежно від клінічних особливостей і тяжкості пошкодження печінки.

4. Уточнити діагностичне і прогностичне значення 13С-метацетинового дихального тесту у пацієнтів з неалкогольним стеатогепатитом.

5. Вивчити порівняльну ефективність лікувальних стратегій препаратами урсодезоксихолевої кислоти, есенціальних фосфоліпідів, статинів і метформіну з метою індивідуалізації терапії.

Об'єкт дослідження - діагностичні процедури і лікувальні стратегії із застосуванням препаратів урсодезоксихолевої кислоти, есенціальних фосфоліпідів, статинів і метформіну.

Предмет дослідження - клінічні прояви захворювання, результати ультразвукового дослідження гепатобіліарної зони, показники 13С - МДТ, дослідження біоптатів печінки, моніторинг біохімічних показників і можливість їх корекції при застосуванні різних лікувальних стратегій.

Методи дослідження - клінічні, лабораторні: біохімічне дослідження крові (АЛТ, АСТ, білірубін, холестерин, ЛПНЩ, ЛПВЩ, тригліцериди, гама-глобулін, глюкоза крові, інсулін), УЗД органів черевної порожнини, пункційна біопсія печінки під контролем УЗД, 13С - МДТ, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Результати роботи обгрунтовують значущість своєчасної діагностики НАСГ. Доведено, що рутинні методи обстеження пацієнтів, які використовуються для діагностики НАСГ, не відображають|відбивають| ступінь|міру| тяжкості|тягаря| ураження печінки на до - і субклінічних стадіях.

Вперше встановлено, що показники 13С - МДТ корелюють з індексом фіброзу за результатами біопсії печінки і, отже, можуть використовуватися як прогностичні чинники розвитку цирозу печінки в результаті НАСГ.

Проведено оцінку ефективності різних лікувальних стратегій та встановлено|установлені| критерії, що визначають індивідуальний підхід до цієї терапії.

Практичне значення одержаних результатів. Результати роботи вказують|вказують| на потенційну можливість|спроможність| наявності цирозу печінки, що формується у пацієнтів, котрі вперше|уперше| звернулися за медичною допомогою і/або у разі|в разі| виявленої випадково гіперферментемії| (підвищення активності АЛТ). Тим самим, визначається необхідність дослідження функціонального стану|достатку| печінки всім пацієнтам з|із| НАСГ незалежно від етіологічних|етіологія| чинників|факторів|, рівня відхилення біохімічних аналізів крові, індексу маси тіла (ІМТ) і ступеня|міри| стеатозу| за даними ультразвукового дослідження (УЗД).

У протоколи обстеження пацієнтів з НАСГ для визначення тяжкості ураження печінки, а також як критерій оцінки ефективності лікування пацієнтів з початково зниженим показником, рекомендовано включити моніторинг 13С - МДТ.

Впровадження результатів роботи в практику: результати проведеного дослідження впроваджені|запроваджувати| в роботу гастроентерологічного і ендокринологічного|ендокринологія| відділень|відокремлень| КРУ «КЛ ім. М.О. Семашка», терапевтичного відділення|відокремлення| 7-ої міської лікарні м. Сімферополя, в амбулаторний прийом гастроентерологів 2-ої, 3-ої і 7-ої поліклінік міста Сімферополя, гастроентерологів м. Євпаторії, м. Феодосії, м. Ялти, м. Керчі, 1-ої клінічної лікарні м. Севастополя.

Результати дослідження| використовуються| у|біля| навчальному| процесі| на кафедрі| пропедевтики внутрішньої| медицини, на кафедрі| внутрішньої| медицини| №1, на кафедрі| терапії| та сімейної| медицини| факультету післядипломної| освіти| ДУ «Кримський державний медичний| університет| імені С.І. Георгієвського».

Особистий|особовий| внесок|вклад| здобувача. Автором виконаний патентний пошук, результати якого відображено в розділі «Огляд літератури» і свідчать про відсутність аналогів наукових розробок. Самостійно проводився відбір пацієнтів, виконувався весь алгоритм диференційної діагностики захворювання печінки, збір анамнезу і антропометричних даних, призначалося комплексне дообстеження, лікування і контроль його ефективності. Самостійно всім пацієнтам проводився 13С - МДТ з визначенням показників до і в ході призначеного лікування. Був проведений науковий аналіз і статистична обробка одержаних результатів, сформульовані висновки і практичні рекомендації. Результати досліджень відображені в наукових публікаціях і виступах, за допомогою яких вони були доведені до відома практикуючих лікарів та впроваджені в практичну діяльність закладів охорони здоров'я.

Апробація|випробування| роботи. Основні положення та результати дисертаційної роботи були представлені на науково-практичних конференціях та з'їздах: V науково-практичній конференції з|із| міжнародною участю «Дні гепатології в Криму» (м. Сімферополь, 2007);| науково - практичній конференції| з міжнародною| участю| «Сучасна гастроентерологія| і гепатологія|: стандарти| діагностики| та лікування| з позицій| доказовості|» (м. Полтава, 2010); XVI з'їзді| терапевтів| Україні (м. Київ, 2010); IV з'їзді гастроентерологів України (м. Дніпропетровськ, 2010).|року|

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, із них 6 в спеціалізованих медичних наукових виданнях, що входять в перелік ВАК України, 1 тези, 1 деклараційний патент України.

Об'єм|обсяг| і структура роботи. Дисертація викладена на 143 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, 6 розділів, які відображають|відображують| результати власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Роботу ілюстровано 39 таблицями і 17 рисунками. Список використаних джерел містить 181 найменування: 117 кирилицею, 64 - латиницею. |

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Для виконання мети і завдань|задач| за період з жовтня 2005 року по лютий 2009 року було обстежено 132 пацієнти з|із| неалкогольним стеатогепатитом|. Обстеження, лікування з|із| подальшим|наступним| клініко-лабораторним| контролем проводилося на базі гастроентерологічного та ендокринологічного|ендокринологія| відділень|відокремлень| Кримської республіканської установи «Клінічна лікарня ім. М.О. Семашка», Кримської республіканської установи «Діагностичний центр».

