Генералізований пародонтит: імунопатогенез, клініка та діагностика

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

УДК: 616.314.14-002.3-031.82.-092.19-036-07

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Генералізований пародонтит: імунопатогенез, клініка та діагностика

14.03.08 - імунологія та алергологія

Гавриляк Галина Євстахіївна

Київ 2011

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. За даними ВООЗ захворювання пародонту зустрічаються у 65% дорослого населення більшості розвинутих країн світу [Schurch E. et al., 2004] і понад 90% у країнах, що розвиваються [Обухова О.О. и др., 2004]. Серед них до 2-5% - агресивні форми пародонтиту, до яких належить швидкопрогресуючий пародонтит (ШПП), що зустрічається у 62,5% від цих форм [Максимовский Ю.М., 2004; Herbert F., Thomas M., 2007]. Значна поширеність генералізованого пародонтиту (ГП), його взаємозв'язок з іншими патологіями організму, резистентність до існуючих методів лікування висувають цю проблему в число найбільш актуальних не лише в стоматології, а й у інших суміжних дисциплінах, зокрема у клінічній імунології, ендокринології, отоларингології, гастроентерології, кардіології, інфектології тощо [Лобжанідзе Т., 2004; Чоп'як В.В., 2005; Мельников О.Ф., 2007; Булгакова А.И., 2008; Fisher D., Monica A., 2010]. Ця медична проблема часто веде до вторинної адентії, сталого галітозу, септичних станів, і супроводжується відповідними психологічними наслідками - депресією, неврозами [Завєрна А.М., 2008; Насиров Р.Т., 2009; Павленко О.В., 2010; Anttila S., Knuuttila M., 2006; Ylostalo P., 2009].

Практика показала, що не завжди високий рівень гігієни порожнини рота та використання антимікробних середників забезпечують стан здорового пародонту [Kinane S, et al., 2001]. Одним з першочергових завдань у вирішенні проблеми генералізованого пародонтиту є визначення причин активації пародонтопатогенів і порушення динамічного балансу між мікрофлорою і факторами захисту, що регулюються як імунними, так і неімунними механізмами. Ряд наукових шкіл висувають імунологічні концепції розвитку ГП: хронічного і швидкопрогресуючого [Максимовский Ю.М., 2003; Мащенко И.С., 2005; Nishihara T., Kozeki T., 2004; Conrads G., 2010]. Зокрема, останніми роками помітно виріс інтерес до вивчення координуючих функцій епітелію слизових оболонок та муцинових молекул, які забезпечують сталість мікробіоценозу в кожному біотопі [Мащенко И.С., 2005; Goulhen F.D., 2003; Nibali L., Donos N., 2009]. При зміні величини муцинового шару змінюється співвідношення мікроорганізмів в даному біотопі. Зокрема, збільшується кількість пародонтопатогенів, які стимулюють епітеліоцити на індуцибельну продукцію прозапальних цитокінів і втягують їх у формування «замкнутих» кіл запалення [Лебедев К.А., 2006; Lee J.Y.; Yi N.N., Kim U.S., et al., 2006; Sutas Y., Hurme M., 2008]. Аффекторні ж функції оральних епітеліоцитів забезпечуються патерн-розпізнаючими рецепторами (PRR), серед яких розрізняють Toll-like, L- і Nod-рецептори [Цепов Л.М., 2005; Драннік Г.М., 2009; Cristofaro P., Opal S.M., 2006]. Під впливом екзо- і ендогенних факторів (наприклад, довготривала антибіотикотерапія) проходить виділення білків теплового шоку мікроорганізмами зубної бляшки, під впливом яких PRR втрачають толерантність до нормальної мікрофлори [Goulhen F.D., Mayrand G.D., 2003]. При ШПП епітеліоцитами продукуються фактори, що пригнічують експресію PRR, тоді як при ХГП їх активність зберігається [Picolos D.K., 2005].

Незважаючи на величезну кількість наукових робіт, у яких розглядаються ті чи інші механізми розвитку генералізованого пародонтиту практичному стоматологу дуже важко провести диференційну діагностику різних його форм. Тому, важливою є рання діагностика агресивних форм пародонтитів, які призводять до швидкої втрати зубів [Gentler R., 2007], а також узагальнення клінічних і лабораторних критеріїв різних форм ГП є важливим і перспективним з огляду визначення подальшої терапевтичної тактики.

Комплексні дослідження системного і місцевого імунітету, що включають у себе вивчення клітинних, гуморальних, імуноморфологічних параметрів при ГП, а також імуногістохімічне та мікроскопічне дослідження муцинового пласту слизівки порожнини рота дають змогу побачити більш глибинно різні аспекти розвитку імунопатологічного процесу ГП, як цілісної патологічної системи і окреслити нові вектори терапевтичних підходів у лікуванні прогресуючого пародонтиту.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Ця науково-дослідна робота пов'язана з виконанням комплексної теми кафедрою клінічної імунології та алергології «Імуно-ендотеліо-епітеліально залежні механізми в розвитку гіперімунокомплексного синдрому в експерименті і клініці» за 2000-2005рр. (№ державної реєстрації 0101U00933) та теми «Вплив кварцетину на нейтрофільно-макроцитарно-лімфоцитарні механізми за умов гіперімунокомплексного синдрому в хворих з автоімунною патологією» за 2006-2010рр. (№ державної реєстрації 0105U007865).

Дисертаційна робота є окремим фрагментом теми даної кафедри, який стосується проявів хронічної гіперімунокомплексемії в епітеліальних тканинах. Автор у даній роботі була співвиконавцем.

Тема дисертаційної роботи затверджена проблемною комісією МОЗ та АМН України «Клінічна імунологія та алергологія» (протокол № 2 від 11 липня 2003 року).

Мета і завдання роботи. Комплексне вивчення особливостей імунопатогенезу форм генералізованого пародонтиту з різною швидкістю прогресування хвороби, визначенням діагностичної тактики у таких хворих та створення прогностичної математичної імунологічної моделі форм генералізованого пародонтиту.

Для вирішення поставленої мети були поставлені наступні завдання:

1. Дати клініко-індексну оцінку особливостей форм генералізованого пародонтиту.

2. Вивчити морфологічні зміни ясен при гіперімунокомплексному процесі в експерименті і порівняти їх з такими в клініці.

3. Оцінити особливості системного і місцевого імунітету при хронічному та швидкопрогресуючому перебігу пародонтиту.

