Рання діагностика вад розвитку плода та медико-генетичне консультування на етапі пренатального обстеження

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

„НАУКОВИЙ ЦЕНТР РАДІАЦІЙНОЇ МЕДИЦИНИ НАМН УКРАЇНИ”

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

03. 00. 15 - генетика

Рання діагностика вад розвитку плода та медико-генетичне консультування на етапі пренатального обстеження

Глазкова Ірина Вікторівна

Київ 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в КЛПУ «Донецький обласний спеціалізований центр медичної генетики та пренатальної діагностики».

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Арбузова Світлана Борисівна, КЛПУ «Донецький обласний спеціалізований центр медичної генетики та пренатальної діагностики», директор.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Гордієнко Ірина Юріївна, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», завідувач відділенням медицини плода;

доктор медичних наук, професор Жадан Ірина Андріївна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри медичної генетики та медицини плода.

Захист відбудеться «26» травня 2011 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.562.02 в ДУ «Науковий центр радіаційної медицини НАМН України» (04050, м. Київ, вул. Мельникова, 53)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці ДУ «Науковий центр радіаційної медицини НАМН України» (04050, м. Київ, вул. Мельникова, 53)

Автореферат розісланий «8» квітня 2011 р

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Г. В. Стефанович

1. Загальна характеристика роботи

плід генетичний вада пренатальний

Актуальність теми. Профілактика вроджених вад розвитку (ВВР) має важливе медичне та соціальне значення і залишається актуальною нерозв'язаною проблемою для України [І. Ю. Гордієнко, Р. О.Моїсєєнко, 2009]. Це зумовлено високою популяційною частотою ВВР, які в нашій країні мають значну питому вагу у структурі причин дитячої смертності та інвалідності [О. О. Дудіна та ін., 2009].

Провідна роль у профілактиці вродженої патології належить пренатальній діагностиці та медико-генетичному консультуванню родини на допологовому етапі [О. Я. Гречаніна та ін., 2007, С. Б. Арбузова та ін., 2010]. Ультразвукове дослідження (УЗД) на сьогодні залишається найбільш поширеним видом масового обстеження вагітних. Однак, зростання кількості УЗ-обстежень суттєво не вплинуло на якість допологової діагностики вродженої патології у зв'язку з тим, що число пренатально виявлених випадків у цілому по країні залишається на відносно низькому рівні [І. Ю. Гордієнко, 2008]. Недостатня інформативність цього виду дослідження зумовлює необхідність подальшого удосконалення науково обґрунтованих підходів до його проведення. Проте актуальною є не тільки пренатальна візуалізація вад у разі їх вираженої маніфестації, а й можливість виявлення або прогнозування розвитку патології на ранніх термінах вагітності [J. Sonek, 2007, С. Б. Арбузова та ін., 2009].

У переважній більшості випадків ультразвукове обстеження у 1 триместрі все ще спрямоване на оцінку життєдіяльності плода та деяких фетометричних показників. Однак, за умови удосконалення методичних вимог та протоколів УЗД, розроблення діагностичних та прогностичних критеріїв оцінки патології, це дослідження може стати діагностичним методом для широкого спектру ВВР. Актуальність проблеми підсилюється тим, що раннє виявлення летальних вад розвитку дозволяє знизити моральні проблеми, які пов'язані з перериванням вагітності у пізні терміни, а для курабельних патологій, сумісних із життям, своєчасно визначити тактику спостереження за вагітністю та подальші лікувальні заходи.

Морально-етичні аспекти медико-генетичного консультування під час пренатальної діагностики є надзвичайно важливим, але недостатньо висвітленим у літературі питанням [О. Я. Гречаніна, Ю. Б. Гречаніна, 2002]. Свобода вибору родини є визначальною у випадках виявленої патології плода, проте прийняття рішення значною мірою залежить від повноти, обґрунтованості і способів доведення інформації, умов проведення конструктивного та довірливого діалогу з урахуванням сукупності медичних, соціальних та морально-етичних аспектів. Розробка стратегії медико-генетичного консультування, яке повинно стати невід'ємною частиною кожного етапу допологового обстеження, є також одним із першочергових завдань комплексної пренатальної діагностики.

Таким чином, медична і соціальна значущість проблеми, її морально-етичні аспекти і нерозв'язаність цілої низки методологічних та консультативних питань, зумовили вибір цієї теми для наукового дослідження.

Зв'язок теми з науковими програмами, темами. Дослідження було виконано в межах науково-дослідної роботи Інституту експериментальної радіології Наукового центру радіаційної медицини НАМН України «Дослідження особливостей та ефективності комплексного генетичного скринінгу першого триместру вагітності, спрямованого на пренатальну діагностику спадкових і вроджених захворювань» (шифр 397, № держреєстрації 0105U002650), 2005 - 2007 роки.

Мета роботи. Оцінити сукупність чинників, що впливають на якість раннього ультразвукового обстеження і допологового медико-генетичного консультування для підвищення ефективності пренатальної діагностики вроджених вад розвитку.

Завдання дослідження:

1. Удосконалити методичні підходи до проведення раннього ехографічного обстеження.

2. Дослідити фактори, що впливають на рівень хибно-позитивних і хибно-негативних результатів ультразвукового скринінгу.

3. Оцінити вплив методичних умов проведення УЗД на ефективність виявлення вроджених вад розвитку у 1 триместрі вагітності.

4. Встановити діагностичну та прогностичну цінність раннього ультразвукового обстеження з оцінкою ультразвукових маркерів вродженої патології.

5. Визначити чинники впливу на сприйняття і донесення інформації на етапі допологового обстеження та відпрацювати вимоги до проведення пренатального медико-генетичного консультування.

Об'єкт дослідження: пренатальне обстеження, ультразвукові дослідження у 1 та 2 триместрах, діагностика вад розвитку.

Предмет дослідження: фетометричні показники, вади розвитку, ехографічні маркери вродженої та спадкової патології.

Методи дослідження - пренатальні ультразвукові, цитогенетичні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше доведено, що ультразвукові маркери 1 триместру мають різну значущість протягом традиційно запропонованого для обстеження терміну 11+1 - 13+6 тижнів вагітності. Уперше обґрунтовано, що найбільш інформативним терміном проведення УЗД у 1 триместрі є 12 -13 тижнів, зважаючи на низький рівень хибно-негативних і хибно-позитивних результатів та можливості оцінки основних анатомічних структур плода. Встановлено, що удосконалення методичних вимог до ультразвукового дослідження, використання розширених протоколів УЗД з оцінкою анатомії плода та доплерометричних маркерів сприяє зростанню удвічі ступеня виявлення вад розвитку у 1 триместрі вагітності. Відпрацьовано діагностичні та прогностичні критерії оцінки стану плода і запропоновано модифікації до аналізу кровотоку у венозній протоці та тристулкової регургітації, що дозволило підвищити ефективність пренатальної візуалізації вроджених вад серця у 3,5 раза. Удосконалено принципи проведення пренатального медико-генетичного консультування з урахуванням сукупності медичних та морально-етичних аспектів.

