Патогенетичне обґрунтування диференційованого лікування гастродуоденопатій, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМЕНІ П. Л. ШУПИКА

УДК: 616.33/.36:616.72-007.24]-085-092

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОГО ЛІКУВАННЯ ГАСТРОДУОДЕНОПАТІЙ, ІНДУКОВАНИХ НЕСТЕРОЇДНИМИ ПРОТИЗАПАЛЬНИМИ ПРЕПАРАТАМИ, У ХВОРИХ НА ОСТЕОАРТРОЗ

14.01.02 - внутрішні хвороби

Гончарук Людмила Михайлівна

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Федів Олександр Іванович, Буковинський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої медицини

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шуба Неоніла Михайлівна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри терапії та ревматології

доктор медичних наук, професор Вдовиченко Валерій Іванович, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри терапії № 1 факультету післядипломної освіти

Захист дисертації відбудеться “26” жовтня 2011 р. о 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.06 в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “23” вересня 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.613.06

д.мед.н., професор Т. М. Бенца

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

гастродуоденопатія остеоартроз плазма helicobacter

Актуальність проблеми. Остеоартроз (ОА) є важливою медико-соціальною проблемою, що призводить до тимчасової непрацездатності, інвалідності та суттєвого зниження якості життя пацієнтів. За даними статистики 80% населення старше 75 років мають клінічні ознаки ОА, 90% населення старше 65 років та 100% населення старше 80 років мають рентгенологічні ознаки ОА (В.М. Коваленко і співавт., 2005; Н.М. Шуба, 2009). На сьогодні основою лікування ОА є нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), які мають широкий спектр терапевтичної дії та займають друге місце за частотою клінічного застосування (А.П. Вікторов і співавт, 2006; І.П. Катеренчук, 2010; C.J. Hawkey et al., 2001). Щорічно у світі виписується 500 млн рецептів на дані ліки, щодня їх приймають близько 30 млн людей, 2/3 хворих - без рецепта та лікарського спостереження (І.М. Добош і співавт., 2006). Однак, водночас із терапевтичним ефектом, НПЗП виявляють і токсичну дію на травний канал (ТК) (С.М. Ткач і співавт., 2005; В.І. Вдовиченко і співавт., 2006; А.С. Свінцицький, 2007; A. Lanas, 2005) Тому питання вивчення деяких патогенетичних механізмів розвитку гастродуоденопатій (ГДП), індукованих НПЗП, у хворих на ОА є досить актуальним у сучасній медицині. Дискутабельним питанням залишається і доцільність проведення ерадикації Helicobacter pylori (Нр) при даній патології (А.С. Свінцицький, 2007; A.M. Fendrick et al., 2001; Y. Matsukawa et al., 2003; G. Singh et al, 2008). Отже, розробка патогенетичного лікування та профілактики уражень слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки при прийомі НПЗП є однією із найбільш важливих проблем сучасної клінічної медицини, що й обґрунтовує актуальність проведення даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри внутрішньої медицини Буковинського державного медичного університету на тему «Шляхи оптимізації, діагностики та лікування патології органів травлення, поєднаної із захворюваннями інших внутрішніх органів» (шифр теми за зведеним планом НДР № державної реєстрації 0107U004051). Здобувач є співвиконавцем даної теми.

Мета дослідження: визначити патогенетичні особливості гастродуоденопатій, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз, на підставі чого підвищити ефективність лікування зазначеної патології.

Завдання дослідження:

1. Виявити зміни оксидантно-протиоксидантного гомеостазу при гастродуоденопатіях, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз залежно від наявності Helicobacter pylori.

2. Дослідити протеолітичну та фібринолітичну активності плазми крові, морфофункціональні властивості еритроцитів при гастродуоденопатіях, асоційованих із застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів, у хворих на остеоартроз залежно від наявності Helicobacter pylori.

3. Оцінити функціональний стан ендотелію при гастродуоденопатіях, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз залежно від наявності Helicobacter pylori.

4. Дослідити вміст біохімічних маркерів апоптозу (фактора некрозу пухлин-б, sAPO-1/Fas) та епідермального фактора росту в крові при гастродуоденопатіях, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз залежно від наявності Helicobacter pylori.

5. З'ясувати гістологічні та гістохімічні зміни слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки при гастродуоденопатіях, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз залежно від наявності Helicobacter pylori.

6. Встановити наявність патогенних штамів Helicobacter pylori cag A та vac A при гастродуоденопатіях, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз і провести визначення чутливості Helicobacter pylori до антибіотиків.

7. На підставі з'ясованих закономірностей перебігу гастродуоденопатій, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз, обґрунтувати удосконалену методику їх лікування та профілактики.

Об'єкт дослідження: гастродуоденопатії, індуковані нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз.

