Оперативне лікування хронічних туберкульозних плевритів

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМЕНІ П.Л. ШУПИКА

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНИХ ТУБЕРКУЛЬОЗНИХ ПЛЕВРИТІВ

14.01.03 - хірургія

Гресько Ігор Яремович

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у медичному інституті Сумського державного університету Міністерства освіти і науки України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Дужий Ігор Дмитрович, медичний інститут Сумського державного університету МОН України, завідувач кафедри загальної хірургії, радіаційної медицини і фтизіатрії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Гетьман Вадим Григорович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри торакальної хірургії та пульмонології (м. Київ)

доктор медичних наук Савенков Юрій Федорович, Дніпропетровське обласне клінічне комунальне лікувально-профілактичне об'єднання «Фтизіатрія», завідувач хірургічного відділення

Захист відбудеться «29» березня 2011 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий «01» березня 2011 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради М.М. Гвоздяк

АНОТАЦІЯ

Гресько І.Я. Оперативне лікування хронічних туберкульозних плевритів. -Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.03 - хірургія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2011.

Дисертація присвячена оптимізації діагностики та хірургічного лікування хворих на хронічний туберкульозний плеврит. В процесі виконання роботи встановлені умови, за яких може розвиватись хронічний туберкульозний плеврит. Дисертант рекомендує їх іменувати чинниками ризику хронізації плевриту. Розроблена клініко-рентгенологічна класифікація хронічного туберкульозного плевриту, що вміщує 3 стадії процесу. Серед них 1-б, 2 і 3 стадії є хірургічними незалежно від тривалості перебігу процесу. Удосконалена методика плевректомії, яка дозволяє уникнути деяких ускладнень та суттєво зменшити об'єм крововтрати. Чим менша стадія хронічного процесу, тим менший об'єм крововтрати під час операції та у найближчий післяопераційний період. Відновлення порушень дихальної функції та дихальної недостатності як і функцій серця та тиску у малому колі кровообігу відбуваються раніше і повніше у близький та віддалений післяопераційний періоди залежно від стадії хронічного туберкульозного плевриту. Загалом у віддалений післяопераційний період стан здоров'я і рівень соціально-трудової реабілітації оперованих відновлювались у повному обсязі, що дало дисертанту право віднести плевректомію до функціонально-відновних хірургічних втручань.

Ключові слова: хронічний туберкульозний плеврит, класифікація, плевректомія.

АННОТАЦИЯ

Гресько И.Я. Оперативное лечение хронических туберкулезных плевритов. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальная медицинская академия последипломного образования имиени П. Л. Шупика МОЗ Украины, Киев, 2011.

В процессе выполнения диссертационной работы изучены возможности оптимизации диагностики и хирургического лечения больных хроническим туберкулезным плевритом. Установлено, что условиями, способствующими развитию хронического туберкулезного плеврита, которые можно отнести к риску хронизации процесса, являются проживание в сельской местности и без определенного места жительства, возраст от 30 до 49 лет, физическая работа и наличие сопутствующих заболеваний, среди которых наибольший удельный вес имеют злоупотребление алкоголем и разные виды токсикомании, особенно курение табака.

С целью своевременного оперативного лечения больных с хроническим туберкулезным плевритом разработана система показаний на основе предложенной классификации хронического плеврита, защищенная Патентом Украины. По этой классификации хронический плеврит имеет 3 стадии, среди которых І и ІІІ делятся на две. Стадии І-б, ІІ и ІІІ - хирургические.

Усовершенствованная методика плеврэктомии позволяет сократить время операции и предупредить осложнения. Чем ниже стадия хронизации процесса, тем меньше интраоперационная и послеоперационная кровопотери. Кровопотеря до 15% общей массы крови при І стадии хронического туберкулезного плеврита имела место в 67,9%, при ІІ стадии - в 58,5%, при ІІІ стадии - в 17,4%; кровопотеря более 15% общей массы крови при І стадии хронического туберкулезного плеврита встретилась в 32,1% оперированных, при ІІ стадии - в 41,5%, что больше в 1,3 раза (Р<0,05), при ІІІ стадии - в 82,6%, что больше чем при І стадии в 2,6 раза и больше, чем при ІІ стадии в 2,0 раза (Р¹<0,05), (Р²<0,05),

Осложненное течение послеоперационного периода зависело от стадии хронизации процесса. Так, послеоперационная пневмония при І стадии хронического туберкулезного процесса зафиксирована реже, чем при ІІ стадии в 1,4 раза и реже, чем при ІІІ стадии в 2,3 раза. В то же время послеоперационная пневмония при ІІ стадии хронического туберкулезного процесса встретилась реже, чем при ІІІ стадии в 1,6 раза. Послеоперационное кровотечение при І стадии зафиксировано в 1 (1,9%) случае, при ІІ стадии - в 4 (3,1 %), при ІІІ стадии - в 4 (17,4%), что чаще, чем при І стадии в 9,2 раза, и чаще, чем при ІІ стадии в 5,6 раза.

В ранний послеоперационный период функциональное восстановление дыхательной функции и некоторых показателей ЭКГ зависело от стадии хронического туберкулезного плеврита. Общее количество больных с обструктивным типом нарушения вентиляции уменьшилось в 2,4 раза за счет оперированных при І стадии; количество больных с рестриктивным типом уменьшилось в 6,5 раз в основном за счет оперированных при ІІ и ІІІ стадиях хронического туберкулезного плеврита. Количество больных со смешанным типом нарушений вентиляции уменьшилось за счет І стадии хронического туберкулезного плеврита в 3,2 раза, а за счет ІІ стадии - в 2,8 раза. Общее количество больных без дыхательной недостаточности увеличилось в 23,8 раза. Диффузные изменения в миокарде по ЭКГ при І стадии хронического туберкулезного плеврита были ликвидированы у всех больных, при ІІ стадии - количество таких больных уменшилось в 2,2 раза, при ІІІ стадии - в 2,6 раза. Давление в легочной артерии нормализовалось при І стадии у всех оперированных больных, при ІІ стадии количество больных с гипертензией уменьшилось в 3,2 раза, при ІІІ стадии ХТП - в 2 раза.

