Малоінвазійні втручання у комплексному лікуванні хворих на некротичний панкреатит

Размещено на http://www.allbest.ru/

львівський Національний медичний університет

ім. данила галицького

УДК:616.37-002.4-036.11-059-089.819

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Малоінвазійні втручання у комплексному лікуванні хворих на некротичний панкреатит

14.01.03 - хірургія

Чукла Ростислав Орестович

Львів - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті

імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Переяслов Андрій Анатолійович - завідувач кафедри дитячої хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Матвійчук Богдан Олегович - завідувач кафедри хірургії ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України;

- доктор медичних наук, професор Запорожченко Борис Сергійович - завідувач кафедри хірургії №2 Одеського національного медичного університету МОЗ України

Захист дисертації відбудеться «23» вересня 2011 року о 13⁰⁰ годині.

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України, (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий «17» серпня 2011 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Гострий панкреатит (ГП) як проблема невідкладної хірургії є актуальною протягом понад 30 років. ГП впевнено посідає перше місце у структурі летальності при гострій хірургічній патології органів черевної порожнини (Мумладзе Р.Б. и соавт., 2000), а за частотою - третє місце, поступаючись лише гострому апендициту і гострому холециститу, хоча ГП поступово відсуває гострий холецистит (Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994, Ranson J.H., 1990). У США щороку витрачається понад 1,7 мільярда доларів на лікування хворих на ГП, а ще 250 мільйонів втрачається у зв'язку зі зниженням працездатності (Sandler R.S. et al., 2002). Загальна летальність від ГП знаходиться у межах від 2 до 10% (Толстой А.Д и соавт., 2001, Forsmark C.E., Toskes P.P., 1995, Martin S.P., Ulrich C.D., 1999, De Rai P. et al., 2010). Поліорганна дисфункція (так звана „рання” смерть, яка настає у перший тиждень захворювання) і гнійно-септичні ускладнення („пізня” смерть - 3-4-й тиждень) є основними чинниками летальних вислідів гострого некротичного панкреатиту (ГНП) (Толстой А.Д и соавт., 2001, Isenmann R. et al., 2001, Sharma V.K., Howden C.W., 2001).

Серед усіх хворих на ГП, некротичний панкреатит розвивається у 15-30% і зумовлює летальність навіть у спеціалізованих центрах близько 20%, яка не має тенденції до зниження протягом останніх років (Савельев В.С. и соавт., 2001, Bьchler M.W. et al., 2000, Parikh P.Y. et al., 2009).

Покращення результатів лікування хворих на ГП неможливе без чіткого розуміння основних ланок патогенезу захворювання. Вважається, що прозапальні цитокіни, зокрема інтерлейкіни (ІЛ) 1в (Paszkowski A.S. et al., 2002), 6 (Yu J.H. et al., 2002, Mentula P. et al., 2004), 8 (Johnson C.D. et al., 2001), фактор некрозу пухлин б (Paszkowski A.S. et al., 2002, Oruc N. et al., 2004, Hou J. et al., 2010), активні метаболіти кисню (Telek G. et al., 2001, Yu J.H. et al., 2002), тощо відіграють провідну роль у прогресуванні ГП і розвитку його системних ускладнень. Проте, відомості про значення деяких ІЛ у патогенезі ГП є суперечливими, а інші не вивчалися (ІЛ-17) або вивчались недостатньо (ІЛ-18) (Rau B. et al., 2001, Wereszczynska-Siemiatkowska U. et al.,2002).

Панкреатогенний асцит (ПА) і парапанкреатичні скупчення рідини (ППСР) спостерігаються у 30-50% хворих на гострий деструктивний панкреатит і характеризуються відсутністю сформованої грануляційної або фіброзної стінки (Takada T. et al., 2010). Ці рідинні скупчення є реактивним випотом, який переважно не має з'єднання з протоковою системою підшлункової залози (Tsiotos G.G., Sarr M.G., 1999). Частіше вміст ферментів підшлункової залози у цьому випоті не високий, а концентрація електролітів подібна до їх вмісту в плазмі (Tsiotos G.G., Sarr M.G., 1999). Окрім ферментів та електролітів, цей випіт містить цитокіни (Denham W. et al., 1997, Mayer J. et al., 2000, Rau B. et al., 2001). Нажаль, питання впливу ПА та ППСР на перебіг ГП і співвідношення вмісту цитокінів в ексудаті та сироватці крові висвітлені недостатньо.

До тепер немає одностайної думки щодо показань, термінів і обсягу хірургічного втручання у хворих на некротичний панкреатит, особливо у пацієнтів зі стерильними некрозами. Результати лікування хворих зі стерильними некрозами свідчать, що у спеціалізованих центрах летальність при консервативній терапії не перевищує 2-11% (Bьchler M.W. et al., 2000, Ashley S.W. et al., 2001, Beger H.G., Isenmann R., 2002), а інші наводять 100% летальність при консервативній терапії некротичного панкреатиту (Андрющенко В.П. та співавт., 2002). A.Warshaw (2000) зауважує, що питання про консервативну терапію у таких пацієнтів необхідно розглядати виважено й обережно (Warshaw A.L., 2000).

Показанням до хірургічного втручання у хворих на ГНП вважається наявність інфікованих некрозів, поширених стерильних некрозів із клінічною симптоматикою поліорганної дисфункції, наявність панкреатогенних абсцесів та нагноєння парапанкреатичних скупчень рідини (Chaudhary A. et al., 1997).

Оперативне втручання у хворих на ГНП асоціюється із розвитком додаткового хірургічного стресу, що зумовлює низку проблем, які ускладнюють подальше лікування (Gцtzinger P. et al., 2002, Hartwig W. et al., 2002).

Висока летальність серед пацієнтів з інфікованими некрозами, незважаючи на хірургічне лікування, зумовила розвиток численних малоінвазійних методик, зокрема радіологічних, ендоскопічних та лапароскопічних (Werner J. et al., 2005). За останні роки помітного прогресу досягнула лапароскопічна техніка, яка є ефективною і менш травматичною у лікуванні багатьох хірургічних захворювань, зокрема у лікуванні хворих на ГНП (Gagner M., 1996, Cuschieri S.A. et al.,1998, Hamad G.G., Broderick T.J., 2000, Zhu J.F. et al., 2001). Застосування таких методик зменшує до- і післяопераційний стрес у септичних хворих з явищами поліорганної дисфункції. Окрім того, показання до таких втручань можуть поширюватись на хворих, у яких є протипоказання до відкритих втручань, хоча це і не вивчалось у рандомізованих дослідженнях (Werner J. et al., 2005). Додатково, ці методи можуть застосовуватись для контролювання сепсису з метою приготування пацієнта для адекватного відкритого хірургічного втручання. Проте, питання використання малоінвазійних втручань у пацієнтів на ГНП залишаються предметом дискусій.

