Клініко-патогенетичні особливості деяких форм кропив’янки та дерматитів алергічного ґенезу на тлі лямбліозу

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа

«Інститут дерматології та венерології академії медичних наук України»

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби

Клініко-патогенетичні особливості деяких форм кропив'янки та дерматитів алергічного ґенезу на тлі лямбліозу

Шкільна Марія Іванівна

Харків - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського» МОЗ України

Науковий керівник: чл.-кор. АМН України, доктор медичних наук, професор Андрейчин Михайло Антонович, ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського» МОЗ України, завідувач кафедри iнфекцiйних хвороб з епiдемiологiєю, шкірними та венеричними хворобами

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Проценко Тетяна Віталіївна, Донецький національний медичний університет імені М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри дерматовенерології та косметології ФІПО

доктор медичних наук, доцент Денисенко Ольга Іванівна, Буковинський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри дерматовенерології та фтизіатрії.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради канд. фарм. наук, с. н. с. Т.Д. Носовська

Анотація

кропив'янка дерматит лямбліоз

Шкільна М.І. Клініко-патогенетичні особливості деяких форм кропив'янки та дерматитів алергічного ґенезу на тлі лямбліозу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби. - ДУ «Інститут дерматології та венерології АМН України», Харків, 2010.

Дисертація присвячена вирішенню актуальної наукової задачі - підвищенню ефективності комплексної терапії хворих на кропив'янку, алергічні контактні дерматити на тлі лямбліозу на підставі вивчення клініко-патогенетичних особливостей їх перебігу, вдосконалення діагностики супутнього паразитозу.

Встановлено обтяжливий вплив лямбліозу на клінічний перебіг кропив'янки та алергічних контактних дерматитів. Розроблено експрес-метод виявлення лямблій у зіскрібку зі слизової оболонки язика хворих. Доведено негативний вплив лямбліозу на клітинну ланку імунітету даних пацієнтів.

Комплексне лікування пацієнтів з даними алергодерматозами на тлі лямбліозу з хронодетермінованим призначенням орнідазолу забезпечило клінічне одужання у 88,6 % хворих проти 18,9 % - без такої терапії (p<0,001).

Ключові слова: кропив'янка, алергічні контактні дерматити, діагностика, лямбліоз, лікування, орнідазол.

Аннотация

Шкильна М.И. Клинико-патогенетические особенности некоторых форм крапивницы и дерматитов аллергического генеза на фоне лямблиоза. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 - кожные и венерические болезни. - ГУ «Институт дерматологии и венерологии АМН Украины», Харьков, 2010.

Диссертация посвящена решению научной задачи повышению эффективности комплексной терапии больных крапивницей, аллергическими контактными дерматитами на фоне лямблиоза на основании изучения клинико-патогенетических особенностей их течения, усовершенствования диагностики сопутствующего паразитоза.

Обследовано 149 больных крапивницей и аллергическими контактными дерматитами: 101 из них - на фоне лямблиозной инвазии (основная группа); 48 - c аналогической патологией кожи без сопутствующего лямблиоза (I группа сравнения), 23 пациента с лямблиозом без поражения кожи (II группа сравнения); контрольная группа - 25 здоровых людей, соотншение которых по возрасту и полу совпадали с группами больных.

Впервые изучены особенности клинического течения аллергодерматозов на фоне лямблиозной инвазии: усиление зуда и появление новых высыпаний в ночное время при крапивнице и только зуда - при аллергических контактных дерматитах, преобладание зуда над высыпаниями, более частая хронизация аллергодерматозов. Базисная терапия аллергодерматозов, ассоциированных с лямблиозом, оказалась малоэффективной: у 45,3 % больных - без положительной динамики, у 35,8 % - ухудшение состояния с усилением зуда и появлением свежих высыпаний (у пациентов без сопутствующего паразитоза положительный результат лечения отмечен у 79,2 % лиц).

Резистентность к базисной терапии, особенно в случаях выраженной хронозависимости аллергодерматоза, послужила показанием для дополнительного обследования больных на наличие сопутствующего лямблиоза. Лямблиоз подтверждали паразитологическим исследованием фекалий, по показаниям - желчи. Предложен способ диагностики лямблиоза в соскобе со слизистой языка с дальнейшим использованием методов светооптической микроскопии и поляризационной флюоресценции. Усовершенствована подготовка больных к исследованию - отмена приема энтеросорбентов на 5-7 дней перед обследованием, что повысило частоту выявления паразитов до 87,5 % против 29,8 % - без предварительной подготовки пациента (p<0,001).

У всех больных крапивницей и аллергическими контактными дерматитами отмечено снижение показателей клеточного иммунитета, более выраженное у пациентов с сопутствующим лямблиозом. Аналогичные изменения выявлены у больных ІІ группы сравнения (лямблиоз без поражения кожи), что позволяет предположить негативное влияние на клеточное звено иммунитета именно лямблий. Изменения концентрации иммуноглобулинов характеризовались снижением уровня IgA, повышением - IgM, стабильностью - IgG в сыворотке крови. Содержание IgЕ было увеличено у больных крапивницей, особенно на фоне сопутствующего лямблиоза, а у пациентов с аллергическими контактными дерматитами - оставалось в пределах нормы. У всех обследованных больных обнаружено увеличение уровня ЦИК, который возрастал в такой последовательности: крапивница и аллергические контактные дерматиты без сопутствующего лямблиоза лямблиоз без поражения кожи крапивница и аллергические контактные дерматиты с сопутствующим лямблиозом, что может свидетельствовать о сочетанном влиянии этих аллергодерматозов и сопутствующего лямблиоза на изменение данного показателя у больных основной группы.

Разработан комплексный метод лечения больных крапивницей и аллергическими контактными дерматитами на фоне лямблиоза путем хронодетерминированного назначения противопаразитарного препарата орнидазола. Наиболее эффективно применение препарата в 2 приема из расчета ј суточной дозы утром и ѕ вечером, курсом 10 дней, что обеспечило клиническое выздоровление 88,6 % пациентов против 18,9 % - без противопаразитарного лечения (p<0,001). Параллельно отмечено улучшение показателей клеточного иммунитета - достоверное увеличение процентных величин клеток CD3 и нормализацию CD4, CD8, CD16, что, возможно, связано с устранением прессинга продуктов распада лямблий на иммунокомпетентные клетки.

