Клінічно-патогенетичне обґрунтування лікування інфекційно-алергійної форми бронхіальної астми у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

14.01.10 - Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Клінічно-патогенетичне обґрунтування лікування інфекційно-алергійної форми бронхіальної астми у дітей

Гончарук Роман Ілліч

Чернівці - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі педіатрії та дитячих інфекційних хвороб Буковинського державного медичного університету МОЗ України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Колоскова Олена Костянтинівна,

Буковинський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри педіатрії та дитячих інфекційних хвороб

Офіційні опоненти

доктор медичних наук, професор

Каблукова Олена Касьянівна

завідувач кафедри педіатрії №1

Вінницький національний медичний університет

ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

доктор медичних наук, професор

Банадига Наталія Василівна

завідувач кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти

ДВНЗ Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України

Захист дисертації відбудеться «30» березня 2011 року о _1100_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 76.600.02 при Буковинському державному медичному університеті МОЗ України (58000, м. Чернівці, пл. Театральна, 2)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Буковинського державного медичного університету МОЗ України (58000, м. Чернівці, вул. Богомольця, 2)

Автореферат розісланий «_25__» лютого 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент І. Р. Тимофійчук

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Всупереч тому, що бронхіальна астма (БА) найчастіше розвивається у дітей раннього та дошкільного віку (Баранов А. А., 2006), вирішення питань щодо її лікування вирізняється суперечливістю і недостатньою обґрунтованістю та ефективністю (Bush A., Frey U., 2009). Насамперед, це повґязане з нечіткими уявленнями про патогенез БА у дітей цього віку та, зокрема, щодо взаємозвґязків БА з респіраторною інфекцією (Lemanske R.F., Holtzman M.J., 2003). У той час коли участь вірусної респіраторної інфекції у розвику БА у дітей одержує все нові та нові підтвердження (Subbaro P., 2009; Friedlander S.L., 2005), роль бактеріальної респіраторної флори або обмежується мікоплазмовою та хламідійною інфекцією, або характеризується повним запереченням участі бактеріальної флори у формуванні БА та її загострень (Hill S.L., 2008; Teig N., 2005).

Участь респіраторної вірусної інфекції у розвитку БА та її загострень носить складний і багатогранний характер та визначається як підвищеним синтезом специфічних імуноглобулінів Е до респіраторної вірусної інфекції з одночасною активацією адгезивних молекул і підвищенням ліберації прозапальних медіаторів еозинофільними і нейтрофільними лейкоцитами, так і порушенням регуляції тонусу бронхів внаслідок пошкодження епітелію дихальних шляхів та підвищення чутливості холінергічних та/або її зниження з боку бета-адренергічних рецепторів (Wark P.A.B., 2006). Перемикання функціональної активності T-хелперів 1 типу на Т-хелпери 2 типу у процесі вірусної інфекції останніми роками вважається доведеним фактом, проте найсучасніші спостереження постулюють підвищення функції Th2-рецепторів без вказаного дрейфу за рахунок участі у цьому процесі адгезивних молекул типу ICAM-1 (Walter M.J., 2002).

Усе це, насамкінець, призводить до формування хронічного запалення дихальних шляхів і підвищення їх неспецифічної та специфічної гіперреактивності (Holgate S.T., 2009).

Виходячи з цього, в лікуванні вказаних хворих домінуючим є використання протизапальних, контролюючих препаратів, а під час загострення - бета2-агоністів швидкої дії у поєднанні з іншими бронхорозширювальними і протизапальними препаратами. Призначення антибактеріальних засобів таким дітям вважають невиправданим такою мірою, що ці препарати винесені в окрему групу нерекомендованих у терапії даних хворих (Marra F., 2006).

Дані широкомасштабних досліджень останніх років дають підстави визнати патогенетичну роль хламідійної та мікоплазмової інфекції у такою мірою, що БА іноді розглядають як інфекційне захворювання (Von H.L., 2002). Призначення антибіотиків макролідного ряду цим дітям у період загострення захворювання вважають виправданим та ефективним (Idris S.F., 2009).

Дискусійним одначе залишається питання щодо участі іншої мікрофлори у розвитку нападів БА у дітей раннього і дошкільного віку. З одного боку, нестача наукового теоретичного обгрунтування призначення антибіотиків, які використовують при бактеріальній респіраторній інфекції, ставить під сумнів доцільність їх у цієї групи хворих (Marra F., 2009). З іншого боку, призначення цих препаратів покращує дезобструктивний ефект терапії, що проводиться, а ряд експериментальних і наукових повідомлень обґрунтовує їх позитивний ефект (Wedzicha J.A., 2008; Adams A., 2006). Все ж ставлення до використання антибіотиків у хворих даної вікової групи з ознаками інфекційно-запального процесу у бронхах у період загострення БА залишається суперечливим (Kummeling I., 2007). Така невизначеність повґ язана також і з діагностичними труднощами у виявленні бактеріальної чи вірусної інфекції дихальних шляхів у дітей із нападами БА на тлі підвищення температури тіла (Jahnz-Rozyk K., 2007).

Виходячи з цього, дослідження, спрямовані на покращення диференційного діагнозу вірусної і бактеріальної інфекції дихальних шляхів при загостренні БА в дітей раннього і дошкільного віку, а також на доцільність використання у таких хворих антибактеріальних засобів, можна вважати актуальними і перспективними щодо вдосконалення індивідуальних лікувально-профілактичних заходів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри педіатрії та дитячих інфекційних хвороб Буковинського державного медичного університету на тему: „Обґрунтування індивідуалізованого лікування бронхіальної астми у дітей шкільного віку” (№ державної реєстрації - 0107U004049). Автор є співвиконавцем зазначеної теми.

Тема дисертації затверджена на засіданні вченої ради Буковинського державного медичного університету від 28 лютого 2008 р. (протокол № 6) та на засіданні Проблемної комісії „Педіатрія” НАМН та МОЗ України від 30 вересня 2008 р. (протокол № 3).

Мета дослідження. Встановити та вивчити клінічно значимі особливості перебігу фебрильних нападів бронхіальної астми у дітей з бактеріальною або вірусною інфекцією для покращення етіотропної терапії, оцінки її ефективності.

Основні завдання дослідження.

Встановити клінічно-лабораторні особливості нападів БА на фоні підвищення температури тіла у дітей раннього і дошкільного віку на підставі оцінки клінічних ознак, показників імунного статусу організму та критеріїв активності запалення дихальних шляхів за даними аналізу конденсату видихуваного повітря, а також результатів вірусологічного і бактеріологічного досліджень.

Запропонувати діагностичні критерії виявлення бактеріальної інфекції дихальних шляхів у обстежених дітей з урахуванням результатів клінічно-анамнестичного обстеження.

Визначити діагностичну цінність результатів параклінічного обстеження дітей у підтвердженні бактеріальної інфекції дихальних шляхів.

