Стан когнітивних функцій хворих в періоперативному періоді при загальнохірургічних втручаннях, виконаних в умовах тотальної інтравенозної анестезії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМЕНІ П.Л. ШУПИКА

АВТОРЕФЕРАТ

СТАН КОГНІТИВНИХ ФУНКЦІЙ ХВОРИХ В ПЕРІОПЕРАТИВНОМУ ПЕРІОДІ ПРИ ЗАГАЛЬНОХІРУРГІЧНИХ ВТРУЧАННЯХ, ВИКОНАНИХ В УМОВАХ ТОТАЛЬНОЇ ІНТРАВЕНОЗНОЇ АНЕСТЕЗІЇ

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Шлапак Ігор Порфирійович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії

Офіційні опоненти

доктор медичних наук, професор Бєлєбєз'єв Генадій Іванович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ Украни, завідувач кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії

доктор медичних наук, професор Чепкій Леонард Петрович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ Украни, кафедра анестезіології та інтенсивної терапії

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (за адресою 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий «11» квітня 2011 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент М.М. Пилипенко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Післяопераційні когнітивні дисфункції (ПОКД), досить часто виникають після оперативних втручань і проявляються зниженням уваги, погіршенням пам'яті, підвищенням розумової втомлюваності тощо (Н.А. Шнайдер., 2005, 2007; M.L. Ancelin et al., 2000; Н.М. Бучакчийська, 2007). Частота виникнення ПОКД за даними різних авторів знаходиться у межах від 7 до 83 % в залежності від виду хірургічного втручання (A.M. Keizer et al., 2000; Lan Gao et al., 2005). Серйозні пошкодження пізнавальних функцій, що не потребують складної діагностики часто розвиваються після кардіохірургічних операцій (L.S. Rasmussen et al., 1999). Проблемі зниження когнітивних функцій (КФ) після некардіохірургічних операцій приділялось недостатньо уваги, хоча перші повідомлення про погіршення КФ після загальної анестезії зроблені Бедфордом, ще у 1955 році. Тільки на межі XX-XXI сторіч було проведено багато центрові контрольовані дослідження присвячені вивченню стану пізнавальних функцій після операцій (ISPСOD 1 та 2), які вивчали ПОКД у хворих похилого та середнього віку. За результами цих досліджень у хворих похилого віку зареєстровано ранню ПОКД в 25,8 % випадків, у хворих середнього - в 19,2 %. Стійке пошкодження когнітивних функцій, що зберігалося більше 3 місяців для хворих похилого віку 9,9 %, а для пацієнтів середнього віку - 6,1 %. (C.D. Hanning 2005). Когнітивне пошкодження після некардіохірургічних операцій від 35 % у хворих молодше 40 років до 69 % у хворих старших 60 років було показано на сесії ASA у 2004 році. більшість робіт присвячених вивченню ПОКД виконана для хворих більше 60 років, і навіть при включенні в дослідження хворих віком 18 - 93 роки медіана складає теж 60 років. (Р. Newman, 2007). Отже найбільш вивченою ця проблема є у хворих старшої вікової групи, в той час як молодша та середня групи досліджені недостатньо, а існуючі дані суперечливі. На наш погляд, дослідження стану та динаміки когнітивних функцій в періопераційному періоді у хворих молодого та середнього віку є актуальним.

Об'єктивні методи діагностики пошкодження КФ громіздкі, дороговартістні та потребують роботи спеціально навченого персоналу. Підставою для діагностики когнітивного погіршення в післяопераційному періоді є зниження оцінок за нейрофізіологічними тестами. При вивченні в якості маркерів ПОКД генотипу аполіпопротеїну 4, NSE, S-100В, С-реактивний протеїну, В-тип натрійуретичного гормону, D-dimer, матричної металопротеїнази-9 показано, що ні наявність чи відсутність APOE4, ні рівні досліджених біомаркерів не пов'язані ні з раннім, ні зі стійким когнітивним погіршенням (М. Newman та співавт., 2010). Потенційним маркером погіршення ментального статусу можуть бути інтерлейкін-18 після кардіохірургічних операцій та є данні про діагностичну цінність оксиду азоту після лапароскоапічних холецистектомій (E. Buckley, 2004; R. Kumar, 2007). Також є данні про значимість г-глутамілтрансферази в якості біохімічного маркеру діагностики помірних когнітивних порушень (А.Б. Колсанов 2006). В усіх дослідженнях щодо маркерів ПОКД автори погоджуються в необхідності додаткового вивчення, цього питання. Більшість авторів вважають, що досить коректною методикою діагностики когнітивного погіршення після операцій є зниження оцінок за нейрофізіологічними тестами.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика МОЗ України «Вивчення провідних клініко-фізіологічних порушень у хворих, які перебувають у критичних станах, обумовлених травмою, інфекцією та інтоксикацією, з розробкою оптимальних технологій інтенсивної терапії та анестезіологічного забезпечення» № 0108U000170.

Мета дослідження: покращити анестезіологічне забезпечення загальнохірургічних операцій, за допомогою визначення стану вищої нервової діяльності, у хворих, яким була виконана операція в умовах тотальної інтравенозної анестезії, та розробки нових підходів до діагностики післяопераційної когнітивної дисфункції. Відповідно до мети дослідження ми сформулювали такі завдання:

Розробити методику діагностики післяопераційної когнітивної дисфункції, та за допомогою розробленої методики визначити стан когнітивних функцій у здорових, раніше неоперованих добровольців.

Встановити частоту післяопераційних когнітивних дисфункцій серед пацієнтів молодого та середнього віку після операцій, виконаних в умовах тотальної інтравенозної анестезії.

Визначити найбільш вразливі функції вищої нервової діяльності, які порушуються після загальнохірургічних втручань, що були виконані в умовах тотальної інтравенозної анестезії.

