Роль блокування ренін-ангіотензин-альдостеронової системи в попередженні ремоделювання лівого шлуночка у хворих, що перенесли інфаркт міокарда з патологічним зубцем Q

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДОНЕцький національний медичний університет

ім. М. Горького

УДК: 616.124.2.001.57 + 612.015:616.127-005.8-073.97

Роль блокування ренін-ангіотензин-альдостеронової системи в попередженні ремоделювання лівого шлуночка у хворих, що перенесли інфаркт міокарда з патологічним зубцем Q

14.01.11 - кардіологія

Бабаніна Тетяна Вікторівна

Донецьк - 2011

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Багрій Андрій Едуардович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри внутрішніх хвороб та загальної практики - сімейної медицини факультету інтернатури та післядипломної освіти.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) є найважливішою проблемою сучасної кардіології. Показники смертності в результаті дестабілізації ІХС в Україні за 2005 р. склали більше 700 на 100 тисяч населення (Коваленко В. М. та співав., 2008; Горбась І. М., 2009). В країнах, що розвиваються у хворих, які перенесли інфаркт міокарда (ІМ) з патологічним зубцем Q, зміни структури і функції лівого шлуночка (ЛШ) серця, що позначаються терміном «постінфарктне ремоделювання ЛШ», складають основу розвитку хронічної серцевої недостатності (ХСН) (Червонописька О. М., 2007; Тащук В. К. та співав., 2008; Zornoff L. et al., 2009).

Незважаючи на тривалий термін вивчення проблеми постінфарктного ремоделювання ЛШ, ряд її аспектів продовжує залишатися предметом дискусій. З суперечливих позицій розглядається роль у процесі постінфарктного ремоделювання ЛШ системи матриксних металопротеїназ та їх тканинних інгібіторів (Nagase H. et al., 2006; Kelly D. et al., 2007; Sun Y., 2009). Зокрема, ряд авторів відзначає зв'язок між підвищенням вмісту в крові в гострій фазі ІМ такого маркера стану колагенового матрікса міокарда, як матриксної металопротеїнази 2 (ММР-2) і ризиком розвитку ремоделювання ЛШ у постінфарктному періоді; інші дослідники такого зв'язку не відмічають (Webb C. S. et al., 2006; Yan A. et al., 2008). Неоднозначно оцінюється також прогностична значимість рівнів ММР-2 при їх вивченні в динаміці (Agostoni P. et al., 2007).

Профілактика / уповільнення розвитку постінфарктного ремоделювання ЛШ є пріоритетним компонентом лікувальної тактики у хворих, які перенесли ІМ. Одним з основних медикаментозних підходів, що використовуються з цією метою, є застосування препаратів, що блокують ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (РААС) (Ochiai M.E. et al., 2010). Однак, оптимальні особливості цього підходу також залишаються дискутабельними. Зокрема, деякі дослідники вказують на перевагу вибору ліпофільних інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ) у порівнянні з гідрофільними, інші - таку точку зору не поділяють (Hess G. et al., 2009; Maarten L. et al., 2009; Tsuchihashi-Makaya M. et al., 2010). Продовжують обговорюватися питання вибору конкретного препарату з групи антагоністів альдостерону (АА) - селективного еплеренону або неселективного спіронолактону (Pitt B. 2009; Zannad F. et al., 2010). Залишаються недостатньо з'ясованими переважні дозування як ІАПФ, так і АА у постінфарктних хворих (McMurray J.J., 2008; Zannad F. et al., 2010).

У зв'язку з цим, продовження наукового пошуку в області діагностики і прогнозування постінфарктного ремоделювання ЛШ, а також вибору лікування з використанням препаратів, що блокують РААС, у цієї категорії хворих, є актуальним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами й темами. Дисертаційна робота виконувалася в рамках планової науково-дослідної роботи кафедри внутрішніх хвороб, загальної практики - сімейної медицини факультету інтернатури та післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України «Провести клініко - інструментальні дослідження, вивчити характер нейрогуморальної активації у хворих з ішемічною хворобою серця, кардіоміопатіями та набутими вадами серця, розробити підходи до їх прогнозування та лікування» (№ держреєстрації 0106U010861). Автор є співвиконавцем даної теми.

Мета дослідження: поліпшення підходів до вибору препаратів, що блокують ренін-ангіотензин-альдостеронову систему, в хворих, які перенесли інфаркт міокарда з патологічним зубцем Q шляхом вивчення особливостей постінфарктного ремоделювання ЛШ та оцінки рівнів маркера стану колагенового матриксу міокарда - матриксної металопротеїнази 2.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості структури і функції ЛШ у хворих, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q, зіставити їх з особливостями клінічної картини і оцінити характер змін геометрії та функції ЛШ в динаміці, в процесі проспективного спостереження.

2. Визначити рівні маркера стану колагенового матриксу міокарда - матриксної металопротеїнази 2 в сироватці крові у хворих, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q (як у гострій фазі ІМ, так і через 12-14 місяців), встановити їх зв'язок з клініко-інструментальними особливостями пацієнтів, зіставити їх з характером постінфарктного ремоделювання ЛШ.

3. При проспективному спостереженні встановити фактори ризику розвитку і прогресування постінфарктного ремоделювання ЛШ.

4. Оцінити вплив на динаміку показників структури і функції ЛШ різних представників інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (ліпофільних - периндоприлу та раміприлу і гідрофільного - лізиноприлу) і різних антагоністів альдостерону (неселективного - спіронолактону і селективного - еплеренону).

5. На підставі даних логістичного регресійного аналізу розробити і обґрунтувати критерії вибору лікарських засобів, що впливають на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему.

Об'єкт дослідження: модифікація структурно-функціональних порушень, у хворих, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q на тлі терапії препаратами, що впливають на РААС.

