Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров`я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

Удосконалення етапів лікування при підготовці зубів до незнімних конструкцій зубних протезів

14.01.22 - стоматологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дорошенко Максим Віталійович

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України

Павленко Олексій Володимирович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Інститут стоматології, кафедра стоматології, завідувач

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Борисенко Анатолій Васильович,

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця,

кафедра терапевтичної стоматології, завідувач

кандидат медичних наук, доцент Мунтян Леонід Максимович,

Вінницький Національний медичний університет ім. М.І. Пирогова,

кафедра ортопедичної стоматології, завідувач

Захист відбудеться "25" листопада 2011 р. о 11⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.09 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України: 04050, м. Київ, вул. Пимоненка, 10-А.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий "21" жовтня 2011 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради О.М. Дорошенко

Загальна характеристика роботи

Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом науково-дослідної роботи Інституту стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України та є фрагментом теми кафедри стоматології: "Клініко-лабораторне обґрунтування використання сучасних медичних технологій для діагностики, профілактики та лікування основних захворювань" (державний реєстраційний номер 0104 U 000711). Автор є безпосереднім виконавцем фрагменту запланованої науково-дослідної роботи.

Мета дослідження: підвищення ефективності ортопедичного лікування хворих із дефектами зубів і зубних рядів незнімними суцільнолитими комбінованими конструкціями зубних протезів шляхом розробки та впровадження в практику охорони здоров'я ефективних схем профілактики та лікування запальних змін крайового пародонту, що виникають у процесі виготовлення зубних протезів.

Завдання дослідження:

1. Дослідити стан маргінального пародонту на клінічних етапах виготовлення незнімних суцільнолитих комбінованих конструкцій зубних протезів у залежності від методики препарування опорних зубів у хворих із інтактним пародонтом та при генералізованому пародонтиті.

2. Експериментально обґрунтувати можливість застосування Олії чайного дерева, гелю "Холісал" та вітамінно-мінерального комплексу "Вітам" для профілактики та лікування запальних змін у крайовому пародонті на клінічних етапах виготовлення незнімних конструкцій зубних протезів, направлених на підвищення ефективності ортопедичного лікування.

3. На основі експериментальних досліджень розробити методи профілактики та медикаментозної терапії патологічних змін у крайовому пародонті в процесі виготовлення незнімних суцільнолитих комбінованих конструкцій зубних протезів.

4. На основі клінічних, лабораторних та експериментальних методів дослідження провести оцінку ефективності запропонованих методів профілактики та лікування запальних змін у крайовому пародонті на етапах виготовлення ортопедичних конструкцій.

5. Розробити рекомендації та впровадити розроблені методи лікування травматичних уражень крайового пародонту в практику охорони здоров'я.

Об`єкт дослідження - дефекти зубів і зубних рядів, запальні ураження крайового пародонту, що виникають під час виготовлення незнімних суцільнолитих комбінованих конструкцій зубних протезів у хворих із інтактним пародонтом та на фоні генералізованого пародонтиту, експериментальні тварини

Предмет дослідження - клініко-патогенетичне обґрунтування застосування розробленого комплексу для профілактики і лікування запальних уражень крайового пародонту під час виготовлення незнімних суцільнолитих комбінованих конструкцій зубних протезів.

Методи дослідження: клінічні - комплексне обстеження стоматологічного статусу хворих, індексна оцінка стану тканин маргінального пародонту на етапах виготовлення протезів та під впливом запропонованого комплексу профілактично-лікувальних засобів; рентгенологічні - для дослідження стану тканин пародонту; лабораторні - з метою визначення даних про наявність запального процесу в тканинах пародонту; експериментальні - для визначення патологічних змін при травматичних ураженнях маргінального пародонту та вплив комплексу медикаментозних засобів на перебіг запального процесу; статистичні - для визначення достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчено клініко-лабораторні показники стану тканин маргінального пародонту у осіб із інтактним пародонтом та при генералізованому пародонтиті в залежності від методу препарування опорних зубів під час виготовлення незнімних суцільнолитих комбінованих конструкцій зубних протезів в різні терміни спостереження, що дало підставу для проведення профілактичних та лікувальних заходів під час виготовлення ортопедичних конструкцій.

Вперше експериментально обґрунтовано можливість застосування Олії чайного дерева, гелю "Холісал" та вітамінно-мікроелементного комплексу "Вітам" при травматичних ураженнях крайового пародонту.

Вперше розроблено та апробовано метод патогенетичної терапії запальних змін крайового пародонту на різних етапах виготовлення незнімних конструкцій зубних протезів.

На основі проведених експериментальних та клінічних досліджень змін в тканинах маргінального пародонту розроблений метод медикаментозної профілактики та лікування патологічних змін в останньому та дана його оцінка на різних етапах ортопедичного втручання.

Практичне значення отриманих результатів.

Застосування на практиці отриманих результатів досліджень дозволить вирішити одну з актуальних проблем ортопедичної стоматології - підвищення ефективності ортопедичного лікування хворих із дефектами зубів і зубних рядів незнімними суцільнолитими комбінованими конструкціями зубних протезів шляхом профілактики та лікування патологічних змін у крайовому пародонті.

зубний протез незнімна конструкція

В роботі вивчено частоту виникнення травматичних уражень крайового пародонту на етапах виготовлення незнімних конструкцій зубних протезів у осіб із інтактним пародонтом та в осіб із генералізованим пародонтитом, що дасть можливість диференційовано підійти до вибору методу препарування опорних зубів.