Визначити фактори ризику виникнення післяопераційної когнітивної дисфункції.

Встановити вплив оперативних втручань виконаних в ургентному та плановому порядку на стан когнітивних функцій.

Визначити діагностичну цінність інтраопераційної динаміки
г-глутамілтрансферази як біохімічного маркера виникнення післяопераційної когнітивної дисфункції.

Об'єкт дослідження: стан когнітивних функцій людини після оперативних втручань, що були виконані в умовах ТІВА.

Предмет дослідження: частота розвитку післяопераційного когнітивного пошкодження, методи діагностики ПОКД, концентрація уваги, оперативна пам'ять, тривожність пацієнтів та можливі біомаркери зниження КФ.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі набуло подальшого розвитку знання про вплив пропофолу на стан когнітивних функцій хворих молодого та середнього віку. Вперше розроблено та обґрунтовано метод діагностики ПОКД нейрофізіологічними тестами рівня концентрації уваги, об'єму оперативної пам'яті, коректурної проби та змін емоційного фону. Вперше вивчено такий фактор ризику, як подовжене пробудження, досліджено г-глутамілтрансферазу як маркер когнітивного пошкодження в післяопераційному періоді. Набули подальшого розвитку дані про такі фактори ризику, як вік, тривалість операцій, застосування сибазону в схемі ТІВА, терміновість операції та кількість операцій в анамнезі.

Практичне значення одержаних результатів. Обґрунтовано та впроваджено у клінічну практику діагностичний алгоритм післяопераційної когнітивної дисфункції. Визначено фактори ризику ПОКД після операцій виконаних в умовах ТІВА. Вивчено періопераційну динаміку ГГТ в якості можливого маркеру післяопераційного когнітивного пошкодження. Результати дисертаційної роботи використовуються в педагогічному процесі на кафедрі анестезіології та інтенсивної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика для підготовки лікарів - інтернів та курсантів, а також в лікувальній роботі відділень анестезіології та інтенсивної терапії Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, Київського центру спортивної травматології та Житомирської обласної клінічної лікарні. операція інтравенозний анестезія когнітивний

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею автора, завершеним, самостійним дослідженням. Автор разом з науковим керівником визначив мету та завдання дослідження, визначили методики дослідження, провели аналіз та узагальнення отриманих результатів. Дисертантом проведені клінічні спостереження, анестезіологічне забезпечення операцій хворим, які ввійшли в дослідження, оцінка та трактування результатів нейрофізіологічних та лабораторних тестів. Автор приймав безпосередню участь у лікуванні хворих, які ввійшли в дослідження, провів статистичну обробку даних. Ним написано всі розділи дисертації, а також суттєвим є його внесок у написання наукових публікацій. В отриманому патенті на корисну модель участь дисертанта полягала у визначенні ідеї, розробці способу, оформленні патенту.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на Міжнародній конференції молодих вчених «Молодь - медицини майбутнього» (Одеса 2010 р.), на III Міжнародній інтердисциплінарній конференції ISIC III на англійській мові (Харків 2010), на щорічній конференції молодих вчених НМАПО імені П.Л. Шупика (Київ 2010).

Апробація дисертації відбулась 10 грудня 2010 року на спільному засіданні кафедри анестезіології та інтенсивної терапії, кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії, кафедри невідкладних станів та кафедри медицини катастроф НМАПО імені П.Л. Шупика.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 робіт з них у фахових періодичних виданнях 3, збірниках праць наукових установ 2 (всі видання рекомендовані ВАК України), 3 тез в наукових збірниках конференцій. З них одноосібно 5 публікацій. Отримано 1 патент України на корисну модель.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 143 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів, 2 - розділів власних досліджень, аналізу та узагальненню досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури. Дисертація містить 40 таблиць та 37 рисунків. Використано 186 літературних джерел.

Основний зміст

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети та завдань було обстежено 60 здорових добровольців та 200 пацієнтів, що знаходилися на лікуванні у хірургічних та травматологічних відділеннях Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (головний лікар Ткаченко О.А). Дослідження виконані в період з травня 2008 р. по серпень 2010 р. Здорові добровольці ввійшли до групи порівняння (П) для визначення вихідного рівня когнітивних функцій. 200 хворих було розділено на дві клінічні групи проспективного дослідження. До першої групи ввійшли 100 хворих віком від 18 до 30 років, та до другої 100 хворих віком від 31-60 років. Медіана віку склала у першій групі 23 роки проти 41 у другій. В 1-й групі закінчили дослідження 92 пацієнта, а в 2-й групі - 85. В обох групах виконувались, як ургентні так і планові операції, зокрема: апендектомії, лапараскопічні холецистектомії, операції металоостеосинтезу та герніопластики. Хворі першої та другої груп суттєво не відрізнялись за рівнем операційної травми та важкістю супутньої патології.

Критерії включення в дослідження: пацієнти чоловічої та жіночої статі від 18 до 60 років, що дали згоду на участь в дослідженні, яким виконували оперативне втручання в плановому або ургентному порядку із ризиком за шкалою ASA не більше 2балів, в умовах тотальної інтравенозної анестезії.

Критерії виключення з дослідження: наявність в анамнезі черепномозкової травми або операції на магістральних судинах шиї, ризик за шкалою АSA більше 2 балів, вживання алкоголю не менш ніж за 5 діб до оперативного втручання або прийом препаратів, що впливають на ЦНС (антидепресанти, ноотропи та ін.,) вагітність, відмова від участі в дослідженні на будь - якому етапі дослідження, наявність хронічного больового синдрому або оцінка за ВАШ на момент тестування більше 10 мм та необхідність призначення наркотичних анальгетиків в післяопераційному періоді.