Предмет дослідження: клінічні особливості, ехокардіографічні параметри у хворих на гострий ІМ і постінфарктних хворих, динаміка цих показників на тлі проведення лікування, а також оцінка рівнів маркера стану колагенового матриксу міокарда - матриксної металопротеїнази 2, проспективна оцінка результатів терапії.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні (стандартне електрокардіографічне дослідження, трансторакальне ехокардіографічне дослідження), лабораторні (імуноферментні), статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у хворих, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q, продемонстровано зв'язок між рівнем ММР 2 - маркера стану колагенового матриксу міокарда в ранньому періоді ІМ та розвитком постінфарктного ремоделювання ЛШ. Відзначено, що рівні ММР 2 більше 460 нг / мл асоційовані з високим ризиком розвитку постінфарктного ремоделювання ЛШ.

Вперше при динамічному дослідженні рівнів ММР 2 в сироватці крові у постінфарктних хворих виявлено різноспрямованість їх змін. Особи, які мали тенденцію до підвищення рівнів ММР 2 в динаміці, а також ті, хто не показував значущого їх зниження, демонстрували більш високу частоту розвитку постінфарктного ремоделювання ЛШ.

Обґрунтовано вибір серед ІАПФ - ліпофільних препаратів - периндоприлу або раміприлу (особливо для хворих з високими рівнями ММР 2 при першому вимірюванні).

Практичне значення одержаних результатів. У хворих, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q, показана можливість оцінки сироваткового рівня маркера стану колагенового матриксу міокарда - ММР 2, в тому числі в динаміці, для підвищення якості прогнозування ступеня ризику розвитку постінфарктного ремоделювання ЛШ.

Запропоновано критерії вибору лікарських засобів, що блокують РААС у хворих, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q: для ІАПФ - вибір ліпофільних препаратів - периндоприлу та раміприлу - особливо для осіб з високими рівнями ММР 2 в гостру стадію ІМ в підтримуючих дозуваннях, які становлять не менш Ѕ від цільових; для АА - використання їх в цільових підтримуючих дозуваннях.

Матеріал дисертаційної роботи впроваджено в практику роботи кардіологічного відділення центральної міської клінічної лікарні № 1 (м. Донецьк), міської лікарні № 20 (м. Донецьк), КМУ «Клінічна руднична лікаря» (м. Макіївка), міської лікарні швидкої медичної допомоги (м. Маріуполь), кардіологічного відділення центральна міська лікарня ім. Леніна (м. Слов'янська, Донецької області), терапевтичного відділення Селідівської центральної районної лікарні (м. Селідово), що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз літератури з даної теми, здійснено відбір та обстеження хворих які перенесли ІМ, оцінка і трактування результатів трансторакального ехокардіографічного дослідження. Також автором проводилося дослідження рівнів маркера стану колагенового матриксу міокарда - ММР 2 в сироватці крові у хворих, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q. Здобувач самостійно створила комп'ютерну базу обстежених хворих, виконала статистичний аналіз отриманих даних, сформулювала основні положення дисертації, висновки та практичні рекомендації, а також здійснила впровадження одержаних результатів у практику. Автором самостійно оформлені дисертаційна робота та автореферат. У публікаціях, як самостійних, так і в співавторстві, здобувач забезпечила відбір та обстеження пацієнтів, проводила інструментальні дослідження, статистичну обробку матеріалу, приймала участь у літературному оформленні статей. Автором не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр внутрішніх хвороб, загальної практики - сімейної медицини факультету інтернатури та післядипломної освіти, пропедевтики внутрішньої медицини й внутрішньої медицини стоматологічного факультету, внутрішньої медицини № 1 Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, відділу функціональних досліджень діагностичної служби Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання МОЗ України (протокол № 4 від 18.10.2010 р.). Основні положення дисертації були представлені й обговорені на виїзній школі-семінарі «Атеротромбоз та артеріальні гіпертензії в сучасній клінічній практиці» (Маріуполь, 2007), IX і Х Національних Конгресах Кардіологів України (Київ, 2008, 2009), науково-практичних конференціях «Актуальні питання ревматології» (Донецьк, 2008), «Аспекти клінічної кардіології» (Донецьк, 2010).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 робіт, з них 1 розділ в монографії, 3 статті - в журналах, 2 статті - у збірниках наукових праць, 5 робіт у матеріалах наукових форумів. 5 статей опубліковано у виданнях, рекомендованих ВАК України. 3 роботи виконано здобувачем самостійно.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 141 сторінці тексту, вона складається із вступу, 5 розділів (у тому числі огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень), аналізу й узагальнення отриманих результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 177 найменувань (59 - кирилицею й 118 - латиницею). Робота ілюстрована 24 таблицями і 7 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Під проспективним спостереженням перебувало 127 хворих, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q: 73 (57,5 %) чоловіків і 54 (42,5 %) жінок, середній вік склав 54,6 ± 16,1 роки. В перші 6 годин від початку ІМ 49 пацієнтам (38,6 %) було проведено тромболітичну терапію препаратом стрептокіназа в дозі 1,5 млн. ОД. В групу контроля було включено 34 практично здорових осіб.

Діагностика ІМ ґрунтувалася на стандартних критеріях відповідно до вітчизняних і міжнародних рекомендацій. Наявність і ступінь артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності встановлювали відповідно до класифікацій, затверджених Українською Асоціацією Кардіологів.

На момент першого обстеження в клініці ІМ передньої локалізації був встановлений у 70,9 % пацієнтів, задньої - у 29,1 %; ІМ перенесли вперше 74,8% хворих і повторно - 25,2 %. Клас I Killip мав місце в 59,1 %, II - у 29,1 %, III - у 11,8 % хворих. За даними анамнезу, серед супутніх захворювань артеріальна гіпертензія мала місце у 62,2 % пацієнтів (I ступеня - у 16,5 %, II ступеня - у 41,8% і ІІІ ступеня - у 3,9 % хворих); цукровий діабет встановлений у 30,7 % хворих; хронічна хвороба нирок - у 18,9 % випадках.

Обстеження пацієнтів проводилося відповідно до спеціально розробленої програми, яка складалася з первинного обстеження та періоду проспективного спостереження. При первинному обстеженні всім пацієнтам проводилися поглиблена клінічна оцінка, що включала детальний аналіз скарг, даних анамнезу, об'єктивного огляду, виконувалися загальноприйняті клініко-лабораторні дослідження. Всім хворим у перші 12-14 діб від початку ІМ виконувалася трансторакальна ехокардіографія (ЕхоКГ), а 49 пацієнтам у перші 7 діб від початку ІМ визначався сироватковий рівень ММР-2.