Таким чином, усе зазначене обґрунтовує актуальність та необхідність провести дослідження, спрямоване на покращання результатів лікування хворих на ГНП і визначення місця малоінвазійних втручань у комплексній терапії цієї категорії пацієнтів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Результати досліджень, зокрема, вивчення вмісту цитокінів у плазмі крові та перитонеальному випоті, застосування малоінвазійних методик у комплексному лікуванні хворих на ГНП, які відображені у дисертації, є складовою комплексної науково-дослідної роботи кафедри хірургії №1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького „Порівняльна оцінка клінічних, біохімічних, морфофункціональних аспектів і результатів лікування відкритих та малоінвазійних операцій в абдомінальній та ендокринній хірургії” (Державна реєстрація теми № 0105U007869).

Мета і задачі дослідження. Метою даного дослідження є покращити результати лікування хворих на гострий некротичний панкреатит з урахуванням можливостей малоінвазійних (черезшкірних під контролем ультрасонографії та лапароскопії) втручань, як самостійно, так і в поєднанні з традиційним хірургічним лікуванням.

Для вирішення поставленої мети визначені наступні завдання дослідження:

1. Встановити показання до застосування малоінвазійних методик у комплексному лікуванні хворих на некротичний панкреатит у різні терміни захворювання;

2. З'ясувати значення видалення панкреатогенного ексудату на клінічний перебіг гострого некротичного панкреатиту;

3. Провести порівняльний аналіз вмісту медіаторів запальної відповіді (інтерлейкіни 1в, 17 і 18) у сироватці крові та панкреатогенному випоті;

4. Дослідити зв'язок цих медіаторів з клініко-лабораторними виявами гострого некротичного панкреатиту.

Об'єкт дослідження - хворі на гострий некротичний панкреатит.

Предмет дослідження - концентрація в сироватці крові й перитонеальному випоті інтерлейкінів 1в, 17 і 18 у залежності від важкості перебігу ГП, розвитку системних виявів захворювання; співвідношення концентрації інтерлейкінів у випоті з клінічними ознаками поліорганної дисфункції, показниками загального і біохімічного аналізів крові, поширеністю некротичних змін; показання до малоінвазійних оперативних втручань у комплексному лікуванні хворих на ГП.

Методи дослідження - загальноклінічні, визначення вмісту цитокінів методом твердофазового імуноферментного аналізу (ELISA), рентгенологічні, ультрасонографія, комп'ютерна томографія, морфологічні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше показано, що рівні медіаторів запальної відповіді, зокрема ІЛ-1в, ІЛ-17 і ІЛ-18 у панкреатогенному випоті вище ніж у сироватці крові; встановлені кореляційні зв'язки між рівнями цих інтерлейкінів та клінічними виявами гострого некротичного панкреатиту - тяжкістю захворювання, змінами у загальному та біохімічному аналізах крові; доведено, що видалення панкреатогенного ексудату сприяє покращенню клінічного перебігу гострого некротичного панкреатиту.

Практичне значення одержаних результатів. Видалення панкреатогенного випоту сприяє покращенню клінічного перебігу гострого некротичного панкреатиту, зокрема зменшує тяжкість захворювання, покращує лабораторні показники. Визначено чіткі показання для дренування парапанкреатичних скупчень рідини і гострих несформованих псевдокіст підшлункової залози; опрацьований диференційний підхід до вибору дренажів у залежності від стадії некротичного панкреатиту. Опрацьовані чіткі показання до використання мало-інвазійних методів втручання у пацієнтів на гострий некротичний панкреатит у різні терміни захворювання, що дозволило зменшити кількість діагностично-санаційних лапаротомій та знизити летальність.

Особистий внесок здобувача. Всі наведені в роботі конкретні результати досліджень були отримані здобувачем особисто. Автор провів патентно-ліцензійний пошук і аналіз літературних джерел; провів клініко-статистичний аналіз історій хвороб пацієнтів на гострий некротичний панкреатит. Автор брав безпосередню участь в обстеженні та лікуванні більшості хворих. Дисертант самостійно систематизував, проаналізував та узагальнив результати дослідження. Сумісно з науковим керівником сформулював основні висновки дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені на: науково-практичній конференції „Актуальні питання хірургії XXI століття” (Київ, 2005); 6-му Конгресі Європейської гепато-панкреато-біліарної асоціації (Гейдельберг, ФРН, 2005); 37-й зустрічі Європейського панкреатичного клубу (Грац, Австрія, 2005), 38-й зустрічі Європейського панкреатичного клубу (Тампере, Фінляндія, 2006).

Публікації. Матеріали дисертації висвітлено у 10 публікаціях, зокрема в 6 статтях у журналах і збірниках наукових праць, рекомендованих ВАК України та 4 роботах у матеріалах і тезах конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 133 сторінках машинописного тексту, побудована по загальноприйнятому для наукових робіт плану і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів досліджень, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків і списку використаних джерел. Бібліографічний перелік містить 228 джерел, з яких 38 робіт вітчизняних і 190 закордонних авторів. Робота ілюстрована 21 таблицею та 36 малюнками. некротичний панкреатит малоінвазійний лікування

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи. Проаналізовано результати ретро- і проспективного обстеження та лікування 121 хворого на важкий (некротичний) ГНП, що перебували на лікуванні у Львівській обласній клінічній лікарні, яка є базою кафедри хірургії №1 Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, протягом 2003-2009 років. Випадки гострого біліарного панкреатиту в це дослідження не внесені, тому що вони вимагають іншої лікувальної тактики. Діагноз ГНП встановлювали на підставі анамнезу, результатів об'єктивного клінічного, лабораторного й ультрасонографічного (УСГ) обстежень, комп'ютерної томографії (КТ). Важкий перебіг встановлювали за наявності органної дисфункції, яка тривала щонайменше протягом двох діб, некротичних змін у підшлунковій залозі, скупчень рідини в парапанкреатичних ділянках чи у вільній черевній порожнині, яких виявляли при УСГ або КТ. Органна дисфункція, яка корегувалася протягом доби інфузійною терапією, не була свідченням важкого перебігу захворювання. Усіх пацієнтів умовно поділили на дві групи. До першої (основної) групи увійшли 66 (54,5%) пацієнтів, у яких у комплекс лікування були включені мініінвазійні втручання, контрольну групу склали 55 (45,5%) пацієнтів, яким проводилось традиційне лікування з використанням лапаротомних хірургічних втручань.