В отдаленный период жалобы имели место у 4,7% реабилитантов, оперированных при І стадии хронического туберкулезного плеврита. Среди оперированных со ІІ стадией они были чаще в 6,4 раз, - у 30,2% анкетированных. Среди оперированных с ІІІ стадией хронического туберкулезного плеврита жалобы были чаще, чем после І стадии в 8,8 раз и в 1,4 раза чаще, чем после ІІ стадии хронического туберкулезного плеврита. Положительная социально-трудовая реабилитация имела место у всех оперированных. Инвалидность ІІІ группы имели 2 реабилитанта после ІІ стадии хронического туберкулезного плеврита и 1 - после ІІІ стадии. При этом 50,5% реабилитантов занимались общественно-полезным трудом, а 49,5% - домашним хозяйством, что зависело от социальных условий, а не от состояния здоровья. Перечисленное подтверждает функционально-восстановительный характер плеврэктомии и целесообразность практического применения предложенной классификации хронического туберкулезного плеврита для установки показаний для его хирургического лечения.

Ключевые слова: хронический туберкулезный плеврит, классификация, плеврэктомия.

хірургічний лікування туберкульозний плеврит

ABSTRACT

Gresko I.J. Operative treatment of chronic tuberculosis pleurisies. - Manuscript.

Thesis for the degree of medical sciences, specialty 01/14/2003 - surgery. - National medical academy of post-graduate education named P.L. Shupyk of Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2011.

Dissertation is devoted to optimization of diagnosis and surgical treatment of chronic tuberculous pleurisy. During the research the conditions that could develop chronic pleurisy were determined. The author recommends that they appoint the risk factors of chronic pleurisy. He suggests the classification of chronic pleurisy, which contains three stage process. Among them 1-b, 2 and 3 stages are surgical. Pleurectomy technique, which avoids some complications and reduces the amount of blood loss was improved. The less chronic stage process, the smaller amount of blood loss peroperative and the shorter postoperative period. Restoration of respiratory function and respiratory failure as well as the heart function and pressure in a small circle of blood circulation occurs earlier and more fully in the near and remote postoperative periods depending on the stage of chronic pleurisy. On the whole level of health and level of social and occupational rehabilitation of the patient in remote postoperative period had recreated in full, which gave the dissertanty the right to refer pleurectomy to functional restoration surgery.

Key words: chronic tuberculous pleurisy, classification, pleurectomy.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Епідемічна ситуація з туберкульозу в Україні, починаючи з 1986 року, залишається нестабільною. За критеріями ВООЗ у 1995 році у нашій державі констатована епідемія цієї важкої недуги (Ю.І. Фещенко, 2002). Серед усіх форм туберкульозу значний відсоток займають позалегеневі його форми (Ю.І. Фещенко, І.Г. Ільницький, В.М. Мельник, 1998). Проміжне місце між цими формами та легеневим туберкульозом посідає туберкульоз плеври. У 11% хворих це захворювання діагностується вже на стадії його хронізації (Ю.Л.Семененков, А.Е. Горбулін, 1983). Разом з тим і у процесі лікування у деякої частини хворих відбувається трансформація запалення у хронічну форму (І.Д.Дужий, 2008). При хронічному туберкульозі плеври фіброзна трансформація плевральних листків поширюється на легеневу паренхіму та на грудну стінку, визиваючи розвиток плеврогенного пневмосклерозу та формування фібротораксу (Л.К.Богуш, 1979, В.Н.Наумов, 1988, І.Д.Дужий, 2008). В процесі перерахованих змін у значній мірі втрачається присмоктуюча дія плевральної порожнини, погіршується оксигенація крові в легенях, серце працює з підвищеним навантаженням за рахунок тахікардії, що сприяє поступовому формуванню легеневого серця (Л.К. Богуш, 1979, Л.Т. Малая, 1969, В.К. Гаврисюк, 2004, В.П. Стрельцов, 2001, А.І. Ячник, 2009). При консервативному лікуванні ці зміни зворотного розвитку не мають (С.С. Вайль, 1949, Л.К. Богуш, 1979, Л.С. Громова). Такі хворі швидко набирають ознак інвалідності і живуть не більше 2-3 років (Л.Т. Малая , В.К. Гаврисюк, 2004, А.І. Ячник, 2009). Методом попередження інвалідізації у цій ситуації є хірургічне втручання за типом плевректомії (Л.К. Богуш, 1979, Л.С. Громова, 1975). Встановлення показань до оперативного лікування повинно базуватись на підставі клінічних та рентгенологічних критеріїв. До останнього часу таким показанням був діагноз хронічного плевриту. Але визначення хронічного плевриту залишалось надто «розмитим». Ряд авторів до такого процесу відносили захворювання, яке перебігає більше 4-6 місяців (И.С. Колесников, 1960, Л.К. Богуш, 1979, Н.М. Амосов, 1969). Хоча існують дані, за якими процес може набирати ознак хронічного перебігу вже після 2-3 тижнів захворювання (Ю.Л. Семененков, 1983, І.Д. Дужий, 2002, І.А. Muskett, 1988). Інші автори в основу класифікації хронічного плевриту кладуть морфологічні дані (В.Н. Наумов, 1988, В.П. Стрельцов, 2001). Разом з тим зрозуміло, що їх можна отримати лише після оперативного втручання. Отже, для клініциста така класифікація не є прийнятною. Найбільш відповідаючою вимогам практики є клініко-рентгенологічна класифікація хронічного плевриту, запропонована І.Д.Дужим, у якій виділяються три стадії захворювання. Проте, на нашу думку, дана класифікація також має бути дещо удосконаленою. Окрім цього відомо, що інтраопераційні та післяопераційні ускладнення, а також віддалені результати після плевректомії, за різними авторами, мають велику розбіжність і знаходяться у межах від 2 до 58,3%, що залежить від своєчасності та методики оперативного втручання (В.Н. Наумов, 1988, 1998; І.Д. Дужий, 2009). Перераховане обґрунтовує актуальність проведеного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дане наукове дослідження пов'язане з комплексом робіт медичного факультету Сумського державного університету - «Вивчення стану здоров'я дитячого і дорослого населення Сумської області в умовах впливу соціальних, економічних і екологічних факторів» державна реєстрація № 0101U002098 2001 року в Українському інституті науково-технічної та економічної інформації. Тема дисертації затверджена Вченою радою Сумського державного університету 13.03.2008 року, протокол № 7, перезатверджена 07.06.2010 року, протокол № 7, затверджена проблемною комісією «Хірургія» АМНУ та МОЗ України 27.06.2008 року № 878.

Мета та завдання дослідження. Метою дослідження є: оптимізувати показання до оперативного лікування хворих на хронічний туберкульозний плеврит; удосконалити техніку плевректомії та методику ведення післяопераційного періоду, що покращить безпосередні та віддалені результати хірургічного втручання і реабілітацію пацієнтів.

Завдання дослідження:

1. Уточнити причини та умови, що сприяють хронізації туберкульозу плеври.

