Вагітність і пологи у жінок з вилікуваним безпліддям (антенатальна охорона плода, прогнозування та профілактика ускладнень перинатального періоду)

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Донецький національний медичний університет ім. М. ГОРЬКОГО

Науково-дослідний інститут медичних проблем сім'ї

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Вагітність і пологи у жінок з вилікуваним безпліддям (антенатальна охорона плода, прогнозування та профілактика ускладнень перинатального періоду)

Говоруха Ірина Тихонівна

Донецьк 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий консультант член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Чайка Володимир Кирилович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету інтернатури та післядипломної освіти

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Резніченко Галина Іванівна, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології

академік АМН України, доктор медичних наук, професор Запорожан Валерій Миколайович, Одеський національний медичний університет МОЗ України, ректор, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, Державна установа «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України» (м. Київ), головний науковий співробітник відділення патології вагітності та пологів

Захист дисертації відбудеться 04 травня 2011 р. о 10:00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім'ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, просп. Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, просп. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий 02 квітня 2011 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, доцент О.М. Долгошапко

1. Загальна характеристика роботи

акушерський безпліддя лікувальний гомеостаз

Актуальність теми. Одним з найважливіших показників репродуктивного здоров'я є безпліддя, частота якого, за даними вітчизняних і іноземних авторів, коливається від 10 до 20 % (В. М. Запорожан та співавт., 2003; Л. І. Іванюта, О. В. Хасаян, 2005; K. Hardy et al., 2002; H. G. M. Lukassen et al., 2004). Дослідженнями останніх років встановлено, що біля 1 000 000 подружніх пар в Україні мають безпліддя, що негативно відбивається на демографічній ситуації в країні. Тому лікування безпліддя в шлюбі може бути резервом підвищення народжуваності (В. К. Чайка та співавт., 2007; В. В. Подольський та співавт., 2010; Г. К. Степанковская, А. Б. Прилуцкая, 2010).

Враховуючи вищевикладене, відновлення репродуктивної функції жінок, які страждають на безпліддя, є актуальною медичною та соціальною проблемою.

В останні роки досягнуті значні успіхи з відновлення фертильності, що призвело до збільшення числа вагітностей і пологів у даного контингенту. Ефективність різних методів лікування жіночої інфертильності складає від 20 до 47 % (В. И. Кулаков и соавт., 2005; Ф. В. Дахно, 2007; В. П. Квашенко та співавт., 2007; О. М. Юзько та співавт., 2008; В. В. Подольський, Т. О. Касаткіна, 2010; H. Holzer et al., 2006; F. Fuchs et al., 2007; C. Basille et al., 2009).

Однак зовсім не всі вагітності, які настали з такими труднощами, завершуються сприятливо: частота репродуктивних втрат при цьому досягає 40-50 % (Б. М. Венцківський та співавт., 2006; Л. Є. Туманова та співавт., 2006; В. В. Камінський, С. І. Жук, 2008; Т. А. Назаренко, 2008; H. B. Ford, D. J. Schust, 2009; C. Rubio et al., 2009). Тому провідні фахівці, які працюють в галузі репродуктивної медицини, вважають, що критерієм ефективності лікування безпліддя є не тільки частота настання вагітності, але й народження життєздатної здорової дитини при збереженому здоров'ї матері.

Особливостями перебігу вагітності у жінок з вилікуваним безпліддям є високий ступінь імовірності її переривання на всіх термінах гестації, багатоплідність, формування істміко-цервікальної недостатності, розвиток різних форм гестозів, плацентарних порушень, затримки росту плода, передчасного розриву плідних оболонок, репродуктивних втрат в пери- і ранньому неонатальному періодах (Л. Є. Туманова та співавт., 2006; Л. І. Іванюта, О. Д. Дубенко, 2007; Г. І. Резніченко та співавт., 2008; В. М. Запорожан, О. М. Борис, 2009; В. М. Сидельникова, Г. Т. Сухих, 2010; V. Ulug et al., 2004; S. Romero Tovar et al., 2009). Частота патології вагітності при багатоплідності перевищує таку в популяції в 3-7 разів, ускладнень в пологах -- в 1,5 рази, перинатальна захворюваність -- в 4-10 разів (А. А. Жарова и соавт., 2008; А. М. Рибалка та співавт., 2010; B. Luke et al., 2004; D. A. M. Perquin et al., 2004).

Метод відновлення фертильності може впливати на перебіг вагітності, розвиток ускладнень, їх структуру та завершення пологів, але ряд питань, пов'язаних з перебігом гестаційного процесу у жінок з вилікуваним безпліддям, є ще не вирішеним, причини та механізми розвитку ускладнень до теперішнього часу також залишаються нез'ясованими (О. М. Юзько, Т. О. Юзько, 2007; О. М. Феськов та співавт., 2010; K. Hardy et al., 2002; H. M. Fatemi, 2009).

У жінок з відновленою репродуктивною функцією не досліджені показники клітинно-мембранного гомеостазу, спектру фосфоліпідів крові, залишаються маловивченими імунологічні порушення, ендокринологічні особливості забезпечення гестації, стан мікробіоценозу піхвових виділень, роль мікробних і вірусних агентів в генезі ускладнень вагітності.

В літературі зустрічаються нечисленні й суперечливі дані, присвячені веденню вагітності у жінок з вилікуваним безпліддям (Г. М. Савельева и соавт., 2003; О. М. Мозгова, 2005; A. Proctor et al., 2006; R. L. Goldenberg et al., 2008; T. P. Waters, B. M. Mercer, 2009).

Все це вказує на необхідність розробки системи заходів для своєчасної діагностики, корекції та профілактики акушерських і перинатальних ускладнень, що дозволить обґрунтувати тактику ведення цих пацієнток, зберегти їх здоров'я при благоприємному перебігу вагітності, отримати здорових нащадків і, без сумніву, позитивно віддзеркалиться на загальних результатах лікування безпліддя.

Викладене вище стало підставою для проведення даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є частиною планових науково-дослідних робіт кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України «Розробити та впровадити комплекс діагностичних та лікувально-профілактичних заходів у жінок з втратою плода різного генезу в анамнезі» (№ держреєстрації 0106U010842, МК 07.06.03), автор була відповідальним виконавцем даної теми, та «Вивчення основних факторів жіночого та чоловічого безпліддя та розробка оптимальних підходів до профілактики та лікування» (№ держреєстрації 0107U010172, МК 08.06.04).

Мета дослідження: знизити частоту акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з вилікуваним безпліддям шляхом розробки науково обґрунтованої системи діагностичних, лікувально-профілактичних і організаційних заходів на підставі визначення параметрів гормонального та імунного статусів, клітинно-мембранного гомеостазу, інфікованості материнського організму й вивчення взаємовідносин в системі мати - плацента - плід.