Розробити багатофакторну математичну модель тяжкості фебрильних нападів БА для виявлення її основних компонентів і формування доступної діагностичної констеляційної системи підтвердження вірусної або бактеріальної інфекції дихальних шляхів.

Визначити ефективність антибактеріальної терапії у дітей з фебрильними нападами БА на підставі динаміки інфекційно-запального синдрому у дітей із фебрильними нападами БА.

Встановити клінічну ефективність антибактеріальних засобів у комплексі дезобструктивної терапії у пацієнтів із фебрильними нападами БА та запропонувати алгоритм обґрунтування антибіотикотерапії у дітей раннього і дошкільного віку з фебрильними нападами БА.

Обґєкт дослідження: особливості фебрильних нападів БА у дітей з вірусною та бактеріальною інфекцією дихальних шляхів.

Предмет дослідження: клінічно-анамнестичні дані, показники імунологічного профілю, біохімічні маркери конденсату видихуваного повітря, результати вірусологічного і бактеріологічного досліджень дітей, хворих на БА, з вірусною і бактеріальною інфекцією дихальних шляхів

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, бактеріологічні, вірусологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

У роботі вперше проведено комплексну оцінку клінічно-лабораторного обстеження дітей раннього і дошкільного віку з фебрильними нападами БА з урахуванням клінічно-анамнестичних даних, результатів дослідження імунного статусу організму та біохімічних аналізів конденсату видихуваного повітря, а також даних вірусологічного і бактеріологічного обстежень.

Уперше виявлено відмінності у результатах комплексного обстеження дітей із вірусною та бактеріальною природою фебрильних нападів БА. Уперше показано, що дітям із бактеріальною інфекцією нижніх дихальних шляхів властива наявність чинників схильності до бактеріальних респіраторних захворювань і маркерів запальної відповіді організму, зокрема, підвищення вмісту в сироватці крові С-реактивного білка та інтерлейкіну-8, а також вмісту метаболітів оксиду азоту в конденсаті видихуваного повітря. алергійний бронхіальний астма бактеріальний

У роботі вперше визначена діагностична цінність і показники ризику клінічних та лабораторних показників у підтвердженні наявності у дітей раннього і дошкільного віку з фебрильними нападами БА бактеріальної природи загострень.

Уперше з позицій клінічної епідеміології показано, що антибіотикотерапія у хворих раннього і дошкільного віку з фебрильними нападами БА надає позитивного впливу лише у хворих із бактеріальною природою нападів захворювання та сповільнює темпи видужання у хворих із вірусною респіраторною інфекцією.

Уперше показана ефективність окремих компонентів комплексного лікування нападів БА при вірусних і бактеріальних респіраторних інфекціях на фоні загострення захворювання.

У роботі вперше створено математичну модель тяжкості перебігу фебрильного нападу БА вірусної чи бактеріальної природи у дітей раннього та дошкільного віку для корекції комплексного лікування та оцінки його ефективності.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі комплексного обстеження дітей раннього і дошкільного віку з фебрильними нападами БА запропоновано спосіб діагностики запалення легеневої паренхіми при нападах БА у дітей (патент на корисну модель №47313 від 25.01.2010 р. Бюл. №2, 2010 р.).

На підставі комплексного обстеження дітей раннього і дошкільного віку з вірусною та бактеріальною природою фебрильних нападів БА розроблена діагностична констеляційна таблиця для підтвердження наявності вказаних інфекційних чинників, яка дозволила обирати у практичній роботі лікаря ті тести, котрі супроводжуються найменшою кількістю виникнення хибнопозитивних і хибнонегативних результатів, а урахування показників ризику цих маркерів - прогнозувати перебіг фебрильних нападів захворювання.

Спираючись на результати оцінки ефективності антибактеріальної терапії у дітей із фебрильними нападами БА, розроблений алгоритм обґрунтування лікування.

Виходячи з оцінки клінічної ефективності окремих компонентів комплексного лікування дітей із фебрильними нападами БА, запропонований і впроваджений у практику інформаційний лист „Оптимізація комплексного протизапального лікування бронхіальної астми у дітей шкільного віку” (№281 - 2009, Випуск 19. - К., 2 с.).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою працею автора. Дисертант здійснив вивчення та аналіз наукової літератури, провів патентно-інформаційне дослідження, визначив мету та завдання даної дисертаційної роботи. Автором особисто розроблені протоколи досліджень, проведені самі дослідження та статистично оброблені одержані результати; написані наукові статті та всі розділи дисертаційної роботи, сформульовані висновки та практичні рекомендації

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення, висновки та практичні рекомендації викладені у матеріалах та обговорювалися на: IX Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Питання імунології в педіатрії» (м. Київ, 29-30 жовтня 2009 р.); VI конгресі педіатрів України (м. Київ, 14-16 жовтня 2009 р.); Міжнародному конгресі студентів і молодих вчених «Актуальні проблеми сучасної медицини» (м. Київ, 4-6 листопада 2009 р.); науково-практичній конференції Буковинського державного медичного університету «Проблеми діагностики та лікування соматичних захворювань у дитячому віці» (м. Чернівці, 17 березня 2009 р.); XIII Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (м. Тернопіль, 27-29 квітня 2009 р.); підсумкових наукових конференціях професорсько-викладацького персоналу Буковинського державного медичного університету (м. Чернівці, 2009 р., 2010 р.); VII міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів і молодих вчених (м. Чернівці, 8-9 квітня 2010 р.); 79-ій міжвузівській науковій конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю «Працюємо, творимо, презентуємо» (м. Івано-Франківськ, 25-27 квітня 2010 р.).

Публікації результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 25 наукових праць, з них 8 статей (у тому числі 3 одноосібні) у фахових журналах та збірниках, рекомендованих ВАК України, 17 тез доповідей у матеріалах науково-практичних конференцій, конгресів та з'їздів різного рівня, отриманий 1 деклараційний патент на винахід, оформлено інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоровґя.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 168 сторінках машинопису та складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 336 джерел на 32 сторінках. Робота ілюстрована 42 таблицями та 20 рисунками, містить 3 додатки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення мети роботи методом простої випадкової вибірки на базі пульмоалергологічного відділення ОДКЛ м. Чернівці обстежено 102 дитини, хворих на БА, які надійшли до стаціонару з приводу нападів захворювання в поєднанні з підвищенням температури тіла.

На підставі бактеріологічного аналізу спотанного мокротиння і результатів серологічного обстеження, а також вірусологічного дослідження мазків із зіву сформовано 2 клінічні групи спостереження. Першу сформували 56 хворих, у котрих в результаті бактеріологічного дослідження мокротиння та/або позитивних серологічних тестів підтверджено наявність бактеріальних збудників при фебрильних нападах БА. Для зручності викладення матеріалу в подальшому вважатимемо, що ця інфекція виступала тригерним чинником розвитку нападів астми. До другої групи увійшло 46 дітей, у яких за допомогою вірусологічних досліджень підтверджено вірусний характер загострень БА на тлі підвищення температури тіла. У 8 хворих виявлено змішану вірусно-бактеріальну інфекцію, і ці діти віднесені до першої клінічної групи. У подальшому перша клінічна група визначатиметься як „основна”, а друга група - як „група порівняння”.