Проспективне спостереження складалося з регулярного нагляду за пацієнтами з оцінкою клінічного стану, проведення в динаміці стандартних загальноклінічних і біохімічних досліджень. Через 12-14 місяців після перенесеного ІМ виконувалася повторно трансторакальна ЕхоКГ і визначався рівень ММР-2 в сироватці крові. Призначена в гострому періоді інфаркту й у постінфарктному періоді кардіопротекторна терапія відповідала українським та міжнародними рекомендаціями щодо лікування постінфарктних хворих (Коваленко В. М. та співав., 2010; Dickstein K. et al., 2008).

Трансторакальна ЕхоКГ виконувалася на апаратах «HDI 5000» (Philips, Німеччина), обладнаному датчиком із частотою 2,0-4,0 МГц, а також «ACUSON» (Siеmens, Німеччина) з використанням датчика з частотою 2,5-3,0 MГц. ЕхоКГ проводилася відповідно до стандартних рекомендацій (Cheitlin M. D. et al., 2003).

Для визначення сироваткового рівня ММР 2 49 пацієнтам натще в перші 3-7 діб від початку ІМ і повторно - через 12-14 місяців виконувався забір венозної крові в вакутайнер об'ємом 2 мл, з наступним центрифугуванням протягом 15-ти хвилин при швидкості 3000 обертів за хвилину. Отримана сироватка заморожувалася при температурі -22 - -24?С для транспортування в лабораторію. Визначення концентрацій ММР 2 здійснювалося за допомогою набору «Biotrak ELISA System», виробництва Amersham Biosciences на кафедрі алергології та імунології Донецького Національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України. Вимірювання засновано на методі твердофазного імуноферментного аналізу за типом «sandwich». Чутливість аналізу становила <1нг/мл. Також була сформована група контролю, котра складалася з 20 здорових осіб для визначення рівнів ММР 2 в сироватці крові.

Аналіз постінфарктного ремоделювання ЛШ проводили у 93 пацієнтів, які протягом періоду спостереження регулярно отримували кардіопротекторну терапію. При цьому, відповідно до завдань роботи, особливу увагу звертали на особливості ремоделювання ЛШ залежно від характеру лікування, спрямованого на блокування РААС. Для цього окремо аналізували особливості ремоделювання ЛШ серед осіб, які: 1) отримували гідрофільний ІАПФ (лізиноприл) і ліпофільні ІАПФ (периндоприл, раміприл), 2) одержували дози ІАПФ, що не перевищували половини їх цільових доз (встановлених міжнародними експертами для лікування ХСН) і одержувала більш високі дози ІАПФ, 3) отримували неселективний АА - спіронолактон та отримували селективний АА - еплеренон; 4) отримували низькі дози АА (12,5 мг / добу) і одержувала більш високі їх дози (25-50 мг / добу).

Для систематизації отриманих результатів була розроблена формалізована карта пацієнта, яка включала параметри клінічного та інструментального обстеження. Статистична обробка отриманих результатів виконувалася з використанням пакета «NCSS 2007» (NCSS LLC, 329 North 1000 East, Kaysville, USA). Для вивчення статистичної значущості відмінностей безперервних значень при парних порівняннях застосовували: в разі нормального розподілу ознак - t-критерій Стьюдента, при розподілі, що відрізняється від нормального - непараметричний U-критерій Манна-Уїтні. Порівняння частот дискретних ознак виконувалося за допомогою аналізу таблиць спряженості (крос-табуляції) із застосуванням критерію ч² або точного критерію Фішера. Для виявлення наявності та сили зв'язку між досліджуваними параметрами використовували рангову кореляцію Спірмена. З метою виявлення факторів ризику розвитку постінфарктного ремоделювання ЛШ та оцінки впливу на нього препаратів, що блокують РААС, проводили однофакторний і багатофакторний логістичний регресійний аналіз. Достовірність відмінностей встановлювали при р < 0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. У 127 хворих, яких було включено в дослідження і які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q, нами оцінено параметри постінфарктного ремоделювання ЛШ за даними ЕхоКГ дослідження. В ході проспективного спостереження, яке тривало не менше 12 місяців, у пацієнтів відзначено збільшення значень кінцево-діастолічного і кінцево-систолічного об'ємів ЛШ (КДО і КСО відповідно), лівого передсердя (ЛП), індексу маси міокарда (ІММ) ЛШ, а також зниження величин фракції викиду (ФВ) ЛШ, пікової швидкості трансмітрального кровотоку в пізню діастолу А, відношення пікових швидкостей Е / А трансмітрального кровоплину, а також час ізоволюмічного розслабленості (IVRT) і час уповільнення потоку швидкого наповнення (DT) (всі р < 0,05).

Розвиток значущої дилатації ЛШ (при збільшенні індексу КСО (ІКСО) ЛШ на 10 % і більше в порівнянні з вихідним) відзначено нами у 48,0 % пацієнтів; істотне зниження систолічної функції ЛШ (при зниженні ФВ на 5 % і більше в порівнянні з вихідним) - у 41,7 % хворих; значуще порушення діастолічної функції (при зниженні відношення Е/А трансмітрального кровоплину на 10% і більше в порівнянні з вихідним) - в 49,6 % випадках. У цілому, в хворих, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q, формування значущого ремоделювання ЛШ (яке констатували при виявленні в динаміці спостереження як мінімум двох ЕхоКГ параметрів ремоделювання ЛШ (дилатація ЛШ і значуще порушення його систолічної або діастолічної функції), або всіх трьох параметрів (дилатація ЛШ і значуще порушення його систолічної та діастолічної функції) - встановлено в 63,8 % пацієнтів.

Ґрунтуючись на даних динаміки ІКСО ЛШ всі хворі, включені в дослідження, були розділені на 3 групи з різним ступенем постінфарктного ремоделювання ЛШ.