Завдання дослідження:

Провести ретроспективний клініко-статистичний аналіз медичної документації щодо встановлення частоти вагітностей та пологів, структури акушерських і перинатальних ускладнень та репродуктивних втрат у жінок з відновленою фертильністю.

Вивчити особливості гормонального та імунного статусів у жінок з вилікуваним різними методами безпліддям.

Оцінити показники клітинно-мембранного гомеостазу, спектру фосфоліпідів крові у жінок з такими порушеннями репродуктивної функції.

Визначити частоту урогенітальних і перинатальних інфекцій, порушень еубіозу піхви у пацієнток з вилікуваною інфертильністю.

Вивчити особливості перебігу та завершення вагітностей у пацієнток з вилікуваним безпліддям в залежності від методу його лікування. Визначити частоту і структуру хромосомних порушень для уточнення причин переривання вагітності в ранні терміни.

Оцінити стан матково - плодово - плацентарного комплексу, внутрішньоутробного плода і новонародженого у пацієнток з відновленою фертильністю різними методами.

Виявити вірогідні предиктори і створити математичну модель прогнозування невиношування вагітності у жінок з вилікуваним безпліддям.

Встановити основні ланки патогенезу акушерських і перинатальних ускладнень у жінок після відновлення репродуктивної функції.

Розробити та впровадити до практики охорони здоров'я систему діагностичних, лікувально-профілактичних і організаційних заходів щодо пацієнток з вилікуваним безпліддям й оцінити її ефективність.

Об'єкт дослідження: вагітність і пологи у жінок з вилікуваним безпліддям.

Предмет дослідження: клінічні особливості перебігу вагітності та пологів, гормональний й імунний статус, клітинно-мембранний гомеостаз, мікробіоценоз урогенітального тракту, морфологія зішкрябків абортного матеріалу та послідів у пацієнток з відновленою репродуктивною функцією різними методами і стан їхніх дітей.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, функціональні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше на підставі проведеного комплексного обстеження жінок з вилікуваним безпліддям, що включало клінічне, імунологічне, гормональне, мікробіологічне, цитогенетичне, морфологічне дослідження, вивчення параметрів клітинно-мембранного гомеостазу, розроблені підходи до діагностики, лікувально-профілактичних і організаційних заходів, спрямовані на збереження вагітності, яка настала після відновлення репродуктивної функції різними методами.

Вперше визначена питома вага вагітностей і пологів після лікування безпліддя серед загального числа вагітних і породіль. Уточнена частота і структура ускладнень вагітності та пологів у жінок після відновлення фертильності.

Вперше доведено, що метод лікування безпліддя має вплив на перебіг вагітності та розвиток ускладнень. Визначена частота і структура хромосомних порушень як причина репродуктивних втрат в ранні терміни гестації.

Вперше встановлено, що розвиток вагітності супроводжується збільшенням вмісту спектру фосфоліпідів, що відображає зростаючі потреби її забезпечення.

Вперше доведено, що у вагітних з вилікуваним безпліддям відзначається прогресивне підвищення вмісту вазоконстрикторних і дефіцит вазодилятаторних простагландинів, збільшення оксиду азоту, дисбаланс вмісту спектру фосфоліпідів, що пов'язано з методом відновлення фертильності.

Вперше завдяки проведенню багатофакторного регресійного аналізу розроблена прогностична модель невиношування вагітності у жінок з вилікуваним безпліддям, що дозволило обґрунтувати та впровадити диференційований підхід до призначення лікувально-профілактичних заходів.

Вперше науково обґрунтовано, що акушерські та перинатальні ускладнення у жінок з вилікуваним безпліддям формуються в умовах оксидативного стресу, на фоні гормональних, імунологічних та інфекційних змін, ендотеліальної дисфункції, що сприяє неадекватній материнській системній відповіді та спричиняє комплексні порушення в системі мати - плацента - плід.

Розроблені способи лікування загрози передчасних пологів (патент України 46950), плацентарної недостатності у вагітних з вилікуваним безпліддям в анамнезі (патент України 16086). Розроблена та впроваджена в практику охорони здоров'я система діагностичних, лікувально-профілактичних і організаційних заходів для пацієнток після відновлення репродуктивної функції різними методами та показана її висока ефективність.

Практичне значення одержаних результатів. Для практичної охорони здоров'я розроблена система діагностичних, лікувально-профілактичних і організаційних заходів для вагітних з вилікуваним різними методами безпліддям, яка впливає на різні патогенетичні ланки, зокрема: корекцію гормональних порушень, з урахуванням співвідношення рівня прогестерону до естрадіолу; метаболічних окислювально-відновних процесів; покращення функції ендотелію; нормалізацію складу мікрофлори піхвового біоценозу; проведення профілактики плацентарної недостатності, синдрому дихальних розладів плода та лікування загрози передчасних пологів.

Результати дослідження використані для створення двох методичних рекомендацій: «Діагностика та тактика ведення пацієнток з різними патогенетичними варіантами невиношування вагітності» та «Нейроаксіальні методи в акушерстві».

Впровадження розробленого диференційованого підходу до ведення вагітності та розродження жінок з вилікуваним безпліддям дозволило зменшити частоту розвитку загрози переривання вагітності в 1,5 рази і, як наслідок, невиношування вагітності -- в 1,6 рази, частоту передчасних пологів -- в 1,5 рази. Завдяки проведеним заходам, частота кесаревого розтину зменшилася в 1,3 рази, перинатальні втрати скоротилися з 122,6 до 49,0 ‰. Ведення вагітності та пологів при запропонованому підході, у порівнянні з традиційним, дозволило збільшити число жінок з вилікуваним безпліддям, у яких вагітність завершилася випискою новонароджених додому, з 69,6 до 84,6 %.

Отримані дані знайшли відображення в окремих розділах наукових видань: практичному керівництві для лікарів «Основы репродуктивной медицины» під редакцією професора В. К. Чайки, «Невынашивание беременности» під редакцією професора Т. М. Дьоміної, В. К. Чайки та «Инфекции, передающиеся половым путем» під редакцією професора В. К. Чайки.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджені в Донецькому регіональному центрі охорони материнства та дитинства, акушерських відділеннях і жіночих консультаціях родопомічних закладів міста Донецька і Донецькій області, а також в Дніпропетровській, Запорізькій, Луганській, Харківській, Львівській, Вінницькій і Одеській областях, що підтверджено актами впровадження. Результати наукових досліджень за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології факультету інтернатури та післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.

Результати дослідження використані для створення двох методичних рекомендацій.