Обґрунтовано та розроблено профілактичні заходи та методи патогенетичного лікування запальних змін крайового пародонту, які включають застосування Олії чайного дерева, гелю "Холісал" та вітамінно-мінерального комплексу "Вітам”.

Отримані результати та розроблені методи лікувально-профілактичних заходів при запальних ураженнях крайового пародонту під час виготовлення незнімних конструкцій зубних протезів впроваджені в лікувальну практику кафедр стоматології та ортопедичної стоматології НМАПО імені П.Л. Шупика, стоматологічної клініки Національного медичного університету ім.О. О. Богомольця, Закарпатської обласної клінічної стоматологічної поліклініки м. Ужгорода, приватної стоматологічної клініки "Медгарант" м. Києва та в навчальний процес кафедр ортопедичної та терапевтичної стоматології НМУ ім.О. О. Богомольця, кафедр стоматології та ортопедичної стоматології НМАПО імені П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автор самостійно провів патентно-інформаційний пошук, вивчив та проаналізував вітчизняну та зарубіжну літературу із заданої проблеми. Під керівництвом наукового керівника здобувач сформулював мету і завдання дослідження, в повному обсязі здійснив клінічні та лабораторні методи дослідження та лікування хворих.

Автором самостійно проведена статистична обробка отриманих даних, узагальнення та аналіз результатів дослідження, разом із науковим керівником сформульовано наукові висновки та розроблено практичні рекомендації.

Дисертаційна робота виконана на кафедрі стоматології НМАПО імені П.Л. Шупика під керівництвом завідувача кафедри, професора Павленка О.В., а також в НДІ Фармакології і токсикології АМН України (директор - д. мед. н. Бухтіарова Т. В.). за консультативної допомоги старшого наукового співробітника к. мед. н.

Киричок Л.М. та старшого наукового співробітника к. мед. н. Матвієнка А. В.

Апробація результатів дисертаційного дослідження. Основні положення і результати дисертаційного дослідження оприлюднені на спільному засіданні кафедр Інституту стоматології НМАПО імені П.Л. Шупика МОЗ України. Основні положення роботи обговорювалися на ІІІ (Х) з'їзді Асоціації стоматологів України (2008 р.), науково-практичній конференції, присвяченій 10-річчю кафедри стоматології НМАПО імені П.Л. Шупика, (2011 р.), симпозіумі молодих вчених-стоматологів "Інноваційні технології в практичну стоматологію (м. Київ, 2011 р.), ІV з'їзді фармакологів України (2011 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, 6 з яких надруковано у виданнях, ліцензованих ВАК України, 2 - у наукових збірниках конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота написана українською мовою на 186 сторінках комп'ютерного набору і складається із вступу, огляду літератури, матеріалів і методів досліджень, трьох основних розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 234 посилання. Робота ілюстрована 20 таблицями і 29 рисунками.

Основний зміст

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань на першому етапі роботи нами було відібрано 87 хворих віком від 20 до 50 років із здоровим пародонтом та ГП початкового - І-го ступеню, яким вперше виготовляли незнімні комбіновані конструкції зубних протезів. В залежності від методу створення пришийкового уступу хворі були розділені на 3 групи. До 1-ої групи увійшли 30 хворих, яким в процесі одонтопрепарування уступи не формували. Другу групу склали 30 хворих, у яких проводили формування уступу на рівні ясенного краю, а в третю групу - 27 хворих, яким провели створення уступу вище ясенного краю. Крім того, кожна з 3-х груп була поділена на 2 підгрупи (А і Б). До підгрупи А входили пацієнти з інтактним пародонтом, до підгрупи Б - із патологією тканин пародонту (ГП).

Стан тканин пародонту оцінювали за класифікацією М.Ф. Данилевського (1994). Клінічне обстеження хворих проводили за загальновідомою схемою, включаючи визначення проби Писарєва-Шиллера, толуїдинової проби (А.А. Талалай, 2005) та індексу гінгівіту за Silness-Loe (1968).

Як індикатор наявності та інтенсивності запального процесу в крайовому пародонті використали визначення кількісного та якісного складу ясенної рідини: в зубо-ясенній боріздці і пародонтальних кишенях за методикою N. Brill і B. Krasse (1968) та вмісту в ній фізіологічно активних речовин - гістаміну і серотоніну за методикою В.В. Михайличенка (1991).

Про стан мікробного обсіменіння ротової порожнини та стан неспецифічної імунологічної реактивності СОПР судили по вмісту в ротовій рідині (РР) кількості уреази, яку проводили за методикою Л.М. Гаврикової та І.Т. Легень (1996) та лізоциму - за методикою А.П. Левицького (2007). По їх співвідношенню визначали стан місцевої імунологічної реактивності СОПР та, в подальшому, про ефективність проведених лікувально-профілактичних втручань.