У дослідженні брали участь 79 чоловіків та 53 жінки у віці від 18 до 77 років (середній вік склав 48,2 років). Як контрольна група в дослідження було включено 30 пацієнтів (17 чоловіків і 13 жінок) у віці від 18 до 70 років (середній вік склав 42,9 року), у яких були відсутні клініко-біохімічні ознаки захворювання печінки.

Діагноз неалкогольного стеатогепатиту встановлювався на підставі наявності критеріїв виключення хронічного дифузного захворювання печінки вірусного (окрім інфікованості вірусом гепатиту С, 3 генотипу), аутоімунного, спадкового або медикаментозного генезу як причини цитолітичного синдрому, а також підвищення ехогенності печінки за результатами ультразвукового дослідження.

Усі пацієнти з|із| діагностованим стеатогепатитом| були розподілені на 4 групи залежно від стратегії лікування: I-а група - 34 пацієнти отримували|одержували| лікування препаратом урсодезоксихолевої| кислоти - урсофальком з рахунку 13мг/кг/день; II -а група - 33 пацієнти приймали препарат есенціальних| фосфоліпідів - лівенціалє форте по 2 капс.х 3 р/д; III-я група - 31 пацієнт отримували|одержували| терапію препаратом групи статинів| - ліпрімар 10 мг/д; IV-а група - 34 пацієнти приймали препарат групи інсулінсинтетайзерів -| сіофор за схемою:1-й тиждень 500 мг/д, потім - 1000 мг/д. У всіх групах дослідження тривалість лікування складала 24 тижні.

Згідно даним клінічного обстеження (ІМТ) визначені: дефіцит маси тіла у 4 (3 %) пацієнтів; нормальна маса тіла у 25 (18,9 %) пацієнтів; надмірна|надлишкова| маса тіла - у 42 (31,8 %) пацієнтів; ожиріння I ст|. - у 49 (37,1%) пацієнтів; ожиріння II ст|.- у 9 (6,8 %) пацієнтів; ожиріння III ст|.- у 3 (2,4 %) пацієнтів. При об'єктивному дослідженні збільшення розмірів печінки було виявлене у|біля| 88,6 % пацієнтів, у більшості випадків визначався помірний ступінь|міра| гепатомегалії (37,9 %).

Всім пацієнтам проводилося біохімічне обстеження крові на 0,12, 24-й тижнях лікування. Для верифікації інсулінрезистентності у пацієнтів з|із| НАСГ визначався індекс НОМА. Розрахунок індексу НОМА проводився за формулою: Індекс НОМА = ІП (мкОД/мл) х ГП (ммоль/л) : 22,5. Значення індексу НОМА ? 2,5 розцінювалося як інсулінрезистентність|.

За результатами|за результатами| ультразвукового дослідження верифіковано| легкий (1 бал), помірний (2 бали) і важкий|тяжкий| (3 бали) ступені|міри| жирової інфільтрації. Критеріями легкого ступеня|міри| дифузної жирової інфільтрації печінки були|з'являлися| незначне збільшення ехогенності| печінки з|із| втратою меж|кордонів| нормальних внутрішньопечінкових артерій, але|та| нормальною візуалізацією діафрагми. Помірний ступінь|міра| дифузної жирової інфільтрації печінки визначався як збільшення ехогенності| печінки з|із| порушенням візуалізації дистальних відділів паренхіми печінки і помірною втратою ехогенності| діафрагми. При сонографічно| вираженому|виказувати| стеатозі| визначалось збільшення ехогенності| печінки з|із| відсутністю візуалізації діафрагми або заднього сегменту правої частки|долі| печінки. Найчастіше (49,2 %) в досліджуваних групах пацієнтів визначався помірний ступінь|міра| стеатозу| печінки.

Відповідно до поставлених завдань, з метою оцінки морфологічних змін, проведена 31 черезшкірна біопсія печінки під контролем УЗД. В ході гістологічного дослідження вивчалися ступінь|міра| НАСГ відповідно до гістологічної активності і стадія фіброзу згідно|згідно з| критеріям оцінки гістологічної активності і стадії фіброзу НАСГ за E. М. Brunt, 2002.

З метою оцінки функціонального стану печінки всім пацієнтам проводився 13С-метацетиновий дихальний тест на 0, 12, 24 тижнях спостереження. Яких-небудь небажаних явищ при проведенні тесту не спостерігалося.

Аналіз результатів дослідження проводився з використанням програм «Biostat» (Гланц С., 1999) і «MedStat» (серійний №МS000051) ДНПП ТОВ «Альфа», м. Донецьк (Гланц С., 1999; Лях Ю.Е., 2004).

При проведенні порівняння показників до і після лікування використовувався критерій Ст'юдента (нормальний закон розподілу) для зв'язаних вибірок або T-критерій Вілкоксона (у випадках, коли закон розподілу відрізняється від нормального). При порівнянні частоти якісних ознак для двох вибірок використовувався критерій хі-квадрат (Ч2).

У всіх випадках за достовірні вважали відмінності|відзнаки| при р<0,05|.

Результати дослідження та їх обговорення. Серед всіх виявлених причин розвитку неалкогольного стеатогепатиту в групах обстежених пацієнтів| найчастіше зустрічались надмірна|надлишкова| маса тіла (ожиріння) - 74,2% випадків і цукровий діабет II типу - 8,9%|типа|.