Предмет дослідження: особливості патогенезу та обґрунтування лікування гастродуоденопатій, індукованих нестероїдними протизапальним препаратами, у хворих на остеоартроз.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні (визначення вмісту малонового альдегіду в крові, окиснювальної модифікації білків, активності глутатіонзалежних ферментів, протеолітичної та фібринолітичної активностей плазми крові, вмісту монооксиду нітрогену в крові), імуноферментного аналізу (визначення вмісту ендотеліну-1, епідермального фактора росту, фактора некрозу пухлин б та sAPO-1/Fas (CD 95) у сироватці крові), фільтраційні (індекс деформабельності еритроцитів та відносна в'язкість еритроцитарної суспензії), інструментальні (доплерографія плечової артерії, гастродуоденофіброскопія, внутрішньошлункова рН-метрія, антиген Helicobacter pylori у випорожненнях), метод полімеразної ланцюгової реакції (визначення штамів Hp), метод дифузії в агарі (визначення резистентності Нр до антибіотиків), гістологічні та гістохімічні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вивчені нові механізми виникнення гастродуоденопатій, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз, що полягають у поглибленні порушень оксидантно-протиоксидантного гомеостазу, функціонального стану ендотелію, морфофункціональних властивостей еритроцитів, фібринолітичної та протеолітичної активностей плазми крові, особливо за наявності Hp. Виявлено підсилення процесів апоптозу на тлі компенсаторного зростання проліферації, що супроводжувались істотнiшим зростанням вмісту фактору некрозу пухлин-б та епідермального фактора росту в крові при Hp-асоційованих гастродуоденопатіях, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз. Уперше досліджено наявність vac A- та cag А-позитивних штамів Hp у випорожненнях і біоптатах шлунка та дванадцятипалої кишки, з'ясована стійкість Hp до кларитроміцину та амоксициліну за зазначеної патології.

Встановлені гістологічні та гістохімічні зміни слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки при гастродуоденопатіях, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз, а саме: ознаки запального процесу, порушення мікроциркуляції, підсилення десквамативних процесів із ознаками апоптозу, зменшення захисних властивостей слизу та збільшення інтенсивності окиснювальної модифікації білків. Доведена залежність більшості з досліджуваних морфологічних параметрів слизової оболонки шлунка від інфікування Helicobacter pylori.

Уперше на підставі виявлених змін запропоновано та апробовано удосконалену методику лікування та профілактики гастродуоденопатій, спричинених нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз з використанням ребаміпіду та амлодипіну. Застосування зазначених лікарських засобів в комплексному лікуванні даної патології призводить до зменшення інтенсивності пероксидного окиснення ліпідів та окиснювальної модифікації білків на тлі покращання функціонування захисних протирадикальних систем, зниження протеолітичної та фібринолітичної активностей плазми крові, а також сприяє корекції ендотеліальної дисфункції, порушень морфофункціонального стану еритроцитів, процесів апоптозу та проліферації.

Практичне значення отриманих результатів. Аналіз результатів дослідження дозволяє поглибити уявлення про патогенетичні особливості гастродуоденопатій, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз. Виявлено взаємозалежність між встановленими механізмами розвитку зазначеної патології, визначено роль у цих змінах Helicobacter pylori та запропоновано удосконалений спосіб лікування з метою корекції виявлених порушень шляхом додаткового включення до комплексної терапії ребаміпіду та амлодипіну, що сприяє істотному покращанню клініко-лабораторних показників, позитивно впливає на стан слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, зменшує термін лікування та частоту рецидивів.

Наукові розробки впроваджено в практику лікувально-профілактичних закладів України (ОКУ «Чернівецька обласна клінічна лікарня», Закарпатська обласна клінічна лікарня ім. А.Новака, Луганська обласна клінічна лікарня, Черкаська обласна клінічна лікарня, Запорізька обласна клінічна лікарня, міська поліклініка № 2 м. Тернопіль, Кримська республіканська установа «Клінічна лікарня імені М.О. Семашко», міська поліклініка № 2 м. Вінниці).

Матеріали дисертації використовуються в лекційному курсі та на практичних заняттях терапевтичними кафедрами Буковинського державного медичного університету, Кримського державного медичного університету імені С.І. Георгієвського, Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, медичного факультету Ужгородського національного університету.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела відбір літератури по даній темі, набір хворих, біохімічні, імуноферментні та фільтраційні дослідження, статистичну обробку отриманих результатів, аналіз клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень. Самостійно проведена підготовка матеріалів до друку. Самостійно написано всі розділи дисертації та забезпечено впровадження практичних рекомендацій у навчальний процес і лікувальну практику. Здобувачем не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробації результатів дослідження. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр внутрішньої медицини та ендокринології, внутрішньої медицини, клінічної фармакології та професійних хвороб, внутрішньої медицини, реабілітації та спортивної медицини, пропедевтики внутрішніх хвороб, клінічної імунології та алергології Буковинського державного медичного університету. Основні наукові положення дисертаційної роботи викладені на науково-практичних конференціях «Здобутки та перспективи внутрішньої медицини» (Тернопіль, 2008), «Актуальні питання медицини» (Тернопіль, 2009), «Гастроентерологія сьогодні: успіхи, проблеми та шляхи їх вирішення» (Дніпропетровськ, 2009), на підсумковій науковій конференції професорсько-викладацького складу Буковинського державного медичного університету (Чернівці, 2009), на міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених «Молодь - медицині майбутнього» (Одеса, 2010), на XIV міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2010), на VIІ міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів та молодих вчених (Чернівці, 2010).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових праць, у тому числі 5 статей у журналах, 2 статті - у збірниках наукових праць, 5 - у матеріалах наукових форумів, отримано 1 деклараційний патент на корисну модель. 7 робіт опубліковано у фахових виданнях, визнаних ВАК України. 5 робіт виконано здобувачем самостійно.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 196 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків та практичних рекомендацій та списку літератури, що містить 330 джерел, з них 178 кирилицею та 152 латиною. Робота проілюстрована 45 таблицями та 21 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач було обстежено 126 хворих на ОА із супутніми ГДП, індукованими НПЗП (102 жінки та 24 чоловіки) віком від 35 до 85 років (середній вік 59,08±0,94 років). Розподіл хворих на групи здійснювався залежно від наявності Нр та ступеня ураження ТК: група І а - 40 пацієнтів із Нр-позитивним НПЗП-індукованим гастритом+дуоденітом (ГД); група І б - 30 осіб із Нр-асоційованими ерозивно-виразковими ураженнями (ЕВУ) шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК), індукованими НПЗП; група ІІ а - 41 хворий із Нр-негативним ГД; група ІІ б - 15 обстежених із НПЗП-індукованими ЕВУ шлунка та ДПК без супутньої Нр-інфекції. Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб (ПЗО). На початку та в кінці лікування всім хворим для діагностики ГДП було проведено фіброгастродуоденоскопію (ФГДС) з прицільною біопсією за допомогою фіброгастродуоденоскопа «Olimpus». Проводили гістологічне дослідження біопсійного матеріалу. Використовували метод забарвлення гематоксиліном та еозином для описової характеристики мікроскопічних змін та для окремих морфометричних досліджень (М.Г. Проданчук та ін., 1990, F. Venerucci, 2001). Слизопродукуючі властивості вивчали за допомогою PAS-реакції (F. Venerucci, 2001). Для вивчення процесів окислювальної модифікації білків (ОМБ) в гістохімічних зрізах використовували методику забарвлення бромфеноловим синім за Мікель-Кальво з наступною комп'ютерною мікроспектрометрією (І.С. Давиденко та ін., 2008).