Практичне значення роботи. Отримані результати надають принципово нових можливостей ранньої пренатальної діагностики широкого спектру вроджених вад розвитку. Доведено доцільність внесення до протоколу УЗД 1 триместру основних анатомічних структур плода, модифіковано підходи до оцінки доплерометричних параметрів, встановлено закономірності змін ультразвукових маркерів під час 1 триместру та відпрацьовано методичні вимоги проведення раннього ехографічного обстеження. Обчислено та запропоновано до використання регіональні фетометричні показники, що ймовірно відрізняються від загальноприйнятих, розрахованих закордонними авторами. Встановлено, що трансабдомінальний доступ є інформативним у 94% досліджень і поширене використання трансвагінального доступу при УЗД 1 триместру невиправдано. Визначено чинники впливу на сприйняття і донесення інформації за результатами скринінгових та діагностичних обстежень на етапі допологової діагностики, що дозволило підвищити у 6 разів ефективність пренатального медико-генетичного консультування.

Результати роботи впроваджено в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького, Інституті педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України, Інституті спадкової патології НАМН України, 6 медико-генетичних центрах та консультаціях.

Особистий внесок здобувача. Дисертант особисто здійснив інформаційний пошук та оцінку літературних даних, визначив мету та завдання роботи, розробив схему та методологію дослідження, здійснив аналіз та зробив узагальнення отриманих результатів. Ультразвукові обстеження вагітних, діагностика вад розвитку та медико-генетичне консультування на етапі пренатального обстеження автор виконував особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи представлені на науково-практичній школі-семінарі (Львів, 2008); IV з'їзді медичних генетиків України (Львів, 2008), міжнародній конференції «Плід як частина родини» (Харків - Одеса, 2009), IV Міжнародному конгресі «Спадкові метаболічні захворювання» (Харків, 2010).

Публікації. За темою дисертації було опубліковано 15 друкованих робіт, у тому числі 7 статей у фахових наукових виданнях та 6 тез доповідей.

Обсяг та структура роботи. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, обговорення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури (містить 179 джерел, із них 42 кирилицею, 137 латиницею). Дисертація викладена на 148 сторінках, ілюстрована 35 таблицями, 42 рисунками.

2. Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Аналіз побудовано на результатах пренатальної діагностики рандомізованої вибірки з 23518 вагітних, що проводилася в Донецькому обласному спеціалізованому центрі медичної генетики та пренатальної діагностики у 1 та 2 триместрах за період 2005-2009 рр. Середній вік жінок склав 26 років (від 17 до 45). До реєстраційних журналів, та з 2007 року - до єдиної комп'ютерної бази даних Astraia, було внесено результати обстежень, анамнестичні та катамнестичні дані.

Для відпрацювання номограм фетометричних параметрів, порівняння регіональних та загальноприйнятих значень, аналізу можливості ранньої візуалізації анатомічних структур та коректної оцінки ультразвукових маркерів 1 триместру залежно від тижня гестації проаналізовано результати обстеження порівнянних за віком та вагою груп жінок (3946 осіб) із фізіологічною одноплідною вагітністю, які народили здорову дитину.

Ультразвукове дослідження було виконане за допомогою УЗ-сканерів «ATL HDI 4000» (США) і Toshiba «Хariо» (Японія) з лінійними та конвексними датчиками 3-5, 5 -8 МГц та вагінальними датчиками 7-12 МГц. Усі УЗ-сканери об'єднані в єдину комп'ютерну мережу, що дозволяє архівувати та передавати зображення в режимі реального часу.

З метою об'єктивної оцінки факторів, що впливають на проведення пренатального медико-генетичного консультування, було використано евристичні методи дослідження із створенням експертних груп та аналізу даних анкетування [О. І. Субетто, 2002]. Обробка результатів експертного опитування полягала у визначенні середнього значення коефіцієнта відносної важливості мі, середнього квадратичного відхилення уі і коефіцієнта варіації Vі.

Статистичну обробку даних проводили із використанням стандартних комп'ютерних програм «Statistica», версія 6.0 (StatSoft Inc., США) та Microsoft Excel, версія 7.0 (Microsoft, США).

Результати досліджень та їх обговорення.

Оцінка анатомічних структур плода та фетометричних показників у 1 триместрі вагітності. На першому етапі здійснено аналіз можливості візуалізації анатомічних структур плода у 1 триместрі при УЗД залежно від тижня гестації. Оцінку проведено у відсотках за принципом «можливо/неможливо оцінити». На підставі проведеного дослідження можна побачити, що широкий спектр анатомічних структур і більш того, зрізи серця доступні оцінці у 1 триместрі. Однак, можливість їх візуалізації до 11 тижнів недостатня. Значно меншою також була візуалізація всіх структур у 11+1 - 11+6 тижнів (I група), у порівнянні з терміном 12+0 - 13+6, в якому, в свою чергу, різниця між термінами 12+0 - 12+6 (II група) та 13+0 - 13+6 (III група) не була значною, за винятком рівня візуалізації нирок та обличчя (табл. 1).

Таблиця 1 Візуалізація основних анатомічних структур у 1 триместрі вагітності

Анатомічні структури	Термін гестації (тижні + дні)
	9+0 - 11+0	11+1 - 11+6	12+0 - 12+6	13+0 -13+6
	% (n = 872)	% (n = 985)	% (n = 1041)	% (n = 1048)
Симптом «метелика»	65	89	99	100
Кістки черепа	53	95	100	100
Обличчя	27	67	91	99
Чотирикамерний зріз серця	31	57	95	99
Зріз трьох судин	14	43	78	81
Діафрагма	29	68	95	97
Шлунок	37	88	99	100
Сечовий міхур	23	84	96	99
Нирки	18	63	88	98
Кінцівки	78	94	100	100

На підставі отриманих даних встановлено, що у терміні 12+0 - 13+6 тижнів вагітності вищенаведені органи і системи плода доступні оцінці. Це вказує на можливість ранньої візуалізації певних вроджених вад розвитку, підкреслює, що ставлення до діагностичної значущості ехографічного обстеження у цьому терміні повинно змінитися, та обумовлює доцільність внесення до протоколу УЗД 1 триместру основних анатомічних структур плода.