2. Розробити класифікацію хронічного туберкульозного плевриту з метою уточнення показань і протипоказань до оперативного лікування таких хворих.

3. Удосконалити методику основного оперативного втручання при хронічному туберкульозному плевриті - плевректомії.

4. Уточнити причини найбільш поширених ускладнень під час операції плевректомії і розробити способи їх усунення.

5. Вивчити причини крововтрати при плевректомії і розробити заходи щодо її зменшення.

6. Вивчити провідні причини післяопераційних ускладнень при операціях на плеврі і розробити систему їх профілактики.

7. Вивчити віддалені результати операцій з приводу хронічного туберкульозного плевриту.

Об'єкт дослідження. Хворі на хронічний плеврит туберкульозного ґенезу.

Предмет дослідження. Хронічний туберкульозний плеврит у динамічному його перебігу та оперативне лікування хворих з цього приводу.

Методи дослідження. Для постановки діагнозу, оцінки характеру та динаміки процесу, визначення результатів консервативного лікування та встановлення показань до оперативного втручання використовувався комплекс загальноприйнятих клінічних методів дослідження: променевих, клініко-лабораторних та функціональних. Основними методами для динамічного спостереження за хворими були променеві методи діагностики: стандартні рентгенологічні та ультрасоноскопічні. Останнє дослідження виконувалось апаратом «Toshiba Aplio» з програмним забезпеченням soft у версії 2005 року.

Для обчислення проведених спостережень та підтвердження вірогідності одержаних результатів застосовувалися методи варіаційної статистики з використанням критерію Ст'юдента.

Наукова новизна одержаних результатів та їх теоретичне значення. Деталізовано причини хронізації запального туберкульозного процесу у плевральній порожнині. Вперше вивчені результати запропонованої і використаної у практичній роботі класифікації хронічних туберкульозних плевритів на підставі клінічних та рентгенологічних даних. Удосконалено методику плевректомії та систему профілактичних заходів щодо попередження ускладнень під час оперативних втручань і у післяопераційний періоди. Продовжено удосконалення ведення хворих у післяопераційний період після плевректомії.

Таким чином, у ході дослідження вирішено актуальну задачу торакальної фтизіопульмонології - підвищення ефективності лікування хворих на хронічний туберкульозний плеврит шляхом уточнення показань до оперативного лікування, базуючись на даних класифікації хронічного туберкульозного плевриту.

Практичне значення одержаних результатів та їх впровадження у практику. На підставі розробленої класифікації хронічних туберкульозних плевритів запропонований спосіб вибору показань до оперативного лікування хронічного туберкульозного плевриту шляхом плевректомії. Спосіб дає змогу практикуючому лікарю виставляти показання до операції на ранніх стадіях хронізації плевриту, що створює умови для попередження ускладнень, які виникають під час і після плевректомії. Удосконалена методика плевректомії скорочує час оперативного втручання, зменшує крововтрату під час операції, попереджає можливі ускладнення загального та місцевого характеру, покращує безпосередні та віддалені результати лікування.

Запропонована класифікація хронічних туберкульозних плевритів, на підставі якої виставляються показання до оперативного лікування, запроваджена в практику хірургічних відділень Сумського обласного клінічного протитуберкульозного диспансеру, Сумської міської клінічної лікарні № 1, Вінницького клінічного обласного протитуберкульозного диспансеру, Харківської клінічної лікарні № 13, Волинського обласного протитуберкульозного тубдиспансеру, Івано-Франківського обласного протитуберкульозного тубдиспансеру, Дніпропетровського обласного протитуберкульозного диспансеру.

Особистий внесок здобувача в отриманні результатів наукових досліджень. Тема дисертаційної роботи запропонована керівником аспіранта. Автор самостійно виконав патентний пошук, вивчив існуючу літературу, удосконалив клініко-ренгенологічну класифікацію хронічних туберкульозних плевритів, удосконалив методику плевректомії та отримав патент України на корисну модель № 40235 «Спосіб лікування хворих на туберкульозний плеврит». Розробив систему показань до оперативного лікування хворих на хронічний туберкульозний плеврит, на що отримав патент України № 39807 «Спосіб вибору показань до оперативного лікування хворих на хронічний туберкульозний плеврит», удосконалив систему профілактики ускладнень при оперативному лікуванні хворих на хронічний туберкульозний плеврит. Вивчив безпосередні та відділені результати лікування хворих на хронічний туберкульозний плеврит і провів їх статистичну обробку.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на Всеукраїнській науково-практичній конференції «У Скліфосовські читання» у м. Полтава 23-24 квітня 2009 року, на ІУ з'їзді фтизіатрів України у жовтні 2009 року, на науково-практичних конференціях хірургів Сумської області у грудні 2008 року і лютому 2009 року, на ХІІ Конгресі світової федерації українських лікарських товариств 25-28 вересня 2008 року. Матеріали досліджень опубліковані у ряді фахових науково-практичних видань України.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових робіт у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, отримано 2 Патенти України на корисну модель: № 40235 «Спосіб лікування хворих на туберкульозний плеврит» та № 39807 «Спосіб вибору показань до оперативного лікування хворих на хронічний плеврит».

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних спостережень, обговорення результатів, дослідження, висновків та списку використаних джерел. Робота викладена на 174 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 17 рисунками та 24 таблицями. Список використаної літератури містить 223 джерела, із них 178 вітчизняних і країн СНД та 45 з країн далекого зарубіжжя.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали, методи та методологія дослідження. При вивченні хворих у процесі виконання роботи використані загальноклінічні обстеження, клінічні та біохімічні дослідження крові, апаратні методи дослідження функції зовнішнього дихання та кровообігу, дослідження системи згортання-протизгортання крові, променеві методи, близькі та віддалені результати і математично-статистична обробка отриманих результатів. При загальноклінічному обстеженні вивчали скарги з боку усіх органів і систем. При фізикальному дослідженні увагу приділяли об'єктивним даним, що вже на даному етапі могли говорити за хронізацію процесу. Клінічні дослідження крові виконувались за типовими методиками (к. м. н. Мєдведєва І.М.). Наявність змін у плевральній порожнині вивчали за допомогою променевих методів, у тому числі ультрасоноскопії. При сумнівних для інтерпретації результатах застосовували комп'ютерну томографію. Виконували діагностичну торакоскопію з біопсією плеври та гістологічним дослідженням. Цим же методом вивчали післяопераційний препарат. Стан вентиляційної функції легень визначали шляхом спірографії за рестриктивним, обструктивним і змішаним типами. До рестриктивного типу порушень вентиляції відносили такі, при яких ЖЄЛ менше 80% належних величин, ОФВ більше 70% належних величин, індекс ТІФНО більше 70%. Обструктивний тип констатували при ЖЄЛ більше 80% належних величин, ОФВ - менше 70% належних величин, індексі ТІФНО менше 70%. Ознаки хронічного легеневого серця визначали за трьома типами: rSR¹, qR, S. За формулою Душаніна визначали ступінь гіпертензії у легеневій артерії. Рівень легеневої недостатності визначали за рекомендаціями МОЗ України, згідно наказу № 128 від 19.03.07 р. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія»». Вивчення близьких та віддалених результатів проводили шляхом анкетування, застосуванням критерію Ст'юдента.