Наявність Нр визначали шляхом інвазивної експрес-діагностики інфекції за уреазною активністю біоптату, отриманого під час ендоскопічного дослідження СОШ за допомогою діагностичних наборів ХЕЛПІЛ®-тест («АМА», Санкт-Петербург), морфологічними дослідженнями (забарвлення азур-ІІ-еозином) (F. Venerucci, 2001) та за допомогою імунохроматографічного тесту на виявлення антигенів Нр у зразках фекалій (CerTest Biotec, S.L., Іспанія, «Фармаско»). Визначали штами Нр в калі, крові та біоптатах методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Проводили визначення резистентності Нр до антибіотиків методом дифузії в агарі. Кислотопродукуючу функцію шлунка досліджували шляхом проведення внутрішньошлункової рН-метрії (В.М. Чернобровий, 1990).

Досліджували також вміст продуктів пероксидного окиснення ліпідів (ПОЛ) - малонового альдегіду - в плазмі крові (МАпл) та еритроцитах (МАер) (Ю.А. Владимиров, О.Г. Арчаков, 1972); окиснювальної модифікації білків - альдегід- і кетондинітрофенілгідразонів нейтрального характеру (АКДНФГ НХ) (О.Ю. Дубініна та ін., 1995; в модифікації І.Ф. Мещишена, 1998); вміст церулоплазміну (ЦП) (В.Г. Колб, В.С. Камишніков, 1982), глутатіону відновленого (ГВ) (О.В.Травіна, 1955; в модифікації І.Ф. Мещишена, І.В. Петрової, 1983); активності глутатіонпероксидази (ГП) (І.Ф. Мещишен, 1982) та глутатіон-S-трансферази (ГТ) (І.Ф. Мещишен, 1987). Загальну антиоксидантну активність (ЗАА) плазми крові визначали за кількістю утвореного малонового альдегіду (І.Ф. Мещишен, 2007). Фібринолітичну активність плазми крові вивчали за рівнем сумарної (СФА), ферментативної (ФФА) та неферментативної фібринолітичної активності (НФА) (О.Л. Кухарчук., 1996). Визначення протеолітичної активності плазми крові (лізису азоальбуміну, азоказеїну, азоколу) проводили за методом К.Н. Веремеєнко, О.П. Голобородько та ін. (1988). Морфофункціональний стан еритроцитів вивчали за індексом деформабельності еритроцитів (ІДЕ) (М.Ю. Коломоєць, В.М. Ходоровський, 2006) та відносною в'язкістю еритроцитарної суспензії (ВВЕС) (З.Д. Федорова, М.А. Котовщикова та ін., 1991).

Крім того, шляхом проведення імуноферментного дослідження на аналізаторі УНИПЛАН (АИФР-01) (ПИКОН, ЗАО, Росія) досліджували вміст епідермального фактора росту (ЕФР) в плазмі крові (набір реактивів Human EGF (Hu EGF) ELISA Biosource, Бельгія), рівень фактора некрозу пухлин-б в сироватці крові (ФНП-б) - за допомогою набору реактивів «ІФА-TNF-alpha» (Росія), sAPO-1/Fas в сироватці крові (набір реактивів Bender MedSystems, Австрія).

Для вивчення функції ендотелію визначали ендотелін-1 (ЕТ-1) методом імуноферментного аналізу за допомогою набору реактивів Biomedica (Австрія) та вміст метаболітів монооксиду нітрогену (NO) в крові за методом L.C. Green (1982). Судиннорухову функцію ендотелію вивчали за допомогою дуплексного ультразвукового сканування плечової артерії (ПА), система «En Visor HD» фірми Philips в спокої, за реактивної гіперемії (РГ) та після прийому нітрогліцерину за тестом Целермаєра-Соренсена (1992).

Статистична обробка отриманих результатів виконана на персональному комп'ютері з використанням пакетів ліцензійних програм «Биостатистика» та «Statistica® 6.0» (StatSoft Іnc., США). Вірогідність різниці визначали t-критерієм Стьюдента та F-критерієм Фішера для параметричних даних та непараметричним критерієм Манна-Вітні. При р<0,05 розбіжності вважали статистично вірогідними.

Лікування ГДП, індукованих НПЗП, у хворих на ОА проводили згідно з Маастрихтським консенсусом - 2005. Наявність Нр визначали через 4 тижні після проведеної ерадикаційної терапії.

