Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Бучакчийська Наталія Михайлівна, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра нервових хвороб, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Боброва Валентина Іванівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра медицини невідкладних станів, професор кафедри;

доктор медичних наук, професор Григорова Ірина Анатоліївна, Харківський Національний медичний університет, кафедра неврології, завідувач кафедри.

Захист відбудеться «24» березня 2011 р. о 1100 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий «19» лютого 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Т.М. Слободін

1. Загальна характеристика роботи

лікування немоторний паркінсон больовий

Актуальність теми. Хвороба Паркінсона (ХП) входить до ряду найбільш розповсюджених та інвалідизуючих неврологічних захворювань сучасного суспільства. Поширеність ХП у світі коливається від 18 на 100 тис. осіб у Шанхаї (Китай) до 328 на 100 тис. осіб у бомбейській общині парсів в Індії (World Health Organization Neurological disorders, 2006). У 2007 р. в Україні серед дорослого населення було зареєстровано 20503 пацієнта з цією недугою, що на 100 тис. населення становить 54,1 випадків (Міщенко Т.С., 2008). Але не тільки інвалідизуючий фактор грає вагому роль у значенні ХП в сучасній системі охорони здоров'я. Смертність осіб, що мають ХП, в 1,52 рази більша, ніж осіб без ХП (Herlofson K. et al., 2004). Однак тривалість життя пацієнтів з ХП сьогодні можна наблизити до такої, що є в загальній популяції за умови адекватного лікування. У той же час, зі збільшенням тривалості життя хворих на ХП, перебіг захворювання на сьогоднішній день теж змінився. І як результат, значну морбідність ХП обумовлюють не лише моторні ускладнення, а й сукупність немоторних проявів (НП), які нерідко виходять на передній план у клінічній картині захворювання і обумовлюють швидку професійну та соціальну дезадаптацію хворих (Schrag A. et al., 2006; Слободин Т.Н., Головченко Ю.И., Шкробот С.И., та ін., 2007). Тому рання діагностика і раціональна патогенетична фармакологічна корекція НП ХП, субстратом яких є складні нейромедіаторні порушення в глутаматергічних модуляційних впливах на стан дофамінергічної, холінергічної, серотонінергічної церебральних систем, набуває особливого значення в боротьбі за якість життя хворих.

Для виявлення нейродегенеративних змін застосовуються останнім часом численні візуалізаційні і лабораторні дослідження, у тому числі і вивчення вмісту нейрон-специфічної енолази (НСЕ) в сироватці крові хворих на паркінсонізм (Blenow K., 1994; Торопова Н.Е., 1995; Преображенская И.С., Чехонин В.П., 2001). На сьогоднішній день даних відносно патогенетичної значущості нейронспецифічних білків як маркерів немоторних порушень в науковій літературі досить мало, до кінця не встановлена їх взаємодіюча роль в складній системі нейропатологічних процесів.

Серед найбільш значущих можливих механізмів, що приводять до загибелі клітин чорної субстанції при ХП, розглядають активацію вільно-радикального окислення, мітохондріальні порушення й оксидативний стрес, причому необхідна реалізація декількох патогенетичних механізмів (Крыжановский Г.Н., Карабань И.Н., Магаева С.В., Кучеряну В.Г., Карабань Н.В., 2002), хоча єдиної точки зору на цей процес немає. Втім, отримані дані достатньо суперечливі, неоднозначні і не зв'язані з особливостями клінічного перебігу ХП, що додатково підкреслює актуальність дослідження патогенетичних аспектів розвитку даного захворювання. Перспективним напрямком сучасної нейропротекції є фармакологічна регуляція співвідношення тіол-дисульфідної системи й оксиду азоту (Боброва В.И., Колесник Ю.М., Беленичев И.Ф., Демченко А.В., 2010). У даний час усе більшого значення набувають дані про роль амінокислоти гомоцистеїну і глутаматергічних механізмів у розвитку деменції [Luo Y. et al., 2007]. З урахуванням значущої ролі мітохондріальної функції в модуляції клінічних проявів ХП, а також впливу на окислювальне фосфорилювання ряду проти паркінсонічних препаратів (L-допа, селегілін і ін.), актуальним завданням є моніторинг активності клітинного енергообміну у таких пацієнтів.

Таким чином комплексне лікування ХП повинне проводитися невизначено довго, з урахуванням віку хворого, ефективністі препаратів, що застосовувалися раніше, супутньої патології, соціальних і фармакоекономічних аспектів. Важливого значення набуває також раціональна фармакологічна корекція немоторної симптоматики ХП. В даний час доступні шість класів протипаркінсонічних засобів, кожен з яких має свої переваги, недоліки і займає певну позицію в схемах терапії. Відсутня достатня кількість даних про можливість і механізми корекції НП ХП. Все це і визначило актуальність проведення даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційну роботу виконано в рамках науково-дослідної роботи кафедри нервових хвороб Запорізької медичної академії післядипломної освіти на тему: «Комплексна діагностика та алгоритм лікування на різних стадіях розвитку хвороби Паркінсона» (№ державної реєстрації 0110U002668, шифр - ВН.Р.02.14. 03-10).

