Клініко-морфологічні і метаболічні порушення при гострих менінгітах у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ ІМ. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.13 - інфекційні хвороби

КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНІ І МЕТАБОЛІЧНІ ПОРУШЕННЯ ПРИ ГОСТРИХ МЕНІНГІТАХ У ДІТЕЙ

ВИКОНАВ СВІСТІЛЬНІК РУСЛАН ВІКТОРОВИЧ

Київ - 2010

АНОТАЦІЯ

менінгіт запальний цитиколін ібупрофен

Свістільнік Р.В. Клініко-морфологічні і метаболічні порушення при гострих менінгітах у дітей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.13 - Інфекційні хвороби. - ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України», Київ, 2010.

Дисертація присвячена вивченню клінічних і морфологічних порушень, в залежності від тривалості хвороби та виду збудника, вираженості і тривалості нейронального пошкодження та запального процесу при ГМ у дітей, оптимізації патогенетичного лікування.

Показано, що запальний процес в мозкових оболонках після короткочасного лікування ГКС продовжується, про що свідчать запальні зміни в лікворі і в крові, високий рівень TNF-б і продуктів OМБ, а також дані морфологічних досліджень. Тому продовження протизапальної терапії НПЗЗ є необхідним і після відміни ГКС.

Виявлені клінічні та морфологічні особливості перебігу ГМ у дітей в залежності від приналежності етіологічного чинника до Г(+) або Г(-) флори.

При морфологічному дослідженні померлих від менінгіту дітей встановлено, що у більшості випадків поряд з ураженням мозкових оболонок спостерігаються патологічні зміни з боку речовини головного мозку, що підтверджується підвищенням в крові рівня НСЕ. Показано, що рівень НСЕ в крові при ГМ може виступати в якості маркера глибини деструкції нервової тканини і розвитку енцефаліту, а також ефективності проведення нейропротективної терапії.

Використання поряд із стандартною терапією НПЗЗ ібупрофену і нейропротектору цитиколіну, достовірно зменшує кількість ускладнень з боку ЦНС, швидше призводить до санації ліквору, нормалізації температури тіла, зникненню менінгеальних симптомів, нормалізації рівнів TNF-б, НСЕ і ОМБ.

Ключові слова: гострий менінгіт, патоморфологічні зміни, діти, нейронспецифічна енолаза, цитиколін, ібупрофен.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема інфекційних уражень нервової системи є найбільш загадковою та найменш вивченою у сучасній медицині [Ярош О.О., 2003]. В структурі загальної патології нервової системи питома вага нейроінфекцій складає біля 40 % [Лобзин Ю.В. и др., 2006]. Частота менінгітів серед всіх органічних уражень нервової системи становить 27-29 % [Гузева В.И. и др., 2004]. Менінгіти залишаються однією з найважчих інфекційних хвороб у дитячому віці [Чернишова Л.І. та ін., 2003]. В Україні щорічно на бактеріальний менінгіт хворіє від 800 до 1200 дітей, летальність складає 4-15 % [Крамарєв С.О. та ін., 2001].

Хвороби центральної нервової системи інфекційної природи займають друге місце серед причин первинної інвалідизації населення, поступаючись лише судинній патології головного мозку [Руденко А.О. та ін., 1999]. У 60-70 % дітей формуються стійкі наслідки перенесеної нейроінфекції у вигляді різноманітних синдромів (затримки розумового розвитку, гідроцефального, судомного та ін.), більшість з яких призводить до стійкої інвалідизації хворих, що має важливе соціальне значення [Скрипченко Н.В. и др., 2007].

Патогенез розвитку ГМ залишається також досить актуальною проблемою і потребує подальшого вивчення. Сучасні погляди на патогенез гострих нейроінфекцій свідчать про залучення великої кількості патогенетичних механізмів у їх розвитку. Більшість з цих механізмів, як прямо, так і опосередковано, призводять до пошкодження нервових клітин, і, як наслідок, розвитку тяжких ускладнень та незворотних змін в ЦНС. Так, за даними Fullerton H.J., et al. (2007), у 23 % дітей з менінгітами виникають гострі порушення мозкового кровообігу, а за останніми даними Європейської федерації неврологічних товариств в Європейській популяції у 15-20 % хворих на менінгіт виникає артеріальний і у 5-10 % венозний інсульт, у 25-30 % хворих спостерігаються нейропсихічні ускладнення [Chaudhuri A. et al., 2008]. Саме з цієї причини багато уваги приділяється пошуку маркерів запалення та деструкції нервової тканини. Серед останніх в останні роки вивчається процеси окисної модифікації білків, нейронспецифічна енолаза [Schaper M. et al., 2002; Konstantinou E.A. et al., 2008]. Нейроспецифічні білки, в особливості нейронспецифічна енолаза і білок S-100, виконують одночасно декілька функцій: приймають участь в утворенні мієліну, синаптичній передачі нервового імпульсу, каталізують специфічний метаболізм, забезпечують роботу транспортних систем клітин іонних каналів [Reynolds M.A. et al., 2003; Lima J.E. et al., 2004]. Імуногістохімічні дослідження на основі моноклональних антитіл до НСЕ виявили цей антиген тільки в нейронах, що дозволяє розглядати НСЕ як високоспецифічний маркер їх деструкції [Lima J.E. et al., 2004]. Нині є лише поодинокі роботи, спрямовані на вивчення НСЕ при пошкодженні ЦНС у дітей [Баканов М.И. и др., 2001; Клименко Т.М. и др., 2007; Berger R.P. et al., 2004]. Дослідження НСЕ при менінгітах у дітей не проводились.

Недостатньо вивченими залишаються особливості перебігу хвороби в залежності від виду збудника по відношенню його до Г(+) чи Г(-) флори. Такі дані дали б змогу встановити відмінності при гнійних менінгітах різної етіології, передбачити перебіг і розвиток відповідних ускладнень, тим самим вчасно призначити раціональну етіотропну та патогенетичну терапію.