За основними клінічними характеристиками сформовані групи були співставимі. Слід зазначити, що за ступенем тяжкості БА у дітей основної групи легкий перебіг зауважено в 17 випадках (31,8±6,3%), середньотяжкий - у 19 (34,9±6,5%) і тяжкий - у 18 дітей (33,3±6,4%). У групі порівняння наведена тяжкість захворювання траплялася відповідно у 12 хворих (26,0±6,3%, P>0,05), 30 (62,0±7,0%, P<0,05) та у 6 дітей (12,0±4,7%, P<0,05).

Оцінку вмісту в периферичній крові Т-лімфоцитів, Т-хелперів і Т-кілерів/супресорів крові, які визначали за методом імунофлуоресценції з використанням наборів моноклональних антитіл (Анти-CD3, Анти-CD4 та Анти-CD8) (набір ТОВ НВЛ «Гранум», м. Харків, Україна). Визначення вмісту в сироватці крові імуноглобулінів класів A, М, G методом імуноферментного аналізу (ІФА) за допомогою тест-систем (ТОВ «Гранум», м. Харків). Оцінку вмісту в сироватці крові IgA, G до антигенів хламідії (Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae) за допомогою “Тест-системи імуноферментної для виявлення антитіл класів IgA та IgG до Chlamydia trachomatis та Chlamydia pneumoniae” АТЗТ НВК “Діапроф-Мед” ( м. Київ, Україна). Оцінку вмісту в сироватці крові ІЛ-8 за допомогою реагентів “ИЛ-8-ИФА-Бест” ЗАО “Вектор-Бест” (п. Кольцово Новосибірської обл., Росія) методом ІФА. Кількісне визначення вмісту С-реактивного білку в сироватці крові методом ІФА. Напівкількісне визначення вмісту С-реактивного білку в сироватці крові методом латекс-аглютинації PT MD 11-38623324-001:2002 (реагенти фірми DAC-SpectoMed s.r.l., Молдова). Оцінку активності киснезалежного метаболізму еозинофільних та нейтрофільних гранулоцитів периферичної крові гістохімічним методом за даними спонтанного і стимульованого тесту з нітросинім тетразолієм (НСТ-тест) за методом Park B.H. (1968) у модифікації Клімова В. В. (1982). Результати тесту оцінювали за цитохімічним коефіцієнтом (ЦХК), який обчислювали за формулою Astaldi G., Verga L. (1957). Індекс стимуляції обчислювали як відношення результатів стимульованого тесту до спонтанного, а резерв киснезалежної мікробіцидності вказаних лейкоцитів - як різницю показників стимульованого та спонтанного НСТ-тесту. Для проведення НСТ-тесту використані реактиви фірми «Диа-М» (м. Москва, Росія) Фагоцитарну активність (ФА) і фагоцитарне число (ФЧ) нейтрофілів крові визначали за методом Чернушенко Е.Ф. (1978). Визначення системи комплементу проводилося з урахуванням загальної комплементарної активності (Сх) за методом Чернушенко Е. Ф. (1978). Визначення вмісту в сироватці крові циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) проводилось за методикою Константинової І. Л. (1985). У конденсаті видихуваного повітря визначали вміст загального білка за методом Lowry O. H. (1951), дослідження активності каталази за методом Королюк М. А. та співавт. (1988), вивчення вмісту метаболітів оксиду азоту за методом Ємченко Н. Л. та співавт. (1994) у модифікації Гоженка А. І. (2002). Вірусологічне дослідження мазків із зіву, проведене за допомогою діагностичних препаратів “Імуноглобуліни діагностичні флуоресціюючі сухі для швидкої діагностики грипу та інших гострих респіраторних захворювань” ООО “ППДП” (м. Санкт-Петербург, Росія). Бактеріологічне дослідження мокротиння проведене згідно наказу МОЗ № 535 від 22.04.85 р. „Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений”. Оцінку виразності обструкції бронхів під час нападу БА проводили за показниками тяжкості бронхообструктивного синдрому (Безруков Л. О., 1989), причому збільшення кількості балів свідчило про посилення обструкції дихальних шляхів, а зменшення - про послаблення. Отримані результати дослідження аналізувалися методом біостатистики та клінічної епідеміології (2002), а також за допомогою пакету програм “STATISTICA 7.0” StatSoft Inc. та Excel XP для Windows для персонального комп'ютера з використанням параметричних і непараметричних методів обчислення. Для оцінки взаємного впливу основних чинників розвитку БА, тяжкості перебігу захворювання та його прогнозу використовували багатофакторний, кореляційний та регресійний аналіз.

Для оцінки діагностичної цінності тестів визначали їх чутливість (ЧТ), специфічність (СТ), передбачувану цінність позитивного та негативного результату (ПЦПР, ПЦНР), відношення правдоподібності (ВП). Оцінка ризику реалізації події проводилась з урахуванням вірогідності величин відносного (ВР), атрибутивного (АР) ризиків та співвідношення шансів (СШ), а також визначення їх довірчих інтервалів (95% ДІ). Ефективність лікування оцінювали за зниженням абсолютного (ЗАР) та відносного ризиків (ЗВР) з урахуванням мінімальної кількості хворих, яких необхідно пролікувати для отримання одного позитивного результату (МКХ) з обчисленням довірчих інтервалів для ЗВР і МКХ. Прогнозування перебігу БА оцінювали за претестовим (ПРШ) і посттестовим (ПТШ) шансами та претестовою (ПРВ) і посттестовою вірогідністю (ПТВ).

Дослідження проведене з урахуванням основних положень GCP ICH і Хельсинської декларації з біомедичних досліджень, де людина виступає їх об'єктом, що встановлено комісією з питань біоетики ОДКЛ №1 м. Чернівці (Протокол № 4 від 07.04.2009 р.) і комісією з питань біоетики Буковинського державного медичного університету (Протокол №37 від 14.05.2009 р.).

Результати досліджень та їх обговорення. Проведене дослідження дозволило встановити, що більше половини дітей (59,8%) відвідували дитячі дошкільні навчальні заклади, у 61,8 випадків загострення БА траплялося в холодну пору року, причому, в 44,1% пацієнтів чітким тригерним чинником виступала гостра респіраторна інфекція, а також те, що в 69,6% визначалася супутня ЛОР-патологія, а пасивне тютюнопаління мало місце в 74,5% хворих. Більшість із обстежених дітей (84,3%) народилися від перших і других пологів, 73,5% дітей народилися у відносно теплу пору року, в період цвітіння рослин, коли в повітрі наявна велика концентрація пилку, що є чинником схильності до формування атопічного фенотипу. На рисунку 1 наведена частота розподілу дат народження дітей упродовж календарного року.