4. Вивчити експресію муцину 1 в порожнині рота в хворих на генералізований пародонтит.

5. Порівняти ультраструктурні зміни ясен при двох формах генералізованого пародонтиту.

6. Розробити імунологічні критерії діагностики (математичне моделювання) генералізованого пародонтиту.

Об'єкт дослідження - генералізований пародонтит з хронічним перебігом і швидкопрогресуючий пародонтит.

Предмет дослідження - гіперімунокомплексемія у клініці та експерименті, поглинальна і ферментативна активність фагоцитуючих клітин, експресія «ранніх і «пізніх» активізаційних маркерів лімфоцитів, рівні імуноглобулінів і лізоциму, експресія антигенних детермінант муцину 1 і ультраструктурні зміни у хворих на ХГП і ШПП,.

Методи дослідження. Вивчення морфологічних змін у ясні при хронічній гіперімунокомплексемії здійснювали гістологічним методом; дослідження системного і локального імунітету при ХГП і ШПП проводились наступними методами: імуноферментним, нефелометричним, методом біологічної імуноадгезії, латекс-тестом, імунофлюорометричним, імуногістохімічним, електронно-мікроскопічним, статистичним.

Наукова новизна одержаних результатів. Поглиблено вивчені клінічні особливості перебігу двох форм генералізованого пародонтиту, їх поєднаність з хронічними запальними патологіями інших локалізацій. Вперше виявлені макроскопічні та мікроскопічні зміни тканини ясен при хронічній гіперімунокомплексемії в експерименті. Підтверджений зв'язок між посиленням дистрофічних процесів у ясні та збільшенням ЦІК в периферичній крові хворих на генералізований пародонтит з хронічним перебігом. Вперше методом імуногістохімії виявлена закономірність експресії муцину 1 в слизовій оболонці порожнини рота хворих на дві форми генералізованого пародонтиту, яка полягає у значному зменшенні муцинового пласту, особливо при швидкопрогресуючому пародонтиті. Вперше виявлено, що у слизівці ясен при генералізованому пародонтиті з хронічним перебігом, проходить активація епітеліоцитів та ендотеліоцитів, і вони набувають здатність до фагоцитозу. При швидкопрогресуючому пародонтиті встановлено, що запальна реація є локальною і конструктивною, та проходить на тлі активного руйнування колагенових волокон, міжклітинних зв'язків. На основі імунологічних показників вперше розроблена прогностична математична модель форм генералізованого пародонтиту, що відрізняються динамікою розвитку патологічного процесу.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано при диференційній діагностиці генералізованого пародонтиту враховувати їх поділ за ступенем важкості та швидкістю прогресування патологічного процесу, враховуючи різні імунопатогенетичні вектори розвитку хронічного генералізованого і швидкопрогресуючого пародонтитів. Використання запропонованого комплексу клінічних ознак, проведення найбільш інформативної імунодіагностики зі застосуванням імунологічної моделі дозволить практичному лікарю обгрунтовувати і проводити коректну диференційну діагностику і відповідне патогенетичне лікування різних форм ГП. Матеріали дисертації використовують в навчальному процесі на кафедрах клінічної імунології та алергології, патологічної фізіології і у лікувальному процесі стоматологічного центру Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, кафедрах клінічної імунології та алергології Тернопільського державного медичного університету імені І. Я. Горбачевського, Кримського державного медичного університету імені С. І. Георгіївського.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно вибрано тему, сформульовано мету та завдання дослідження, проведено аналіз наукових джерел. Обсяг і обгрунтовання методів дослідження визначено за консультативною участю наукового керівника роботи д.м.н., проф. В.В.Чоп'як. Взяла участь у постановці експериментів. Клініко-діагностичні обстеження хворих на генералізований пародонтит дисертантка провела самостійно на базі Львівської обласної державної стоматологічної поліклініки. Автор вдячна завідувачу лабораторії кафедри клінічної імунології та алергології Вальчук І.В., завідуючому ЦНДЛ к.м.н. В.І.Ковалишину, ас. кафедри патологічної анатомії к.м.н. М.І.Серветник Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького за консультативну допомогу при вивченні біоптатів, завідуючому лабораторії імуногістохімії та аналізу зображень НПЦ “Медичні технології” (м. Дніпрoпетровськ) к.б.н. В.В.Лизогубову. Самостійно здобувач провела аналіз одержаних результатів, написала всі розділи дисертації, сформулювала висновки і практичні рекомендації при консультативній допомозі наукового керівника д.м.н., проф. В.В.Чоп'як.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені та обговорені на: засіданні асоціації стоматологів Львівщини, м.Львів (2003); науково-практичному семінарі “Досвід використання препарату “Лісобакт” в роботі практичного стоматолога”, м. Львів (2003); науково-практичному семінарі “Ротова рідина, її складові, можливості імунотерапії”, м. Львів (2004); науково-практичному семінарі з міжнародною участю “Клінічна імунологія та алергологія: погляд у майбутнє”, м. Трускавець (2004); науково-практичному семінарі з міжнародною участю “Стан і перспективи розвитку медичної генетики, алергології та клінічної імунології”, м.Трускавець (2005); VIII Українській науково-практичній конференції з актуальних питань клінічної імунології, алергології та імунореабілітації, м.Київ (2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Імунотерапія, імунопрофілактика: реалії та перспективи” м. Львів, (2008); спільний семінар кафедри клінічної імунології та алергології і терапевтичної стоматології, м. Львів (2010).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 статей у фахових вітчиняних журналах, 3 тези, 1 інформаційний лист, 1 методична розробка.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 164 сторінках принтерного тексту і складається з вступу, огляду літератури, методів дослідження, власних досліджень, аналізу і узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що містить 171 джерело, з них 72 - іноземних авторів. Роботу проілюстровано 29 таблицями, 46 фотографіями, 1 діаграмою.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи досліджень. Науково-дослідна робота включала в себе експериментальну і клінічну частини.

Експериментальна частина стосувалась створення експериментальної гіперімунокомплексемії за допомогою класичної моделі C.Cohrane і D.Kofler у модифікації C. Williams (1987), вивчення візуальних і гістологічних змін у ясні змодельованих тварин та в нормі.

У клінічній частині наведено результати клінічних, імунологічних, імуногістохімічних та електронно-мікроскопічних досліджень 91 хворого на ГП, які були обстежені протягом 2001-2008 років у Львівській обласній державній стоматологічній поліклініці і відібрані для дисертаційної роботи. Всі хворі були клінічно оглянуті та оцінені на предмет розвитку алергічних, автоімунних та імунопроліферативних захворювань лікарями-клінічними імунологами та алергологами Львівського регіонального медичного центру клінічної імунології та алергології.

