Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа

“Інститут дерматології та венерології АМН України”

УДК 616.992:616.34-002-036. 1-08

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Комплексна диференційована терапія хворих на мікози шкіри та слизових оболонок з супутніми хронічними запальними захворюваннями кишечнику

14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби

Світлова Олена Борисівна

Харків - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Федотов Валерій Павлович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри шкірних та венеричних хвороб.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Солошенко Ельвіра Миколаївна, ДУ «Інститут дерматології та венерології АМН України», завідувач лабораторії алергології;

кандидат медичних наук, доцент Сербіна Інесса Михайлівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, доцент кафедри дерматовенерології.

Захист дисертації відбудеться “17” листопада 2010 р. об 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.603.01 при ДУ “Інститут дерматології та венерології АМН України” за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ «Інститут дерматології та венерології АМН України» (61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9).

Автореферат розісланий “13” жовтня 2010 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, канд. фарм. наук., с.н.с. Т.Д. Носовська.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Однією із актуальних проблем сучасної медицини є мікотичні захворювання людини, які досить розповсюджені серед населення [Кутасевич Я.Ф. 2003; Дюдюн А.Д., 2008]. Проведені великомасштабні дослідження більшості населення країн Європи та Азії - «Ахілес-проект» і «L.I.O.N» [Калюжная Л.Д., 1999; Руденко А.В. та ін., 2000; Куценко І.В., 2002] дозволили виявити хворих на мікотичну інфекцію, встановити її розповсюдженість в країнах, вивчити етіологію, оптимізувати стратегію терапії. Результати «Ахілес-проекту» перевищили всі самі сміливі прогнози: 35% обстеженого населення страждали на грибкові захворювання, найбільш розповсюдженим з яких був оніхомікоз - 23% [Сергеєв А.Ю., 2000; Мавров И.И., 2004; Surtor R.B. 2004].

Мікотична інфекція найчастіше виникає на тлі різноманітних хронічних захворювань. Так, у 87,7% хворих на мікози стоп, обумовленим червоним трихофітоном, виявлені супутні захворювання органів травлення. При сквамозно-гіперкератотичному мікозі шкіри кистей та підошов з гіпертрофічним типом ураження нігтів, при фіброгастроскопії у хворих виявлена патологія шлунково-кишкового тракту (ШКТ) (рефлекс-езофагіт, грижа стравохідної частини діафрагми) [Литинська Т.О. 2006; 2009]. Для хворих на інтертригінозну форму мікозу ступень характерний дисбіоз кишечнику із проліферацією C. аlbicans. З розповсюдженістю мікотичного процесу корелює частота виявлення дисбіозу кишечнику та патологічних змін при фіброгастродуоденоскопії [Ивашкин В.Т. 2001; Szymankiewicz M., 2007].

Проблема адекватної терапії мікозів залишається на сучасний час досить актуальною, достатньо важливим є урахування патології ШКТ, особливо кишечнику [Федотов В.П., 2001; Коляденко В.В. 2008]. Не вирішена проблема розповсюдженості грибкових захворювань серед хворих на хронічні запальні захворювання кишечнику обумовила вивчення нами дерматозів у осіб з патологією кишечнику, розробку ефективного лікування хворих на мікози з урахуванням клінічних особливостей, характером порушень функції ШКТ, імунного статусу, що може дозволити рекомендувати алгоритм диференційованих показань та індивідуальну комплексну етіотропну та патогенетичну терапію.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Проведене дослідження є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри шкірних та венеричних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії «Порушення адаптаційних механізмів при дерматозах та інфекціях, що передаються статевим шляхом, та методи їх корекції» (№ держ. реєстрації 0100U000395). Дисертантка вивчала особливості клініки, діагностики, стану імунного статусу та мікробіоценозу кишечнику, виконувала клінічні дослідження хворих та провела клінічну апробацію запропонованої методики комплексної терапії, вивчала показники її ефективності.

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування хворих на мікози з хронічними запальними захворюваннями кишечнику (ХЗЗК) шляхом розробки показань та комплексної, диференційованої, етіотропної і патогенетичної терапії з урахуванням клінічних особливостей, імунного статусу, мікрофлори кишечнику.

Виходячи з поставленої мети роботи, передбачається рішення наступних задач:

1. Вивчити розповсюдженість та характер захворювань шкіри та слизових оболонок серед пацієнтів з патологією ШКТ, які знаходились на лікуванні в гастроентерологічних стаціонарах.

2. Проаналізувати особливості клінічних проявів і перебігу мікозів у хворих на хронічні запальні захворювання кишечнику.

3. Виявити до і після лікування показники імунного статусу хворих на мікози з ХЗЗК, а саме стан неспецифічних факторів захисту, показників гуморального та клітинного імунітету.

4. Визначити до і після лікування показники мікрофлори кишечнику у хворих на мікози з ХЗЗК.

5. Провести комплексний аналіз особливостей розповсюдження, перебігу, клінічних проявів мікозів, стану імунного статусу, мікрофлори кишечнику, для визначення об'єктивних, науково обґрунтованих рівнів виявлених клініко-лабораторних порушень та можливості наступного об'єднання хворих на мікози у клініко-терапевтичні групи.

6. З урахуванням виявлених клініко-лабораторних змін у виділених групах, визначити показання та розробити методику комплексної терапії хворих на мікози із супутніми ХЗЗК, дати клініко-лабораторну оцінку її ефективності.

Об'єкт дослідження - мікози з супутніми хронічними запальними захворюваннями кишечнику.

Предмет дослідження - клінічний перебіг, діагностика, клініко-імунологічні особливості мікозів, мікрофлори кишечнику у хворих на мікози поєднані із ХЗЗК, результати лікування.