На другому етапі дослідження обчислено основні фетометричні параметри - медіану (50-й центиль), нижню та верхню межі норми (5-й і 95-й центилі відповідно) для біпарієтального розміру (БПР), окружності голови (ОГ), окружності живота (ОЖ), довжини стегна (ДС) залежно від терміну вагітності; проаналізовано по 100 значень для кожного куприково-тім'яного розміру (КТР) з 45 по 80 мм.

Обраховані власні регіональні показники було порівняно із загальноприйнятими даними [F. Hadlock et al., 1982, 1990], що використовуються в ультразвукових апаратах (рис. 1 а, б).

Подібними виявилися лише розміри окружності голови (р>0,05). Власні дані для БПР та ОЖ перевищували загальноприйняті показники, ця різниця була особливо вираженою для ОЖ (р<0,01), а для ДС власні показники були нижчі, ніж загальноприйняті ( р < 0,05).

Доведені розбіжності неможливо не брати до уваги на сьогодні. Якщо у 80-х - 90-х роках, коли фетометричні показники були запропоновані F. Hadlock, раннє УЗД використовували в основному для оцінки життєдіяльності плода, то доведені можливості ранньої детальної оцінки анатомії плода переводять УЗД 1 триместру на принципово інший рівень. Враховуючи вищезазначене, для запобігання помилок та покращання якості раннього ехографічного дослідження, потрібно використовувати регіональні показники, коректність яких доведена на великому масиві результатів пренатального обстеження жінок із відомим катамнезом.

Рис. 1 Порівняння розмірів ОЖ (а) і ДС (б) за регіональними (безперервна лінія), та загальноприйнятими (пунктирна лінія) даними

Особливості візуалізації ультразвукових маркерів 1 триместру. Завданням наступного етапу дослідження було відпрацювання методології оцінки доплерометричних маркерів. За даними зарубіжних експертів такі маркери мають високу діагностичну цінність для цілої низки вроджених вад розвитку, зокрема хромосомних синдромів [ К. Nicolaides et al., 2004, J. Sonek, 2007, M. I. Evans et al., 2006]. Однак у вітчизняних дослідженнях їх використання, на відміну від комірцевого простору (КП) та кістки носа (КН), не поширено перш за все через недостатню методологічну базу.

Систематизовано основні методичні вимоги до оцінки кровотоку у венозній протоці (ВП) та тристулкової регургітації (ТР). Загальними для цих двох маркерів були: нерухомість плода під час оцінки, певне збільшення - грудна клітка плода і живіт повинні займати більшу частину екрана, кут інсонації - менше 30 градусів, та доплерометричні установки - фільтр, встановлений на низьких швидкостях (50-70Гц), швидкість розгортки 2-3 см/сек. для розширення зображення хвиль. Відрізнялися такі вимоги - розмір контрольного об'єму: 0,5-1,0 мм для венозної протоки з метою виключення нашарування кровотоку з печінкових вен та 2-3 мм для тристулкового клапана, що дозволяє захопити більший потік кровотоку; спосіб і місце його встановлення: для ВП контрольний об'єм встановлюється на найбільш жовту зону елайзинг-ефекту, для ТР - тільки у спектральній доплерометрії на тристулковий клапан.

Доведено, що виконання зазначених вимог дуже важливе для скорочення часу обстеження відповідно до принципу ALARA - розумно досяжного низького рівня експозиції та коректного визначення маркерів.

Найбільш принциповим питанням для обговорення у зв'язку з використанням доплерометричних маркерів є трудомісткість та час проведення дослідження [N. Maiz et al., 2008]. Відповідно до власно відпрацьованих методичних вимог, запропоновано створити та зберегти в ультразвукових апаратах фіксовані налаштування (preset) для кожного із маркерів, що дозволило значно полегшити та прискорити їх оцінку.

Встановлено, що середній час дослідження кровотоку у венозній протоці складав 2 хвилини 32 секунди, а тристулкової регургітації - 4 хвилини 12 секунд у разі стандартних заводських установок апарата. Використання запропонованих налаштувань дозволило скоротити час до 46 секунд і 1 хвилини 7 секунд відповідно, тобто більш ніж утричі, що вказує на високу ефективність застосування модифікованого підходу під час аналізу доплерометричних маркерів.

Відпрацюванню вимог до оцінки комірцевого простору та кістки носа присвячені численні дослідження [К. Nicolaides et al., 2004], і ці маркери широко використовуються у вітчизняних рутинних ультразвукових дослідженнях 1 триместру [С. А. Малова, 1999, М. П. Веропотвелян, Н. К. Волик, 2000, О. В. Краснов, 2006]. Проте, як свідчать результати ряду робіт [В. Л. Бутенко, 2005, Р. О. Бокучава, 2009], до теперішнього часу мають місце порушення методичних вимог щодо їх аналізу. Причина полягає у тому, що простота оцінки цих маркерів є удаваною.

Здійснено ретроспективний аналіз розподілу КП і частоти відсутності КН до і після впровадження нами внутрішнього та зовнішнього контролю якості. Встановлено, що до проведення аудиту розподіл КП щодо медіани був несиметричним - вище за медіану було тільки 38% значень. Хоча йдеться лише про десяті долі міліметрів, це означає, що вимірюване значення істотно занижувалося. Після впровадження аудиту розподіл значень став симетричним - 51% вище і 49% нижче за медіану.

Щодо кістки носа, відсутність цього маркера у загальному масиві обстежених до впровадження аудиту коливалася у мережах 0,2% - 1,4%, після аудиту - 0,46%- 0,64%, що відповідає встановленій частоті в регіоні 0,5+0,13%. Таким чином, коректна оцінка цих маркерів дуже важлива, бо систематична помилка, що може бути виявлена виключно за умови проведення контролю якості, призведе до завищення кількості хибно-позитивних та хибно-негативних результатів та зниження ефективності скринінгу. Для аналізу інших чинників, що можуть впливати на рівень хибно-позитивних та хибно-негативних результатів, було вивчено особливості динаміки та візуалізації ультразвукових маркерів 1 триместру за фізіологічної вагітності у трьох групах залежно від терміну (табл. 2).