Мета роботи. Удосконалити методи ранньої діагностики та підвищити ефективність лікування немоторних порушень на основі комплексного обстеження при хворобі Паркінсона.

Завдання дослідження.

1. Вивчити спектр НП проявів у пацієнтів при ХП.

2. Визначити взаємозв'язок особливостей НП при ХП з віком, статтю пацієнтів, стадією, тривалістю, формою та швидкістю прогресування захворювання.

3. Дати порівняльну характеристику НП з урахуванням темпів прогресування та оцінити їх вплив на якість життя хворих на ХП за шкалою PDQ-39.

4. Комплексно вивчити динаміку концентраційних значень НСЕ та їх співвідношення з НП при ХП, а також оцінити їх клініко-діагностичне та прогностичне значення.

5. Дослідити патогенетичне значення оксидативного стресу, особливостей цитохімічної активності мітохондрій, зміни у ГАМК-ергічній системі й обміні гомоцистеїну, як факторів прогресування ХП.

6. Оцінити вплив антагоніста NMDA-глутаматних рецепторів й агоніста дофамінових рецепторів на НП різного ступеня вираженості у хворих на ХП.

Об'єкт дослідження. Немоторні прояви при хворобі Паркінсона.

Предмет дослідження. Стан нейродегенерації, оксидативного стресу, особливості цитохімічної активності мітохондрій, зміни у ГАМК-ергічній системі й обміні гомоцистеїну, які зіставлені в залежності від тривалості, стадії, швидкості перебігу і форми захворювання, статі і віку хворих в динаміці спостереження на фоні лікування амантадина сульфатом або пірібедилом в поєднанні з базовою леводопотерапією у хворих на ХП.

Методи дослідження. Клініко-неврологічне і нейропсихологічне - для оцінки НП та ефективності лікування ХП; лабораторні - оцінювали інтенсивність процесів нейродегенерації шляхом визначення НСЕ в сироватці крові, вільно-радикальних процесів - шляхом визначення альдегідфенілгідразонів (АФГ), кетонфенілгідразонів (КФГ), супероксидисмутази (СОД), особливості цитохімічної активності мітохондрій - шляхом визначення ізоцитрату, сукцинатдегідрогенази (СДГ), цитохрому С у сироватці крові, зміни у системі гамма аміномасляної кислоти (ГАМК-ергічній системі) - шляхом визначення концентрації ГАМК, глутамату й активності глутаматдекарбоксилази, зміни у антиоксидантній системі - шляхом визначення концентрації глутатіону у тіолдисульфідному балансі, рівня гомоцистеїну в сироватці; для аналізу результатів дослідження використовували методи варіаційної статистики.

Наукова новизна. Вперше на основі комплексного клініко-параклінічного обстеження уточнені особливості і частота НП при ХП. Вперше досліджено зв'язок НП з віком, статтю хворих, стадією, тривалістю, формою та швидкістю прогресування хвороби і проведена комплексна оцінка впливу НП на якість життя хворих. Вперше за даними кореляційного аналізу, доведено зв'язок рівня маркера нейронального ушкодження НСЕ з прогресуванням когнітивних порушень (КП) у хворих на ХП. Вперше встановлений взаємозв'язок оксидативного стресу з активацією вільно радикального окислення, з підвищенням альдегідних та кетонних форм фенілгідразонів та ГАМК/глутаматною дисоціацією, з формуванням прогресування рухових проявів ХП і доведена їх значущість, як предикторів розвитку рухового дефіциту. Вперше досліджено взаємозв'язок порушень обміну гомоцистеїну і тіолдисульфідного дисбалансу з формуванням і прогресуванням НП при ХП. Вперше розроблена дискримінантна модель дослідження НП з комплексним використанням шкал у взаємозв'язку з рівнем НСЕ для прогнозування варіантів перебігу ХП. Вперше доведено, що амантин сприяє зменшенню рухових розладів за 2, 3 частиною уніфікованої рейтингової шкали оцінки хвороби Паркінсона (UPDRS) і больових відчуттів за цифровою рейтинговою шкалою (NRS) у хворих на ХП. Вперше визначено, що проноран в лікуванні хворих на ХП виявив більшу ефективність щодо поліпшення когнітивних функцій за розділом 1 шкали UPDRS та короткою шкалою оцінки психічного стану (MМSE).

Практичне значення отриманих результатів. За результатами проведеного дослідження запропонована оригінальна дискримінантна модель нейропсихологічного дослідження з високою чутливістю, яка дозволяє достатньо точно діагностувати і визначати вірогідність несприятливого перебігу ХП, а також своєчасно розробити стратегію, з метою зменшення прогресування патологічного процесу і запобігання ускладнень. Визначений рівень НСЕ (більше 30 мкг/мл), який є прогностично несприятливим щодо перебігу захворювання, а також ризику розвитку емоційних і психопатологічних розладів при ХП. Підтверджено доцільність визначення у хворих на ХП рівня спонтанної і метал-індукованої окисної модифікації білка за рівнем АФГ, КФГ, що дозволяє досить об'єктивно та адекватно визначити стан активації вільнорадикальних процесів і оцінити етап цього процесу. Запропоновано диференційований підхід до вибору схеми лікування з урахуванням характеристик НП та окремих лабораторних показників.