Методи дослідження: для дослідження хворих на мікози з супутніми ХЗЗК були використані:

фізикальні та загальні клініко-лабораторні дослідження;

мікологічні методи: мікроскопічні дослідження, культуральне;

імунологічні;

дослідження мікробіоценозу товстого кишечнику;

методи математичної статистики;

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше досконально вивчена розповсюдженість захворювань шкіри та слизових оболонок серед хворих на патологію ШКТ.

Вперше комплексно досліджено етіологію, клінічні особливості, перебіг, стан імунного статусу, мікрофлору кишечнику у хворих на мікози з ХЗЗК.

Вперше на підставі зіставного аналізу встановлених клінічних та лабораторних особливостей, визначено об'єктивний характер клініко-лабораторних порушень, що відрізняються одночасним співіснуванням та комбінацією клінічних проявів мікозів з супутніми ХЗЗК.

Вперше науково обґрунтовані показання і методика комплексної диференційованої терапії з індивідуалізованим одночасним застосуванням етіотропних засобів та імуномодуляторів у хворих на мікози шкіри та слизових оболонок з супутніми ХЗЗК.

Практичне значення одержаних результатів. Практичній охороні здоров'я запропоновано комплексні методики для адекватної діагностики хворих на мікози з патологією ШКТ, диференційовані показання та методика комплексного лікування хворих на мікози з використанням імуномодуляторів, етіотропних препаратів, коректорів функції шлунково-кишкового тракту.

В комплексну терапію додатково включені препарати: «Циклоферон», «Аміксин» та «Тіатриазолін», які дозволили підвищити ефективність лікування, дали можливість корегувати функції органів та систем, а також отримати стійку ремісію.

Результати дисертаційної роботи використані в лекціях та практичних заняттях із студентами, лікарями-інтернами, клінічними ординаторами та в доповідях на курсах підвищення кваліфікації Запорізького, Донецького, Харківського медичних університетів МОЗ України. Результати роботи впроваджені в практику Дніпропетровського, Запорізького, Одеського, Івано-Франківського обласних шкірно-венерологічних диспансерів, міської лікарні № 17 м. Дніпропетровська.

Видано Інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров'я УЦНМІ МОЗ України № 55-2008 «Комплексна диференційована терапія хворих на мікози шкіри та слизових оболонок з супутніми хронічними запальними захворюваннями кишечнику», Методичні рекомендації «Дифференцированное использование иммунокорректоров, включая различные лекарственные формы Циклоферона, в комплексной терапии дерматозов и ИППП». Отриманий Деклараційний патент на корисну модель «Спосіб лікування мікозу, переважно на тлі хронічних захворювань кишечнику» u 200606971; 15.01.2007, Бюл. №1, 2007 р.

Особистий внесок здобувача. Самостійно розроблена програма дослідження, проведений науково-інформаційний пошук в медичній та патентній літературі, встановлена актуальність та новизна теми дослідження. За період 2001-2005 року власно обстежено 167 хворих, проведено їх лікування та диспансерне спостереження. Самостійно підготовлено матеріали для мікробіологічних та імунологічних досліджень. Проведено статистичний аналіз одержаних результатів, встановлена їх наукова новизна та практична значимість, сформульовані висновки та практичні рекомендації, оформлена дисертаційна робота.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації обговорені на всеросійському конгресі «Успехи медицинской микологии» (Москва, 2004); науково-практичній конференції «Сучасні методи діагностики та лікування дерматозів і захворювань, що передаються переважно статевим шляхом» (Чернівці, 2005); науково-практичній конференції «Розробка молодих вчених дерматовенерологів післядипломної освіти» (Київ, 2007); науково-практичній конференції «Захворювання шкіри обличчя, волосистої частини голови та дерматози, асоційовані з ураженням слизової оболонки» (Київ, 2008); науково-практичній конференції «Сучасні проблеми дерматовенерології, косметології та управління охороною здоров'я» (Харків, 2010); засіданнях Дніпропетровської обласної науково-практичної асоціації лікарів-дерматовенерологів (Дніпропетровськ, 2002 - 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 16 наукових робіт: 8 робіт надруковано в наукових фахових виданнях, які рекомендовані ВАК України (6 - в моноавторстві), видано 1 методичні рекомендації, 1 інформаційний лист, отримано 1 патент на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 150 сторінках машинописного тексту, з яких список літератури займає 26 сторінок, ілюстрована 20 таблицями та 3 рисунками, складається зі вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, в тому числі аналізу та узагальнення результатів, висновків. Список використаної літератури складається з 234 робіт, із них 187 кирилицею, 47 латиницею.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи досліджень. Дослідження базується на аналізі результатів обстеження та лікування 167 хворих на мікози шкіри та слизових оболонок (73 чоловіків та 94 жінки). В основній групі було 90 хворих на мікози з ХЗЗК. В якості етіологічного фактору у 68 хворих виявлено дерматоміцети, у 5 - дріжджеподібні гриби, у 10 - плісеневі гриби. Гриби роду Malassezia виділені у 7 хворих. Часто встановлювалась мікст-інфекція.

Основна група досліджених (90 пацієнтів) на мікози з супутньою патологією кишечнику, була розподілена на дві групи: 50 хворих на мікози: мікози ступень, оніхомікози з ураженням 6-7 і більше нігтів; мікози ступень та гладкої шкіри; маласезіоз; мікоз складок та слизових оболонок; з супутнім неспецифічним виразковим колітом (перша група); та 40 хворих на мікози: мікози ступень, оніхомікози; мікоз ступень та гладкої шкіри; маласезіоз; мікоз складок та слизових оболонок; з супутніми хронічними колітами (друга група).

Контрольну групу склали 77 хворих на мікози шкіри та слизових оболонок без патології кишечнику.