Першу групу склали 18,1 % пацієнтів, у яких рівні ІКСО ЛШ збільшилися менш ніж на 5%. У другу групу ввійшло 33,9 % хворих, у яких приріст ІКСО склав від 5 до 10%. Третю групу склали 48,0 % хворих, у яких значення ІКСО були більше 10 % від початкової його величини. Статистично достовірного розходження в розподілі хворих за статтю між виділеними групами не відзначено. Разом з тим, пацієнти 3 групи були старші пацієнтів як 2, так і, особливо, 1 групи (р < 0,01 при порівнянні 1 та 3 груп). Крім того в 3 групі в порівнянні з 1 і 2 групами рівні систолічного і діастолічного артеріального тиску, частоти сердечних скорочень виявилися достовірно вище (р <0,05). У пацієнтів 3 групи протягом 2-х тижнів, що передували розвитку ІМ, статистично достовірно рідше мали місце клінічні прояви стенокардії, в порівнянні з пацієнтами як 1, так і 2 груп (р < 0,01). При аналізі супутньої патології звертає на себе увагу статистично достовірно більш висока частота артеріальної гіпертензії у 2 (64,8%) групі в порівнянні як з 1 (52,3 %), так і з 3 (52,5 %) групами (р < 0,05). Достовірно частіше в 3 групі мав місце цукровий діабет 2 типу (39,3 %) і клінічні прояви ХСН (26,2 %) у порівнянні з групами 1 (21,7% і 4,3% відповідно, для всіх пар порівнюваних ознак р < 0,05) і 2 (23,3%, і 9,3% відповідно, для всіх пар порівнюваних ознак р < 0,05). В той же час, дещо більша частота хронічної хвороби нирок в 3 групі в порівнянні з 1 і 2 не досягла статистично значущої величини (p> 0,05).

Достовірних відмінностей у прийомі до розвитку ІМ антитромбоцитарних препаратів між групами не встановлено (p> 0,05). В той же час, виявлено суттєві відмінності між групами в особливостях прийому до розвитку ІМ таких лікарських препаратів як статини, ІАПФ та в-адреноблокатори. Так, в 2-ій групі і в ще більшому ступені - в 1-ій групі хворі до розвитку ІМ частіше приймали статини, ІАПФ та в-адреноблокатори.

Нами оцінено особливості ІМ у хворих виділених груп. Серед хворих 3 групи порівняно з хворими 1 і 2 груп ІМ частіше був передньої локалізації і частіше ІМ - повторний. У хворих 2 і, особливо, 3 груп рідше в порівнянні з 1 групою в ході лікування гострого ІМ використовувалася тромболітична терапія. Крім того, серед хворих 3 групи класи Killip II і III сумарно зустрічалися значуще частіше (47,5 %), ніж у 2 групі (34,9 %) і в 1 групі (34,8 %).

Нами проаналізовано особливості тромболізису в виділених групах хворих. У 1-ій групі превалювали пацієнти (12 хворих), яким проводився тромболізис в терміни до 4-х годин (4 пацієнтам тромболізис проведено в терміни до 2-х годин), 2-ї групи переважну більшість (20 хворих) склали пацієнти тромболізис у яких виконувався в терміни від 2 до 4 годин. Слід зазначити, що всім 12 хворим 3 групи тромболізис виконано в терміни від 4 до 6 годин після початку ІМ. Клінічні та / або ехокардіографічні ознаки успішної реперфузії мали місце статистичні значуще частіше у пацієнтів як 1-ої групи (14 - 87,5% з 16 спостережень), так і 2-ої групи (17 - 80,9% з 21 випадки) у порівнянні з 3-ою групою (3 - 25,0% з 12 випадків) (ч² = 11,49, р < 0,05).

Нам здалося важливим проаналізувати зміни структури і функції ЛШ за 10-12 місяців окремо для кожної з виділених груп. У всіх трьох групах зміни параметрів, що вивчалися носили односпрямований характер. Відзначено збільшення рівнів індексів КСО і КДО ЛШ, а також ІММ ЛШ при відсутності істотної динаміки товщини задньої стінки ЛШ та міжшлуночкової перегородки. Крім того, встановлено зниження величин ФВ ЛШ і відношення Е / А пікових швидкостей трансмітрального кровоплину. Однак, незважаючи на односпрямованість виявлених змін їх ступень був різним у виділених групах. Так, в 1 групі всі зміни в порівнянні з вихідними величинами не були достовірними. В 2-ій групі і, особливо, в 3-ій групі мало місце статистично значуща зміна перерахованих параметрів за час проспективного спостереження. При порівнянні динаміки показника відповідних величин між групами відзначено, що ступінь змін структури і функції ЛШ статистично значимо зростав від 1 групи до 2 і, особливо, до 3 (р < 0,05).

Для вивчення впливу різних предикторів на ризик розвитку постінфарктного ремоделювання ЛШ, нами було проведено регресійний аналіз. Він проводився в два етапи. На початковому етапі був виконаний однофакторний логістичний регресійний аналіз. Надалі, статистично значущі фактори, виявлені при однофакторному аналізі, включалися в модель багатофакторного логістичного регресійного аналізу. В обох випадках залежною змінною був розвиток значущого ремоделювання ЛШ.

За результатами проведеного багатофакторного логістичного регресійного аналізу, достовірними і статистично значущими факторами ризику розвитку вираженого постінфарктного ремоделювання ЛШ, з'явилися - наявність в анамнезі артеріальної гіпертензії, відсутність проведення тромболітичної терапії, вік старше 55 років, передня локалізація ІМ (див. табл.1).

Таблиця 1. Характеристика факторів ризику розвитку постінфарктного ремоделювання ЛШ за даними багатофакторного логістичного регресійного аналізу

Примітки.