Всім пацієнтам виконували операцію в умовах ТІВА на основі пропофолу. Схема анестезіологічного забезпечення включала: індукцію в анестезію пропофолом в дозі 2-2,5 мг/кг, фентаніл 5-7 мкг/кг. та підтримку анестезії пропофолом в дозі 6-8 мг/кг/год, фентанілом в дозі 3-5 мкг/кг/год. Для післяопераційного знеболення призначали дексалгін в дозі 50 мг. внутрішньом'язево. Якщо хворий скаржився на виражену тривогу в якості премедикації застосовували сибазон 10 мг внутрішньовенно. Під час операції проводили пульсоксиметрію, контролювали рівень артеріального тиску (АТ) та частоту серцевих скорочень (ЧСС), ЕКГ у 2 стандартному відведенні протягом операції та найближчого післянаркозного періоду. Рівень глікемії та г-глутамілтрансферази контролювали до операції, на момент виконання основного етапу операції та після пробудження. Нормою концентрації
г-глутамілтрансферази в крові рахували для жінок 5-32 ОД/л для чоловіків 10-45 ОД/л. Аналізи проводилися в лабораторії Київського міського клінічного центру серця (головний лікар Б.М. Тодуров) Для визначення післяопераційного відновлення використовували шкалу Альдрета.

Клінічне обстеження хворих до операції проводилось за стандартною схемою. Стан когнітивних функцій в післяопераційному періоді визначали через 72 години та через 30 діб за допомогою батареї нейрофізіологічних тестів. Зокрема, для вивчення концентрації уваги застосовували тест П'єрона-Рузера, тест для визначення об'єму оперативної пам'яті, коректурну пробу в модифікації В.Н. Аматуні, за допомогою якої розраховували індекс психічної втомлюваності (ІВ) та емоційний фон визначали за допомогою опитувальника Спілбергера-Ханіна (Т.И. Пашукова та співавт., 1996).

Результати, одержані в дисертаційному дослідженні, були оброблені методами математичної статистики (О.П. Мінцер та співавт., 2003). При цьому для обробки кількісних величин великих обсягів, що підлягали нормальному закону розподілу, використовувалися традиційні методи параметричної статистики. Перевірка варіаційних рядів щодо нормальності розподілу кількісних ознак здійснювалась за допомогою критерію Колмогорова-Смірнова. Аналіз й обробка статистичних даних проведених клінічних досліджень проводились на персональному комп'ютері з використанням пакета прикладних програм STATISTICA 6.0 та MS Excel XP.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведене дослідження добровольців встановило вихідний рівень когнітивних функцій, який склався за концентрацією уваги 93,02 ± 4,17 оброблених фігур за хвилину, об'ємом оперативної пам'яті 36,57 ± 2,48 правильно оброблених сум цифр, індексом втомлюваності по тесту до здатності переключення уваги 0,95 ± 0,04, особистісною тривожністю 40,35 ± 3,97 балів та ситуативною тривожністю 44,7 ± 3,5 балів. При цьому виявлено відсутність достовірної різниці між чоловіками та жінками за кожним нейрофізіологічним тестом, що ми використовували (р > 0,1).

Величина стандартних відхилень (у) в батареї нейрофізіологічних тестів склала для тесту на визначення концентрації уваги 12,8, для тесту на визначення об'єму оперативної пам'яті 3,08, для індексу втомлюваності 0,06, для тривожності особистісної 4,8 та ситуативної 4,84. Визначення стандартних відхилень за кожним тестом дало нам змогу сформулювати критерії визначення післяопераційної когнітивної дисфункції в досліджуваних групах. Постопераційну когнітивну дисфункцію діагностували у випадку відхилення результатів післяопераційного тестування від середніх значень отриманих нами в групі контролю більш ніж на одне стандартне відхилення, не менш ніж у двох нейрофізіологічних тестах.

Під час оперативного втручання вітальні функції не виходили за межі фізіологічної норми. Рівень гемоглобіну достовірно, знижався в обох групах, що пов'язане із інтраопераційною крововтратою та інфузійною терапією, але не був нижче норми. Рівень глікемії протягом періоперативного періоду не виходив за межі фізіологічних значень. Середня тривалість операцій в 1-й групі склала 52,9 ± 2,3 хв та в 2-й групі - 61,61 ± 2,44 хв (р < 0,01). Тривалість загальної анестезії склала відповідно: в 1-й групі 69,56 ± 2,62 хв та в 2-й - 78,67 ± 2,69 хв (р < 0,01). Час до пробудження склав 11,52 ± 0,83 хв у 1-й групі проти 14,26 ± 1,39 хв у 2-й (р < 0,05). Отже, у другій групі достовірно довшими була тривалість операції, час знаходження в наркозі та час затрачений на пробудження. Ці результати ми пов'язуємо із віковими особливостями 2-ї групи. Враховуючи, що деякі пацієнти потребували анксіолітичної терапії в кожній групі була виділена підгрупа, де в премедикації використовували сібазон. В першій групі кількість таких хворих склала 11,95 % (n=11) та 20 % (n=17) у другій.

Результати психофізіологічного тестування в 1-й групі в співставленні з групою порівняння склали: за тестом визначення концентрації уваги 87,9 ± 1,37 проти 93,73 ± 1,13 (р < 0,05), за тестом визначення оперативної пам'яті 34,79 ± 0,38 проти 36,58 ± 0,49 (р < 0,05). Рівень тривожності особистісної та ситуативної та індекс втомлюваності достовірно не відрізнялись в порівнянні з вихідним рівнем (р > 0,05). Таким чином, достовірне зниження спостерігалось тільки за тестами визначення концентрації уваги та об'єму оперативної пам'яті. Проведене дослідження вищої нервової діяльності в 1-й групі дало нам можливість діагностувати ПОКД у 20,7 ± 3,2 %. Також нами був проведений якісний аналіз помилок, які допускали пацієнти першої групи під час тестування. Помилки, що вкладались в значення 1-го стандартного відхилення вважали незначними, ті що вкладалися в значення 2-х стандартних відхилень вважали помірними, але брали до уваги при постановці діагнозу післяопераційного когнітивного пошкодження. Помилки на рівні 3-х значень стандартного відхилення вважали значними. Якщо тестова оцінка розташовувалась за діапазоном 3-х значень стандартного відхилення, то помилки вважали грубими.