Основною скаргою всіх пацієнтів був біль, проте характерний для гострого панкреатиту оперізуючий біль відмічали 57 (47,1%) пацієнтів. Серед решти пацієнтів, найчастіше біль локалізувався в епігастральній ділянці - 41 (33,9%) пацієнтів, у 15 (12,4%) - у правому підребер'ї, а в 8 (6,6%) - у лівому підребер'ї. Багаторазове блювання було другим за частотою симптомом захворювання, яке відмічали 77 (63,6%) пацієнтів. Напруження м'язів передньої черевної стінки виявлено у 103 (85,1%) пацієнтів, у 27 (22,3%) - в проекції ПЗ визначався щільний інфільтрат. Водночас, позитивні симптоми подразнення очеревини відзначено у 43 (35,5%) пацієнтів, а у 17 (14,1%) - притуплення перкуторного звуку по фланках живота. Згідно критеріїв шкали SOFA (Sepsis Related Organ Failure Assesment) у всіх пацієнтів визначали тяжкість поліорганної дисфункції (ПОД). Вже на момент надходження середні значення тяжкості ПОД дорівнювали 10,1±0,5 пунктів.

Лабораторні дослідження включали: загальноклінічний аналіз крові та сечі, біохімічне дослідження крові. Вже на момент госпіталізації у 103 (85,1%) хворих відмічено ті чи інші зміни у загальному аналізі крові. У 27 (22,3%) пацієнтів стверджено рівень гемоглобіну вищий 150 г/л, а у 21 (17,4%) - рівень гемоглобіну був нижче 100 г/л. Необхідно відмітити, що ці зміни рівня гемоглобіну чітко корелювали із термінами від моменту виникнення симптомів захворювання: при ранній госпіталізації відмічали високі рівні гемоглобіну, а при пізній - зниження його рівнів. У 96 (79,3%) пацієнтів визначався лейкоцитоз, зокрема у 77 із них він знаходився у межах 9-12х10⁹/л, а у 19 - в межах 12-15х10⁹/л. Суттєві зміни виявляли при біохімічному аналізі крові. Слід зазначити, що показники в обидвох групах не мали між собою статистично достовірної різниці. Розвиток гіпопротеїнемії є також однією із характерних ознак некротичного панкреатиту. Вже на момент надходження у 39 (32,2%) хворих виявлена гіпопротеїнемія різного ступеня вираженості, яка, при несприятливому перебігу захворювання (розвиток гнійно-септичних ускладнень) поступово поглиблювалась. Гіпортотеїнемія у поєднанні з підвищенним рівнем сечовини у сироватці крові, який стверджено у 19 (15,7%) пацієнтів, свідчила про активування процесів катаболізму, які ще більше поглиблювали білкові розлади. Порушення водно-електролітного балансу ще один із типових виявів некротичного ГП. Найчастіше спостерігали гіпокаліемію, яку стверджено у 26 (21,5%) пацієнтів, водночас гіперкаліемія була виявлена у 4 (3,3%) хворих. Найнижчі рівні калію відмічені у пацієнтів із вираженим компартмент синдромом і змінами на ЕКГ. Наявність такої кореляційної залежності не є несподіваною, оскільки, добре відомо, що дефіцит калію погіршує моторику шлунково-кишкового тракту та негативно впливає на скорочуваність серцевого м'язу. Ще одним із показників, який свідчить про важкість ГП, є рівень глікемії. На момент надходження до клініки гіперглікемія виявлена у 54 (44,6%) хворих, серед яких у 17 (14,1%) вона зберігалася після клінічного одужання, а у решти пацієнтів вона носила транзиторний характер.

Інструментальні методи включали рентгенологічне обстеження (оглядова рентгеноскопія органів грудної клітки, черевної порожнини і контрастне дослідження травного каналу), УСГ, КТ (в тому числі у 6 хворих з ангіографією) і, за показаннями, фіброгастродуоденоскопію, яку у 21 (17,4%) пацієнта доповнили ретроградною панкреатикохолангіографією.

УСГ була основним інструментальним методом діагностики ГП і його ускладнень (парапанкреатичні скупчення рідин, псевдокісти, абсцеси). УСГ виконували за допомогою ультразвукового апарату Acuson XP 128. Обов'язковим був динамічний УСГ контроль, який проводили раз на 2-3 дні, а, при необхідності, і частіше.

Лікування всіх пацієнтів починали з інтенсивної консервативної терапії, яка включала адекватне знеболення, інфузійну терапію, антицитокінове лікування, профілактику інфікування вогнищ некрозу тощо. Хірургічні втручання, у тому числі малоінвазійні, проведені у 109 (90,1%) пацієнтів. Основними операційними втручаннями були розкриття та дренування абсцесів (у 30 (24,8%) пацієнтів) та некрсеквестректомія, яку проведено у 25 (20,7%) хворих. Водночас, у трьох (7,1%) пацієнтів операція обмежилась сануванням та дренуванням черевної порожнини.

Померли 21 (17,4%) хворих. Основною причиною летальних вислідів у хворих на некротичний панкреатит була наростаюча ПОД, хоча у двох пацієнтів (обидва віком понад 70 років) був гострий інфаркт міокарда, а зміни з боку підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини були на стадії розрішення.

У хворих на ГНП також проводилося визначення рівнів медіаторів запальної відповіді (ІЛ-1в, ІЛ-17, ІЛ-18).

Статистичне опрацювання показників проводили за допомогою стандартних комп'ютерних програм (Statistica v5.5a for Windows) з проведенням кореляційного аналізу Pearson з визначенням коефіцієнта кореляції (r); варіаційної статистики Fisher-Student з визначенням середнього арифметичного (Х), стандартної помилки середнього арифметичного (m), коефіцієнта достовірності (р); параметричної оцінки достовірності різниці відносних величин.