Перспективним направленням є розробка і впровадження в практику препаратів з ціленаправленою дією на ключові ланки патогенезу. нейрональної смерті судинної, травматичної, токсичної та іншої етіології [Путилина М.В., 2009]. Таким препаратом є цитиколін, для якого характерні нейрометаболічні, нейромедіаторні, антиагрегантні властивості [Клигуненко Е.М. и др., 2008]. Він володіє здатністю нормалізувати функцію Na⁺/К⁺ - АТФ-ази, знижувати процеси перекисного окислення ліпідів, сприяти збереженню кардіоліпіну (компоненту мітохондріальних мембран) і сфінгомієліну, пригнічувати експресію проапоптичних білків. Всі ці ефекти цитиколіну сприяють активації енергетичних процесів в нейронах, відновленню функцій клітинних мембран, нормалізації тканинного дихання [Adibhatla R.M. et al., 2002; Adibhatla R.M. et al., 2003]. Ефективність цитиколіну доказана багаточисельними клінічними спостереженнями і публікаціями зарубіжних авторів в експерименті, у дорослих хворих та в поодиноких дослідженнях у дітей [Zweigner J. et al., 2004; Warsiki E., 2004]. Крім того обмежене в часі призначення ГКС до 2 діб при ГМ у дітей, згідно «Протоколу діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей» наказ № 354 від 9.07.2004 року, і в подальшому відсутність контролю над запальним процесом в оболонках мозку може призводити до більш тривалішого перебігу захворювання і збільшувати вірогідність формування ускладнень з боку ЦНС. Пригнічення ЦОГ нестероїдними протизапальними засобами показало значне зменшення розвитку субарахноїдального запалення, а також наслідки і смертність на моделях бактеріального менінгіту [Virdis A. et al., 2005; Candelario-Jalil E. et al., 2007]. В дослідженнях Н.В.Скрипченко и др. (2005) було показано достатню ефективність ібупрофену при серозних менінгітах у дітей, який призначався протягом 2 тижнів. Ібупрофен являє собою НПЗЗ, що блокує в організмі циклооксигенази ЦОГ-1 і ЦОГ-2, які запускають активне утворення простагландинів, лейкотрієнів та інших медіаторів запалення, що призводить до розвитку запалення мозкових оболонок і субарахноїдального простору, а також сприяють продукції вільних радикалів [Kokki H. et al., 2007; Казак С.С., 2004]. Саме з цієї причини існує необхідність вивчення ефективності ібупрофену при гострих гнійних менінгітах у дітей після завершення короткочасного призначення ГКС.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової наукової роботи кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти лікарів Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова. Тема науково-дослідної роботи: “Клініко-метаболічні порушення при інфекційних хворобах у дітей та методи їх корекції”. Робота виконувалась відповідно до плану МОЗ України, номер державної реєстрації 0107U07151.

Мета дослідження: Покращення ефективності патогенетичної терапії гострих менінгітів у дітей на основі дослідження особливостей клінічного перебігу, морфологічних та метаболічних порушень.

Завдання дослідження:

1. Оцінити особливості та відмінності клінічного перебігу гострих менінгітів у дітей, викликаних Г(+) та Г(-) флорою.

2. Вивчити морфологічні особливості запального процесу і нейронального пошкодження при ГМ у дітей в залежності від тривалості інфекційного процесу та етіологічного чинника.

3. Встановити характер змін лабораторних показників оксидантного стресу та запального процесу при ГМ у дітей шляхом дослідження продуктів ОМБ та прозапального цитокіну TNF-б.

4. Дослідити значення НСЕ, як маркера нейродеструкції та ефективності проведення нейропротективної терапії, та кореляційні зв'язки між основними показниками запалення (TNF-б, продукти ОМБ) та НСЕ при ГМ у дітей.

5. Оцінити ефективність препаратів патогенетичної дії - цитиколіну та ібупрофену в комплексній терапії дітей, хворих на гострі менінгіти.

Об'єкт дослідження: гострі менінгіти.

Предмет дослідження: клініка, патоморфологія, вираженість метаболічних порушень, особливості патогенетичного лікування хворих дітей на гострі менінгіти.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні: метод ІФА (для визначення в сироватці крові TNF-б та НСЕ); біохімічний (для визначення ОМБ в сироватці крові); морфологічний (дослідження тканин головного мозку та його оболонок), статистичні.

Наукова новизна дослідження одержаних результатів. Під час дослідження було описано клінічні прояви ГМ у дітей в залежності від етіологічного чинника. На основі цього встановлено, що у дітей з ГМ, етіологічним чинником якого є Г(+) флора, має місце тривала лихоманка, порушення свідомості, стійкий судомний синдром, високий вміст білку в лікворі та повільна його санація; у дітей з ГМ, етіологічним чинником якого є Г(-) флора, характерним є наявність вогнищевої симптоматики, особливо зі сторони черепно-мозкових нервів, лейкоцитоз з різким зсувом лейкоцитарної формули вліво, виражений нейтрофільний цитоз в лікворі.

Виявлено, що у дітей з гнійними менінгітами Г(+) флора була етіологічним чинником хвороби у 30,6 % випадків, Г(-) флора - у 69,4 % випадків.

Встановлено, що запальний процес в мозкових оболонках після короткочасного лікування ГКС продовжується, на що вказують дані лікворограми, високий рівень TNF-б і продуктів OМБ в сироватці крові, а також дані морфологічних досліджень.

Виявлено патоморфологічні особливості ГМ у дітей в залежності від приналежності етіологічного чинника до Г(+) або Г(-) флори: при морфологічному дослідженні у дітей з гнійними менінгітами, викликаними Г(+) флорою, має місце помірний набряк речовини головного мозку з помірним ураженням підкіркових структур, а також схильність до формування абсцесів; при гострих менінгітах, викликаних Г(-) флорою, характерним є значний розвиток набряку мозку з ураженням підкіркових структур, ураження судин головного мозку, розвиток діапедезних та крупно вогнищевих крововиливів в оболонки і в речовину мозку, розвиток вентрикуліту. Встановлено, що в переважній більшості випадків поряд з ураженням мозкових оболонок, спостерігаються патологічні зміни з боку речовини головного мозку у вигляді запальної інфільтрації, дистрофії, набухання, некрозу та лізису нервових клітин.

Вперше досліджено рівень НСЕ в крові при ГМ у дітей, як показника деструкції нервової тканини. Показано її прогностичне значення в розвитку ускладнень з боку ЦНС та як маркера ефективності проведення нейропротективної терапії.

Вперше з метою визначення оксидантного стресу у дітей з ГМ було досліджено активність продуктів ОМБ сироватки крові. Показаний взаємозв'язок між вираженістю ОМБ і важкістю перебігу захворювання та формуванням наслідків.

Впроваджено для комплексного лікування ГМ у дітей нейропротектор цитиколін та НПЗЗ ібупрофен, що сприяло достовірно більш швидкому одужанню хворих та зменшенню ускладнень і резидуальний явищ (в 2,2 рази), у порівнянні з групою співставлення.