Особистий внесок здобувача. Автором сформульована мета і завдання дослідження, проведено пошук, аналіз та узагальнення літературних джерел із зазначеної проблеми, розроблено план проведення дослідження, виконано клініко-неврологічне, нейропсихологічне обстеження всіх пацієнтів. При особистій участі автора проведені імуноферментні та біохімічні дослідження. Автором самостійно здійснювалося призначення амантину та пронорану хворим на ХП. Особисто автором виконано статистичний аналіз матеріалів дослідження, написані всі розділи дисертаційної роботи, відібрані дані, які послужили основою для написаних і опублікованих статей, сформульовано висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів роботи. Основні положення і результати дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні аспекти інтенсивної терапії невідкладних станів“ (м. Запоріжжя, 2010); на пленумі науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України “Індикатори якості надання неврологічної, психіатричної та наркологічної допомоги“ (м. Чернівці, 2010р.); науково-практичній конференції асоціації неврологів Запорізької області (2009); на планових засіданнях обласного науково практичного товариства неврологів Запорізької області (2008-2010).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукових роботи у спеціалізованих наукових журналах, згідно з реєстром ВАК України (з них 2 самостійних); 1 тези доповіді у збірнику наукових праць.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 152 сторінках друкованого тексту, проілюстрована 30 таблицями та 7 рисунками, включає вступ, огляд літератури, 5 розділів власних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих результатів, висновки та практичні рекомендації. Бібліографія містить 287 джерела, серед яких 136 робіт кирилицею, 151 -латиницею.

2. Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Результати дослідження ґрунтуються на даних комплексного обстеження та динамічного спостереження за 129 пацієнтами, з яких 104 хворих на ХП, а також 25 осіб без нейродегенеративних захворювань та екстрапірамідної симптоматики, які знаходилися на диспансерному обліку, амбулаторному чи стаціонарному обстеженні або лікуванні на базі клініки кафедри нервових хвороб Запорізької медичної академії післядипломної освіти, та склали дві основні та дві контрольні групи. Серед обстежених хворих на ХП був 61 (58,7%) чоловік та 43 (41,3%) жінки середнім віком 64,72±0,84 років. Стадія захворювання визначалась за оціночною шкалою Хена и Яра (Hoehn and Yahr Rating Scale). У 11,54% пацієнтів виявлена 1 стадія ХП за шкалою Хена і Яра, у 33,65% - 2, у 42,31% - 3, у 12,5% - 4. Тривалість хвороби становила в середньому - 5,13±3,3 років. Розподіл хворих на ХП за стадіями, статтю, віком та тривалістю захворювання представлено у табл. 1.

Таблиця 1 Розподіл хворих на ХП за стадіями, тривалістю хвороби, статтю та віком

У 13 (12,5%) досліджуваних хворих на ХП виявлена тремтяча форма (ТФ) захворювання, у 11 (10,58%) - акінетико-ригідна форма (АРФ), у 80 (76,92%) - змішана форма (ЗФ). В залежності від швидкості прогресування захворювання розподіл пацієнтів був наступним: 14 (15,2%) хворих з повільнопрогресуючим перебігом (ПвПП) ХП, 34 (37%) - помірнопрогресуючим перебігом (ПмПП), 44 (47,8%) - швидкопрогресуючим перебігом (ШПП).

В якості контрольної групи в дослідження було включено 25 пацієнтів, які не мали нейродегенеративних захворювань та екстрапірамідної недостатності. До групи входило 13 чоловіків і 12 жінок. Середній вік цих пацієнтів склав 62,3±9,77 років. Групи хворих на ХП і без неї були порівняними за статтю і віком.

Немоторні прояви та деякі моторні розлади ХП оцінювались із застосуванням таких методик: 1) Unified Parkinson's Disease Rating Scale розділ 1, 2, 3 (UPDRS, версія 2008); 2) коротка шкала оцінки психічного статусу - Mini Mental State Examination (MMSE); 3) для дослідження регуляторних функцій -

батарея лобової дисфункції (БТЛД); 4) для оцінки якості життя - Parkinson's Disease Quality of Life Questionnaire-39 (PDQ-39); 5) для виявлення й оцінки тяжкості депресії і тривоги - Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS); 6) цифрова рейтингова шкала інтенсивності болю - Numerical Rating Scale (NRS); 7) наявність хронічного закрепу визначалася у відповідності до «Римських критеріїв III»; 8) наявність у хворих ортостатичної гіпотензії визначалась за допомогою ортостатичної проби (Рогоза А.Н. і співавт., 2000).

Вміст НСЕ у сироватці крові визначали імуноферментним методом за допомогою оригінального набору «CanAg NSE EIA» (США) згідно з доданою інструкцією.