Результати дослідження та їх обговорення. Прозапальні цитокіни, зокрема ІЛ-1в, ІЛ-17 та ІЛ-18, є одним із чинників, які зумовлюють розвиток багатьох клініко-лабораторних виявів ГНП. У нашому дослідженні ми провели порівняльний аналіз вмісту цих інтерлейкінів у сироватці крові та панкреатогенному випоті, динаміки сироваткових рівнів медіаторів запальної відповіді при евакуації панкреатогенного випоту та співвідношення ІЛ-1в, ІЛ-17 та ІЛ-18 з клініко-лабораторними показниками у пацієнтів на ГНП.

Вже на момент надходження пацієнтів до клініки стверджено високі рівні прозапальних інтерлейкінів у сироватці крові (табл.1).

Таблиця 1 Динаміка рівнів цитокінів у сироватці крові хворих контрольної групи (М±m)

	Доби
	При надходженні	3-тя	7-ма
ІЛ-1в (пг/мл)	9,2±0,3	10,4±0,3*	9,4±0,3
ІЛ-17(пг/мл)	417,0±28,5	469,0±72,1*	729,6±43,4*
ІЛ-18(пг/мл)	733,6±50,5	785,6±55,4	830,6±61,9

Примітка. * - у відношенні до рівнів на час надходження до клініки (p<0,05)

При первинному УСГ обстеженні випіт у парапанкреатичних ділянках і у вільній черевній порожнині виявлено у 69 (57,0%) хворих. При динамічній УСГ ще у 37 (30,6%) хворих стверджено наявність панкреатогенного випоту. У 49 пацієнтів проведені черезшкірні пункції/дренування або лапароскопічне втручання, які мали за мету видалити панкреатичний випіт.

На час надходження в обох групах пацієнтів стверджено підвищення вмісту лейкоцитів зі зміщенням лейкоцитної формули вліво та вмісту медіаторів запальної відповіді. При цьому, статистично значущої різниці у цих показниках не виявлено (р>0,05). Ці зміни чітко корелювали з концентрацією цитокінів у периферичній крові. Крім того, стверджено чітку кореляційну залежність між кількістю поліморфонуклеарних нейтрофілів і концентрацією ІЛ-17.

Зниження вмісту загального білку у сироватці крові з одного боку може бути зумовлено зростанням проникності ендотелію судин, а з іншого боку, внаслідок активування процесів катаболізму. Отримані результати свідчать про те, що існує зворотна кореляційна залежність між рівнем загального білка і прозапальними цитокінами: ІЛ-1в (r = - 0,53; p<0,01) та ІЛ-18 (r = - 0,51; p<0,01). Гіпопротеїнемічний ефект ІЛ-1в та ІЛ-18, передусім, пов'язаний з їх здатністю викликати м'язовий протеоліз і знижувати транскрипцію РНК, яка кодує синтез альбумінів, а також активуванням гіпоталамо-гіпофізарно-надниркового зв'язку. Розвиток гіповолемії є одним із чинників, якій обтяжує перебіг ГНП, сприяє поширенню некротичних змін і формуванню мікротромбозів. Свідченням зростання проникності судин є збільшення гематокритного числа, яке спостерігали у 76 (62,8%) хворих. При цьому, виявлена пряма кореляційна залежність між рівнем ІЛ-18 та гематокритним числом.

Рівні цитокінів, у першу чергу концентрація ІЛ-18, також корелювали із тяжкістю некротичного процесу у підшлунковій залозі, яку визначали згідно критеріїв Balthazar. Необхідно зазначити, що на час надходження хворого до клініки, тільки рівні ІЛ-18 чітко корелювали з вислідом захворювання.

Наші дослідження показали, що концентрація прозапальних цитокінів (ІЛ-1в, ІЛ-17 та ІЛ-18) у перитонеальному ексудаті перевищує їх вміст у сироватці крові (табл.2), що може бути свідченням того, що прозапальні цитокіни спочатку вивільняються у вогнищі запалення, а потім вже потрапляють у кровообіг, спричинюючи свої системні ефекти.

Таблиця 2 Рівні прозапальних цитокінів у перитонеальному ексудаті й у сироватці крові хворих із ГНП (М±m)

Ділянка дослідження	Цитокіни
	ІЛ-1в (пг/мл)	ІЛ-17 (пг/мл)	ІЛ-18 (пг/мл)
Ексудат	20,7±1,6*	916,1±77,1*	973,1±81,4*
Сироватка крові	9,2±0,3	418,8±28,5	733,6±50,5

Примітка. * - у відношенні до сироваткових рівнів (p<0,05)

Вже на першу добу після евакуації панкреатогенного ексудату відзначено зниження рівнів інтерлейкінів у крові, проте це зниження було статистично недостовірним (р>0,05), а починаючи з третьої доби ця різниця була статистично істотною (р<0,05) (табл.3).

Таблиця 3 Динаміка рівні медіаторів запалення у сироватці крові після видалення ексудату (М±m)

	Доби
	до дренування	1-ша	3-тя	7-ма
ІЛ-1в (пг/мл)	9,2±0,4	8,9±0,4	7,5±0,2*	6,3±0,2*
ІЛ-17(пг/мл)	418,8±28,5	358,8±23,6	331,6±19,6*	282,5±21,4*
ІЛ-18(пг/мл)	732,3±50,8	676,9±44,9	567,1±49,4*	448,5±54,1*

Примітка. * - у відношенні сироваткових рівнів до дренування (p<0,05)

Після видалення ексудату знижувались рівні медіаторів у сироватці крові, що корелювало зі змінами загального стану хворих та лабораторними показниками. Вже на першу добу відзначено зменшення частоти серцевих скорочень та частоти дихання, які корелювали зі зниженням вмісту сироватці крові інтерлейкінів 1в та 18. Таку ж тенденцію відмічено і для частоти дихання (r=0,54 і r=0,84, p<0,05, відповідно для ІЛ-1в та ІЛ-18).

Видалення панкреатогенного випоту сприяло поступовому зменшенню лейкоцитозу та зниженню кількості поліморфнонуклеарних лейкоцитів зі зростанням кількості лімфоцитів, що було одним із свідчень зниження активності запального процесу.

Одним із свідченнь покращення мікроциркуляції та зменшення виявів коагуляційного синдрому було зниження показників гематокритного числа, яке на тлі однакової інфузійної терапії, віддзеркалювало позитивний вплив видалення панкреатогенного ексудату і чітко корелювало з концентрацією ІЛ-18 (r=0,84, p<0,05) та ІЛ-1в (r=0,54, p<0,05).