Практичне значення отриманих результатів. На основі проведеного клінічного дослідження розроблено рекомендації, що допомагають прогнозувати етіологічний чинник захворювання і диференційовано призначати емпіричну етіотропну терапію.

Встановлено, що маркером деструкції нервової тканини є високий вміст НСЕ в сироватці крові, який значно підвищується з перших днів хвороби і вказує на необхідність включення нейропротективних засобів в комплексне лікування на ранніх етапах розвитку менінгіту.

Рекомендовано з метою визначення тривалості оксидантного стресу та запального процесу в оболонках головного мозку визначати продукти ОМБ сироватки крові, які прямо корелюють з TNF-б.

Розроблена система лікувальних заходів, що спрямована на пригнічення запального процесу та нейродеструкції в тканинах ЦНС у хворих дітей на гострі менінгіти із застосуванням комбінованої протизапальної та нейропротективної терапії препаратами цитоколін та ібупрофен.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджено в практику роботи дитячих лікувально-профілактичних закладів охорони здоров'я Хмельницької та Вінницької області. Наукові дослідження використовуються в педагогічному процесі кафедр педіатрії ФПО та дитячих інфекційних хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто здійснено вибір теми, проведено аналітичний огляд літератури, патентний пошук по темі дисертації, проведено клінічне обстеження хворих, дослідження продуктів ОМБ. Самостійно здійснено обробку результатів дослідження та їх логічний і статистичний аналіз, написані всі розділи дисертації, сформульовані і обґрунтовані висновки і практичні рекомендації. Здобувачем оформлено дисертацію та авторефераТ.Всі розділи дисертації висвітлено в фахових журналах, рекомендованих ВАК України. Забезпечено впровадження отриманих результатів в лікувальні заклади України, а також у навчальний процес Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова.

Апробація результатів дослідження. Результати досліджень висвітлювались на наукових товариствах педіатрів, інфекціоністів, неврологів Хмельницької і Вінницької областей та науково-практичних конференціях: V Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених „ Молодь та медицина майбутнього ” (м. Вінниця, 2008); „ XIV університетській (XXXXIV вузівській) науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців. ” (м. Вінниця, 2008); Науково-практичній конференції „ Актуальні проблеми клінічної педіатрії на сучасному етапі ” (м. Хмельницький, 2008); Всеукраїнській науково-практичній конференції „ Вакцинопрофілактика та імунотерапія інфекційних хвороб ” (м. Хмельницький, 2008); конгресі до 122 річчя від народження академіка Л.В. Громашевського “Поєднані інфекційні та паразитарні хвороби ” (м. Чернівці, 2009).

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В роботі використані матеріали, отримані в ході обстеження 146 дитини віком від 1 міс. до 14 років, які лікувались в Хмельницькій інфекційній лікарні з 2004 по 2009 роки, у яких був клінічно виявлений та лабораторно підтверджений гострий ГМ. Морфологічні дослідження проведено у 25 померлих дітей від ГМ.

Клінічні особливості розвитку симптомів хвороби були досліджені у 146 дітей з бактеріальними (гнійними) ГМ, з них у 49 дітей досліджували особливості перебігу ГМ в залежності від етіологічного чинника. Клініко-лабораторні зміни та їх динаміку при використанні впроваджених лікарських засобів визначали у 40 хворих дітей, які були розділені на 2 групи (основна та порівняльна). До основної групи ввійшли діти, які отримували в комплексній терапії препарати цитиколін та ібупрофен. Діти групи порівняння отримували традиційну терапію, згідно «Протоколу діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей» наказ МОЗ України № 354 від 9.07.2004 року. Крім того, нами обстежено 30 практично здорових дітей (контрольна група) віком від 1 міс. до 14 років, відбір яких проводився на базі дитячого очного відділення Хмельницької обласної дитячої лікарні. Групи досліджуваних дітей були репрезентативними. Найбільша кількість хворих спостерігалась у віковий період від 1 міс до 1 року (34 %) та від 7 до 14 років (32 %).

Ібупрофен («Нурофен для дітей» фірми Reckitt Benckiser Healthcare International - № UA/7914/01/01 від 13.03.2008 до 11.07.2012 року) призначали у вигляді суспензії для перорального застосування 20 дітям з ГМ з розрахунку 5-10 мг/кг протягом 3-5 днів після відміни ГКС. Критерієм тривалості і ефективності терапії була динаміка клінічних та лабораторних проявів хвороби, а також рівнів TNF-б і карбонільних похідних в сироватці крові. Для вивчення ефективності і безпеки ібупрофену ми порівнювали його зі стандартною схемою лікування згідно «Протоколу діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей» наказ МОЗ України № 354 від 9.07.2004 року, яка не включала препаратів із групи НПЗЗ (група порівняння).

Цитиколін («Сомазіна», фірми Ferrer Internacional - № UA/3198/02/01 від 15.01.2008 до 25.05.2010 року) призначали незалежно від віку і тяжкості хвороби по 1 мл (100мг) тричі на добу ентерально протягом всього періоду хвороби та періоду реконвалесценції (в середньому, 20-30 днів).

Верифікація діагнозу проводилась на основі вивчення анамнезу хвороби, епідеміологічного анамнезу, даних фізікального обстеження хворих, в тому числі неврологічного (зокрема, визначення менінгеальних знаків, вогнищевих та загально-мозкових симптомів, оцінка свідомості), комплексу загально-клінічних, біохімічних, імунологічних, молекулярно-біологічних, інструментальних та морфологічних методів дослідження. Основними матеріалами досліджень були сироватка крові дітей з ГМ для визначення продуктів ОМБ, НСЕ, TNF-Ь і ліквор для дослідження лікворограми та ідентифікації етіологічного чинника ГМ (імунологічні, молекулярно-біологічні та бактеріологічні дослідження ліквору). Обстеження дітей контрольної групи проводили 1 раз, а хворих дітей - при поступленні та на 7-8 добу лікування.