Помірне зниження тестових оцінок спостерігалось у 9,8 ± 3,1 % (n = 9) за тестом визначення концентрації уваги та у 3,26 ± 1,85 % (n = 3) при визначення об'єму оперативної пам'яті. Значне зниження оцінок за тими ж тестами склало 6,5 ± 2,5 % (n = 6) Грубе зниження відмічено у 3,26 ± 1,85 % (n = 3) тільки за тестом П'єрона-Рузера, саме ці хворі скаржилися на «незібраність» в ранньому післяопераційному періоді. За результатами коректурної проби помірне та значне погіршення результатів було відмічено у 13 ± 3,5 %. (n =12) та 3,26 ± 1,85 % (n = 3) пацієнтів відповідно. За результатами опитувальника Спілбергера-Ханіна було відмічено помірне підвищення ситуативної тривожності у 10,86 ± 3,24 % (n = 10) та підвищення особистісної у 16,3 ± 3,85 % (n = 15) пацієнтів. Отже найбільш сильно погіршувались функції концентрації уваги, оперативної пам'яті та особистісної тривожності. Оцінки ситуативної тривожності та коректурної проби мали помірне зниження та, на нашу думку, значно не впливали на загальногрупову оцінку за цими тестами.

В клінічній підгрупі 1б (з використанням сибазону) виявлено, достовірне зниження оцінок за тестами визначення об'єму оперативної пам'яті 36,18 ± 0,37 проти 33,18 ± 1,3 (р < 0,05), та тестом переключення уваги індекс втомлюваності склав 0,96 ± 0,07 проти 0,9 ± 0,01 (р < 0,01). Різниця між рівнями тривожності та рівнями концентрації уваги було не достовірною (р > 0,05).

При порівнянні отриманих результатів в підгрупі 1б із вихідним рівнем КФ отримано дані про достовірне, зниження об'єму оперативної пам'яті, концентрації уваги та підвищення втомлюваності. Отже, використання сібазону приводить до більш глибокого зниження оцінок за нейрофізіологічними тестами в порівнянні із застосуванням тільки пропофолу з фентанілом.

За даними першого міжнародного дослідження післяопераційних когнітивних дисфункцій (International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction-1) виявлено збільшення частоти ПОКД від тривалості операції і відповідно часу проведеного в умовах загальної анестезії у хворих старше 60 років. Для визначення впливу тривалості операцій, виконаних під загальною анестезією на стан вищих коркових функцій в молодшій віковій групі (до 30 років). нами було проведене дослідження в 1-й клінічній групі. Хворих в яких операція тривала менше 90 хвилин було 92,39 ± 2,76 % (n = 85) та тих, що перенесли операцію тривалістю більше 90 хвилин 7,6 ± 2,76 % (n = 7). Результати нейрофізіологічного тестування склали 87,83 ± 1,46 та 79,28 ± 2,32 (р < 0,05) для тесту П'єрона-Рузера, 36,1 ± 0,38 та 32,42 ± 1,02 (р < 0,05) для дослідження оперативної пам'яті та 0,96 ± 0,07 і 0,9 ± 0,02 для тесту коректурної проби (р < 0,05). Зміни тривожності не були достовірними. Отже, у пацієнтів, що перенесли операцію під загальною анестезією більше 90 хв. достовірно знижується концентрація уваги, об'єму оперативної пам'яті та підвищується втомлюваність при виконанні розумової праці.

Відомо, що кожний хворий індивідуально чутливий до впливу загальних анестетиків, тому ми вирішили дослідити залежність стану когнітивних функцій від тривалості пробудження після операції. Таким чином пацієнтів, які швидко (протягом 15 хвилин) відновлювались до 9-10 балів за шкалою Альдрета після закінчення операції було 66,31 ± 4,92 % (n = 61), тих що відновлювались повільно (більше 15 хвилин) було 33,69 ± 4,92 % (n = 31). Серед хворих, в яких свідомість відновлювалась більш повільно ми спостерігали більш виражені зниження об'єму оперативної пам'яті та підвищену розумова втомлюваність 36,56 ± 0,35 проти 34,39 ± 0,83 та 0,97 ± 0,01 проти 0,94 ± 0,01 відповідно (р < 0,05). Зміни рівня концентрації уваги у хворих із уповільненим пробудженням недостовірне 88,72 ± 1,81 проти 84,16 ± 1,99 (р > 0,05).

Під час дослідження такого можливого фактору ризику, як повторні операції в умовах загальної анестезії було виділено пацієнтів, що вперше перенесли операцію під загальною анестезією 83,69 ± 4,21 % (n = 77). Хворі, які були вже прооперовані під загальною анестезією склали 16,31 ± 9,5 % (n = 15). Встановлено достовірне зниження оцінок психофізіологічних тестів рівня концентрації уваги 88,57 ± 1,74 проти 80,07 ± 3,28, об'єму оперативної пам'яті 36,31 ± 0,37 проти 33,33 ± 1,09 та збільшення розумової втомлюваності 0,96 ± 0,01 проти 0,93 ± 0,02 (р < 0,05). Отже в хворих, яких оперували повторно в умовах загальної анестезії встановлено достовірне зниження характеристик уваги та оперативної пам'яті в порівнянні з вперше прооперованими.

