Пряма і непряма реваскуляризації при стегно-підколінно-гомілковій оклюзії в умовах хронічної критичної ішемії

Особливістю застосування реваскуляризуючої остеоперфорації з трансплантацією в підфасціальний простір кісткового мозку і залученням з метою покращення кровопостачання низхідної артерії коліна є відсутність у ранньому післяпераційному періоді виражених проявів реперфузійного синдрому, покращення клінічного стану і якості життя у 88,6 % пацієнтів, показник кісточко-плечового індексу зріс на 34,2 % при ІІІ А стадії ХКІНК та ІІІ Б стадії та на 30,8 % при IV стадії. Відсоток поопераційних ускладнень становив 20,6 %, а збереженість кінцівки - 94,9 %.

Ключові слова: хронічна критична ішемія нижніх кінцівок, хірургічне лікування, остеоперфорація, трансплантація кісткового мозку, ремоделювання артерій і вен, системна запальна реакція, якість життя.

АННОТАЦИЯ

Боднар П.Я. Прямая и непрямая реваскуляризация при бедренно-подколенно-берцовой окклюзии в условиях хронической критической ишемии. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Государственное высшее учебное заведение „Тернопольский государственный медицинский университет имени И.Я. Горабачевского" МЗ Украины. Тернополь, 2011.

Диссертация посвящена выбору пато- и морфогенетически обоснованных критериев выбора методов прямых и комбинированных (реваскуляризирующей остеоперфорации с прямыми) методов хирургического лечения больных хронической критической ишемией нижних конечностей при атеросклеротической окклюзии бедренно-подколенно-берцового сегмента и обобщению практического опыта применения их на практике.

Пато- и морфогенетические критерии выбора метода хирургического лечения обоснованы гемодинамическими показателями коллатерального кровообращения и при разных типах окклюзии бедренно-подколенно-берцового сегмента, данными морфологического ремоделирования артерий проксимального и дистального бассейнов, видами ремоделирования большой подкожной вены, морфологическими и субмикроскопическими изменениями мягких тканей конечности, цитологическим анализом костного мозга, клинико-лабораторными, биохимическими и иммунологическими показателями системной воспалительной реакции.

Анализ эффективности используемых методов реконструктивных оперативных вмешательств проводился с учетом характера послеоперационных осложнений, сохранности конечности и качества жизни.

Критериями выбора аутовенозных шунтирующих операций были: сегментарная окклюзия общей бедренной артерии, поверхностной артерии бедра, глубокой артерии бедра, подколенной артерии, наличие I, II, IV типов окклюзии по Никоненко А.С., мышечно-эластический тип ремоделирования нисходящей артерии колена, гладкостенный тип ремоделирования большой подкожной вены контрллатерального бедра, фиброзно-эластический тип ремоделирования берцовых артерий, отсутствие значительного проявления внутримышечного и внутрикостного давления из-за интерстициального отека.

Критериями выбора реконструктивных операций с использованием нисходящей артерии колена были: сегментарная окклюзия общей бедренной артерии, поверхностной артерии бедра, глубокой артерии бедра, подколенной артерии, наличие II, III, IV типов окклюзии по Никоненко А.С., мышечно-эластический тип ремоделирования нисходящей артерии колена, медиасклероз, гладкостенный и очаговый типы ремоделирования большой подкожной контралатеральной вены бедра, окклюзионные изменения берцовых артерий.

Критериями выбора комбинированной реваскуляризирующей остеоперфорации были: сегментарная окклюзия поверхностной артерии бедра, глубокой артерии бедра, подколенной артерии, берцовых артерий, наличие III, IV типов окклюзии по Никоненко А.С., мышечно-эластический стенотический тип ремоделирования нисходящей артерии колена, медиасклероз, гладкостенный, очаговый тип ремоделирования коллатеральной большой подкожной вены бедра, оклюзивный тип ремоделирования берцовых артерий, значительные проявления внутримышечного и внутрикостного давления из-за интерстициального отека.

Отмечено, что при окклюзии бедренно-подколенно-берцового сегмента характер компенсаторного коллатерального кровообращения зависит от типа окклюзии и стадии развития хронической критической ишемии нижних конечностей. Осуществляется по нисходящей артерии колена и больших берцовых артериях.

Установлено, что, атеросклеротическое ремоделирование артерий проксимального бассейна магистральных артерий при хронической критической ишемии нижних конечностей в 79,2 % сопровождается развитием нестабильной атеросклеротической бляшки. В дистальном сегменте преобладает над атеросклеротическим ремоделированием фиброзно-эластическое и мышечно-эластическое ремоделирование передней (в 87,5 %) и задней (в 95,5 %) берцовых артерий, а в 95,5 % наблюдений развитие мышечно-эластического ремоделирования нисходящей артерии колена. В большой подкожной вене в 83,3 % наблюдений выявлено ламинарный циркулярный и в 16,7 % очаговый с утолщение интимы и гиалинозом типы ремоделирования. Кроме этого, выделены медиасклеротический и воспалительные типы ремоделирования.

Установлено, что при хронической критической ишемии нижних конечностей наблюдается тенденция к уменьшению количества кроветворных клеток в костном мозгу, однако сохраняется соотношение их со стромальными, что свидетельствует о его функциональной способности для трансплантации в подфасциальное пространство при проведении реваскуляризирующей операции.

