Вплив поліморфізму генів рецепторів ангіотензину ІІ першого типу на клінічний перебіг та лікування гіпертонічної дисциркуляторної енцефалопатії

Групу осіб із гіпертензією склали згідно з критеріями ВООЗ обстежені з рівнем систолічного артеріального тиску (САТ) 140 мм рт. ст. та більше і (або) з діастолічним артеріальним тиском (ДАТ) 90 мм рт. ст. та більше, і (або) з нормальним рівнем артеріального тиску при антигіпертензивній терапії протягом останніх 2 тижнів. Установлення діагнозу ДЕ I, II, III стадій проводилося відповідно до методичних рекомендацій Інституту неврології, психіатрії, наркології АМН України. Основним критерієм ГДЕ вважали наявність АГ не менше 3 років.

Програма епідеміологічного обстеження пацієнтів охоплювала опитування за стандартною кардіологічною анкетою ВООЗ і спеціально розробленою анкетою для виявлення ЦВЗ. Проводили збір, ретельне вивчення особистого і родинного анамнезу, де особливу увагу звертали на тривалість і характер перебігу АГ, обстеження антропометричних даних для визначення індексу маси тіла (ІМТ), двократне вимірювання артеріального тиску, вимірювання частоти серцевих скорочень, реєстрацію ЕКГ у спокої у 12 стандартних відведеннях, забір венозної крові для визначення концентрації ліпідів у сироватці крові: загального холестерину (ХС), альфа-холестеролу (б-ХС), бета-ліпопротеїдів (в-ЛП), тригліцеридів крові (ТГ). У обстежуваних ретельно вивчався неврологічний статус. Окремо проводили збір інформації про паління.

У 112 пацієнтів (65 чоловіків та 47 жінок) із ГДЕ різної стадії віком від 30 до 50 років визначали поліморфізм (А1166С) гена судинного рецептора ATIP. До цієї групи були відібрані пацієнти винятково з есенціальною гіпертензією.

Відповідно до визначеного поліморфного варіанта пацієнти були розподілені таким чином:

1 група - гомозиготи АА (24 пацієнти, середній вік 49,7±1,2 року);

2 група - гетерозиготи АС (62 пацієнти, середній вік 46,6±0,8 року);

3 група - гомозиготи СС (26 пацієнти, середній вік 47,5±1,5 року).

Для вивчення чутливості поліморфних варіантів рецепторів АТІР до їх антагоністів - кандесартану цилексетилу (кандесар, RANBAXY) проведено обстеження 31 хворого (22 чоловіки і 9 жінок) на ГДЕ ІІ ст., які проходили курс стаціонарного лікування в неврологічному та кардіологічному відділеннях Полтавської обласної клінічної лікарні ім.М.В.Скліфосовського. Ураховуючи поліморфізм генів рецепторів АТІР хворі були розподілені на 3 групи: I група - пацієнти з генотипом AA (10 пацієнтів, середній вік 43,1±3,2 року); II група - пацієнти з генотипом AC (12 пацієнтів, середній вік 49,4±1,4 року); III група - пацієнти з генотипом CC (9 пацієнтів, середній вік 42,2±1,6 року). Кандесартан призначали дозою 4-16 мг (середня добова доза 10,0±1,4 мг) один раз за добу, вранці, в ролі монотерапії. До схеми лікування також входили кавінтон по 2,0 мл. 0,5% розчину в/в крапельно № 10 із подальшим уживанням таблеток по 0,0005г 3 рази за день протягом 20 днів; пірацетам по 10 мл 20% розчину в/в струминно №10 із переходом на пероральне вживання по 0,4 г 3 рази за день протягом 20 днів; нейровітан 1 таб. 3 рази за день - 30 днів. Хворим проводили комплексне обстеження, що охоплювало оцінку загальносоматичного, неврологічного, вегетативного, нейропсихологічного статусів, а також реоенцефалографію (РЕГ) і ультразвукову доплерографію (УЗДГ) судин шиї та голови. Обстеження проводились до та після курсу 30-денної терапії.