Легені також є одним із органів-мішеній при тяжких формах гострого панкреатиту. Високі концентрації ІЛ-1в та ІЛ-18 у ПА підвищують проникність судин у віддалених органах, зокрема у легенях, що зумовлено стимулюванням синтезу молекул адгезії, які спричиняють ушкодження ендотелію легеневих судин і формування набряків. Вже протягом першої доби після видалення ПА або ППСР стверджено зменшення частоти дихання, покращувалась показники оксигенації (РаО₂/FiO₂) з 180,2±13,7 до 293,6±17,3 мм рт.ст. (р<0,05), а через 3-4 доби відзначено позитивні зміни при рентгеноскопічному дослідженні легенів.

Подібні зміни стверджені і для показників серцево-судинної системи: зменшувалась частота серцевих скорочень, нормалізувались показники артерійного тиску, зменшувалась/зникала потреба у введенні кардіотоніків. Ці зміни чітко корелювали з концентрацією ІЛ-1в та ІЛ-18 (r=0,68 і r=0,71, відповідно, p<0,05).

Проведені дослідження засвідчили, що клініко-лабораторні ознаки ГНП чітко корелюють з концентрацією у сироватці крові інтерлейкінів 1в, 17 та 18. Найвищі рівні цих цитокінів стверджені у перитонеальному випоті, що свідчить про те, що вони первинно виділяються місцево, а вже потім потрапляють у кровообіг. Тоді як, ІЛ-17 переважно впливає на гематологічні вияви ГНП (зростання кількості лейкоцитів, поліморфонуклеарних нейтрофілів), то ІЛ-1в та ІЛ-18 мають ширший вплив на клініко-лабораторні показники у хворих на ГНП. Такі ефекти можна пояснити тим, що останні два інтерлейкіни мають ширший спектр біологічних властивостей. Видалення панкреатогенного випоту сприяє зменшенню вмісту токсичних медіаторів запальної відповіді у системному кровообігу і, відповідно, їх негативний вплив на віддалені органи і системи організму, зокрема легені, печінка тощо.

Серед 55 хворих контрольної групи, лапаротомні хірургічні втручання виконано у 43 (78,2%) пацієнтів. Дванадцять (21,8%) хворих, із підтвердженим діагнозом ГНП (стерильні некрози), одужали на тлі інтенсивної консервативної терапії. Незважаючи на достатньо потужну консервативну терапію, у 18 (32,7%) пацієнтів відзначено поступове зростання тяжкості ПОД (за даними шкали SOFA), що корелювало зі змінами, яких виявляли при УСГ або КТ (збільшення об'єму випоту, поширення зон некрозу тощо). Протягом першого тижня від моменту госпіталізації хірургічні втручання виконані у 7 (16,3%) хворих. Показаннями до операції слугували гостра непрохідність кишок (2 пацієнти), клініка профузної внутрішньоочеревинної кровотечі (2 пацієнти), раннє інфікування ППСР (2 пацієнти) та сумніви у діагнозі (1 хворий). На ранніх стадіях ГНП важко відрізнити розвиток інфікування некротичних вогнищ та типовий перебіг некротичного панкреатиту, оскільки клінічні вияви однакові - лейкоцитоз із зсувом лейкоцитної формули вліво, гектичний характер температури тіла, тощо. Основним методом діагностики інфікування вогнищ некрозу є тонкоголокова пункція під контролем УСГ/КТ з наступною бактеріоскопією отриманого матеріалу, яку провели у 13 пацієнтів. Показаннями до відтермінованого втручання були відсутність ефекту від консервативної терапії (тривалий або персистуючий лейкоцитоз, зростання показників тяжкості ПОД, тощо), наявність ознак інфікування некрозів (гектичний характер температури тіла, зростання лейкоцитозу, зсув лейкоцитної формули вліво, дані УСГ або КТ). Середній термін між виконанням операції та надходження хворого до клініки становив 18,2±2,4 дні. Розкриття та дренування абсцесів виконано у 15 (34,9%) хворих, у 6 (13,9%) ці втручання супроводжувалися некрсеквестректомією. Некрсеквестректомію виконано у 21 (48,8%) пацієнтів, у 4 (9,3%) хворих її доповнено резекцією різних відділів товстої кишки. У 4 (11,1%) пацієнтів у післяопераційному періоді виникла арозивна кровотеча, яка вимагала невідкладної повторної операції. У жодного хворого після релапаротомії ми не змогли чітко встановити джерело кровотечі. Крім того, релапаротомії проведені у 7 (19,4%) хворих із подальшим поширенням некротичного процесу. У трьох (8,3%) пацієнтів у післяопераційному періоді сформувалась зовнішня панкреатична нориця. Післяопераційна летальність склала 21,8% (12 хворих).

Висока летальність серед хворих на некротичний панкреатит, незважаючи на хірургічне лікування, зумовила розвиток низки малоінвазивних методик, зокрема радіологічних, ендоскопічних і мініівазивної хірургії, як альтернативних методів лікування цих пацієнтів. Інтенсивна консервативна терапія є основним методом лікування хворих на гострий панкреатит, а малоінвазійні втручання можна розглядати як один із компонентів сучасної „агресивної” терапії гострого панкреатиту. До таких втручань відносили черезшкірне дренування панкреатичних скупчень рідини під ультрасонографічним контролем або лапароскопічне дренування черевної порожнини, яких виконували на ранніх етапах розвитку захворювання: за наявності обмежених скупчень рідини проводили черезшкірне дренування під ультрасонографічним контролем, а за наявності панкреатогенного асциту - лапароскопічне дренування. Такі хірургічні втручання виконано у 49 пацієнтів: у 37 - черезшкірне та у 12 - лапароскопічне дренування. На пізніших стадіях захворювання (2-3 тиждень) у 5 пацієнтів виконали лапароскопічну некрсеквестректомію і у 13 хворих - дренування абсцесу сальникової сумки.

Пункції виконувались при наявності обмеженого скупчення рідини діаметром понад 5-6 см у парапанкреатичних ділянках. Місце пункції, де рідина максимально наближена до черевної стінки, визначали за допомогою УСГ, і, по-можливості, не перекривалась порожнистим органом. Проте, необхідно зазначити, що у 12 (22,2%) хворих пункцію виконали через шлунок. По можливості первинну пункцію виконували в день поступлення або на наступну добу. Одномоментно аспірували від 200 до 1800 мл рідини (в середньому - 454,7±9,24 мл). У 9 (24,3%) пацієнтів для зникнення папаранкреатичного випоту достатнім було однієї пункції, у 13 (35,1%) - проведено дві пункції, а у 10 (27,1%) - багаторазові (від 3-х до 6-ти) пункції. Під час пункції звертали увагу на колір і характер ексудату (серозний, серозно-геморагічний, геморагічний, гнійний) і здійснювали постійний УСГ-контроль. Відновлення скупчення рідини у повному об'ємі після пункції вказувало на зв'язок цього утворення з панкреатичною протокою, що підтверджувалось при ретроградній панкреатикографії або фістулографії і свідчило про високу вірогідність неефективності пункційного лікування. У таких хворих встановлювали катетер типу „pig tail”, щоб досягти формування щільної капсули, придатної для виконання внутрішнього дренування.