Хворі були поділені за швидкістю прогресування хвороби на генералізований пародонтит з хронічним перебігом (ХГП - 58 хворих) і швидкопрогресуючий пародонтит (ШПП - 33 хворих) та за глибиною ураження на І, ІІ, ІІІ ступінь важкості. Встановлено, що І ступінь важкості мають 13 (22,4%) хворих на ХГП і лише 2 (6,1%) хворих із ШПП. Тому для більш об'єктивної порівняльної оцінки форм ГП і подальших лабораторних досліджень ми вирішили залишити 76 хворих на генералізований пародонтит ІІ і ІІІ ступенів важкості: хворих на ХГП - 45 хворих, з них 20-35 років - 19 (42,2%), 36-50 років - 26 (57,8%) хворих; хворих на ШПП - 31хворий, з них (20-35 років - 19 (61,3%); 36-50 років - 12 (38,7%) хворих. Серед всіх хворих на ГП чоловіків- 28 (36,4%), жінок - 48 (63,6%). Серед усіх обстежених хворих була виділена група з гіперімунокомплексемією, в яку ввійшли 14 хворих. Надалі проводили порівняння клінічних характеристик між групами хворих на ХГП і ШПП, порівняння за віком між формами ГП. Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб відповідного віку і статі.

Для проведення порівняльної діагностики між формами ГП використовували спеціальні стоматологічні обстеження для уточнення характерних ознак форми ГП і оцінки стану пародонту: тривалість протікання запального процесу ясен; характер запалення ясен; паралелі з хронічними запальними процесами інших локалізацій; індекси - індекс зубного нальоту (ГІ), папілльо-маргінально-альвеолярний індекс (РМА), комплексний пародонтальний індекс ВООЗ (complex peroidontal index treated need - СРІТN), дистрофії ясен; гнійні виділення з патологічних кишень і галітоз; наявність і кількість зубних відкладень; наявність кісткових кишень; рентгенограми панорамні і прицільні.

Для уточнення імунопатогенезу форм ГП було проведено імунологічні і морфологічні дослідження. При вивченні природженого клітинного імунітету вивчались показники фагоцитарної ланки: захоплююча здатність фагоцитів - фагоцитарний показник [Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2003]; їх ферментативну активність - мієлопероксидазний і катіонно-білковий тести [Пигаревский В.Е., 1978; Хейхоу Дж. 1999]; окисно-відновна активність - спонтанний нітросиній тетразолієвий тест [Нагоєв Б.С., Шубин М.Ф., 1981]. Визначення вмісту ЦІК у сироватці крові проводили за допомогою методу преципітації в поліетиленгліколі - 6000 [Осипов С.Г., 1983 в модифікації Логінського В.Є., 1983]. Стан набутого лімфоцитарного імунного нагляду оцінювався на основі результатів їх функціональної здатності щодо експресії «ранніх» і «пізніх» активізаційних маркерів методом біологічної імуноадгезії з використанням відповідних кластерів диференціації за допомогою реактивів «Вітебські моноклональні антитіла». Гуморальна ланка імунного нагляду досліджувалась за рівнем імуноглобулінів класу IgA, IgM, IgG нефелометричним методом на імунохімічному аналізаторі фірми «Beckman»; TNF-б в сироватці і лізоциму в сироватці й ротовій рідині імуноферментним методом з використанням тест-системи «ANCA combi» (Orgentec); секреторного імуноглобуліну А в ротовій рідині імуноферментним методом з використанням набору реактивів «S-IgА-ИФА-БЕСТ» (Вектор-Бест); мікробіологічні дослідження включали обрахунок показника природної колонізації буккального епітелію (ППКБЕ) і опис бактеріального вмісту патологічних кишень [Пикуза О.И., 1993].

Експресію антигенних детермінант муцину 1 виявляли імуногістохімічним методом. матеріалом слугували біоптати слизової оболонки нижньої губи [Gendler S.J., 1995]. Проводили електронно-мікроскопічне дослідження слизової оболонки ясен хворих на дві форми ГП [Stempak J.G. 1964; Glauert A., 1975].

Опрацювання кількісних матеріалів дослідження проведено методами параметричної статистики Лапач С.Н., 2001 з застосуванням компютерних засобів та програмного забезпечення Microsoft Excel. Використано: - програма Descriptive Statistics; програма Correlation. Для математичного опису та моделювання виявлених залежностей між формою пародонтиту (ХГП-ШПП) і відповідними комплексами інформативних імунологічних показників - програма Regression (з отриманням рівняння множинної лінійної регресії) Petrie A., Bulman J.S., Osborn J.F.,2002.

Результати досліджень та їх обговорення. Порівняння клінічних характеристик між групами хворих на ХГП і ШПП показало, що при ШПП глибоке ураження тканин пародонту (СРІТN - 3,5±0,1; р<0,05) проходить на тлі незначного запалення ясен (РМА - 1,6±0,1; р<0,05) у порівнянні з ХГП. Щодо соматичних патологій встановлено, що у пацієнтів з ШПП переважаючою була патологія ЛОР-органів (ХГП - 11,1%, ШПП - 32,3%; р<0,05), а хвороби ШКТ переважали у пацієнтів з ХГП (ХГП - 22,2%, ШПП - 6,4%; р<0,05).

Проведені мікробіологічні дослідження колонізації буккального епітелію показали, що мікробний пейзаж в обох групах хворих на ГП не мав відмінностей. Щодо вмісту патологічних кишень, то були особливості між групами хворих. Кількість лейкоцитів у патологічних кишенях (ПК) коливалась в діапазоні від 3 до 50 клітин в полі зору, що резонансно поєднується з великою кількістю кокової флори (91,3% хворих). У 76,3% хворих на ХГП у ПК виявлено значну кількість міцелію гриба типу Candida. У хворих на ШПП дещо змінено співвідношення кількості між групами мікроорганізмів. Зокрема, виявлено значну кількість спірохет у 67,3% та міцелію гриба типу Candida у 93,5% препаратів. Отже, при обстеженні матеріалу виділень з ПК встановлено, що у хворих на ХГП переважаючою була коково-грибкова асоціація, а у хворих на ШПП - грибково-анаеробна асоціація мікроорганізмів. Наявність такої кількості грибкової флори в мікробних асоціаціях ПК у пацієнтів з ГП можна розглядати як один з проявів клітинного імунодефіцитного порушення.