Особистий внесок здобувача. Автору належить вибір теми, визначення адекватної мети та завдань дослідження. Проаналізовані літературні джерела та патентна документація, що стосується проблем безпліддя й перебігу вагітності після відновлення фертильності. Розроблена методологія дослідження. Відповідно з метою та завданнями вибрано методи обстеження жінок, самостійно проводилося збирання, викопіювання первинної документації, відбір пацієнток та їх розподіл за групами.

Самостійно проведений ретроспективний аналіз медичної документації щодо визначення частоти вагітності та пологів, що відбулися у жінок з вилікуваним безпліддям, уточнена структура акушерських і перинатальних ускладнень й репродуктивних втрат у жінок з порушеннями репродуктивної функції. Значна частина лабораторних досліджень проводилася при особистій участі дисертанта. Автором особисто проводилася статистична обробка даних і розробка прогностичної моделі прогнозування невиношування вагітності. Науково обґрунтована і впроваджена в практику охорони здоров'я система діагностичних, лікувально-профілактичних і організаційних заходів для пацієнток з вилікуваним різними методами безпліддям і доведена її ефективність. Також безпосередньо автором проводилося консервативне і оперативне розродження більшості жінок. Інтерпретовані отримані результати дослідження, зроблені теоретичні висновки та розроблені практичні рекомендації, а також забезпечено їх впровадження в практичну медицину міста Донецька, Донецькій області та інших областей України.

Апробація результатів дисертації. Матеріали за темою дисертації представлено на XI з'їзді акушерів-гінекологів України «Репродуктивне здоров'я населення України: проблеми та шляхи їх розв'язання» (Київ, 2001); науково-практичній конференції «Питання амбулаторно-поліклінічної допомоги та реабілітації в акушерстві та гінекології» (Феодосія, 2003); І Євро-Азіатському конгресі акушерів-гінекологів (Санкт-Петербург, 2004); міжнародній науково-практичній конференції «Екстракорпоральні методи гемокорекції в акушерстві, гінекології та неонатології» (Донецьк, 2004); IV Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Современные аспекты применения озона в медицине и экологии» (Євпаторія, 2005), науково-практичній конференції «Актуальні питання перинатології» (Львів, 2005); IX Міжнародній науковій конференції «Здоровье семьи -- ХХІ век» (Далянь, Китай, 2005); конференції «Новые медицинские технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2005); Всеукраїнській науково-практичній та навчально-методичній конференції «ІІ Скліфосовські читання» (Полтава, 2006); XII з'їзді акушерів-гінекологів України з міжнародною участю «Репродуктивне здоров'я в ХХI столітті» (Донецьк, 2006); науково-практичній конференції «Сучасні лікувально-діагностичні технології в акушерській, перинатальній та гінекологічній практиці. Перинатальні інфекції» (Одеса, 2007); V Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні аспекти застосування озону в медицині й побуті» (Крим, 2007), міжнародних науково-практичних конференціях «Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології» (Судак, 2008, 2009, 2010); XII Міжнародній науковій конференції «Здоровье семьи - ХХІ век» (Ейлат, Ізраїль, 2008); VII науково-практичній конференції «Інтеграційні ініціативи в акушерстві та гінекології» (Львів, 2009); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Невідкладні стани в акушерстві, гінекології та дитячій гінекології» (Чернівці, 2009); I міжнародній міждисциплінарній науково-практичній конференції «Актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения заболеваний молочных желез» (Донецьк, 2009); III міжнародному конгресі з репродуктивної медицини (Москва, 2009), XIV Міжнародній науковій конференції «Здоровье нации -- XXI век» (Сполето, Італія, 2010), науково-практичній конференції «Екстрагенітальна патологія в акушерстві. Інноваційні технології в акушерстві та гінекології» (Ялта, 2010).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 46 наукових робіт, з них: 28 статей у виданнях, затверджених ВАК України, 17 з яких -- самостійно; 3 розділи в монографіях; отримано 2 деклараційні патенти України на корисну модель; видані 2 методичних рекомендацій.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена українською мовою на 407 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, шести розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 316 українсько- та російськомовних, а також 109 іноземних робіт. Дисертація ілюстрована 56 таблицями та 61 рисунком.

2. Основний зміст роботи

Об'єкт та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети була висунута робоча гіпотеза:

- Особливостями перебігу вагітності у жінок з вилікуваним безпліддям є високий ступінь імовірності розвитку акушерських і перинатальних ускладнень і особливо -- невиношування, а їх патогенетичні механізми залишаються маловивченими.

- Метод лікування безпліддя має вплив на перебіг гестаційного процесу, а різноманітність форм порушень фертильності та методів її відновлення тягнуть за собою не завжди адекватний вибір тактики її ведення.

- Розробка науково обґрунтованої системи діагностичних, лікувально-профілактичних і організаційних заходів щодо ведення пацієнток з відновленою фертильністю буде мати сприятливий вплив на перебіг вагітності та її завершення, що дозволить зберегти здоров'я жінки і отримати здорових нащадків.

При виконанні дисертаційної роботи на першому етапі був проведений ретроспективний аналіз медичної документації для визначення частоти вагітностей і пологів, що настали в результаті лікування безпліддя, уточнення структури акушерських і перинатальних ускладнень та репродуктивних втрат у жінок з відновленою фертильністю.

На другому етапі проведено проспективне обстеження пацієнток з безпліддям, вилікуваним різними методами, для вивчення особливостей лабораторних показників, перебігу вагітності, її завершення і стану новонароджених.

На третьому етапі була побудована математична модель прогнозування невиношування й уточнені ланки патогенезу акушерських і перинатальних ускладнень у вагітних з вилікуваним безпліддям, на підставі чого була розроблена та впроваджена система діагностичних, лікувально-профілактичних і організаційних заходів для їхнього ведення.

На четвертому етапі дослідження була оцінена ефективність розробленої системи заходів для пацієнток з вилікуваним безпліддям на підставі зіставлення досліджених показників репрезентативних груп.

При проведенні ретроспективного дослідження проаналізована медична документація жінок, які спостерігалися в жіночій консультації (3993 карт вагітних), лікувалися в акушерських відділеннях (6173 історій) і народжували (12025 породіль за журналом пологів) в Донецькому регіональному центрі охорони материнства та дитинства у 2002-2005 роках.

Щодо вивчення особливостей перебігу вагітностей та їх завершення проведена порівняльна ретроспективна оцінка показників за даними амбулаторних карт, індивідуальних карт спостереження вагітних, історій пологів і новонароджених 246 пацієнток з вилікуваним безпліддям і 210 -- з непорушеною репродуктивною функцією.