Хворі із Нр-позитивними НПЗП-індукованими ГДП за призначеними схемами лікування були поділені на такі групи: І група - 25 хворих, які на тлі базисної терапії ОА отримували потрійну антигелікобактерну терапію (АГТ) (рабепразол 20 мг 2 р/добу, впродовж 28 днів, кларитроміцин 500 мг 2 р/добу, 7 днів, амоксицилін 1000 мг 2 р/день, 7 днів). У випадку виявленої резистентності Hp до антибіотиків стандартної потрійної терапії використовували АГТ «другої лінії» (рабепразол 20 мг 2 р/ добу впродовж 28 днів; вісмута трикалія дицитрат по 120 мг 4 р/добу, метронідазол по 500 мг 3 р/добу, тетрациклін по 500 мг 4 р/добу 7 днів). ІІ група - 23 пацієнта, які на тлі АГТ приймали ребаміпід («Мукоген», Macleods Pharmaceuticals Limited) по 1 таблетці (100 мг) 3р/добу впродовж 4 тижнів. ІІІ група - 22 хворих, яким до АГТ додавали ребаміпід по 1 таблетці 3р/добу та амлодипін по 1 таблетці (5 мг) на добу впродовж 4 тижнів.

Хворих із Нр-негативними ГДП, спричиненими НПЗП, за схемою лікування поділяли на такі групи: І група - 24 хворих на ОА із супутніми Нр-негативними ГДП, спричиненими НПЗП, отримували ІПП (рабепразол 20 мг 2 р/добу, впродовж 28 днів). ІІ група - 23 хворих, які додатково до ІПП отримували ребаміпід по 1 таблетці (100 мг) 3р/добу впродовж 4 тижнів. ІІІ група - 9 пацієнтів із Нр-негативними НПЗП-індукованими ГДП, які отримували рабепразол 20 мг 2 р/добу, ребаміпід по 1 таблетці (100 мг) 3 р/добу та амлодипін по 1 таблетці (5 мг) на добу впродовж 4 тижнів.

Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено високу частоту виявлення Нр при ГДП, індукованих НПЗП, у хворих на ОА. При цьому 66,7% діагностованих ЕВУ ТК супроводжувались супутньою Нр. Дослідження штамів Нр в біоптатах встановило наявність вірулентного vac A у 80,0% хворих, патогенний cag A був виявлений у 62,2% осіб. Встановлено стійкість Нр до кларитроміцину (6,7%) та амоксициліну (3,3%). У всіх обстежених хворих Нр була чутлива до тетрацикліну.

У хворих на ОА із супутніми ГДП, індукованими НПЗП, виявлено достовірне підвищення інтенсивності процесів ПОЛ та ОМБ. Супутня Нр сприяє достовірно істотнішому зростанню даних показників. У осіб із Нр-позитивними НПЗП-індукованими ЕВУ виявлено підвищення МАпл., МАер. та АКДНФГ НХ відповідно на 16,2% (р<0,05), 21,9% (р<0,05) та 7,5% (р<0,05) у порівнянні із Нр-негативними НПЗП-ЕВУ. Спостерігали достовірне зниження антиоксидантного захисту, зокрема рівня ГВ та ЗАА та компенсаторне зростання активностей ГТ та ГП. Рівень ЦП у обстежених хворих зростав, Нр сприяла достовірному підвищенню вмісту ЦП. Отримані дані свідчать про підсилення дисбалансу оксидантно-протиоксидантного гомеостазу за наявності Нр у хворих на ОА із супутніми ГДП, індукованими НПЗП.

В результаті оксидативного стресу відбувається дестабілізація цитоплазматичних мембран, що супроводжується підвищенням активностей протеаз, порушеннями коагуляційного потенціалу крові та мікроциркуляції (Н.П. Чеснокова і співавт., 2008). При ГДП, індукованих НПЗП, у хворих на ОА відбувається підвищення інтенсивності фібринолітичної (переважно за рахунок ферментативної ланки) та протеолітичної активностей плазми крові та порушення морфофункціонального стану еритроцитів (достовірне зменшення ІДЕ та зростання ВВЕС). У хворих із Нр-позитивними ЕВУ рівні лізису азоальбуміну, азоказеїну та азоколу були достовірно вищими відповідно на 17,5%, 22,3% та 19,2%, ніж у хворих без Нр.

При ГДП, індукованих НПЗП, у хворих на ОА встановлено основні прояви ЕД - зростання рівня ЕТ-1 та зниження вмісту кінцевих метаболітів NO. Супутня Нр сприяла достовірному зростанню вмісту ЕТ-1 та зниженню рівня NO. У хворих із Нр-позитивними ЕВУ рівень ЕТ-1 зростав у 1,35 раза (р<0,05), а вміст метаболітів NO був на 22,3% (р<0,05) нижче, ніж у осіб без Нр. Підтвердженням ЕД при даній патології було зниження напруги зсуву на ендотелії (ф) та чутливості ПА до напруги зсуву (К) під час проб із РГ та нітрогліцерином. Дані показники під час РГ достовірно знижувались при Нр-позитивних ЕВУ (ф - на 31,9%, К - на 69,5%). Під час проби із нітрогліцерином також спостерігали тенденцію до порушення судиннорухової функції ендотелію.

Встановлено кореляційні зв'язки між ЕТ-1 та ГВ (r=-0,72, р<0,05) та ГТ (r=+0,77, р<0,05), NO та МА пл. (r=-0,69, р<0,05). Отримані дані підтверджують, що активація ПОЛ та ОМБ на тлі порушення функціонування системи антиоксидантного захисту сприяють погіршенню ЕД.