Для вирішення поставлених завдань пацієнти були обстежені із застосуванням спеціальних методів дослідження. Для дослідження хворих на мікози шкіри та слизових оболонок використовувалися фізикальні та загальні клініко-лабораторні методи дослідження, передбачені чинними нормативними актами МОЗ України; мікологічні методи: мікроскопічні дослідження, культуральне із засівом патологічного матеріалу на щільне середовище Сабуро; комплекс загальноприйнятих стандартних уніфікованих імунологічних тестів, з визначенням абсолютної та відносної кількості імунокомпетентних клітин різного типу з імунофенотипуванням клітин крові за диференціюючими антигенами (CD-рецепторами) за допомогою моноклональних антитіл (фірма «Клонспектр» Росія), через реакцію непрямої поверхневої імунофлюоресценсії; функціональних властивостей В-лімфоцитів через визначення вмісту імуноглобулінів класів A, M та G у сироватці крові методом прямої радіальної імунодифузії за допомогою моноспецифічних вивороток до імуноглобулінів цих класів за методом Манчині; вивчення якісного і кількісного складу мікрофлори вмісту товстого кишечнику проводили методом засіву десятикратних розведень.

Статистичну обробку результатів досліджень проводили на персональному комп'ютері із застосуванням програми ІВМ РС (программа Excel) з використанням програми Statistica 6.0. Отримані дані досліджень обробляли методом варіаційної статистики, використовуючи критерій Стьюдента (t). За вірогідну брали різницю середніх при p<0,05.

Результати роботи і їх обговорення. Для виявлення патології шкіри та слизових оболонок обстежено 573 хворих з гастроентерологічною патологією. Дерматози були встановлені у 305 (53%) пацієнтів (109 чоловіків і 196 жінок). Мікози шкіри та слизових оболонок виявили у 90 обстежених, що склало 36%, головним чином, у хворих з патологією кишечнику. Розацеа, периоральні дерматити діагностували у 54 пацієнтів (18%), піодермії у 27 (9%), екзема виявлена у 26 (8%), варикозний симптомокомплекс у 24 (8%), іхтіоз у 15 (5%), ксеродермія у 8 (3%), токсикодермії у 14 (5%), рожевий лишай у 14 (4%), гостра кропив'янка у 11 хворих (4%), псоріаз у 9 хворих (3%), вітиліго у 10 хворих (3%), червоний плоский лишай у 4 (1%).

Дослідження хворих ми проводили після виписки із стаціонару, тобто після усунення гострих проявів гастроентерологічної патології.

Порівняльний аналіз клінічних даних показав, що особливістю проявів мікозів на тлі ХЗЗК, був частий розвиток дисемінованої форми мікозів (30 хворих (33%) в основній групі, проти 3 хворих (4%) у контрольній групі без патології ШКТ). Відмічалося збільшення в основній групі відсотка пацієнтів на оніхомікози кистей у 30 хворих (33%), проти 14 хворих (18%); комбіноване враження долоней та підошов у 30 хворих (33%) основної групи, проти 18 хворих (23%) у контрольній групі. Гіперкератозно-сквамозна форма мікозу виявлена у 28 (31%) хворих основної групи та 21 хворого (27%) групи контролю. Інтертригінозна форма у 17 (19%) основної групи і 12 (15%) контрольної групи супроводжувалась печінням і свербіжем, була більш виразною та ускладненою у хворих основної групи. У 18 (20%) основної групи і 2 (3%) контрольної групи розповсюджений процес вражав шкіру лиця. У хворих основної групи зустрічались піднігтьові гранульоми - 4 пацієнтів (4%), піднігтьовий гіперкератоз зустрічався у 13 хворих (14%) основної групи, проти 7 пацієнтів (9%) групи контролю. Мікози у хворих основної групи були ускладнені піодермітами, алергідами, екзематидами.

Дерматоміцети частіше зустрічались у хворих основної групи, у 68 пацієнтів (75%), проти 54 пацієнтів (70%) групи контролю, дерматоміцетно-дріжджеподібні-плісневі гриби зустрічались при обстеженні хворих основної групи, та взагалі не зустрічались у хворих групи контролю, дерматоміцетно-плісневі гриби також частіше були виявлені у хворих основної групи - 10 (11%) проти 8 пацієнтів (10%) в контрольній групі. Поєднання дерматоміцетно-дріжджеподібних грибів частіше зустрічається у хворих основної групи - 5 пацієнтів (6%), проти 3 пацієнтів (4%) групи контролю, та ми не зустрічали пацієнтів у яких виявлені дріжджеподібні-плісневі гриби у хворих групи контролю, на відміну від хворих основної групи. Хворі на маласезіоз шкіри також частіше зустрічались в основній групі. В основній групі хворих виявлялись рецидивуючий і прогресуючий перебіг мікозів із значно меншою тривалістю ремісій, частий розвиток мікозів після гострих і загострення хронічної патології ШКТ, значне збільшення числа випадків резистентності до загальноприйнятої терапії.

При обстеженні мікробіоценозу товстої кишки до лікування: у хворих основної групи та групи контролю дисбіоз виявлений у 82 (91,0%) та 70 (91,0%) відповідно. Хворі з компенсованою формою дисбіозу (ДІ) зіставили 29,3% основної групи та 24,3% групи контролю, з субкомпенсованою формою дисбіозу (ДІІ) зіставили 30,5% хворих основної групи та 48,6% хворих групи контролю, з декомпенсованою формою дисбіозу (ДІІІ) 40,2% і 27,1% відповідно. Зменшення кількості біфідофлори виявлено у 54,0% хворих, лактобацил у 52% хворих основної групи; в групі контролю 51,0% і 50% відповідно.