Згідно|згідно з| проведеному аналізу наявності або відсутності у досліджуваних пацієнтів інсулінрезистентності||факторам|, встановлено|установлений|, що 68,2 % обстежених пацієнтів страждають на первинне НАСГ, в тому числі поєднання інсулінрезистентності| з|із| ожирінням у 80,3 % випадків, у 34,9% випадків інсулінрезистентність| поєднувалася|сполучалася| з|із| порушенням толерантності до глюкози і у 59,3% пацієнтів була|наявний| гіпертригліцеридемія. Слід визначити, що у 19,8 % випадків НАСГ був єдиною проявою метаболічних порушень в рамках феномену інсулінрезистентності.

Найбільш характерними біохімічними маркерами НАСГ в нашому дослідженні відмічені підвищення активності трансаміназ (в 100% випадків), підвищення показника індексу НОМА (у 68,2% пацієнтів) і гіпертригліцеридемія (у 61,4% пацієнтів). Згідно проведеному аналізу, можна припустити|передбачати|, що поєднання ознак цитолітичного синдрому з|із| підвищенням рівня індексу НОМА може з|із| великою часткою достовірності вказувати|вказувати| на наявність гепатиту в рамках|у рамках| НАЖХП.

У рамках|у рамках| протоколу дослідження 31 пацієнтові проведена пункційна біопсія печінки під контролем УЗД. Морфологічна картина НАСГ у обстежуваних пацієнтів характеризувалась крупнокрапельною| жировою дистрофією гепатоцитів (в 93,5 % випадків)|, також відмічена балонна дистрофія гепатоцитів|.

За результатами|за результатами| оцінки гістологічної активності (табл.1), 11 пацієнтів мали м'який стеатогепатит|, у 12 пацієнтів - стеатогепатит| помірної активності і у 8 пацієнтів - високий ступінь|міра| стеатогепатиту|.

Таблиця 1 Результати гістологічного дослідження біоптатів| печінки з|із| оцінкою ступеня|міри| гістологічної активності

Стать	Ступінь гістологічної активності
	I	II	III
Чоловік (n=19)	8	5	6
Жінки (n=12)	3	7	2

За даними вивчення наявності фіброзу, у 9 (29 %) пацієнтів ознак фіброзу печінки виявлено не було, у 5 пацієнтів (16,1%) встановлена перша стадія фіброзу, у 9 (29%) - друга стадія фіброзу, у 6 (19,4%) пацієнтів - третя, а у 2 (6,5 %) пацієнтів визначалися гістологічні ознаки цирозу печінки (табл.2).

Таблиця 2 Результати гістологічного дослідження біоптатів| печінки з|із| оцінкою стадії фіброзу

Стать	Фіброз відсутній	Стадії фіброзу
		I	II	III	IV
Чоловіки (n=19)	4	4	6	4	1
Жінки (n=12)	5	1	3	2	1

При оцінці виразності стадії НАЖХП встановлений|установлений| прямий кореляційний зв'язок ІФ з|із| ІМТ (Ro| = 0,966, на рівні значущості p < 0,01), ІФ з|із| індексом НОМА (Ro| = 0,611, на рівні значущості p < 0,01) і ІФ з|із| виразністю|виказувати| стеатозу| за даними УЗД (Ro| = 0,941, на рівні значущості p < 0,01).

Останніми роками пріоритетним напрямком у діагностиці внутрішніх хвороб є зменшення інвазивних методів в алгоритмах обстеження пацієнтів (Шипулин В.П., 2007). На наш погляд, принципове значення має пошук можливості неінвазивного, доступного всім пацієнтам незалежно від статі, віку і супутніх станів, методу визначення стадії НАЖХП. У зв'язку з цим перспективним представляється використання 13С-МДТ.

З метою діагностики стадії стеатогепатиту всім пацієнтам, включеним в дослідження, проводився 13С - МДТ. Показники 13С - МДТ достовірно відрізнялися від норми у всіх групах досліджуваних хворих (р < 0,01). За результатами проведеного дослідження був встановлений зворотній кореляційний зв'язок між показниками 13С-МДТ і ступенем стеатозу за даними УЗД (Ro < 0, Ro = - 0,910, на рівні значущості p < 0,01), зворотний кореляційний зв'язок між значенням 13С-МДТ і показником ІМТ (Ro<0, Ro = - 0,925, на рівні значущості p < 0,01). Проведений регресійний аналіз визначив наявність зворотної кореляційної залежності між показником 13С-МДТ і індексом НОМА (Ro<0, Ro= - 0,590, на рівні значущості p < 0,01). Таким чином, нами був встановлен кореляційний зв'язок між показниками вираженості стеатоза (ехогенність за даними УЗД), наявністю інсулінрезистентності (індексом HOMA), тяжкістю ожиріння (ІМТ) і тяжкістю ураження печінки за наслідками 13С-МДТ.

Враховуючи діагностичні можливості 13С - МДТ, проведена порівняльна оцінка результатів біопсії і результатів 13С - МДТ для визначення діагностичної значущості неінвазивного дихального тесту для розпізнавання стадії та активності гепатиту.

За результатами нашого дослідження не встановлено кореляційного зв'язку між показниками 13С - МДТ та ІГА (Ro = 0, p > 0,05). Разом з тим, був визначений зворотний кореляційний зв'язок між ІФ і результатами 13С - МДТ (Ro = - 0,969). Таким чином, 13С - МДТ, що є неінвазивним методом без протипоказань, ускладнень і побічних ефектів, може використовуватися як діагностичний тест стадії неалкогольного стеатогепатиту і, як наслідок, визначати прогноз перебігу НАЖХП.

Враховуючи різноманітні етіологічні та патогенетичні фактори формування та розвитку НАСГ, метою нашого дослідження було вивчення впливу різних лікувальних стратегій.