Для визначення генотипу поліморфної ділянки (А1166С) гена судинного рецептора АТІР брали 2 мл крові з ліктьової вени. У ролі стабілізатора використовували гепарин. Виділення геномної ДНК проводили методом фенол-хлороформної екстракції. Поліморфну ділянку гена рецептора ATІР ампліфікували методом полімеразної ланцюгової реакції на ампліфікаторі «Терцик» («ДНК-Технологія», Москва). Поліморфні варіанти ідентифікували подальшим рестрикційним аналізом. У ролі маркера молекулярної ваги ДНК використовували ДНК лямбда-фага, розрізану рестриктазою Вst 1. Продукти розщеплення розділяли за допомогою електрофорезу в 6% поліакриламідному гелі. Гель фарбували етидіумом бромідом із подальшою візуалізацією результатів в УФ-світлі.

Для порівняльної характеристики груп хворих при проведенні клініко-неврологічного обстеження нами була розроблена шкала симптомів: відсутні, легкі, помірні та виражені. Для визначення стану вегетативної нервової системи була використана карта-опитувальник (Вейн О.М.,1999). Для оцінки нейропсихологічного статусу використовували візуальну аналогову шкалу (ВАШ), опитувальник Спілбергера-Ханіна, шкалу ММSE (Mini Mental State Examination). Стан мозкового кровообігу оцінювали за допомогою комп'ютерної РЕГ та УЗДГ судин шиї і голови. Дослідження проводили на 4-х канальному реографічному комплексі «DX-NT-Reo» (м. Харків) та приладі «Сономед-300/М» (Росія) з використанням спектрального аналізу доплерівського сигналу та подальшою обробкою його параметрів.

Статистична обробка отриманих даних була проведена з використанням пакета статистичних програм «Microsoft Excel 2003» та «Statistica 6,0». Достовірність відмінностей отриманих результатів для різних груп визначали за допомогою критерію надійності Ст'юдента. Для аналізу взаємозв'язків кількісних параметрів, які вивчалися, визначали коефіцієнт парної кореляції r Пірсона.

Результати дослідження та їх обговорення. Серед оглянутих 858 осіб виявили 47,7% пацієнтів із гіпертензією. По Україні стандартизований за віком показник розповсюдженості АГ становить 36,8%.

Аналізуючи поширеність факторів ризику АГ і ГДЕ серед обстежених, ми виявили, що наявність гіперхолестеринемії та гіпертригліцеридемії достовірно збільшена в гіпертензивних пацієнтів і підвищувалася із зростанням патологічних змін у нервовій системі. Кількість пацієнтів із гіпоальфахолестеролемією була найбільшою у групі нормотензивних пацієнтів - 12,9%. Переважання надлишкової маси тіла (ІМТ 25,0-29,9 кг/м²) спостерігали в нормотензивних пацієнтів (42,1%), при цьому в усіх групах з АГ переважали хворі з ожирінням (ІМТ 30,0 кг/м² і вище). Найбільша кількість пацієнтів з ожирінням виявлена у хворих на ГДЕ ІІ ст. (64,2%) та ГДЕ ІІІ ст. (61,5%). Кількість осіб, що палять, виявилася найбільшою в групі здорових осіб (34,5%).

При проведенні аналізу даних анамнезу стало можливим виділення зв'язку спадковості з АГ та перенесеним інсультом у батьків із розвитком ГДЕ. Отримані дані дають можливість дійти висновку, що в усіх групах гіпертензивних пацієнтів мало місце чітке, статистично достовірне переважання наявності АГ у батька, матері або в обох батьків. Ця закономірність зростала з підвищенням стадії ДЕ і була максимальною в групі пацієнтів із ГДЕ ІІІ ст. (у 76,9 % АГ і в 53,8% інсульт у одного із батьків, відповідно в 23,1% АГ і в 15,4% інсульт у обох батьків).

Отримані результати анамнестичних даних щодо перенесених хвороб свідчили про достовірне збільшення частоти реєстрації стенокардії, інфаркту міокарда та цукрового діабету у гіпертензивних пацієнтів, при цьому частота наявності цих нозологічних одиниць збільшувалася із підвищенням стадії ГДЕ.