У хворих першої групи дисбіоз виявлений у 100% і 39% другої групи. ДІ виявлений у 32% хворих першої групи та 21,9% другої групи; ДІІ виявлений у 34% хворих першої та 28,1% хворих другої груп; ДІІІ виявлений у 34%% хворих першої та 50% другої груп. У хворих першої дослідної групи зниження вмісту біфідофлори спостерігалося у 70,0% і 47,5% у хворих другої дослідної групи; зміни кількісних характеристик вмісту кишкової палички: 50% у хворих першої дослідної групи і 40% у хворих другої дослідної групи, в групах порівняння 47% у хворих першої групи і 35% у хворих другої групи.

Послідовне застосування кластерного багатовимірного аналізу показало існування, у сукупності досліджених показників вмісту головних популяцій і субпопуляцій лімфоцитів у крові, визначених кластерів відносно найбільш маніфестних за проявами форм мікозу. Було встановлено, що у хворих на мікози основної групи зміни кількісного складу основних популяцій і субпопуляцій лімфоцитів крові суттєво залежили від клінічної форми проявів мікозу шкіри та клінічного прояву патології кишечнику та відрізнялися у хворих першої та другої групи дослідження і групи контролю з високою мірою достовірності (р<0,05).

До лікування імунологічне дослідження виявило значні відхилення в імунному статусі хворих на мікози з супутніми ХЗЗК, а також менш значні відхилення у хворих без патології ШКТ. Виражені зміни спостерігались у Т-ланці імунітету, які залежали від супутніх ХЗЗК. В усіх хворих основної та контрольної груп спостерігалось достовірне зниження абсолютної і відносної кількості СD3+, причому в основній групі хворих зміни були більш суттєвими (26,87±1,31) проти (30,67±1,38) хворих групи контролю (р<0,05). Депресія Т-ланки імунітету відбувалась за рахунок Т-хелперної субпопуляції в усіх досліджених групах, що супроводжувалось порушенням імунорегуляції, та зниженням співвідношення Тх/Тс (у хворих основної групи 1,30±0,11 проти 2,01±0,19 групи контролю (p<0,05). В основній групі відбулась активація гуморального імунітету - збільшення: В-лімфоцитів (25,130±1,53 у хворих основної групи, проти 16,75±2,97 у хворих групи контролю), підвищення рівня IgM (2,07±0,14 у хворих основної групи, проти 1,11±0,23 групи контролю), IgA (3,18±0,21 у хворих основної групи, проти 2,43±0,25 групи контролю), змінилось співвідношення Т/В лімфоцитів, найбільш виразне в основній групі (1,07±0,10), в групі контролю (1,89±0,16). Виявлено вірогідне підвищення СD95+ в основній групі хворих (19,68±1,84) проти (10,31±1,38) в групі контролю. Рецепція до IL-2 (СD25+) у хворих основної групи була зниженою (18,05±1,03) проти (20,08±1,16) групи контролю, що може свідчити про глибокі порушення імунологічної рівноваги. У хворих основної групи дослідження відмічені найбільш вагомі зміни в імунному статусі в порівнянні з хворими групи контролю та хворими з ХЗЗК без мікозів.

У хворих основної групи відмічені позитивні кореляції між Т- клітинами та СD4+ (r=0,45), СD8+ (r=0,56), CD19+ (r=0,41) та між абсолютною кількістю СD19+ і СD8+ (r=0,38), між СD4+ та СD8+ (r=0,46). Зв'язок між вмістом СD19+ та СD8+ стає позитивним, тоді як у здорових він негативний.

У хворих контрольної групи також, як у хворих основної групи, відмічені позитивні кореляції між Т-клітинами та СD4+ (r=0,78), абсолютним вмістом СD8 (r=0,63), абсолютною кількістю СD19+ (r=0,53) та СD4+ та СD8+ (r=0,74). На відміну від хворих основної групи, у хворих контрольної групи не встановлено кореляції між В-лімфоцитами та Т-хелперами, Т-супресорами.

При порівнянні імунологічних показників хворих першої та другої групи дослідження виразні відхилення спостерігались у Т-ланці імунітету. Так, у хворих першої групи рівень CD3+ складав 29,93±2,35 проти 23,81±1,42 у другій групі; зниження Т-хелперної ланки більш виражено виявлялось у хворих першої групи - CD4+ 23,21±0,98, тоді як у другій - 25,63±1,8 (р<0,05); зниження співвідношенні Тх/Тс (р<0,05) також більш виражено у хворих першої групи 1,14±0,01, проти показника 1,30±0,01 у хворих другої групи. Відзначалась активація гуморального імунітету: суттєве збільшення В-лімфоцитів у хворих першої групи CD19+ 27,75±1,92 в порівнянні з другою 22,52±2,6 (р<0,05); більш виражені порушення рівня IgM у хворих першої групи 2,21±0,17 проти 1,93±0,3 у хворих другої групи; суттєво виражені порушення рівня IgA у хворих першої групи 83,31±0,29 проти 3,05±0,16 у хворих другої групи; зниження співвідношення Т/В спостерігається як в першій, так і в другій групах 1,08±0,01 проти 1,06±0,44; у хворих першої групи значно підвищений рівень ЦІК до 9,06±1,02 проти 6,84±0,53 у другій (р<0,05); виявлено виразне вірогідне підвищення CD95+ 23,79±2,65 у хворих першої групи проти 15,57±0,82 другої групи; рецепція до IL-2 (СD25+) в першій групі хворих, на відміну від показників хворих другої групи 18,71±2,18 проти 17,39±1,8.

На підставі проведених досліджень можливо вважати, що група хворих на мікози, ускладненими патологією кишечнику, є клінічно і патогенетично неоднорідною. Дані отриманні при спостереженні і лікуванні цих хворих, чітко вказують на необхідність обліку цих відмінностей. Результати кластерного аналізу особливостей клінічних проявів і перебігу дерматозу, клініко-лабораторних змін дозволили виділити 2 рівня клініко-лабораторних порушень з такою сполученою патологією.