Клінічна ефективність препаратів оцінювалася на підставі динаміки біохімічних показників (0, 12, 24 тижні лікування), а також показника ІМТ (0, 12, 24 тижні лікування), гепатомегалії і ехогенності печінки за даними УЗД (0 і 24 тижні лікування), 13С-МДТ (0 і 24 тижні лікування).

З метою дослідження лікувального ефекту урсодезоксихолевої| кислоти під нашим спостереженням знаходилися|перебували| 34 пацієнти від 22 до 74 років (середній вік 45,7 років), зокрема 22 (64,7 %) чоловіки і 12 (35,3%) жінок. Велику частину|частку| (88,2 %) хворих склали хворі з|із| НАСГ мінімального ступеня|міри| активності. Терапія проводилася препаратом урсофальк в дозі 13мг/кг/добу перорально протягом 24 тижнів у вигляді монотерапії. Добова доза препарату розподілялася в три прийоми -ранок, обід, вечір.

Застосування|вживання| урсофальку в лікувальній стратегії ведення хворих із НАСГ достовірно знижує активність стеатогепатиту| і дозволяє досягти нормального рівня АЛТ до 24 тижня лікування у|біля| 61,7 % пацієнтів (р<0,01). На 24 тиждень лікування урсофальком рівень тригліцеридів| крові знизився в 1,25 разів і статистично достовірно не відрізнявся від показника в групі контролю (р > 0,05). У пацієнтів цієї групи дослідження не визначено статистичної достовірності в проміжній і кінцевій|скінченній| точках контрольних досліджень холестерину (р>0,05). Таким чином, призначення урсофалька як монотерапії у хворих на НАСГ, що мають порушення ліпідного обміну у вигляді гіперхолестеринемії|, недостатньо. На фоні|на фоні| терапії урсофальком статистично достовірного зниження рівня індексу НОМА у хворих на НАСГ не відмічалося. Таким чином можливо припустити, що монотерапія урсофальком доцільна тільки|лише| у разі|в разі| розвитку у хворих вторинного|повторного| НАСГ.

Групу хворих, що отримували|одержували| лікування препаратом лівенціалє форте, склали 33 пацієнти від 18 до 70 років (середній вік 47,9 років), зокрема 19 (57,5 %) чоловіків і 14 (42,5 %) жінок. Після|потім| проведеного 24- тижневого курсу лікування препаратом лівенціалє форте не визначено статистично достовірного (р>0,05) зниження показників холестерину, тригліцеридів|, індексу НОМА. Разом з тим|в той же час|, в ході контрольного дослідження показника АЛТ, відмічено статистично значуще зниження на 24 тижні лікування в 1,8 разу в порівнянні з початковим|вихідним| рівнем (р < 0,01). Таким чином, результати статистичного аналізу дозволяють стверджувати, що лікування есенціальними| фосфоліпідами, безпосередньо лівенціалє форте, достовірно знижує біохімічну активність стеатогепатиту|, не роблячи значущого впливу на ліпідний спектр і стан|достаток| інсулінрезистентності|.

Третю групу дослідження склали 31 пацієнт (19 чоловіків і 12 жінок) у віці від 27 до 77 років (середній вік - 51 рік). Слід зазначити, що|слід відзначити , що| у хворих на НАСГ, що мають відхилення показників ліпідного спектру, на тлі|на фоні| лікування мінімальною дозою ліпрімару достовірно знижується не тільки|не лише| рівень холестерину в 1,5 разів і тригліцеридів в 1,3 разів|, але і показник активності стетогепатиту| - АЛТ в 1,7 разів (p < 0,05). В ході лікування ліпрімаром тільки|лише| у 4 пацієнтів було відмічено мінімальне підвищення АЛТ в 1,1 рази в порівнянні з початковим до 12 тижня лікування, що у свою чергу|своєю чергою| не було|з'являлося| показанням|показником| до відміни препарату.

У групу дослідження ефективності лікування сіофором було включено 34 хворих, у|біля| яких початкові|вихідні| показники індексу НОМА визначалися в значенні > 2,5. У пацієнтів з|із| первинним НАСГ, що отримували|одержували| монотерапію сіофором в дозі 1000 мг/добу незалежно від початкових|вихідних| даних ІМТ, спостерігалося зниження індексу НОМА в 2,2 рази, і до 24 тижня лікування відмінності цього показника достовірно не відрізнялися від норми (р > 0,05).

Також відзначено, що при корекції показника індексу НОМА, у пацієнтів з|із| НАСГ знижується показник активності - рівень АЛТ - в 1,7 разу, рівень холестерину - в 1,03 рази, тригліцеридів| у 1,1 рази. Проте|однак|, не дивлячись на|незважаючи на| позитивну динаміку показників, достовірності зниження на тлі 24-тижневого курсу лікування сіофором не відмічено (р > 0,05), що у свою чергу|своєю чергою| може бути обумовлене недостатньою тривалістю лікування.

Таким чином, аналіз та оцінка ефективності лікування сіофором хворих з|із| первинним НАСГ демонструють достовірну можливість|спроможність| корекції інсулінрезистентності| при 24-тижневому|тижневому| курсі лікування в стандартній| дозі 1000 мг/добу, а також зниження активності стеатогепатиту|.

Протягом 24 тижнів лікування не досягнуто статистично значущого підвищення показника 13С-МДТ (p < 0,05) в всіх групах дослідження, разом з тим, принципово важливою є також відсутність статистично достовірного зниження його рівня у пацієнтів групи дослідження ліпрімару. Це у свою чергу може розглядатися на користь безпеки застосування ліпрімару у пацієнтів, що мають початково підвищений рівень АЛТ.