Характерно, что в первые сутки послеоперационного периода после использования прямых реваскуляризирующих операций возрастают показатели системной воспалительной реакции, а именно провоспалительных цитокинов, ФНП-б и FT-1, продуктов пероксидации липидов, молекул средней массы и миоглобина, что требует коррекции реперфузионного синдрома. Проявления реперфузионного синдрома слабо выражены в последующие периоды.

Улучшение кровоснабжения путем применения прямых реконструктивных реваскуляризуючих операций с использованием большой подкожной вены контрлатерального бедра в 81,5 % оперированных улучшило клиническое состояние и качество жизни. Сохранность конечности составила 98,84 %, берцово-плечевой индекс вырос на 42,5 % при ІІІ А стадии ХКИНК, на 52,6 % при ІІІ Б и на 51,9 % при IV стадии по сравнению с дооперационными данными, процент послеоперационных осложнений составил 6,68 %.

При прямых операциях с использованием нисходящей артерии колена улучшение качества жизни и клинического статуса отмечено у 61,7 % пациентов. Сохранность конечности составила 95,8 %, берцово-плечевой индекс вырос на 32,5 % при ІІІ А стадии ХКИНК, на 34,2 % при ІІІ Б и на 34,6 % при IV стадии в сравнении с дооперационными данными. Процент послеоперационных осложнений составил 37,5 %.

При использовании реваскуляризирующей остеоперфорации с трансплантацией костного мозга в подфасциальное пространство в сочетании с использованием нисходящей артерии колена улучшение клинического статуса и качества жизни отмечено у 88,6 % пациентов, берцово-плечевой индекс увеличился на 34,2 % при ІІІ А стадии и ІІІ Б стадии ХКИНК и на 30,8 % при IV стадии. Процент послеоперационных осложнений составил 20,6 %, а сохранность конечности - 94,9 %.

Ключевые слова: хроническая критическая ишемия нижних конечностей, хирургическое лечение, остеоперфорация, трансплантация костного мозга, ремоделирование артерий и вен, системная воспалительная реакция.

SUMMARY

Bodnar P.Ya. Direct and indirect revascularization of femoro-popliteal-tibial segment occlusion under critical chronic ischemia. - Manuscript.

Thesis for the Scientific Degree of Candidate of Medical Sciences in the speciality 05.11.17 - Surgery. State institution of higher education "I.Ya. Horbachevsky Ternopil State Medical University", Ministry of Health of Ukraine, Ternopil, 2011.

Patho- and morphogenic grounding of selection criteria of direct and combined (combination of revascular osteoperforation with direct) methods application of lower extremity revascularization and summary of their practical application in patients suffering from chronic critical ischemia are considered in the thesis. 81.5 % of operated improved clinical state and quality of life after blood flow restoration by means of direct reconstructive revascular operations with large subcutaneous vein in the contralateral thigh being involved. 98,84 % of the limb was preserved, ratio of ankle-brachial index increased by 52.6 % compared to preoperative data, 6,68 % consisted postoperative complications.

61.7 % of patients improved their clinical state and quality of life after blood flow reconstruction by means of direct reconstructive revascular operations with descending knee artery being involved. 95.8 % of the limb was preserved, ratio of ankle-brachial index increased by 34.2 % compared to preoperative data, 37.5 % consisted postoperative complications. 88.6 % of patients improved their clinical state and quality of life after revascular osteoperforation with bone marrow transplantation to subfascial space in combination with descending knee artery usage. 20.6 % consisted postoperative complications and 94.9 % - limb preservation.

Key words: chronical critical ischemia of lower extremities, surgical treatment, osteoperforation, transplantation of bone marrow, remodeling of arteries and veins, systemic inflammatory response, quality of life.

Перелік умовних скорочень

ВПВ - велика підшкірна вена;

ГАС - глибока артерія стегна;

ДК - дієнові кон'югати;

ЕТ-1 - ендотелін 1;

ІЗЛ - індексу зсуву лейкоцитів;

ІЛ-1 - інтерлейкін 1;

ІЛ-4 - інтерлейкін 4;

ІЛ-6 - інтерлейкін 6;

ІЛГ - лімфоцитарно-гранулоцитарний індекс;

ІСНЛ - індекс співвідношення нейтрофілів і лімфоцитів;

ІСНМ - індекс співвідношення нейтрофілів і моноцитів;

ІСЛЕ - індекс співвідношення лімфоцитів і еозинофілів;

ІСЛМ - індекс співвідношення лімфоцитів і моноцитів;

КПІ - кісточково-плечовий індекс;

ЛІ - лейкоцитарний індекс;

ЛІІ - лейкоцитарний індекс інтоксикації;

МДА - малоновий діальдегід;

МСМ - молекули середньої маси;

ЗВГА - задня великогомілкова артерія;

ЗСА - загальна стегнова артерія;

НАК - низхідна артерія коліна;

ПА - підколінна артерія;

ПВГА - передня великогомілкова артерія;

ПАС - поверхнева артерія стегна ;

СЗР - системна запальна реакція;

СПГС - стегно-підколінно-гомілковий сегмент;

ФНП-б - фактор некрозу пухлини б;

ХКІНК - хронічна критична ішемія нижніх кінцівок;

ЦІК - циркулюючі імунні комплекси;

PI - індекс пульсації;

V_ed - кінцева діастолічна швидкість кровоплину;

V_ps - пікова систолічна швидкість кровоплину;

V_vol - об'ємна швидкість кровоплину.

Размещено на Allbest.ru