Визначення концентрації ізоцитрату в сироватці крові, спектрофотометричне визначення рівня активності сукцинатдегідрогенази, флюорометричне визначення відновленого й окисленого глутатіону, хроматографічне визначення концентрації ГАМК і глутамату, визначення гомоцистеїну, АФГ і КФГ, супероксиддисмутази проводилось за стандартними методиками (Чекман І.С. і співав., 2010).

У динаміці лікування обстежено 70 хворих на ХП основної клінічної групи, які знаходились на базовій терапії препаратами леводопи з середньою дозою 525±45,5 мг. Всі хворі основної групи були поділені на 2-і групи. Хворі 1-ої групи (n=35, з них 19 чоловіків, середнього віку 64,73±1,57 років) окрім базової терапії отримували агоніст допамінергічних рецепторів пірібіділ («Проноран» виробництва Servier, Франція) за схемою лікування: початкова доза 50 мг 1 раз на добу під час їжі протягом 1-го тижня, 100 мг у 2 прийоми протягом 2-го тижня, 150 мг на добу в 3 прийоми з 3-го тижня і до кінця лікування. Хворим 2-ої групи (n=35, з них 23 чоловіки, середнього віку 65,03±1,73 років) разом з базовою терапією проводилось лікування антагоністом NMDA-глутаматних рецепторів амантадину сульфатом («Амантин» виробництва Фарма Старт, Україна) по 100 мг 3 рази на добу за схемою лікування: початкова доза 100 мг на добу протягом 3-х днів, з 4-го по 7-й день - по 200 мг на добу в 2 прийоми, з 8-го дня і до кінця лікування - по 300 мг на добу в 3 прийоми з інтервалом між прийомами 6 годин.

Основні групи лікування порівнювались з контрольною групою лікування (n=34, з них 19 чоловіків, середнього віку 65,41±1,6 років), в яку увійшли хворі на ХП, що протягом всього періоду спостереження одержували тільки базову терапію препаратами леводопи в середній дозі 525±45,5 мг. Тривалість лікування та динамічного спостереження становила 3 місяці.

Усі хворі були обстежені суміжними спеціалістами: кардіологом, психіатром, гастроентерологом.

За віковими та статевим ознаками між хворими досліджуваних груп статистично значущої (р>0,05) різниці не було.

Статистичну обробку отриманих даних проводили із застосуванням пакету прикладних програм «Microsoft Excel 2003» і «STATISTICA® for Windows 6.0» (StatSoft Inc.). Тестування параметрів розподілу проводили за допомогою тестів Lilliefor або Shapiro-Wilks. Отримані дані були представлені у вигляді середнього±стандартної похибки середнього (М±m). При перевірці статистичних гіпотез нульову гіпотезу відкидали при рівні статистичної значущості (р) нижче 0,05. Вірогідність розвитку несприятливого прогнозу при ХП в залежності від значення незалежних змінних визначали методом бінарної логістичної регресії. Кореляційний зв'язок між різними показниками визначали шляхом однофакторного кореляційного аналізу з використанням коефіцієнтів кореляції Pearson і Spearman.

Результати дослідження та їх обговорення.

При обстеженні у всіх наших хворих на ХП були виявлені ті або інші немоторні порушення в психічній, вегетативній та сенсорній сферах.

У досліджених осіб переважали: когнітивні порушення (83%), закрепи (78,9%), тривожно-депресивні розлади (79,3%), ортостатична гіпотензія (21,5%), біль та інші сенсорні порушення (31,9%).

Оцінивши особливості немоторних проявів ХП у віковому аспекті, ми відмітили статистично значуще погіршення у хворих на ХП старше 60 років в порівнянні з молодшими за цей вік пацієнтами лобових регуляторних функцій за шкалою БТЛД на 12,94%, загальної когнітивної продуктивності за шкалою MMSE - на 12,39%, якості життя за шкалою PDQ-39 - на 16,39%, збільшення частоти кількості випадків закрепів - в 1,56 рази, ортостатичної гіпертензії - у 2,55 рази. Слід зазначити, що середнє значення сумарного балу когнітивних функцій у пацієнтів молодше 60-ти років достовірно не відрізнялося від контролю, бал в групі пацієнтів старше 60-ти років інтерпретувався як преддементний когнітивний розлад.

Статистично значущих відмінностей за основними НП ХП між чоловіками та жінками не було виявлено (р>0,05), окрім тривожного стану за шкалою HADS, вираженість якого була вірогідно більшою у чоловіків на 18,8%, і якістю життя за шкалою PDQ-39, яка була вірогідно гіршою у жінок на 11,75%. Тому при аналізі чинників, які впливають на НП при ХП, показники представників обох статей ми розглядали спільно.

Зі збільшенням тривалості ХП спостерігалося погіршення стану основних НП захворювання, що, у свою чергу, найшло відображення в значущому погіршенні майже усіх результатів опитування за відповідними шкалами, окрім тривоги за HADS. Середній бал за шкалою MMSE у хворих на ХП до 5-ти років хвороби становив 26,05±035 балів, у пацієнтів більше 5-ти років хвороби - 23,34±04балів (p<0,05), а бал за шкалою NRS у пацієнтів до 5-ти років хвороби становив 4,09±0,29 балів і змінився на 5,35±0,41 балів (p<0,05). Дана динаміка спостерігалася і стосовно інших НП.