Ключевые слова: крапивница, аллергические контактные дерматиты, диагностика, лямблиоз, лечение, орнидазол.

Annotation

Shkilna M.I. Clinical and pathogenic features of some types of urticaria and allergic dermatitis associated with lambliasis. - Manuscript.

The dissertation for the scientific degree of the candidate of medical sciences in speciality 14.01.20 - skin and venereal diseases. - SE «Institute of Dermatology and Venereology of AMS of Ukraine», Kharkiv, 2010.

Dissertation is devoted to the decision of the actual scientific task - increasing of the efficiency of the complex therapy of the patients with urticaria and allergic contact dermatitis associated with the lambliasis by studying their clinical features, pathogenesis, improving diagnostics of the lambliasis.

The burden influence of the lambliasis on the clinic findings and negative impact into cell immunity of patients with those dermatoses was confirmed. Express-method of diagnosis of lambliasis by scrapping of mucous membrane of the tongue was elaborated.

Complex therapy of the patient with those dermatoses associated with lambliasis by application of ornidazole on principles of chronotherapy, provided clinical recovery of 88,6 % patient, against 18,9 % - without such therapy (p<0,001).

Key words: urticaria, allergic сontact dermatitis, diagnosis, lambliasis, therapy, ornidazole.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Кропив'янка (Кр) та алергічні контактні дерматити (АКД), які входять до групи алергодерматозів, на сьогодні є одними з найбільш поширених захворювань шкіри. Згідно із сучасними даними, від різних видів алергії страждає до 35 % населення земної кулі, з них у 80 % виявляють алергодерматози (Л.Д. Калюжна, 2003; І.І. Мавров, 2004; Я.Ф. Кутасевич, 2006). Світовий показник захворюваності на алергодерматози серед дорослого населення становить 1,5 % (І.І. Мавров, 2004), а в Україні, за даними Інституту дерматології та венерології АМН України, вдвічі більший - 3 % (Е.М. Солошенко, 2004).

Часто рецидивний перебіг Кр та АКД з поширеним ураженням шкіри, торпідністю до засобів базисної терапії є причиною тривалої недієздатності пацієнтів, погіршення якості їх життя та зниження соціальної активності (Т.В. Проценко, 2002; О.І. Денисенко, 2004).

Дослідження останніх років вказують на вагому роль у розвитку алергічних захворювань шкіри вірусів, бактерій, паразитарних інвазій, у т.ч. лямблій (Т.Ю. Бандурина, 2002; M.M. Almeida, 2001). Лямблійна інвазія, яка виникає на тлі імунного дисбалансу в організмі пацієнтів, поглиблює патологічні зміни клітинної і гуморальної ланок імунітету, формуючи синдром взаємного обтяження (К.І. Бодня, 2006).

Ефективність терапії алергічних дерматозів суттєво залежить від наявності супутньої патології (І.Б. Єршова, 2006; Я.Ф. Кутасевич, 2006), однак у схемах сучасного лікування хворих не завжди враховуються її наслідки, зокрема, при алергічних захворюваннях шкіри, асоційованих із лямбліозом.

У доступній літературі відсутні дані про клініко-патогенетичні особливості перебігу Кр і АКД на тлі лямбліозу, що зумовлює актуальність досліджень, спрямованих на уточнення механізмів їх розвитку та вдосконалення методів комплексної терапії таких пацієнтів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом комплексних науково-дослідних робіт кафедри інфекційних хвороб з епідеміологією, шкірними та венеричними хворобами Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського «Особливості клінічного перебігу, діагностики і терапії змішаних інфекційних хвороб» (№ державної реєстрації 0105U004111) і «Клініко-патогенетичне обґрунтування нових лікувальних технологій при актуальних інфекційних і паразитарних хворобах» (№ державної реєстрації 0109U002922). Дисертантом вивчено особливості клінічного перебігу Кр і АКД на тлі лямбліозу, розроблено експрес-метод виявлення лямблій у зіскрібку зі слизової оболонки язика пацієнтів, запропоновано раціональні схеми застосування орнідазолу при даній патології, проведено їх клінічну апробацію.

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування хворих на деякі форми кропив'янки та дерматити алергічного ґенезу на тлі лямбліозу на підставі вивчення клініко-патогенетичних особливостей їх перебігу, вдосконалення діагностики супутнього паразитозу та включення до комплексної терапії протипаразитарного препарату орнідазолу.

Завдання дослідження:

1. Вивчити вплив інвазії лямблій на клінічний перебіг Кр і АКД.

2. Вдосконалити діагностику лямбліозу у хворих на Кр і АКД шляхом застосування експрес-методу виявлення паразита у зіскрібку зі слизової оболонки язика.

3. Визначити стан клітинної і гуморальної ланок імунітету у хворих на Кр і АКД із супутнім лямбліозом.

4. Дослідити зміни IgE залежно від нозологічної форми дерматозу і наявності супутнього паразитозу.

5. Розробити метод комплексного лікування хворих на Кр і АКД на тлі супутнього лямбліозу з хронодетермінованим застосуванням протипаразитарного препарату орнідазолу.

6. Визначити клінічну ефективність запропонованого комплексного лікування хворих на Кр і АКД на тлі супутнього лямбліозу.

Об'єкт дослідження - кропив'янка, алергічні контактні дерматити, лямбліоз.

Предмет дослідження - клінічний перебіг, патогенез, діагностика, лікування кропив'янки, алергічних контактних дерматитів на тлі лямбліозу, діагностика лямбліозу.

Методи дослідження - загальноприйняті клінічні та лабораторні; паразитологічні; імуноферментні (визначення антитіл до лямблій, рівня IgE); біохімічні (визначення вмісту молекул середньої маси, сорбційної здатності еритроцитів); імунологічні (показники клітинного і гуморального імунітету), поляризована флуоресценція; статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено обтяжливий вплив лямбліозу на клінічний перебіг Кр і АКД, що характеризується переважанням тяжких і хронічних форм цих дерматозів.

Уперше показано можливість виявлення лямблій у зіскрібку зі слизової оболонки язика у хворих на Кр і АКД.