Результати дослідження показали підвищення вмісту ФНП-б та істотне зниження рівня sAPO-1/Fas у обстежених хворих. Концентрація ЕФР (маркера проліферації) компенсаторно зростала у відповідь на надмірну клітинну загибель. У хворих із Нр-асоційованими ЕВУ ФНП-б був вище на 48,4% (р<0,05), а ЕФР був вище на 59,9% (р<0,05) порівняно із такими показниками у пацієнтів із ЕВУ без супутньої Нр, що свідчить про підсилення запалення та проліферації при ГДП, індукованих НПЗП, що супроводжуються Нр. Встановлено кореляційні зв'язки між sAPO-1/Fas та ГТ (r=-0,68, р<0,05), ФНП-б та ЦП (r=+0,68, р<0,01), ФНП-б та ГП (r=+0,84, р<0,01), NO та ЕФР (r=-0,67, р<0,05), ЕФР та ГТ (r=+0,78, р<0,05), ЕФР та МА пл. (r=+0,72,р<0,05), ЕФР та ЗАА (r=-0,71, р<0,05), ЕФР та ГП (r=+0,83, р<0,05).

За допомогою мікроскопічних досліджень СОШ та СО ДПК при ГДП, індукованих НПЗП, у хворих на ОА, виявлені ознаки запального процесу, порушення мікроциркуляції, десквамативні процеси епітелію СОШ та ентероцитів ДПК із ознаками апоптозу та зменшення концентрації глікопротеїнів у слизу СОШ. Супутня Нр-інфекція спричиняла більш виражену запальну інфільтрацію (4 бали), збільшення кількості судин із мікроциркуляторними розладами (на 5-6%), суттєвіші десквамативні процеси, істотніше зменшення концентрації глікопротеїнів в слизу, підсилення ОМБ в біоптатах обстежених хворих. Супутня Нр-інфекція при ГДП, індукованих НПЗП, у хворих на ОА суттєво впливала на морфологічні зміни в СОШ, але не в ДПК.

Враховуючи встановлені особливості патогенезу ГДП, індукованих НПЗП, у хворих на ОА, запропоновано включити до базисного лікування препарати, які б впливали на досліджувані ланки патогенезу. Додаткове включення ребаміпіду та амлодипіну сприяло ефективному зниженню больового і диспепсичного синдромів при Нр-асоційованих та при Нр-негативних ГДП, індукованих НПЗП, та достовірно пришвидшувало ці процеси порівняно із базисним лікуванням. Після проведеного лікування із додатковим застосуванням ребаміпіду у всіх хворих встановлено загоєння ерозивно-виразкових дефектів, що пояснюється здатністю ребаміпіду підвищувати регенераторні властивості СО. Ефективність ерадикації Нр у хворих, що додатково отримували мукоген була дещо вищою (91,3%), ніж у хворих групи контролю, де ерадикація Нр становила 84,0%.

Досліджувані показники оксидантно-протиоксидантного гомеостазу на тлі базисного лікування знижувались незначно. У хворих, що отримували ребаміпід встановлено істотніше зниження інтенсивності ПОЛ та ОМБ на тлі ефективнішого функціонування систем протиоксидантного захисту. Вміст МАпл, МАер та АКДНФГ НХ на тлі застосування мукогену достовірно знижувався як при Нр-асоційованих ГДП (на 33,3%, 25,5% та 43,7% відповідно), так і при Нр-негативних ГДП (на 32,1%, 24,2% та 43,8% відповідно). Рівень ГВ та ЗАА після застосування ребаміпіду при Нр-позитивних ГДП достовірно зростали відповідно на 32,4% та 27,7%, а при Нр-негативних ГДП - на 31,4% та 26,1% відповідно. При застосуванні ребаміпіду на тлі базисної терапії суттєвіше знижувались активності ГТ та ГП - на 18,4% та 14,6% відповідно (при Нр-асоційованих ГДП), на 17,0% та 10,9% відповідно (при Нр-негативних ГДП). При цьому рівень ЦП знижувався на 19,5% (при Нр-позитивних ГДП), на 20,5% (при Нр-негативних ГДП).

Після проведеного лікування поліпшувалися показники фібринолітичної і протеолітичної активностей плазми крові та морфофункціональний стан еритроцитів. На тлі базисного лікування зазначені зміни були найменшими. Додаткове включення до базисного лікування ребаміпіду сприяло істотнішому покращанню даних показників, що можна обґрунтувати здатністю його активувати ангіогенез та покращувати кровообіг в СОШ. Застосування ребаміпіду із амлодипіном дозволило суттєвіше знизити досліджувані показники фібринолізу та протеолізу. У хворих із Нр-позитивними ГДП, що додатково отримували ребаміпід та амлодипін, СФА знижувалась на 34,4% (р<0,05), НФА - на 24,2% (р<0,05), ФФА - на 45,0% (р<0,05), рівні лізису азоальбуміну, азоказеїну та азоколу достовірно зменшувались відповідно на 39,4%, 45,9% та 41,6%, ІДЕ збільшувався на 44,5% (р<0,05), а ВВЕС зменшувалась на 30,2% (р<0,05). При Нр-негативних ГДП після такого лікування СФА та ФФА знижувались відповідно на 38,3% (р<0,05) та 49,4% (р<0,05), рівні лізису азоальбуміну, азоказеїну та азоколу достовірно знижувались відповідно на 42,1%, 46,1% та 39,6%, ІДЕ збільшувався на 48,0% (р<0,05), ВВЕС знижувалась на 36,6% (р<0,05).