Імуноферментні дослідження виконувались на приладі “Аналізатор імуноферментний ІФА - “Stat Fax 303 Plus”. Вміст TNF-б визначали методом ІФА з використанням тест-систем “Human Tumor Necrosis Factor Alpha ELISA” фірми DIACLONE (Франція). Вміст НСЕ визначали імуноферментним методом з використанням тест-систем “NSE ELISA” фірми DAI (США). Дослідження проводились в проблемній лабораторії Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова (завідувач проф. О.О.Пентюк)

Визначення продуктів ОМБ проводили за оптимізованим методом визначення рівня карбонільних похідних у сироватці крові, запропонованим В.Ю.Масловським та співав. (2006), принцип якого полягає у взаємодії з 2,4-динітрофенілгідразином (2,4-ДНФГ) фірми “MERCK” (Німеччина). Продукти ОМБ визначали у клініко-діагностичній лабораторії Хмельницької міської інфекційної лікарні (зав. лабораторією О.Е.Ганчева), лабораторія сертифікована на вищу категорію у 2005 і 2009 р. (Свідоцтво про атестацію №001330 від 09.10 2009 р. по 08.09.2014 р).

Встановлення етіологічного збудника менінгіту проводилось до 2007 року бактеріологічним методом в бактеріологічній лабораторії Хмельницької інфекційної лікарні. Починаючи з 2007 року, у зв'язку з Наказом МОЗ України від 02.04.2007 року № 159 «Про порядок організації дозорного епідеміологічного нагляду за бактеріальними менінгітами та рентгенологічно підтвердженими пневмоніями в період впровадження імунізації проти Hib-інфекції», Хмельницька область увійшла в програму досліджень ліквору у дітей віком від 0 до 5 років хворих на бактеріальний менінгіт, які проводили в 6 областях України. Дослідження проводили в центральній санітарно-епідеміологічній станції України (м. Київ) методом ПЛР з використанням набору реагентів «Амплі Сенс Neisseria ssp, Haemophilus ssp, Streptococcus ssp» виробництва ФГУН Центрального науково-дослідного інституту Роспотребнадзора м. Москва, Росія та бактеріологічним методом. Посмертно визначення збудника проводили бактеріологічним і бактеріоскопічним методом у мазках з головного мозку та його оболонок.

Морфологічні дослідження проводились в Державному патологоанатомічному центрі України (м. Хмельницький, начальник к.м.н. М.Д.Андрєєв), та у Вінницькому обласному патологоанатомічному бюро (м. Вінниця, начальник М.М.Музика). Морфологічні методи включали макроскопічні та мікроскопічні дослідження.

Статистичну обробку результатів дослідження виконували за допомогою критерію Стьюдента та коефіцієнту рангової кореляції Спірмена. Відсоткове співвідношення показників з визначенням достовірності проводили за допомогою непараметричного методу Mann-Whitney. Різницю розцінювали, як достовірну при р<0,05. Статистичну обробку результатів досліджень виконували у рамках статистичних пакетів Excel-2000, Statistica 6,0.

Результати досліджень та їх обговорення. Протягом 2004-2009 років етіологічний чинник виявлено у 58 (з 171 хворого, що складає 33,9 %) осіб, з них у 49 прижиттєво (84,5 %), у 9 - посмертно (15,5 %), що відображено на рисунку 1. Однак з 2007 року показник лабораторного підтвердження ГМ у дітей значно покращився і протягом останніх 2,5 років становив 69 %, що у 7,6 разів більше, ніж за період з 2004 по 2006 р. (9 %).

Клінічні прояви менінгітів та їх перебіг в залежності від виду збудника вивчали у 49 дітей, в яких був виявлений етіологічний чинник захворювання. Г (-) збудники виявлялись у 34 хворих дітей (69,4 %), Г (+) збудники - у 15 хворих (30,6 %).

Згідно «Протоколу діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей» Наказ МОЗ України № 354 від 9.07.2004 року стартовими засобами стартової антибактеріальної терапії при неважкому перебігу ГМ був пеніцилін. При тяжкому перебігу хвороби з наявністю ІТШ призначали хлорамфенікол. При тяжких формах ГМ призначали цефалоспорини III покоління (цефтріаксон, цефотаксім). При відсутності позитивної динаміки від стартової терапії протягом 48-72 години призначали резервні препарати - меропенем, цефепім, ванкоміцін. Після отримання результатів бактеріологічного обстеження проводилась корекція лікування згідно отриманої антибіотикограми.

Нами виявлені певні клінічні особливості перебігу гнійних менінгітів у дітей, в залежності від приналежності збудника до Г(+) або Г(-) флори. Так, при менінгітах, викликаних Г(+) флорою, лихоманка тривала майже в 2 рази довше, ніж при менінгітах, викликаних Г(-) флорою (14,73±2,15 та 8,47±1,06 діб, відповідно), (p<0,01). Тривалість неврологічних симптомів, порушення свідомості, частота судомного синдрому були достовірно довшими (p<0,05). Достовірно вищим був вміст білку в лікворі та майже в 2 рази довше не наступала його санація 19,61±3,80 та (10,64±0,61) діб, відповідно, (р<0,001). Всі ускладнення, які виникали у дітей з менінгітами, викликаними Г(+), виникали тільки з боку ЦНС, де найбільш характерними були розвиток гідроцефалії і формування абсцесів, про що свідчили дані нейросонограми, КТ або МРТ.

При менінгітах, викликаних Г(-) флорою в 2 рази частіше спостерігалась вогнищева симптоматика, однак регрес її був достовірно швидшим, ніж при менінгітах, викликаних Г(+) флорою 17,30±3,34 та (8,20±3,21) діб, відповідно, (p<0,05). При Г(-) флорі в аналізі крові з великою достовірністю більш вираженим був зсув формули крові вліво, значно вищих цифр сягав в лікворі цитоз з великим вмістом (більше 90%) нейтрофілів (p<0,001). В ускладненнях переважали розвиток інфекційно-токсичного шоку, поліорганна недостатність.

Глибину токсикозу, запалення, нейродеструкції та вираженність оксидантного стресу у дітей з ГМ вивчали, досліджуючи процеси ОМБ плазми крові, вміст в сироватці крові НСЕ та TNF-Ь у 40 дітей з ГМ, порівнюючи їх із значеннями у 30 практично здорових дітей. В таблиці 1 показано вміст TNF-б, НСЕ, продуктів ОМБ в сироватці крові у здорових та хворих дітей з ГМ.

Примітка: p - достовірність різниці між вмістом TNF-б, НСЕ, продуктів ОМБ у здорових та хворих дітей на гнійний менінгіт.

Дані таблиці 1 свідчать, що у хворих дітей рівень TNF-б був в 3,95 рази вищим, ніж у здорових дітей і становив 19,56±1,47 та (4,95 ± 0,17) пг/мл, відповідно (р<0,001).