Першу групу за рівнем клініко-лабораторних порушень встановили 50 хворих, до якої увійшли: досліджені на мікози ступень, оніхомікоз з ураженням 6-7 і більше нігтів, мікози ступень та гладкої шкіри, мікоз складок та слизових оболонок, маласезіоз з супутнім неспецифічним виразковим колітом, які були поділені нами на рівнозначні за складом дві групи. Група порівняння складала 20 хворих, які лікувалися традиційно, без урахування патології кишечнику та імунного статусу. 30 хворим дослідної групи додатково до загальноприйнятої терапії призначали Циклоферон, Тіотриазолін та рекомендовані гастроентерологами препарати для корекції функції ШКТ. В якості етіотропних засобів використовували Тербінафін та Ітраконазол, які призначали в залежності від збудника мікотичної інфекції.

Після лікування у хворих першої групи: у дослідній групі хворих (n=30) дисбіоз спостерігався у 80% (до лікування у 100%); компенсована форма дисбіозу (ДІ) виявлено у 56,7% (33,3% до лікування); субкомпенсована форма дисбіозу (ДІІ) у 13,3% (46,7% до лікування); декомпенсована форма дисбіозу (ДІІІ) у 10% (20% до лікування); еубіоз після лікування зіставив 20% (до лікування 0). У хворих групи порівняння (n=20) дисбіоз зіставив 85% (100% до лікування); ДІ виявлено у 30% (10%) хворих; ДІІ у 15% (30% до лікування); ДІІІ у 40% (60% до лікування); еубіоз після лікування зіставив 15% (0 до лікування).

Після лікування більшість імунологічних показників у групі порівняння залишились без статистично достовірних змін, за винятком співвідношення Т/В лімфоцити, а більшість з них значно відрізнялась від показників у здорових осіб (СD3+; СD4+; СD19+; індексу Т/В; Тх/Тс; ЦІК; IgM). Протилежна динаміка змін відбулася після лікування у хворих дослідної групи. У порівнянні з показниками до лікування зменшилось статистично значимо ЦІК, IgA, а збільшилось число СD3+, СD4+, індекс Тх/Тс.

Статистично достовірне підвищення вмісту СD25+ після лікування у хворих, які отримували рекомендовану терапію, свідчило про більш сприятливий перебіг хвороби після лікування. У пацієнтів, яким додатково призначалась рекомендована нами терапія (дослідна група), відмічалась статистично значима позитивна динаміка вмісту лімфоцитів з рецепторами до СD95+.

У другу групу були об'єднані 40 хворих, до якої увійшли: хворі мікози ступень, оніхомікози; мікози ступень та гладкої шкіри; мікоз складок та слизових оболонок; маласезіоз; з супутніми хронічними колітами, які були поділені нами на дві групи. Група порівняння складала 10 хворих, яка лікувалася традиційно. 30 хворим дослідної групи додатково до загальноприйнятої терапії призначали Аміксін та рекомендовані гастроентерологами препарати для корекції функції ШКТ.

Після лікування у хворих другої групи: у дослідній групі хворих відмічено 23,3% хворих з еубіозом (до лікування 10%); хворих з дисбіозом відмічено 76,7% (до лікування 90%); хворих з ДІ - 69,9% (до лікування 18,5%); хворих з ДІІ - 21,7% (до лікування - 48,2%); хворих з ДІІІ 8,7% (до лікування 33,3%). У хворих в групі порівняння після лікування спостерігається інша динаміка змін: хворих з еубіозом відмічено 10% (до лікування 10%); без змін зберігаються показники з дисбіозом, але ми не виявили хворих з ДІІІ, після лікування (до лікування 22,2%).

Результати проведених досліджень імунного статусу у хворих другої клініко-терапевтичної групи свідчать, що після проведеної терапії більшість показників у групі порівняння залишилась без статистично достовірних змін, за винятком збільшення числа Т-лімфоцитів, Т-хелперів, індексу Тх/Тс, зменшення IgA. У хворих дослідної групи, у порівнянні з показниками до лікування зменшилось статистично вірогідно число лімфоцитів, ЦІК, IgA, IgM,а збільшилось число Т-лімфоцитів. Т-хелперів, індекс Тх/Тс, IgG.

Статистично достовірне підвищення вмісту лімфоцитів з рецепторами до IL-2 у хворих другої групи після лікування як традиційними, так і рекомендованими препаратами, ми розцінювали як більш сприятливий перебіг хвороби, оскільки показник СD25+ досягав рівня у здорових людей. У пацієнтів обох груп після лікування відмічалась статистично достовірна позитивна динаміка лімфоцитів з рецепторами до СD-95+, досягаючи рівня у здорових осіб.

Стабілізація та початок регресу дерматозу у хворих основної групи, що одержували комплексну терапію, наступали в середньому на 14-21 день лікування. У хворих в групах порівняння, що приймали традиційну терапію, початок регресу дерматозу наставав у середньому, на 28 - 35 день.

Стабілізація проявів дерматозів на протязі перших семи днів зареєстрована у 5 хворих на мікози шкіри першої групи та у 6 досліджених хворих другої групи, які одержували запропоновану комплексну терапію.

Загальна тривалість лікування у дослідних хворих на мікози з супутніми ХЗЗК, яким проводилась терапія по запропонованій нами методиці, не перевищувала строків, рекомендованих нормативами МОЗ України для хворих на мікотичну інфекцію.

Всім пацієнтам проводилося лікування і диспансерне спостереження з приводу мікозів та супутніх захворювань, а саме ХЗЗК. Всім хворим не рідше 3-4 рази на рік проводилося комплексне лабораторне дослідження (мікологічне, імунологічне). У хворих пролікованих по запропонованій нами методиці тривалість ремісії склала от 8 до 12 місяців. У 26% таких пацієнтів тривалість ремісії складала понад 12 місяців. У пацієнтів груп порівняння тривалість ремісії була 4 місяці. Серед пацієнтів, що отримували лікування по запропонованій нами методиці, загострення дерматозу або розвиток побічних явищ не відмічено.