На другому етапі роботи для об'єктивної клініко-лабораторної оцінки лікувальної дії запропонованих лікарських препаратів нами було обстежено та проведено лікування 67 хворих з інтактним пародонтом та ГП початкового - І ступеню віком від 18 до 50 років. Препарування зубів проводили із створенням пришийкового уступу на рівні ясен із використанням ретракційної нитки. В залежності від схеми лікування хворі були поділені на 4 рівноцінні групи. До кожної групи увійшла однакова кількість хворих із інтактним пародонтом та ГП початкового - І ступеню. До першої групи увійшли хворі (15 осіб), яким у процесі виготовлення ортопедичних конструкцій зубних протезів, крім гігієнічного догляду за РП, рекомендували полоскання ротової порожнини розчинами антисептиків. Ця група була контрольною відносно інших груп спостереження. До другої групи (19 осіб) увійшли пацієнти, у яких під час препарування зубів не відбулося видимого травматичного пошкодження ясен, яким одразу ж після препарування опорних зубів з метою профілактики запальних змін крайового пародонту на ділянку ясен в зоні відпрепарованих зубів наносився гель "Холісал”. Крім того, в домашніх умовах, хворим рекомендували полоскати порожнину рота водно-спиртовим розчином Олії чайного дерева 3-4 рази на добу. Повторно ці процедури хворі проводили самостійно щодня протягом 5-7 днів.

Третю групу склали 18 осіб, у яких після одонтопрепарування опорних зубів у маргінальному пародонті були виявлені видимі травматичні ушкодження та запальні ураження останнього. Лікування даної групи хворих проводили із застосуванням Олії чайного дерева та гелю "Холісал”. При запальних ураженнях крайового пародонту лікування починали із рясного зрошення ротової порожнини водно-спиртовим розчином Олії чайного дерева, висушуванням, та наступним нанесенням на них тонкого шару гелю "Холісал" на 15-20 хв.1-3 рази на день. Лікування проводили до повного вщухання запального процесу в тканинах протезного ложа.

Четвертій групі хворих, у яких після одонтопрепарування опорних зубів у маргінальному пародонті також були виявленні травматичні ушкодження, крім застосування для місцевого лікування олії чайного дерева та гелю "Холісал”, призначали для внутрішнього застосування препарат "Вітам" по 1 капсулі 1 раз на день протягом 30 діб від початку ортопедичного втручання.

Оцінка ефективності лікування травматичних та запальних уражень крайового пародонта проводилася на 2-у, 3-ю, 5-у та 7-у добу від початку лікування з урахуванням загального стану хворих, динамічних змін запальної реакції в ділянках ураження та термінів їх епітелізації.

У динаміці лікування хворих, крім клінічних методів обстеження, проводили ряд лабораторних досліджень: цитологічне дослідження кліткових елементів з ураженої поверхні за методикою М.П. Покровської та М.С. Макарова, адаптованої до умов ротової порожнини З.С. Василенком (1953). Про стан неспецифічної резистентності порожнини рота судили на основі вивчення реакції адсорбції мікроорганізмів (РАМ) за методикою М.Ф. Данилевського і Т.А. Біленчук (1970) та визначення рівня лізоциму і уреази в ротовій рідині, та по їх співвідношенню - про стан дисбіозу (СД) ротової порожнини за методикою А.П. Левицького (2007).

Клінічному застосуванню Олії чайного дерева, гелю "Холісал" та вітамінно-мікроелементного препарату "Вітам" передували ряд експериментальних досліджень, які дозволили вивчити протимікробну, знеболюючу, протизапальну та ранозагоюючу дію цих препаратів.

Антимікробна активності гелю "Холісал" та Олії чайного дерева досліджувалась як на грампозитивних, так і грамнегативних бактеріях, різних за токсономічним положенням, та грибах роду Candida, отриманих із музею живих культур лабораторії загальної мікробіології інституту епідеміології та інфекційних хвороб АМН України та клінічних ізолятах мікроорганізмів, взятих із ротової порожнини при запальних ураженнях ротової порожнини в процесі виготовлення незнімних конструкцій зубних протезів: Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus pyogenus, Candida albicans. Для визначення протимікробної дії досліджуваних речовин використали метод дифузії в агар.

Лікувальна дія запропонованих препаратів оцінювалася методом морфологічних досліджень за їх здатністю викликати загоєння експериментальних виразок СОПР у 60 статевозрілих безпородних щурів. Як експериментальну модель травматичного гінгівіту використали травматичне ураження слизової оболонки ясен.

Знеболююча дія Олії чайного дерева та гелю "Холісал" визначалася за методикою Randal і Selitto (1968).

Отримані результати клініко-лабораторних досліджень оброблені методом варіаційної статистики за допомогою комп'ютерних програм Microsoft Excel 2010 та Origin Pro 7.5 Достовірність виявлених відмінностей оцінювалась за критерієм Стьюдента. Суттєвими рахували відмінності при р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Як показали наші дослідження, у всіх групах хворих до початку препарування опорних зубів з метою виготовлення НКЗП в тканинах маргінального пародонту запального процесу клінічно не було виявлено.

Дослідження стану тканин маргінального пародонту у визначені терміни після препарування опорних зубів (2, 5, 7, 14, 21 доба) показали, що, незалежно від способу препарування пришийкової зони опорних зубів, в процесі виготовлення НКЗП у хворих в тій чи іншій мірі спостерігався запальний процес у маргінальному пародонті різного ступеня вираженості, що підтверджувався даними клінічного обстеження хворих при визначенні ІГ та проби Писарєва-Шиллера. Найбільший відсоток випадків запалення крайового пародонту спостерігався в І-й групі хворих, де препарування опорних зубів проводилося без формування уступу, найменший - у ІІІ-й групі (табл.1), де формування уступу проводилося вище ясенного краю на 0,5 мм. Запалення крайового пародонту було в більшій мірі виражене у хворих із ГП.