Нами був оцінений стан досліджуваних параметрів в залежності від тяжкості захворювання. Так, було з'ясовано, що посилення тяжкості захворювання достовірно негативно впливає на стан деяких досліджуваних НП вже з 2 стадії ХП: для БТЛД (в 1ст. - 16,17±0,34 балів, на 2ст. - 14,31±0,26 балів, p<0,05), для MMSE (в 1ст. - 28,19±0,46 балів, на 2ст. - 26,17±0,37 балів, p<0,05), для розділів 2 та 3 за шкалою UPDRS (в 1ст. 10,83±0,86 балів, на 2ст. - 13,49±0,45 балів, p<0,05) та (в 1ст. - 18,08±0,72 балів, на 2ст. - 28,74±0,66 балів, p<0,05) відповідно; закрепів (з 16.6% для 1-ї стадії до 54,29% на 2-й стадії, p<0,05). А з 3-ї стадії тяжкість захворювання негативно впливає на такі НП: для розділу 1 за шкалою UPDRS (в 2ст. - 3,46±0,26 балів, на 3ст. - 6,36±0,35 балів, p<0,05), для ортостатичної гіпотензії (в 2ст. - 8,57%, на 3ст. - 20,46 балів, p<0,05). Інші показники погіршувалися прогресивно від стадії до стадії.

Аналіз динаміки основних НП при ХП встановив, що хворі з АРФ мали статистично значуще погіршення за шкалою MMSE на 11,07% і БТЛД на 16,63% в порівнянні з контрольною групою, а у пацієнтів із ЗФ за шкалою MMSE цей показник був на 2,86% та за БТЛД на 8,80%(p<0,05) нижчий відносно показника у хворих з АРФ.

Больові відчуття за шкалою NRS у хворих з АРФ та ЗФ на (82,58% та 90, 53% відповідно p<0,05) перевищували бал у хворих з ТФ, який у свою чергу не відрізнявся достовірно від групи контролю.

Оцінивши якість життя у хворих за результатами PDQ-39, ми виявили, що у хворих з АРФ та ЗФ середній бал був вірогідно більший на (32,25% та 39,2% відповідно p<0,05), ніж у хворих з ТФ, який у свою чергу вірогідно не відрізнявся від групи контролю. Частота випадків вегетативних проявів не мала достовірної різниці в залежності від форми хвороби.

Таким чином, найбільш несприятливими формами ХП, з вираженим погіршенням досліджуваних показників, були акінетико-ригідна і змішана форми.

Важливо, що майже усі показники досліджуваних параметрів статистично значуще погіршувалися при ШПП ХП, тоді як при ПвПП та ПмПП захворювання ця динаміка була значно менша.

Досліджуючи значення НСЕ у сироватці хворих, ми виявили особливості їх концентрацій у хворих на ХП в залежності від віку, статі, тривалості, стадії, форми і швидкості перебігу захворювання.

У хворих старше 60 років сироватковий рівень НСЕ був статистично значуще більшим у порівнянні з контрольною групою в 2,42 рази і групою пацієнтів молодше 60 років - на 92,07% (рис. 1). Це свідчило про високу інтенсивність нейродегенеративних процесів в головному мозку у віці після 60 років, що обумовило в свою чергу факторну роль цього вікового граничного рівня в значущому підвищенні захворюваності на ХП.

Сироватковий рівень НСЕ був статистично значуще більшим в групі з тривалістю ХП більше 5 років на 39,01% у порівнянні з групою з тривалістю захворювання менше 5 років, у якої, в свою чергу значення НСЕ вірогідно перевищувало контрольне значення на 90,41% (рис. 1).

Рис. 1 Динаміка НСЕ у пацієнтів з ХП в залежності від віку і тривалості захворювання

В залежності від статі хворих на ХП не було виявлено статистично значущих відмінностей. Найбільше статистично значуще підвищення НСЕ спостерігалось у хворих зі ЗФ ХП на 76,13% і 49,06% порівняно з рівнями НСЕ в групах з ТФ та АРФ захворювання відповідно (рис. 2).

Ми виявили відмінності в сироватковій концентрації НСЕ в залежності від ступеня прогресування ХП (рис. 2). При ШПП ХП рівень НСЕ склав 28,92±1,26 мкг/л, що на 55,65% та 31,93% статистично значуще більше в порівнянні з ПвПП та ПмПП ХП.

Рис. 2 Динаміка НСЕ у пацієнтів з ХП в залежності від форми і швидкості прогресування захворювання

Аналізуючи зв'язаність значень НСЕ з НП при ХП на початковому етапі, ми визначили референтні значення норми для НСЕ як значення 99 персентіля практично здорових осіб без екстрапірамідної недостатності, яке склало округлено 14 мг/л.