Проведена діагностика імунологічних показників виявила відмінності між формами ГП. При порівнянні груп хворих на ХГП і ШПП встановлено наступні особливості, які вказані в таблиці 1 і 2). Захоплююча здатність нейтрофілів була знижена у групі хворих на ШПП до 41,39±3,94% (1,55±0,10 Г/л) (р<0,05) як у порівнянні з здоровими обстеженими (р<0,05), так, особливо, в порівнянні з хворими на ХГП (р<0,001). У той же час у хворих на ШПП спостерігалось, очевидно, компенсаторне збільшення ферментативної активності катіонних протеаз, на що вказує катіонний тест (0,47±0,02 Г/л; р<0,05), спонтанної окисно-відновної активностї (0,63±0,03 Г/л; р<0,05) цих клітин, а також підвищення рівня лізоциму сироватки крові (16,20±1,50 мг/л; р<0,05), що також їх відрізняло від здорових і від хворих на ХГП. Дані наших досліджень співпадають з результатами досліджень багатьох авторів, які вказують на пригніченість фагоцитозу в хворих на ШПП і супресивну дію пародонтопатогенів за цих умов [Konopka T., 2005; Eick S., 2010].

Щодо особливостей включення лімфоцитарнозалежних процесів у хворих на ШПП встановлено, що абсолютна кількість лімфоцитів знижувалась (ШПП - 1,47±0,2 Г/л; р<0,05) у порівнянні з контролем. Особливо прореагував у хворих на ШШП «ранній» функціональний маркер апопптозу лімфоцитів CD95+ (0,24 ±0,05 Г/л; контроль - 0,44 ±0,04 Г/л; р<0,05). Це може бути пов'язане з можливими генетично детермінованими особливостями зниження апоптозу, а також захоплюючої здатності фагоцитів при даній патології [Nishihara T., Koseki T., 2004]. Цікаво, що при вірогідному зниженні клінічних проявів запалення при швидкопрогресуючому пародонтиті (PMA - 1,6 ± 0,1) значення основного прозапального цитокіну сироватки крові - TNF-б було підвищеним (ШПП - 8,75±4,77 пг/мл; контроль - 4,24±0,32 пг/мл; р<0,05). Очевидно, організм «в цілому» реагує на недостатній розвиток запалення при ШПП, але не спрацьовують місцеві механізми активації епітеліоцитів на рівні PRR. Суттєво страждали показники місцевої гуморальної імунної відповіді у хворих на ШПП. Причому, тоді як кількість S-Ig A у ротовій рідині знижувалась вірогідно контролю в 1,26 рази (ШПП - 1,65±0,19 г/л; контроль - 2,07±0,09 г/мл; р<0,05), кількість лізоциму знижувалась більш, ніж втричі (ШПП - 0,11±0,02 г/л, контроль - 0,38±0,02 г/л; р<0,001). Можливо це є результатом швидкої інактивації лізоциму в порожнині рота, або пригніченням його синтезу під впливом біологічно активних речовин, продукованих пародонтогенами.

У хворих на ХГП неспецифічна імунна відповідь не відрізнялась особливостями функціональної активності, хоча абсолютна кількість полінуклеарних фагоцитуючих клітин була знижена порівняно з контролем при даній формі ГП (3,37±0,25 Г/л; р<0,05), що поєднувалось зі зниженням окисно-відновної активності та її потенціалу (0,28±0,01 Г/л; 0,79±0,05 Г/л; р<0,05) і пояснюється виснаженням окремих елементів цієї системи при даній формі ГП.

Таблиця 1. Особливості клітинних імунологічних показників у хворих на різні форми генералізованого пародонтиту (М±m)

*- р<0,05 при порівнянні груп хворих з контролем; ** - р<0,001

' р<0,05 при порівнянні форм між собою; '' - р<0,001

Оцінка адаптивної лімфоцитарної відповіді у хворих на ГП з хронічним перебігом показала посилення ранньої і пізньої активації лімфоцитів з експресією, відповідно, CD25+-молекули (29,70±2,21%; р<0,05) та HLA-DR+-молекули на їх мембранах (22,39±1,01%; р<0,05). Таке посилення активації лімфоцитів при ХГП може вказувати на більш тривалу і стійку дію провокуючого впливу інфектів на пародонт, свідчити про ризик формування.

Також встановлено підвищення рівнів Ig M - 1,68±0,07 г/л (р<0,05) та Ig G - 14,34±1,06 г/л (р<0,05), як автоімунного запалення і визначати особливості його перебігу.показників активності гуморальної ланки імунітету. Це вказує на певний рівень зацікавленості плазмоцитів при хронічному перебігу ГП. Прозапальний цитокін TNF-б підвищився вірогідно порівняно з ШПП (18,14±5,51 пг\мл р<0,05) і, особливо з контролем (р<0,001). Рівень циркулюючих імунних комплексів підвищувався (6,36±0,27 г/л; р<0,05) паралельно з тривалістю перебігу генералізованого пародонтиту і супроводжувався великою кількістю хворих на ХГП з дистрофією ясен (71,1%). Це є ще однією непрямою ознакою формування автоімунного процесу в розвитку досліджуваного захворювання при тривалому інфікуванні.

генералізований пародонтит імунопатогенез клініка

Таблиця 2. Особливості гуморальних імунологічних показників крові і ротової рідини у хворих на різні форми генералізованого пародонтиту (М±m)

*- р<0,05 при порівнянні груп хворих з контролем; ** - р<0,001

' р<0,05 при порівнянні форм між собою; '' - р<0,001

Нами був проведений також віковий аналіз хворих кожної з форм ГП, яких поділено на підгрупу пацієнтів молодого віку (20-35 років) та середнього віку (36-50 років). Аналіз імунологічних показників між цими підгрупами хворих на ХГП виявив наступні особливості. У хворих середнього віку встановлено зниження спонтанного (5,70±2,7%) та стимульованого (15,33±3,82%) НСТ-тесту, порівняно з хворими на ХГП молодого віку (р<0,05). Щодо пацієнтів, хворих на швидкопрогресюючий пародонтит, то з віком у них знижується фагоцитуюча здатність нейтрофілів (20-35 років - 43,75±4,92%; 36-50 років - 37,6±7,74%; р<0,05) і зменшується катіонно-протеазна їх активність (20-35 років - 14,67±2,33%; 36-50 років - 8,0±1,49%; р<0,05), що поєднується з послабленням експресії маркерів раннього апоптозу (15,6±0,93%; р<0,05) у людей середнього віку. Це може вказувати на прогресування з віком імунодефіцитних порушень при ШПП.