Рис. 1. Частота розподілу дат народження дітей упродовж календарного року.

Наявність супутніх алергічних захворювань встановлено у 58,9% дітей. Серед них алергічний риніт визначався у 32,3% дітей, підвищена чутливість до трофалерегeнів - у 10,8% дітей, і лише у 2,9% випадків діагностували атопічний дерматит. У 13 дітей (12,7%) виявлене поєднання клінічних ознак різноманітних алергічних захворювань.

У всіх дітей при надходженні до стаціонару траплялися скарги на підвищення температури тіла, при цьому лише в кожної третьої дитини вона мала фебрильний характер. У перший день лікування у стаціонарі у всіх дітей мала місце виражена обструкція бронхів. Так, у 66 (64,7%) хворих сума балів клінічних проявів БОС перевищувала 25 балів, а у решти хворих виразність бронхообструкції оцінювалася не менше, ніж у 20 балів.

Виражені прояви обструкції бронхів при надходженні дітей до стаціонару в переважній більшості випадків вимагали активної дезобструктивної терапії. Так, бета2-агоністи швидкої дії використовували у 56,8% випадків, препарати ксантинового ряду самостійно чи в комбінації з бета2-агоністами призначали 48 хворим (47,0%), а системні глюкокортикостероїди коротким курсом упродовж 2-3 днів використовували у лікуванні 64 дітей (62,7%). Слід зауважити, що у комплексному лікуванні 28 хворих (27,4%) використовували антигістамінні препарати ІІ-ІІІ поколінь.

Більшість пацієнтів - 78 дітей (76,8%) - отримували антибактеріальні препарати. Серед них найчастіше діти одержували препарати цефалоспоринового ряду (63,1%) і макроліди (44,7%), а найбільш рідко - аміноглікозиди (19,7%).

Вміст у периферійній крові Т-лімфоцитів та їхніх субпопуляцій, функція яких асоціювала з хелперно/індукованою та супресорно/цитотоксичною, визначений методом розеткоутворення та за допомогою моноклональних антитіл до CD3, CD4 i CD8, характеризувався загалом зниженням вмісту Т-лімфоцитів і незначним переважанням CD4-клітин. Слід відмітити, що обидва методи визначення субпопуляцій лімфоцитів дозволили отримати одновекторні співставлювані результати, проте імунорегуляторний індекс цих клітин, визначений за допомогою методу розеткоутворення з інкубацією Т-лімфоцитів з теофіліном, майже вдвічі переважав над таким, що визначений за допомогою моноклональних CD-антитіл.

При оцінці гуморальної ланки імунітету в обстежених дітей відзначено, що з урахуванням середніх величин концентрації імуноглобулінів класів A, G, M результати суттєво не відрізнялися від регіональних показників норми. Так, при регіональній нормі вмісту Ig класу G в сироватці крові 11,3±0,2 г/л, перевищення рівня концентрації більше 12,0 г/л в обстежених дітей наявне у 48,0±9,9% випадків, а зниження менше 10,0 г/л - у 28,0±8,69% спостережень. При середньому вмісті IgM в сироватці крові здорових дітей 0,71±0,03 г/л, в обстежених пацієнтів зниження його концентрації менше 7,0 г/л траплялося у 72,0±8,9% випадків, а перевищення концентрації більше 1,0 г/л - у кожної пґятої дитини. Вміст IgA у сироватці крові в середньому становив 1,97±0,3 г/л, що майже вдвічі перевищувало середні величини регіональної норми (0,85±0,03 г/л).

Виявлені зміні в киснезалежному метаболізмі нейтрофільних гранулоцитів крові супроводжувалися підвищенням як фагоцитарної активності (81,4±0,89%), так і фагоцитарного числа (9,3±0,31 ум. од.), причому ці показники вірогідно перевищували регіональну норму як для ФА (70,9±1,4%, P<0,01), так і фагоцитарного числа (3,7±0,2 ум. од., Р<0,01). Уцілому, оцінка киснезалежної активності нейтрофільних гранулоцитів крові в обстежених дітей дозволила розробити і запропонувати спосіб діагностики запалення легеневої паренхіми при нападах БА у дітей, захищений патентом на корисну модель.

Як прояв запальної відповіді організму в обстежених дітей відзначене суттєве підвищення концентрації у крові С-реактивного білка та інтерлейкіну-8. В середньому вміст С-реактивного білка в сироватці крові обстежених дітей становив 43,7±2,2 мг/л. При цьому концентрація СРБ менше 10,0 мг/л виявлена лише у 5,9±2,3% випадків, тоді, як рівень вмісту більше 50,0 мг/л траплявся у 43,1±4,9% спостережень. Середня концентрація ІЛ-8 у сироватці крові обстежених дітей становила 76,2±5,9 пг/мл при нормальному вмісті даного інтерлейкіну у здорових дітей - в межах 4,0-10,0 пг/мл. Концентрація ІЛ-8 у сироватці крові менше 10,0 пг/мл мала місце лише у 4,9% дітей, а показники, що перевищували 50,0 пкг/мл, траплялися у 52,9±4,9% спостережень. Десятиразове перевищення верхньої межі нормального вмісту ІЛ-8 у крові було виявлене у 37,2±4,8% випадків.

Результати аналізу конденсату видихуваного повітря (КВП) дозволили стверджувати, що в обстежених хворих траплявся запальний процес у бронхах. Так, у обстежених дітей середній вміст у КВП метаболітів оксиду азоту сягав 36,8±1,98 мкмоль/л при регіональній нормі 27,3±3,14 мкмоль/л (P<0,01). Тоді, як нормальні показники концентрації метаболітів оксиду азоту у КВП зустрічалися у 43,2±5,3% спостережень, а дворазове перевищення нормального рівня (більше 54,0 мкмоль/л) - у 18,2±4,1% випадків.

При аналізі конденсату видихуваного повітря виявлене майже дворазове зменшення активності каталази. Так, середня активність цього фермента в обстежених дітей сягала 48,5±4,5 мкмоль/хв · мг білка при регіональній нормі 82,1±6,5 мкмоль/хв · мг білка (P<0,001). Вказане зниження активності каталази у цих дітей траплялося в 77,3±4,5% випадків.

При дослідженні КВП у 39,8±5,2% випадків траплялося підвищення концентрації загального білка. Одержані дані аналізу конденсату видихуваного повітря в обстежених дітей дають підстави вважати, що у цілому у них спостерігався запальний процес у дихальних шляхах.