Для оцінки клініко-діагностичної і прогностичної значущості НСЕ, ми виділили групу хворих - (21 особа, 42,85% чоловіків і 57,15% жінок) з найбільш високими значеннями НСЕ сироватки крові, більше 30 мкг/л. Як свідчать отримані дані, у пацієнтів цієї підгрупи статистично частіше реєструвалися депресивні розлади і тривожні стани згідно зі шкалою НADS (більше 11 балів), істотно виражені больові відчуття згідно з цифровою оціночною шкалою NRS, більше 5 балів (2=20,31, р<0,001), а також порушення якості життя - понад 100 балів за PDQ-39 (2=8,53, р=0,003), частіше відмічалися, згідно з результатами БТЛД (менше 15 балів) і MMSE (менше 28 балів), помірні когнітивні порушення (2=13,13, р<0,001 и 2=9,37, р=0,002, відповідно) і частота закрепів як прояв вегетативної дисфункції (2=18,63, р<0,001).

Для встановлення не тільки наявності взаємозв'язку між досліджуваними ознаками, але і спрямованості і ступеня вираженості дії рівня НСЕ на відгук залежних змінних (параметри НП при ХП) ми провели однофакторний дисперсійний аналіз за однофакторною схемою. В ході процедури дисперсійного аналізу як групуючу (факторну) ознаку розглядали показник величини НСЕ (розбитий за квартілями), що адекватно характеризує вираженість церебральної деструкції при різних захворюваннях, а як результативні ознаки, схильні до дії незалежного фактора, використовували показники, що характеризують немоторні порушення при ХП. Відмічений найбільший вплив рівня НСЕ на показники, що характеризують когнітивні порушення за даними БТЛД і вираженість когнітивного зниження за MMSE. Вказаний фактор статистично значуще визначав 48,5% варіацій лобової дисфункції (F=19,97, р0,001) і ризик розвитку деменції (F=17,92, р0,01), і відзначалася наявність достовірної функціональної взаємозалежності між показниками НСЕ і пізнавальною здібністю, про що достовірно свідчило емпіричне кореляційне відношення (0,64 і 0,62). Дещо менший вплив мав вибраний як групуюча ознака показник НСЕ на якість життя і вираженість депресії. Так, розраховані для даних показників емпіричні коефіцієнти детермінації склали 2=0,26 и 2=0,3, що свідчить про те, що близько третини загальної дисперсії характеристик якості життя і важкості дисонансу настрою пояснюється впливом саме порушень з підвищенням концентрації НСЕ.

У хворих на ХП у міру прогресування захворювання має місце статистично значуща дискоординація в циклі лимонної кислоти, що характеризується негативною динамікою ключового ферменту циклу трикарбонових кислот (цитрат) з дефіцитом активності 1 комплексу дихального ланцюга мітохондрій дофамінергічних нейронів сукцинатдегідрогенази (СДГ), на що вказує достовірне зниження рівня ізоцитрату і СДГ при ПмПП і ШПП порівняно з ПвПП на 30,91% і 61,81% (р<0,05), і на 34,16% і 66,31% (р<0,05), відповідно. Це супроводжується як паралельним підвищенням рівня цитохрому С у осіб з ШПП захворювання на 69,39% при зіставленні з аналогічним показником у осіб з ПмПП ХП, що характеризує недостатню утилізацію реактивних форм кисню, так і, у разі виходу цього гем-цистеїнового комплексу при надлишку в цитоплазму, потенціюванням апоптозу нейронів.

Якщо у міру прогресування ХП мало місце закономірне пропорційне зниження рівня активності процесів синтезу АТФ, то при 1 стадії спостерігається гіперфункціонування системи переробки ацетил-КоА в матриксі мітохондрій, а надалі має місце різкий «обрив» активності протікання біохімічних реакцій. Так, при 1 стадії ХП рівень цитрату крові і активність фіксованого на внутрішній кристі органели ензиму СДГ на 66,67% і 65,82% (р<0,05) вище, ніж при 3 стадії, в якій дані показники достовірно практично на 11,11% і 19,97% нижче, ніж в термінальній фазі ХП (р<0,05).

Для детальнішого вивчення особливостей комплексних біохімічних критеріїв, специфічних саме для немоторних флуктуацій, ми провели аналіз після формування 2 груп. Розділення хворих залежно від тяжкості НП (при оцінці немоторних функцій за шкалою UPDRS (I частина)) проводили таким чином: у разі бального показника менше 5 балів хворих відносили в 1 підгрупу (48 осіб), при перевищенні вказаного бального показника вище 5 включно - розцінювали як наявність істотних НП і хворих розподіляли в 2 підгрупу (56 осіб). При ХП в осіб з більш вираженими НП, навіть більш ніж у міру зростання рухового дефіциту, спостерігалися достовірні відмінності в метаболізмі мітохондрій. Так, в 2 підгрупі рівень ізоцитрату й активність СДГ опинилися на 30,0% і 27,45% нижче, ніж у хворих 1-ої підгрупи, при синхронному підвищенні концентраційного показника цитохрому С на третину, відповідно.