Таблиця 2 Можливості оцінки маркерів хромосомної патології залежно від терміну вагітності

Групи вагітних (термін)	Відсутність візуалізації КН	Можливості оцінки маркерів
		Лицевий кут	Кровотік у ВП	Тристулкова регургітація
I (11+0 -11+6)	1,62%*	97,9%	97,5%	82,8%*
II (12+0 - 12+6)	0,48%	98,2%	98,1%	95,9%
III (13+0 - 13+6)	0,47%	98,5%	99,2%	96,2%

Як можна побачити, можливість оцінки кровотоку у венозній протоці, як і вимірювання лицевого кута, не залежала від терміну гестації (p > 0,05). Навпаки, частота оцінки тристулкової регургітації у групі I статистично достовірно (р<0,01) відрізняється від частоти у двох інших групах. Це пов'язано з отриманням більш чіткого зображення чотирикамерного зрізу серця у ці терміни вагітності (табл. 1) та свідчить, що оцінку доплерометричних маркерів краще проводити у терміні 12 тижнів - 13 тижнів 6 днів.

Розбіжностей у частоті візуалізації відсутності кістки носа не відзначено у групах II та III (p>0,05), але статистично достовірна різниця також мала місце між групою І та двома іншими групами (p<0,01). Враховуючи те, що вагітності у всіх жінок завершилися народженням здорових дітей, отримані дані вказують на підвищення частоти хибно-позитивних результатів для цього маркера до 12 тижнів вагітності.

Цей висновок підтверджують результати обстеження групи з 16 вагітних, які спостерігалися в динаміці через відсутність кістки носа плода у терміні 11+1 - 11+6 та пройшли контрольне дослідження у терміні 12+0 - 12+6. У 11 із 16 випадків за повторного УЗД кістка носа плода чітко візуалізувалася. Тобто, реальна відсутність КН була тільки у 5 випадках, і перерахована частота цього маркера стала 0,50 - такою ж, як і в обстеженій виборці в 12+0 - 13+6 тижнів.

Таким чином, оцінка кістки носа плода у терміні 11+0 - 11+6 призводить до значного зростання хибно-позитивних результатів скринінгу, що означає необґрунтоване включення жінок до групи високого ризику та невиправдане збільшення кількості інвазивних втручань.

Більш детально слід зупинитися на оцінці КП, оскільки під час аналізу накопичених даних виявилися деякі принципові особливості розподілу значень цього маркера.

Встановлено зростання розміру комірцевого простору зі збільшенням КТР плода. Однак приріст значень між групами не був пропорційним. У групі I (термін 11+1 - 11+6), як і в групі II (термін 12+0 - 12+6) коефіцієнти апроксимації однакові (R2=0,96), у групі III (термін 13+0 - 13+6) цей коефіцієнт був значно нижчим (R2=0,85). Тобто, приріст значень був нижчим після 13 тижнів.

Виявлена тенденція стала основою для вирішення другого питання: чи є така залежність розміру комірцевого простору від КТР у разі хромосомної патології плода.

Ця група склала 78 випадків, серед яких було 39 випадків - трисомії 21; 13 - трисомії 18; 7 - трисомії 13; 5 - випадків триплоїдії; 7 - моносомії Х; 4 - інших анеуплоїдій та 3 - структурних перебудов хромосом. Розмір КП плода в абсолютних величинах коливався від 1,4 до 10,5 мм та виявився значно більшим ніж у нормі (р<0,001), аналогічно, як і його значення у МоМ, що є більш інформативним для оцінки показника, за рахунок співвідношення з медіаною для цього гестаційного терміну. Розміри КП не відрізнялися під час терміну 11+1 - 11+6 та 12+0 - 12+6: 2,74 та 2,65 МоМ відповідно (р>0,05), але статистично менше значення - 1,81 МоМ (р<0,001) спостерігалося в терміні 13+0 - 13+6 тижнів.

Отримані дані були підставою для більш детального розгляду відзначеної закономірності. З 18 жінок, у яких було виявлено розширене КП плода в терміні 11+1 - 11+6 і в подальшому було пренатально діагностовано хромосомну патологію плода, 11 прийшли на контрольне вимірювання у термінах 12+0 - 13+6 тижнів. Із них у 7 випадках розмір КП зменшувався, а у 3 взагалі не перевищував межі норми до терміну 13+0 - 13+6 тижнів вагітності. Це означає, що у цьому терміні існує високий рівень хибно-негативних результатів скринінгу - 27%, тобто можливість пропущених випадків патології.

Із вищесказаного можна зробити висновок, що значущі ультразвукові маркери першого триместру - КН та КП, запропоновані для аналізу в 11+1 - 13+6 тижнів [K.Nicolaides et al., 2004, J. Sonek, 2007], не мають однаково високої діагностичної цінності в усі тижні цього проміжку. Найбільш інформативний термін їх оцінки, що також відповідає визначеному для доплерометричних маркерів та анатомічних структур плода (табл. 1), є 12 - 13 тижнів вагітності.

Слід також відзначити, що порівняльний аналіз двох підходів під час проведення УЗД в 1 триместрі вагітності показав, що поширене використання трансвагінального доступу при ехографічному дослідженні невиправдано і потрібно лише у певних випадках. Трансабдомінальний доступ є не тільки інформативним у 94% випадків, але, на думку провідних експертів, і більш безпечним [М. В. Медведев, 2009, C. M. Bilardo et al., 2007] та дозволяє коректно оцінити ранні маркерні ознаки вродженої та спадкової патології [S. Cicero et al., 2003, K. Nicolaides et al., 2009].

Вплив методичних умов проведення УЗД на діагностичну цінність дослідження у 1 триместрі вагітності. З метою визначення впливу удосконалення методичних вимог на діагностичну цінність раннього УЗД проаналізовано спектр ВВР, що виявлено у 1 та 2 триместрах за період з 2005 по 2009 роки. Усіх обстежених, яких спостерігали за цей час в обох триместрах вагітності, було поділено на дві групи: група А - 11 771 особа, вагітні, які проходили обстеження з січня 2005 до червня 2007 року; група Б - 11 747 осіб, вагітні, яких було обстежено з середини 2007 по грудень 2009 року. Критерієм поділу на дві групи стало проведення міжнародної сертифікації Fetal Medicine Foundation (Великобританія) з подальшим упровадженням внутрішнього контролю якості та аудиту результатів, удосконалених протоколів УЗД, що додатково включають детальну оцінку анатомії плода, кровотоку у венозній протоці та тристулкової регургітації.

Для оцінки діагностичної цінності УЗ методу «per se», було здійснено порівняльний аналіз ступеня виявлення вроджених вад розвитку, діагностованих упродовж 1 та 2 триместрів у двох групах (табл. 3).