Уперше встановлено негативний вплив супутнього лямбліозу на стан клітинного імунітету у хворих на Кр і АКД, визначено характер змін концентрації IgE залежно від нозологічної форми дерматозу і наявності супутнього паразитозу.

Уперше науково обґрунтовано необхідність комплексного лікування хворих на Кр і АКД на тлі лямбліозу з хронодетермінованим призначенням протипаразитарного препарату орнідазолу та визначено його клінічну ефективність.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено основні особливості клінічного перебігу Кр і АКД на тлі лямбліозу.

Обґрунтовано необхідність обстеження на наявність супутнього лямбліозу хворих на Кр і АКД, в яких спостерігається виражена добова хронозалежність клінічних проявів та резистентність до базової терапії. Розроблено експрес-метод виявлення лямблій у зіскрібку зі слизової оболонки язика пацієнтів.

Розроблено ефективний спосіб комплексного лікування хворих на Кр і АКД на тлі лямбліозу з хронодетермінованим призначенням орнідазолу.

Основні положення дисертації впроваджено в практику роботи Тернопільського обласного клінічного шкірно-венерологічного диспансеру, відділкової клінічної лікарні ст. Тернопіль Львівської залізниці, інфекційного відділення обласної клінічної лікарні м. Чернівці, а також у навчальний процес кафедр інфекційних хвороб з епідеміологією, шкірними та венеричними хворобами; медичної біології, мікробіології, вірусології й імунології Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського; мікробіології, вірусології та імунології Харківського національного медичного університету; інфекційних хвороб і епідеміології Сумського державного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено патентний пошук і аналіз даних фахової літератури. Разом із науковим керівником визначено мету і завдання роботи, сформульовано висновки і практичні рекомендації. Здобувачем самостійно обстежено та проліковано 149 хворих на Кр і АКД і 23 - на лямбліоз без патології шкіри, проведено статистичну обробку й узагальнення одержаних результатів, написано всі розділи дисертації, підготовлено до друку наукові публікації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації повідомлено на XII Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2007), науково-практичних конференціях з міжнародною участю (Харків, 2008; Тернопіль, 2009), науково-практичних конференціях і пленумах Асоціації інфекціоністів України (Тернопіль, 2007, 2008; Львів, 2009; Чернівці, 2009), засіданні Тернопільського обласного відділення асоціації лікарів дерматовенерологів і косметологів (Тернопіль, 2008), Всеукраїнському конкурсі фахової майстерності «Паразитарні інвазії та їх профілактика» (Харків, 2009).

Публікації. Матеріали дисертації повністю висвітлено у 24 наукових працях, у тому числі в 7 статтях (2 - у моноавторстві) у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, та 13 - у матеріалах конференцій і конгресів; отримано 4 патенти, зокрема 2 - на винахід, 2 - на корисну модель.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 172 сторінках комп'ютерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та обговорення отриманих результатів, висновків, додатку, списку використаної літератури (на 31 сторінці), який включає 301 джерело, з них 103 - латиницею. Робота ілюстрована 30 рисунками та 32 таблицями.

2. Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Проведено клініко-лабораторне обстеження 172 хворих (віком від 16 до 70 років), з них 149 - на Кр та АКД, які перебували на стаціонарному і амбулаторному лікуванні в Тернопільському обласному шкірно-венерологічному диспансері та відділковій клінічній лікарні ст. Тернопіль Львівської залізниці протягом 2006-2009 рр. В основну групу ввійшли 101 хворий на Кр та АКД, у яких діагностовано лямбліоз як супутнє захворювання. Першу (I) групу порівняння склали 48 хворих з аналогічною патологією шкіри без лямбліозу, другу (II) групу порівняння - 23 хворих на лямбліоз без патології шкіри. До контрольної групи ввійшли 25 здорових осіб, які за віком і статтю відповідали розподілу обстежених хворих.

Діагноз лямбліозу встановлювали на підставі паразитологічного дослідження фекалій та дуоденального вмісту методом світлооптичної мікроскопії. Сумарні антитіла до лямблій у сироватці крові визначали методом імуноферментного аналізу за допомогою тест-систем виробництва «Вектор-Бест» (Новосибірськ, Росія).

Проведено імунологічні обстеження 112 хворих на Кр і АКД (при первинному звертанні й після проведеного лікування) і 23 хворих на лямбліоз без патології шкіри. Показники клітинного імунітету в сироватці крові визначали методом непрямої імунофлуоресценції за допомогою моноклональних антитіл проти рецепторів лімфоцитів СD3, СD4, СD8, СD16, СD22 (тест-системи виробництва ТОВНВЛ «Гранум», Харків), імуноглобуліни класів A, M, G - методом радіальної імунодифузії в гелі за Manchini et al. (1965), рівень IgE - імуноферментним методом (тест-система UC IgE EIA Kit, США), вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) за методом Ю.А. Гриневича, А.Н. Алферова (1981). Ендогенну інтоксикацію оцінювали за рівнем молекул середньої маси (МСМ) у плазмі крові методом Н.І. Габріеляна та співавт. (1984), сорбційну здатність еритроцитів (СЗЕ) - методом А.А. Тогайбаєва і співавт. (1981).

Статистичну обробку результатів досліджень проводили за допомогою прикладного пакета ліцензованих програм комп'ютерної системи «Microsoft Exel- 5,0», «Statistica» з обчисленням критерію Стьюдента.

Результати роботи та їх обговорення. Із 149 обстежених хворих на Кр та АКД чоловіків було 42 (28,2 %), жінок - 107 (71,8 %), більшість з них (76,5 %) були активного працездатного віку (до 60 років).

У 87 пацієнтів діагностовано Кр (з них у 59 - на тлі лямбліозу), в 62 - АКД (у 42 - із супутнім лямбліозом). Гостру форму Кр (від 2 до 60 днів) мали 44 хворих, хронічну (від 6 міс. до 10 років) - 43; гострий АКД діагностовано у 30, хронічний - у 32 пацієнтів.

За даними анамнезу провокуючими чинниками Кр і АКД були: харчові продукти - у 19 (12,8 %) хворих, хімічні речовини - у 13 (8,7 %), медикаменти - у 15 (10,1 %), косметичні засоби - у 10 (6,7 %), рослини - у 4 (2,7 %), контакт з металами - в 1 (0,6 %), в інших 87 (58,4 %) - не з'ясовано.