У хворих на ХП виявлено інгібірування ГАМК-ергічної системи, що виражається в зниженні рівня ГАМК на 24,89%, падінні активності декарбоксилази глутамінової кислоти - на 15,35% і підвищенні неутилізованого глутамату - на 32,04%, що більше виявлялося в осіб 1-ої підгрупи (F=18,36, р<0,001), при порівнянні з хворими 2-ої підгрупи з більш вираженими НП (F=4,15, р<0,05).

Отримані при дослідженні рівня продукції вільних радикалів й активності процесів їх елімінації результати продемонстрували достовірне підвищення в групі хворих на ХП, у порівнянні з групою здорових осіб, величин як спонтанної, так і метал-індукованої, окислювальної модифікації білків плазми крові за рівнями фенілгідразонів (збільшення АФГ на 104,35% і 158,95%, і КФГ практично в 3 і 2,6 рази, відповідно, досягнутий рівень значущості менше 0,05 у всіх випадках).

У нашій роботі простежується чіткий взаємозв'язок рівня накопичення цих маркерів окислювальної модифікації білка зі зміною вираженості НП у хворих на ХП згідно UPDRS. Так, у пацієнтів з сумарним бальним показником більше 5 (2 підгрупа) спостерігається статистично значуще перевищення як АФГ, так і КФГ (при оцінці спонтанного окислення) на 50,0% і 60,0% при зіставленні з аналогічним показником підгрупи хворих на ХП з бальним показником за UPDRS, що не перевищує 5, відповідно. Індукована іонами заліза оксидація також виявилась достовірно вище в 2 підгрупі на 45,0% і 20,0% відповідно, ніж в 1-ій підгрупі.

Згідно з отриманими даними встановлено, що рівень гомоцистеїну в плазмі крові в 2 підгрупі був на 23,8% вищій, ніж у хворих 1-ої підгрупи, перевищуючи більш ніж в 2 рази значення практично здорових осіб. Крім оцінки відмінностей середніх, важливо відзначити, що гіпергомоцистеїнемія (більше 15 мкмоль/л) в наших спостереженнях відмічена більш ніж у 85% випадків на пізніх стадіях ХП.

У хворих на ХП спостерігається достовірне зменшення антиоксидантної активності крові за даними динаміки SH і SS форм низькомолекулярного тіолатрипептиду - глутатіону, а також їх співвідношення. Так, в 2 підгрупі рівень відновленого глутатіону виявився на 17,87% нижче, при зіставленні з 1 підгрупою, а окисленого - на 26,55% вище, при різкому зниженні їх співвідношення на 30,73%, відповідно.

Нами було виявлено позитивну динаміку основних НП як у групі лікування амантином, так і в групі лікування пронораном.

Під впливом терапії амантином статистично значущої зміни зазнав показник NRS, який знизився на 55,91%, що свідчить про значне зменшення больових відчуттів у хворих на ХП. Статистично вірогідну динаміку було зафіксовано і відносно одного з вагомих вегетативних НП ХП - закрепу. Так, частота кількості випадків цього симптому знизилась в 1,77 рази. Також спостерігалась вірогідна позитивна динаміка частоти кількості випадків ортостатичної гіпотензії під впливом амантину, яка знизилась в 2,67 рази після лікування. В групі лікування амантином спостерігалось вірогідне зменшення тяжкості депресії і тривоги за HADS: сумарні бали за цією шкалою після лікування знизились на 50% і 42,3% відповідно. Відносно когнітивного статусу, який оцінювався за MMSE, амантин продемонстрував статистично значуще поліпшення, що найшло відображення у збільшенні сумарного балу MMSE наприкінці лікування на 9,22%. Також під впливом амантину спостерігалось поліпшення якості життя за PDQ-39 і оцінки нейропсихіатричних і моторних проявів ХП за (1,2,3) розділами UPDRS. За результатами тестування сумарний бал PDQ-39 після лікування зменшився на 59,64%, а за розділом 1 UPDRS - на 46,67%, 2 розділом - на 20,3%, 3 розділом - на 22,01% (p<0,05 в усіх випадках). Відносно підвищення лобових регуляторних функцій за тримісячний період лікування амантином спостерігалось статистично значуще підвищення балу БТЛД на 11,79%.