Цікавим виявилось проведене порівняння імунологічних показників між формами ГП у хворих одного віку. Так, у молодих хворих на ШПП зниження фагоцитарного показника до 43,75±4,92% (р<0,05) поєднується з підвищенням катіонно-протезної активності полінуклеарів до 14,67±2,33% (р<0,05), зменшенням активності пізніх маркерів функціональної здатності лімфоцитів (HLA-DR) до 16,25±2,34% (р<0,05). Це свідчить про переважаючі порушення природженого імунітету з одночасним пригніченням лімфоцитарно-опосередкованого захисту в таких хворих. При порівнянні хворих з ХГП і ШПП середнього віку показало, що при ШПП фагоцитарна активність нейтрофілів теж є вірогідно нижчий, ніж при ХГП (ХГП - 62,67±6,25%; ШПП - 37,60±7,74%; р<0,05), і це поєднується зі зниженою кількістю лімфоцитів з маркером CD95 (ХГП - 20,20±2,40; ШПП - 15,60±02,93%; р<0,05). Різниця між формами ГП у людей середнього віку стосується і рівня ЦІК, який є підвищеним у хворих на ХГП (6,16±0,40 г/л; р<0,05), порівняно з хворими на ШПП.

Так у 51,85% хворих на ГП встановлена гіперімунокомплексемія (ГІК), зокрема у групі хворих на ХГП - 85,43%, а у групі хворих на ШПП - 26,31%. Отже, у групі хворих на ХГП домінував один із патогенетичних аутоімунних проявів - гіперімунокомплексний синдром. Проведене порівняння клінічних та імунологічних показників у групі хворих з ГІК (51,85%) і без неї (таблиця 3) показало, у обстеженої групи пацієнтів з ГІК було встановлено нижче значення індексу СРІТN (3,37±0,10), порівняно з групою обстежених без ГІК, (р<0,05). При цьому кількість хворих з дистрофією ясен була вірогідно вищою у групі з ГІК (69,73%; р<0,05). Підвищення ЦІК супроводжувалось також підвищенням кількості «пізніх» активізаційних маркерів лімфоцитів HLA-DR+ (р<0,05). Таким чином, на тлі гіперімунокомплексемії формується хронічне імунозалежне запалення з вираженими проявами автоагресивного процесу. Це створює умови для повільного запально-дистрофічного тканинного пошкодження в пародонті, що ми і спостерігали у групі хворих на ХГП.

Враховуючи відому патогенетичну роль ЦІК у розвитку ГП, було експериментально оцінено ці особливості. У результаті проведення експериментальних досліджень встановлено, що хронічна гіперімунокомплексемія призводить до дистрофічних змін у ясні: візуально спостерігалось у піддослідних тварин видовження коронок зубів, блідість ясен і це підтвердилось гістологічно помірно вираженою вогнищевою атрофією епітеліального пласту і морфологічними проявами розладу гемомікроциркуляції. Узагальнення результатів даного експериментального дослідження показали наявність і характер змін у пародонті за умов гіперімунокомплексемії, що мають схожість з такими у хворих на ГП з підвищеним рівнем ЦІК.

Таблиця 3. Особливості клініко-імунологічних показників у хворих на генералізований пародонтит з гіперімунокомплексемією і без неї (М±m)

*- р<0,05 при порівнянні груп хворих

Клінічні, імунологічні відмінності між формами ГП, сталість дизбіозу при швикопрогресуючій його формі та резистентність її до існуючих методів лікування [Чубатова С.А., 2000; Бережной В.В., 2004; Mombelli A., 2007] спонукають до дальших досліджень, зокрема до поглибленого вивчення бар'єрних функцій слизової оболонки. Зважаючи на визначальний вплив кількісного та якісного складу муцинового шару, перспективним є дослідження синтезу різних типів муцинів клітинами слизової оболонки порожнини рота при ГП з метою вивчення механізмів адгезії пародонтопатогенів та можливостей регуляції процесів біоконструювання, як елементу імунореконструкції [Seguier S. 2006]. Проведені дослідження біоптатів нормальної, неураженої слизової оболонки ротової порожнини вказали на виражену експресію антигенних детермінант трансмембранного муцину 1 у вигляді надзвичайно дрібних, внутрішньоцитоплазматичних включень коричневого забарвлення переважно в периферійній частині цитоплазми, ближче до плазматичної мембрани. Експресія даних епітопів набуває більшої інтенсивності в епітеліоцитах середньої та верхньої третини пласту в порівнянні з клітинами базальної зони. При порівнянні біоптатів ясен хворих з хронічною та швидкопрогресуючою формою пародонтиту відмічено деякі особливості. У випадку генералізованого пародонтиту з хронічним перебігом експресія трансмембранного муцину 1 є слабо позитивною, «мозаїчною», спостерігається у локальних групах клітин нижньої, середньої та, інколи, верхньої третини пласту. У порівнянні з нормальною слизівкою, при швидкопрогресуючому пародонтиті трансмембранний муцин 1 візуалізується лише в поодиноких, дистрофічно змінених клітинах середньої третини епітеліального пласту і зовсім не виявляється у епітеліоцитах апікальної частини. Реакція є неоднорідною та вкрай слабо позитивною.

Різке зменшення, або й відсутність синтезу трансмембранного муцину 1 епітеліальними клітинами при швидкопрогресуючому пародонтиті, найвірогідніше, зумовлюється глибокими альтеративними змінами епітеліальних клітин, які проявляються як пошкодженням цитоплазми, так і альтерацією ядер. Оскільки, молекули трансмембранного муцину 1 мають тропізм до основної частини нормальної мікрофлори порожнини рота, можна припустити, що існує прямопропорційний зв'язок між кількістю нормальної мікрофлори і експресією маркерів даного муцинового гену, а, отже, сталий дизбіоз при ШПП можна пов'язати зі значним пониженням синтезу цих глікопротеїнів. Це, в свою чергу, зумовлює послаблення запуску відповіді природжених імунних механізмів, а відповідно недостатню активацію адаптивних процесів імунної системи.