При проспективному дослідженні під нашим наглядом знаходилися 704 жінки з вилікуваним безпліддям, які були поділені на дві репрезентативні групи: група порівняння, до якої увійшли 398 пацієнток, вагітність у яких настала в результаті відновлення фертильності різними методами, діагностичні та лікувально-профілактичні заходи яким проводилися згідно наказів МОЗ України; основна група -- 306 пацієнток, ведення яких здійснювалося за розробленою нами системою, оцінка ефективності проводилася при зіставленні з групою порівняння. Репрезентативність груп підтверджувалася відсутністю достовірних відмінностей анамнестичних даних у цих пацієнток і лабораторних показників при першому обстеженні (I триместр). Контрольну групу склали 48 вагітних з непорушеною репродуктивною функцією.

Враховуючи, що метод лікування безпліддя має вплив на перебіг вагітності та її завершення, жінки були поділені на підгрупи: після консервативного лікування -- 180 пацієнток групи порівняння і 153 основної групи; після оперативного -- 76 і 54; після допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) -- 142 і 99 жінок відповідно.

Дослідження всіх лабораторних показників, крім ендокринних, що здійснювались в терміни, передбачувані наказом № 624 МОЗ України, проводилося в динаміці (за триместрами) традиційного і запропонованого лікування.

Перебіг і завершення пологів були оцінені у 302 жінок групи порівняння і у 261 -- основної групи та проаналізовано стан їх новонароджених дітей. З урахуванням багатоплідності, випадків невиношування вагітності та мертвонародження, кількість живих дітей в групі порівняння склала 400, в основній групі -- 342.

Обстеження пацієнток проведено згідно розробленій схемі, що включала використання комплексу загальноприйнятих відповідно наказам МОЗ України № 503 від 28.12.2002 р., № 582 від 15.12.2003 р., № 620 від 29.12.2004 р., № 900 від 27.12.2006 р., № 906 від 27.12.2007 р., № 624 від 03.11.2008 р. та спеціальних методів дослідження.

Забір крові для всіх лабораторних досліджень проводили вранці натще з ліктьової вени через 12-14 годин після останнього прийому їжі.

Гормональне дослідження включало вивчення вмісту в сироватці крові _хоріонічного гонадотропіну (_ХГ), прогестерону (П), естрадіолу (Е2), дегідроепіандростерон-сульфату, 17-оксипрогестерону, а також гормонів плацентарного комплексу -- естріолу (Е3) і плацентарного лактогену (ПЛ) імуноферментним методом згідно методичним вказівкам, що додавалися до тест-систем, фірми «Алкор_Био» (Росія) для визначення _ХГ; фірми «DRG» (Німеччина) -- для інших гормонів.

Імунний статус вивчали за показниками клітинної та гуморальної ланок імунітету. Вміст Т_ і В_лімфоцитів та їх основних субпопуляцій досліджували за допомогою прямої імунофлюоресценції із застосуванням комерційних наборів моноклональних антитіл фірми «ORTHO Diagnostics systems» (США). Ідентифікували лімфоцити з фенотипами CD3+ (загальна популяція Т_клітин), CD4+ (Т_хелпери/індуктори), CD8+ (Т_супресори/цитотоксичні клітини), CD16+ (натуральні кілери), CD22+ (В_лімфоцити).

В периферичній крові оцінювали вміст імуноглобулінів класів А, М і G методом радіальної імунодифузії за G. Mancini (1965). Циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) визначали методом, що заснований на селективній преципітації комплексів антиген-антитіло в 3,75 % розчині поліетиленгліколя 6000 «Pancreac» (Іспанія), з вимірюванням на спектрофотометрі «GENESIS -- 10 U. V» фірми «Spectronic» (США) (А. И. Карпищенко, 2002).

Інтенсивність оксидативного стресу вивчали за показниками перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і активності системи антиоксидантного захисту (АОЗ). Вміст у плазмі крові дієнових кон'югатів (ДК) ненасичених жирних кислот визначали за Z. Placer у модифікації В. Б. Гаврилова і співавт. (1983) спектрофотометрично при довжині хвилі 233 нм. Рівень малонового діальдегіду (МДА) визначали за його реакцією з тіобарбітуровою кислотою. Активність супероксиддисмутази (СОД) вивчали за методикою О. П. Макаревича і співавт. (1983). Антиокислювальну активність (АОА) плазми крові оцінювали за І. В. Донченко і співавт. (1991) за здібністю ліпідних фракцій плазми крові до індукованого окислення за допомогою спектрофотометра «Specord 200».

Вміст у крові оксиду азоту (NO) визначали за рівнем його стабільного метаболіту нітрит-аніону за методом Грісса. Показники біохімічної реакції реєстрували на спектрофотометрі «Specord 200» при довжині хвилі 546 нм. Визначення рівнів простагландинів (ПГ) F2б, E2, I2 та тромбоксану (Tx А2(B2) (активний Тх A2 оцінювали за його стійким, але малоактивним метаболітом Тх B2) виконували імуноферментним методом у сироватці крові на апараті «StatFax 3200» (США) з використанням наборів «Cortez Diagnostics» (США).

Стан спектру фосфоліпідів вивчали за вмістом п'ятьох класів фосфоліпідів (фосфатидилхолінів, лізофосфатидилхолінів, фосфатидилсеринів (ФС), фосфатидилетаноламінів (ФЕ) і фосфатидилінозитолів) в плазмі крові вагітних, що визначали методом нормальнофазової високоефективної рідинної хроматографії з використанням хроматографу «Милихром А-02» («ЕкоНова», Росія), колонок із силікагелем «Silasorb 600» 80 2 мм («Медикант», Росія), діаметр зерен 5 мкм. Використовували спектрофотометричний детектор, довжини хвиль -- 208 і 300 нм. Для калібрування застосовували контрольний взірець хлороформного розчину суміші фосфоліпідів «SUPELCO» (США).

Враховуючи, що в доступній літературі відомості про зміни рівня фосфоліпідів у жінок з настанням вагітності є нечисленними (Г. І. Резніченко, Ю. Г. Резніченко 2006; Г. І. Резніченко, Ю. М. Бессарабок, 2009), ми визнали доцільним оцінити вміст їх різних класів не тільки під час вагітності, але й поза вагітністю. Для цього була підібрана група з 20 умовно здорових невагітних жінок з нормальною репродуктивною функцією того ж віку, що й вагітні, які увійшли у дослідження.

Вивчення біоценозу генітального тракту включало: комплексну оцінку мікроскопії піхвових виділень, пофарбованих за Грамом; виділення та ідентифікацію мікроорганізмів до роду й виду з використанням тест-системи «BBL Crystal» фірми «Becton Dickinson» (США) згідно інструкцій, що додавалися. Оцінку стану мікробіоценозу проводили за класифікацією Є. Ф. Кіра і співавт. (2001).