Нами був досліджений фактор невідкладності операції на вищу психічну діяльність людини. Кількість планових хворих склала 19,56 ± 9,3 % (n = 17), ургентних 80,44 ± 4,6 % (n = 75). серед усіх пацієнтів першої групи. Різниця за оцінками нейрофізіологічного тестування була недостовірна. (р > 0,05).

З метою визначення частоти стійких розладів когнітивних функцій, нами було проведено катамнестичне дослідження вищої психічної діяльності у хворих 1-ї клінічної групи, за допомогою психофізіологічних тестів через 30 діб. Стійка ПОКД була діагностована у 7,6 ± 2,78 % прооперованих. Аналізуючи дані нейрофізіологічних тестів, ми відзначили достовірне поліпшення стану концентрації уваги через 30 діб в порівнянні із результатами тестування через 72 години 90,78 ± 0,88 проти 87,9 ± 1,37 (р < 0,05). Але рівень оцінок був нижчий ніж в групі порівняння 93,73 ± 1,13, проти 90,78 ± 0,88, але це зниження не було достовірним (р > 0,05). Стан оперативної пам'яті незначно поліпшився, але був достовірно нижчим, ніж в контрольній групі 35,03 ± 0,37 проти 36,58 ± 0,49
(р < 0,05). Зміни емоційного фону були недостовірні (р > 0,05). Зберігалось недостовірне 0,95 ± 0,01 проти 0,96 ± 0,01 (р > 0,05) зниження індексу втомлюваності, що може вказувати на тенденцію до підвищення розумової втомлюваності у хворих, що перенесли операцію в умовах ТІВА.

За результатами дослідження 2-ї клінічної групи через 72 години дозволило встановити ранню ПОКД у 28,2 ± 2,9 % пацієнтів. Результати тесту концентрації уваги в співставленні з групою порівняння склали 86,4 ± 1,3 та 93,73 ± 1,13 (р < 0,01), оцінка об'єму оперативної пам'яті 34,38 ± 0,5 та 36,58 ± 0,49 (р < 0,05), зміни емоційної сфери та результатів коректурної проби не були достовірними. (р > 0,1). При порівнянні 1-ї та 2-ї груп більше розповсюджене раннє післяопераційне когнітивне зниження 20,7 ± 3,2 % проти 28,2 ± 2,9 % (р < 0,05).

Легке пошкодження концентрації уваги спостерігалось у 10,6 ± 3,3 % (n = 9), помірне у 9,4 ± 3,2 % (n = 8) грубе - у 7,1 ± 2,8 % (n = 6). За тестуванням оперативної пам'яті легке ушкодження відмічено у 10,6 ± 3,3 % (n = 9), помірне у 5,9 ± 2,6 % (n =5) та значне зниження у 1,2 ± 1,2 % (n = 1). Треба зазначити, що у 2-й групі в порівнянні з 1 - ю групою є більш виражене якісне зниження когнітивних функцій, особливо таких важливих складових, як концентрація уваги та оперативна пам'ять.

В підгрупі 2б (з використанням сибазону) нами отримані такі результати психофізіологічних тестів: визначення концентрації уваги 82,4 ± 1,6 проти 86,4 ± 1,3 (р < 0,05), оперативної пам'яті 33,4 ± 0,7 проти 35,37 ± 0,58 (р < 0,05). Треба відзначити, що в другій групі додається достовірне підвищення ситуативної тривожності 38,7 ± 0,5 проти 42,0 ± 1,4 (р < 0,05).

Кількість пацієнтів, в яких операція тривала більше 90 хв. склала 20,0 ± 4,3 % (n = 17), а менш тривалі операції склали 80,0 ± 4,3 % (n = 68) хворих. В порівнянні з 1-ю групою в 2-й групі збільшується питома вага тривалих операцій 7,6 ± 2,76 % проти 20,0 ± 4,3 % (р < 0,05), ми це пов'язуємо із віковими особливостями групи 2. Зниження об'єму оперативної пам'яті було достовірне в підгрупі де тривалість операції була більше 90 хвилин 30,43 ± 1,04 проти 35,3 ± 0,5 (р < 0,01), також було достовірним підвищення психічної втомлюваності за тестом коректурної проби 0,95 ± 0,01 проти 0,91 ± 0,01 (р < 0,01). В порівнянні з пацієнтами молодшого віку у хворих середнього віку більш значно виражена різниця між результатами тестування через 72 години в порівнянні з нормою.

Хворих, що швидко відновлювалися після операції у 2-й клінічній групі було 50,6 ± 5,4 % (n = 43), тих в кого відновлення до 9-10 балів за шкалою Альдрета тривало більше 15 хв було 49,4 ± 5,4 % (n = 42). Зниження об'єму оперативної пам'яті було достовірне в підгрупі із подовженим пробудженням 32,95 ± 0,68 проти 35,8 ± 0,67 (р < 0,01). Також значущими були зміни оцінки за тестом коректурної проби 0,92 ± 0,01 проти 0,96 ± 0,01 (р < 0,05). Треба відзначити, що більш значне зниження об'єму було в у пацієнтів, що довше відновлювались у 2-й групі в порівнянні з першою.

Вперше оперованих серед хворих другої групи було 65,9 ± 5,1 % (n = 56), в той час як оперованих повторно 34,1 ± 5,1 % (n = 29). У другій групі достовірно підвищувався процент хворих, яких оперували повторно. Достовірно знижувались рівень оперативної пам'яті 32,79 ± 0,8 проти 34,76 ± 0,6 (р < 0,05) та індекс втомлюваності за коректурною пробою 0,92 ± 0,01 проти 0,95 ± 0,01 (р < 0,05). У хворих, що оперувалися повторно більш виражено піднімався рівень особистісної тривожності (р < 0,01). Отже з віком приєднуються розлади емоційної сфери у випадку повторних операцій виконаних в умовах ТІВА.