Результати електронно-мікроскопічних досліджень показали різницю ультраструктурних змін слизової оболонки ясен при різних формах генералізованого пародонтиту. Зокрема, при ШПП звертає на себе увагу той факт, що клітини зернистого шару не мають тісного контакту міє собою і з нижче лежачим пластом клітин, що, разом зі зниженням кількості лімфоцитів з «раннім» маркером апоптозу, може вказувати на передчасне старіння і на зменшення регенераторних потенціальних можливостей епітелію.

Дезорганізована сполучна тканина з наявністю великої кількості нейтрофілів, які частково дегранульовані в основну речовину сполучної тканини, а також присутність тканинних макрофагів зі значною кількістю аутофаголізосом підтверджує думку окремих авторів про порушення хемотаксису при ШПП [Eick S., 2000; Madianos P., 2007]. Враховуючи присутність великої кількості плазматичних клітин навколо макрофагів, можна припустити варіанти масованих інфільтрацій аутоантигенами сполучної тканини за даних умов.

Зміни у всіх шарах слизової оболонки та навколо гемокапілярів є такими, що мають елементи масованої агресії тканин як аутоантигенами, так і антигенами зовнішнього середовища і вказують на локальний характер перетворень, направлених на утримання слизівки ясен в цілісному стані. Звертає на себе увагу також, зафіксована нами присутність в гемокапілярах преципітатів, коагулятів, лапатих мас плазми крові, що не мають конфігурації, типової для тромбіногенезу, який супроводжується, як відомо, утворенням ниткоподібної будови пучків волокон фібрину. А грудкоподібна, чи піноподібна структура цих утворів може вказувати на активацію при патологічному процесі фібринолітичної системи з усіма її пошкоджуючими наслідками [Tsujioka H., 2005]. В цьому напрямку потрібні нові комплексні дослідження зі застосуванням різних методів та підходів. Проведені електронно-мікроскопічні дослідження вказують на те, що патологічний процес при ШПП має автоімунні елементи з одного боку, а з іншого, запальна реакція має спроби утримати слизівку ясен в цілісному стані. У хворих на ХГП бачимо такі зміни. Місцями є відсутній роговий шар епітелію та насичення цитоплазми клітин зернистого шару аутофаголізосомами та ендовакуолями, що свідчить про набуття ними за умов даної патології здатності до фагоцитозу. Є ділянки з частково некротизованим епітелієм. У ділянках сполучної тканини, що є дотичною до некротичних поверхонь, часто виявляються макрофаги, поодинокі лімфоцити, фібробласти, цитоплазма яких вміщує велику кількість аутофаголізосом, що свідчить про їх активацію при тривалому антигенному навантаженні. Значна кількість ендотеліальних клітин є стоншеними, мають низьку електронну щільність цитоплазми і містять автофаголізосоми, що може свідчити про їх фагоцитуючу роль за даних умов. Особливістю при цій формі ГП є також наявність ознак, характерних для циркуляторної гіпоксії - дезорганізовані мітохондрії в ендотеліоцитах, мікроворсинки на їх люмінальній поверхні. Аналіз електронно-мікроскопічних досліджень ясен у хворих на ХГП вказує на потужну активацію потенціалу місцевих факторів захисту, щодо елімінації антигенів (активний трансцитоз, фагоцитування непрофесійними клітинами та ін.).

На основі проведеного нами вище порівняльного аналізу імунологічних досліджень при різних формах пародонтиту (ХГП, ШПП) було встановлено статистично значимі різниці середніх величин деяких з цих показників, що дає змогу вважати їх кількісні значення суттєвою характеристикою різних форм генералізованого пародонтиту.

Порівнюючи показники імунітету між двома формами ГП побачили окремі залежності. Це дало змогу математично представити виявлені залежності між формою ГП (ХГП-ШПП) і визначеним комплексом найбільш інформативних показників. Наявність кореляцій - тобто, лінійних залежностей - дозволяє для такого опису використати адекватну математичну модель рівняння множинної лінійної регресії. Нижче виведене рівняння регресії для шуканої залежності між формою пародонтиту та комплексом 7-ми інформативних імунологічних показників хворих, яке має такий вигляд:

ФОРМА {0;1} = ROUND(-2,4976 + 0,0354*нейт. - 0,0317*лімф. + 0,0162*HLA-DR + 0,4313*CD95 + 0,0383*lgG + 0,0101*ФП + 0,0347*КБТ) ,

де ROUND - математична функція заокруглення до цілих виразу, обчисленого за індивідуальними значеннями вказаних показників.

Хоча нашою метою тут було саме математичне представлення виявлених залежностей, вказаного типу рівняння регресії можуть бути застосовані також для створення діагностичної моделі, тобто - для визначення чи прогнозування форми пародонтиту на основі імунологічних даних хворого.

Таким чином, узагальнюючи результати проведених досліджень з клінічної, імунологічної і морфологічної диференційної діагностики найбільш поширених форм генералізованого пародонтиту можна сказати, що вони мають відмінності не тільки основних клінічних характеристик, а також різні імунопатогенетичні вектори розвитку. Зокрема, хронічний запальний процес при ХГП має елементи переходу його у ХЗП з автоімунним компонентом, а ШПП має прояви імунодефіцитного порушення, що характеризується зниженням здатності нейтрофілів до фагоцитозу та послабленням механізмів, пов'язаних з апоптозом.

Висновки

На основі комплексного вивчення клінічних та імунних факторів (клітинних, гуморальних, імуноморфологічних) доведено різні імунопатогенетичні напрямки розвитку двох форм пародонтиту. Імунопатогенез швидкопрогресуючого пародонтиту характеризується ослабленням фагоцитарної здатності полінуклеарів і недостатністю активації лімфоцитів, представленої експресією молекули CD95. Імунологічні та морфологічні зміни в при генералізованому пародонтиті з хронічним перебігом вказують на ризик формування автоімунного компоненту. На підставі отриманих даних створена математична модель форми генералізованого пародонтиту.

1. Клінічна діагностика хворих на ГП показала, що у хворих на ШПП переважає супутня патологія ЛОР-органів (32,3%), а пошкодження тканин пародонту (СРІТN) проходить на тлі незначного запалення (РМА); бактеріологічно - грибково-анаеробна асоціація мікроорганізмів. ХГП найчастіше поєднується з хронічним запальним процесом ШКТ (22,2%), і повільне руйнування пародонту супроводжується інтенсивнішим запальним компонентом (РМА) з переважанням коково-грибкової асоціації мікроорганізмів у патологічних кишенях.