1. в - коефіцієнт регресії;

2. SE - стандартна помилка;

3. OR [95% CI] - відношення шансів і його 95 % довірчий інтервал.

У становленні та прогресуванні постінфарктного ремоделювання ЛШ певну роль відводять ММР 2. Частина дослідників вважає, що підвищені рівні цього ензиму можуть сприяти прискоренню розщеплювання структур міокардіального матриксу, що призводить до підвищення його локальної податливості (у периінфарктній зоні це може збільшувати ймовірність «ковзання» міофібрил один щодо одного і «випинання» сегментів ЛШ), і, тим самим, підвищує ризик розвитку ремоделювання камери ЛШ; в той же час, інші автори не підтримують таку точку зору (Амосова К.М., 2010; Ezekowitz J., McAlister F., 2009; Shah R. V. et al., 2010).

Дослідження рівнів ММР 2 в сироватці крові (за допомогою набору «Biotrak ELISA System», виробництва Amersham Biosciences) проведено нами у репрезентативної групи з 49 хворих на ІМ з патологічним зубцем Q в динаміці. Ці дані зіставлені з рівнями ММР 2 у 20 здорових осіб. Результати динамічної оцінки концентрацій ММР 2 вивчено залежно від особливостей структури та функції ЛШ на початку спостереження, їх також оцінено в зіставленні з особливостями ремоделювання ЛШ у процесі спостереження за хворими.

Нами встановлено, що середні рівні ММР 2 в групі осіб, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q, в цілому достовірно перевершували такі в групі здорових (399,26 ± 63,72 нг / мл проти 117,31 ± 23,21 нг / мл , р <0,05). Серед осіб, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q, вміст ММР 2 в сироватці був статистично значимо вищий у осіб старше 50 років у порівнянні з більш молодими пацієнтами, з передньою локалізацією ІМ у порівнянні з його задньою локалізацією, з повторними ІМ у порівнянні з пацієнтами з першим ІМ, при II-III класах Killip у порівнянні з I класом, при наявності супутнього цукрового діабету 2 типу в порівнянні з відсутністю діабету (всі р <0,05).

Відзначено значущий зв'язок між підвищенням рівня ММР 2 більше 460 нг/мл в перші 7 діб ІМ та розвитком постінфарктного ремоделювання ЛШ. Крім того, розвиток постінфарктного ремоделювання ЛШ частіше мав місце у тих хворих, у яких в процесі спостереження в динаміці була тенденція до підвищення вмісту ММР 2 в крові, або не виявлялося значущого його зниження.

Аналіз постінфарктного ремоделювання ЛШ нами проведено у 93 пацієнтів, які регулярно отримували кардіопротекторну терапію. При цьому відповідно до завдань роботи спеціальну увагу звертали на виявлення особливостей ремоделювання ЛШ в залежності від характеру лікування, спрямованого на блокування РААС. Для цього окремо аналізували особливості ремоделювання ЛШ серед осіб, які: 1) отримували гідрофільний ІАПФ (лізиноприл) і ліпофільні ІАПФ (периндоприл, раміприл), 2) одержували дози ІАПФ, що не перевищували половини їх цільових доз (встановлених міжнародними експертами для лікування ХСН) і одержувала більш високі дози ІАПФ, 3) отримували неселективний АА - спіронолактон і отримували селективний АА - еплеренон; 4) отримували цільові дози АА і дози менше цільових.

Цільовими дозами препаратів, що блокують РААС, вважали ті, які вказані в Європейських та Українських рекомендаціях щодо ведення пацієнтів з ХСН (Коваленко В. М. та співав., 2010; Dickstein K. et al., 2008). Так, для ІАПФ вони склали: для лізиноприлу - 35 мг на добу, периндоприлу - 10 мг на добу, раміприлу - 10 мг на добу. Цільовими дозами для спіронолактону вважали 25 мг на добу, для еплеренону - 25-50 мг/добу. Комбіновану терапію ІАПФ з АА приймали 64 особи.

У таблиці 2 надано результати аналізу впливу різних режимів терапії, що блокує РААС, на ступінь постінфарктного ремоделювання ЛШ у 93 пацієнтів.

Таблиця 2. Вплив різних режимів використанні ІАПФ і АА на ремоделювання ЛШ у постінфарктних хворих

Примітка. # - розбіжності статистично значущі (р < 0,05).

Як видно з таблиці 2, частота розвитку значної дилатації ЛШ, виразного зниження його систолічної функції та порушення діастолічного наповнення в процесі спостереження була вищою при використанні гідрофільного ІАПФ (лізиноприлу) у порівнянні з ліпофільними препаратами цієї групи (периндоприлом і раміприлом). Відмінності між групами, які отримували гідрофільний і ліпофільні ІАПФ, відносно впливу цих препаратів на ремоделювання ЛШ були значущими і з урахуванням віку, локалізації ІМ, а також вихідних наявності або відсутності дилатації і систолічної дисфункції ЛШ (ч² в межах 5,63 - 12,81; всі р < 0,05).

Нами відзначена також значуще менш висока частота розвитку структурних та функціональних змін ЛШ, що аналізувалися, серед хворих, які отримували більш високі дози ІАПФ (не менше половини від цільової) у порівнянні з більш низькими (менше половини від цільових доз) (див. табл. 2). Значимість відмінностей між групами, які отримували різні дози ІАПФ, відносно впливу на розвиток дилатації і систолічної дисфункції ЛШ зберігалася і з урахуванням віку хворих, локалізації ІМ, а також вихідних наявності або відсутності дилатації і систолічної дисфункції ЛШ (ч2 в межах 5,31 - 9,27; всі р < 0,05).

Нами окремо було проаналізовано вплив застосовуваних ІАПФ на такий параметр ремоделювання ЛШ як показник приросту ІКСО через 12 міс після ІМ, причому такий аналіз проведено з урахуванням вихідних рівнів ММР 2. Для цього було побудовано скатерограму, на якій представлено динаміку приросту ІКСО при різних вихідних рівнях ММР 2 (див. рис.1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Залежність ступеня приросту ІКСО ЛШ від вихідних рівнів ММР 2 при лікуванні різними (гідрофільним або ліпофільними) ІАПФ.

Як видно з рисунку 1, в осіб, які отримували гідрофільний ІАПФ, була чітка тенденція до більш суттєвого приросту ІКСО через 12 місяців після ІМ у порівнянні з тими, хто отримував ліпофільні ІАПФ, особливо при більш високих вихідних значеннях ММР 2.