Таблиця 3 Порівняльний аналіз виявлення ВВР плода до і після удосконалення методичних вимог УЗД

Вроджені вади розвитку	Рівень детекції
	Група А	Група Б
	1 триместр %	2 триместр %	1 триместр %	2 триместр %
1.	Вади ЦНС	51	49	74	26
2.	Дефекти передньої черевної стінки	85	15	95	5
3.	Вади сечовидільної системи	18	82	39	61
4.	Вади серця	14	86	49	51
5.	Вади опорно-рухового апарату	33	67	72	28
6.	Діафрагмальна кила	50	50	67	33
7.	Щілини обличчя	25	75	67	33
8.	Усього	36	64	63	37

У групі Б, обстеження якої проводилося після введення системи внутрішнього і зовнішнього контролю якості і вдосконаленого протоколу УЗД, діагностична цінність дослідження в I триместрі для всіх аномалій розвитку зросла в середньому в 1,7 раза. Найбільш значущим - у 3,5 раза, це зростання було для вроджених вад серця (ВВС), діагностика яких у 1 триместрі вагітності заслуговує на особливу увагу (табл. 4).

Таблиця 4 Характеристика випадків вроджених вад серця, виявлених у 1 триместрі

Вроджені вади серця	Група А	Група Б
	n	КП>95 центилю %	n	КП>95 центилю %
Загальний атріо- вентрикулярний канал	4	75	10	70
Загальний артеріальний стовбур	-	-	5	60
Гіпоплазія лівих відділів серця	1	-	5	40
Тетрада Фалло	-	-	3	67
Подвійний вихід магістральних судин з правого шлуночка	-	-	3	33
Ізольований дефект міжшлуночкової перегородки	3	67	6	67
Транспозиція магістральних судин	-	-	2	50
Усього	8	62	34	59

Усього у ранні терміни вагітності діагностовано 42 випадки ВВС, із яких 8 випадків (19%) - у групі А та 34 випадки (81%) - у групі Б. Як можна побачити з таблиці 4, не тільки кількість, але і їх спектр був значно більшим у групі Б. При цьому збільшення КП зустрічалося в однаковому відсотку в обох групах - у 62% та 59% відповідно.

Враховуючи, що у групі Б окрім КП оцінювалися також і доплерометричні маркери, було вивчено їх загальну діагностичну цінність та прогностичну значущість у виявленні вад серця (табл. 5).

Усього у цій групі було виявлено 70 ВВС, у 1 триместрі 34 випадки, та у 2 триместрі - 36 випадків. Діагностична цінність УЗД 1 триместру для виявлення ВВС після додаткового впровадження доплерометричних маркерів склала для вад серця хромосомної етіології 84%. Аналогічний відсоток отримано для всієї групи хромосомних синдромів, діагностованих у групі Б, в тому числі без ВВС, але частота окремих маркерів значно відрізнялася залежно від нозології. Так, збільшення КП (> 95 центиль) відзначено у 65 % випадків, частота цього маркера при моносомії Х склала 86%, а при трисомії 21 - 72%. Рідше збільшення КП спостерігалося при інших анеуплоїдіях та триплоїдіях, однак не було відмічено в жодному випадку структурних хромосомних перебудов. Додатковий внесок у ступінь виявлення хромосомних синдромів роблять і інші ехографічні маркери 1 триместру - лицевий кут та КН, інформативність яких на прикладі трисомії 21, склала 56%. Розбіжності у чутливості КН та КП як скринінгових маркерів між різними дослідженнями від 31 % до 87 % [M. I. Evans et al. 2006] можна пояснити отриманими в роботі даними щодо збільшення рівня хибно-позитивних або хибно-негативних результатів у разі оцінки цих показників до 12 та після 13 тижнів.

Таблиця 5 Частота різних комбінацій УЗ маркерів при вадах серця плода

УЗ маркери	Виявлено плодів із вадами серця
	Хромосомної етіології	Нехромосомної етіології
	1 триместр	2 триместр
Розширений КП + аномальний кровотік+тристулкова регургітація	11%	7%	-
Аномальний кровотік+тристулкова регургітація,	5%	-	-
Розширений КП + аномальний кровотік	37%	20%	6%
Розширений КП	26%	13%	6%
Аномальний кровотік	5%	20%	8%
Тристулкова регургітація	-	7%	6%
Всього плодів із маркерами 1 триместру	84% (15/19)	67% (10/15)	22% (8/36)

Діагностична цінність УЗД 1 триместру у виявленні вроджених вад серця нехромосомної етіології склала 67%. У той же час 8 із 36 випадків ВВС, діагностованих у 2 триместрі, запідозрені на підставі УЗ даних 1 триместру, завдяки чому було призначено цілеспрямоване динамічне спостереження. Тобто поряд із високою діагностичною цінністю методу, його прогностична значущість після включення до протоколу обстеження доплерометричних маркерів склала 22%. Вагомий внесок у діагностику цієї патології зробила також оцінка зрізів серця плода. Так, у 9 із 34 випадків ВВС, діагностованих у 1 триместрі в групі Б, ультразвукові маркери, в тому числі доплерометричні, були взагалі відсутні, тобто 26% додаткової діагностичної цінності привносить аналіз анатомічних структур плода. Цей же висновок отримано і для інших вроджених аномалій (табл. 3), значне покращення діагностики яких стало можливим завдяки удосконаленню методичних вимог та протоколу УЗД, відпрацюванню найбільш інформативних термінів раннього ехографічного дослідження та контролю якості його проведення.

Медико-генетичне консультування на етапі пренатальної діагностики. Оцінка повної структури чинників, що впливають на сприйняття пацієнтом інформації та її донесення консультантом, передбачає ситуацію, коли суб'єктами опитування виступають як лікарі, так і пацієнти.

146 жінок погодилися взяти участь у заповненні анкет про доступність та ясність відомостей, отриманих на етапі пренатальної діагностики; їм також було запропоновано виділити найбільш складні для сприйняття положення.

У склад експертних груп було включено:

1 група - 7 лікарів ультразвукової діагностики, завданням яких було проаналізувати фактори, що впливають на сприйняття пацієнтами інформації у разі первинної постановки діагнозу та після проведення медико-генетичного консультування. У першій та другій ситуації було розглянуто не менше 20 випадків пренатально діагностованих вад розвитку.

2 група - 15 лікарів акушерів-гінекологів із 7 жіночих консультацій регіону, метою анкетування яких було встановити фактори, що впливають на їх ставлення/довіру до пренатальної діагностики.

Оцінка ґрунтувалася на шкалах ставлення із використанням «методу фіксованої суми». Експерт повинен був у шкалі 0-1,000 оцінити відносну важливість факторів, щоб їх сума дорівнювала одиниці (табл.6).