Активність кропив'янки в обстежених хворих виражали в балах окремо для кожного з основних симптомів (свербежу й уртикарних елементів) згідно з рекомендаціями Європейської академії алергології та клінічної імунології (2001). При дерматитах нами запропоновано додаткову бальну оцінку за характером і поєднанням первинних і вторинних елементів висипання (0 балів - відсутність елементів; 1 - локальна еритема; 2 - еритема і папули; 3 - еритема, папули, мацерація, кірочки, ліхеніфікація; 4 - тотальне ураження шкіри). Тяжкість хвороби оцінювали комплексно за сумою балів: 2 бали - легкий ступінь, 3-4 - середньо-тяжкий, 5 і вище - тяжкий. Поширеність процесу виражали у відсотках від загальної площі шкірного покриву, користуючись «правилом 9», де долоня відповідає 1 %, тулуб - 18 %; ураження до 10 % вважали обмеженим, 11-20 % - помірним, понад 20 % - поширеним.

Інтенсивність висипань у хворих на Кр була помірною, суттєво не відрізнялась за наявності лямбліозу та без нього і дорівнювала 1 балу в 27,6 %, 2 - у 57,5 %, 3 - у 14,9 % пацієнтів. При АКД характер висипання відповідав 1 балу в 45,2 % хворих основної групи і 40,0 % - І групи порівняння, 2 балам - у 21,5 і 35,0 % відповідно, 3 - у 33,3 і 25,0 % з деяким переважанням тяжких форм в основній групі. Виразність свербежу коливалася від 1 до 4 балів і була більшою за наявності супутнього лямбліозу, в т.ч. при Кр: 1 бал - у 16,9 і 32,1 % відповідно по групах; 2 бали - у 25,4 і 35,8 %, 3 бали - у 30,5 і 32,1 %, 4 бали - лише у 27,2 % хворих основної групи; при АКД: 1 бал - лише у 30,0 % пацієнтів І групи порівняння, 2 бали - у 26,2 і 35,0 % відповідно в основній і І групі порівняння, 3 бали - у 66,7 і 35,0 %, 4 бали - лише у 7,1 % хворих основної групи. Також встановлено (табл. 1), що в основній групі свербіж був інтенсивніший і переважав над висипаннями як при гострих, так і при хронічних формах Кр і АКД (р<0,05). Зберігалась відмінність за інтенсивністю свербежу між групами при наявності лямбліозу та без нього - з переважанням в основній групі (р<0,05) цього симптому. Суттєвої різниці за інтенсивністю висипання та свербежем при гострих і хронічних формах Кр і АКД не виявлено.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таблиця 1. Співвідношення основних проявів кропив'янки та алергічних контактних дерматитів (інтенсивності свербежу та висипання) у хворих із супутнім лямбліозом та без нього (M±m), бали

Симптом	Кропив'янка	Алергічні контактні дерматити
	гостра (n=44)	хронічна (n=43)	гострі (n=30)	хронічні (n=32)
	основна група (n=25)	І група порівняння (n=19)	основна група (n=34)	І група порівняння (n=9)	основна група (n=16)	І група порівняння (n=14)	основна група (n=26)	І група порівняння (n=6)
Свербіж	2,80±0,19*	2,10±0,18**	2,58±0,23*	1,77±0,27**	2,75±0,14*	2,00±0,10**	2,84±0,10*	2,16±0,10**
Висипання	1,76±0,11	2,00±0,13	1,94±0,15	1,66±0,23	1,75±0,22	1,78±0,21	1,96±0,17	2,00±0,10

Примітки:

1. n - кількість хворих.

2. * - вірогідність відхилень (p<0,05) показників у осіб однієї групи (свербіж - висипання).

3. ** - вірогідність відхилень (p<0,01) показників у осіб різних груп (свербіж - свербіж).

Клінічні прояви Кр і АКД на тлі лямбліозу характеризувались хронозалежністю - посиленням у нічний час свербежу та появою нових висипань при Кр (47,5 проти 7,1 % у І групі порівняння, р<0,01) і посиленням свербежу при АКД (відповідно 54,8 проти 30,0 %, р<0,001), що, ймовірно, було зумовлено супутнім лямбліозом, оскільки у І групі порівняння такого феномену не було.

Тяжкість Кр, розрахована за сумою балів, відповідала легкому ступеню у 16,9 % пацієнтів основної і 17,9 % - І групи порівняння, середньому - у 25,4 і 50,0 % хворих відповідно, тяжкому - в 57,7 і 32,1 % осіб і у середньому дорівнювала, відповідно по групах, 4,54±0,23 і 3,89±0,24 (р<0,01), тобто істотно переважала у хворих із супутнім лямбліозом.

При АКД тяжкість хвороби відповідала легкому ступеню лише в пацієнтів І групи порівняння - у 30,0 %, середньому - в 26,2 % пацієнтів із супутнім лямбліозом і 30,0 % хворих І групи порівняння, тяжкому - у 73,8 і 40,0 % осіб відповідно. Середній бал тяжкості склав, відповідно по групах, 4,69±0,18 і 3,90±0,33 (р<0,01), тобто суттєво переважав у хворих із супутнім лямбліозом. Незважаючи на суму балів 4, яка повинна відповідати середньому ступеню тяжкості, у 30,9 % хворих основної групи та 15,0 % - І групи порівняння (р<0,05) оцінку тяжкості стану пацієнтів підвищено на 1 рівень через виразність свербежу.

Диспепсичні явища відмічено у 36,6 % хворих на Кр і АКД на тлі лямбліозу (основна група), в пацієнтів з Кр і АКД без супутнього паразитозу (І група порівняння) - лише у 14,6 %, р<0,05; порушення сну й депресивний стан (відповідно у 51,5 проти 25,0 %, р<0,05).

Методом світлооптичної мікроскопії цисти лямблій виявлено у фекаліях 95,0 % хворих основної і 95,7 % (p>0,05) - ІІ групи порівняння, при дуоденальному зондуванні - цисти і вегетативні форми у 76,5 і 77,7 % відповідно. Антитіла до лямблій у сироватці крові знайдено лише у 36,7 % хворих обох груп.