Слід зазначити, що статистично значущих відмінностей у частоті розвитку значної дилатації ЛШ, виразного зниження систолічної функції і діастолічного наповнення ЛШ у пацієнтів, які отримували різні АА, не виявлено (всі р > 0,05).

Для вивчення критеріїв, що визначають ефективність медикаментозної терапії в попередженні розвитку постінфарктного ремоделювання ЛШ, ми провели множинний логістичний регресійний аналіз. При цьому незалежними змінними служили: вид (ліпофільні / гідрофільні) і дози (цільові / менше цільових) ІАПФ, вид (спіронолактон / еплеренон) і дози (цільові / менше цільових) АА. В якості залежної змінної була обрана ефективність лікування, виражена ступенем розвитку постінфарктного ремоделювання ЛШ. У зв'язку з цим, ефективність терапії була представлена не у вигляді бінарної, а у вигляді категоріальної змінної з трьома значеннями («найбільш ефективно» - приріст ІКСО через 12 міс після ІМ менше 5%; «помірно ефективно» - приріст ІКСО через 12 міс після ІМ на 5-10%; «недостатньо ефективно» - приріст ІКСО через 12 міс після ІМ на 10% і більше). З цієї причини в результаті побудови регресійної моделі було отримано два регресійних рівняння - для «найбільш ефективної» терапії і для «помірно ефективної» терапії. Варіант «недостатньої ефективності» терапії служив референсним значенням, для якого регресійне рівняння не будується. Результати проведеного аналізу представлені на рисунках 2 і 3.

Як видно з рисунку 2, в осіб з найбільшою ефективністю терапії статистично значущими лікувальними факторами, що впливають на показники ремоделювання ЛШ, були: використання ліпофільних ІАПФ у порівнянні з гідрофільними (відношення шансів 4,23, 95% довірчий інтервал [1,23 - 11,3]), застосування цільових дозувань ІАПФ і АА в порівнянні з нецільовими відносини шансів і 95% довірчі інтервали - 2,34 [1,09 - 9,1] і 2,07 [1,02 - 7,5], відповідно). Вид застосовуваного AA (еплеренон або спіронолактон) не надав статистично значимого впливу.

Рис. 2. Вплив різних лікувальних факторів на ефективність профілактики постінфарктного ремоделювання ЛШ у осіб з найбільшою ефективністю терапії.

Рис.3. Вплив різних лікувальних факторів на ефективність профілактики постінфарктного ремоделювання ЛШ у осіб з помірною ефективністю терапії.

У осіб з помірною ефективністю терапії (див. рис. 3) статистично значущим лікувальним фактором виявилося тільки застосування цільових дозувань ІАПФ (відношення шансів 5,03, 95% довірчий інтервал [1,52 - 12,4]), в той час як вплив виду ІАПФ (ліпофільні або гідрофільні) показував тенденцію на користь ліпофільних препаратів, однак вона не досягла ступеня статистичної значущості (р = 0,059).

Отримані результати про більшу виражену кардіопротекторну ефективність ліпофільних ІАПФ і про більш істотний ступень сприятливого ефекту при використанні більш високих дозувань препаратів цієї групи можуть бути пояснені тим, що при використанні таких режимів лікування досягається більш виражене зниження активності тканинних РААС (в тому числі, в структурах міокарда і стінки судин).

інфаркт міокард ремоделювання хворий

Висновки

У дисертації надано теоретичне узагальнення й досягнуте рішення науково-практичного завдання - у хворих, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q, на підставі динамічного вивчення клініко-ехокардіографічних показників і маркера стану колагенового матриксу міокарда - ММР 2, визначено фактори ризику розвитку ремоделювання ЛШ серця і на цій підставі розроблено та обґрунтовано критерії вибору препаратів, що блокують РААС.

1. У хворих, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q, протягом 12 місяців спостереження формування значущого ремоделювання ЛШ відзначено в 63,8% випадків, в тому числі розвиток значущої дилатації ЛШ - у 48,0 %, істотного зниження систолічної функції ЛШ - у 41,7 %, значущого порушення діастолічної функції ЛШ - в 49,6 % спостережень.

2. Середні рівні маркера стану колагенового матриксу міокарда - ММР 2 у хворих, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q, були статистично значимо вище, ніж у здорових осіб (399,26 ± 63,72 нг/мл проти 117,31 ± 23,21 нг/мл, р < 0,05). Вміст ММР 2 був достовірно більш високим у хворих з передньою локалізацією ІМ у порівнянні з задньої, а також в осіб з першим ІМ у порівнянні з повторним. Відзначено значущий зв'язок між підвищенням рівня ММР 2 в перші 7 діб ІМ та розвитком постінфарктного ремоделювання ЛШ. Крім того, розвиток постінфарктного ремоделювання ЛШ частіше мав місце у тих хворих, у яких в процесі спостереження в динаміці була тенденція до підвищення вмісту ММР 2 в крові, або не виявлялося виразного його зниження.

3. Факторами ризику розвитку постінфарктного ремоделювання ЛШ у хворих, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q, з'явилися: наявність в анамнезі артеріальної гіпертензії, відсутність проведення тромболітичної терапії, вік старше 55 років, передня локалізація ІМ, підвищення рівнів ММР 2 більше 460 нг/мл в гостру фазу ІМ та утримання їх високими у віддаленому періоді.

4. Розвиток постінфарктного ремоделювання ЛШ частіше спостерігався в осіб, які отримували в процесі лікування гідрофільний ІАПФ - лізиноприл у порівнянні з ліпофільними ІАПФ - периндоприлом і раміприлом, а також в осіб, які отримували дози ІАПФ, що не перевищували половини цільових їх дозувань в порівнянні з тими, хто отримував більш високі дози ІАПФ. Більш сприятливий ефект ліпофільні ІАПФ надавали на хворих, які мали на початковому етапі підвищення рівнів ММР-2 більше 460 нг/мл. Не відмічено зв'язку ремоделювання ЛШ з вибором АА - спіронолактону або еплеренону, однак при використанні добових дозувань цих препаратів 25-50 мг ремоделювання ЛШ розвивалося рідше, ніж при застосуванні дози 12,5 мг/доб.