Таблиця 6 Результати експертного аналізу (1 група)

Найменування показника	Показник	Оцінка відносної важливості м і	Середнє квадратичне відхилення уі	Коефіцієнт варіації Vі
1. Стрес, страх	Р1	0,298	0,120	0,106
2. Недовіра, заперечення	Р2	0,193	0,014	0,087
3. Надія на помилку	Р3	0,194	0,013	0,130
4. Труднощі усвідомлення ситуації при первинній консультації	Р4	0,287	0,010	0,128
5. Почуття провини	Р5	0,028	0,009	0,111

Реакція жінки на повідомлення про патологію плода схожа на реакцію про горе, що раптово звалюється на людину - стрес, паніка, які переживають пацієнти в 96% випадків і відзначені експертами 1 групи як найбільш вагомі чинники, що впливають на сприйняття інформації. Труднощі усвідомлення ситуації не залежали від анамнезу та сімейного статусу, але були більш виражені у першовагітних старших вікових груп (р<0,05). Відзначено прямий кореляційний зв'язок між можливістю концентрації, формулюванням питань та освітою жінки (р<0,01), її обізнаністю/підготовленістю (р<0,001).

У свою чергу обізнаність пацієнтів в основному залежала від двох показників:

1. Повноти первинних відомостей про мету і можливості допологового обстеження, отриманих у жіночих консультаціях у разі направлення на пренатальну діагностику.

2. Доступності та ясності інформації, яка надається «до» та «на» всіх етапах пренатальної діагностики, а саме під час проведення скринінгових досліджень.

Перший показник - повноти відомостей, які отримують у жіночих консультаціях, відбиває спадкоємність генетичної та акушерсько-гінекологічної служб. Аналіз чинників для визначення ставлення/довіри колег до пренатальної діагностики проведено на підставі опитування експертної групи лікарів, яким також запропоновано відмітити вагомість кожного фактора (табл. 7).

Таблиця 7 Результати експертного аналізу даних опитування лікарів жіночих консультацій

Найменування показника	Показник	Оцінка відносної важливості м і	Середнє квадратичне відхилення уі	Коефіцієнт варіації Vі
Спільні конференції	Р1	0,264	0,120	0,096
Курси підвищення кваліфікації	Р2	0,038	0,009	0,076
Розбір випадків ВВР	Р3	0,316	0,008	0,098
Прямий - зворотний зв'язок на всіх етапах пренатальної діагностики	Р4	0,318	0,009	0,137
Інформаційні посібники	Р5	0,064	0,014	0,112

Як свідчать результати опитування, найвагомішими факторами, що впливають на ставлення/довіру лікарів до допологової діагностики, були: спільний розбір випадків вроджених вад розвитку й прямий-зворотний зв'язок на всіх етапах постановки діагнозу. Очевидність високої ефективності обстеження та одержання детальних відомостей про кожну конкретну вагітну під час обстеження позитивно впливає на ставлення лікарів до пренатальної діагностики й включає їх у процес медико-генетичного консультування.

Для оцінки другого показника - доступності інформації про методи пренатальної діагностики, проаналізовано анкети, у яких жінки, що взяли участь в опитуванні, відзначали найбільш складні для сприйняття положення. Особливе занепокоєння вагітних викликав висновок: «включена до групи високого генетичного ризику за результатами скринінгових досліджень», що в 49% жінок асоціювалося з виявленою у плода патологією.

Генетичне консультування «до» та «на» етапі проведення скринінгових програм має бути спрямованим на пояснення різниці між діагностичним і скринінговим дослідженням і роз'яснення того, що включення до групи ризику є лише показанням для подальшого поглибленого обстеження.

За результатами ультразвукового скринінгу найбільш типовою ситуацією для генетичного консультування було виявлення розширеного комірцевого простору у плода. Проаналізовано дані про закінчення вагітностей у 419 жінок, при УЗД яких у плода розмір КП був від 2,5 до 6,5 мм і вищий (табл. 8 ). Різний спектр вродженої патології від хромосомних анеуплоїдій, вад серцево-судинної системи до рідкісних генетичних синдромів виявлено при розширенні КП. Встановлено пряму кореляційну залежність між величиною комірцевого простору й несприятливим закінченням вагітності (r = 0,99). У той же час, навіть у разі розміру КП ?6,5 мм, у 16% вагітності закінчилися народженням здорової дитини.

Таблиця 8 Закінчення вагітностей при розширеному комірцевому просторі плода

КП, мм	n	Завмерлі вагітності с/а	Хромосомна патологія	ВВР, генетичні синдроми	Усього несприятливий результат	Немовлята без патології
>95%-3,4	252	3(1)	9(4)	10(4)	22 (9)	230(91)
3,5-4,4	97	2(2)	17(18)	9 (9)	28 (29)	69 (71)
4,5-5,4	27	1 (4)	8 (30)	4 (15)	13 (48)	14 (52)
5,5-6,4	24	2 (8)	9(38)	6 (25)	17 (71)	7 (29)
?6,5	19	2(11)	8(42)	6(32)	16(84)	3 (16)
Усього	419	10 (2)	51(12)	35 (8)	96 (23)	323 (77)

Аналогічні висновки були отримані й за іншими маркерними ознаками, які можуть зустрічатися як у нормі, так і у разі патології. Результати цього аналізу стали основою генетичного консультування в таких ситуаціях. Правильне повідомлення інформації дозволяє з одного боку зорієнтувати жінку на необхідність дообстеження, з іншого - уникнути недовіри до результатів скринінгових досліджень.

У разі одержання результатів діагностичних досліджень варто також зважати на те, що недовіра/заперечення й надія на помилку є природними реакціями, відзначеними у 74% випадків, і виділені експертами як вагомі фактори, що впливають на повідомлення інформації. Такі реакції викликані, насамперед, тим, що «ні в кого в роду таких захворювань не було». Дійсно, проведений нами аналіз показав, що 97% родин із пренатально виявленими аномаліями плода у 2005 - 2009 рр, не мали обтяжених анамнезу або родоводу.

У разі ультразвукового виявлення ВВР плода до огляду залучалися додаткові фахівці. Однак демонстрація випадку колегам викликала у жінок негативні емоції та ще більше занепокоєння. Зважаючи на це, було впроваджено передачу зображення колегам у режимі реального часу із метою незалежного контролю коректності діагнозу. Більш результативним для пацієнтів із позиції «надії на помилку» є безпосередній огляд відповідального експерта. Це правило стало основою для медико-генетичного консультування разом із відпрацьованими під час дослідження принципами надання інформації:

- конфіденційне, толерантне спілкування в умовах довіри й співчуття;

- доступний, прозорий виклад результатів обстеження, різних наявних опцій у кожному конкретному випадку з урахуванням сукупності медичних і соціальних факторів;

- використання зрозумілих термінів; діалог, а не монолог - із постійними запитаннями: чи зрозуміла інформація;

- обговорення випадку з колегами не повинно проводитися за присутності пацієнтів;

- наявність наочної інформації - буклетів, відеокасет, фотографій та інших матеріалів;

- призначення повторних консультацій - родині необхідний час, щоб усвідомити ситуацію, поговорити з рідними.