Результати бактеріологічного та вірусологічного досліджень показали, що бактеріальна флора дихальних шляхів майже однаково часто була представлена стрептококами (41,1%) і стафілококами (39,0%), при цьому НіВ виявлений лише у 13,0% випадків. За наявності у цих дітей вірусно-бактеріальних асоціацій у 55,7% випадків вона представлена Chlamydia pneumonia et Chlamydia trachomatis. При вірусологічному дослідженні встановлено, що RSV-інфекція в обстежених дітей окремо чи в асоціації з аденовірусом виявлена у 34 дітей (73,9±6,5%). „Чиста” аденовірусна інфекція визначалася лише у 18 хворих. На рисунку 2 наведена структура основних збудників бактеріальних інфекцій (%) в дітей.

Рис. 2. Структура основних збудників бактеріальних інфекцій (%) у дітей.

Оцінка взаємозвґязків результатів комплексного обстеження дітей дозволила встановити статистичну вірогідну кореляцію слабкої або середньої сили між клінічними і параклінічними показниками запальної відповіді організму. Цей взаємозвґязок знайшов своє відображення при побудові математичної моделі тяжкості бронхообструктивного синдрому в обстежених дітей шляхом багатофакторного кореляційного аналізу.

Так, виховання дитини у багатодітній родині вказувало на можливість бактеріальної інфекції з чутливістю тесту (ЧТ) 21,4% (95%ДІ 13,8-30,8), специфічністю (СТ) - 87,0% (95%ДІ 78,8-92,9), ПЦПР - 62,2% (95%ДІ 44,0-78,1), ПЦНР - 52,5% (95%ДІ 44,6-60,3) при позитивному відношенні правдоподібності (ВП+) - 1,65. Попри те, що цей показник асоціював із ризиком наявності бактеріальної інфекції (СШ-1,8 (95%ДІ0,9-3,9), посттестова ймовірність позитивного результату становила лише 62,2%.

Наявність в анамнезі дитини вказівок на часті ГРЗ асоціювала із високою ЧТ 85,7%, проте низькою специфічністю 30,4% у підтвердженні наявності бактеріальної інфекції в дихальних шляхах. Цікавим щодо підтвердження наявності бактеріальної інфекції на фоні нападів БА слід вважати наявність у дитини легкого або тяжкого перебігу персистуючої астми. Так, у цьому відношенні легкий персистувальний перебіг астми володів ЧТ - 39,3% (95%ДІ 29,7-49,6), СТ - 92,6% (95%ДІ 85,5-96,9), ПЦПР - 84,2% (95%ДІ 70,3-93,4) і ПЦНР - 60,4% (95%ДІ 52,2-68,2) при ВП позитивного тесту - 58,3 і негативного тесту - 0,7. Наявність у дитини вказаного перебігу БА асоціювала з вірогідним ризиком (СШ - 8,1 (95%ДІ 3,5-18,9), АР - 0,45) бактеріальної інфекції, підвищуючи посттестову ймовірність її наявності на 34,2% і зменшуючи її при негативних результатах на 10,4%.

Наявність пурулентного мокротиння у дітей основної групи траплялася значно частіше (98,2%), ніж у хворих групи порівняння (32,6%, P<0,001). Зауважимо, що чутливість наявності пурулентного мокротиння як тест із виявлення бактеріальної респіраторної інфекції в обстежених дітей становила 98,2 (95%ДІ 90,5-99,9), специфічність - 67,4 (95%ДІ 50,0-80,5), передбачувана цінність позитивного результату - 78,6 (95%ДІ67,0-87,5), негативного - 96,9 (95%ДІ 83,8-99,2). Показники ризику наявності бактеріальної інфекції у дітей, які виділяють пурулентне мокротиння під час фебрильного нападу БА, становили: СШ - 113,7 (95%ДІ 14,3-902,2), атрибутивний ризик (АР) - 0,75.

Значно вищу діагностичну цінність для підтвердження бактеріальної інфекції на фоні фебрильних нападів БА в обстежених дітей мають такі показники запальної реакції організму, як підвищення рівня вмісту інтерлейкіну-8 (ІЛ-8) (більше 50,0 пг/мл) та С-реактивного білку (СРБ) (більше 50,0 мг/л). У таблиці 1 наведені показники ризику підвищеного вмісту в сироватці крові СРБ, ІЛ-8 у виявленні бактеріальної інфекції

Таблиця 1

Показники ризику підвищеного вмісту в сироватці крові СРБ, ІЛ-8

у виявленні бактеріальної інфекції

Показники	Показники ризику	Постестова вірогідність результатів тесту (%)
	СШ	ВР	АР	ПВ+	ПВ-
ІЛ-8>50,0 пг/мл	29,1 (13,6-62,4)	5,3 (3,3-8,5)	0,69	84,7	15,96
СРБ>50,0 мг/л	8,6 (4,4-16,5)	2,6 (1,7-4,1)	0,49	78,7	30,2

Так, підвищення концентрації ІЛ-8 більше 50,0 пг/мл вказувало на наявність бактеріальної інфекції у нижніх дихальних шляхах із ЧТ - 83,9% (95%ДІ 75,2-90,5), СТ - 84,8% (95%ДІ 76,2-91,2), ПЦПР - 84,7% (95%ДІ 76,0-91,2) і ПЦНР - 84,0% (95%ДІ 75,4-90,6) при ВП(+) - 3,7 та ВП(-) - 0,4. Поряд із достатньою діагностичною цінністю у підтвердженні бактеріальної природи запалення бронхів цей тест асоціював із високим ризиком її реалізації (СШ - 29,1 (95%ДІ 13,6-62,4), АР - 0,69, підвищуючи посттестову ймовірність за позитивного результату на 34,7% та знижуючи її за негативного результату на 34,1%.

Так, наявність у сироватці крові дитини вмісту СРБ більше 50,0 мг/мл характеризувала діагностичну цінність тесту у підтвердженні бактеріальної інфекції наступним чином: ЧТ - 64,3% (95%ДІ 54,1-73,7), СТ - 82,6% (95%ДІ 73,7-89,5), ПЦПР - 78,7% (95%ДІ 68,2-87,1), ПЦНР - 69,8% (95%ДІ 60,7-77,9), при ВП(+) - 3,7 і ВП(-) - 0,4.

Наведені показники ризику бактеріальної інфекції у дітей із концентрацією СРБ у сироватці крові більше 50,0 мг/л виявилися наступними: СШ - 8,6 (95%ДІ 4,4-16,5), АР - 0,49), підвищуючи посттестову ймовірність за позитивного результату на 28,7%, та знижуючи посттестову вірогідність на 19,8% за негативного результату тесту.

Зауважимо, що низька концентрація ІЛ-8 у сироватці крові (<10,0 пг/мл) та С-реактивного білку (<10,0 мг/л) лише дозволяє підвтердити відсутність бактеріальної інфекції, проте не може використовуватися як самостійний скринуючий тест у виявленні вірусної інфекції дихальних шляхів. Так, у цьому відношенні діагностична цінність концентрації ІЛ-8 у сироватці крові менше 10,0 пг/мл становить: ЧТ - 6,5% (95%ДІ 2,5-13,3), СТ - 96,4% (95%ДІ 60,6-99,1), ПЦПР - 64,4% (95%ДІ 29,9-90,5), ПЦНР - 50,8% (95%ДІ 43,4-58,1) при ВП(+) - 1,8 і ВП(-) - 0,96. Концентрація СРБ<10,0 мг/л характеризується відповідно наступною діагностичною цінністю: ЧТ - 10,9 (95%ДІ 5,5-18,8), СТ - 98,2% (95%ДІ 93,0-99,9), ПЦПР - 85,8% (95%ДІ 54,5-98,9), ПЦНР - 52,4% (95%ДІ 45,0-59,8) при ВП(+) - 6,1 і ВП(-) - 0,9.