У другій групі також не було винайдено зв'язку між терміновістю виконаної операції та виникненням ПОКД.

При дослідженні стану когнітивних функцій у 2-й групі через 30 діб було встановлено стійку ПОКД в 14,1 ± 3,8 % проти 7,6 ± 2,78 % в 1-й (р < 0,05). Аналіз отриманих результатів показав недостовірне поліпшення стану концентрації уваги 85,52 ± 1,27 та 87,82 ± 1,23 (р > 0,05), об'єму оперативної пам'яті 34,38 ± 0,5 та 35,01 ± 0,5 (р > 0,05) в порівнянні із станом когнітивних функцій через 72 години після операції. Якщо співставити з групою порівняння, то відмічається збереження достовірного зниження оцінок за тестами П'єрона-Рузера 93,73 ± 1,13 та 87,82 ± 1,23 (р < 0,01) та тестом визначення об'єму оперативної пам'яті 36,58 ± 0,49 та 35,01 ± 0,5 (р < 0,05). Це свідчить про збереження когнітивних пошкоджень в віддаленому післяопераційному періоді, хоча динаміка стану когнітивних функцій протягом місяця після оперативного втручання, виконаного в умовах ТІВА, показує поліпшення в віддаленому післяопераційному періоді в порівнянні із 3 - ю добою після операції. В порівнянні із 1-й групою в 2-й групі ми встановили більш значне зниження за тестами П'єрона-Рузера, об'єму оперативної пам'яті та коректурної проби через 72 години після операції. На 30 добу в 2-й групі зберігалось достовірне зниження рівня концентрації уваги на відміну від 1-ї групи, та в обох групах зберігалось достовірне зниження об'єму оперативної пам'яті. Не дивлячись на поліпшення показників когнітивних функцій через місяць, вони не відновилися до вихідного рівня в обох групах.

Дослідження динаміки концентрації г-глутамілтрансферази в якості маркеру виникнення ПОКД проводилось в співставленні з результатами нейрофізіологічного тестування. В 1-й групі динаміку ГГТ було досліджено у 52 хворих, з них діагностовано ПОКД у 30,8 ± 6,4 %, (n=16), в 2-й групі у 49 хворих з них ПОКД було діагностовано у 38,8 ± 7,0 % (n=19). Аналізуючи результати ми визначили недостовірне збільшення ГГТ у другій групі до операції 31,58 ± 6,86 ОД/л проти 19,03 ± 3,45 ОД/л (р > 0,05) та під час основного етапу операції 32,6 ± 7,51 ОД/л проти 18,01 ± 3,04 ОД/л (р > 0,05). Концентрація г-глутамілтрансферази була достовірно вища під час пробудження у 2-й групі 33,94 ± 8,02 ОД/л проти 16,63 ± 2,98 ОД/л (р < 0,05).

Дослідження змін ГГТ було проведене у хворих, в яких було відмічено когнітивне пошкодження та у хворих, в яких ПОКД такого зниження не було. Аналіз отриманих даних показав зниження рівня г-глутамілтрансферази як у хворих із когнітивним пошкодженням, так і в тих, що такого пошкодження не мали. У пацієнтів без наявності ПОКД рівень г-глутамілтрансферази з 19,94 ± 3,48 ОД/л до операції знизився до 17,11 ± 3,31 ОД/л на момент досягнення 9-10 балів за шкалою Альдрета. У хворих з діагностованою ПОКД рівень г-глутамілтрансферази знизився з 18,79 ± 7,55 ОД/л до 15,83 ± 6,6 ОД/л. В обох підгрупах зниження було недостовірне (р > 0,1). При порівнянні на етапах дослідження відзначимо зниження ГГТ до операції та на момент пробудження у хворих із ПОКД 19,94 ± 3,48 ОД/л проти 18,79 ± 7,55 ОД/л та 17,11 ± 3,31 ОД/л проти 15,83 ± 6,6 ОД/л. Це зниження було недостовірним (р > 0,1). Під час виконання основного етапу операції рівні г-глутамілтрансферази майже не відрізнялись 18,35 ± 3,54 ОД/л проти 18,12 ± 6,82 ОД/л (р > 0,1).

У 2-й групі було відмічено підвищення рівня ГГТ від початку операції до основного етапу з 22,29 ± 4,1 ОД/л до 25,13 ± 4,15 ОД/л та подальше зниження до 24,13 ± 4,24 ОД/л на момент пробудження у хворих з відсутнім когнітивним пошкодженням (р > 0,1). При дослідженні пацієнтів з наявністю ПОКД відмічено зниження на основному етапу операції рівня ГГТ з 27,74 ± 8,17 до 25,31 ± 8,02 ОД/л, та подальше підвищення до 26,16 ± 8,06 ОД/л (р > 0,1). Також встановлено недостовірне підвищення рівня ГГТ до та після закінчення операції у хворих 2-ї групи з наявністю ПОКД в порівнянні із пацієнтами без когнітивного пошкодження 22,29 ± 4,1 ОД/л проти 27,74 ± 8,17 ОД/л та 24,13± 4,24 проти 26,16 ± 8,06 ОД/л (р > 0,1). На основному етапі операції значення рівня ферменту не відрізнялись 25,32 ± 4,15 проти 25,31 ± 8,02 ОД/л (р > 0,1). Отже на основі отриманих даних можна зробити висновок про відсутність діагностичної цінності ГГТ в якості маркеру розвитку післяопераційних когнітивних пошкоджень.

Висновки

В дисертації наведено теоретичне обґрунтування та розроблено нову методику діагностики післяопераційного пошкодження пізнавальних функцій, визначено фактори ризику виникнення післяопераційної когнітивної дисфункції, встановлено найбільш вразливі когнітивні функції, визначено діагностичну цінність г-глутамілтрансферази як маркера післяопераційної когнітивної дисфункції.