Порівняння ефективності досліджуваних препаратів проводилося за наступними|слідуючих| критеріями: вплив 12- і 24-тижневого|тижневого| курсу лікування досліджуваним препаратом на активність стеатогепатиту|; зміна показників ліпідного спектру при різних лікувальних стратегіях; динаміка гепатомегалії і ехогенності| печінки за даними УЗД; ефективність корекції інсулінрезистентності| (рівня індексу НОМА); зміна показника 13С-МДТ, тобто вплив 24-тижневого курсу терапії на стадію стеатогепатиту.

Рис 1. Динаміка АЛТ в групах дослідження на 12 і 24 тижнях лікування.

При аналізі ефективності лікування за впливом препаратів на активність стеатогепатиту статистично значущої відмінності|відзнаки| показника рівня АЛТ в групах дослідження не відмічено (р > 0,05), також у всіх клінічних групах цей показник відрізнявся від показника в групі контролю (р < 0,01).

Згідно з даними рис. 1 рівень АЛТ на тлі лікування урсофальком знизився в 2,1 раз, у пацієнтів, що отримували|одержували| лікування лівенціалє форте - в 1,8 раз, в групах лікування ліпрімаром і сіофором в 1,7 раз.

На підставі наведених результатів можна припустити|передбачати|, що найбільш вираженим|виказувати| зниженням активності стеатогепатиту| за рахунок впливу на активність АЛТ володіє урсофальк.



Рис 2. Показники ліпідного спектру крові у хворих на НАСГ на 24 тижні лікування. Примітка: *- відмінності статистично достовірні (р < 0,01).

При аналізі одержаних нами даних, зображених на рис.2, встановлено|установлений|, що показники холестерину крові достовірно не відрізняються у всіх групах лікування на 24 тижні терапії (р > 0,05), разом з тим|в той же час|, ці показники достовірно відрізняються від нормального показника (р < 0,01). При аналізі динаміки зниження рівня холестерину в порівнянні початкових|вихідних| даних з|із| контролем на 24 тижні відмічено, що в групах хворих, що отримували|одержували| лікування урсофальком і сіофором, холестерин крові знизився в 1,1 рази, а в групі пацієнтів, що отримували|одержували| лікування ліпрімаром, в 1,5 рази і не відмічено у хворих, що отримували|одержували| лікування лівенціалє форте. При дослідженні рівня показника ЛПНЩ в групах порівняння виявлено, що у всіх контрольних точках ефективності лікування показник достовірно відрізнявся від контрольної групи тільки|лише| у пацієнтів, що отримували|одержували| лікування лівенціалє форте. Також, варто відзначити, що в цій групі рівень ЛПНЩ статистично достовірно відрізнявся від показника в групі лікування сіофором (2,94 ммоль/л і 2,29 ммоль/л відповідно). По завершенню 24 тижневого курсу терапії статистично значуща відмінність|відзнака| ЛПВЩ на рівні р < 0,01 визначалась тільки|лише| в групі лікування лівенціалє форте. У групах лікування урсофальком, ліпрімаром і сіофором, по закінченню курсу лікування, відмінність рівня ЛПВЩ не була|з'являлася| статистично значущою в порівнянні з|із| показником ЛПВЩ в групі контролю.

Показник ТГ| периферичної крові до 24 тижня лікування достовірно нижче в групі хворих, що отримували|одержували| лікування урсофальком (р < 0,05) і сіофором (р < 0,01) у порівнянні з|порівняно із| групами хворих, що отримували|одержували| лікування лівенціалє форте і ліпрімаром. При аналізі початкового|вихідного| рівня цього показника і рівня після|потім| лікування слід зазначити, що|слід відзначити , що| найбільш виражене|виказувати| зниження рівня спостерігається в групах лікування ліпрімаром (у 1,33 рази) і урсофальком (у 1,23 рази) порівняно з даними, отриманими при|супроти| лікуванні сіофором (у 1,13 рази) і лівенціалє форте (у 1,04 рази).

Таким чином, підсумовуючи результати проведеного аналізу, можна припустити|передбачати|, що зниження рівня холестерину, ЛПНЩ і підвищення рівня ЛПВЩ може бути очікуваним|сподіваним| ефектом при лікуванні урсофальком, ліпрімаром, сіофором. В той час, як суттєва нормалізація показника тригліцеридів| крові спостерігається при призначенні урсофальку і сіофору. Це, у свою чергу,|своєю чергою| підтверджує той факт, що дія ліпрімару у меншій мірі поширюється на зниження рівня тригліцеридів| крові, ніж інших показників ліпідного спектру крові.

Результати дослідження індексу НОМА як показника інсулінрезистентності|, при різних лікувальних стратегіях в групах досліджуваних хворих, представлені|уявляти| на рис. 3.

Рис 3. Динаміка показника індексу НОМА в групах лікування, що порівнюються.

Як представлено|уявляти| на рис.3, у всіх групах порівняння на 12 тижні показник індексу НОМА статистично достовірно відрізнявся від показника в групі контролю. Проте,|однак| по закінченню терапії і при контрольному дослідженні індексу НОМА на 24 тижні лікування тільки|лише| в групі лікування сіофором показник статистично достовірно знизився в 2,2 (p < 0,01).

Виходячи з отриманих даних можна стверджувати, що в алгоритмі діагностики НАСГ обов'язковим біохімічним дослідженням має бути визначення індексу НОМА і при його значенні > 2,5 базисним препаратом в лікуванні цих пацієнтів мають бути препарати групи інсулінсинтетайзерів|, зокрема, метформін| - сіофор.

При аналізі показника 13С-МДТ на 12 і 24 тижнях лікування між досліджуваними групами статистично достовірної відмінності виявлено не було (р > 0,05). Таким чином, стає очевидним, що для зменшення ступеня фіброзу печінки 24 тижневі курси терапії недостатньо при будь-якій з досліджуваних лікувальних стратегій.