Концентрація ІЛ-8 менше 10,0 пг/мл характеризує ризик наявності вірусної інфекції: СШ - 1,9 (95%ДІ 0,5-7,0), ВР - 1,3 (95%ДІ 0,4-4,6), АР - 0,15 з ПВ(+) - 64,4% і ПВ(-) - 49,2%. Наявність у дитини в сироватці крові СРБ<10,0 мг/л характризує цей ризик таким чином: СШ - 6,7 (95%ДІ 1,3-33,2), ВР - 1,8 (95%ДІ 0,4-8,5), АР - 0,38, ПВ(+) - 85,8% і ПВ(-) - 47,6%.

Наведені дані вказують на те, що стосовно відсутності ризику бактеріальної інфекції в дітей із фебрильними нападами БА доцільніше вивчати концентрацію С-реактивного білку в сироватці крові, ніж вміст ІЛ-8, оскільки у першому випадку посттестова вірогідність позитивного результату підвищується на 35,8%, а у другому - на 14,4%.

Хворим основної групи притаманною була наявність у КВП підвищеної концентрації метаболітів оксиду азоту та зменшеної активності каталази. Так, у дітей основної клінічної групи у КВП середній вміст метаболітів оксиду азоту сягав 45,0±2,9 мкмоль/л, а активність каталази - 51,44±5,7 мкмоль/хв мг білку. У дітей групи порівняння вказані маркери становили в середньому 27,0±1,6 мкмоль/л (P<0,01) та 44,89±7,0 мкмоль/хв · мг білку (P>0,05) відповідно.

Відзначено, що діагностична цінність тесту вмісту метаболітів NO у КВП більше 40,0 мкмоль/л у підтвердженні бактеріальної інфекції характеризувалася: ЧТ - 48,2% (95%ДІ 38,1-58,4), СТ - 91,3% (95%ДІ 83,9-96,1), ПЦПР - 84,7% (95%ДІ 72,6-92,9) і ПЦНР - 63,8% (95%ДІ 55,3-71,7) при ВП(+) - 5,5 та ВП(-) - 0,6. У таблиці 2 наведені показники ризику біохімічних даних складу КВП у виявленні бактеріальної інфекції.

Таблиця 2

Показники ризику біохімічних даних складу конденсату видихуваного повітря у виявленні бактеріальної інфекції

Показники	Показники ризику	Постестова вірогідність результатів тесту (%)
	СШ	ВР	АР	ПВ+	ПВ-
вміст метаболітів NO >20,0 мкмоль/л	1,9 (1,1-3,4)	1,4 (0,9-2,0)	0,16	60,3	44,3
вміст метаболітів NO >40,0 мкмоль/л	9,8 (4,4-21,7)	2,3 (1,2-4,6)	0,49	84,7	36,2
активність каталази <40,0 мкмоль/хв х мг білка	2,2 (1,2-4,0)	1,5 (1,2-2,0)	0,2	57,5	37,8
вміст загального білку <2,5 г/л	3,9 (2,0-7,4)	1,8 (1,1-2,9)	0,3	71,9	39,8

Наявність у обстежених дітей такої концентрації метаболітів оксиду азоту у видихуваному повітрі вказувало на вірогідний ризик бактеріальної інфекції (СШ - 9,8 (95%ДІ 4,4-21,7), АР - 0,49), підвищуючи посттестову ймовірність її наявності на 34,7% при позитивному результаті, та зменшуючи її при негативному тесті на 13,8%. Наявність у КВП дитини активності каталази менше 40,0 мкмоль/хв · мг білку характеризувалося наступною діагностичною цінінстю тесту у підтвердженні бактеріальної інфекції: ЧТ - 71,2% (95%ДІ 61,3-79,9), СТ - 47,3% (95%ДІ 37,2-57,6), ПЦПР - 57,5% (95%ДІ 48,3-66,3), ПЦНР - 62,2% (95%ДІ 53,0-73,1) при ВП(+) - 1,4 та ВП(-) - 0,6. Наведене зниження активності каталази у КВП асоціювало з помірним ризиком (СШ - 2,2 (95%ДІ 1,2-4,0), АР - 0,2) бактеріальної інфекції, підвищуючи при позитивному тесті посттетстову ймовірність її наявності на 7,5%, та знижуючи при негативному тесті - на 12,2%.

Призначення антибіотиків у дітей основної групи характеризувалося наступними показниками ефективності проведеного лікування: щодо нормалізації температури на 2-й день - ЗАР - 11,7%, ЗВР - 53,9% при МНКХ - 8,5. Стосовно зниження інтоксикації на 3-й день лікування показники ефективності відповідно становили: 48,3%, 61,7% та 2,07, а дезобструкції на 4-й день лікування (більше 5 балів) - 17,0%, 27,0% та 5,9 відповідно.

Враховуючи позитивний ефект від антибактеріальної терапії у дітей із бактеріальною інфекцією дихальних шляхів на фоні фебрильних нападів БА, виглядало за доцільне їх призначення у дітей із високим ризиком реалізації такої інфекції. З цією метою на підставі результатів власних досліджень запропонований алгоритм обґрунтування антибактеріальної терапії у дітей із фебрильними нападами БА, що продемонстрував свою ефективність при ретроспективному аналізі матеріалу та невеликому обсязі проспективних досліджень, проведених після набору матеріалу з теми дисертації.

Проведений аналіз ефективності комплексного лікування дітей із бактеріальною інфекцією у нападному періоді або вірусною природою фебрильного загострення БА дає підстави вважати, що лише у хворих основної групи, тобто з підтвердженою бактеріальною респіраторною інфекцією, призначення антибіотиків супроводжується позитивним клінічним ефектом як щодо зменшення вираженості тяжкості загострення, так і клінічних проявів інтоксикаційно-запального синдрому.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі сучасної педіатрії з оптимізації лікування інфекційно-алергійної форми БА у дітей раннього та дошкільного віку.

1. Дітям раннього та дошкільного віку з фебрильними нападами БА притаманне відвідування дошкільних навчальних закладів (59,8% випадків), тісний контакт із побутовими та епідермальними алергенами (49,1%), негативний вплив пасивного тютюнопаління батьків (74,5%), наявність супутньої алергічної (58,9%) і ЛОР-патології (69,6%), часті гострі респіраторні захворювання (78,4%) зазвичай у холодну пору року (61,8%) із тяжкістю бронхіальної обструкції >26 балів у 64,7% спостережень.