Паралельно із вивченням клінічних показників стану маргінального пародонту, нами проведені біохімічні дослідження ясенної рідини (ЯР) та слини.

Аналіз отриманих результатів показав, що кількість ЯР в указані терміни після препарування зубів у хворих усіх трьох груп достовірно змінюється. У кількісному складі ясенної рідини відмічається значна різниця між хворими із інтактним пародонтом і ГП у всіх трьох групах хворих (рис. 1).

Рис. 1. Динаміка індексу ясенної рідини в різні терміни після препарування опорних зубів (в ммІ)

Так, якщо при інтактному пародонті вихідний рівень ЯР становив 0,44±0,02; 0,41±0,02 та 0,42±0,01 ммІ відповідно до І, ІІ та ІІІ груп, то при ГП він був значно вищим, незважаючи на відсутність клінічних ознак запалення в ньому і становив 1,3±0,07; 1,5±0,07 та 1,4±0,1 ммІ.

На другу добу після проведення одонтопрепарування кількість ЯР різко збільшувалася у всіх трьох групах спостереження, як при інтактному пародонті, так і при ГП порівняно з вихідним рівнем. Кількість ЯР була вищою в І-й та ІІ-й групі у порівнянні з ІІІ-ою.

Збільшення кількості ЯР у всіх досліджуваних групах найбільш ймовірно пов'язане із травмою ясенного краю при проведенні одонтопрепарування.

У наступні визначені терміни спостереження (5, 7, 14, 21 доба) після препарування опорних зубів відмічалася тенденція до зниження досліджуваного показника у всіх трьох групах (див. рис.1), що співпадало зі зниженням запального процесу в крайовому пародонті. Навіть при визначенні клінічно здорового пародонту після препарування зубів в даний термін кількість ЯР була збільшена порівняно із вихідним рівнем, що вказує на наявність прихованого запального процесу в ньому. На 21-у добу кількість ЯР у хворих усіх трьох груп достовірно зменшувалася, але не завжди досягала вихідного рівня. При клінічному обстеженні пародонт був без ознак запалення і трактувався як клінічно здоровий. У досліджувані терміни кількість ЯР всередині кожної підгрупи змінювалася незначно.

При визначенні вмісту медіаторів запалення - гістаміну та серотоніну в ЯР після препарування опорних зубів у визначені терміни встановлено, що між І-ою та ІІ-ою групами хворих відмічається незначна різниця у вмісті гістаміну. В ІІІ-й групі кількість його достовірно знижена у порівнянні з І-ою групою. Але між підгрупами А і Б у всіх трьох групах відмічається достовірна різниця: кількість гістаміну в ЯР при ГП майже в 1,5-2 рази більша у порівнянні з інтактним пародонтом протягом усього терміну спостереження. У відповідь на травму кількість гістаміну у всіх групах значно збільшувалася на другу добу, причому рівень його достовірно вищий у підгрупах Б (рис.2).

Рис. 2. Вміст гістаміну в ясенній рідині в різні терміни після препарування опорних зубів (мкг/3 хв.)

На 5-у та 7-у добу рівень гістаміну був збільшеним у порівнянні з вихідним рівнем, але зменшений у порівнянні з 2-ою добою. На 14-у добу рівень гістаміну зменшувався у всіх групах, але найнижчий рівень його спостерігався у 3-й групі хворих. На 21-у добу у підгрупах А всіх трьох груп спостерігалось достовірне зниження цього показника відносно 2-ої, 5-ої, 7-ої доби. В той же час, в підгрупах Б усіх трьох груп його кількість в ясенній рідині зменшувалася незначно і лише на 21-у добу показники його наближалися до вихідного рівня (рис.2).

При дослідженні рівня серотоніну виявилося, що він знаходився в більшій кількості у порівнянні з гістаміном у всіх 3-х групах хворих. При ГП кількість серотоніну в ЯР, починаючи з вихідного рівня, у всі терміни спостереження була достовірно вищою. Протягом терміну спостереження вміст серотоніну всередині кожної групи змінювався у порівнянні з вихідним рівнем (рис.3).

На 2-у добу відзначалося значне збільшення серотоніну у всіх трьох групах хворих, яке корелювало із збільшенням кількості ЯР, що, очевидно, пов'язане із травмою маргінального краю. Причому, досліджуваний показник у підгрупі Б був достовірно вищим у порівнянні з підгрупою А. Але, слід відмітити, що інтенсивність збільшення серотоніну в підгрупах А була значно вищою у порівнянні з підгрупами Б. На 7-у, 14-у та 21-у добу відмічалася тенденція до зменшення рівня серотоніну у всіх групах, причому в підгрупах Б вони знаходилися на вищому рівні у порівнянні з підгрупами А. Різниця між показниками усередині І-ої та ІІІ-ої груп була незначною Спостерігалась достовірна різниця між показниками в підгрупах А і Б.

Рис. 3. Вміст серотоніну в ясенній рідині в різні терміни після препарування опорних зубів (мкг/3 хв.)

На 21-у добу у всіх групах хворих кількість серотоніну в ЯР продовжувала зменшуватися, але між підгрупами А і Б усіх груп відмічалася достовірна різниця (див. рис. 3).