Встановлено, що результативність виявлення лямблій у пацієнтів із Кр і АКД залежала від кратності обстеження, якості підготовки та попередньої терапії хворих. У пацієнтів, які отримували базову терапію з ентеросорбентами (53 особи), позитивні результати при першому дослідженні фекалій одержано тільки у 29,8 %, у хворих без попереднього лікування (48 осіб) - у 87,5 % (p<0,001). При повторному обстеженні позитивні результати одержано ще в 44,7 і 12,5 % осіб відповідно. В інших пацієнтів лямбліоз діагностовано з третьої або четвертої спроби.

Нами вперше запропоновано та апробовано метод виявлення лямблій у зіскрібках зі слизової оболонки язика - позитивний результат (знайдено лише цисти) отримано у 82,4 % обстежених.

Діагностику лямбліозу в обстежених хворих було доповнено методом поляризованої флуоресценції з огляду на належність макромолекулярних структур Lamblia intestinalis до оптично активних речовин із властивостями рідких кристалів (В.Н. Карнаухов, 1978). З досліджених проб фекалій позитивний результат отримано у 93,5 %, при дослідженні жовчі - у 90,3 %, зіскрібків зі слизової оболонки язика - у 90,7 % (без істотної різниці з даними світлооптичної мікроскопії, p>0,05).

Проведено імунологічне дослідженні крові 112 хворих на Кр і АКД: 81 на тлі лямбліозу (основна група), 31 - без супутнього паразитозу (І група порівняння), а також 23 хворих на лямбліоз без патології шкіри (ІІ група порівняння). Суттєвих відмінностей імунологічних показників, які вивчали, за винятком IgЕ, при різних нозологічних формах вищевказаних дерматозів не встановлено, тому подальший аналіз проводили сумарно по групах залежно від наявності супутнього лямбліозу.

У хворих основної і І групи порівняння встановлено істотне зменшення відносної кількості (%) лімфоцитів CD3 (46,49±0,48 і 49,70±0,68 проти 65,20±4,80 у контрольній групі, p<0,01), CD8 (13,28±0,21 і 14,87±0,32 порівняно з 20,70±2,10 у контрольній групі, p<0,01), тенденцію до зниження відсотка CD4 (32,79±0,31 і 34,54±0,47 проти 38,80±3,20 у контрольній групі). Вказані зміни показників клітинного імунітету були більш виразні у пацієнтів основної групи щодо І групи порівняння (p<0,05). Підвищення імунорегуляторного індексу CD4/CD8 (ІРІ) до 2,51±0,04, 2,37±0,07 і 2,59±0,09 відповідно в основній, І і ІІ групах порівняння проти 1,89±0,03 у контролі (р<0,001) свідчило про більше пригнічення CD8.

У хворих на лямбліоз без патології шкіри (ІІ група порівняння) значення CD3 - (45,56±0,96) %, CD8 - (12,86±0,40) %, CD4 - (32,86±0,88) % були також суттєво нижчими порівняно зі здоровими, не відрізняючись від таких у пацієнтів основної групи як за спрямованістю, так і за величиною, що свідчить про негативний вплив саме лямблій на клітинний імунітет цих пацієнтів.

Вміст IgA був однаково зниженим у хворих на Кр і АКД як при наявності супутнього лямбліозу, так і без нього та в ІІ групі порівняння - до (1,60±0,07) г/л порівняно зі здоровими - (1,830,09) г/л (p<0,05). Рівень IgМ підвищувався (p<0,001) у всіх групах хворих щодо контрольної групи - (1,460,08) г/л, найбільше в основній - (2,98±0,10) і ІІ групі порівняння - (2,97±0,22) г/л (p<0,05), найменше у І групі порівняння - (2,52±0,07) г/л. Середні показники IgG у всіх обстежених осіб були в межах норми або помірно зниженими. Концентрація ЦІК у сироватці крові зростала щодо здорових (p<0,001) у такій послідовності: І група порівняння (191,61±29,66) > ІІ група порівняння (284,69±29,66) > основна група (307,20±18,30) ум. од. з істотною їх різницею (p<0,01), що свідчить про поєднаний вплив на цей показник алергічних захворювань шкіри та супутнього лямбліозу. Різниці за цими показниками між гострими і хронічними формами обох дерматозів не встановлено.

У хворих основної групи вміст IgЕ дорівнював (116,14±8,27) од./мл, у пацієнтів ІІ групи порівняння - (134,39±20,28) при нормі (75,00±5,00) од./мл (p<0,01), тоді як у І групі порівняння - (55,704,53) од./мл. Зростання рівня IgE відзначено переважно у хворих на Кр, при АКД він збільшувався лише у поодиноких випадках. В основній групі помірно підвищений вміст IgE відмічено у 4,8 % хворих на гостру Кр та у 12,5 % - на хронічну, високий (до 375 од./мл) - у 47,6 % пацієнтів з гострою формою та 37,5 % - із хронічною (рис. 1). Незважаючи на те, що у І групі порівняння частка осіб із збільшеним рівнем IgE була значною (62,9 %), рівень підвищення був лише помірним. Отримані дані свідчать про те, що у хворих на Кр реагіновий тип алергічних реакцій в основній групі також посилюється за рахунок супутньої лямблійної інвазії.

Кропив'янка і лямбліоз Кропив'янка без лямбліозу

Рис. 1. Вміст IgE в сироватці крові хворих на гостру та хронічну кропив'янку залежно від наявності супутнього лямбліозу

Відомо, що причиною ендогенної інтоксикації є накопичення продуктів обміну речовин і ефекторів регуляторних систем, у т.ч. внаслідок дисметаболізму, зумовленого лямбліями. В обстежених хворих основної та ІІ групи порівняння показники МСМ₂₅₄ (519,79±13,22) і (511,30±38,42) ум. од., МСМ₂₈₀ (238,66±6,63) і (252,91±18,68) ум. од. та СЗЕ (58,40±1,24) і (58,762,43) % були вищими порівняно з контрольною групою (відповідно, (334,1012,64), (147,506,23) ум. од., (27,251,22) %; p<0,01), але різниці між вказаними групами хворих не виявлено. В осіб І групи порівняння усі вказані показники були нижчими, ніж в основній групі (469,77±20,14), (222,03±9,65) ум. од., (49,20±2,53) %, p<0,05.