Наявність розповсюдженого випоту (у парапанкреатичних зонах, порожнині малого тазу, між петлями кишок) слугувало показанням до лапароскопічного дренування, яке проведено у 12 (18,2%) пацієнтів. Після накладання карбоксиперитонеуму, через параумбілікальний порт вводили 30° лапароскоп і проводили оглядову лапароскопію. Ретельно оглядали черевну порожнину з метою верифікації діагнозу і встановлення розповсюдженості запального процесу (наявних стеатонекрозів). Під візуальним контролем, два троакари вводили у підребер'ях і ще один у субксифоїдальній ділянці. Першим етапом відтягували шлунок доверху, а поперечну ободову кишку після мобілізації відводили донизу, що дозволяло зробити широке вікно у шлунково-ободовій зв'язці з метою доступу до сальникової сумки та її дренування за наявності значних парапанкреатичних скупчень рідини. Після цього евакуювали рідини з порожнини малого тазу та вільної черевної порожнини. Сальникову сумку, порожнину малого тазу та черевну порожнину дренували силіконовими трубками діаметром 10-20 мм, які виводили через окремі контрапертури.

У післяопераційному періоді всім хворим проводилась інтенсивна консервативна терапія. Така тактика лікування виявилась ефективною у 55 (83,3%) пацієнтів. Ефективність лікування оцінювали за динамікою клінічних даних, лабораторних показників, даних УСГ або КТ (подальше поширення некротичних змін). Водночас, ми не розглядали як відсутність або недостатній ефект лікування випадки, коли у пацієнта утворились обмежені гнійно-септичні вогнища.

Лапароскопічна некрсеквестректомія була виконана у п'яти (7,6%) пацієнтів. Умовою виконання такого типу втручання була наявність обмеженого некротичного процесу, найчастіше у сальниковій сумці (4 пацієнти) або у заочеревинному просторі (1 хворий).

Хірургічний доступ до сальникової сумки здійснювали так само як і при її дренуванні. У двох пацієнтів використовували боковий доступ, при якому не треба було мобілізувати lig.gastrocolicum, яка у хворих на ГНП зазвичай втягнута у запальний процес. При такому доступі першим етапом вводили 12-мм троакар і через нього інсуфлювали СО₂ для досягнення доброї візуалізації. Великі вільно розташовані секвестри видаляли з допомогою затискачів, інші, які вільно не відходили видаляли з допомогою відсмоктувача, їх кліпування та пересічення. Ці маніпуляції виконували дуже обережно для запобігання масивної кровотечі. Незначні кровотечі зупиняли коагуляцією, а в останні роки для зупинки кровотечі використовували спеціальну сітку на основі регенерованої целюлози. Ретельний відбір пацієнтів для лапароскопічної некректомії дозволив уникнути необхідності у конверсії. Необхідно зазначити, що в одного пацієнта, через 6 днів після лапароскопічної некректомії з'явились ознаки розвитку гнійно-септичних ускладнень і він був оперований - відкрита нексеквестректомія.

У 6 (9,1%) пацієнтів проведене лапароскопічне дренування абсцесу сальникової сумки. Прямий трансперитонеальний доступ було використано у 4 хворих, а у двох пацієнтів - правий боковий доступ. При такому доступі першим етапом мобілізовували печінковий згин товстої кишки, уникаючи ушкодження правого сечоводу. Після цього мобілізовували дванадцятипалу кишку з допомогою затискача Babcock, якого вводили через епігастральний порт, що дозволяло досягнути головки підшлункової залози. Як при прямому, так і боковому доступі спочатку пунктували абсцес та евакуювали відсмоктувачем рідкий вміст, після чого розкривали порожнину абсцесу для її ревізії та видалення секвестрів. Добра візуалізація та обережне видалення некротизованих тканин зумовила відсутність масивної крововтрати протягом лапароскопічних втручань. У подальшому у двох пацієнтів виникла необхідність у проведені хірургічного втручання, яке було зумовлене наявністю інфікування заочеревиного простору і цих хворих оперували традиційно через лапаротомний доступ. На нашу думку, повторні лапароскопічні втручання у хворих на ГНП можуть супроводжуватись суттєвими технічними труднощами, оскільки у таких пацієнтів відсутні добре обмежені некротичні вогнища.

Черезшкірне дренування абсцесів під контролем УСГ виконано у 7 (10,6%) пацієнтів. Після аспірування всього вмісту порожнину абсцесу дренували одним або двома дренажами (Charriere 26-30). У подальшому, для контролю стану порожнини і виявлення можливого зв'язку з протоковою системою підшлункової залози проводили фістулографію.

У післяопераційному періоді у жодного хворого не спостерігали арозивної кровотечі на відміну від пацієнтів контрольної групи. Післяопераційна летальність серед пацієнтів основної групи склала 13,6% (9 хворих). У семи пацієнтів летальний вислід був спричинений подальшим розвитком деструктивного панкреатиту з явищами ПОН, а у двох - гострим інфарктом міокарда.

Таким чином, мало-інвазійні втручання завдяки своєму меншому негативному впливові на організм пацієнта можуть бути альтернативою традиційному хірургічному лікуванню у пацієнтів з обмеженим некротичним процесом або розглядатися як перший етап лікування (пункції/дренування черезшкірні або лапароскопічне) у хворих з розповсюдженим процесом з метою стабілізації життєво важливих функцій і підготовки до наступного традиційного хірургічного втручання.

Висновки

У дисертаційній роботі на основі результатів визначення об'єктивних показників (рівні інтерлейкінів 1в, 17 та 18) доведена необхідність видалення панкреатогенного ексудату у хворих на гострий некротичний панкреатит та опрацьовані показання для використання малоінвазійних (черезшкірних під УСГ-контролем та лапароскопічних) втручань у комплексному лікуванні цієї категорії хворих.