Проведені нами біохімічні дослідження вмісту уреази, лізоциму та по їх співвідношенню - ступеню дисбіозу ротової порожнини не виявили різниці в цих показниках у всіх трьох групах спостереження. Нами було обстежено 20 хворих з інтактним пародонтом та ГП, яким виготовлялися НКЗП. Контрольну групу склали 10 осіб без вираженої соматичної та стоматологічної патології, які не мали потреби в ортопедичному втручанні. У пацієнтів досліджували нестимульовану слину до протезування та через 7, 14 та 21 добу після препарування опорних зубів. Хворі були розділені на 2 групи із максимально подібними умовами протезування. До першої групи увійшли хворі з інтактним пародонтом, другу групу склали пацієнти із ГП (по 10 осіб в кожній групі). При визначенні активності лізоциму в РР у хворих 1-ої групи до початку протезування кількість його була зниженою у порівнянні з контрольною групою. В той же час активність уреази була різко підвищеною у порівнянні з контрольною групою майже в три рази, що вказує на значне мікробне обсіменіння РП. При інтактному пародонті до протезування СД ротової порожнини - 3,25, що втричі перевищує контрольні величини. Аналіз вмісту лізоциму в РР показав достовірну різницю між двома групами у всі періоди спостереження. Кількість лізоциму в РП хворих з інтактним пародонтом в 2-2,5 рази більша, ніж у другій групі хворих з ГП. В той же час всередині кожної групи значних відмінностей у різні терміни в показниках уреази та лізоциму, не виявлено. У хворих обох груп відмічався підвищений рівень активності уреази, який практично знаходився на одному рівні протягом усього періоду спостереження, але в 2-й групі хворих рівень лізоциму був значно нижчим у порівнянні з 1-ою групою. СД ротової порожнини у хворих обох груп був високим у всі терміни спостереження, але в 2-й групі хворих він був вищим у 2-2,5 рази, хоча рівень уреази був майже на такому ж рівні, як і в першій групі дослідження. Ці дані підтверджують точку зору на той факт, що у хворих, які мають потребу у виготовленні зубних протезів, відмічається дисбактеріоз ротової порожнини.

Таким чином, аналіз проведених досліджень показав, що незалежно від способу препарування опорних зубів, у 31-37 % хворих виникають клінічно виражені запальні зміни у крайовому пародонті, особливо у хворих на ГП, які супроводжуються кількісними та якісними змінами ЯР: кількості та наявності в ній медіаторів запалення - гістаміну і серотоніну, які залежать від клінічних змін в тканинах маргінального пародонту та корелюють з індексом гінгівіту. Зміна кількісного та якісного складу ЯР після одонтопрепарування на фоні дисбіотичних змін в РП, особливо при патології тканин пародонту, ініціює запалення останнього.

Усе вищевикладене наводить на думку, що в процесі підготовки зубів до протезування, з метою профілактики ускладнень, необхідно проводити ряд заходів, направлених на попередження ускладнень з боку крайового пародонту з використанням медикаментозних препаратів. З цією метою ми використали комплекс лікувальних засобів, що включають в себе препарати "Олія чайного дерева”, гель "Холісал" та вітамінно-мінеральний комплекс "Вітам”.

Результати визначення чутливості мікроорганізмів до запропонованого нами комплексу препаратів показали, що Олія чайного дерева проявляє виражену антимікробну дію по відношенню до стрептококів, золотистого стафілокока та кишкової палички при мінімальній концентрації 1: 32, для Candida albicans - 1: 4. Найбільш стійкими до дії препарату виявилась Pseudomonas aeruginosa. Штами бактерій, виділених від хворих із запальними ураженнями крайового пародонту, більш резистентні до дії Олії чайного дерева. Низькі величини мінімальної знешкоджуючої концентрації для представників мікрофлори РП послужили основою для застосування Олії чайного дерева для профілактики та лікування травматичних та запальних уражень крайового пародонту в процесі підготовки зубів до виготовлення НКЗП.

Результати вивчення протимікробної активності гелю "Холісал" на S. aureus, Streptococcus pyogenus та E. coli показали, що менш чутливими до препарату виявився Pseudomonas aeruginosa. Candida albicans був малочутливим до дії препарату. Антимікробна активність гелю "Холісал" більш виражена відносно музейних штамів, ніж до мікрофлори, виділеної із ПР. Вплив крові та слини на антимікробну активність гелю "Холісал" залежали від тривалості контакту препарату із біологічним субстратом

Експериментальні дослідження впливу Олії чайного дерева та гелю "Холісал" та поєднання їх із препаратом "Вітам" на загоєння травматичних виразок СОПР щурів показало, що ці препарати сприяють інтенсифікації процесів регенерації, росту та дозріванню грануляційної тканини в зоні ушкодження. Застосування гелю "Холісал" в більшій мірі, ніж застосування Олії чайного дерева, сприяє активації явищ регенерації та епітелізації СОПР в зоні ураження. Поєднання Олії чайного дерева, гелю "Холісал" та препарату "Вітам" сприяє найбільш вираженим процесам епітелізації травматичних виразок.

Виходячи із даних експериментальних досліджень по вивченню протимікробної, аналгезуючої та ранозаживляючої дії Олії чайного дерева та гелю "Холісал" ми прийшли до висновку, що дані препарати мають знеболюючу, протимікробну та ранозаживляючу дію і можуть бути застосовані для лікування травматичних уражень крайового пародонту.