Вміст карбонільних груп, які є продуктами ОМБ плазми крові, у хворих дітей в 1,8 рази був вищим, ніж у здорових, а в деяких дітей його концентрація була більшою, ніж у 2 рази. Отримані дані свідчать про недостатність антиоксидантної системи організму при гострих менінгітах у дітей і значну роль в перебігу захворювання активних форм кисню, значна кількість яких утворюється в процесі метаболізму арахідонової кислоти через активацію ЦОГ ферментів, тому протизапальна терапія з інактивацією ЦОГ може значно зменшити формування оксидативного стресу і збільшити можливість виживання клітин при менінгітах.

Дослідження інтегрального показника нейродеструкції - НСЕ в комплексі з морфологічними даними вказує, що переважна кількість ГМ протікає з ушкодженням речовини головного мозку. Рівень НСЕ у хворих дітей в 7,6 раз був вищим, ніж у здорових, а в деяких дітей його концентрація була більшою в 12,5 рази (p<0,001). Рівень НСЕ у сироватці крові у дітей з ускладненим перебігом менінгіту був достовірно вищим вже на початку захворювання (р<0,01), ніж у дітей, менінгіт у яких протікав без ускладнень

Враховуючи достовірну різницю в концентраціях НСЕ у хворих з ускладненнями менінгіту і без ускладнень, можна використовувати НСЕ не тільки як маркер глибини нейронального пошкодження, а і в якості прогностичного маркеру розвитку ускладнень з боку ЦНС. Значне підвищення рівня НСЕ в сироватці крові вже на початку захворювання вказує на необхідність призначення нейропротективних засобів з перших днів хвороби.

Нами проведене детальне вивчення 25 летальних випадків дітей з ГМ віком від 1 місяця до 18 років, з них 17 випадків з встановленим (прижиттєво або посмертно) етіологічним чинником. У 6 померлих дітей (35,3 %) мав місце гострий ГМ, викликаний Г(+) флорою, в 11 дітей (64,7 %) - Г(-) флорою. Причиною смерті дітей при ГМ були ускладнення, а саме, синдром Уотерхауза-Фрідеріксена, ІТШ з синдромом ПОН та ДВЗ, набряк мозку із вклиненням мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір, які виникли, у більшості випадків, внаслідок пізнього звертання за допомогою.

У дітей, які померли в перші три доби від початку захворювання, завжди виявлялись згладженість звивин та борозен, перицелюлярний та периваскулярний набряк, дистрофічні зміни в нейроцитах, що вказувало на швидкий розвиток набряку головного мозку і ураження нейронів та на необхідність якнайшвидшого проведення ефективної протинабрякової і нейропротективної терапії, чого не наголошувалось раніше в літературних джерелах. Наші дані перекликаються з останніми рекомендаціями Європейської федерації неврологічних товариств за 2008 рік, дослідження яких показали найбільшу ефективність терапії менінгітів в перші 3-6 годин з моменту захворювання (терапевтичне вікно).

У дітей з ГМ, які померли з 4 по 14 день з моменту захворювання значно посилювався запальний процес в оболонках головного мозку і більше, ніж в половині випадків, він переходив на речовину мозку з розвитком масивної інфільтрації її лейкоцитами, виникали дистрофічні зміни в нейронах, набухання, некроз та лізис речовини головного мозку, що можна розцінювати як розвиток енцефаліту. Не дивлячись на морфологічно підтверджене запалення, яке продовжується, протизапальна терапія проводиться дексаметазоном лише протягом 2 днів (згідно Протоколу №354 від 9.07.2004 р.). Тому вважаємо за доцільне продовжувати протизапальну терапію НПЗЗ після відміни ГКС для контролю субарахноїдального запалення протягом цього періоду.

Ураження судин, яке спостерігалось у 50 % померлих дітей в цей термін хвороби, в подальшому сприяло прогресуванню набряку головного мозку та розвитку крововиливів і поширених мікроінфарктів, які набагато ускладнюють перебіг основного захворювання.

З посиленням запалення та набряку, які підтримують гіпоперфузію мозку, виникає ішемічне пошкодження нейронів з розвитком їх дистрофії, набухання, некрозу та лізису, які спостерігались у 83,3 % померлих дітей. Тому в цей період показано продовження нейропротективної терапії з урахуванням патогенетичних механізмів пошкодження нейронів.

У дітей, які померли після 14 дня хвороби, спостерігались як дифузні (у 55,5 % осіб), так і локальні (у 33,3 % померлих) крововиливи, які є ознаками незворотних змін з боку судин, формування злук між оболонками, утворення петрифікатів. В цей період спостерігається формування різноманітних ускладнень та незворотних структурних змін, а саме, мікроінфарктів, абсцесів у 3 померлих (33,3 %), кістоподібних утворень у вигляді несправжньої поренцефалії у 2 померлих (22,2 %), початкові прояви формування гідроцефалії (у 44,4 %), що в більшій мірі є наслідком неконтрольованого субарахноїдального запалення та набряку. Поширені ділянки некрозу з набуханням і дистрофічними змінами нейронів виявлено у 8 померлих (88,8 %), ділянки енцефалолізису - в 6 (66,6 %), у 3 випадках (33,3 %) відмічались виражені дистрофічні зміни астроцитів у вигляді пікнозу, втрати ядер, відростків, зернистості цитоплазми та гідропічної дистрофії, вогнища розрідження мозкової тканини з утворенням порожнин - у 3 померлих дітей (33,3 %) Тому в цей період вважаємо обов`язково проводити додаткові обстеження хворих (КТ). Призначення ноотропної терапії в цей період менш ефективне, оскільки ушкодження нейронів у більшості випадків виникає з перших днів хвороби, призводячи до незворотніх структурних змін в більш пізні терміни із втратою їх функцій і низької можливості її відновлення у дітей.

Виявлено особливості та відмінності морфологічних змін при менінгітах викликаних Г(+) чи Г(-) флорою. Так, у 6 осіб (35,3 %) етіологічним чинником хвороби виявились Г (+) збудники та в 11 осіб - Г (-) збудники (64,7 %). Серед Г(+) збудників виділялись Staphylococcus aureus (2 випадки), Staphylococcus epidermidis (2 випадки), Streptococcus pneumonia (2 випадка), серед Г(-) збудників - Proteus vulgaris виявлено у 2 випадках, Neisseria meningitidis - у 7 випадках, Enterobacter cloacae - в 1 випадку та E.coli - в 1 випадку. У 16 померлих дітей (94,1 %) збудник встановлено посмертно. Виявлений збудник вважали за етіологічний чинник ГМ при одночасному виявленні його в крові та лікворі або з мозкових оболонок, або тільки в лікворі, однак різними методами дослідження.