Під нашим спостереженням було 206 хворих на хронічний туберкульозний плеврит. Мешканців села серед них - 117 (56,8%) особи, міста - 77 (37,4%), без визначеного місця проживання - 12 (5,8%). Серед хворих превалювали особи, зайняті у фізичній некваліфікованій - 127 (61,7%), та фізичній кваліфікованій праці - 39 (18,9%) осіб. Найчастіше хронічний туберкульозний плеврит виявляли у осіб віком 40-49 років - 95 (46,1%).

На підставі клінічних та рентгенологічних даних нами розроблена класифікація хронічного туберкульозного плевриту з метою своєчасного встановлення показань до оперативного втручання. Згідно з нею хронічний туберкульозний плеврит поділяємо на три стадії.

Стадія 1-а характеризується болем різного характеру і незначною задишкою під час фізичного навантаження. Рентгенологічні ознаки нагадують такі за гострого плевриту: пристінкове затемнення, що поширюється від склепіння плеври або дещо нижче до реброво-діафрагмального синуса; затемнення у нижніх відділах гемітораксу, що поширюється на наддіафрагмальну зону; затемнення реброво-діафрагмального синусу; затемнення частини чи всієї половини гемітораксу від 1-3 ребер; затемнення кардіо-діафрагмального кута. Зміщення межистіння у протилежний бік не спостерігається. При плевральній пункції рука оператора відчуває чіткий супротив при входженні у порожнину. При аспірації рідини неприємних відчуттів хворий не відмічає. При зменшенні кількості випоту до 30-50 мл пункції можуть бути призупинені. Променевий контроль краще здійснювати шляхом ультразвукового дослідження. Цей метод застосовується і для визначення місця плевральної пункції. У разі збільшення супротиву при плевральній пункції та появи у хворого відчуття стискуючого болю внаслідок аспірації, констатується наступна стадія хронічного плевриту - 1-б. Дана стадія є прямим показанням до оперативного втручання - плевректомії.

Друга стадія хронічного туберкульозного плевриту характеризується зменшенням в об'ємі хворого гемітораксу за рахунок зміщення межистіння у бік патологічного процесу, підйому склепіння діафрагми і утворення у склепінні плевральної порожнини «плевральної шапочки». Відбувається звуження міжребрових проміжків, головним чином у задніх і паравертебральних відділах. Хворі скаржаться на стиснення у грудях, що утруднює глибокий вдих. Тиск у легеневій артерії підвищується до 30-40 мм рт. ст. Показання до оперативного втручання за цієї стадії хронічного туберкульозного плевриту мають розширений характер.

Третя стадія хронічного туберкульозного плевриту ділиться на дві. Стадія 3-а являє собою плеврогенний фіброторакс. Плевра завжди має більшу чи меншу залишкову порожнину, яка добре визначається УЗД. Плечовий пояс у таких хворих опущений, викривлений хребет, запала грудна стінка, атрофія м'язів враженої половини грудної стінки, відхилення лопатки від грудної стінки у вигляді «крила», міжреброві проміжки пальпаторно не визначаються, ребра нашаровуються «за типом черепиці», реброва дуга запала. Разом з тим протилежний геміторакс «бочкоподібно» збільшений у об'ємі, реброва дуга випинається, внаслідок чого хворий ходить «напівбоком» - «когутом», виставляючи наперед здорову половину грудної клітки. Тиск в легеневій артерії за Душаніним сягає 30-60 мм рт. ст. Виконання плевректомії за цієї стадії хронічного туберкульозного плевриту є важким і травматичним втручанням. Проте за належних функціональних резервів у хворого виконується плевректомія, а нерідко - плевропневмонектомія. У інших випадках - паліативні оперативні втручання. Стадія 3-б має усі ознаки попередньої, але при ній відсутня залишкова порожнина. У більшості випадків при цьому можлива лише плевропневмонектомія, але її виконують хворим переважно у віці до 60-65 років та у гарно збереженому функціональному стані.

Результати дослідження та їх обговорення. Використовуючи розроблену класифікацію ми встановили першу стадію хронічного туберкульозного плевриту у 53 (25,7%) хворих, другу стадію - у 130 (63,1%) хворих, третю стадію - у 23 (11,2%) осіб. Максимальна кількість хворих на хронічний туберкульозний плеврит була діагностована у період 6-12 місяців з часу маніфестації процесу - 97 (47,1 %), у період 3-6 місяців - 42 (20,4 %), у перші 1-3 місяці - 22 (10,7 %). Отже, термін спостереження хворих протягом 6-12 місяців потрібно вважати найбільш загрозливим щодо можливості формування хронічного туберкульозного плевриту. Звертаючи увагу на обставини виявлення процесу, бачимо, що максимальна кількість хворих діагностувалась після «вилікуваного» гострого плевриту - 152 (73,8%) особи, після штучного пневмотораксу - 17 (8,3%), при первинному зверненні до терапевта - у 14 (6,8 %), при лікуванні різних форм туберкульозу - 13 (6,3 %). Отже, максимальна кількість процесів була наслідком тривалого діагностичного процесу та лікування гострого плевриту. Найбільш частою скаргою була задишка у спокої у 52 (25,2 %) та у русі - 206 (100%); кашель у будь-якому положенні тіла - у 162 (78,6 %) та мокротиння під час руху - у 131 (63,6 %). Виділення мокротиння вранці збільшувалося залежно від стадії процесу, що можна пояснити збільшенням застійних явищ у бронхіальному дереві вночі.