5. Критеріями вибору лікарських засобів, що блокують РААС, у цих хворих були: для ІАПФ - вибір ліпофільних препаратів - периндоприлу та раміприлу, особливо для осіб з початково високими рівнями ММР-2, у підтримуючих дозах, які становлять не менше половини від цільових; для АА - використання їх в цільових підтримуючих дозуваннях.

Практичні рекомендації

1. З метою поліпшення прогнозування ступеня ризику розвитку постінфарктного ремоделювання ЛШ у хворих, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q, поряд з оцінкою загальноклінічних і демографічних показників, а також вихідних параметрів структури і функції ЛШ за даними ехокардіографічного дослідження визначати сироваткові рівні ММР 2 - маркера стану колагенового матриксу міокарда.

2. В разі якщо вміст ММР-2 в крові перевищує 460 нг/мл прогнозується високий ризик розвитку значимого ремоделювання ЛШ.

3. При встановленні лікувальних підходів, що блокують РААС у хворих, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q, серед ІАПФ вибирати ліпофільні препарати - периндоприл і раміприл, особливо у осіб з високим рівнем ММР 2, в підтримуючих дозах, які становлять не менш Ѕ цільових; серед АА застосовувати їх в цільових (25-50 мг / добу) підтримуючих дозуваннях.

Список опублікованих праць здобувача за темою дисертації

1. Хроническая сердечная недостаточность у больных с ишемической болезнью сердца / А.И. Дядык, А.Э. Багрий, Л.В. Лукашенко, А.С. Воробьев, С.В. Мальцев, В.Г. Яковенко, Т.В. Бабанина // Хроническая сердечная недостаточность в современной клинической практике; под ред. А.И. Дядыка, А.Э. Багрий. - Львів: Медицина світу, 2009. - Разд.3. - Гл.21. - С.267-282 (особисто автором виконано аналіз літературних джерел, допомога у літературному оформленні розділу).

2. Натрійуретичні пептиди у хворих серцевою недостатністю й ішемічною хворобою серця / О.І. Дядик, А.Е. Багрій, А.С. Воробйов, О.В. Щукіна, В.Б. Костогриз, М.Ю. Циба, Т.В. Бабаніна // Університетська клініка. - 2008. - Т.4, № 2. - С.67-69 (особисто автором виконано аналіз літературних джерел, статистичну обробку матеріалу, допомога у літературному оформленні статті).

3. Бабанина Т.В. Особенности постинфарктного ремоделирования левого желудочка, у пациентов перенесших инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q / Т.В. Бабанина // Укр. мед. альманах. - 2009. - Т. 12, № 5 (додаток). - С. 6-9 (роботу виконано самостійно).

4. Бабанина Т. В. Подходы к выбору ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента у больных, перенесших инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q / Т.В. Бабанина // Укр. мед. альманах. - 2010. - Т.13, № 6 (додаток). - С.57-60 (роботу виконано самостійно).

5. Оценка плазменных уровней ММП-2 и -9 в прогнозировании ремоделирования левого желудочка у больных с острым инфарктом миокарда с элевацией ST / А.Э. Багрий, Н.В. Чумаченко, Н.Ю. Цыба, Т.В. Бабанина // Зб. статей «Питання експериментальної та клінічної медицини». - Донецьк, 2010. - Вип.14, Т.1. - С. 23-26 (особисто автором виконано відбір хворих на ІМ для проведення лабораторного та ехокардіографічного обстеження, проспективне спостереження, статистичну обробку матеріалу).

6. Бабанина Т.В. Оценка металлопротеиназной активности у больных инфарктом миокарда с элевацией ST / Т.В. Бабанина // Зб. статей «Питання експериментальної та клінічної медицини». - Донецьк, 2010. - Вип.14, Т. 2. - С.65-68 (роботу виконано самостійно).

7. Лечение острого коронарного синдрома / А.Э. Багрий, Н.Ю. Цыба, А.С. Воробьев, Е.А. Багрий, Т.В. Бабанина // Атеротромбоз та артеріальна гіпертензія в сучасній клінічній практиці: Матер. виїзної школи-семінару. - Маріуполь, 2007. - С. 12-14 (особисто автором виконано аналіз літературних джерел, літературне оформлення тез).

8. Бабанина Т.В. Ремоделирование левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда в зависимости от наличия у них сахарного диабета 2 типа / Т.В. Бабанина, А.В. Понизовный, С.В. Мальцев // Матер. наук.-практ. конф. «Актуальні питання ревматології». - Донецьк, 12 листопада 2008. - С. 62-63 (особисто автором виконано статистичну обробку матеріалу, проспективне спостереження за хворими, літературне оформлення тез).

9. Особенности ремоделирования ЛЖ у больных, перенесших ИМ с элевацией сегмента ST, с проведеним тромболитической терапии / А.Э. Багрий, Т.В. Бабанина, А.В. Понизовный, С.В. Мальцев // Матер. IX Нац. Конгр. Кардіол. України. - Київ, 24-26 вересня 2008. - С.134-135 (особисто автором виконано відбір хворих, статистичну обробку матеріалу, літературне оформлення тез).

10. Оценка уровней активности матриксных металлопротеиназ в острой фазе инфаркта миокарда с элевацией ST / А.И. Дядык, Т.В. Бабанина, С.В. Мальцев, Н.В. Кононова, Е.С. Головкина, А.В. Понизовный // Матер. X Нац. Конгр. Кардіол. Украіни. - Київ, 23-25 вересня 2009. - С.26 (особисто автором виконано статистичну обробку матеріалу, літературне оформлення тез).

11. Клиническое значение изучения металлопротеиназной активности у больных инфарктом миокарда с элевацией ST / А.Э. Багрий, Т.В. Бабанина, Н.Ю. Цыба, А.С. Воробьев // Матер. наук.-практ. «Аспекти клінічної кардіології». - Донецьк, 3-4 червня, 2010. - С.43-45 (особисто автором виконано відбір хворих на ІМ для обстеження, проспективне спостереження за хворими, літературне оформлення тез).