Це є, на нашу думку, доказом обґрунтованості і значної ефективності запропонованого нами методу лікування хворих на мікози з супутніми ХЗЗК.

Висновки

У дисертації надано теоретичне узагальнення і нове рішення наукової і практичної задачі, яка полягає у підвищенні ефективності лікування хворих на мікози шкіри та слизових оболонок з супутньою патологією кишечнику з урахуванням проявів клінічних особливостей, імунного статусу, мікробіоценозу кишечнику та розробці на цій основі диференційованих показань та методики комплексної етіотропної та патогенетичної терапії.

1. У зв'язку зі значною розповсюдженістю мікотичної інфекції серед хворих з патологією ШКТ, недостатньою ефективністю їх терапії, поглиблене вивчення взаємозв'язку та взаємозалежності мікозів і хронічних запальних захворювань кишечнику з дослідженнями імунного гомеостазу і біоценозу ШКТ, а також розробкою удосконаленого алгоритму терапії є надзвичайно актуальною проблемою сучасної дерматології. При дослідженні 573 хворих з патологією ШКТ різні дерматози виявлені у 53 %, переважно мікози (63% пацієнтів, хворих на оніхомікоз з ураженням 60% -70% і більше нігтів; 23% пацієнтів, хворих на мікози ступень та гладкої шкіри; 8% пацієнтів, хворих на маласезіоз; у 6% пацієнтів виявлений мікоз складок та слизових оболонок), 90 з яких мали хронічні запальні захворювання кишечнику, та при зіставному аналізі з 77 хворими на мікози без патології ШКТ, відмічено залежність перебігу дерматозів від характеру ураження кишечнику.

2. Клінічна картина і перебіг мікозів на тлі хронічних запальних захворювань кишечнику характеризувалася наявністю розповсюджених і ускладнених форм мікозів (які зустрічались у 33% хворих основної групи, проти 4% хворих групи контролю); підгострого перебігу захворювання, комбінацією різних форм мікозів (33% у хворих основної групи, проти 18% хворих групи контролю); приєднанням піококової інфекції, яка зустрічалась у 4% хворих основної групи; розвитком алергідів (19% хворих основної групи, проти 15% хворих групи контролю).

3. У хворих на мікози з супутніми ХЗЗК, на відміну від хворих на мікози без патології кишечнику, відмічено достовірне зниження CD3+ (у хворих основної групи - 26,87±1,31, проти 30,67±1,38 в групі контролю), співвідношення Тх/Тс (у хворих основної групи 1,30±0,11, проти 2,01±0,19 в групі контролю), активація гуморального імунітету за рахунок збільшення В-лімфоцитів (25,13±1,53 у хворих основної групи, проти 16,75±2,97 у хворих групи контролю), підвищення рівней IgM (2,07±0,14 у хворих основної групи, проти 1,11±0,23 групи контролю), IgA (3,18±0,21 у хворих основної групи, проти 2,43±0,25 групи контролю), порушення співвідношення Т/В лімфоцитів (в основній групі 1,07±0,10, в групі контролю 1,89±0,16), зниження рецепції IL-2 (у хворих основної групи 18,05±1,03 проти 20,08±1,16 групи контролю), збільшення CD95+ (в основній групі хворих 19,68±1,84, проти 10,31±1,38 в групі контролю). Установлено, що після лікування дані показники нормалізувались у хворих дослідних груп.

4. При бактеріологічному дослідженні мікрофлори товстого кишечнику, на відміну від досліджених контрольної групи, дисбіотичні розлади спостерігались у 91% хворих основної групи та групи контролю, зниження вмісту біфідофлори виявлено у 54,0% хворих, лактобацил у 52% хворих основної групи; в групі контролю 51,0% і 50% відповідно. У хворих першої групи дисбіоз виявлений у 100% і 39% у хворих другої групи, зниження вмісту біфідофлори виявлено у 70,0% хворих першої і 47,5% у хворих другої груп, зміни кількості кишкової палички склали 50% і 40%, відповідно; що свідчить про порушення мікробіоценозу кишечнику, особливо у хворих з патологією кишечнику і при ускладнених формах мікозів, які були сприятливими умовами для розвитку грибкової інфекції.

5. Проведений порівняльний аналіз у кожного дослідженого хворого клінічних особливостей і перебігу мікозів, наявність супутньої патології ШКТ і її характер, а також змін імунного статусу, порушень мікробіоценозу кишечнику дозволив розподілити усіх хворих на дві клініко-терапевтичні групи, які стали основою для показань та призначення комплексної терапії.

6. Розроблений метод комплексної диференційованої терапії хворих на мікози з супутніми ХЗЗК, що враховує особливості перебігу, ступень імунологічних порушень, характер супутньої патології є більш ефективним у порівнянні з традиційною терапією. Запропонована методика із застосуванням системної антимікотичної та патогенетичної імунокорегуючої терапії з диференційованим використанням Циклоферону, Тіотриазоліну у хворих на мікози з супутнім неспецифічним виразковим колітом, Аміксину у хворих на мікози з супутніми хронічними колітами суттєво підвищує якість лікування хворих: дозволяє уникнути ускладнень; нормалізує стан імунітету та мікрофлори кишечнику, запобігає рецидивуванню; відрізняється прискоренням регресу запальних явищ (дає можливість на 14-21 день стабілізувати дерматоз, а у хворих на маласезіоз на 5-7 день), скоротити термін лікування, досягти повного вилікування мікозу.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Светлова Е.Б. Заболевания кожи у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта / Е.Б. Светлова // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2003. - № 1-4 (6). - С.117-118.