Із прогресуванням ГДЕ зростала і кількість осіб, які приймали гіпотензивну терапію: хворі на ГДЕ І ст. - 43,4%, на ГДЕ ІІ ст. - 56,2% і на ГДЕ ІІІ ст. - 69,2%. У групі гіпертензивних осіб без ДЕ лише 31,5% хворих уживали гіпотензивні препарати, що, можливо, впливало на подальший прогрес патології та ураження органів-мішеней.

Із підвищенням стадії ГДЕ відповідно прогресували неврологічні порушення і зростав ступінь когнітивних порушень (MMSE). Так, переддеменцію виявили в 62,5% хворих на ГДЕ І ст., у 88,5% хворих на ГДЕ ІІ ст. і у 90% у хворих на ГДЕ ІІІст.; легку деменцію - винятково в 10% пацієнтів із ГДЕ ІІІ ст.

Наступним кроком було вивчення залежності розвитку та клінічного перебігу ГДЕ від поліморфізму генів рецепторів АТІР. За результатами дослідження встановлено, що генотип СС мають 23% обстежених; АС - 56%; АА - 21%, відповідно наявність алелі виявлена в С- 51%, А - в 49% пацієнтів із ГДЕ (рис.1).

Рис. 1. Розподіл хворих на ГДЕ відповідно до поліморфізму гена рецептора АТІР (%).

Аналізуючи вік виникнення АГ, ми виявили, що група пацієнтів із генотипом АА характеризувалась достовірно пізнішим розвитком АГ (42,0±1,4 року проти 37,7±0,9 року в пацієнтів із генотипом АС та 36,5±1,2 року в пацієнтів із генотипом СС). При цьому встановлений достовірний зворотній кореляційний зв'язок між початком АГ та наявністю алелі А (r =- 0,26, p<0,05).

Наявність гомозиготного варіанта СС визначала розвиток систолічного типу АГ.

Попередня антигіпертензивна терапія не була пов'язана з генотипом АТІР, палили достовірно більше особи з генотипом СС (38,5% проти 20,8% пацієнтів із генотипом АА, p<0,05).

Гіперхолестеринемія достовірно переважала в пацієнтів із генотипом АА (58,3% проти 33,9% у осіб із генотипом АС і у 23,1% осіб із генотипом СС, p<0,05); кількість осіб із гіпертригліцеридемією також була достовірно більшою у носіїв генотипу АА (54,2% проти 27,4% пацієнтів із генотипом АС і 23,1% пацієнтів із генотипом СС, p<0,05). Дані ліпідного обміну асоціювалися з ІМТ. Так, достовірно більшу кількість пацієнтів з ожирінням виявили у хворих з генотипом АА (33% проти 19,3% пацієнтів з генотипом АС і 15,3% - з генотипом СС, p<0,05), при цьому надлишкова маса тіла також достовірно переважала в осіб із генотипом АА (відповідно 75% проти 42% у осіб з генотипом АС і 46% - із генотипом СС, p<0,05).

Виявлена чітка залежність успадкування схильності до АГ залежно від поліморфізму генів рецепторів АТІР. Аналізуючи дані сімейного анамнезу, виявили достовірний зв'язок між наявністю АГ в обох батьків пацієнтів із генотипом СС (65,4% проти 24,2% у пацієнтів із генотипом АС та 25% у осіб із генотипом АА, p<0,05). Подібний зв'язок із наявністю саме алелі С виявили між перенесенним інсультом як у одного, так і в обох батьків (коефіцієнт парної кореляції r = 0,29, p<0,01).Так, інсульт в анамнезі в обох батьків достовірно переважав у носіїв генотипу СС (26,9% проти 4,8% у осіб із генотипом АС і у 0% осіб із генотипом АА, p<0,05). Отже, наявність алелі С зумовлювала порушення регуляції судинного тонусу. У той же час, наявність алелі А (переважно в гомозиготному варіанті) визначала порушення ліпідного обміну.

Ми виявили, що генотип генів рецепторів АТІР впливав на клінічний перебіг ГДЕ. Так, ГДЕ І ст. була переважно діагностована у хворих із генотипами АС та АА, тобто за наявності алелі А. У той же час, ГДЕ ІІІ ст. достовірно переважала у хворих із генотипом СС (83,3% проти 20,8% пацієнтів із генотипом АС та 11,1% - із генотипом АА, p<0,05). Установлений прямий кореляційний зв'язок між ГДЕ та наявністю алелі С (r = 0,31, p<0,005).