Без супутніх патологічних процесів при І стадії хронічного туберкульозного плевриту було 23 (43,4 %) хворих, а при ІІ стадії - 35 (26,9%), що менше у 1,6 рази. При ІІІ стадії ХТП осіб без супутніх захворювань не було. Загалом, супутні захворювання при І стадії хронічного туберкульозного плевриту мали місце у 56,6% хворих, при ІІ - у 73,1%, при ІІІ стадії - у 100,0% досліджених. Хронічний бронхіт при ІІ стадії хронічного туберкульозного плевриту був частішим у 1,7 рази, ніж при І стадії. У хворих на ІІІ стадію хронічного туберкульозного плевриту хронічний бронхіт був у всіх досліджених. Отже, цей супутній процес можна вважати одним з провокуючих факторів хронізації запалення плеври. Зловживання алкоголем було зафіксовано у 50 (24,3%) осіб без достовірної різниці між окремими стадіями захворювання. Те ж саме можна сказати і про хронічний гепатит, який зустрівся у 36 (17,5%) хворих. Захворювання кишково-шлункового тракту зареєстровано у 38 (18,4%) хворих. Серед них за ІІІ стадії ХТП хронічний гастрит зустрівся у 2,7 рази частіше ніж при І стадії (Р¹<0,05) і у 1,6 рази частіше ніж при ІІ стадії (Р²<0,05), що може говорити за достовірний вплив на хронізацію процесу цього супутнього захворювання. Паління мало місце у 125 (60,7%) хворих і, безумовно, було одним із факторів сприяння хронізації запалення плеври.

Ендоскопічні дані бронхіального дерева встановили, що катаральний ендобронхіт достовірно частіше мав місце при ІІ та ІІІ стадії хронічного туберкульозного плевриту (Р<0,05 і Р¹<0,05 і Р²<0,05). Те саме стосується і гнійного та деформуючого ендобронхіту з різними формами запалення бронхів. Високий ступінь деформуючого бронхіту з ендобронхітом чітко превалював між кількістю хворих на І і ІІ стадію ХТП (Р<0,05), між кількістю хворих на І і ІІІ стадію хронічного туберкульозного плевриту (Р¹<0,05) та між кількістю хворих на ІІ і ІІІ стадію ХТП (Р²<0,05), що підтверджує частоту розвитку плеврогенного пневмосклерозу, залежно від стадії хронізації плеврального процесу.

Без порушень вентиляційної функції легень було 6 (2,9%) осіб. Обструктивний тип порушень мав місце лише при І стадії хронічного туберкульозного плевриту - у 19 (35,8 %) хворих. Рестриктивний тип при І стадії захворювання мав місце у 14 (26,4 %) осіб, при ІІ стадії - у 47 (36,2%), при ІІІ стадії - у 23 (100,0%) хворих - (Р¹<0,05; Р²<0,05). Змішаний тип вентиляції мав місце у 16 (30,2 %) хворих на І стадію процесу і у 81 (62,3 %) хворого на ІІ стадію захворювання. Наведене ілюструє превалювання рестриктивного типу порушень вентиляції над обструктивними як у чистому вигляді - у 4,4 рази, так і у комбінації з обструктивним типом - у 5,1 рази. Загалом рестриктивний тип вентиляційних порушень у комбінації з обструктивним зустрівся у 103 (50,0 %) хворих, що пов'язано із зменшенням об'єму дихальної поверхні і розвитком деформуючого бронхіту. Порушення вентиляції легень вело до дихальної недостатності, яка спостерігалась у хворих за всіма стадіями хронічного туберкульозного плевриту. При цьому І ступінь дихальної недостатності мав місце у 145 (70,4 %) досліджених: за рахунок хворих на І стадію хронічного туберкульозного плевриту - у 49 (92,5 %), при ІІ стадії - у 96 (73,8 %). У той же час ІІ ступінь дихальної недостатності встановлено у 55 (26,7 %) хворих за рахунок осіб хворих на ІІ та ІІІ стадію ХТП.

При аналізі характеру ЕКГ при І стадії хронічного туберкульозного плевриту тахікардія зафіксована у 77,4 % обстежених, а при ІІ та ІІІ стадіях - у всіх 100,0 % хворих. Гіпертрофія правого передсердя була лише у 2 (3,8 %) хворих на І стадію хронічного туберкульозного плевриту і у 17 (13,1 %) хворих на ІІ стадію процесу. Дифузні зміни у міокарді нарощувались із зростанням стадії хронізації плевриту: за І стадією вони визначались у 7 (13,2 %) хворих, за ІІ - у 94 (72,3 %), за ІІІ - у 23 (100,0 %) хворих. Гіпертрофія правого шлуночка міокарда за типом rSR? (легкий ступінь) превалювала у хворих на І стадію захворювання. Гіпертрофія правого шлуночка за типом qR (середньої важкості) зустрілась серед хворих на ІІ стадію процесу - у 35 (26,9 %) осіб, а серед хворих на ІІІ стадію - у 15 (65,2%). Гіпертрофія правого шлуночка за типом S (важкий тип) мала місце лише у хворих на ІІІ ступінь ХТП - у 6 (26,1 %) осіб.

Тиск у легеневій артерії визначив гіпертонію малого кола кровообігу у 9 (17,0 %) осіб на І стадію хронічного туберкульозного плевриту, у хворих на ІІ стадію - у 71 (54,6%) осіб (Р<0,05); у хворих на ІІІ стадію - в усіх 23 (100,0%) досліджених (Р¹<0,05), (Р²<0,05). Перераховане свідчить про зростаючий вплив рівня хронізації запалення плеври на тиск у малому колі кровообігу. Так, І ступінь гіпертензії у легеневій артерії був частішим за ІІ стадії хронічного туберкульозного плевриту у порівнянні з І стадією у 1,6 рази (Р<0,05). Гіпертензія ІІ ступеня була частішою за ІІ стадії ніж за І стадії у 8,3 рази (Р<0,05); за ІІІ стадії ХТП цей ступінь гіпертензії був частішим, ніж за І стадії у 20,6 рази (Р¹<0,05), а порівняно із ІІ стадією - у 2,5 рази (Р²<0,05).