Спостереження за хворими, яким у процесі виготовлення НКЗП використали запропонований комплекс лікувально-профілактичних заходів показало, що в ІІ-й групі, де гель "Холісал" та Олію чайного дерева застосовували з профілактичною метою, запального процесу в крайовому пародонті не спостерігалось у жодному випадку. У хворих І, ІІІ-ої та ІV-ої груп при відсутності медикаментозного лікування в тканинах маргінального пародонту у 100 % випадків спостерігається запальний процес різного ступеня вираженості (в основному, середнього), який у більшій мірі був виражений у хворих на ГП.

На другу добу від початку лікування у вогнищі ураження відбувалося зменшення інтенсивності запального процесу у всіх досліджуваних групах, але вони були виражені по різному, в залежності від способу лікування. В першій (контрольній) групі запальний процес у маргінальному пародонті спостерігався у 86,6 % хворих. У ІІІ-й та ІV-й групах хворих на другу добу від початку лікування спостерігалася наявність запального процесу в області ураження відповідно у 72,2 % та 60 % хворих, але він був виражений в меншій мірі у порівнянні з контрольною групою.

Слід відмітити, що больові відчуття у більшості хворих цих груп значно зменшувалася або зовсім зникала. Наявність больового симптому була виявлена у 22,2 % ІІІ-ої та у 13,3 % хворих ІV-ої групи.

На третю добу спостереження за хворими І-ої групи запальний процес у маргінальному пародонті був виявлений у 80,9 %, хоча інтенсивність його була виражена менше у порівнянні з 2-ою добою. Дані ускладнення були в більшості випадків виявлені у хворих із ГП - у 8 із 12. У хворих ІІ-ої групи патологічних змін в крайовому пародонті на третю добу виявлено не було.

У хворих ІІІ-ої та ІV-ої груп спостерігалося зменшення запального процесу.

У хворих ІІІ-ої групи запальний процес був виявлений у 33,3 %, причому у 4-х із них діагностований ГП до ортопедичного втручання, у хворих ІV групи запальний процес виявлений у 20 % хворих.

Слід відмітити, що у хворих ІV-ої групи, де внутрішньо застосовували препарат "Вітам”, наряду із суттєвим покращенням стану маргінального пародонту, відмічалося поліпшення загального стану, сну, працездатності, зменшення втоми та дратівливості.

На 5-ту добу лікування хворі 2-4 груп скарг не виявляли. Лише у І-ої (контрольної) групи запальний процес в області маргінального пародонту зменшився незначно і спостерігався у 52 % хворих, причому у хворих ГП у 28 % став більш інтенсивним.

На 7-у добу у хворих 2-4 груп клінічні прояви запального процесу в крайовому пародонті були відсутні. У хворих І-ої групи запальний процес залишався на попередньому рівні. В деяких випадках, при ГП хворі відмічали погіршення стану крайового пародонту, що клінічно виражалось у підвищенні больової реакції, набряку та кровоточивості ясен. І лише на 14-ту добу у хворих даної групи відмічається стухання запального процесу.

Таким чином, нормалізація клінічного стану тканин крайового пародонту відбулася раніше у хворих ІІІ-ої та ІV-ої груп, де ліквідація запального процесу наступала через 2-4 сеанси лікування. Особливо помітним був лікувальний ефект у пацієнтів ІV-ої групи. Під час лікування хворих усіх досліджуваних груп значно покращувався індекс гігієни ротової порожнини.

Позитивна динаміка клінічних показників в процесі лікування за запропонованими схемами підтверджує їх ефективність при травматично-запальних ураженнях крайового пародонту, про що свідчать ряд лабораторних та біохімічних досліджень. Так, при цитологічному дослідженні до лікування в препаратах-відбитках усіх досліджуваних груп клітинний склад був неоднорідним, представленим, в основному, гематогенними елементами - незміненими, або в різних стадіях дегенерації поліморфноядерними нейтрофільними лейкоцитами. Співвідношення між незміненими та зруйнованими лейкоцитами було різним і залежало від ступеню вираженості запального процесу у крайовому пародонті. Достовірної різниці між групами по вмісту цих кліткових елементів до лікування не виявлено. В препаратах-відбитках до лікування у всіх групах хворих вміст кліткових елементів у раньовій поверхні достовірно відрізнявся між хворими із посттравматичним гінгівітом при інтактному пародонті та при наявності ГП. При інтактному пародонті кількість незмінених нейтрофільних лейкоцитів складала відповідно до І, ІІІ та ІV-ої груп 53,7±1,53 %; 54,8±1,3 % та 55,8±3,1 %, зруйнованих відповідно - 32,1±0,9; 30,3±1,8 та 32,4±2,3 %. При травматичному гінгівіті на фоні ГП початкового-І-го ступеня відсоток незмінених форм нейтрофільних лейкоцитів зменшувався на фоні збільшення зруйнованих форм і складав відповідно до І, ІІІ та ІV-ої груп - 34,0±1,5 %, 36,8±1,9 % та 36,3±1,5 %.

В препаратах-відбитках, поряд із нейтрофільними гранулоцитами, відмічалась рясна мікрофлора, представлена переважно коками, веретеноподібними паличками, спірохетами Венсана. У значної кількості хворих спостерігалися гриби роду Candida та найпростіші в незначній кількості. Незважаючи на значне мікробне обсіменіння ротової порожнини, фагоцитоз був виражений недостатньо.