Бактеріологічному дослідженню також піддавалася ранкова порція сечі, зі зсідку якої виділяли мікроорганізми загальноприйнятим бактеріологічним методом з ідентифікацією культур до роду і виду із використанням тест-системи «BBL Crystal» фірми «Becton Dickinson» (США) згідно інструкціям, що додавалися.

Методом полімеразної ланцюгової реакції з гібридизаційно-флуоресцентною детекцією в цервікальному слизу виявляли ДНК цитомегаловірусу, вірусу простого герпесу І і ІІ типів, хламідій і мікоплазм з використанням наборів реагентів «АмплиСенс» (Росія) згідно інструкціям, що додавалися, на апараті «Bio-Rad» (США).

Вивчення гемодинаміки у фетоплацентарній системі проводили методом триплексної доплерометрії матково-плодово-плацентарного кровотоку з використанням ультразвукового сканеру преміум класу «SONOLINE Elegra advanced» (Siemens, Німеччина) за допомогою електронних датчиків: конвексного з частотою 3,5 МГц і лінійного з частотою 8 Мгц. Доплерографічні показники оцінювали за класифікацією М. В. Медведєва і співавт. (1999).

Оцінку стану внутрішньоутробного плода і характеру його серцевої діяльності здійснювали за допомогою кардіотокографічного дослідження, яке виконували на апараті Kranzbьhler. Обробку результатів проводили за шкалою W. Fisher з урахуванням рекомендацій Л. Б. Маркіна і співавт. (1993).

Дослідження зішкрябків абортного матеріалу здійснювали після промивання водою, фіксування в 10 % розчині формаліну, забуференому за Р. Лилли (1969), після зневоджування в спиртах об'єкти заливали у парафін, взірці товщиною 5-7 мм фарбували гематоксиліном і еозином. У дослідженні використовували прямий метод отримання препаратів із хоріону абортного матеріалу, який полягав у наступному: ретельно відмитий біоптат хоріону переносили в 5 мл теплого гіпотонічного розчину (0,9 % розчин цитрату натрію) з додаванням 2 крапель 0,01 % розчину колхіцину. Після інкубації протягом 35-40 хвилин при температурі 38°С у гіпотонічний розчин по краплям додавали стандартну фіксуючу суміш в рівних об'ємах. Префіксацію проводили 40 хвилин при кімнатній температурі, ворсини хоріону переносили до флакону зі стандартною фіксуючою сумішшю і поміщали в холодильник. Хромосомні препарати виготовляли за стандартною методикою.

Морфофункціональне дослідження послідів проводили за допомогою макро-, мікроскопічного і ультраструктурного методів, для гістологічного дослідження використовували шматочки тканини плаценти, пупкового канатику, плідних оболонок, які фіксували в 10 % розчині формаліну, забуференого за Лілі. Після зневоджування в спиртах об'єкти заливали у парафін. Взірці товщиною в 5 мкм фарбували гематоксиліном і еозином.

Статистичну обробку отриманих результатів здійснювали на персональному комп'ютері Pentium 4 за допомогою пакету прикладних програм Microsoft Excel for Windows XP із використанням основних статистичних методів. Достовірність розбіжностей середніх значень визначали за допомогою обчислення критерію Ст'юдента, значимість різниці часток (відсотків) здійснювали методом ц_кутового перетворення Фішера. Різницю вважали достовірною, якщо рівень значимості (р) був менше 0,05 (5 %), тобто при ймовірності різниці більше 0,95 (95 %).

Прогнозування завершення вагітності проведено із використанням процедури багатофакторного регресійного аналізу, статистичної технології, що дозволяє побудувати математичні моделі прогнозування у вигляді лінійних рівнянь дискримінантної функції, що розкривають сумарний вплив сукупності інформаційно найбільш значущих клініко-лабораторних показників, що характеризують стан гомеостазу вагітних жінок з порушеннями репродуктивної функції. Ретроспективно за результатами завершення вагітності жінок розподілили на дві групи -- на дві «навчальні» вибірки: ефективність перебігу гестаційного процесу у яких оцінена як «достатня» (висока) і вагітність завершилася своєчасними пологами; «навчальну» групу, у яких не вдалося зберегти вагітність. Завдяки використанню статистичної процедури «покрокового відбору варіант» були виявлені клініко-лабораторні показники, що мають найбільш статистично значимі різниці між групою пацієнток, у яких вагітність завершилася своєчасними пологами, та групою із невиношуванням. Статистичною процедурою покрокового відбору варіант у рівняння багатофакторної регресії були включені клініко-лабораторні показники, що мали найбільшу дискримінантну функцію, F_статистика вилучення яких перевищувала значення 4,5 і була статистично значущою при р < 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено, що серед жінок, які перебували на обліку з вагітності, 10,7 % склали пацієнтки з вилікуваним безпліддям; на стаціонарному лікуванні в акушерських відділеннях їх було 26,2 %; серед пологів, що відбулися в цей період, -- 11,9 %.

Для вивчення особливостей перебігу вагітності та пологів у жінок з відновленою фертильністю та стану їхніх новонароджених дітей був проведений аналіз їх медичної документації та пацієнток з непорушеною репродуктивною функцією.

Встановлено, що практично у всіх вагітних з вилікуваним безпліддям спостерігалися різні акушерські ускладнення, серед яких переважала загроза переривання вагітності (78,9 %). До того ж в 28,9 % випадків вагітність завершилася невиношуванням. Значно частіше у жінок з відновленою фертильністю, ніж у пацієнток з нормальною репродуктивною функцією відбувалися передчасні (відповідно 20,6 і 3,3 %, p<0,05) та ускладнені (87,4 і 27,1 %, p<0,05) пологи. Достовірно частіше у них народжувалися діти з низькими антропометричними (відповідно 29,0 і 3,3 %, p<0,05), і функціональними показниками (33,9 і 6,2 %, p<0,05).

Отримані результати вказують на необхідність розробки для практичної охорони здоров'я системи діагностичних і лікувально-профілактичних заходів, яка дозволить знизити частоту патології під час вагітності та в пологах, а також покращити перинатальні наслідки, що взагалі дозволить підвищити ефективність лікування безпліддя.

З метою уточнення механізмів розвитку ускладнень вагітності проведено проспективне обстеження пацієнток з вилікуваним безпліддям, які одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи, згідно наказам МОЗ України.