2. Светлова Е.Б. Комплексная терапия больных микозами с сопутствующими хроническими воспалительными заболеваниями кишечника с дифференцированным использованием иммуномодуляторов / Е.Б. Светлова // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2005. - № 1-2(8).- С. 80-87.

3. Светлова Е.Б. Грибковые заболевания и патология желудочно-кишечного тракта / Е.Б. Светлова // Журнал дерматовенерології, косметології ім. М.О. Торсуєва. - 2006. - № 1-2 (12). - С. 98-105.

4. Светлова Е.Б. Опыт применения амиксина при лечении больных микозами / Е.Б. Светлова // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2006. - № 3-4(9). - С.29-31.

5. Светлова Е.Б. «Амиксин» в комплексной терапии больных микозами / Е.Б. Светлова // Український журнал дерматології венерології косметології. - 2007. - №3 (26). - С.91-92.

6. Светлова Е.Б. Дифференцированная комплексная терапия микозов у лиц с патологией кишечника / Е.Б. Светлова, В.П. Федотов // Дерматология. Косметология. Сексопатология. - 2007. - № 1-4(10). - С. 42-45.

7. Федотов В.П. Экзифин в комплексной терапии микозов у лиц с патологией кишечника / В.П. Федотов, Е.Б. Светлова // Дерматология. Косметология. Сексопатология. - 2008. - № 1-2 (11). - С. 301-303.

8. Світлова О.Б. Комплексна диференційована терапія хворих на мікози шкіри та слизових оболонок з супутніми хронічними запальними захворюваннями кишечнику / О.Б. Світлова // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2008. - № 3-4 (11). - С. 74-81.

9. Деклараційний патент на корисну модель 20083 Україна, МПК А61К 39/00 Спосіб лікування мікозу, переважно на тлі хронічних захворювань кишечнику /О.Б. Світлова, В.П. Федотов; заявник і патентовласник Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України; u200606971; заявл. 22.06.2006; опубл. 15.01.2007, Бюл. № 1, 2007.

10. Федотов В.П. Эпидемиология грибковых заболеваний среди пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта / В.П. Федотов, Е.Б. Светлова // Успехи медицинской микологии. Второй Всероссийский конгресс по медицинской микологии, 2004, Москва: материалы. - М.: Национальная академия Микологии, 2004. - Т. 4. - С. 16-18.

11. Светлова Е.Б. Распространенность грибковых заболеваний кожи и слизистых среди пациентов с воспалительными процессами в кишечнике / Е.Б. Светлова, Н.С. Коляда // Український журнал дерматології, венерології, косметології. - 2005. - № 3 (18). - С. 183.

12. Светлова Е.Б. Иммунологические изменения грибковых заболеваний у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта. / Е.Б. Светлова // Захворювання шкіри обличчя, волосистої частини голови та дерматози, асоційовані з ураженням слизової оболонки: матеріали наук.- практ. конф., 20-21 березня 2008 р., Київ.: мат. конф. - К.: НМАПО ім. П.Л. Шупика, 2008. - С. 92-93.

13. Светлова Е.Б. Патогенез микотических поражений у больных с хроническими воспалительными заболеваниями кишечнику и методы терапии / Е.Б. Светлова, А.Б. Сулейманова // Сучасні методи діагностики та лікування дерматозів й захворювань, що передаються, переважно, статевим шляхом: матеріали наук.-практ. конф. з міжнародною участю. 3-4 листопада, 2005 р. м. Чернівці, 2005. - С. 86-88.

14. Светлова Е.Б. Комплексная дифференцированная терапия микозов у лиц с патологией кишечнику / Е.Б. Светлова, В.П. Федотов // Розробка молодих вчених дерматовенерологів післядипломної освіти: матеріали наук.-практ. конф., 14 листопада 2007 р., - Київ: мат. конф. - К.: НМАПО ім. П.Л. Шупика, 2007. - С. 78.

15. Дифференцированное использование иммунокорректоров, включая различные лекарственные формы Циклоферона, в комплексной терапии дерматозов и ИППП: Метод. рекоменд. [ И.А. Бабюк, Л.И. Белый, В.В. Горбунцов, В.А. Джирбиль, В.Н. Дымо, А.Д. Дюдюн, В.К. Захаров, С.В. Захаров, Э.Г. Захарян, М.Г. Кущинский, А.А. Мамон, В.И. Мамчур, О.П. Неруш, Т.В. Святенко, Е.Б. Светлова, К.В. Семенуха, И.В. Терханова, И.П. Турчина, Н.И. Ющишин]: под общ. ред и при участии проф. Федотова В.П. - Днепропетровск: ДГМА, 2004. - 64 с.

16. Світлова О.Б. Комплексна диференційована терапія хворих на мікози з супутніми хронічними запальними захворюваннями кишечнику / О.Б. Світлова // Інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров'я, Вип. 4 з проблеми «Дерматологія та венерологія». - № 55-2008. - К.: Укрмедпатентінформ МОЗ України, 2007 - 3 с.

Анотація

Світлова О.Б. Комплексна диференційована терапія хворих на мікози шкіри та слизових оболонок з супутніми хронічними запальними захворюваннями кишечнику. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби. - ДУ «Інститут дерматології та венерології АМН України». - Харків, 2010.

Дисертаційна робота присвячена ефективності лікування хворих на мікози з урахуванням змін функціонального стану кишечнику та імунного статусу. У хворих на мікози з супутніми хронічними запальними захворюваннями кишечнику, переважали дисеміновані форми мікозу, виявлені дисбіоз і значні відхилення у Т-ланці імунітету, активація гуморального імунітету, підвищення CD95+, рецепція до ІL-2 (CD25+) була зниженою. Розроблено та обґрунтовано комплексну етіотропну та патогенетичну терапію хворих на мікози з супутніми захворюваннями кишечнику, з використанням антимікотиків, імуномодуляторів та препаратів для корекції діяльності шлунково-кишкового тракту. Дана клініко-лабораторна оцінка ефективності запропонованої комплексної терапії у порівнянні з традиційними методами.