Разом з незалежною консультацією експерта при постановці діагнозу проводиться пренатальний консиліум із залученням фахівців за профілем захворювання. Родина повинна знати про можливість лікування, хірургічної корекції патологій і бути ознайомлена з довгостроковим прогнозом і якістю життя у разі цих захворювань, так і некурабельністю певних вад розвитку.

Можливість сприйняття результатів обстеження було оцінено експертною групою 1 у разі первинної постановки діагнозу і після проведення медико-генетичного консультування. Розрахунок проводився на підставі відсотка випадків успішного повідомлення інформації в кожній підгрупі й вагомості факторів психоемоційних реакцій за такою формулою:

Узагальнений показник оцінки сприйняття результатів обстеження за середньо арифметичним одиничних чинників показав, що медико-генетичне консультування підвищує ефективність усвідомлення інформації в 6 разів.

Це демонструє та підкреслює важливість пренатального медико-генетичного консультування. На відміну від постнатального консультування, коли родина звертається з відомою їм проблемою й певним ступенем адаптації до неї, під час допологового виявлення патології подружжя стикається, як правило, з важкою вперше виниклою проблемою. У зв'язку з цим консультантові необхідно, дотримуючись деонтологічних принципів і головної лікарської заповіді - «primum non nocere», доступно та ясно викласти результати обстеження, обговорити наявні опції в кожному конкретному випадку й прогноз потомства в майбутньому з метою надання родині інформованого вибору.

Ефективність допологового обстеження залежить від сукупності факторів, що впливають на якість діагностики та пренатального медико-генетичного консультування. Раннє ультразвукове скринінгове дослідження 1 триместру може бути діагностичним для широкого спектру вад розвитку за умови виконання методичних вимог, удосконалених у дослідженні.

Висновки

Розв'язання поставлених у дисертаційній роботі завдань дозволило на великому масиві результатів пренатального обстеження жінок довести, що ультразвукове скринінгове дослідження 1 триместру може бути діагностичним для широкого спектру вад розвитку за умови виконання методичних вимог, удосконалених у дослідженні.

1. Доведено, що введення розширених протоколів УЗД із оцінкою анатомії плода та доплерометричних маркерів, регіональних фетометричних показників, які ймовірно відрізняються від загальноприйнятих, сприяє зростанню удвічі ступеня виявлення вроджених вад розвитку у 1 триместрі вагітності.

2. Діагностична цінність раннього ехографічного дослідження для вроджених вад серця збільшилася у 3,5 раза завдяки аналізу зрізів серця та використанню маркерів 1 триместру, включаючи кровотік у венозній протоці та тристулкову регургітацію, для оцінки яких запропоновано власні модифікації. Доплерометричні маркери разом з комірцевим простором були інформативні у 84% і 67% вад серця хромосомної та нехромосомної етіології. Висока прогностична цінність цих маркерів дозволила додатково виявити 22% випадків патології у 2 триместрі.

3. Доведено, що ультразвукові маркери 1 триместру мають різну значущість протягом традиційно запропонованого для обстеження терміну 11+1 - 13+6 тижнів вагітності. Найбільш інформативним терміном для оцінки комірцевого простору та кістки носа плода, до і після якого збільшується кількість хибно-негативних та хибно-позитивних результатів, є 12 - 13 тижнів. Цей термін також було визначено оптимальним для аналізу доплерометричних маркерів та анатомічних структур плода.

4. Встановлено, що необхідною умовою ефективності раннього ультразвукового дослідження є впровадження внутрішнього та зовнішнього контролю якості, який дозволяє своєчасно виявити систематичні помилки вимірювань, несиметричний розподіл показників відносно медіани та некоректну оцінку результатів обстеження.

5. Визначено фактори, що впливають на сприйняття результатів скринінгових та діагностичних допологових обстежень та запропоновано способи донесення інформації, які підвищують у 6 разів ефективність пренатального медико-генетичного консультування.

Практичні рекомендації

1. Внесення до протоколу УЗД 1 триместру основних анатомічних структур плода та доплерометричних маркерів (за наявності відповідного обладнання) з метою покращання ранньої діагностики вроджених вад розвитку.

2. Використання регіональних фетометричних показників, які суттєво відрізняються від загальноприйнятих.

3. Впровадження внутрішнього контролю якості та аудиту результатів під час проведення ультразвукового дослідження 1 триместру.

4. Застосування при УЗД 1 триместру трансабдомінального доступу, який є інформативним у 94% обстежень. Поширене використання трансвагінального доступу невиправдано і потрібно лише в окремих випадках.

5. Медико-генетичне консультування повинно супроводжувати кожен етап скринінгових та діагностичних пренатальних обстежень.

Список наукових праць за темою дисертації

1. Проблемні питання пренатальної діагностики спадкових і вроджених захворювань у 1 та 2 триместрах вагітності / С. Б. Арбузова, М. І. Ніколенко, В. М. Астахов, О. В. Краснов, І. В. Глазкова // Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2006. - Т.11, №2. - С. 7 - 10. Дисертантом проведено ультразвуковий скринінг.

2. Оцінка безпеки діагностичного амніоцентезу у 2 триместрі вагітності / О. В. Краснов, С. Б. Арбузова, С. А. Малова, Л. М.Головаха, І. В. Глазкова, Є. Б. Казначеєва // Ультразвукова перинатальна діагностика. - 2006. - № 21. - С. 60 - 63. Дисертантом підготовлений огляд методів інвазивної діагностики.

3. Розрахунок індивідуального ризику синдрому Дауна на основі ехографічних маркерів у 2 триместрі вагітності / М. І. Ніколенко, О. В. Краснов, К. В. Альохін, І. В. Глазкова, А. І. Авер'янов, С. Б. Арбузова, Н. С. Пернакова // Ультразвукова перинатальна діагностика. - 2006. - № 22. - С.72 - 76. Дисертантом розроблені методичні аспекти дослідження, проведено УЗ-обстеження, статистична обробка даних.

4. Критерии оценки основних ультразвукових маркеров первого триместра беременности / И. В. Глазкова, А. В. Краснов, И. А. Малеева, А. И. Аверьянов, С. Б. Арбузова //Ультразвукова перинатальна діагностика. - 2008. - № 26. - С. 65 - 72. Дисертант провів УЗ обстеження вагітних, відпрацював методичні підходи до проведення УЗД 1 триместру.