Анотація

Бабаніна Т. В. Роль блокування ренін-ангіотензин-альдостеронової системи в попередженні ремоделювання лівого шлуночка у хворих, що перенесли інфаркт міокарда з патологічним зубцем Q. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2011.

Дисертацію присвячено проблемі поліпшення ефективності прогнозування та профілактики розвитку ремоделювання лівого шлуночка серця у хворих, які перенесли інфаркт міокарда з патологічним зубцем Q. Вперше у даної категорії пацієнтів продемонстровано зв`язок між рівнем маркера стану колагенового матриксу міокарда - матриксною металопротеїназою 2 в ранньому періоді інфаркту міокарда та розвитком постінфарктного ремоделювання лівого шлуночка. Відзначено, що особи, які мали рівні матриксної металопротеїнази 2 більші ніж 460 нг/мл визначені в гостру фазу інфаркту міокарда, а також ті, які мали тенденцію до підвищення цих рівнів в динаміці, та ті, хто не показував значущого їх зниження, демонстрували більш високу частоту розвитку постінфарктного ремоделювання лівого шлуночка. Представлена можливість зниження ризику розвитку ремоделювання лівого шлуночка у постінфарктних пацієнтів при застосуванні ліпофільних інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту - периндоприлу або раміприлу (особливо для хворих з високими рівнями матриксної металопротеїнази 2 при першому вимірюванні), в підтримуючих дозах, які становлять не менш Ѕ цільових та антагоністів альдостерону (спіронолактону або еплеренону) в цільових (25-50 мг/доб) підтримуючих дозуваннях.

Ключові слова: постінфарктне ремоделювання лівого шлуночка, інгібітори ангіотензін-перетворюючого ферменту, антагоністи альдостерону, прогнозування, профілактика.

Аннотация

Бабанина Т.В. Роль блокирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в предупреждении ремоделирования левого желудочка сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького МЗ Украины, Донецк, 2011.

Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности прогнозирования и профилактики развития ремоделирования левого желудочка сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q.

Под проспективным наблюдением находились 127 пациентов, перенесших инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q. На момент первого обследования в клинике среди больных инфаркт миокарда передней локализации был установлен в 70,9 % случаев, задней - в 29,1 %; инфаркт миокарда перенесли впервые 74,8 % пациентов и повторно - 25,2 %. Класс I Killip имел место у 59,1%, II - у 29,1 %, III - у 11,8 %. По данным анамнеза, среди сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия имела место у 62,2 % пациентов; сахарный диабет 2 типа диагностирован у 30,7 % больных; хронічна хвороба нирок - у 18,9 %.

Эхокардиографическое исследование по общепринятой методике проводили всем больным в сроки 12-14 дней и 12-14 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Подробно оценивали динамические изменения эхокардиографических параметров ремоделирования левого желудочка в процессе наблюдения за больными с учетом следующих характеристик: развития значимой дилатации левого желудочка; существенного снижения его систолической функции; отчетливого нарушения его диастолического наполнения.

У 49 пациентов в первые 7 дней оценивали сывороточные уровни маркера состояния коллагенового матрикса миокарда - матриксной металлопротеиназы 2.

У больных, перенесших инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q, в течение 12 месяцев наблюдения формирование значимого ремоделирования левого желудочка отмечено в 63,8 % случаев, в том числе развитие отчетливой дилатации левого желудочка - в 48,0 %, существенного снижения его систолической функции - в 41,7 %, значимого нарушения диастолической функции левого желудочка - в 49,6 % наблюдений.

Средние уровни матриксной металлопротеиназы 2 у больных, перенесших инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q, были статистически значимо выше, чем у здоровых лиц составив 399,26 ± 63,72 нг/мл против 117,31 ± 23,21 нг/мл, (р < 0,05). Содержание матриксной металлопротеиназы 2 было отчетливо более высоким у больных с передней локализацией, а также с первым инфаркта миокарда. Отмечена значимая связь между повышением уровня матриксной металлопротеиназы 2 в первые 7 суток инфаркта миокарда и развитием постинфарктного ремоделирования левого желудочка. Кроме того, развитие постинфарктного ремоделирования левого желудочка более часто имело место у тех больных, у которых в процессе наблюдения в динамике была тенденция к повышению содержания матриксной металлопротеиназы 2 в крови, или не выявлялось отчетливого его снижения.

Факторами риска развития постинфарктного ремоделирования левого желудочка на основании проведенного регрессионного анализа у больных, перенесших инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q, явились: мужской пол, возраст более 50 лет, отсутствие применения тромболитической терапии, исходно повышенные уровни матриксной металлопротеиназы 2 более 460 нг/мл.

Развитие постинфарктного ремоделирования ЛЖ более часто наблюдалось у лиц, получавших в процессе лечения гидрофильный ингибитор ангиотензин-превращающего фермента - лизиноприл в сравнении с липофильными - периндоприлом и рамиприлом, а также у лиц, получавших дозы ингибиторов ангиотенрзин-превращающего фермента, не превышавшие половины целевых их дозировок в сравнении с теми, кто получал более высокие дозы препаратов. Более благоприятный эффект липофильные ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента оказывали на больных, не имевших на начальном этапе выраженного повышения уровней матриксной металлопротеиназы 2. Не отмечено связи ремоделирования левого желудочка с выбором антагониста альдостерона (спиронолактона или эплеренона), однако при использовании суточных дозировок этих препаратов 25-50 мг ремоделирование левого желудочка развивалось реже, чем при применении дозы 12,5 мг/сут.

Критериями выбора лекарственных средств, блокирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, у этих больных явились: для ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента - выбор липофильных препаратов (периндоприла и рамиприла, особенно для лиц с исходно высокими уровнями матриксной металлопротеиназы 2) в поддерживающих дозах, составляющих не менее половины от целевых; для антагонистов альдостерона - использование их в целевых поддерживающих дозировках.

Ключевые слова: постинфарктное ремоделирование левого желудочка, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, антагонисты альдостерона, прогнозирование, профилактика.