Розроблена та обґрунтована методика діагностики післяопераційного когнітивного пошкодження з використанням батареї нейрофізіологічних тестів для визначення концентрації уваги, здатності до переключення уваги, об'єму оперативної пам'яті та тривожності людини, як ситуативної так і особистісної, є коректною для діагностики післяопераційної когнітивної дисфункції в ранньому та віддаленому післяопераційному періоді.

Післяопераційна когнітивна дисфункція виникає у хворих молодого та середнього віку із необтяженим соматичним станом при використанні сучасних препаратів для тотальної інтравенозної анестезії з частотою 20,7 % та 28,2 % (р < 0,05) відповідно. Стійка післяопераційна когнітивна дисфункція (більше 30 діб) зберігається в 7,6 % та 14,1 % (р < 0,05) у хворих молодого та середнього віку відповідно.

Зниження концентрації уваги в ранньому післяопераційному періоді встановлено у 30 % молодих пацієнтів та 29 % у хворих середнього віку. Через 30 діб найбільше зниження визначено під час виконання тесту на визначення об'єму оперативної пам'яті 28 та 30 % помилок серед хворих молодого та середнього віку відповідно. Грубі порушення когнітивних функцій в ранньому післяопераційному періоді сягають 3 % у молодих пацієнтів та до 7 % серед хворих середнього віку. В разі збереження стійкої когнітивної дисфункції в групі пацієнтів молодого віку не відмічалось грубих помилок під час нейрофізіологічного тестування. В той час, як серед людей середнього віку вони спостерігається у 2,0 %.

Встановлено фактори ризику розвитку післяопераційної когнітивної дисфункції, зокрема: використання бензодіазепинів середньої тривалості дії (р < 0,05), тривалість операції в умовах внутрішньовенної анестезії більше ніж 90 хвилин (р < 0,05), повторні оперативні втручання в умовах загальної анестезії (р < 0,01), подовжений час пробудження більше 15 хвилин (р < 0,01).

Визначено, що відсутня різниця в розповсюдженості післяопераційного когнітивного зниження як після ургентних, так і в планових загальнохірургічних операцій (р > 0,1)

Встановлено відсутність діагностичної цінності інтраопераційної динаміки г-глутамілтрансферази як біохімічного маркеру розвитку післяопераційних когнітивних дисфункцій після операцій, виконаних в умовах тотальної інтравенозної анестезії.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Доморацький О. Е. Стан когнітивної функції хворих в передопераційному періоді / Доморацький О. Е. // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П. Л. Шупика. - К., 2009. - Вип. 18, кн. 3. - С. 79 - 83.

2. Доморацький О. Е. Оцінка нейрофізіологічних тестів в діагностиці післяопераційної когнітивної дисфункції у хірургічних хворих, що були оперовані в умовах загальної анестезії / Доморацький О. Е. // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П. Л. Шупика. - К., 2010. - Вип. 19, кн. 1. - С. 47-51.

3. Доморацький О. Е. Стан когнітивних функцій хворих після операцій, виконаних в умовах тотальної інтравенозної анестезії / Доморацький О. Е. // Міжнар. наук.-практ. конф. молодих вчених «Молодь медицині майбутнього» : зб. матеріалів. - Одеса, 2010. - С. 114.

4. Доморацький О. Е. Вплив післяопераційного болю на емоційну складову когнітивної сфери паціентів хірургічного профілю / Доморацький О. Е. // Міжнар. симпозіуму «Медицина болю сучасність та перспективи». Острые и неотложные состояния в практике врача. - К., 2010 - С. 31.

5. Domoratsky O. E. Influence of propofol is on the cognitive function of general surgery patients / Domoratsky O. E. // Інтердисциплінарний конгрес молодих вчених з міжнар. участю «ISIC 3» : зб. матеріалів. - Харків, 2010. - С. 153-154.

6. Доморацький О. Е. Післяопераційні когнітивні дисфункції тотальна анестезія vs регіонарна / Доморацький О. Е. // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. - 2010. - № 2 (д). - С. 79-80.

7. Доморацький О. Е. Гама-глутамiлтрансфераза як бiохiмiчний маркер пiсляоперацiйного розладу когнiтивних функцій / Доморацький О. Е., Шлапак І. П. // Український журнал екстремальної медицини iменi Г. О. Можаєва. - 2010. - № 3 (11). - С. 90-92. (Самостійно виконано пошук літературних джерел, зроблено літературний огляд, аналіз сучасних поглядів і сучасного стану проблеми, написання першого варіанта статі, оформлення.)

8. Доморацький О. Е. Помірні розлади вищої нервової діяльності, після операцій, що були виконані в умовах тотальної внутрішньовенної анестезїі у різних вікових групах / Доморацький О. Е., Шлапак І. П., Коваль О. Р.
// Український журнал клiнiчної та лабораторної медицини. - 2010. - № 3 (5). - С. 117-119. (Самостійно виконано пошук та аналіз наукової літератури, участь у наборі матеріалу, статистична обробка написання першого варіанта статі, оформлення.)

9. Доморацький О. Е. Спосіб діагностики когнітивних (пізнавальних) дисфункцій в післяопераційному періоді / Доморацький О. Е. // Публікація відомостей про видачу патенту, 25.10.2010, Бюл. № 20.

Анотація

Доморацький О. Е. Стан когнітивних функцій хворих в періоперативному періоді, при загально хірургічних втручаннях виконаних в умовах тотальної інтравенозної анестезії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, Київ, 2011.