5. Арбузова С. Б. Концепція ранньої пренатальної діагностики згідно з міжнародними стандартами якості / С. Б. Арбузова, М. І. Ніколенко, І. В. Глазкова // Здоровье женщины. - 2009. - №7 (43). - С. 237 - 240. Дисертант проаналізував ефективність раннього пренатального скринінгу, підготував матеріалу до друку.

6. Арбузова С. Б. Принципи пренатального медико-генетического консультирования / С. Б. Арбузова, И. В. Глазкова, М. И. Николенко // Ультразвукова перинатальна діагностика. - 2010. - № 29. - С. 60 - 64. Дисертант провів медико-генетичне консультування.

7. Глазкова И. В. Сравнительний анализ диагностической ценности ультразвукового исследования в I и II триместрах беременности / И. В. Глазкова, А. В. Краснов, С. Б. Арбузова, //Ультразвукова перинатальна діагностика. - 2010. - № 30. - С. 81 - 84. Дисертант провів УЗ обстеження вагітних, проаналізував результати.

8. Опыт проведения пренатальной диагностики хромосомной патологии в 1 триместре беременности по системе "OSCAR" / С. Б. Арбузова, М. И. Николенко, И. В. Глазкова, А. В. Краснов, А. И. Аверьянов, К. В. Алехин, С. А. Малова // Пренатальная диагностика. - 2007. - Т. 6, № 2. - С. 99 - 103. Дисертант провів УЗ обстеження вагітних, зробив наукову інтерпретацію результатів пренатального генетичного скринінгу.

9. Случай ранней пренатальной диагностики пентасомии Х-хромосомы / М. И. Николенко, А. И. Аверьянов, И. В. Глазкова, Л. А. Хлевная, С. Б. Арбузова// Пренатальная диагностика. - 2010. - Т. 9, № 2. - С. 182 - 185. Дисертант провів ультразвукове дослідження, проаналізував літературу.

10. Скрининг наиболее распространенной хромосомной патологии в 1 триместре беременности / С. Б. Арбузова, М. И. Николенко, А. В. Краснов, С. А. Малова, Л. А. Хлевная, И. В. Глазкова // Ультразвукова перинатальна діагностика. Матеріали II Українського Конгресу з міжнародною участю (Метаболічні спадкові захворювання): тез. доп. - Харків, 2005. - № 20. - С. 119. Дисертант оцінив випадки несприятливого закінчення вагітності.

11. Сучасні вимоги до ультразвукового дослідження у 1 триместрі вагітності / І. В. Глазкова, С. Б. Арбузова, А. І. Авер'янов, Л. М. Головаха, К. В. Альохін, О. І. Остапенко // Науково-практична школа-семінар: тез. доп. - Львів, 18-19 жовтня, 2007. - С. 11. Дисертант провів УЗ обстеження вагітних, систематизував методичні вимоги до раннього пренатального скринінгу, провів аналіз результатів.

12. Хромосомні аномалії при ізольованих вадах нервової трубки плода / І. В. Глазкова, Л. А. Хлівна, С. Б. Арбузова, М. І. Ніколенко // Науково-практична школа-семінар: тез. доп. - Львів, 2007. С. 11 - 12. Дисертант провів УЗ-обстеження вагітних, зробив виклад тексту.

13. Спектр хромосомної патології, діагностованої в абортному матеріалі / Л. А. Хлівна, І. В. Глазкова, Є. Б. Казначеєва, Н. З. Коломієць // Науково-практична школа-семінар: тез. доп. - Львів, 2007. С. 33. Дисертант провів УЗ-обстеження вагітних, зробив виклад тексту.

14. Щодо важливості верифікації діагнозу вродженої та спадкової патології / С. Б. Арбузова, І. О. Малєєва, М. І. Ніколенко, І. В. Глазкова // Матеріали IV З'їзду медичних генетиків України (з міжнародною участю): тез. доп. - Львів, 2008. - С. 49. Дисертант провів УЗ-обстеження і проаналізував дані.

15. Незвичні варіанти У-хромосоми, які виявлені при пренатальному цитогенетичному обстеженні / Л. А. Хлівна, І. В. Глазкова, Є. Б. Казначеєва, С. Б. Арбузова, М. І. Ніколенко // Ультразвукова перинатальна діагностика. Матеріали міжнародної конференції „Плід як частина родини”: тез. доп. - Харків-Одеса, 2009. - № 27 - 28. - С. 171 - 172. Дисертант провів кореляційний аналіз результатів УЗ скринінгу.

Анотація

Глазкова І. В. Рання діагностика вад розвитку плода і медико-генетичне консультування на етапі пренатального обстеження.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 03. 00. 15 - генетика. ДУ «Науковий центр радіаційної медицини НАМН України», Київ, 2011.

На великому масиві результатів допологового обстеження вагітних було відпрацьовано методичні стандарти щодо проведення раннього УЗД, що сприяло значному підвищенню діагностичної та прогностичної цінності методу в 1 триместрі вагітності.

Ступінь раннього виявлення широкого спектру вроджених вад розвитку зріс у середньому вдвічі, що зумовлено впровадженням розширених протоколів УЗД з оцінкою анатомії плода та доплерометричних маркерів, регіональних фетометричних показників, які значно відрізняються від загальноприйнятих, внутрішнього і зовнішнього контролю якості результатів обстеження. Діагностична цінність раннього ехографічного дослідження для вроджених вад серця зросла у 3,5 раза завдяки аналізу зрізів серця, кровопливу у венозній протоці та тристулкової регургітації, для оцінки яких запропоновано власні модифікації.

Доведено, що ультразвукові маркери 1 триместру мають різну значущість протягом традиційно запропонованого для обстеження терміну 11+1 - 13+6 тижнів вагітності. Оптимальним строком їх оцінки є 12 - 13 тижнів, що відповідає встановленому як найбільш інформативний термін для аналізу анатомічних структур плода.

Запропоновано способи донесення інформації на етапі скринінгових та діагностичних обстежень, що підвищують у 6 разів ефективність пренатального медико-генетичного консультування.

Ключові слова: вроджені вади розвитку, пренатальна діагностика, ультразвукові маркери 1 триместру вагітності, медико-генетичне консультування.

Аннотация

Глазкова И. В. Ранняя диагностика аномалий развития плода и медико-генетическое консультирование на этапе пренатального обследования.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 03. 00. 15 - генетика. ГУ «Научный центр радиационной медицины НАМН Украины», Киев, 20...