Під час вивчення гормонального статусу встановлено, що з настанням вагітності у пацієнток з вилікуваним безпліддям відзначався дефіцит _ХГ (після консервативного лікування -- 14,51±0,92 мМО/л, після оперативного -- 17,48±1,09 мМО/л, після ДРТ -- 15,61±2,06 мМО/л проти 21,22±1,23 мМО/л в контролі, p<0,05), уповільнені темпи його приросту і зниження пікового значення в 7?8 тижнів, що відображало неадекватну гормональну активність трофобласту та свідчило про недостатню функцію жовтого тіла. Внаслідок цього в підгрупі після консервативного лікування безпліддя спостерігалося зниження секреції прогестерону у порівнянні з контролем (70,44±4,16 і 85,02±4,54 нмоль/л, p<0,05). У вагітних після ДРТ, навпаки, відзначено підвищення концентрації даного гормону. Так, в 3-4 і 5-6 тижнів гестації цей показник відповідно складав 101,63±5,35 і 125,97±7,89 нмоль/л і перевищував контрольні значення на 19 %, що, очевидно, пов'язано з екзогенним введенням гестагенів. Це свідчить, що рівень _ХГ об'єктивніше відображає перебіг вагітності, ніж вміст прогестерону.

Поряд з цим, у жінок з відновленою репродуктивною функцією виявлено підвищену концентрацію Е2, особливо на фоні індукованої вагітності, в терміні 3-4 тижні (після ДРТ -- 4,82±0,41 нмоль/л; після консервативного лікування -- 1,58±0,15 нмоль/л проти 0,77±0,05 нмоль/л в контролі, p<0,05) і 5-6 тижнів (відповідно 4,56±0,39 і 3,21±0,17 нмоль/л проти 2,68±0,16 нмоль/л, p<0,05), що сприяло формуванню відносної та посилювало абсолютну гіпопрогестеронемію.

Враховуючи різноспрямовані зміни показників прогестерону та Е2, які виявляють протилежний вплив на матку, доведена доцільність визначення співвідношення П/Е2 як критерію збалансованості гормонального впливу на міометрій, що при настанні вагітності у пацієнток після ДРТ склало 27,39±1,82, після консервативного і оперативного лікування -- 52,05±3,62 і 63,88±4,89 відповідно і було достовірно нижче значень жінок з нормальною репродуктивною функцією (105,16±6,26, p<0,05). Встановлено, що зниження співвідношення П/Е2 свідчить про ускладнений перебіг вагітності та є вірогідним прогностичним показником загрози переривання вагітності, тому його необхідно враховувати при проведенні зберігаючої терапії.

Також визначено, що підвищений рівень дегідроепіандростерон-сульфату (від 2,2 до 6,2 нг/мл) і 17-оксипрогестерону (від 12,0 до 24,0 нг/мл) у жінок після ДРТ зареєстрований в 39,4 і 31,7 % випадків, після консервативного лікування -- 37,8 і 24,4 %, після оперативного -- 7,9 і 11,8 % відповідно, що вказувало на наявність гіперандрогенемії та обумовлювало необхідність проведення її корекції.

Виявлений ендокринний дисбаланс у жінок з вилікуваним безпліддям в I триместрі в подальшому сприяв порушенню гормонопродукуючої функції плаценти, про що свідчило достовірне зниження рівня прогестерону, ПЛ і Е3 в II і III триместрах гестації.

Порушення в гормональній системі вагітних тісно пов'язані зі станом імунітету. При вивченні показників імунного статусу найбільш значущі зміни у пацієнток з вилікуваним безпліддям були виявлені за відносними показниками популяцій та субпопуляцій лімфоцитів. Встановлено, що у пацієнток з відновленою фертильністю, у порівнянні з вагітними з непорушеною репродуктивною функцією, імунний статус характеризувався супресією Т_клітинної ланки й В_лімфоцитів (достовірне зниження (p<0,05) CD4+ і CD22+ у жінок після ДРТ на 34 і 25 %, після консервативного лікування -- на 31 і 37 %; після оперативного -- на 22 і 21 % відповідно) та достовірним збільшенням (p<0,05) вмісту натуральних кілерів (CD16+) і ЦІК (після ДРТ -- на 60 і 103 %, після консервативного лікування -- на 55 і 66 %; після оперативного -- на 39 і 47 % відповідно). Дисбаланс імунної відповіді тісно пов'язаний з абсолютною і відносною гіпопрогестеронемією, про що свідчить кореляційна залежність між П/Е2 і показниками імунного статусу (CD4+ -- r=0,67, p<0,05; CD16+ -- r= - 0,49, p<0,05; ЦІК r= - 0,53, p<0,05).

Під час вагітності, яка настала після відновлення фертильності різними методами, розвивається оксидативний стрес, що протягом всієї вагітності характеризувався підсиленням ПОЛ, при цьому найвищі його показники реєструвалися в III триместрі: у пацієнток після ДРТ і консервативного лікування безпліддя -- підвищення вмісту ДК (відповідно 4,29±0,27 і 4,14±0,22 мкмоль/г при контролі 2,86±0,19 мкмоль/г, p<0,05) і МДА (17,90±1,18 і 18,13±1,14 од/мл при контролі 14,70±0,96 од/мл, p<0,05). Підсилення вільнорадикального окислення у жінок з вилікуваним оперативними методиками безпліддям реєструвалися тільки в I триместрі гестації, що підтверджувалося збільшенням показника ДК на 28 % у порівнянні з контрольною групою (2,74±0,13 і 2,14±0,13 од/мл, p<0,05).

Зниження дії антиоксидантної системи організму характеризувалося падінням активності СОД і АОА, що в III триместрі у вагітних після ДРТ складали 2,84±0,17 од/мл і 826,4±29,9 мкмоль/мл, після консервативного лікування -- 2,97±0,19 од/мл і 929,3±24,7 мкмоль/мл, після оперативного -- 4,16±0,23 од/мл і 957,8±31,3 мкмоль/мл, що було достовірно нижче (p<0,05), ніж в контрольній групі (4,78±0,14 од/мл і 1234,8±38,7 мкмоль/мл).

Для вагітних з відновленою фертильністю характерним було формування ендотеліальної дисфункції, про що свідчило вірогідне збільшення вмісту NO, яке досягало 9,123±0,493 і 7,924±0,415 мкмоль/л в підгрупах після ДРТ і консервативного лікування відповідно проти 5,242±0,275 мкмоль/л в контрольній групі (p<0,05).

Була виявлена гіперпродукція судиннозвужуючих і зниження судиннорозширюючих ПГ: найвищий рівень ПГ F2, що перевищував норму в 3,1 рази, мав місце у вагітних після консервативного лікування (0,652±0,011 проти 0,208±0,004 нг/мл, p<0,05); Тx А2 (В2) -- в 3,8 рази після ДРТ (1,568±0,047 проти 0,408±0,009 нг/мл, p<0,05), зниження ПГ Е2 спостерігалось в 1,9 рази після ДРТ (0,173±0,008 проти 0,334±0,007 нг/мл, p<0,05) і ПГ I2 -- в 1,5 рази після оперативного лікування (0,344±0,014 проти 0,507±0,011 нг/мл, p<0,05).