Виявлено, що морфологічні зміни при менінгітах та менінгітах з розвитком енцефаліту (за морфологічними даними) мають значні відмінності в залежності від тривалості хвороби та належності етіологічних чинників хвороби до грам позитивної або грамнегативної флори.

Характерними морфологічними ознаками менінгітів, викликаних Г(+) флорою, були:

- збереження чіткості меж між сірою та білою речовиною у всіх померлих, що свідчить про помірний набряк речовини головного мозку з помірним або незначним ураженням підкіркових структур; з перших днів хвороби виявлялось ураження судин головного мозку і зберігалось в наступні терміни хвороби, що призводило до порушення мікроциркуляції з наступним нейрональним пошкодженням, некрозом речовини мозку та інших ускладнень; наприкінці другого тижня і в пізніші терміни спостерігалось формування абсцесів.

Характерними морфологічними особливостями менінгітів, викликаних Г (-) флорою, були:

- швидкий та значний розвиток набряку мозку з ураженням підкіркових структур та стовбуру головного мозку у вигляді гнійних нашарувань, їх інфільтрації і розвитку крововиливів в ці структури; ураження судин головного мозку, розвиток діапедезних та крупновогнищевих крововиливів в оболонки і в речовину мозку; ураження епендими шлуночків з розвитком вентрикуліту, що спостерігалось в більшої половини померлих, і вже визначались в перші дні хвороби, прогресуючи в подальшому; зміни з боку нейроцитів у вигляді некрозу, набухання та дистрофії, однак ні в одному випадку не спостерігалось формування абсцесів.

Отже, при менінгітах, викликаних Г(+) збудниками, необхідно враховувати можливість раннього формування абсцесів, а при менінгітах, викликаних Г(-) збудниками, - крововиливів та вентрикуліту, тому своєчасна ангіопротективна терапія має бути спрямована на запобігання цих ускладнень.

Проведені морфологічні дослідження показали, що енцефаліт при ГМ в переважній більшості хворих дітей клінічно не визначається і, відповідно, не проводиться ефективна і вчасна нейропротективна терапія. Однак згідно отриманих результатів морфологічних досліджень ураження головного мозку при ГМ виявлялось у 76 % померлих дітей, що свідчить про недостатність клінічних симптомів, особливо у дітей раннього віку, для встановлення глибини ураження головного мозку, а також вказує на необхідність використання більш специфічних прижиттєвих маркерів нейродеструкції на ранніх етапах захворювання. Таким маркером є НСЕ.

Таким чином, аналіз морфологічних змін при ГМ у дітей дає можливість виявити головні закономірності і етапність розвитку інфекційного процесу в ЦНС, значення фактору бактеріального збудника в морфологічних змінах та обґрунтувати і вдосконалити патогенетичне лікування, яке залишається однією з найскладніших і не до кінця вирішених задач при боротьбі з даною патологією.

Основою патогенетичної терапії менінгіту є використання ГКС, а саме дексаметазону, який має виражену протизапальну і протинабрякову дії. Однак призначення дексаметазону при гнійних менінгітах, згідно Протоколу №354 від 9.07.2004 року, обмежено до 2 діб, що в повній мірі не забезпечує контроль запальної відповіді організму і субарахноїдального запалення. З метою вдосконалення протизапальної терапії ми призначали НПЗЗ - ібупрофен. Даний препарат вперше в Україні застосовано нами при ГМ у дітей в якості протизапального засобу для продовження протизапальної терапії після відміни ГКС. Ібупрофен призначали в дозі 5-10 мг/кг 3 рази на добу ентерально протягом 3 - 5 діб після курсу ГКС.

З метою вдосконалення нейропротективної і протинабрякової терапії, нами вперше в Україні при менінгітах було застосовано новий нейропротектор з протинабряковою дією цитиколін, який сприяє структурному стабілізації і відновленню нейрональних мембран, нейромедіаторного балансу і практично не має побічних дій. Цитиколін призначали незалежно від віку і важкості захворювання по 1 мл (100 мг) тричі на добу ентерально протягом всього періоду хвороби та періоду реконвалесценції (в середньому. 20-30 днів).

Ефективність ібупрофену і цитоколіну в комплексі з етіологічною та симптоматичною терапією оцінювали за клініко-лабораторними показниками, про що свідчать дані таблиці 3 та 4.

На фоні призначеної терапії у дітей основної групи спостерігався достовірно швидший регрес неврологічної симптоматики, відновлення рівня свідомості. Так, тривалість ригідності потиличних м'язів у дітей основної групи була 7.85±0,61 діб, у дітей групи порівняння - 12,50±0,86 діб (p<0,001), симптом Керніга - 6,70±0,49 та 10,05±0,92 діб (p<0,01), симптом Брудзінського - 4,90±0,43 та 8,20±1,90 діб (p<0,01), відповідно. Наступала більш швидка санації ліквору (p<0,05), нормалізація загального аналізу крові (p<0,05). Смертних випадків в основній групі дітей не було. За період від 2008 по 2009 роки смертні випадки дітей мали місце тільки при блискавичних формах менінгококової інфекції.

В основній групі дітей спостерігалось достовірно швидше зменшення в динаміці вмісту TNF-б (р<0,01), як маркера запальної відповіді організму і контролю ефективності протизапальної терапії, рівнів в крові НСЕ (р<0,05), як маркера нейродеструкції та маркера ефективності нейропротективної терапії, а також зменшення продуктів ОМБ (р<0,05), як показника глибини інтоксикації і оксидативного стресу організму.

Під час лікування переносимість препаратів була доброю і побічних дій не спостерігалось. Крім того, використання даної комбінації препаратів, які здатні блокувати значну кількість патогенетичних механізмів захворювання, призвело до значного, більш ніж удвічі, зменшення кількості ускладнень під час хвороби та її наслідків. Це вказує на значимість патогенетичних механізмів в розвитку ускладнень з боку ЦНС, основні з яких є запалення і нейродеструкція, і на які впливають дані препарати.