При проведенні аналізу суб'єктивних симптомів виявили, що у хворих із генотипом АА достовірно переважали скарги на головний біль (95,8% проти 85,5% у осіб із генотипом АС та 76,9% у осіб із генотипом СС, p<0,05) та роздратованість, а в групі хворих із генотипом СС - на запаморочення, хиткість при ході і втомлюваність.

Наявність кистьових та ступневих пірамідних знаків була достовірно більшою у носіїв генотипу СС (92,3% проти 50% у пацієнтів із генотипом АС і 75% у пацієнтів із генотипом АА, p<0,05). Частота виявлення ністагму та порушення координаторних проб також достовірно переважала у пацієнтів з генотипом СС (відповідно в 73,1% і в 88,5% пацієнтів).

Аналізуючи інтенсивність проявів об'єктивної неврологічної симптоматики, ми виявили, що полікінетичні рефлекси (26,9%), виражені пірамідні знаки (19,2%), виражений ністагм (23,1%), грубі субкортикальні знаки (26,9%) достовірно переважали у хворих із генотипом СС у порівнянні з хворими інших груп (p<0,05). При проведенні загальної оцінки когнітивної продуктивності (MMSE) встановлено, що переддементні розлади переважали в усіх групах, легка деменція була виявлена лише в 11,5% носіїв генотипу СС.

На фоні терапії із застосуванням кандесартану спостерігали достовірне зниження вираженого головного болю і помірного запаморочення (з 55,6% до 0%), помірної хиткості при ході (з 55,6% до 11,2%) переважно у хворих з генотипом СС. Достовірно зменшились скарги на виражену роздратованість у носіїв генотипу АС (3 50,0% до 8,3%, p<0,05) та помірну роздратованість у носіїв генотипу СС (3 44,4%% до 0%, p<0,05). Найбільш резистентними до терапії були скарги на втомлюваність та зниження пам'яті в усіх групах хворих.

На початку лікування САТ і ДАТ у групах хворих на ГДЕ ІІ ст. достовірно не відрізнялися. Протягом лікування в усіх хворих ми спостерігали достовірне зниження САТ і ДАТ, але найбільш резистентними до лікування були хворі з генотипом АА, у яких САТ знизився на 8,0±1,7 мм рт. ст. (проти 18,9±2,2 мм рт. ст. у групі хворих із генотипом СС і 15,4±2,8 мм рт. ст. - з генотипом АС, p<0,05), ДАТ на 5,0±1,1 мм рт. ст. (проти 10,0 ±2,2 мм рт. ст. у групах хворих із генотипом АС і СС, p<0,05).

Концентрація ХС у сироватці крові на початку лікування була достовірно вищою в осіб із генотипом СС, при цьому після проведеного лікування саме в цій групі спостерігали достовірне зниження вмісту ХС та ТГ.

Позитивна динаміка об'єктивних неврологічних симптомів після лікування переважала у хворих із генотипом СС. Так, достовірне зниження високих сухожилкових рефлексів (із 55,6% до 11,1%, p<0,05), помірних патологічних кистьових і ступневих рефлексів (із 77,8% до 22,2%, p<0,05) спостерігали у носіїв генотипу СС. Подібну залежність спостерігали при аналізі наявності субкотрикальних знаків, проявів динамічної та статичної атаксії.

Достовірне зниження показників вегетативного тонусу виявили в усіх групах пацієнтів. У групі хворих із генотипом СС загальна кількість балів зменшилися на 13%, із генотипом АС - на 14% і з генотипом АА - на 11%, що свідчить про нормалізацію адаптаційних можливостей серцево-судинної системи на фоні лікування.

Підвищилася суб'єктивна оцінка «якості життя» за ВАШ, але максимально достовірне зростання оцінки (на 24%) спостерігали лише у хворих із генотипом СС (7,6±0,2 см проти з 6,6±0,2 см у носіїв генотипу АА, p<0,05). Після лікування достовірне зниження рівня реактивної та особистої тривожності за шкалою Спілбергера - Ханіна спостерігали в усіх групах хворих. Переддементні порушення (ММSE) суттєво не змінювались після проведеної терапії, що може бути пов'язано з відносно коротким терміном спостережень.