Поряд із нейтрофільними лейкоцитами, в препаратах-відбитках в незначній кількості спостерігалися лімфоцити та полібласти, частіше в різних стадіях дегенерації. Незначний відсоток полібластів та епітеліальних клітин свідчать про знижені регенераторні можливості травмованого пародонту, особливо у хворих на фоні ГП, що підтверджується даними клінічного обстеження цих хворих. Під впливом лікування у всіх досліджуваних групах, як у хворих з травмою інтактного пародонту, так і у хворих з ГП в препаратах-відбитках відмічалися різкі зміни по складу і співвідношенню кліткових елементів. В кінці лікування помітне різке зменшення кількості зруйнованих нейтрофільних гранулоцитів. В кінці лікування в препаратах-відбитках, в основному, все поле зору було заповнене молодими епітеліальними клітинами, які спостерігалися іноді у вигляді значних скупчень і пластів. Так, при травматичному гінгівіті у осіб із інтактним пародонтом відповідно до І-ої, ІІІ-ої та ІV-ої груп їх кількість становила 60,0±1,6 %, 82,8±1,5 % та 87,1±1,5 %, тоді як у хворих із ГП вони становили відповідно 58,3±2,6 %, 79,0±1,4 % і 83,4±2,3 % (р<0,05).

У порівняльному аспекті найкращі результати одержані в ІV-й групі хворих, де наряду із місцевим застосуванням Олії чайного дерева та гелю "Холісал" для внутрішнього застосування використали препарат "Вітам”. Дані цитологічних досліджень корелювали із даними клінічного обстеження.

Ефективність проведеного лікування травматичних уражень крайового пародонта підтверджується також динамікою зміни мікробного пейзажу. Після лікування якісний і кількісний склад мікрофлори докорінно змінювався на фоні значного її зменшення, фузоспирілярні бактерії, гриби та найпростіші зникали майже повністю. В препаратах відмічалась змішана мікрофлора.

Результати РАМ показали, що кількість РАМ-позитивних клітин у всіх групах хворих до лікування була зниженою, що вказує на пригнічення місцевої імунологічної реактивності СОПР. Але ці показники відрізнялися в залежності від стану тканин пародонту. Між окремими групами до лікування суттєвих змін в даних цих показників виявлено не було.

При травмі крайового інтактного пародонта цей показник у групах спостереження був вищим і становив відносно до І-ої, ІІІ-ої та ІV-ої груп - 51,2 %±2,0; 54,2±3,1 % та 53,8±2,4 % у порівнянні з травмою при ГП - 42,9±1,9 %; 44,1±2,1 % та 45,3±2,8 % (р<0,05).

В кінці лікування, із застосуванням запропонованих методів лікування, в усіх досліджуваних групах відмічалося збільшення кількості РАМ-позитивних клітин: до 61,3±1,1 %, 67,2±1,5 % та 71,7±2,3 % відповідно до І-ої, ІІІ-ої та ІV-ої груп хворих із інтактним пародонтом. Але найбільше підвищення цього показника відмічалося у хворих ІV-ої групи. У всіх групах спостереження при наявності ГП при виникненні травми крайового пародонту цей показник був нижчим у порівнянні з хворими, у яких виникла травма на фоні інтактного пародонту.

При визначенні вмісту лізоциму в РР до протезування спостерігалось достовірне його зниження у порівнянні зі здоровими особами, які не потребували ортопедичної допомоги. Так, якщо у здорових осіб рівень лізоциму в РР становив 0,025±0,003од/мл, то у хворих, що потребували протезування, цей показник становив відповідно до І-ої, ІІ-ої, ІІІ-ої та ІV-ої груп 0,018±0,002; 0,020±0,001; 0,019±0,001 і 0,020±0,001 од/мл, що вказує на зниження неспецифічної імунологічної реактивності СОПР. В той же час активність уреази була підвищеною майже втричі, що вказує на значне мікробне обсіменіння ротової порожнини. СД ротової порожнини до протезування був ідентичним у всіх 4-х групах і характеризувався значним підвищенням (у 3-4 рази) у порівнянні із здоровими особами. СД становив, відповідно до І-ої, ІІ-ої, ІІІ-ої та ІV-ої груп, 3,85 од., 4,3 од., 3,68 од. та 3,62 одиниць, що майже у 3,6 - 4,3 рази перевищує норму.

При наявності запальних змін в пародонті, внаслідок його травми, активність лізоциму знижувалася в 1,5 рази у порівнянні із вихідним рівнем, в той час як активність уреази була збільшеною в 5-6 разів. СД ротової порожнини становив відповідно до І-ої, ІІ-ої, ІІІ-ої та ІV-ої груп 6,18; 4,3; 5,9 та 5,4 од.

В процесі лікування запальних змін у крайовому пародонті встановлено, що кількість лізоциму в РР із зменшенням інтенсивності запального процесу поступово збільшується у хворих ІІ-ої, ІІІ-ої та ІV-ої груп, наближаючись до вихідного рівня, в той час, як у хворих І-ої групи він був значно нижчим (р<0,05).

В кінці проведеного лікування відповідно до І-ої, ІІ-ої, ІІІ-ої та ІV-ої груп він становив 0,016±0,01 од/мл, 0,023±0,003 од/мл, 0,021±0,02 од/мл та 0,023±0,003 од/мл. Кількісні показники уреази знаходилися на достатньо високому рівні, особливо у хворих І-ої групи.

СД ротової порожнини знизився, особливо у осіб ІV-ої групи, де в якості адаптогена використали препарат "Вітам" і становив 1,7 од. І лише у хворих І-ої групи він залишався на високому рівні - 4,8 од.