Ключові слова: імунітет, мікробіоциноз, мікози, антимікотики, імуномодулятори, терапія, коліт, запалення.

Аннотация

Светлова Е.Б. Комплексная дифференцированная терапия больных микозами кожи и слизистых оболочек с сопутствующими хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 - кожные и венерические болезни. - ГУ «Институт дерматологии и венерологии АМН Украины». - Харьков, 2010.

Диссертационная работа посвящена повышению эффективности лечения больных микозами с учетом изменений функционального состояния желудочно-кишечного тракта, микрофлоры кишечника и иммунологического статуса. Проблема адекватной терапии микозов остается достаточно актуальной, на наш взгляд, с учетом патологии желудочно-кишечного тракта, особенно кишечника, с разработкой комплексной этиотропной и патогенетической терапии. мікоз кишечник імунний

Из 573 изученных нами больных с гастроэнтерологическими заболеваниями у 53 % выявлены различные дерматозы, из них у 90 - микозы (36%), главным образом у больных с неспецифическим язвенным колитом и хроническими колитами.

Особенностью клинических проявлений микозов на фоне хронических воспалительных заболеваний кишечника, в отличие от пациентов, у которых не выявлено патологии желудочно-кишечного тракта, было частое развитие диссеминированной формы с подострым течением заболевания, увеличение процента пациентов с онихомикозами, комбинированных форм микозов, присоединением пиококковой инфекции, развитием аллергидов.

Исследование микрофлоры кишечника у больных микозами с сопутствующими заболеваниями кишечника, в отличие от больных микозами без хронических воспалительных заболеваний кишечника, позволило выявить дисбиоз у всех больных микозами, особенно с тяжелым течением. До лечения дисбиотические нарушения наблюдались у 91% больных микозами с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, и у 100% больных микозами на фоне неспецифических язвенных колитов.

У больных микозами с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника выявлены отклонения в Т-системе иммунитета, выраженность которых зависела от поражения кишечника. У всех исследованных больных наблюдалось достоверное снижение СD3+, снижение соотношения Тх/Тс, более выраженное в группе больных микозами с неспецифическими язвенными колитами; активации гуморального иммунитета за счёт увеличения уровня В-лимфоцитов; IgМ, IgА; нарушение соотношения Т/В лимфоцитов; повышение уровня CD95+, снижение рецепции к IL-2 (CD25); у больных с сопутствующими неспецифическими язвенными колитами. У больных микозами с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта наблюдается нарушение иммунорегуляции, которое ведет к увеличению В-клеток.

50 больных микозами первой группы: микозы стоп, онихомикозы с поражением 6-7 и более ногтей; микозы стоп и гладкой кожи; малассезиоз; микоз складок и слизистых оболочек с сопутствующим неспецифическим язвенным колитом были разделены на группу сравнения (20 больных), которые лечились традиционно (тербинафин, итраконазол) и 30 больных опытной группы, которым дополнительно назначали иммунокорректоры (циклоферон и тиотриазолин). 40 больных микозами второй группы: микозы стоп, онихомикозы; микоз стоп и гладкой кожи; малассезиоз; микоз складок и слизистых оболочек; с сопутствующими хроническими колитами также разделили на 10 больных (группа сравнения), леченных традиционно, и 30 больных опытной группы, которым дополнительно назначали амиксин.

После лечения отмечено восстановление баланса микробиоты, особенно в группе больных, которые получали рекомендованное нами лечение (у 43% больных полное восстановление микробиоциноза толстого кишечника).

После лечения получены благоприятные сдвиги в иммунном статусе у больных группы исследования, в сравнении с показателями до лечения снизилось статистически значимо ЦИК, IgA, IgМ и увеличилось число CD3+, CD4+, CD25+, CD95+, индекс Тх/Тс .

В отличии от больных, которые получали традиционное лечение, рекомендованная нами терапия позволила у 60 больных на 14-21 день стабилизировать дерматоз (в группе сравнения на 28-35 день), сократить сроки лечения, избежать осложнений, получить полное восстановление, с нормализацией лабораторных данных, а также избежать рецидивов. Разработана рациональная диспансеризация больных.

Ключевые слова: иммунитет, микробиоциноз, микозы, антимикотики, иммуномодуляторы, колит, воспаление.

Annotation

Svitlova O.B. Complex differentiated therapy of patients with dermatomycosis and mycosis of mucous membranes accompanied by chronic inflammatory intestinal diseases. - The Manuscript.

Thesis for obtaining a scientific degree of the Candidate of Medical Sciences in specialty 14.01.20 - Skin and Venereal Diseases. - S Е “Institute of Dermatology and Venerology of Academy of Medical Sciences of Ukraine”.- Kharkiv, 2010.

The thesis is dedicated to the effectiveness of treatment of patients with mycosis with the account of changes in functional state of the bowel and immune status. In patients with mycosis accompanied by chronic inflammatory intestinal diseases predominated disseminated forms of mycosis, found dysbiosis and significant deviations in the T-link of the immunity, the increase in CD95+, the IL-2 (CD25+) reception was reduced. There elaborated and substantiated a complex etiotropic and pathogenetic therapy of patients with mycosis accompanied by intestinal diseases with the use of antimycotics, immunomodulators and medicines for correction of the gastrointestinal tract activity. There given a clinic laboratory evaluation of effectiveness of the offered complex therapy in comparison with traditional methods.

Key words: Intestinal, immunity, microbiocenosis, immunity, mycosis, antimycotics, immunomodulators, therapy, colitis, inflammation.

Размещено на Allbest.ru