Отримано позитивні кореляційні зв'язки між маркерами запалення та деструкції нервової тканини. Так, в перші дні хвороби спостерігався тісний позитивний зв'язок між рівнем TNF-б і вмістом продуктів ОМБ та помірний, але достовірний зв'язок між TNF-б і НСЕ та ОМБ і НСЕ, що вказує на роль TNF-б та ОМБ в нейродеструкції за рахунок, як прямої дії на клітину, так і за рахунок індукції інших механізмів, а також на значну роль оксидативного стресу в нейрональному пошкодженні. Слабку тісноту зв'язку, виявлену в період ранньої реконвалесценції між TNF-б і НСЕ, можна пояснити швидким зменшенням в процесі лікування вмісту TNF-б, який є маркером запалення, та значно повільнішим зникненням нейродеструкції, біохімічним маркером якої є НСЕ.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі, що полягає у вивченні особливостей перебігу гострих менінгітів у дітей, морфологічних порушень в залежності від етіологічного чинника, характеру змін біохімічних показників запального процесу та оксидантного стресу. Встановлено діагностичну цінність НСЕ в сироватці крові як маркера нейродеструкції та ефективності проводимої терапії, вирішено завдання патогенетичного лікування шляхом фармакологічної корекції.

1. Верифіковано етіологічні чинники при гнійних менінгітах у дітей Хмельницької області за період з 2004 по червень 2009 року у 35 % випадків, з них у 28,6 % хворих виявлено Г(+) флору, у 71,4 % - Г(-) флору. Виявлено клінічні відмінності перебігу гнійних менінгітів у дітей в залежності від приналежності етіологічного чинника до Г(+) чи Г(-) флори:

- при менінгітах, викликаних Г(+) флорою, лихоманка тривала в 1,7 рази довше, ніж при менінгітах, викликаних Г(-) флорою, в 2,2 рази частіше мала місце вогнищева неврологічна симптоматика, достовірно довшою була тривалість порушення свідомості (в 2,4 рази), тривалість вогнищевої неврологічної симптоматики (в 2,1 рази) та в 1,8 рази довше не наступала санація ліквору;

- при менінгітах, викликаних Г(-) флорою регрес вогнищевої неврологічної симптоматика був достовірно швидшим (в 2,1 рази), в загальному аналізі крові з великою достовірністю більш вираженим був зсув лейкоцитарної формули крові вліво, в 1,7 рази був більшим цитоз ліквору з достовірним переважанням нейтрофілів.

2. При патоморфологічному дослідженні у дітей з гнійними менінгітами виявлено, що набряк, повнокров'я, клітинна інфільтрація, пошкодження нейронів, ураження судин спостерігались при різній тривалості хвороби і не залежали від виду збудника. В переважній більшості випадків (76%) поряд з ураженням мозкових оболонок спостерігається патологічні зміни речовини головного мозку з розвитком енцефаліту, що диктує необхідність використання нейропротекторів вже на початку розвитку хвороби

У дітей з гнійними менінгітами, викликаними Г(-) флорою, у переважній більшості спостережень (72,7%) виявлено значний розвиток набряку мозку з ураженням підкіркових структур, розвиток різноманітних по розміру крововиливів, як в оболонки так і в речовину головного мозку, ураження епендими шлуночків з розвитком вентрикуліту та гідроцефального синдрому, значні зміни з боку нейроцитів у вигляді некрозу, набухання та дистрофії. Формування абсцесів не спостерігалось в жодному випадку.

У дітей з гнійними менінгітами, викликаними Г(+) флорою, при різній тривалості хвороби виявляли помірний набряк речовини головного мозку з помірним ураженням підкіркових структур. Ураження судин головного мозку виявлялось з перших днів хвороби і зберігалось в наступні терміни. У померлих дітей наприкінці другого тижня та в пізніші терміни спостерігали формування абсцесів, що значно ускладнювало перебіг захворювання.

3. Встановлено підвищення в сироватці крові вмісту продуктів ОМБ та TNF-Ь в 1,7 та в 3,9 рази, відповідно, вже на початку розвитку хвороби, що говорить про виникнення значного запального процесу і оксидативного стресу.

4. Виявлено збільшення рівня НСЕ у дітей з ГМ в сироватці крові в 7,6 рази, у порівнянні із здоровими дітьми (22,56±1,14 та 2,95 ± 0,16 нг/мл, відповідно), а також достовірну різницю в концентраціях НСЕ у хворих з ускладненнями і без ускладнень менінгіту (25,35±1,61 нг/мл, відповідно та 18,60±1,49 нг/мл, відповідно), що вказує на НСЕ не тільки як на маркер нейронального пошкодження, а й предиктор розвитку ускладнень.

Встановлено достовірний тісний позитивний зв'язок між TNF-б і НСЕ (R=0,36) та між ОМБ і НСЕ (R=0,38), що вказує на роль TNF-б та ОМБ в нейродеструкції, а також між рівнем TNF-б і вмістом продуктів ОМБ (R=0,63) у дітей з ГМ, що вказує на значний зв'язок між запаленням і виникненням оксидативного стресу.

5. Дослідження ефективності комбінованої фармакотерапії гострих менінгітів у дітей показало значну перевагу лікування із застосуванням з перших днів хвороби нейропротектора - цитоколіну та НПЗЗ - ібупрофену, що призвело до достовірного регресу клінічних проявів хвороби, санації ліквору, зниження показників запалення, оксидативного стресу та нейродеструкції: рівень TNF-б в сироватці крові у дітей основної групи знижувався на 7-8 добу до 8,38±0,30 пг/мл, у дітей групи порівняння - до 11,48±0,77 пг/мл (р<0,01); вміст продуктів ОМБ знижувався до 3,03±0,09 та 3,35±0,11 мг/1г білка, відповідно (р<0,05); рівень НСЕ в сироватці крові знижувався в динаміці до 9,90±0,71 нг/мл та 14,21±1,83 нг/мл, відповідно (р<0,05), але не досягав рівня у здорових дітей, що вказує на неповну завершеність нейродеструктивних процесів при регресі клінічних проявів хвороби і є показом для продовження нейропротективної терапії.

Рекомендації

1. При наявності в клінічній картині ГМ тривалої лихоманки, порушення свідомості, стійкого судомного синдрому, високого вмісту білку в лікворі та повільній його санації слід думати, що етіологічним чинником, з більшою вірогідністю, є Г(+) збудник. Виражена вогнищева симптоматика, особливо зі сторони черепно-мозкових нервів, лейкоцитоз з різким зсувом лейкоцитарної формули вліво, виражений нейтрофільний цитоз в лікворі (більше 90 %) характерні для менінгітів, викликаних Г(-) флорою. Клінічні особливості перебігу ГМ у дітей в залежності від належності етіологічного чинника до Г(+) або Г(-) групи дозволяють диференційовано призначити емпіричну етіотропну терапію до отримання результатів бактеріологічного дослідження.