У групі лікування пронораном статистично значущої позитивної зміни зазнав показник NRS: сумарний бал зменшився на 39,96%, але ця динаміка була вірогідно менша порівняно з амантином в 1,4 рази. Частота кількості випадків закрепів вірогідно знизилась в 1,31 рази. За іншим вегетативним проявом ХП -ортостатичною гіпертензією, статистично значущої зміни частоти кількості випадків після терапії не відбулось, хоча відсоток випадків зменшився наприкінці лікування на 28,55%. Схожу динаміку з амантином продемонстрував проноран щодо зменшення тяжкості депресії і тривоги за HADS: сумарні бали наприкінці лікування пронораном знизились на 69,96% і 58,39% відповідно (p<0,05 в обох випадках). При оцінці рівня мнестичних процесів за MMSE після терапії з'ясувалось, що проноран сприяв їхньому поліпшенню на 15,92% в порівнянні з вихідним показником (p<0,05), що в 1,73 рази вірогідно більше, ніж під впливом амантину. Результат тестування за БТЛД після терапії пронораном збільшився на 33,49% (p<0,05). Вищенаведені статистично значущі позитивні зміни знайшли відображення і у вірогідному поліпшенні якості життя пацієнтів з ХП та оцінки нейропсихіатричних і моторних проявів захворювання. Так, за результатами тестування за PDQ-39, сумарний бал зменшився на 62,07%, а за розділом 1 UPDRS - на 57,69% (p<0,05 в обох випадках), причому за розділом 1 UPDRS спостерігалась вірогідна різниця в динаміці сумарного балу відносно групи амантину в 1,24 рази. З 2 та 3 розділами UPDRS також мала місце статистично значуща динаміка в порівнянні з вихідним статусом на 12,81% та 15,29% відповідно, але вірогідно менша порівняно зі впливом амантину в 1,59 та 1,44 рази відповідно.

У контрольній групі на фоні лише базової леводопотерапії статистично значуще гіршими в порівнянні з вихідним статусом, були зміни тривожного стану за HADS, сумарний бал якої зріс на 48,67%, NRS, де сумарний бал збільшився на 22,68%, розділів 1 та 3 UPDRS, сумарні бали яких збільшились на 29,94% та 12,5% відповідно (p<0,05 в усіх випадках). При порівнянні кінцевих результатів контрольної групи з результатами, які були отримані після лікування досліджуваними препаратами в інших групах, було з'ясовано, що в контрольній групі динаміка за усіма показниками була зворотна та статистично значуще гіршою.

Ми оцінили динаміку біохімічних змін, обумовлену терапією.

Найбільш виражене відновлення дисбалансу енергетичного обміну до закінчення терапії спостерігалося в групі, де лікувалися пронораном (підвищення цитрату і СДГ на 28,13% і 31,83%, відповідно, р<0,05 у всіх випадках). У пацієнтів, які одержували амантин, препаратзалежні відмінності виявились також достовірними (14,29% і 21,82%, відповідно), хоча і менш значуще. У пацієнтів контрольної групи до кінця спостереження мало місце поступове пригнічення ключового ферменту циклу трикарбонових кислот з дефіцитом активності 1 комплексу мітохондріального дихального ланцюга, на що вказує падіння рівня ізоцитрату і СДГ на 2,94% і 4,1%.

Терапія пронораном характеризувалася більш вираженим зниженням універсального маркера апоптозу - цитохрому С, практично на 20% (р<0,05). Для порівняння - амантин сприяв реверсії цитохрому С менш, ніж на 10%.

У групі лікування амантином відмічалася елевація рівня ГАМК і активності декарбоксилази глутамінової кислоти на 28,37% (р<0,05) і 27,2% (р<0,05) відповідно. Також зареєстровано зниження глутамату більш, ніж на чверть (-22,3%, р<0,05). При лікуванні пронораном результати виявилися трохи гіршими: відмінності з первинними значеннями склали 11,05%, 18,37% і -12,2%, відповідно (р<0,05 для всіх порівнянь). У групі спостереження відмічається негативна тенденція до поступово наростаючих змін статусу ГАМК-ергічної системи при ХП.

Отримані при дослідженні рівня продукції вільних радикалів і активності процесів їх елімінації результати продемонстрували достовірне зниження в групі амантину в порівнянні з показниками до лікування значень як спонтанної, так і індукованої окислювальної деструкції білків плазми крові за рівнем фенілгідразонів (регрес АФГ склав 34,78% і 33,33%, а КФГ - зменшення на 40% і 31,03%, відповідно). Аналогічні показники для групи лікування амантином склали для базальної модифікаційної мінливості протеїнів альдегідної і кетонної фракцій на 25% і 20%, і їхні стимульовані двовалентним залізом значення виявилися рівними 30,8% і 18,5%, відповідно. При порівнянні величин як фенілгідразонів, так і СОД, показано, що великі антиоксидантні властивості має амантин, ймовірно, за рахунок потенціювання активності СОД.

Спостерігається підвищення співвідношення віднов./окисл. форм глутатіону на 25,67% (р<0,05) в групі амантину і на 11,84% в групі пронорану.

У групі амантину спостерігалися найбільші відмінності в динаміці гомоцистеїнемії в порівнянні не тільки до базальних величин (-19,37%, р<0,05), але і по відношенню до значень групи хворих на ХП (11,79%, р<0,05), що отримували лікування пронораном, у яких відповідна динаміка склала 9,36%.

Таким чином, всі наведені факти вказують на те, що немоторні порушення є невід'ємною частиною клінічної картини на всіх етапах ХП, а їх рання діагностика та диференційоване лікування покращують перебіг хвороби і тому, крім базової леводоповмісної терапії цим хворим, в залежності від особливостей немоторних проявів, необхідно проводити терапію пронораном та амантином.

Висновки