За даними РЕГ у фронто-мастоїдальних (FM) і окципіто-мастоїдальних (ОМ) відведеннях, ми спостерігали підвищення амплітуди підйому РЕГ-хвилі в усіх групах хворих на фоні лікування. Достовірне зростання реографічного індексу (праворуч на 63% у FM відведенні і на 66% у ОМ відведенні, відповідно ліворуч на 35% і 45%), достовірне зниження дикротичного індексу в обох півкулях (на 12% праворуч і на 13% ліворуч) спостерігали лише в групі пацієнтів з генотипом СС, що свідчить про значніше зниження судинного тонусу артерій і артеріол у цих хворих.

За даними УЗДГ після проведеного лікування виявили підвищення максимальної швидкості кровотоку в систолу по зовнішній сонній артеріі в усіх групах хворих. Достовірне покращення систолічної швидкості в обох півкулях виявлено в групі пацієнтів із генотипом СС: праворуч (з 59,3± 2,3 см/с до 68,9±3,2 см/с, p<0,05), ліворуч (із 62,8±1,6 см/с до 69,3±2,6 см/с, p<0,05) та у хворих із генотипом АС та АА у лівій півкулі. Достовірне зростання діастолічної швидкості з обох боків виявили у хворих із генотипом СС (праворуч на 28%, ліворуч на 22%) і лише в правій півкулі (на 24%) у носіїв генотипу АС. При цьому достовірне зниження індексу циркуляторного опору в обох півкулях виявили лише в носіїв генотипу СС.

Подібну картину ми спостерігали і при аналізі показників кровотоку по екстракраніальному відділу внутрішньої сонної артерії і середньої мозкової артерії.

Отже, найбільша терапевтична ефективність кандесартану виявлена у хворих, які мали алель С, особливо в гомозиготній формі. Вивчення генотипу хворих за поліморфізмом гена рецептора АТІР може суттєво підвищити ефективність диференційованого застосування кандесартану при ГДЕ.

ВИСНОВКИ

1.У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання, яке полягає в удосконаленні діагностики та лікування ГДЕ з урахуванням поліморфних варіантів генів рецепторів АТІР, базуючись на результатах комплексного епідеміологічного, молекулярно-біологічного, клінічного, нейропсихологічного та інструментального обстежень.

2. У хворих на ГДЕ встановлений розподіл генотипів та алелей генів рецепторів ангіотензину ІІ першого типу: генотип АА - у 21%, АС - у 56%, СС - у 23%; при цьому алель А представлена в 49%, алель С- в 51% пацієнтів.

3. Установлені зв'язки поліморфізму генів рецепторів ангіотензину ІІ першого типу з параметрами сімейного анамнезу при ГДЕ, що підкреслює участь генотипу СС у регуляції судинного тонусу: генотип СС асоціювався з наявністю артеріальної гіпертензії у 65,4% випадків, з інсультом - у 26,9% випадків у обох батьків.

4. Виявлені зв'язки поліморфізму генів рецепторів ангіотензину ІІ першого типу з порушеннями ліпідного обміну: генотип АА асоціювався з гіперхолестеринемією у 58,3%, із гіпертригліцеридемією - у 54,2%, надлишковою масою тіла - у 75% та ожирінням - у 33% пацієнтів.

5. Установлений прямий кореляційний зв'язок між ГДЕ та наявністю алелі С (r = 0,31, p<0,005). Поряд із цим для носіїв генотипів СС та АС характерний більш ранній вік виникнення АГ (відповідно 36,2±1,2 та 37,7±0,88 року проти 42,0±1,41 року в групі з генотипом АА). Наявність генотипу СС визначала тяжкість клінічного перебігу ГДЕ, що проявлялося в достовірному переважанні скарг на запаморочення та втомлюваність, превалюванні в неврологічному статусі рефлекторно-пірамідних і когнітивних порушень. При цьому головний біль переважав у хворих із генотипом АА (у 95,83%) та мав виражений ступінь інтенсивності.