При вивченні спектру фосфоліпідів у вагітних з відновленою фертильністю відзначалася дисфосфоліпідемія: в підгрупах після консервативних і оперативних методик, у порівнянні з контрольними значеннями, реєструвалося підвищення ФС в I триместрі на 70 і 67 % (відповідно 36,22±3,13 і 35,59±3,75 мкг/мл проти 21,29±2,30 мкг/мл в контролі, p<0,05), в II -- на 32 і 42 % (42,69±2,70 і 45,80±3,11 мкг/мл проти 32,26±2,42 мкг/мл, p<0,05), ФЕ в III триместрі на 40 і 46 % (282,50±26,46 і 293,70±31,23 мкг/мл проти 201,40±19,58 мкг/мл, p<0,05), а після ДРТ вміст ФС в I триместрі склав 15,91±1,29 мкг/мл, ФЕ в III триместрі 142,86±13,85 мкг/мл, що було достовірно нижче (p<0,05) контрольних значень на 25 і 29 % відповідно.

Нами також був вивчений вміст фосфоліпідів залежно від завершення вагітності. Встановлено, що у жінок, вагітність у яких передчасно перервалася, спостерігався дефіцит ФС в усіх триместрах, а ФЕ -- в II і III триместрах, що обґрунтовує доцільність контролю цих показників для прогнозування перебігу вагітності.

Мікробіоценоз урогенітального тракту у жінок після вилікуваного безпліддя характеризувався превалюванням таких збудників: мікоплазми -- 38,4 %, вірусні агенти -- 37,7 %, хламідії -- 33,9 % і представники умовнопатогенної мікрофлори у поєднанні з безсимптомною бактеріурією -- 34,9 % (після оперативного і консервативного лікування 28,9 і 30,6 % проти 43,7 % після ДРТ (p<0,05)), що є однією з причин ускладнень під час вагітності та в пологах.

Перебіг вагітності у пацієнток з вилікуваним безпліддям супроводжувався розвитком різних ускладнень. Частота і структура патології залежала від методу відновлення фертильності. Так, в підгрупі після ДРТ достовірно частіше (p<0,05), ніж після оперативних і консервативних методів лікування, мала місце загроза переривання вагітності (відповідно 97,9 % проти 40,8 і 74,4 %) і передчасних пологів (33,1 % проти 9,2 і 19,4 %), загострення урогенітальних і перинатальних інфекцій (49,3 % проти 31,6 і 33,3 %).

У 112 (28,1 %) жінок з відновленою фертильністю діагностувано багатоплідність, зокрема, двома плодами -- у 26,6 %, трьома -- у 1,5 %. Наявність таких вагітностей обумовлена методом настання вагітності та тісно пов'язана з розвитком акушерської патології: після ДРТ -- 32,4 % випадків; після консервативного лікування -- 26,1 %, після оперативного лікування -- 25,0 %, а в контрольній групі -- 1 (2,1 %) випадок.

У кожної четвертої - п'ятої вагітної з вилікуваним безпліддям відзначено патологію плода, до того ж в підгрупі після ДРТ вона реєструвалась достовірно частіше (p<0,05), ніж після консервативного і оперативного лікування: дистрес -- 33,1 % проти 16,1 і 11,8 % відповідно і затримка росту -- 32,4 % проти 21,7 і 10,5 % відповідно, тоді як у пацієнток з непорушеною фертильністю спостерігався тільки 1 випадок затримки росту плода (2,1 %).

Встановлено, що порушення матково-плацентарного кровообігу та гемодинаміки плода мали 38,9 % вагітних з вилікуваним безпліддям, 8,9 % -- зниження оцінки біофізичного профілю плода до 6 балів, при цьому достовірно частіше (p<0,05) ці стани зареєстровано у вагітних після ДРТ (62,0 і 14,6 %), ніж після оперативного (22,4 і 5,9 %) і консервативного лікування (27,8 і 6,2 % відповідно). Залежності між ступенем структурних змін в плаценті, за даними ультразвукового та морфологічного досліджень посліду і функціональним станом плодів і новонароджених не було помічено, що можна пояснити значними компенсаторними можливостями плаценти.

У 36,4 % пацієнток з інфертильністю в анамнезі відбулися передчасні пологи, а у жінок з нормальною фертильністю вони не реєструвалися, термінові пологи відзначалися в 1,6 рази рідше (відповідно 63,6 і 100 %, p<0,05).

Передчасні пологи частіше відбувалися у жінок після лікування безпліддя методами ДРТ (57,8 %, p<0,05), дещо рідше -- після консервативного лікування (34,9 %, p<0,05), а після оперативного лікування -- ще рідше (10,6 %, p<0,05).

Встановлено, що у вагітних з вилікуваним безпліддям фізіологічні пологи спостерігалися достовірно рідше, ніж у породіль без порушення фертильності (відповідно 15,9 і 81,3 %, p<0,05), а ускладнені -- частіше (84,1 і 18,8 %, p<0,05). У всіх пацієнток після ДРТ пологи були ускладненими (100 %), що було в 1,3 і 1,4 рази частіше, ніж після консервативного і оперативного лікування безпліддя (79,5 і 72,7 % відповідно).

Пологи завершилися операцією кесарів розтин у 65,2 % пацієнток з вилікуваним безпліддям, зокрема, у абсолютної більшості після ДРТ, а після консервативного і оперативного лікування -- відповідно рідше в 1,8 і 2,1 рази (96,7 % проти 54,1 % (p<0,05) і 47,0 % (p<0,05)).

Аналіз стану немовлят у матерів з вилікуваним безпліддям показав, що кожна друга дитина була передчасно народженою (44,8 %) і з багатоплідної вагітності (53,0 %). До того ж, після ДРТ таких дітей було достовірно більше (p<0,05), ніж після консервативного і оперативного лікування: недоношених -- 66,2 % проти 45,2 і 10,7 %; багатоплідних -- 66,2 % проти 47,8 і 44,0 % відповідно.

Високий відсоток недоношених дітей обумовлює ризик несприятливих наслідків для процесів адаптації та розвитку новонароджених в неонатальному періоді.