1. Малоінвазійні (черезшкірні під УСГ контролем та лапароскопічні) втручання на ранніх стадіях захворювання є одним із компонентів „агресивної? інтенсивної терапії хворих на гострий некротичний панкреатит, які дозволили зменшити частоту поглиблення поліорганної дисфункції/поширення некротичного процесу від 32,7% до 16,7%, а частоту гнійно-септичних ускладнень від 23,6% до 19,7%. У 65,3% хворих вони дозволили уникнути подальшого операційного втручання.

2. Черезшкірні втручання потребують динамічного ультразвукового контролю: відновлення об'єму парапанкреатичного скупчення рідини після пункції свідчить про наявність зв'язку з панкреатичною протокою і зумовлює неефективність пункційних методів лікування.

3. Лапароскопічна некрсеквестректомія може використовуватись як самостійний метод лікування лише у хворих з обмеженим некротичним процесом. У більшості пацієнтів з поширеним некротичним процесом у підшлунковій залозі необхідне традиційне відкрите хірургічне втручання.

4. Рівень медіаторів запальної відповіді (ІЛ-1в, ІЛ-17 та ІЛ-18) вищий у панкреатогенному випоті ніж у сироватці крові, свідчить про початкове локальне, обмежене виділення цих біологічно активних середників.

5. Видалення панкреатогенного випоту статистично істотно зменшує вміст ІЛ-1в, ІЛ-17 та ІЛ-18 у сироватці крові, що чітко корелює з покращенням клінічно-лабораторних показників у хворих на гострий некротичний панкреатит.

6. Впровадження у клінічну практику методів малоінвазійного лікування дозволило знизити летальність серед хворих на гострий некротичний панкреатит від 21,8% до 13,6%.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Внутрішньоартеріальна антибіотикотерапія у комплексному лікуванні деструктивного панкреатиту / А.А. Переяслов, С.М. Чуклін, Т.М. Іванків, Р.О. Чукла // Клиническая антибиотикотерапия.-2004.-№6.-С.4-5. (Здобувачем проаналізовано результати внутрішньоартеріального застосування антибіотиків у комплексному лікуванні хворих на гострий некротичний панкреатит, підготовлено матеріали до друку).

2. Антибактеріальна терапія у комплексному лікуванні некротичного панкреатиту / А.А. Переяслов, С.М. Чуклін, Т.М. Іванків, Р.О. Чукла // Хірургія України. - 2005.- №1.-С.92-95. (Автор безпосередньо приймав участь у лікуванні хворих, здійснив аналіз отриманих результатів, сформулював висновки).

3. Переяслов А.А. Дисбаланс цитокінів як причина розвитку системних ускладнень гострого некротичного панкреатиту / А.А. Переяслов, С.М. Чуклін, Р.О. Чукла // Міжвідомчий збірник „Гастроентерологія”.-2005.-Вип.36.-С.109-113. (Здобувач брав безпосередню участь у заборі клінічного матеріалу, провів аналіз отриманих даних і підготував матеріали до друку).

4. Малоінвазивні втручання в комплексному лікуванні хворих на гострий панкреатит / А.А. Переяслов, С.М. Чуклін, Р.О. Чукла, В.І. Коломійцев, Я.І. Гавриш, П.В. Вуйцик // Хірургія України.-2005.- №3.-С. 65-67. (Автор приймав участь у лікуванні хворих, проаналізував результати лікування, сформулював висновки).

5. Сучасні погляди на патогенез і лікування хворих на гострий некротичний панкреатит / А.А. Переяслов, С.М. Чуклін, М.М. Посівнич, Р.О. Чукла, М.П. Павловський // Acta Medica Leopoliensia, 2005.- №4/1.-C.67-72. (Дисертант провів аналіз клінічного матеріалу, сформулював висновки, підготував матеріали до друку).

6. Панкреатогенний асцит як джерело інтоксикації у хворих на гострий панкреатит / А.А. Переяслов, С.М. Чуклін, Р.О. Чукла, І.Ю. Бігальський // Клінічна хірургія.-2006.-№9.-С.65-66. (Здобувач приймав безпосередню участь у лікуванні, заборі та аналізі клінічного матеріалу, підготував матеріали до друку).

7. Perejaslov A. Mini-invasive surgery in the management of acute pancreatic fluid collection / A.Perejaslov, S.Chooklin, R.Chukla // HPB.-2005.-Vol.7, Suppl. 1.-P.66. (Здобувач приймав безпосередню участь у лікуванні, провів аналіз результатів лікування, підготував матеріали до друку).

8. Perejaslov A. Removing of pancreatic ascites ameliorates the clinical course of necrotizing pancreatitis / A.Perejaslov, S.Chooklin, R.Chukla // Pancreatology.-2005.-Vol.5, Suppl.1-P.70. (Автор приймав участь у лікуванні хворих, заборі клінічного матеріалу, проаналізував результати лікування, сформулював висновки).

9. Applying of mini-invasive technique in the complex management of necrotizing pancreatitis / Y.Havrysh, A.Perejaslov, S.Chooklin, R.Chukla // Pancreatology.-2006.-Vol.6.-P.390-391. (Дисертант приймав участь у лікуванні хворих, проаналізував результати лікування, підготував матеріали до друку).

10. Laparoscopic surgery in the management of acute pancreatitis: analysis of single-centre experience / Y.Havrysh, A.Perejaslov, R.Chukla S.Khrystych, T.Ivankiv // Abstracts 15^th EAES Congress. Athens, Greece.-2007.-P.192. (Здобувач приймав безпосередню участь у лікуванні хворих, проаналізував результати лікування, підготував матеріали до друку).

Анотація

Чукла Р.О. Малоінвазійні втручання у комплексному лікуванні хворих на некротичний панкреатит. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України. - Львів, 2011.

Дисертація присвячена покращенню результатів лікування хворих на гострий некротичний панкреатит шляхом вивчення ролі медіаторів запальної відповіді (ІЛ-1в, ІЛ-17 та ІЛ-18) у патогенезі захворювання і впровадження у клінічну практику мало-інвазійних втручань, як складової „агресивної? інтенсивної терапії, і як самостійних операційних втручань. В основу роботи покладено результати лікування 121 хворого на гострий некротичний панкреатит, яких було розділено на дві групи: контрольну (55 хворих), яких лікували без використання мало-інвазійних методик, і основну (66 пацієнтів), у яких використано мало-інвазійні операційні втручання.

У роботі використані клініко-лабораторні та інструментальні методи дослідження.