На тлі прийому ребаміпіду встановлено також суттєве зменшення інтенсивності процесів апоптозу. При Нр-позитивних ГДП вміст ФНП-б знижувався на 44,3% (р<0,05), sAPO-1/Fas підвищувався у 2,16 раза (р<0,05), а при Нр-негативних ГДП рівень ФНП-б зменшувався на 47,3% (р<0,05), вміст sAPO-1/Fas зростав у 2,26 раза (р<0,05), спостерігалась також тенденція до зростання ЕФР (р<0,05).

Достовірно істотніше покращання маркерів ЕД встановлено при використанні в комплексному лікуванні амлодипіну. При Нр-позитивних ГДП, індукованих НПЗП, рівень ЕТ-1 знижувався на 53,6% (р<0,05), вміст кінцевих метаболітів NO зростав на 67,2% (р<0,05), при Нр-негативних ГДП рівень ЕТ-1 зменшувався на 55,6%, а концентрація кінцевих метаболітів NO зростала на 65,0% (р<0,05). Судиннорухова функція ендотелію також суттєво покращувалась на тлі застосування амлодипіну.

Після проведеного лікування встановлено зменшення ступеня запальної інфільтрації, покращання параметрів мікроциркуляції у вигляді зменшення відсотку судин зі стазом, повнокров'ям, сладжем еритроцитів. Додаткове включення до лікувального комплексу ребаміпіду сприяло підвищенню концентрації PAS-позитивних речовин в елементах СОШ та в келихоподібних клітинах СО ДПК, зменшенню процесів ОМБ в СОШ. Застосування амлодипіну дозволило суттєво знизити ступінь десквамації покривного епітелію СОШ. Використання амлодипіну та ребаміпіду додатково до поєднаної базисної терапії, істотно покращувало мікроциркуляцію в СОШ.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведені теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної наукової задачі - покращання результатів лікування гастродуоденопатій, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз шляхом включення до комплексної терапії ребаміпіду та амлодипіну.

1. Суттєвим патогенетичним фактором виникнення гастродуоденопатій, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз є порушення оксидантно-протиоксидантного гомеостазу, особливо при Helicobacter pylori-асоційованих ураженнях, що супроводжуються істотнішим збільшенням інтенсивності пероксидного окиснення ліпідів, окиснювальної модифікації білків та зростанням рівня церулоплазміну в крові (в 1,2 раза, р<0,05).

2. Виникнення гастродуоденопатій, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз характеризується підвищенням протеолітичної та фібринолітичної (переважно ферментативного фібринолізу) активностей крові та порушенням морфофункціонального стану еритроцитів (зниженням індексу деформабельності еритроцитів та підвищенням відносної в'язкості еритроцитарної суспензії в 1,6 раза, р<0,05). Наявність Helicobacter pylori призводить до інтенсифікації протеолізу (збільшення лізису низькомолекулярних та високомолекулярних білків, колагенолітичної активності крові в 1,2 раза, р<0,05).

3. Одним із механізмів розвитку гастродуоденопатій, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз є виражена ендотеліальна дисфункція, що поглиблюється при Helicobacter pylori-позитивних ураженнях (спостерігається істотніше зростання вмісту ендотеліну-1 в крові - в 1,4 раза та суттєвіше зниження рівня кінцевих метаболітів монооксиду нітрогену - в 1,3 раза, р<0,05).

4. При гастродуоденопатіях, спричинених нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз спостерігається збільшення інтенсивності апоптозу (зростанням рівня в сироватці крові фактора некрозу пухлин-б в 2,7 раза за одночасного зменшення вмісту sAPO-1/Fas в 5,8 раза, р<0,05) та підвищення вмісту епідермального фактора росту в плазмі крові в 2,6 раза (р<0,05), найістотніші за Helicobacter pylori-асоційованих уражень.

5. Гастродуоденопатії, індуковані нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз, характеризуються запальною інфільтрацією, порушенням мікроциркуляції, десквамативними процесами, зниженням концентрації глікопротеїнів, підсиленням процесів окиснювальної модифікації білків в слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалої кишки, найбільш вираженими за наявності Нelicobacter рylori.

6. У хворих на остеоартроз із супутніми гастродуоденопатіями, спричиненими нестероїдними протизапальними препаратами, патогенні штами Helicobacter pylori в біоптатах шлунка та дванадцятипалої кишки у 80% випадків є vac A-позитивними, у 62% випадків - cag A-позитивними. При цьому стійкість Helicobacter pylori до кларитроміцину відзначається у 6,7% хворих, до амоксициліну - у 3,3% хворих, що потребує відповідної корекції протигелікобактерної терапії.

7. Застосування ребаміпіду та амлодипіну в комплексному лікуванні гастродуоденопатій, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз є патогенетично обґрунтованим, оскільки сприяє покращанню стану оксидантно-протиоксидантного гомеостазу та морфофункціональних властивостей еритроцитів, зниженню фібринолітичної та протеолітичної активностей плазми крові, корекції ендотеліальної дисфункції, зменшенню інтенсивності процесів апоптозу, що супроводжується підсиленням репаративних процесів в слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалої кишки та збільшенням тривалості клініко-ендоскопічної ремісії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Враховуючи частий безсимптомний перебіг ускладнень з боку шлунка та дванадцятипалої кишки при прийомі нестероїдних протизапальних препаратів під час обстеження хворих на остеоартроз, доцільно проводити фіброгастродуоденоскопію для вивчення стану слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки.

2. З метою усунення порушень оксидантно-протиоксидантного гомеостазу, морфофункціонального стану еритроцитів, процесів проліферації та апоптозу, надмірної активації протеолізу, фібринолізу, а також підвищення захисних властивостей слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, при гастродуоденопатіях, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз доцільним є призначення додатково до базисного лікування ребаміпіду (по 100 мг 3 рази на день впродовж 4 тижнів).