Оперативним втручанням в усіх хворих була плевректомія. Для кращого доступу до діафрагми операція завжди виконувалась із задньо-бокового доступу. У її виконання ми внесли ряд удосконалень, що сприяло зменшенню травматичності, крововтрати та скороченню часу втручання. Перед розсіченням міжребер'я (УІ-УІІ) висікається паравертебрально по 5-6 см суміжних ребер. Відразу ж для кращого огляду діафрагми видаляється додатково сегмент нижнього ребра, а для кращої візуалізації склепіння плеври - верхнього. Після розсічення міжребер'я пальцем тупо відділяємо плевру від суміжних ребер максимально вперед. «Розвернувши» палець у цій ділянці, рухаємося у зворотному напрямку, відшаровуючи плевральний листок до межистіння. Після часткового розширення міжребер'їв цей прийом повторюємо декілька разів поки не буде звільнено пристінковий листок плеврального мішка до ІІ ребра. Після цього у склепінні грудної клітки м'які тканини «зсуваються» з парієтального листка плеври у напрямку грудної стінки за допомогою великих тампонаторів. Даний прийом дозволяє уникнути пошкоджень підключичних та міжребрових судин. Останні провисають в районі межистіння і при потребі можуть бути легко перев'язані, але без необхідності робити це недоцільно. У ділянці межистіння і діафрагми клітковина разом із судинами «зсувається» до межистіння і діафрагми, після чого, увійшовши у кардіо-діафрагмальний кут, де знаходиться найбільша кількість клітковини, плевральний мішок знімається з діафрагми у зовнішньому напрямку шляхом підтягування його вгору і зовні. Виділення плеврального мішка від межистіння розпочинаємо нижче кореня легені. Особливо уважним необхідно бути виділяючи мішок над коренем легені справа, де можуть бути пошкоджені непарна і верхня порожниста вени. Найбільші труднощі механічного порядку відбуваються при виділенні плеврального мішка від діафрагми. Причина останнього - потужність зрощень, глибина рани та недостатня видимість операційного поля.

Інтраопераційні ускладнення зустрілись у 24 (11,7 %) хворих. До життєво небезпечних ми віднесли по одному пошкодженню непарної і підключичної вен - 1,0% випадків. Інші ускладнення можна віднести до загрозливих для здоров'я - 10,7%. Ними були: пошкодження внутрішньої грудної артерії - у 2 (1,0%) хворих, пошкодження перикарда з наступним його ушиванням - у 2 (1,0%) хворих, пошкодження дiафрагмального нерва з наступним його вiдновленням - у 1 хворого (0.5%,) пошкодження діафрагми у м'язовому відділі - у 17 (8,2%) хворих. Інтраопераційна крововтрата у хворих на І стадію хронічного туберкульозного плевриту знаходилася у межах 8,7 - 9,9 мл / кг маси тіла, або у середньому 9,3 мл/кг; при ІІ стадії ХТП - 10,6-12,5 мл/кг маси тіла, у середньому - 11,6 мл/кг; при ІІІ стадії ХТП - 15,0-17,6 мл/кг маси тіла, у середньому - 16,3 мл/кг. У найближчий післяопераційний період крововтрата на рівні 1,53 мл/кг маси тіла мала місце при І стадії хронічного туберкульозного плевриту; 1,84 мл/кг маси тіла при ІІ стадії; 2,84 мл/кг маси тіла - при ІІІ стадії процесу. Сумарна крововтрата під час операції і у перші 2 години після неї розцінювалася як «компенсаторно-допустима» при втраті крові до 15 % від теоретичної маси крові у даного хворого. При І стадії процесу така втрата мала місце у 67,9% хворих, при ІІ стадії - у 58,5%, при ІІІ стадії - у 17,4% хворих. Зворотне явище мало місце при патологічній крововтраті: у 32,1% хворих на І стадію захворювання, у 41,5% хворих - на ІІ стадію, у 82,6% хворих на ІІІ стадію хронічного туберкульозного плевриту.

Найближчий післяопераційний період ускладнився розвитком респіраторно-паренхіматозних ускладнень у 16 (7,8%) хворих. До них віднесено: гіпопневматоз часток правої легені у 7 хворих, гіпопневматоз часток лівої легені - у 2 хворих, ателектаз часток правої легені зафіксовано у 4 хворих, ателектаз однієї частки лівої легені - у 3 хворих. Уповільнене розправлення оперованої легені мало місце у 13 (6,3 %) хворих. Параліч діафрагми зустрівся у 1 (0,48%) хворого. При уповільненому розправленні оперованої легені застосовували заливку у плевральну порожнину 5% амінокапронової кислоти та антибіотиків групи тетрацикліну. У 6 хворих з 13 таким шляхом вдалося добитися герметизації паренхіми і ліквідації бронхіоло-альвеолярної недостатності. У 5 хворих виникла потреба у додатковому дренуванні та введенні мікрорігатора, у 2 -- у корегуючій екстраплевральній торакопластиці. Таким чином, у 27 (93,1%) хворих із 29 із перерахованими післяопераційними патологічними респіраторно-паренхіматозними синдромами та уповільненим розправленням легені нам вдалось їх ліквідувати консервативно-активними методами. Розвиток перерахованих ускладнень у післяопераційний період залежав від стадії хронічного туберкульозного плевриту: при ІІІ стадії ХТП вони розвинулись у 13 (56,5%) хворих, при ІІ стадії - у 14 (10,8%), при І стадії - у 2 (3,8%) оперованих. І як наслідок, ускладнений перебіг післяопераційного періоду у хворих на І стадію хронічного туберкульозного плевриту зустрівся рідше у 2,8 рази, ніж у хворих на ІІ стадію та у 14,9 рази, ніж у хворих на ІІІ стадію. Серед хворих на ІІ стадію процесу такий перебіг зареєстровано рідше, ніж серед хворих на ІІІ стадію у 5,2 рази.

Післяопераційна пневмонія розвинулась у 2 (3,8%) хворих, оперованих з приводу І стадії хронічного туберкульозного плевриту, у 7 (5,4%), оперованих з приводу ІІ стадії ХТП і у 2 (8,7%), оперованих з приводу ІІІ стадії хронічного туберкульозного плевриту. Таким чином, частота даного ускладнення залежала від рівня хронізації плевриту: у оперованих на ІІ стадію хронічного туберкульозного плевриту частота пневмонії була більшою у 1,4 рази, ніж серед оперованих на І стадію ХТП, а серед оперованих на ІІІ стадію хронічного туберкульозного плевриту пневмонія була частішою, ніж серед оперованих за І стадією у 2,3 рази, та частішою, ніж серед оперованих за ІІ стадією ХТП у 1,6 рази. Зміна коагулограми за типом синдрому ДВЗ, що супроводжувалась ознаками «пневмонії», яку можна було кваліфікувати як мікроемболію малого кола кровообігу, за І стадією ХТП зустріли у 7 (13,2%) хворих, за ІІ стадією - у 21 (16,2%), за ІІІ стадією -- у 7 (30,4%). Отже, за ІІІ стадією хронічного туберкульозного плевриту такі зміни були частішими, ніж за І стадією у 2,3 рази, та частішими, ніж за ІІ стадією у 1,9 рази. Наведені зміни можна пояснити більш значною травматичністю операції за вищої стадії хронізації процесу. Підтверджує такий генез «пневмонії» хороший антитромботичний ефект.