Базову терапію хворим на Кр і АКД призначали згідно з чинними стандартами і протоколами: гіпоалергенна дієта, антигістамінні препарати, гіпосенсибілізувальні та дезінтоксикаційні засоби, при тяжких формах - системні глюкокортикоїди; місцева терапія - залежно від характеру висипань.

Із 48 хворих на Кр і АКД без супутнього лямбліозу після базової терапії клінічне одужання досягнуто у 62,5 %, значне покращання - у 10,4 %, часткове покращання - у 6,3 %, без змін - у 12,5 %, погіршення - у 8,3 %. З 53 пацієнтів із супутнім лямбліозом вдалося досягти часткового покращання у 18,9 % осіб, у 45,3 % - без суттєвої динаміки, у 35,8 % - погіршення, що за умови виявлення лямбліозу спонукало до включення в комплексну терапію препаратів антипаразитарної дії.

У процесі лікування хворих на Кр і АКД із супутнім лямбліозом поділено на 3-и групи, яким призначали різні схеми терапії: 1-а група - 34 хворих, які отримували орнідазол по 0,5 г двічі на день протягом 10 днів; 2-а група - 23 особи, яким для усунення несприятливого ефекту протипаразитарної терапії одночасно з орнідазолом застосовували полісорб; 3-а група - 44 пацієнти, які отримували орнідазол за такою схемою: зранку ј дози (0,25 г) і на ніч ѕ дози (0,75 г), враховуючи встановлене нами переважання клінічних проявів хвороби в нічний час. У комплексну терапію усіх пацієнтів також включали жовчогінний засіб (алохол) та пробіотик (хілак-краплі).

У хворих 1-ї групи (табл. 2): клінічне одужання відмічали у 64,7 %, значне покращання - у 17,6 %, покращання - у 5,9 %, відсутність ефекту - в 8,9 %, погіршення у 2,9 % осіб. Проте в окремих пацієнтів у перші 2-3 дні лікування відзначено тимчасове погіршення стану (збільшення кількості елементів, інтенсивності свербежу і, як наслідок, зростання активності процесу на 1-2 бали), що, ймовірно, пов'язано із загибеллю паразита і накопиченням продуктів його розпаду. В усіх пацієнтів 1-ї групи з відсутністю ефекту лікування спостерігали тяжкий перебіг дерматозу. Антипаразитарний ефект у цій групі був меншим: повторно лямблії виявлено в 26,3 % хворих на Кр, у 80,0 % з яких отримано клінічне одужання або значне покращання; з 71,4 % хворих на АКД з повторною реєстрацією паразитів клінічного ефекту досягнуто в 60,0 % осіб.

У хворих 2-ї групи клінічне одужання відмічали у 65,2 %, значне покращання у 13,1 %, покращання стану у 13,1 %, відсутність ефекту у 8,6 % осіб. Отже, в цілому терапевтичний ефект лікування Кр і АКД у хворих 2-ї групи не перевищував результатів 1-ї. Повторне виявлення лямблій у пацієнтів даної групи відзначено у 42,8 % хворих на Кр (усі з позитивною клінічною динамікою) та у 33,3 % - на АКД (з яких позитивний клінічний ефект спостерігали у 66,7 % осіб).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таблиця 2. Результати лікування хворих на кропив'янку та алергічні контактні дерматити на тлі лямбліозу із застосуванням орнідазолу (M±m)

Результат лікування	Хворі на кропив'янку (n=59)	Хворі на алергічні контактні дерматити (n=42)	Хворі на кропив'янку та алергічні контактні дерматити (разом ) (n=101)
	група	група	група
	1-а (n=19)	2-а (n=14)	3-я (n=26)	1-а (n=15)	2-а (n=9)	3-я (n=18)	1-а (n=34)	2-а (n=23)	3-я (n=44)
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Клінічне одужання	16	84,1	10	71,5	23	88,5	6	40,0	5	55,6	16	88,8	22	64,7	15	65,2	39	88,6*
Значне покращання	1	5,3	2	14,3	2	7,7	5	33,3	1	11,1	1	5,6	6	17,6	3	13,1	3	6,8*
Покращання	1	5,3	1	7,1	-	-	1	6,7	2	22,2	-	-	2	5,9	3	13,1	-	-
Відсутність ефекту	1	5,3	1	7,1	1	3,8	2	13,3	1	11,1	1	5,6	3	8,9	2	8,6	2	4,5
Погіршення	-	-	-	-	-	-	1	6,7			-	-	1	2,9			-	-

Примітки:

1. n абсолютне число спостережень.

2. * вірогідність відхилень (p<0,05) між 1-ю і 3-ю групами хворих.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Серед хворих 3-ї групи, яким застосовували хронодетерміноване (відповідно до добових особливостей клінічного перебігу дерматозів) лікування орнідазолом - ј добової дози зранку і ѕ на ніч, клінічного одужання досягнуто у 88,6 %, значного покращання - у 6,8 %, не було ефекту - в 4,5 % пацієнтів (з тяжкими формами дерматозів); лямблії повторно виявлено лише в 11,5 % пацієнтів з Кр і в 16,6 % - з АКД (p<0,001 щодо 1-ї та 2-ї груп).

У процесі лікування хворих на Кр і АКД усіх трьох груп констатовано зменшення активності патологічного процесу за сумою балів, однак найбільш істотне у 3-й групі - з 5,42±0,33 та 5,11±0,12 відповідно до 0,19±0,14 і 0,22±0,07 (p<0,001 щодо 1-ї та 2-ї груп).

Імунологічне дослідження, проведене після лікування 32 пацієнтів основної групи (рис. 2), виявило вірогідне зростання відносних величин лімфоцитів CD3, нормалізацію - CD4, CD8, CD16; у І групі порівняння (10 хворих на Кр і АКД без супутнього лямбліозу) ці показники залишались низькими, без істотних змін.