3. Ефективним засобом для корекції функціонального стану ендотелію, покращання мікроциркуляції в слизовій оболонці травного каналу є додаткове включення амлодипіну до базисного лікування гастродуоденопатій, спричинених нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз (по 5 мг на добу впродовж 4 тижнів).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гончарук Л. М. Ендотеліальна дисфункція та способи її корекції при гастродуоденопатіях, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз / Л. М. Гончарук // Актуальні проблеми сучасної медицини : Вісник укр. мед. стомат. академії. - 2010. - Т. 10, вип. 3 (31). - С. 139-143.

2. Гончарук Л. М. Характеристика деяких показників оксидантно-протиоксидантної системи і роль Helicobacter pylori при гастродуоденопатіях, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз / Л. М. Гончарук // Актуальні питання фармацевтичної і медичної науки та практики. - 2010. - Вип. ХХІІІ, № 4. - С. 86-88.

3. Гончарук Л. М. Маркери апоптозу при гастродуоденопатіях, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз / Л. М. Гончарук // Галицький лікарський вісник. - 2011. - Т. 18, № 1. - С. 24-28.

4. Федів О.І. Спосіб корекції порушень оксидантно-протиоксидантного гомеостазу при гастропатіях, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами у хворих на остеоартроз / О. І. Федів, Л. М. Гресько, Л. С. Малюх, С. О. Гресько // Актуальні проблеми сучасної медицини : Вісник укр. мед. стомат. академії. - 2009. - Т. 9, вип. 4 (28), ч. 1. - С. 223-225.

5. Гончарук Л. М. Зміни інтенсивності плазмового фібринолізу та протеолізу та їх корекція при гастродуоденопатіях, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз / Л. М. Гончарук, О. І. Федів // Світ медицини та біології. - 2010. - № 2. - С. 39-42.

6. Гончарук Л. М. Комплексне лікування гастродуоденопатій, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз з включенням цитопротекторів / Л. М. Гончарук, О. І. Федів // Гастроентерологія : міжвідомчий зб. - Дніпропетровськ. - 2010. - Вип. 44. - С. 470-476

7. Гончарук Л. М. Морфологічні зміни слизової оболонки травного каналу при гастродуоденопатіях, спричинених нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз / Л. М. Гончарук, І. С. Давиденко, О. І. Федів // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2011. - Т.10, № 1 (35). - С. 69-74.

8. Пат. № 53189 Україна, МПК А61Р19/00. Спосіб лікування гастродуоденопатій, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз / О. І. Федів, Л. М. Гончарук ; заявник та патентовласник БДМУ. - № u201004008 ; заявл. 06.04.10 ; опубл. 27.09.10, Бюл № 18.

9. Федів О. І. Зміни деяких показників пероксидного окиснення ліпідів та антиоксидантної системи при гастродуоденопатіях, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами у хворих на остеоартроз / О. І. Федів, Л. М. Гресько // Здобутки та перспективи внутрішньої медицини : матеріали всеукр. наук.-практ. конф. - Тернопіль, 2008. - С. 63-64.

10. Федів О. І. Протеолітична активність плазми крові у хворих на остеоартроз із супутньою гастродуоденопатією, індукованою нестероїдними протизапальними препаратами / О. І. Федів, Л. М. Гресько // Актуальні питання медицини : матеріали наук.-практ. конф. - Тернопіль, 2009. - С. 106-107.

11. Гресько-Гончарук Л. М. Фібринолітична активність плазми крові у хворих на остеоартроз із супутніми гастродуоденопатіями, індукованими нестероїдними протизапальними препаратами / Л. М. Гресько-Гончарук // Матеріали ХІV міжнародного медичного конгресу студентів та молодих вчених. - Тернопіль. - 2010. - С.13.

12. Гончарук Л. М. Характеристика штамів Helicobacter pylori при гастродуоденопатіях, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз / Л. М. Гончарук, О. І. Федів, С. О. Гресько, Н. І. Сажин // Матеріали XIII конгресу СФУЛТ. - Львів-Київ-Чикаго, 2010. - С. 296.

13. Гончарук Л. М. Дисфункція ендотелію судин у хворих на остеоартроз із супутніми гастродуоденопатіями, індукованими нестероїдними протизапальними препаратами / Л. М. Гончарук // Хист. - 2010. - Вип. 12. - С. 50.

АНОТАЦІЯ

Гончарук Л. М. Патогенетичне обґрунтування диференційованого лікування гастродуоденопатій, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, Київ, 2011.

У дисертаційній роботі наведено результати комплексного вивчення змін оксидантно-протиоксидантного гомеостазу, фібринолітичної та протеолітичної активностей плазми крові, морфофункціонального стану еритроцитів, функціонального стану ендотелію, процесів апоптозу та проліферації, морфологічних змін слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки при гастродуоденопатіях, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз залежно від наявності Helicobacter pylori. Обґрунтована доцільність застосування ребаміпіду та амлодипіну з метою лікування і профілактики гастродуоденопатій, спричинених нестероїдними протизапальними препаратами, у хворих на остеоартроз.

Ключові слова: гастродуоденопатії, нестероїдні протизапальні препарати, остеоартроз, Helicobacter pylori, патогенез, лікування.

АННОТАЦИЯ

Гончарук Л. М. Патогенетическое обоснование дифференцированного лечения гастродуоденопатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами, у больных остеоартрозом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика, Киев, 2011.