2. У хворих на ШПП встановлено, що зниження ФП, посилення КБТ і НСТ-спонтанної активності фагоцитів поєднуються з пониженням експресії раннього маркера апоптозу і падінням рівнів S-Ig A, а також сироваткового і, особливо, секреторного рівня лізоциму. З віком у хворих на ШПП поєднується зниження фагоцитуючої здатності нейтрофілів та сповільнений апоптоз лімфоцитів.

3. Оцінка стану імунної відповіді в хворих на ХГП показала зниження окисно-відновного потенціалу та індексу стимуляції полінуклеарів з одночасним зростанням «раннього» і «пізнього» маркера активації лімфоцитів, підвищенням рівнів ЦІК і TNF-б, при зниженні концентрації секреторного і сироваткового лізоцимів. Вікові зміни супроводжувались зниження спонтанного НСТ-тесту з підвищенням індексу стимуляції окисно-відновних процесів у полінуклеарних фагоцитах.

4. В експерименті синдром хронічної гіперімунокомплексемії призводить до дистрофічних змін у слизовій оболонці ясен з формуванням хронічного імунозалежного запалення з проявами автоагресивного процесу.

5. Експресія антигенних детермінант трансмембранного муцину 1 виражена в середній і нижній третині епітелію при ХГП і лише фрагментарно прослідковується при ШПП, що може бути причиною сталого дизбіозу.

6. Проведені електронно-мікроскопічні дослідження дозволяють припустити, що при ХГП запальний процес є активною захисною реакцією на мікрофлору; слизова оболонка ясен хворих на ШПП в'яло відповідає на антигенну стимуляцію і запальна реакція носить локальний конструктивний характер.

7. Виявлені залежності між формами пародонтиту (ХГП-ШПП) і комплексом імунологічних показників (кількістю нейтрофілів, лімфоцитів, фагоцитарним показником, катіонно-білковим тестом та експресією активізаційних маркерів лімфоцитів HLA-DR та CD95), що дає змогу представити їх за допомогою математичного моделювання і визначити дві різні форми цих окремих нозологій.

Практичні рекомендації

У диференційній діагностиці генералізованого пародонтиту враховувати їх поділ за ступенем важкості та швидкістю прогресування патологічного процесу. При диференційній діагностиці ГП з хронічним перебігом і швидкопрогресуючого пародонтиту користуватись клінічними індексами ГІ за LOE, CPITN, РМА і індекс дистрофії ясен.

Пропонується застосовувати тест ППКБЕ і мікроскопію виділень з патологічних кишень, як експрес-метод діагностики стану мікробіоценозу при генералізованому пародонтиті.

Запропоновано визначати стан муцинового пласту методом імуногістохімії для визначення потреби і можливості корекції стану мікрофлори при генералізованому пародонтиті.

Використовувати запропоновану прогностичну математичну модель у диференційної діагностики двох форм генералізованого пародонтиту.

Список опублікованих робіт за темою дисертації

1. Гавриляк Г.Є. Імунологічні аспекти генералізованого пародонтиту: літературний огляд// Практична медицина.- 2002.-№3.-С.12-17.

2. Павлів О.Б., Кордонець Л.Г., Гавриляк Г.Є. Причини та гігієнічні аспекти профілактики синдрому «сухе око» // Актуальні проблеми профілактичної медицини: Зб.наук.пр. - Львів, 2002. - С.86-87.

3. Чоп'як В.В., Гавриляк Г.Є., Ковалишин Є.І., Ковалишин І.М.// Ультраструктурно-функціональні зміни слизової оболонки ясен хворих на швидкопрогресуючий пародонтит// Практична медицина.- 2003.-№5.- С.109-117.

4. Чоп'як В.В., Гавриляк Г.Є., Ковалишин Є.І.// Ультраструктурно-функціональні зміни слизової оболонки ясен хворих на повільнопрогресуючий пародонтит// Практична медицина.- 2004.-№2.- С.94-99.

5 Чоп'як В.В., Гавриляк Г.Є. Досвід використання препарату «Лісобакт» у комплексному лікуванні хворих на хронічний тонзиліт і \або фарингіт та генералізований пародонтит у стадії загострення // Новини медицини и фармації. - 2004. - №1 (141). - Арк.12.

6 Гавриляк Г.Є. Імунологічні зміни при генералізованому пародонтиті та мультилінійна регресія// Імунологія та алергологія.- 2008. - №3.- С. 71- 76.

7 Гавриляк Г.Є., Серветник М.І., Павлів О.Б. Експресія антигенних детермінант муцину - 1 в порожнині рота: норма і різні форми генералізованих пародонтитів// Практична медицина. - 2009. - №6.- С 21-26.

8 Гавриляк Г.Є. Aктивізаційні маркери лімфоцитів у хворих на хронічні запальні захворювання пародонту // тези доповідей 6-ї звітно-виборчої науково-практичної конференції «Українське товариство фахівців з імунології, алергологіїімунореабілітації». - Імунологія та алергологія. - 2002. - №2. - С.60-61.

9 Pavliv O., Servetnyk M., Havryljak H. Diagnostic criteria of Sjogren-Syndrom // Spectrum der Audenheikunde. - 2006. - bd. 21. - H. 2. - S.85-86.

10 Застосування замісної імунотерапії у комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту: Інф.л. Україна// Чоп'як В.В., Гавриляк Г.Є. №43 - 2005.

11 Чоп'як В.В., Гавриляк Г.Є. Досвід використання препарату „Лісобакт” в комплексному лікуванні хворих на хронічні тонзиліти і/або фарингіти та генералізовані пародонтити в стадії загострення: Метод.рек. / МОЗ України. - Львів.-2003.-12с.

Анотація

Гавриляк Г.Є. Генералізований пародонтит: імунопатогенез, клініка та діагностика. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.08 - імунологія та алергологія. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Львів, 2011.

Дисертація висвітлює клінічні й імунопатогенетичні аспекти двох форм генералізованого пародонтиту (ГП), які найчастіше зустрічаються у дорослому віці: генералізований пародонтит з хронічним перебігом (ХГП) і швидкопрогресуючим пародонтитом (ШПП). Обстежено 76 хворих на ГП, з них - 45 хворих на ХГП і - 31 хворий на ШПП.