Рис. 2. Динаміка показників клітинного імунітету: 1 - у хворих основної групи (Кр та АКД на тлі лямбліозу) до лікування, 2 - після їх лікування; 3 - у хворих І групи порівняння (Кр та АКД без лямбліозу) до лікування, 4 - після їх лікування

Отримані результати свідчать про певний імунокоригувальний вплив орнідазолу у хворих на алергодерматози із супутнім лямбліозом, що співзвучно з даними літератури (Г.І. Мавров, 2008; H. Akamatsu, 1990) та, ймовірно, може бути пов'язано зі зменшенням пресингу продуктів розпаду лямблій на імунокомпетентні клітини.

За даними катамнезу, через 5-10 місяців клінічна ремісія зберігалась у 71,8 % хворих на Кр та АКД на тлі лямбліозу проти 35,7 % - у пацієнтів з аналогічною патологією шкіри без супутнього паразитозу (p<0,05).

Висновки

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення наукової задачі, яка полягає в підвищенні ефективності лікування хворих на деякі форми кропив'янки та дерматити алергічного ґенезу на тлі лямбліозу на підставі вивчення клініко-патогенетичних особливостей їх перебігу, вдосконалення діагностики супутнього паразитозу та включення до комплексної терапії протипаразитарного препарату орнідазолу.

1. За статистичними даними Тернопільського обласного шкірно-венерологічного диспансеру, в останні роки реєструють стабільно високу захворюваність на кропив'янку та алергічні контактні дерматити (щорічно до 20 % усіх госпіталізованих дерматологічних хворих). Лямбліоз як супутнє захворювання встановлено нами у 67,7 % пацієнтів з кропив'янкою та алергічними контактними дерматитами. Вказані дерматози, які перебігають на тлі лямбліозу, вимагають уточнення клінічних особливостей та патогенезу хвороби, удосконалення методів їх комплексної терапії та діагностики супутнього паразитозу.

2. Встановлено обтяжливий вплив лямбліозу на клінічний перебіг кропив'янки та алергічних контактних дерматитів, який характеризується переважанням тяжких (57,7 проти 32,1 % при кропив'янці і 73,8 проти 40,0 % при алергічних контактних дерматитах, p<0,05) і хронічних (57,6 і 32,1 % та 61,9 і 30,0 % відповідно, p<0,05) форм цих дерматозів.

3. Розроблено чутливий експрес-метод виявлення лямблій у зіскрібку із слизової оболонки язика за допомогою звичайної мікроскопії (82,4 %) і поляризованої флуоресценції (90,7 %) у хворих на кропив'янку та алергічні контактні дерматити, у яких діагноз лямбліозу був попередньо підтверджений методом паразитоскопії калу.

4. Досягнуто підвищення частоти виявлення лямблій при першому дослідженні фекалій хворих на кропив'янку та алергічні контактні дерматити (до 87,5 %) шляхом уникнення прийому ентеросорбентів протягом 5-7 днів перед обстеженням (порівняно з 29,8 % - на тлі прийому ентеросорбентів, p<0,001).

5. У хворих на кропив'янку й алергічні контактні дерматити на тлі лямбліозу та без нього встановлено зниження (p<0,01) в крові відсотка CD3 (відповідно 46,49±0,48 і 49,70±0,68 проти 65,20±4,80 у контрольній групі), CD8 (13,28±0,21 і 14,87±0,32 проти 20,70±2,10), які були нижчими (p<0,05) на тлі супутнього лямбліозу, підвищення імунорегуляторного індексу (2,51±0,39 і 2,37±0,07 проти 1,89±0,03 у контрольній групі). У хворих на лямбліоз без патології шкіри відсоток CD3, CD8, CD4 був також меншим від норми, не відрізняючись від показників у пацієнтів з цими дерматозами.

6. Зростання вмісту IgЕ в сироватці крові пацієнтів із дерматозами на тлі лямбліозу було більш значним при кропив'янці, ніж при алергічних контактних дерматитах (129,51±10,52) проти (99,44±10,15) при (75,005,00) од./мл у здорових (р<0,01), і більш значне, ніж у пацієнтів із даними дерматозами без супутнього лямбліозу (відповідно (70,16±7,68) і (46,57±5,37) од./мл, р<0,01). Кількісні зміни IgA, ІgМ, IgG і ЦІК у хворих на кропив'янку та алергічні контактні дерматити не залежали від наявності супутнього лямбліозу.

7. Розроблене комплексне лікування хворих на кропив'янку та алергічні контактні дерматити на тлі лямбліозу з хронодетермінованим призначенням протистоцидного препарату орнідазолу забезпечило клінічне одужання від цих дерматозів у 88,6 % хворих проти 18,9 % - без такої терапії (p<0,001), покращання стану клітинної ланки імунітету, зокрема підвищення відносних та абсолютних показників CD3 (p<0,01), нормалізацію кількості CD4, CD8, CD16.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Дем'яненко В.В. Лямбліоз: оцінка методів діагностики лямбліозної інвазії / В.В. Дем'яненко, М.І. Шкільна // Вісник наукових досліджень. 2007. № 3 (48). С. 2123.

2. Андрейчин М.А. Вплив інвазії лямбліями на перебіг кропив'янок / М.А. Андрейчин, М.І. Шкільна // Дерматологія та венерологія. 2008. № 4 (42). С. 2225.

3. Тип фізичної взаємодії як критерій активності фармакологічного препарату / [В.В. Дем'яненко, І.М. Герасимів, Н.С. Гутор, М.І. Шкільна] // Медична освіта. 2008. № 3. С. 3839.

4. Шкільна М.І. Лабораторна діагностика лямбліозу / М.І. Шкільна // Інфекційні хвороби. 2008. № 4. С. 4346.

5. Васильєва Н.А. Застосування мератину в комплексному лікуванні хворих на алергодерматози із супутнім лямбліозом / Н.А. Васильєва, М.І. Шкільна // Інфекційні хвороби. 2009. № 1. С. 4547.

6. Васильєва Н.А. Комплексне лікування хворих на кропив'янку із супутнім лямбліозом / Н.А. Васильєва, М.І. Шкільна // Дерматологія та венерологія. 2009. № 2 (44). С. 2225.

7. Шкільна М.І. Інформативність поляризаційно-флуоресцентного методу діагностики лямбліозу у хворих із супутніми алергодерматозами / М.І. Шкільна // Міжнародний медичний журнал. - 2009. - Спецвипуск: Паразитарні інвазії та їх профілактика. - С. 107-112.