6. Блокатор рецепторів ангіотензину ІІ - кандесартан мав виразніший терапевтичний ефект у групі хворих на ГДЕ з генотипом СС, що проявлялося у оптимальній гіпотензивній дії (достовірне зниження САТ після лікування на 18,9±2,17 мм рт.ст. проти 8,0±1,7 мм рт.ст. у хворих із генотипом АА та відповідно ДАТ 10±2,2 мм рт.ст. проти 5,0±1,05 мм рт.ст.), достовірному зниженні інтенсивності скарг, позитивній динаміці в неврологічному і нейропсихологічному статусах, покращенні гемодинамічних показників за даними РЕГ та УЗДГ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих на артеріальну гіпертензію рекомендується визначати поліморфні варіанти генів рецепторів ангіотензину ІІ першого типу (АА, АС, СС) із метою прогнозування її ускладнень (ГДЕ та інсульт).

2. У хворих на артеріальну гіпертензію, які мають обтяжений сімейний анамнез за наявності артеріальної гіпертензії та інсульту в обох батьків, доцільно виділити групи підвищеного ризику розвитку ГДЕ.

3. У пацієнтів із генотипом СС генів рецепторів ангіотензину ІІ першого типу доцільно призначати в схемі терапії ГДЕ блокатор рецепторів ангіотензину ІІ з органопротективною дією - кандесартан дозою 8 - 16 мг за добу.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кривчун А.М. Особливості перебігу гіпертонічної дисциркуляторної енцефалопатії залежно від поліморфізму гена рецептора ангіотензину ІІ першого типу / А.М. Кривчун, Н.М. Грицай, І.П. Кайдашев, О.А. Шликова // Міжнародний неврологічний журнал. - 2008. - №4 (20). - С.10-15. (Дисертант приймала участь у зібранні клінічного матеріалу, самостійно провела аналіз результатів дослідження, підготувала до друку статтю).

2. Кривчун А.М. Вплив поліморфізму гена рецептора ангіотензину ІІ першого типу на клінічний перебіг гіпертонічної дисциркуляторної енцефалопатії у мешканців Полтавської області / А.М. Кривчун // Проблеми екології та медицини. - 2010. -Т.14, № 3-4. - С.25-29.

3. Кривчун А.М. Ефективність кандесартану в комплексній терапії гіпертонічної дисциркуляторної енцефалопатії в залежності від поліморфізму гена рецептора ангіотензину ІІ першого типу / А.М. Кривчун // Український медичний альманах. - 2010. - Том 13, № 5. - С.25-29.).

4. Кривчун А.М. Вплив кандесартану на динаміку церебрального кровотоку у хворих на гіпертонічну дисциркуляторну енцефалопатію в залежності від поліморфізму генів рецепторів ангіотензину ІІ першого типу / А.М. Кривчун // Вісник проблем біології та медицини. - 2010. - Вип. 4. - С.92-97).

5. Литвиненко Н.В. Епідеміологічні аспекти гіпертонічної дисциркуляторної енцефалопатії в сільських мешканців Полтавського регіону / Н.В.Литвиненко, А.М. Кривчун // Світ медицини та біології. - 2011. -№ 1. - С.114-118. (Дисертант сформулювала мету, завдання дослідження, прймала участь в обстеженні хворих, провела аналіз результатів, підготувала до друку статтю).

6. Кривчун А.М. Розвиток дисциркуляторної енцефалопатії у хворих на артеріальну гіпертензію залежить від поліморфізму А1166С гену рецептора ангіотензину ІІ 1 типу / А.М. Кривчун, Н.М. Грицай, І.П. Кайдашев, О.А. Шликова // ІV зїзд медичних генетиків України з міжнародною участю. - Львів. - 2008. - С.100. (Дисертант приймала участь в обстеженні хворих, самостійно провела аналіз результатів дослідженя, сформулювала висновки).

7. Кривчун А.М. Когнітивні порушення у хворих на гіпертонічну дисциркуляторну енцефалопатію в залежності від поліморфізму гена рецептора ангіотензину ІІ першого типу / А.М. Кривчун // Всеукраїнська науково-практична «Медична наука - 2010». - Полтава. - 2010. - С.44.

Размещено на Allbest.ru