Дисертацію присвячено вдосконаленню методів діагностики, визначенню факторів ризику, встановленню діагностичної цінності г-глутамілтрансферази в якості біохімічного маркеру післяопераційної когнітивної дисфункції. В роботі яка базується на вивченні стану когнітивних функцій у 60 здорових добровольців та 177 хворих з операційним ризиком не більше 2 балів за шкалою ASA була застосована нова батарея нейрофізіологічних тестів для діагностики післяопераційної когнітивної дисфункції, визначені фактори ризику когнітивного пошкодження після операцій, проведених в умовах тотальної інтравенозної анестезії та дані практичні рекомендації по покращенню надання анестезіологічного забезпечення таким хворим. Показана інтраопераційна динаміка г-глутамілтрансферази та відсутність діагностичної цінності цього ферменту, як маркеру виникнення когнітивних пошкоджень в післяопераційному періоді.

Annotation

Domoratsky O. E. The state of cognitive function of patients in postoperative period after general surgical interventions executed in condition of total intravenous anesthesia. - Manuscript.

The dissertation is for searching of scientific degree of candidate of medical sciences in specialty 14.01.30 - anesthesiology and intensive care. - National medical academy of postgraduate education named after P. L. Shupic, Ministry of health of Ukraine, Kyiv, 2011.

The dissertation is dedicated to the improvement of diagnostic methods of postoperative cognitive dysfunction, determination of risk factors, investigation of diagnostic value of г-glutamiltransferase as a biochemical marker of postoperative cognitive decline. In this work, which is based on the researching of cognitive function in 60 healthy volunteers and 177 patient with operative risk about ASA less 2, has been used new battery of neurophysiological tests for diagnostics of postoperative cognitive dysfunction, was determined the risk factors of cognitive function damage, after operations, which were performed in condition of total intravenous anesthesia and have made practical recommendations on improvement of anesthesiological care for such patients. It was show intraoperative dynamics of г-glutamiltransferase and none its predictive value as a marker of postoperative cognitive decline.

Аннотация

Доморацкий А. Є. Состояние когнитивных функций больных в периоперативном периоде после общехирургических оперативных вмешательста выполненных в условиях тотальной интравенозной анестезии. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени
П. Л. Шупика, МОЗ Украины, Киев, 2011.

Диссертационная работа посвящена усовершенствованию методов диагностики послеоперационной когнитивной дисфункции, определению факторов риска послеоперационного когнитивного ухудшения в молодом и среднем возрасте у пациентов с риском по ASA не больше 2 балов. Также в рамках работы выполнено исследование интраоперационной динамики концентрации г-глутамилтрансферазы, в качестве маркера возникновения ПОКД. Выполненная работа базируется на исследовании 60 здоровых добровольцев и 177 пациентов, которым были выполнены общехирургические вмешательства в условиях тотальной интравенозной анестезии на основе пропофола и фентанила. Работа выполнена на базе отделения интенсивной терапии общего профиля Киевской городской больницы скорой медицинской помощи.

Предложена новая батарея нейрофизиологических тестов для диагностики снижения когнитивных функций в послеоперационном периоде, которая включает тест Пьерона-Рузера, тест для определения объема оперативной памяти, корректурную пробу в модификации В.Н. Аматуни с определением индекса психической утомляемости и исследование эмоционального фона опросником Спилбергера-Ханина. С помощью этой методики был установлен базовый уровень когнитивных функций у здоровых, ранее не подвергавшихся операциям в условиях общей анестезии волонтеров.

Установлено, что частота послеоперационной когнитивной дисфункции составляет 20,7 % среди молодых пациентов против 28,2 % у пациентов среднего возраста в раннем послеоперацинном периоде (р < 0,05). Высшие корковые функции восстанавливаются с течением времени, но стойкая ПОКД наблюдается через 30 дней после операции у 7,6 % молодых пациентов и 14,1 % среднего возраста. (р < 0,01). Причем со временем разница между пациентами молодого и среднего возраста становится значительней. Наибольший удельный вес ошибок выявлен после выполнения теста Пьерона-Рузера (концентрация внимания) в раннем послеоперационном периоде 30 % для пациентов молодого возраста и 29 % среднего (р > 0,1). Стойкая послеоперационная когнитивная дисфункция проявляется снижением объема оперативной памяти. При тестировании через 30 дней удельный вес ошибок по тесту определения объема оперативной памяти составляет 28 % у молодых людей и 30 % среднего возраста (р > 0,1). Таким образом в обеих возрастных группах послеоперационное когнитивное ухудшение проявляется снижением концентрации внимания, в то время, как стойкое повреждение когнитивных функций проявляется снижением объема оперативной памяти.

Установлено, что применение сибазона в качестве премедикации на операционном столе приводит к ухудшению оценок тестирования оперативной памяти и повышает индекс утомляемости при выполнении теста на переключение внимания для пациентов молодого и среднего возраста. (р < 0,05). Также факторами риска определены: удлиненное пробуждение после общей внутривенной анестезии, продолжительность операции и общей анестезии более 90 минут, повторные операции в условиях общей анестезии. В то время, как послеоперационная когнитивная дисфункция в ургентной хирургии и плановой встречается одинаково. Исследование г-глутамилтрансферазы как маркера послеоперационного когнитивного ухудшения показало отсутствие периоперационной динамики концентрации фермента у пациентов с ПОКД и без нее. Что дало возможность сделать вывод про нецелесообразность применения этого фермента в диагностике послеоперацинного снижения когнитивных функций.

Перелік умовних скорочень

ASA - американська асоціація анестезіологів

АТ - артеріальний тиск

ГГТ - гамаглутамілтрансфераза

ЕКГ - електрокардіографія

ІВ - індекс втомлюваності

КФ - когнітивні функції

ЛХЕ - лапараскопічна холецистектомія

МОС - металоостеосинтез

ПОКД - післяопераційні когнітивні дисфункції

ТІВА - тотальна інтравенозна анестезія

ЧСС - частота серцевих скорочень

Размещено на Allbest.ru