2. При бактеріальному менінгіті, викликаному Г(-) флорою, слід постійно контролювати гемостаз, проводити ангіопротективну та гемостатичну терапію з перших днів хвороби з метою профілактики мікро- та макрокрововиливів в тканину мозку та субарахноідально.

При бактеріальному менінгіті, викликаному Г(+) флорою, характерним є: розвиток некрозів, формування абсцесів мозку, блоку лікворних шляхів і з перших днів хвороби слід призначати комбіновану антибактеріальну терапію з потужною дією на коккову флору.

3. Всім дітям з гнійними менінгітами слід призначати протинабрякову і протизапальну терапію у вигляді НПЗЗ ібупрофену з розрахунку 5-10 мг/кг протягом 3-5 днів, одразу ж після відміни ГКС, оскільки запалення та набряк спостерігається, за морфологічними даними, з перших днів захворювання і продовжується навіть після регресу її клінічних проявів.

4. Нейропротективну терапію слід призначати одразу після встановлення діагнозу і продовжувати протягом всего періоду хвороби, включаючи період реконвалесценції. З цією метою слід призначати препарат цитиколін ентерально по 1 мл тричі на добу, який діє на більшість патогенетичних ланок розвитку ГМ, нетоксичний, безпечний та зручний для застосування в педіатричній практиці. Тривалість його призначення має контролюватись рівнем НСЕ в крові.

5. Рівень НСЕ у хворих дітей з гнійними менінгітами може виступати лабораторним критерієм вираженості нейронального пошкодження та розвитку енцефаліту. Динаміка НСЕ може слугувати критерієм успішності та завершеності проведеної нейропротективної терапії.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Свістільнік Р.В. Сучасні аспекти клінічної діагностики менінгітів та менінгоенцефалітів у дітей / Р.В. Свістільнік // Вісник ВНМУ. - 2007. - №11 (1/2). - С. 409-412.

2. Свістільнік Р.В. Патоморфологічні зміни при менінгітах та менінгоенцефалітах залежно від періоду захворювання / Р.В. Свістільнік, Л. В. Пипа, Т.В. Свістільнік // Вісник морфології. - 2007. - Т.13 (1). - С. 70-76. (Аналіз літератури за темою публікації, відбір груп дослідження, аналіз результатів, підготовка публікації до друку).

3. Свістільнік Р.В. Клінічні особливості розвитку основних симптомів при гострому менінгіті у дітей / Р.В. Свістільнік, Л. В. Пипа, Т.В. Свістільнік // Здоровъе ребенка. - 2008. - №2 (11). - С. 105-108. (Ідеї сформульовані авторами спільно, пошукачем проведено клінічне обстеження хворих, статистична обробка матеріалу та підготовка публікації до друку).

4. Патоморфологічні особливості та відмінності при гнійних менінгітах, викликаних Грам (+) і Грам (-) флорою / Л. В. Пипа, О. Г. Урван, Р.В. Свістільнік, Т.В. Полякова // Вісник морфології. - 2008. - Т.14 (2). - С. 269-275. (Ідеї сформульовані авторами спільно, пошукачем проведено відбір матеріалу, аналіз результатів, підготовка публікації до друку).

5. Свістільнік Р.В. Сучасні погляди на патогенез розвитку гострих нейроінфекцій / Р.В. Свістільнік, Л. В. Пипа, Т.В. Свістільнік // Український неврологічний журнал. - 2008. - №2. - С. 91-97. (Пошук та опрацювання літератури, підготовка до друку)

6. Свістільнік Т.В. Сучасні погляди на механізми нейронної смерті при гострих нейроінфекціях / Т.В. Свістільнік, Л. В. Пипа, В. А. Поліщук, Р.В. Свістільнік // Міжнародний неврологічний журнал. - 2009. - Т.24, №2. - С. 87-95. (Пошук та опрацювання літератури, підготовка до друку)

7. Свістільнік Р.В., Пипа Л.В., Свістільнік Т.В. Патент України на корисну модель № 36023 від 10.10.2008. Бюл. № 19 „Спосіб корегуючої нейропротективної терапії хворих дітей на гострі менінгіти”. (Ідеї сформульовані авторами спільно, пошукачем проведено збір і обробка матеріалу, підготовка та оформлення заявки).

8. Пипа Л.В., Свістільнік Р.В. Патент України на корисну модель № 37920 від 10.12.2008. Бюл. №. 23. „Спосіб корегуючої протизапальної терапії хворих дітей на гострі менінгіти”. (Ідеї сформульовані авторами спільно, пошукачем проведено збір і обробка матеріалу, підготовка та оформлення заявки).

9. Пипа Л.В., Свістільнік Р.В. Інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров'я „Комплексне лікування дітей, хворих на гострі нейроінфекції ” № 141-2008. (Ідеї сформульовані авторами спільно, пошукачем проведено пошук та опрацювання літератури, спостереження за пацієнтами, статистична обробка та підготовка матеріал до друку).

10. Пипа Л.В., Свістільнік Р.В., Леньга В.Р. Інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров'я „Нейропротективна терапія у комплексному лікуванні дітей хворих на гострі нейроінфекції ” № 142-2008. (Ідеї сформульовані авторами спільно, пошукачем проведено пошук та опрацювання літератури, спостереження за пацієнтами, статистична обробка та підготовка матеріалу до друку).

11. Свістільнік Р.В. Патоморфологія менінгітів в різні періоди захворювання / Р.В. Свістільнік // Молодь та медицина майбутнього : V міжнар. наук. конф. студ. та молод. вчених., 2-3 квіт. 2008 р. : теза доп. - Вінниця, 2008. - С. 189.

12. Пипа Л. В. Сучасна нейропротективна терапія в лікуванні гострих менінгітів у дітей / Л. В. Пипа, Р.В. Свістільнік, О. В. Поддубна, О. Е. Ганчева // Поєднані інфекційні та паразитарні хвороби : Конгрес до 122-річчя від народження академіка Л.В.Громашевського, 8-9 жовт. 2009 р. : теза доп. - Чернівці., 2009. - С. 186-187. (Пошук та опрацювання літератури, проведення спостереження за пацієнтами, статистична обробка та підготовка матеріал до друку).

Размещено на Allbest.ru