В диссертационной работе представлены результаты комплексного изучения изменений оксидантно-противооксидантного гомеостаза, фибринолитической и протеолитической активностей плазмы крови, морфофункционального состояния эритроцитов, функционального состояния эндотелия, процессов апоптоза и пролиферации, морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при гастродуоденопатиях, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами, у больных остеоартрозом, в зависимости от наличия Helicobacter pylori. Установлена четкая функциональная и биохимическая взаимосвязь выявленных нарушений, на основании чего сформулирована усовершенствованная концепция патогенеза гастродуоденопатий, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами, у больных остеоартрозом и разработана методика адекватной дифференцированной терапии.

Установлено существенную роль повышения интенсивности перекисного окисления липидов и окислительной модификации белков на фоне уменьшения антиоксидантной защиты в патогенетических механизмах развития гастродуоденопатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами у больных остеоартрозом. Доказано усугубление дисбаланса оксидантно-антиоксидантного гомеостаза при сопутствующей Helicobacter pylori.

Показано, что при гастродуоденопатиях, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами, у больных остеоартрозом происходит повышение интенсивности фибринолитической и протеолитической активностей плазмы крови и нарушение морфофункционального состояния эритроцитов. При гастродуоденопатиях, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами, ассоциированных с Helicobacter pylori установлено более существенное повышение интенсивности протеолитической активности плазмы крови в сравнении с Helicobacter pylori-отрицательными гастропатиями.

Исследования показали изменения функционального состояния эндотелия - повышение уровня эндотелина-1 и снижение конечных метаболитов оксида азота у обследованных больных и существенную роль Helicobacter pylori в этих изменениях, что подтверждалось нарушением сосудодвигательной функции эндотелия.

Нестероидные гастродуоденопатии у больных остеоартрозом сопровождаются увеличением интенсивности апоптоза (увеличивается уровень в сыворотке крови фактора некроза опухолей-б в 2,7 раза при одновременном уменьшении содержания sAPO-1/Fas в 5,8 раза, р<0,05) и повышениеv содержания эпидермального фактора роста в плазме крови в 2,6 раза (р<0,05), болем выраженным при наличии Helicobacter pylori.

Изучены морфологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при гастродуоденопатиях, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами, у больных остеоартрозом в зависимости от наличия Helicobacter pylori. Показано усугубление воспалительной инфильтрации, нарушений микроциркуляции, десквамативнх процессов, уменьшение концентрации гликопротеинов в слизистой желудка и повышение оксилительной модификации белков при Helicobacter pylori-положительных гастропатиях.

Обоснована целесообразность применения ребамипида и амлодипина с целью лечения и профилактики гастродуоденопатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами, у больных остеоартрозом.

Ключевые слова: гастродуоденопатии, нестероидные противовоспалительные препараты, остеоартроз, Helicobacter pylori, патогенез, лечение.

SUMMARY

Honcharuk L. M. Pathogenetic substantiation of differential treatment of gastroduodenopathies induced by nonsteroid anti-inflammatory agents in patients with osteoarthrosis. - Manuscript.

The thesis for obtaining the academic degree of a Candidate of Medical Science in speciality 14.01.02 - Internal diseases. - National Medical Academy of Post-Graduate Education named after P. L. Shupik, Kyiv, 2011.

The dissertation research presents the results of a complex study of oxidant-antioxidant homeostasis, the blood plasma fibrinolytic and proteolytic activities, the murphofunctional state of the endothelium, the processes of apoptosis and proliferation, morphologic changes of the mucous membrane of the stomach and duodenum in case of gastroduodenopathies induced by nonsteroid anti-inflammatory agents in patients with osteoarthrosis, depending on the presence of Helicobacter pylori. The expediency of using rebamipid and amlodipine has been substantiated for the purpose of treating and preventing gastroduodenopathies caused by nonsteroid anti-inflammatory agents in patients with osteoarthrosis

Key words: gastroduodenopathies, nonsteroid anti-inflammatory agents, osteoarthrosistis, Helicobacter pylori, pathogenesis, treatment.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АКДНФГ НХ альдегід- і кетондинітрофенілгідразони нейтрального характеру

АГТ антигелікобактерна терапія

ВВЕС відносна в'язкість еритроцитарної суспензії

ГВ глутатіон відновлений

ГД гастрит+дуоденіт

ГДП гастродуоденопатія

ГП глутатіонпероксидаза

ГТ глутатіонтрансфераза

ДПК дванадцятипала кишка

ЕВУ ерозивно-виразкові ураження

ЕД ендотеліальна дисфункція

ЕТ-1 ендотелін-1

ЕФР епідермальний фактор росту

ЗАА загальна антиоксидантна активність

ІДЕ індекс деформабельності еритроцитів

ІПП інгібітор протонної помпи

ІФА імуноферментний аналіз

МА ер. малоновий альдегід еритроцитів

МА пл. малоновий альдегід плазми

NO монооксид нітрогену

НПЗП нестероїдні протизапальні препарати

Нр Helicobacter pylori

НФА неферментативна фібринолітична активність

ОА остеоартроз

ОМБ окиснювальна модифікація білків

ПА плечова артерія

ПЗО практично здорові особи

ПЛР полімеразна ланцюгова реакція

ПОЛ пероксидне окиснення ліпідів

РГ реактивна гіперемія

СО слизова оболонка

СОШ слизова оболонка шлунка

СФА сумарна фібринолітична активність

ТК травний канал

ФГДС фіброгастродуоденоскопія

ФНП-б фактор некрозу пухлин б

ФФА фібринолітична активність

ЦП церулоплазмін

Размещено на Allbest.ru

...