На підставі отриманих результатів встановлено, що клініко-лабораторні вияви гострого некротичного панкреатиту чітко корелюють з вмістом медіаторів запалення, а їх найвищі концентрації виявлено у панкреатогенному випоті. Це є підґрунтям для обов'язкового видалення цього випоту у хворих на некротичний панкреатит, що покращує клінічний перебіг захворювання. Впровадження у комплекс лікування хворих на гострий деструктивний панкреатит, сприяло зменшенню післяопераційних ускладнень (4,5% проти 12,7%, р?0,05) та післяопераційної летальності (13,6% проти 21,8%, р?0,05).

Ключові слова: гострий некротичний панкреатит, інтерлейкіни, хірургічне лікування, малоінвазійні втручання.

Аннотация

Чукла Р.О. Малоинвазивные вмешательства в комплексном лечении больных острым некротическим панкреатитом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Львов, 2011 г.

Диссертация посвящена улучшению результатов лечения больных острым некротическим панкреатитом путем углубления знаний про патогенез заболевания, в частности роли медиаторов воспалительного ответа (интерлейкины 1в, 17 и 18), и использования мини-инвазивных вмешательств как одной из составляющих комплексной „агрессивной? интенсивной терапии или же, как самостоятельных вмешательств. Работа основана на результатах лечения 121 больного с подтвержденным диагнозом острого некротического панкреатита. Больные были разделены на две группы: контрольная группа (55 больных), которым проводилось традиционное лечение деструктивного панкреатита с использованием лапаротомных вмешательств, и основная (66 пациентов), в комплекс лечения которых были включены мини-инвазивные вмешательства. По возрасту и тяжести некротического панкреатита больные обеих групп не имели статистически достоверных различий.

Пациентам обоих групп проводили интенсивную консервативную терапию, которая включала адекватное обезболивание, пополнение объема циркулирующей крови, коррекцию водно-электролитного баланса, антибиотикотерапию и блокирование эффектов медиаторов воспалительного ответа.

На основании результатов исследования установлена четкая корреляционная зависимость клинико-лабораторных проявлений острого некротического панкреатита с уровнями интерлейкинов 1в, 17 и 18. При этом, наивысшие уровни цитокинов выявлены в панкреатогенном выпоте, что свидетельствует о первичном их выделение в очаге воспаления, а потом всасывание в системный кровоток. Доказано, что после эвакуации панкреатогенного выпота статистически достоверно снижались уровни медиаторов воспалительного ответа в системном кровотоке, что коррелировало с улучшением клинического течения деструктивного панкреатита (снижение температуры тела, уменьшение проявлений дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности и улучшение лабораторных показателей).

У 12 (21,8%) больных контрольной группы интенсивная консервативная терапия была эффективной, и больные были выписаны без необходимости хирургического вмешательства, а 43 (78,2%) - оперированы. На ранних стадиях панкреатита прооперированы 7 (16,3%) больных, причем 6 из них по абсолютным показаниям (клиника кишечной непроходимости, профузное кровотечение и доказанное раннее инфицирование очагов некроза). После первой недели от начала заболевания оперированы 36 (83,7%) пациентов. Показанием к операции у них были отсутствие эффекта от консервативной терапии и симптомы гнойно-септических осложнений. У 21 (48,8%) больного выполнена некрсеквестрэктомия, которая у 4 дополнена резекцией разных отделов толстой кишки; у 15 (34,9%) - вскрытие и дренирование абсцессов, которое у 6 дополнено некрсеквестрэктомией. Послеоперационная летальность составила 21,8%.

У всех больных основной группы выполнены мини-инвазивные вмешательства, которые можно разделить на ранние и отсроченные. К ранним вмешательства относили черезкожное дренирование под контролем УСГ или лапароскопическое дренирование панкреатогенного выпота или парапанкреатических скоплений жидкости. Такие вмешательства выполнены у 49 пациентов, из них у 37 - черезкожное, а у 12 - лапароскопическое дренирование. Эффективность лечения оценивали по динамике клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Образование ограниченных гнойно-септических очагов, не расценивалось как отсутствие или недостаточный эффект лечения. На более поздних стадиях заболевания оперированы 18 пациентов - у 13 из них проведено вскрытие и дренирование абсцесса (у 7 - под контролем УСГ, а у 6 - лапароскопически), у 5 больных выполнена лапароскопическая некрсеквестрэктомия. Ни у одного больного в послеоперационном периоде не наблюдали арозивного кровотечения, в отличие от больных контрольной группы (11,1%). Послеоперационная летальность составила 13,6%.

Ключевые слова: острый некротический панкреатит, интерлейкины, хирургическое лечение, мини-инвазивные вмешательства.

Summary

Chukla R.O. Mini-invasive interventions in the complex management of patients with acute necrotizing pancreatitis. - Manuscript.

Thesis for the medical science candidate academic degree by specialty 14.01.03 - surgery. - Lviv national medical university by Danylo Halytsky, Lviv, 2011.

The thesis devoted to improving the results of treatment patients with acute necrotizing pancreatitis by the study of the inflammatory mediator's (interleukins 1в, 17, and 18) role in pathogenesis of necrotizing pancreatitis and applying in the clinical practice the mini-invasive interventions. The mini-invasive interventions may be a part of the aggressive intensive care management or the independent surgical interventions. This study based on the results of treatment of 121 patients with necrotizing pancreatitis. All patients were divided on two groups: the control (55 patients), which treated without mini-invasive technique, and the main (66 patients), in which mini-invasive technique, was applied.

The clinical, laboratory, and instrumental methods were used in this study.

The clear correlation between clinical, laboratory signs and inflammatory mediators' levels was noted. By that the highest levels of cytokines were established in pancreatogenic ascites. These data were the ground for the obligatory removing of this fluid that led to the improving the clinical course of necrotizing pancreatitis. Applying in the complex management of severe pancreatitis the mini-invasive surgery reduce the postoperative complications (4.5% vs. 12.7%, p<0.05) and decrease the postoperative mortality (13.6% vs.21.8%, p<0.05).

Key words: acute necrotizing pancreatitis, interleukins, surgery, mini-invasive interventions.

Перелік умовних скорочень

ГНП - гострий некротичний панкреатит

ГП - гострий панкреатит

ІЛ - інтерлейкін

КТ - комп'ютерна томографія

ПА - панкреатогенний асцит

ПОД - поліорганна дисфункція

ППСР - парапанкреатичні скупчення рідини

УСГ - ультрасонографія

Размещено на Allbest.ru

...