Проведені методом імуногістохімії дослідження закономірності експресії муцину 1 у слизовій оболонці порожнини рота хворих на ГП вказало на значне зменшення муцинового шару. Методом електронної мікроскопії виявлено, що у слизівці ясен при ХГП, проходить активація епітеліоцитів та ендотеліоцитів з набуттям ними здатності до фагоцитозу. При ШПП запальна реація має локальні прояви і проходить на тлі активного руйнування структурних елементів слизівки. Встановлено відмінності у кількості нейтрофілів, лімфоцитів, фагоцитарним показником, катіонно-білковим тестом та експресією молекул HLA-DR та CD95 на лімфоцитах, на основі чого вперше розроблена математична модель форми ГП.

Отже, особливість імунопатогенезу при ШПП характеризується детермінованим ослабленням фагоцитарної активності полінуклеарів і недостатністю ранніх процесів активації лімфоцитів, представленого експресією молекули CD 95. Хронічний запальний процес при ХГП має елементи переходу його у хронічний запальний процес з автоімунним компонентом.

Ключові слова: генералізований пародонтит з хронічним перебігом, швидкопрогресуючий пародонтит, системний і місцевий імунітет, математичне моделювання, трансмембранний муцин 1, імуногістохімія, електронна мікроскопія.

Аннотация

Гавриляк Г.Є. Генерализованный пародонтит: иммунопатогенез, клиника и диагностика. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук за специальностю 14.03.08 - иммунология та аллергология. - Львовський национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Львов, 2011.

Диссертация посвящена изучению клинических и иммунологических аспектов патогенеза разных по течению форм генерализованного пародонтита (ГП), которые наиболее часто встречаются у взрослых людей и могут представлять трудности в дифференциальной диагностике для практического врача: хронический генерализованный пародонтит (ХГП) и быстропрогрессирующий пародонтит (БПП).

Проводилось исследование иммунопатогенеза обеих форм ГП клиническими, иммунологическими, иммуногистохимическим и электронно-микроскопическим методами. В результате клинического исследования всех 75 больных ГП (45 - больных с ХГП; 31 - больных с БПП) дополнены знания об особенностях течения БПП, проанализирована связь форм ГП с хроническими воспалительными процессами других локализаций. Установлено, что каждый третий пациент с БПП имеет патологию ЛОР-органов, а каждий 4-й пациент с ХГП - патологию ЖКТ.

Установлены различия иммунологических показателей между ХГП и БПП. В частности, при БПП наблюдалось снижение фагоцитарного показателя и CD95+-лимфоцитов (р<0,05) с одновременным повышением НСТ-теста, катионно-белкового теста, уровня лизоцима в сыроватке крови. У больных с ХГП повышение експрессии «ранних» и «поздних» активизационных маркеров лимфоцитов сопровождалась гипериммунокомплексемией и повышением уровня TNF-б (р<0,05). Виявлена связь между увеличением индекса дистрофии десны и повышением уровня ЦИК в периферической крови. Эта взаимосвязь подтверждена експериментально: при моделировании хронической гипериммунокомплескемии у крыс: повреждена локализованная внутрисосудистая коагуляция крови, которая влечет к розвитию дистрофических изменений пародонта. Проведенные исследования закономерности експрессии муцина 1 в слизистой оболочке полости рта больных ГП показали значительное уменьшение муцинового слоя, изменение микробного пейзажа. Если при ХГП молекулы муцина 1 експрессируются в средней и нижней трети слизистой оболочки, то при БПП - только фрагментарно. Методом електронной микроскопии установлено, что в слизистой десны при ХГП, проходить активация эпителиоцитов и эндотелиоцитов, при которой они приобретают способность к фагоцитозу. Слизистая ткань десны при БПП дезорганизированная, защитная реакция проходит на фоне активного повреждения коллагенових волокон, межклеточных связей и других структурних элементов системы. При БПП соединительная ткань более структурированная возле тучных клеток, что указывает на позитивную роль этих клеток в данном патологическом процессе.

Полученные результаты дают возможность утверждать, что иммунопатогенез обеих форм ГП имеет разные векторы развития. Особенность иммунопатогенеза при БПП характеризуется детерминированным ослаблением фагоцитарной активності полинуклеаров и недостаточностю активации ранних процессов апоптоза, опосредованных экспрессией молекули CD 95 на лимфоцитах. Хронический воспалительный процесс при ХГП имеет элементы перехода его в хронический воспалительный процесс с автоиммунным компонентом.

Ключевые слова: хронический генерализованный пародонтит, быстропрогресирующий пародонтит, системный и местный иммунитет, математическое моделирование, трансмембранный муцин 1, иммуногистохимия, електронная микроскопия.

Annotation

H. E. Havrylyak. Generalized periodontitis: immunopathogenesis, clinical course and diagnostics. - Manuscript.

Thesis for a degree of Candidate of Medical Sciences in specialty 14.03.08. - Immunology and Allergology. - Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, 2011.

The thesis highlights clinical and immunopathogenic aspects of differentiation of generalized periodontitis (GP) depending on the rapidity of the progression of pathological process. Clinical aspect includes differentiated diagnostics based on a number of certain clinical signs and indices of both GP forms, which are the most common in adults: generalized periodontitis with chronic course (ChGP) and rapidly progressing periodontitis (RPP). Immunopathogenesis of different GP forms has been compared with immunologic, histological and electron microscopic methods. 76 patients with GP, among them 45 patients with ChGP and 31 patients with RPP, have been examined. Knowledge about clinical peculiarities of the course of both GP forms and their connection with chronic inflammatory pathologies in other areas has been completed. Clinical and morphological alterations of gingival tissue in chronic hyperimmunocomplexemia have been first detected in experiment: impairment of localized intravascular blood coagulation results in development of dystrophic periodontal changes. Connection between progression of dystrophic gingival processes and increase in circulating immunocomplexes in peripheral blood of patients with ChGP has been confirmed. Differences of certain immunologic indicators in different forms of GP have been determined (the number of neutrophils, lymphocytes, phagocytic index, cationic-protein test and lymphocyte expression of activated markers HLA-DR and CD95), on the basis of which the first prognostic mathematical model to determine the form of CP has been elaborated. Immunohistochemistry study of expression patterns mucin 1 in the mucosa of the oral cavity of GP patients has shown substantial decrease in mucin layer, alteration of microbial medium, especially in RPP. Based on electron microscopic method, it has been detected that in gingival mucosa in ChGP there has been an activation of epitheliocytes and endotheliocytes with their tendency to phagocytosis. In RPP, inflammatory reaction shows local positive manifestations on the basis of active damage to collagen fibers, intercellular connections and other structural elements.