При порівнянні ступеня|міри| гепатомегалії і стеатозу| за даними УЗД не виявлено статистично достовірної відмінності|відзнаки| між цими показниками до і після лікування у всіх групах лікування (р = 1,000).

Для проведення порівняльного аналізу пацієнти кожної групи були розділені на дві підгрупи: ІР(+) - пацієнти, що мали початковий|вихідний| рівень індексу НОМА ?2,5 і ІР(-) - пацієнти з|із| індексом НОМА < 2,5.

Достовірність відмінності в початкових|вихідних| показниках АЛТ в підгрупах з|із| інсулінрезистентністю| та без неї істотно|суттєвий| відрізнялася.

У групі лікування урсофальком найбільш виражене|виказувати| зниження активності АЛТ відмічене у пацієнтів без інсулінрезистентності,| і цей показник на 24 тижні лікування статистично не відрізнявся від показника в групі контролю (р > 0,05).

Аналіз динаміки показника АЛТ в групі лікування лівенціалє форте встановив зниження його рівня як у пацієнтів з|із| первинним, так у пацієнтів з|із| вторинним|повторним| НАСГ в 1,9 і 1,7 разів відповідно.

Лікування ліпрімаром у групі пацієнтів без інсулінрезистентності| призвело до зниження рівня АЛТ, і по закінченню 24-тижневого|тижневого| курсу терапії цей показник статистично достовірно не відрізнявся і від показника в групі контролю (р > 0,05).

Найбільш виражене|виказувати| зниження рівня холестерину спостерігалося в групі лікування ліпрімаром у пацієнтів з|із| первинним і вторинним|повторним| НАСГ в 1,5 рази (р < 0,01) і в 1,6 рази (р < 0,01) відповідно.

На відміну від груп лікування урсофальком і лівенціалє форте, у пацієнтів групи лікування ліпрімаром відмічено статистично достовірне підвищення ЛПВЩ в обох підгрупах (р < 0,01). По закінченню лікування цей показник знизився у пацієнтів з|із| первинним НАСГ в 1,1 рази і у пацієнтів з|із| вторинним|повторним| НАСГ в 1,3 рази і статистично достовірно не відрізнявся від групи контролю (р > 0,05).

У групі лікування ліпрімаром у пацієнтів без інсулінрезистентності| показник тригліцеридів| крові до і після лікування статистично достовірно відрізнявся (р < 0,01), також в цій підгрупі по закінченню лікування відмінності з|із| показником у групі контролю були|з'являлися| статистично несуттєвими (р > 0,05).

При оцінці динаміки рівня тригліцеридів| крові на фоні|на фоні| різних стратегій лікування, отримані дані свідчать|засвідчують| про ефективність урсофалька у хворих на НАСГ з|із| тригліцеридемією| незалежно від стану|достатку| інсулінрезистентності|, тоді як лікування ліпрімаром у|біля| цієї категорії хворих найбільш ефективне у випадках без інсулінрезистентності|.

Після|потім| завершення дослідження пацієнтам всіх груп продовжено лікування по аналогічній схемі ще на 24 тижні. Потім, пацієнти запрошувалися на контрольні дослідження через 24 і 48 тижнів. Таким чином, загальна|спільна| тривалість лікування у всіх досліджуваних групах склала 48 тижнів, і період подальшого|наступного| спостереження також склав 48 тижнів. Враховуючи прогностичне значення стадії фіброзу у пацієнтів з хронічними дифузними захворюваннями печінки, при подальшому лікуванні і спостереженні пацієнтів контролювалися показники, з якими в ході дослідження був виявлений кореляційний зв'язок індексу фіброзу з ІМТ, індексом НОМА, ступенем стеатозу печінки за даними УЗД і показниками 13С-МДТ.

Протягом подальших 48 тижнів спостереження у всіх групах порівняння стратегій лікування у пацієнтів спостерігалися стабільні показники ІМТ, індексу НОМА, стеатозу печінки за даними УЗД і показників 13С-МДТ - відмінності цих показників по закінченню лікування, через 24 і 48 тижнів після завершення терапії, не були статистично значущими (р > 0,05). Таким чином, можна припустити, що кожна з досліджуваних стратегій запобігає або уповільнює прогрес неалкогольного стеатогепатиту.

Висновки

На основі комплексного клінічного дослідження і спостереження досягнуте практичне вирішення поставлених завдань - визначені групи ризику розвитку НАСГ, можливість неінвазивної діагностики тяжкості ураження печінки за результатами 13С-МДТ і взаємозв'язку тяжкості ураження печінки з деякими клінічними проявами НАСГ, а також вивчена порівняльна ефективність лікування урсофальком, лівенціалє форте, ліпрімаром, сіофором.

1. Серед обстеженних пацієнтів НАСГ в 74,2 % випадків асоціював з|із| ожирінням (надмірною|надлишковою| масою тіла), в 68,2 % випадків - з|із| інсулінрезистентністю|, в 59,1 % випадків - з|із| гіпертригліцеридемією| і гіперхолестеринемією| в 44,7 % випадків.

2. Встановлений|установлений| прямий кореляційний зв'язок індексу фіброзу з|із| індексом маси тіла (Ro| = 0,966, на рівні значущості p < 0,01), з|із| індексом HОМА| (Ro| = 0,611, на рівні значущості p < 0,01) і виразністю|виказувати| стеатозу| за даними УЗД (Ro| = 0,941, на рівні значущості p < 0,01). Так, 0 ст. фіброзу відповідає ІМТ -22,66 ±1,11кг/м2, ІН - 2,91±0,57, ступень стеатозу - 1; при I ст. фіброзу показники ІМТ-26,92 ± 0,62 кг/м2, ІН - 2,38±0,6, ступінь стеатозу - 1,2±0,32; при II ст. відповідно - 28,91±0,64 кг/м2, ІН - 3,26±0,82, ступінь стеатозу - 2; при III ст. - 32,53±1,54 кг/м2, ІН - 5,05±0,88, ступінь стеатозу - 2,83±0,28; при IVст. -37,3± 0,1 кг/м2, ІН - 5,90±0,4, ступінь стеатозу - 3.