8. Пат. 29303 А. Україна, МПК А 61 В 10/00, G 01 N 21/21. Спосіб діагностичного визначення лямблій / Андрейчин М.А., Шкільна М.І.; заявник і патентовласник Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського. № u200709882 ; заявл. 03.096.07; опубл. 10.01.08, Бюл, № 1.

9. Пат. 85491 А. Україна, МПК А 61 В 10/02, G 09 В 23/28. Спосіб оцінки ефективності протипаразитарної терапії при гіардіазі / Шкільна М.І., Гутор Н.С.; заявник і патентовласник Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського. № а200800998; заявл. 28.01.2008; опубл. 26.01.09, Бюл. № 2.

10. Пат. 85799 А. Україна, МПК А 61 В 10/00, А 61 В 10/00, G 01 N 33/487, G 01 N 21/21. Спосіб виявлення одноклітинних паразитів у пробах жовчі / Шкільна М.І., Дем'яненко В.В.; заявник і патентовласник Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського. № а200714481; заявл. 21.12.2007; опубл. 25.02.09, Бюл. № 4.

11. Пат. 42793 А. Україна, МПК А 61 К 31/41. Спосіб лікування хворих на лямбліоз / Андрейчин М.А., Шкільна М.І., Васильєва Н.А., Луцук О.С., Климнюк С.І.; заявник і патентовласник Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського. № u200815306; заявл. 30.12.2008; опубл. 27.07.09, Бюл. № 14.

12. Шкільна М.І. Алергічні захворювання шкіри. Сучасні проблеми діагностики та лікування / М.І. Шкільна // Здобутки клінічної і експериментальної медицини: матеріали підсумкової наук.-практ. конф., 8 червня 2007 р. Тернопіль: ТДМУ, Укрмедкнига, 2007. С. 60.

13. Шкільна М.І. Гіардіаз (лямбліоз): особливості епідеміології збудника та паразитарної інвазії на сучасному етапі / М.І. Шкільна // Актуальні проблеми екології мікроорганізмів : матеріали наук.-практ. конф., 7-8 вересня 2007 р. Тернопіль : ТДМУ, Укрмедкнига, 2007. С. 77-79.

14. Шкільна М.І. Терапія деяких паразитозів в комплексному лікуванні алергічних захворювань шкіри / М.І. Шкільна // Розробка молодих вчених дерматовенерологів післядипломної освіти : матеріали наук.-практ. конф., 14 листопада 2007 р. Київ, 2007. С. 9091.

15. Шкільна М.І. Алергічні захворювання шкіри на тлі паразитозів. Мікробіологічна діагностика лямбліозу / М.І. Шкільна // Імунологія та алергологія. 2007. № 3. С. 8889.

16. Шкільна М.І. Клінічні прояви лямбліозу і сучасні методи діагностики / М.І. Шкільна // Діагностика і терапія поєднаних хвороб органів травлення : матеріали міжобл. наук.-практ. конф., 22-23 листопада 2007 р. Тернопіль: ТДМУ, Укрмедкнига, 2007. С.6465.

17. Шкільна М.І. Біофізичні засади клініко-лабораторної інформативності поляризаційної флуоресценції лямблій / М.І. Шкільна, В.В. Дем'яненко // Розвиток наукових досліджень: матеріали третьої міжнарод. наук.-практ. конф., 26-28 листопада 2007 р. Полтава: ІнтерГрафіка, 2007. Т. 5. С. 7779.

18. Шкільна М.І. Поляризаційна флуоресценція як метод паразитологічного аналізу лямбліозу / М.І. Шкільна, Н.С. Гутор // Інфекції в практиці клініциста. Антибактеріальна та антивірусна терапія на догоспітальному та госпітальному етапах: матеріали наук.-практ. конф. з міжнародною участю, 27-28 березня 2008 р. Харків: ХНУ ім. В.Н. Каразіна, 2008. С. 380381.

19. Шкільна М.І. Особливості клінічної симптоматики алергодерматозів на тлі лямбліозу / М.І. Шкільна // ХII Міжнародний медичний конгрес студентів та молодих вчених: матеріали конгресу, 31 березня-2 квітня 2008 р. Тернопіль: ТДМУ, Укрмедкнига, 2008. С. 76.

20. Шкільна М.І. Особливості перебігу дерматозів на тлі лямбліозу / М.І. Шкільна // Досягнення і проблеми клінічної інфектології: матеріали наук.-практ. конф. і Пленуму Асоціації інфекціоністів України, 21-22 травня 2008 р. Тернопіль: ТДМУ, Укрмедкнига, 2008. С. 327328.

21. Андрейчин М.А. Лечение аллергодерматозов с сопутствующим лямблиозом / М.А. Андрейчин, Н.А. Васильева, М.И. Шкильна // Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения: Росс. науч.практ. конф. (3-4 дек. 2008 г.): материалы конф. СПб, 2008. С. 11.

22. Шкільна М.І. Стан клітинного та гуморального імунітету у хворих на алергодерматози із супровідним лямбліозом / М.І. Шкільна // Інфекційні хвороби у клінічній та епідеміологічній практиці: матеріали наук.-практ. конф. і Пленуму Асоціації інфекціоністів України, 21-22 травня 2009 р. (Львів). Тернопіль: ТДМУ, Укрмедкнига, 2009. С. 312314.

23. Шкільна М.І. Особливості свербежу та уртикарних висипань у хворих на кропив'янку із супутнім лямбліозом / М.І. Шкільна // Здобутки клінічної і експериментальної медицини : матеріали підсумкової наук.-практ. конф., 4 червня 2009 р. Тернопіль : ТДМУ, Укрмедкнига, 2009. С. 44.

24. Васильєва Н.А. Вплив протипаразитарної терапії на стан клітинного і гуморального імунітету у хворих на алергодерматози із супутнім лямбліозом / Н.А. Васильєва, М.І. Шкільна // Поєднані інфекційні та паразитарні хвороби: матеріали Конгресу до 122-річчя від народження академіка Л.В. Громашевського, 8-9 жовтня 2009 р.(Чернівці). Тернопіль: ТДМУ, Укрмедкнига, 2009. С. 3032.

Размещено на Allbest.ru

...