2. Запальна відповідь організму обстежених дітей найчастіше характеризувалася підвищенням вмісту в сироватці крові інтерлейкіну-8 більше 50,0 пг/мл (52,9%) та С-реактивного білка більше 50,0 мг/л (43,1%), а місцеве запалення дихальних шляхів - зростанням концентрації метаболітів оксиду азоту більше 27,3 мкмоль/л у 56,8% випадків і зниженням активності каталази менше 82,1 мкмоль/хв · мг білка в 77,3% спостережень у конденсаті видихуваного повітря.

3. Діагностична цінність найбільш вагомих показників клінічно-анамнестичного обстеження дітей характеризувалася помірною специфічністю (47,0-87,0%) і недостатньою чутливістю (21,4-85,0%), ці показники мали помірну прогностичну значущість (співвідношення шансів 1,8-8,1) щодо підтвердження наявності бактеріальної інфекції дихальних шляхів під час фебрильних нападів БА.

4. Найвиразнішою діагностичною та прогностичною цінністю щодо підтвердження бактеріальної інфекції під час фебрильних нападів БА в обстежених дітей володіли наступні лабораторні тести: підвищення концентрації С-реактивного білка в сироватці крові більше 50,0 мг/л (чутливість - 64,3%, специфічність - 82,6%, співвідношення шансів - 8,6), інтерлейкіну-8 більше 50,0 пг/мл л (чутливість - 83,9%, специфічність - 84,8%, співвідношення шансів - 29,1), а також метаболітів оксиду азоту в конденсаті видихуваного повітря більше 40,0 мкмоль/л (чутливість - 48,2%, специфічність - 91,3%, співвідношення шансів - 9,8).

5. Основними компонентами багатофакторної математичної моделі тяжкості нападу БА у дітей із наявністю бактеріальної інфекції дихальних шляхів виступали вираженість інтоксикаційно-запального синдрому, наявність пурулентного мокротиння, відносний вміст паличкоядерних нейтрофілів у гемограмі периферичної крові, підвищення показників киснезалежного метаболізму еозинофільних і нейтрофільних гранулоцитів крові, а також зростання концентрації інтерлейкіну-8 у сироватці крові.

6. Ефективність антибактеріальної терапії дітей із наявністю бактеріальної респіраторної інфекції під час фебрильних нападів БА з огляду на прояви інтоксикаційно-запального синдрому характеризувалася нормалізацією температури тіла на 2-й день лікування (зниження абсолютного ризику - 11,7%, зниження відносного ризику - 53,9%, мінімальна необхідна кількість пролікованих хворих - 8,5) та зменшенням ознак ендотоксикозу на 3-й день лікування (зниження абсолютного ризику - 48,3%, зниження відносного ризику - 61,7%, мінімальна необхідна кількість пролікованих хворих - 2,07).

7. Призначення антибактеріальних засобів у комплексі дезобструктивної терапії у дітей із наявністю бактеріальної інфекції характеризувалося дезобструктивним ефектом (більше 5 балів) на 4-й день лікування (зниження абсолютного ризику - 17,0%, зниження відносного ризику - 27,0%, мінімальна необхідна кількість пролікованих хворих - 5,9).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для підтвердження наявності бактеріальної чи вірусної інфекції дихальних шляхів доцільно користуватися запропонованою діагностичною констеляційною таблицею, що складається з окремих клінічно-лабораторних характеристик БА та показників КВП з урахуванням величин їх діагностичних та інформаційних коефіцієнтів. Робота з таблицею полягає в поступовому додаванні діагностичних коефіцієнтів та при досягненні порогу з значенням (+)13 ухвалюється рішення щодо присутності бактеріальних збудників у дихальних шляхах, а при досягненні порогу (-)13 робиться висновок про наявність вірусної респіраторної інфекції.

У дітей із фебрильними нападами БА визначають індекс стимуляції нейтрофілів крові, а також протеолітичну активність за лізисом азоколу та вміст метаболітів оксиду азоту в КВП, і при показниках індексу стимуляції нейтрофілів крові за НСТ-тестом більше 0,76 у. о., протеолітичної активності за лізисом азоколу більше 0,27 мл/год та вмісті метаболітів оксиду азоту більше 45,0 мкмоль/л у КВП діагностують запалення легеневої тканини, що є підставою для призначення антибактеріальної терапії (патент на корисну модель №47313 від 25.01.2010 р. Бюл. №2, 2010 р.).

У дітей раннього і дошкільного віку з фебрильними нападами БА при зростанні вмісту С-реактивного білка (більше 50,0 мг/л) та/або інтерлейкіну-8 (більше 50,0 пг/мл) у сироватці крові діагностують наявність бактеріальної інфекції дихальних шляхів із чутливістю 64,3-83,9% та специфічністю - 82,6-84,8%.

За наявності фебрильних нападів БА у дітей раннього та дошкільного віку зростання вмісту в КВП метаболітів оксиду азоту більше 40,0 мкмоль/л дозволяє з чутливістю 48,2%, специфічністю 91,3% підтвердити наявність бактеріальної інфекції дихальних шляхів із підвищенням посттестової вірогідності на 34,7%.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Гончарук Р. І. Клінічні особливості нападів бронхіальної астми, спровокованих інфекційними чинниками, у дітей раннього віку / Р. І. Гончарук // Буковинський медичний вісник. - 2004. - Т. 8, №3. - С. 22-26. Робота написана самостійно.

Колоскова О. К. Ефективність комплексного лікування гострих позалікарняних пневмоній у дітей грудного віку / О. К. Колоскова, Л. А. Іванова, Р. І. Гончарук // Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. - 2008. - № 2. - С. 25-28. Збір матеріалу, аналіз і узагальнення даних.

Гончарук Р. І. Окремі клінічно-параклінічні особливості нападів бронхіальної астми на тлі підвищення температури тіла в дітей дошкільного віку / Р. І. Гончарук // Буковинський медичний вісник. - 2009. - Т. 13. - №2. - С. 22-26. Робота написана самостійно.

Гончарук Р. І. Діагностична цінність конденсату видихуваного повітря у верифікації пневмонії при нападах бронхіальної астми в дітей / Р. І. Гончарук, Т. М. Воротняк, Л. О. Безруков, О. К. Колоскова // Галицький лікарський вісник. - 2009. - Т.16. - №4. - С. 25-27. Збір матеріалу, аналіз і узагальнення даних.

Гончарук Р. І. Клінічні особливості перебігу фебрильних нападів бронхіальної астми інфекційно-алергічного ґенезу в дітей раннього віку / Р. І. Гончарук, О. К. Колоскова, Л. А. Іванова / Здоровье ребенка. - 2009. - №5(20). - С. 13-15. Збір матеріалу, аналіз і узагальнення даних.