Головним критерієм сприятливого завершення пологів є задовільний стан дитини, який після відновленої фертильності у матері реєструвався значно рідше, ніж у дітей, народжених жінками з непорушеною репродуктивною функцією (відповідно 60,8 і 98,0 %, p<0,05). Реанімаційні заходи необхідні були 39,3 % малюків, які народилися в асфіксії різного ступеня тяжкості у матерів з безпліддям, в тому числі: середнього ступеня -- у 28,0 %, тяжкого -- у 11,3 % і тільки одна дитина з контрольної групи народилася в асфіксії середнього ступеня тяжкості, що склало 2,0 %.

Зіставляючи основні параметри фізичного розвитку новонароджених, слід відзначити, що у пацієнток з вилікуваним безпліддям більше половини дітей (69,0 %) мали масу тіла від 690 до 2500 г і довжину тіла менше 47 см (72,5 %), тоді як від матерів з нормальною репродукцією маса тіла у 98,0 % дітей перевищувала 2500 г, з довжиною тіла 48 см і більше. В залежності від методу відновлення фертильності жінок, з низькою масою тіла 85,4 % новонароджених були після ДРТ, а після консервативних і оперативних методик -- 62,9 і 57,1 % відповідно.

Перинатальні втрати у жінок з безплідністю в анамнезі склали 122,6 ‰, в тому числі мертвонародження -- 38,5 ‰ випадків, рання неонатальна смертність -- 87,5 ‰. Найвищу перинатальну смертність зареєстровано серед дітей від матерів після ДРТ (197,1 ‰), рідше -- після консервативного лікування (113,4 ‰), і ще рідше -- після оперативного лікування (23,5 ‰).

Аналізуючи завершення вагітності, встановлено, що у 24,1 % жінок з вилікуваним безпліддям вагітність перервалася, причому після ДРТ в 1,9 і 2,8 раз частіше, ніж після консервативного і оперативного лікування (відповідно 36,6 % проти 18,9 % (p<0,05) і 13,2 % (p<0,05).

Репродуктивні втрати в I триместрі були відзначені у 74 (18,6 %) пацієнток з вилікуваним безпліддям. Під час проведення цитогенетичного дослідження абортного матеріалу в 58,3 % випадків виявлена хромосомна патологія, в тому числі, триплоїдії склали 21,4 % випадків; моносомія за Х_хромосоми 45,X0 -- 19,1 %; додаткова маркерна хромосома -- 11,9 %; інші трисомії -- 38,1 %; незбалансовані транслокації -- 4,8 %; тетраплоїдія (92,ХХХХ) і синдром Клайнфельтера -- по 2,4 %. Вказані порушення превалювали у пацієнток після індукції овуляції і суперовуляції.

Встановлено, що у 16,2 % жінок з самовільним перериванням вагітності в абортному матеріалі відзначено морфологічні ознаки ендокринних порушень, у 20,3 % -- запального характеру, у 24,3 % -- вагітності, що завмерла, і достовірно частіше у 39,2 % (p<0,05) -- поєднання декількох ознак передбачуваного етіологічного фактору.

Виявлені хромосомні та морфологічні порушення свідчать, що дослідження каріотипу абортусу та гістологічний аналіз зішкрябків є дуже важливими, оскільки дозволяють припустити імовірний етіологічний фактор несприятливого завершення вагітності й розробити адекватну тактику ведення таких пацієнток при плануванні наступної вагітності.

Для побудови математичної моделі прогнозування невиношування вагітності були оцінені показники жінок, у яких відбулися своєчасні пологи, і у пацієнток, вагітність у яких зберегти не вдалося. Основною метою цього дослідження було визначення «мішеней» -- на які необхідно спрямувати лікувально-профілактичні заходи щодо попередження розвитку ускладнень вагітності та пологів.

На підставі відібраних клініко-лабораторних показників була побудована модель (рівняння багатофакторної регресії) прогнозування ймовірності спонтанного переривання вагітності:

ПП =С + 7,14 Ч Х1 - 0,62 Ч Х2 + 0,12ЧХ3 - 1,24 Ч Х4 + 1,05 Ч Х5 + 0,17 Ч Х6 + 0,42ЧХ7

де: ПП - показник прогнозування;

С - константа рівняння, що дорівнює 0,93;

Х1 - рівень простацикліну (ПГ I2)(нг/мл);

Х2 - співвідношення П / Е2;

Х3 - рівень _ХГ (мМО/л);

Х4 - рівень оксиду азоту (NO) (мкмоль/л);

Х5 - вагініт (відсутність - 1, наявність - 2);

Х6 - рівень ФС (мкг/мл);

Х7 - частка Т_хелперів (CD16+) серед лімфоцитів периферичної крові (%).

Високу імовірність невиношування вагітності слід вважати при значеннях ПП більшого за 13,4.

Саме виявлені показники функціональних систем організму повинні бути предметом детального аналізу, на які необхідно спрямувати пошуки нових методів профілактики та лікування загрози невиношування вагітності.

Оцінюючи ефективність прогностичної моделі, нами отримані наступні результати: чутливість моделі склала 69,8 %; специфічність -- 79,7 %; прогностична ефективність -- 76,4 %; цінність позитивного та негативного прогнозу -- 63,2 і 84,1 % відповідно.

Виходячи з отриманих нами результатів досліджень і зважаючи на дані сучасних джерел, схему патогенезу ускладнень гестації у жінок з відновленою фертильністю можна представити наступним чином. Вагітність після вилікуваного безпліддя розвивається на обтяженому та часто на несприятливому прегравідарному фоні в результаті застосування різних методів лікування і тому в умовах оксидативного стресу різної інтенсивності, що посилюється при зниженні адаптаційних механізмів організму. Це може сприяти виникненню ранніх змін матково-плацентарного кровотоку і певних оксидативних пошкоджень: активації ПОЛ, зниженню дії антиоксидантної системи аж до її виснаження. Прооксидантні ефекти превалюють над антиоксидантними, підвищене утворення активних форм кисню і вільних радикалів, виявляє пошкоджуючу дію на клітинні мембрани, білки і ДНК та призводять до дисфункції ендотелію, яка проявляється дисбалансом в продукції та функціонуванні численних судинних факторів з порушенням гомеостазу судинної стінки. В результаті пошкодження ендотелію до кровотоку потрапляє значна кількість активованих нейтрофілів, тромбоцитів, прозапальних цитокінів й інших вазоконстрикторних субстанцій (тромбоксану, ендотеліну_1 та інших). Це формує неадекватну материнську системну відповідь -- комплексне порушення в системі мати - плацента - плід, що супроводжується дисрегуляцією обміну ПГ (зниження вазодилятаторних і підвищення вазоконстрикторних) і дисфосфоліпідемією. Порушення фетоплацентарного ангіогенезу і метаболізму приводить до плацентарної дисфункції, що у свою чергу, також сприяє розвитку акушерських і перинатальних ускладнень (рис. 1).

...