3. Виявлений зворотний кореляційний зв'язок між показником 13С-МДТ і ступенем стеатозу за даними УЗД (Ro < 0, Ro = - 0,910, на рівні значущості p < 0,01), індексом маси тіла (Ro < 0, Ro = - 0,925, на рівні значущості p < 0,01), індексом HОМА (Ro < 0, Ro = - 0,590, на рівні значущості p < 0,01).

4. Встановлений зворотний кореляційний зв'язок між ІФ і результатами 13С - МДТ (Ro = - 0,969). Показники 13С - МДТ 32,41±1,77 ‰ відповідають 0 ст. фіброзу; при значенні 25,78±1,46 - I ст. фіброзу; при 17,84±1,77 - II ст. фіброзу; при 12,1±0,57 відповідно III ст. фіброзу, а при значенні показника 13С - МДТ 9,09±1,01 діагностують IVст. фіброзу, тобто цироз печінки.

5. Кореляційний зв'язок на рівні значущості р < 0,01 між індексом фіброзу і показником 13С-МДТ обґрунтовує доцільність застосування 13С-МДТ для діагностики стадії НАСГ, контролю ефективності терапії, прогнозу і визначення тактики (тривалість) лікування.

6. Найбільш вираженим зниженням активності стеатогепатиту, за рахунок впливу на активність АЛТ, володіє урсофальк (2,1 рази проти 1,8 в групі лівенціалє форте і 1,7 рази в групах сіофору і ліпрімару). Статистично достовірне зниження рівня холестерину на рівні значущості р < 0,01 спостерігається тільки в групі дослідження ліпрімару. Достовірне більш виражене зниження показника тригліцеридів крові було зарєєстровано в групі хворих, що отримували лікування урсофальком (р < 0,05) і сіофором (р < 0,01) у порівнянні з групами хворих, що отримували лікування лівенціалє форте і ліпрімаром. Показник індексу НОМА статистично достовірно (p < 0,01) знизився в 2,2 рази тільки в групі пацієнтів, які отримували лікування сіофором. Достовірної відмінності (р > 0,05) показника 13С - МДТ на 12 і 24 тижнях лікування між досліджуваними групами не виявлено.

Практичні рекомендації

1. Активному скринінгу на наявність НАСГ підлягають пацієнти групи ризику - що мають надмірну|надлишкову| масу тіла (ожиріння), підвищення активності трансаміназ|, відхилення показників ліпідограми крові і підвищення ехогенності| печінки за даними УЗД.

2. Всі пацієнти, що мають нез'ясовне|непоясниме| підвищення активності АЛТ повинні розглядатися|розглядувати| як потенційні відносно наявності НАСГ;

3. У алгоритм обстеження пацієнтів з НАСГ, з метою уточнення виразності стадії та індивідуалізації лікувальної стратегії, мають бути включені визначення індексу НОМА, показників ліпідного спектру, 13С-метацетинового дихального тесту;

4. При виявленні інсулінрезистентності| (індекс НОМА > 2,5) препаратом вибору в лікуванні пацієнтів з|із| первинним НАСГ рекомендований сіофор в дозі 1000 мг/добу|. За наявності у|біля| цієї категорії пацієнтів відхилень в ліпідограмі у вигляді гіперхолестеринемії| доцільно використовувати комбіновану терапію сіофором і ліпрімаром в дозі 10 мг/д, а у разі|в разі| гіпертригліцеридемії| - терапію сіофором і урсофальком 13 мг/кг/д;

5. Для пацієнтів з|із| вторинним|повторним| НАСГ (індекс НОМА < 2,5), з|із| ізольованим підвищенням трансаминаз крові, клінічно обгрунтоване застосування|вживання| лівенціалє форте по 2 капс. х 3 р/д або урсофалька. Пацієнтам з|із| гіперхолестеринемією| можлива монотерапія ліпрімаром, а пацієнтам з|із| гіпертригліцеридемією| доцільна терапія ліпрімаром або урсофальком;

6. Лікування необхідно призначати незалежно від етіопатогенетичної форми НАСГ тривалістю не менше 24 тижнів і в подальшому повинно призначатися для кожного пацієнта індивідуально з урахуванням показника 13С-МДТ.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Кляритская И.Л. Современный взгляд на проблему неалкогольной жировой болезни печени / Кляритская И.Л., Цапяк Т.А., Максимова Е.В. // Крымский терапевтический журнал. - 2006. -№1. - С.49-57 (Здобувач самостійно провела літературний огляд за темою дисертації, підготувала статтю до друку).

2. Диагностическая ценность 13С-метацетинового дыхательного теста при некоторых диффузных заболеваниях печени / Кляритская И.Л., Цапяк Т.А., Кулаль Мохамад Эль Хаули, Мошко Ю.А. // Сучасна гастроентерологія. - 2006. - №5 (31). - С.4 -7 (Здобувач самостійно проводила 13С - МДТ, статистичну обробку даних).

3. Цапяк Т.А. Неалкогольный стеатогепатит: как изменить прогноз? / Цапяк Т.А. // Крымский терапевтический журнал. - 2007. - № 1. - С.46 - 49 (Здобувач самостійно підібрала хворих, провела клінічне обстеження, аналіз біохімічних досліджень в динаміці, 13С - МДТ і статистичну обробку одержаних даних, підготувала статтю до друку).