Через 7 діб після проведеного ортопедичного лікування кількість лізоциму в РР продовжувала збільшуватися незначно, залишаючись майже на такому ж рівні, як і після лікування: 0,018±0,001; 0,022±0,001; 0,021±0,001 і 0,022±0,001 відповідно до І-ої, ІІ-ої, ІІІ-ої і ІV-ої груп. Але рівень уреази був зменшений, що відповідним чином відбилося на СД, який становив, відповідно до І-ої, ІІ-ої, ІІІ-ої і ІV-ої груп хворих 3,83; 1,96; 2,02 та 1,68. Найкращі показники СД виявилися в ІV-й групі хворих. Через 30 діб після протезування під впливом комплексу лікувально-профілактичних заходів кількість лізоциму в РР збільшилась, наближаючись до вихідного рівня і становила, відповідно до І-ої, ІІ-ої, ІІІ-ої і ІV-ої груп хворих 0,022±0,001 од/мл; 0,024±0,001 од/мл; 0,023±0,001 од/мл та 0,026±0,001 од/мл. В цей же термін рівень уреази зменшився, за винятком хворих І-ої групи, де він навіть підвищився до 5,9±0,5 мкмоль/хв. л.

у порівнянні із вихідним рівнем (5,1±0,5 мкмоль/хв. л.). СД ротової порожнини становив відповідно до І-ої, ІІ-ої, ІІІ-ої і ІV-ої груп хворих 3,5; 1,32; 1,27 та 1,05 од.

Під дією комплексу лікувально-профілактичних заходів СД через 30 діб після проведеного ортопедичного лікування наближався до нормальних величин, особливо в групі, де в якості адаптогена застосовували препарат "Вітам”. І лише в І-й групі хворих СД перевищував у 3,5 рази нормальні величини.

Отже, одержані нами дані по застосуванню комплексу засобів для профілактики та лікування запальних змін у крайовому пародонті при проведенні ортопедичного лікування дефектів зубів і зубних рядів НКЗП, включаючих у себе Олію чайного дерева, гель "Холісал" та вітамінно-мікроелементний препарат "Вітам" дають нам привід рахувати, що даний комплекс швидко призупиняє запальний процес в крайовому пародонті, сприяє швидкій епітелізації виразкових поверхонь, нормалізації характеру мікрофлори, виявляє стимулюючу дію на антимікробну систему СОПР. Дане лікування підвищує місцеву імунологічну реактивність СОПР, завдяки чому відбувається зниження мікробного обсіменіння СОПР та усунення запалення крайового пародонту, які спостерігаються при дисбактеріозі.

Висновки

1. При ортопедичному лікуванні незнімними конструкціями зубних протезів найбільш оптимальним варіантом є препарування опорних зубів із створенням кругового уступу вище ясенного краю на 0,5 мм, що в меншій мірі викликає травмування та запалення маргінального пародонту. При високих естетичних вимогах можна подовжити вестибулярну частину уступу до рівня ясенного краю. Препарування зубів без уступу майже в 100 % випадків ініціює виникнення запального процесу в крайовому пародонті і тому є недоцільним.

2. Незалежно від способу препарування твердих тканин зубів в маргінальному пародонті в тій чи іншій мірі виникає запальний процес, який може візуально бути не виявлений, і досягає максимального розвитку на 2-у добу після одонтопрепарування. Тому отримувати відбитки доцільно одразу після препарування опорних зубів.

3. Для профілактики та лікування запальних уражень у крайовому пародонті рекомендується за 1 тиждень до протезування та протягом 1 місяця після одонтопрепарування приймати всередину вітамінно-мінеральний комплекс "Вітам" по 1 капсулі 1 раз на день. Крім того, одразу ж після препарування опорних зубів на ділянки маргінального пародонту тонким шаром нанести гель "Холісал" на 10-15 хв. В домашніх умовах хворим рекомендується полоскання (ротові ванночки) водно-спиртовим розчином Олії чайного дерева, який готується таким чином: 2-3 краплі Олії чайного дерева розчиняють в 0,5-1 чайній ложці спирту, а потім в Ѕ склянки теплої води та нанесення на маргінальний край ясен відпрепарованих зубів гелю "Холісал" 2-3 рази на день на 10-15 хв.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Дорошенко О.М. Нові можливості в лікуванні травматичних та виразково-некротичних уражень слизової оболонки порожнини рота / О.М. Дорошенко, М.В. Дорошенко // Матеріали ІІ (ІХ) з'їзду Асоціації стоматологів України. - К., 2005. - С.297. Дисертантом проведено всі клініко-лабораторні дослідження, статистична обробка даних, аналіз та узагальнення результатів.

2. Онищенко В.С. Порівняльна оцінка різних методів ортопедичного лікування захворювань тканин пародонту / В.С. Онищенко, П.В. Леоненко, О.М. Дорошенко, М.В. Дорошенко // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. - К., 2007. - № 16, кн.1. - С.354-365. Автором особисто проведено збір літературних джерел, стоматологічне обстеження пацієнтів, здійснено статистичну обробку отриманих результатів, написання статті.

3. Дорошенко М.В. Профілактика та лікування ускладнень при ортопедичному лікуванні незнімними конструкціями зубних протезів / М.В. Дорошенко // Дентальные технологии. - 2010. - № 3-4 (46-47). - С.43-45.