Плевральна кровотеча зустрілась серед цих хворих у 6 (2,9%) осіб. Вона була частішою при ІІІ стадії ХТП, ніж при І у 6,8 рази, і ніж при ІІ -- у 8,7 рази.

Скарги перед випискою хворих із стаціонару серед досліджених на І стадію хронічного туберкульозного плевриту місця не мали. У хворих на ІІ стадію серцебиття у русі було менш частим ніж до операції у 4,3 рази, задишка під час руху - у 11,8 разів, кашель - у 3,8 рази, виділення мокротиння під час руху - у 7,2 рази, а виділення мокротиння вранці - у 3,7 рази (Р<0,05). У хворих на ІІІ стадію хронічного туберкульозного плевриту серцебиття у русі зменшилось у 29 разів (Р<0,05), кашель став рідшим, ніж до операції у 3,3 рази, вранішнє мокротиння у 3,5 рази (Р<0,05). У той же час кількість хворих, оперованих за ІІ стадією хронічного туберкульозного плевриту, із наявним мокротинням у лежачому положенні збільшилась у 2,7 рази (Р<0,05), що вважаємо позитивним, за рахунок відновленої динаміки бронхіального дерева.

Паралельно із суб'єктивним покращанням відбулась нормалізація функції зовнішнього дихання. Якщо до операції без порушень вентиляції було лише 6 (2,9%) хворих, то перед випискою із стаціонару їх кількість досягла 142 (68,9 %) осіб, що більше у 23,8 рази (Р<0,05). Кількість хворих на обструктивний тип порушення вентиляції зменшилася у 2,4 рази за рахунок оперованих на хронічний туберкульозний плеврит І стадії. Кількість хворих із рестриктивним типом порушень вентиляції зменшилась у 6,5 разів: за рахунок оперованих з приводу І стадії хронічного туберкульозного плевриту зменшення відбулося у 6,9 рази, за рахунок оперованих з приводу ІІ стадії ХТП у 11,7 рази, за рахунок ІІІ стадії у 3,3 рази. Кількість хворих із змішаним типом порушень вентиляції за рахунок оперованих з приводу хронічного плевриту І стадії зменшилася у 3,2 рази, за рахунок оперованих при ІІ стадії - у 2,8 рази. Серед оперованих з приводу хронічного туберкульозного плевриту ІІІ стадії з'явилися порушення за змішаним типом у 9 (39,1%) осіб, чого до операції не було.

У хворих на І стадію ХТП дифузні зміни у міокарді були ліквідовані у всіх (7) оперованих, частота тахікардії зменшилась у 8,2 рази (Р<0,05). У хворих на ІІ стадію хронічного туберкульозного плевриту дифузні зміни у міокарді зменшились у 2,2 рази, залишившись у 42 (32,3%) оперованих, а кількість хворих із тахікардією зменшилась у 3,2 рази (Р<0,05). Ознаки гіпертрофії правого передсердя у хворих на І стадію хронічного туберкульозного плевриту залишились у тій же кількості, що і до операції. Серед оперованих з ІІІ стадією ХТП кількість хворих з дифузними змінами у міокарді зменшилася у 2,6 рази, а тахікардії - у 3,3 рази (Р<0,05). Тиск у легеневій артерії при І стадії ХТП нормалізувався у всіх 9 (17,0%) досліджених. У хворих на ІІ стадію їх кількість з гіпертензією І ступеня зменшилась у 3,5 рази (Р<0,05), ІІ ступеня - у 2,9 рази, а гіпертензія ІІІ ступеня була ліквідована у всіх обстежених. Серед оперованих хворих з ІІІ стадією ХТП кількість хворих із гіпертензією ІІ і ІІІ ступеня зменшилась у 3,7 рази, трансформувавшись у гіпертензію І ступеня у 5 (21,7%) і нормалізувавшись у 12 (52,2%) хворих (Р<0,05).

Вивчення хворих у віддалений період проводилося шляхом анкетування. У зворотному напрямі від оперованих на І стадію хронічного туберкульозного плевриту отримали 43 (81,1%) анкети, від оперованих на ІІ стадію - 43 (33,1%), від оперованих на ІІІ стадію - 17 (73,9 %) анкет. Серед реабілітантів І стадії скарги мали місце у 2 (4,7%) осіб. Серед оперованих з приводу ІІ стадії ХТП -- у 13 (30,2%), що більше у 6,4 рази, ніж серед оперованих з приводу І стадії процесу ((Р<0,05). Серед оперованих з приводу ІІІ стадії захворювання скарги залишались у 7 (41,2%) осіб, що було більше у 1,4 рази, ніж серед оперованих з приводу ІІ стадії ХТП (Р²<0,05) і у 8,8 рази більше, ніж серед оперованих з приводу хронічного туберкульозного плевриту І стадії (Р¹<0,05).

При вивченні функції зовнішнього дихання обструктивний тип порушення вентиляції мав місце лише у 1 (2,3%) обстеженого після І стадії хронічного туберкульозного плевриту. Серед реабілітантів після ІІ стадії захворювання рестриктивний тип зустрівся у 2 (4,7%), а змішаний тип - у 4 (9,3%) обстежених. По 1 (5,9%) випадку рестриктивний, як і змішаний, тип порушень відмічені серед оперованих з приводу ХТП ІІІ стадії. Дихальна недостатність І ступеня після І стадії хронічного туберкульозного плевриту мала місце у 3 (7,0 %) анкетованих, після ІІ стадії - у 9 (20,9%), після ІІІ стадії - у 3 (17,6%) осіб. При вивченні основних параметрів ЕКГ встановлено, що відхилень від норми не мали 73 (70,9%) реабілітанти. Після І стадії хронічного туберкульозного плевриту тахікардія місця не мала, після ІІ стадії вона відмічена у 9 (20,9%) анкетованих, а після ІІІ стадії - у 6 (35,3%). Гіпертрофія правого шлуночка за типом rSR мала місце у 2 (4,7%) реабілітантів, оперованих з приводу ХТП І стадії і у 3 (7,0%) - з приводу ІІ стадії. Серед оперованих на ІІІ стадію хронічного туберкульозного плевриту таких змін не виявлено. Гіпертрофія правого шлуночка за типом qR залишалась у 5 (11,6%) анкетованих, оперованих з приводу ХТП ІІ стадії та у 2 (11,8%), - оперованих з приводу хронічного туберкульозного плевриту ІІІ стадії. Кількість осіб без відхилень від норми була більшою, ніж до операції у 12,2 разів (Р<0,05).