4. Цапяк Т.А. Возможности диагностики фиброза при неалкогольном стеатогепатите / Цапяк Т.А., Кляритская И.Л., Новиков Н.Ю. // Крымский терапевтический журнал. - 2009. - №2. - С.101-103 (Здобувач самостійно підбирала хворих, проводила 13С - МДТ, статистичну обробку порівняльних даних, підготувала статтю до друку).

5. Цапяк Т.А. Печень и статины: аспекты взаимоотношений / Цапяк Т.А. // Крымский терапевтический журнал. - 2008. - № 1 (т II) . - С.77 - 79 (Здобувач самостійно провела підбір хворих, 13С - МДТ та статистичний аналіз одержаних клініко-лабораторних досліджень, підготувала висновки та статтю до друку).

6. Цапяк Т.А. Дифференцированный поход к выбору лечебной тактики при неалкогольном стеатогепатите: Тезисы / Цапяк Т.А. // Вестник морского врача. -2010. - №9. - С.263-264 (Здобувач самостійно брала участь у підборі хворих, аналізі клініко-біохімічних та інструментальних досліджень в динаміці, провела статистичну обробку одержаних результатів, сформулювала висновки та підготувала статтю до друку).

7. Цапяк Т.А. Выбор лечебной стратегии при неалкогольном стеатогепатите / Цапяк Т.А., Радзивил П.Н. // Крымский терапевтический журнал |. - 2010. - № 2. - С.97 - 101 (Здобувач самостійно брала участь у підборі хворих, аналізі клініко-біохімічних та інструментальних досліджень у динаміці, провела статистичну обробку одержаних результатів, сформулювала висновки та підготувала статтю до друку).

8. Пат. № 52956 Україна. Спосіб оцінки фіброзу при неалкогольній жировій хворобі печінки / Цапяк Т.А., Кляритська І.Л.; опубл. 10.09.2010, Бюл. №17.

Анотація

Цапяк Т.А. Порівняльна оцінка діагностичних методів та лікувальних стратегій при неалкогольному стеатогепатиті. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.36 - гастроентерологія. - Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, Київ, 2011.

Дисертація присвячена удосконаленню діагностики і лікування НАСГ: визначенню груп ризику розвитку НАСГ, можливості неінвазивної діагностики тяжкості ураження печінки за результатами 13С-МДТ і взаємозв'язку тяжкості ураження печінки з деякими клінічними проявами НАСГ, а також порівняльній оцінки ефективності лікувальних стратегій препаратами урсодезоксихолевої кислоти, есенціальних фосфоліпідів, статинів і метформіну. За результатами проведених досліджень, даними аналізу клініко-біохімічних відхилень у пацієнтів із НАСГ, порівняльної оцінки взаємозв'язку між ступенем|мірою| ожиріння, виразністю|виказувати| стеатозу|, зміною біохімічних показників і тяжкістю|тягарем| пошкодження|ушкодження| печінки, змінами 13С - МДТ у пацієнтів з НАСГ залежно від клінічних особливостей і тяжкості пошкодження печінки, а також впливом корекції інсулінорезистентності, антиоксидантної та гіполіпідемічної терапії на ці показники запропоновані алгоритми діагностики та підходи до індивідуалізації лікування пацієнтів із НАСГ.

Ключові слова: неалкогольний стеатогепатит, інсулінрезистентність, фактори ризику, можливості діагностики фіброзу, диференційований підхід до лікування.

Аннотация

Цапяк Т.А. Сравнительная оценка диагностических методов и лечебных стратегий при неалкогольном стеатогепатите. - Рукопис.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.36 - гастроентерологія. Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца МЗ Украины, Киев, 2011.

Диссертация посвящена изучению клинических проявлений неалкогольного стеатогепатита, результатов ультразвукового исследования гепатобилиарной зоны, показателей 13С - МДТ, исследований биоптатов печени, мониторинга биохимических показателей и возможности их коррекции различными лечебными стратегиями с применением препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), эссенциальных фосфолипидов, статинов и метформина.

В исследовании принимали участие 132 пациента, которые были разделены на четыре группы в зависимости от метода лечения: I группа (34 пациента) получала урсофальк; II группа (33 пациента) принимала ливенциале форте; III группа (31 пациент) - липримар; IV группа (34 пациента) - сиофор. Во всех группах исследования длительность лечения составляла 24 недели.

Среди обследованных пациентов неалкогольный стеатогепатит в 74,2 % случаев ассоциировался с ожирением (избыточной массой тела), в 68,2% - с инсулинрезистентностью, в 59,1% - с гипертриглицеридемией и гиперхолестеринемией у 44,7% больных. Установлено, что тяжесть поражения печени (стадия фиброза) по результатам гистологического исследования у пациентов с НАСГ коррелирует с тяжестью ожирения, индексом НОМА и выраженностью стеатоза (|p < 0,01). Выявлена обратная корреляционная связь между индексом фиброза и результатами 13С -МДТ (Ro = - 0,969). Установленная корреляционная связь на уровне значимости р<0,01 между показателями индекса фиброза и показателями 13С-МДТ обосновывает возможность использования 13С-МДТ для диагностики стадии НАСГ, контроля эффективности лечения, прогноза и определения тактики (длительности) лечения. По результатам проведенного сравнительного анализа, наиболее выраженным снижением активности стеатогепатита за счет влияния на цитолиз обладает урсофальк (2,1 раза против 1,8 в группе ливенциале форте и 1,7 раз в группах сиофора и липримара). Статистически достоверное снижение уровня холестерина на уровне значимости р < 0,01 отмечается только в группе исследования липримара. Достоверно более выраженное снижение показателя триглицеридов крови в группе больных, получавших лечение урсофальком (р < 0,05) и сиофором (р < 0,01) в сравнении с группами больных, получавших лечение ливенциале форте и липримаром. Показатель индекса НОМА статистически достоверно (p < 0,01) снизился в 2,2 раза только в группе пациентов, получавших лечение сиофором.

...