Гончарук Р. І. Перебіг і прогноз фебрильних епізодів бронхіальної астми в дітей раннього і дошкільного віку з різною виразністю хронічного запального процесу в бронхах / Р. І. Гончарук, О. К. Колоскова // Клінічна та експериментальна патологія. - 2009. - Т. VIII, №4 (30). - С. 23-27. Підбір літературних джерел, збір матеріалу, статистична обробка даних.

Гончарук Р. І. Особливості складу конденсату видихуваного повітря у дітей на тлі фебрильних нападів бронхіальної астми / Р. І. Гончарук, О. К. Колоскова, Н. В. Кордунян // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2009. - Т. 9, Вип. 4 (28). - Ч. 1. - С.50-52. Збір матеріалу, аналіз і узагальнення даних.

Гончарук Р. І. Клініко-імунологічна характеристика та прогноз фебрильних епізодів бронхіальної астми на тлі різної виразності хронічного запального процесу в дихальних шляхах/ Гончарук Р. І., Колоскова О. К. // Проблемні питання педіатрії та вищої медичної освіти. Збірник наукових праць, присв. пам'яті професора Ю.М. Вітебського / Донецьк - 2010. - С. 27-31. Підбір літературних джерел, збір матеріалу, статистична обробка даних.

Колоскова О. К. Спосіб діагностики запалення легеневої паренхіми при нападах бронхіальної астми в дітей / О. К. Колоскова, Л. А. Іванова, Т. М. Воротняк, Р. І. Гончарук//

Патент №47313 UA МПК А61В 5/08 / БДМУ. - №u200908273; заявл. 05.08.2009; опубл. 25.01.2010, Бюл. №2. Підбір літературних джерел, збір матеріалу, статистична обробка даних.

Гончарук Р. І. Бронхіальна астма з фебрильними нападами у дітей раннього віку: клінічний поліморфізм, обґрунтування антибактеріальної терапії / Р.І. Гончарук // Матер. Х конгресу СФУЛТ (Чернівці - Київ - Чікаго, 2004 р.). - С.184. Робота написана самостійно.

Гончарук Р. І. Клінічні особливості перебігу фебрильних нападів бронхіальної астми у дітей раннього віку / Р. І. Гончарук // Матер. науково-практичної конференції «Особливості бронхіальної астми у дітей раннього віку (проблеми супутньої патології)» (21-22 квітня 2004 р., м.Чернівці). - С.21. Робота написана самостійно.

Гончарук Р. І. Особливості лікування фебрильних нападів бронхіальної астми в дітей раннього віку / Р. І. Гончарук // Матер. науково-практичної конференції з міжнародною участю «Актуальні проблеми ведення тяжкохворих дітей у стаціонарі» (21-22 квітня 2005 р., м. Чернівці). - С.18. Робота написана самостійно.

Гончарук Р. І. Діагностичне значення еозинопенії для виявлення кандидозу бронхолегеневої системи в дітей дошкільного віку при субфебрильних нападах бронхіальної астми / Р. І. Гончарук // Матеріали XIII Міжнародного медичного конгресу студентів та молодих вчених, (Тернопіль, 27-29 квітня 2009 р.). - C. 106. Робота написана самостійно.

Гончарук Р. І. Результати кореляційного аналізу показників імунологічного обстеження дітей з фебрильними епізодами бронхообструкції / Р. І. Гончарук, О. К. Колоскова // Перинатология и педиатрия. - 2009. - №3(39). - С.132. Підбір літературних джерел, збір матеріалу, статистична обробка даних.

Гончарук Р. І. Діагностичне значення мікст-інфекції при фебрильних нападах бронхіальної астми у дітей дошкільного віку / Р. І. Гончарук // ПАГ. - 2009. - Т. 71, №5. - С.22-23. Робота написана самостійно.

Гарас М. Н. Роль інфекційних тригерів нападів бронхіальної астми у дітей з різною тяжкістю персистування захворювання / М. Н. Гарас, Р. І. Гончарук // Матеріали Конгресу до 122-річчя від народження академіка Л. В. Громашевського (8-9 жовтня 2009, м. Чернівці) - С.52-53. Збір матеріалу, аналіз і узагальнення даних.

Гончарук Р. І. Діагностичне значення змісту моно оксиду нітрогену в конденсаті видихуваного повітря при фебрильних нападах бронхіальної астми у дітей дошкільного віку // Вісник Вінницького національного медичного університету, 2009. - №13 (1-2). - С. 345. Робота написана самостійно.

Гончарук Р. І. Діагностична цінність виявлення пневмонії при нападах бронхіальної астми в дітей / Р. І. Гончарук, Т. М. Воротняк, Л. А. Іванова // Матеріали НПК «Здобутки клінічної та експериментальної медицини» (4 червня 2009 р., м. Тернопіль) - С. 94. Збір матеріалу, аналіз і узагальнення даних.

Гончарук Р. І. Діагностичне значення клінічних симптомів при фебрильних нападах бронхіальної астми у дітей дошкільного віку / Р. І. Гончарук // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції «Від малюка до дорослого: міждисциплінарні аспекти фундаментальної і практичної медицини», (Харків, 24-25 вересня 2009 р.). - С. 26-27. Робота написана самостійно.

Гончарук Р. І. Особливості перебігу фебрильних нападів бронхіальної обструкції в дітей раннього віку / Р. І. Гончарук // Матеріали ІІ Міжнародного конгресу студентів та молодих вчених «Актуальні проблеми сучасної медицини», (Київ, 4-6 листопада 2009 р.). - Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2009. - № 3. - С. 276. Робота написана самостійно.

Гончарук Р. І. Клініко-анамнестичні особливості фебрильних епізодів бронхіальної астми в дітей з різною виразністю хронічного запального процесу в бронхах / Р. І. Гончарук // Матер. VII Міжнародної медико-фармацевтичної конф. студентів і молодих вчених (Чернівці, 2010 р.) - Хист - 2010. - Вип.12. - С. 50-51. Робота написана самостійно.

Гончарук Р. І. Оптимізація лікування і профілактики нападів бронхіальної астми на фоні гіпертермії в дітей раннього та дошкільного віку / Р. І. Гончарук // Матер. 79-ої міжвузівської наукової конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю «Працюємо, творимо, презентуємо» (25-27 квітня 2010 р., м. Івано-Франківськ). - С. 216-217. Робота написана самостійно.

Гончарук Р. І. Імунологічні закономірності перебігу фебрильних епізодів бронхіальної астми у дітей та обґрунтування імунопрофілактичних заходів / Р. І. Гончарук, О. К. Колоскова / Матеріали X Ювілейної Всеукраїнської конференції з міжнародною участю «Імунопрофілактика та імунотерапія в педіатрії», (Івано-Франківськ, 9-10 вересня 2010 р.). - Современная педиатрия. - 2010. - № 4 (32). - С. 216-217. Підбір літературних джерел, збір матеріалу, статистична обробка даних.

...