Гіпертензія малого кола кровообігу у віддалений період після операції з приводу І стадії хронічного туберкульозного плевриту не мала місця взагалі, а залишалася лише після операцій з приводу ІІ та ІІІ стадій ХТП: серед оперованих з приводу ІІ стадії хронічного туберкульозного плевриту вона мала місце у 2 (4,7%), ІІ стадія - у 1 (2,4%); серед оперованих з приводу ХТП ІІІ стадії легенева гіпертонія І ступеня залишалась у 2 (11,8%) реабілітантів.

Серед обстежених встановлена позитивна соціально-трудова реабілітація у всіх 103 (100,0%) анкетованих. Після І стадії хронічного туберкульозного плевриту інвалідів будь-якої групи не встановлено. Після операцій з приводу ІІ стадії ХТП ІІІ група інвалідності мала місце у 2 (4,7%) осіб, а після ІІІ стадії - у 1 (5,9%). Проте інвалідність у цих 3 хворих не вплинула на їхню працездатність і вони продовжували працювати за своєю основною спеціальністю. Серед інших реабілітантів на виробництві працювало 52 (50,5%) особи. З різних обставин суспільно-корисною працею не займався 51 (49,5%) реабілітант, але всі вони у повному обсязі виконували фізичну роботу у домашньому господарстві.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі на підставі клінічних та променевих методів досліджень проведено теоретичне обґрунтування та ефективне практичне вирішення однієї з актуальних задач сучасної фтизіохірургії - ранньої діагностики хронічного туберкульозного плевриту та своєчасного оперативного лікування таких хворих на підставі розробленої класифікації хронічного туберкульозного плевриту та удосконалення методики плевректомії.

Хронічний туберкульозний плеврит веде до розвитку плеврогенного пневмосклерозу, плеврогенного фібротораксу і розвитку легеневого серця. На початковому етапі легеневе серце має функціональний характер, а далі - морфологічний. Для попередження цих ускладнень рекомендується плевректомія. Показання до неї виставляються за класифікацією хронічного туберкульозного плевриту. Незалежно від тривалості процесу хронічний туберкульозний плеврит І-б, ІІ та ІІІ стадій є показанням до оперативного втручання. Плевректомія виконується із задньо-бокового доступу за модифікованим здобувачем варіантом.

1. Причинами, що сприяють хронізації запальних захворювань плеври є тривалість синдромної діагностики цих захворювань, як у гострій, так і хронічній фазах процесу, що впливає на затримку його верифікації. Так, у термін до 1 місяця з часу маніфестації захворювання виявлено у 7 (3,4%) хворих, через 1-3 місяці - у 22 (10,7%) хворих, через 3-6 місяців - у 42 (20,4%) хворих, через 6-12 місяців - у 97 (47,1%) хворих, 12-24 місяці - у 12 (5,8%), через 24-36 місяців - 4 (1,9%) хворих, понад 36 місяців - 22 (10,8%) хворих.

Умовами, що сприяють хронізації запальних захворювань плеври є різноманітні супутні захворювання, а саме: паління цигарок (60,7%), хронічний бронхіт (48,1%), зловживання алкоголем (24,3%), хронічний гастрит (20,7%), хронічний гепатит (17,5%).

2. Запропонований спосіб встановлення показань до оперативного лікування хворих на хронічний туберкульозний плеврит, який базується на класифікації хронічного плевриту, показав переваги оперативних втручань у хворих на І стадію ХТП перед ІІ та ІІІ стадіями і перевагу оперативних втручань у хворих на ІІ стадію перед ІІІ стадією хронічного туберкульозного плевриту.

3. Удосконалено техніку плевректомії, в основі якої --паравертебральне висічення сегментів (5-6 см) ребер, між якими проводиться розтин грудної порожнини. Відразу, залежно від необхідності, висікають сегменти вище чи нижче розташованих ребер, або обидва разом, що суттєво збільшує операційне поле і дозволяє візуалізувати склепіння плеври та діафрагму. Виділення парієтального листка плеврального мішка проводиться в основному тупо пальцями спереду-назад. Діафрагмальна плевра знімається з діафрагми, починаючи від кардіо-діафрагмального кута до зовнішнього косто-діафрагмального синуса; звільнення склепіння плеври - починаючи від ІІ ребра, проводиться шляхом «зсування» тканини грудної стінки з плеврального листка, що зменшує травматичність операції і крововтрату під час її виконання.

4. Причинами інтраопераційних ускладнень, серед яких найбільш поширеними є кровотеча та пошкодження нервових стовбурів, у більшості випадків є значний рівень хронізації плеври (ІІ-ІІІ стадія), який веде до дистопії нервів і сплетінь та магістральних судин (міжреброві, внутрішня грудна артерія, вена непарної долі, серцево-діафрагмальні артерії і вени). Застосування класифікації хронічного туберкульозного плевриту дає змогу своєчасно встановити показання до функціонально-відновного оперативного втручання, яким є плевректомія, що попереджає фіброзне переродження клітковини межистіння та грудної стінки та дистопію важливих судинних та нервових утворень.

5. Рівень крововтрати при плевректомії залежить від стадії хронізації процесу: «компенсована» крововтрата при І стадії хронічного туберкульозного плевриту зустрілась у 67,9% випадків, при ІІ стадії - у 58,5%, при ІІІ стадії - у 17,4%. Патологічна крововтрата при І стадії ХТП мала місце у 32,1 % хворих, при ІІ стадії - у 41,5%, при ІІІ стадії - у 82,6% оперованих.

6. Частота післяопераційних ускладнень респіраторного характеру залежала від рівня хронізації туберкульозного плевриту і зустрілась при І стадії у 2 (3,8%) осіб, що менше ніж у хворих на ІІ стадію у 2,8 рази та у 14,9 рази, ніж у хворих на ІІІ стадію; у оперованих на ІІ стадію такі ускладнення зустрілись у 14 (10,8%), що менше ніж у хворих на ІІІ стадію у 5,2 рази; серед оперованих на ІІІ стадію процесу респіраторні ускладнення мали місце у 13 (56,5%) оперованих. Профілактикою цих ускладнень є плевректомії на ранніх стадіях хронічного туберкульозного плевриту, рання дихальна гімнастика, стимуляція периферійного кровообігу шляхом пасивних та активних рухів у кінцівках та застосування дезагрегантів.

7. На функціональне відновлення респіраторної системи впливає ступінь хронізації туберкульозного плевриту.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Дужий І.Д. Хронічний плеврит при хламідній інфекції / І.Д. Дужий, І.Я. Гресько, Р.З. Еластал, С.О. Чумак // Вісник СумДУ.-2008.-№2.-С.39-42. (Здобувач самостійно провів повне обстеження хворого та виконав плевректомію).

...